Laporan

Fara Julyta Aliyah 1407101010013Gagal Jantung Kongestif e.c Penyakit Jantung RematikPembimbing:dr. Herlina Dimiati, SpA K)Bagian/SMF Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Syiah KualaRSUD dr. Zainoel Abidin, Banda AcehTahun 2015

Pendahuluan

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

No. CM : 1-04-05-32Nama : ZNTgl Lahir/Umur : 13 bulanJenis Kelamin : Laki-lakiSuku : AcehAgama : IslamAlamat : Nisam, Aceh UtaraTanggal Masuk : 14 Februari 2015Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2015

ANAMNESISKeluhan UtamaKeluhan TambahanSesak Nafas Nyeri sendi, cepat lelah, lemas, nyeri perut, bengkak kaki dan tangan

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang disertai nyeri perut sejak 1 hari SMRS. Menurut penuturan ayah pasien, pasien sudah mulai sulit beraktivas beberapa hari SMRS. Pasien kini sulit untuk bangkit dari tempat tidurnya walau hanya kekamar mandi. Pasien juga mengeluhkan perut kembung yang disertai mual muntah. Pasien memuntahkan apa yang dimakan dan diminum sebelumnya. Pasien berdebar-debar. Pasien juga mengaku bengkak dianggota gerak. Pasien tidak tampak kebiruan. Pasien tidak tampak pucat. Riwayat demam dan batuk disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien pernah mengeluhkan sakit disendi-sendi terutama lutut bahu. Nyeri ditenggorakan dan suara serak disangkal. Pasien awalnya merupakan rujukan dari RS Cut Meutia Lhokseumawe untuk dilakukan pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut di RSUZA.Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat sakit tenggorokan dan suara serak disangkal. Pasien pernah demam beberapa kali sebelumnya. Pasien pernah dirawat di RS Cut Meutia selama 5 hari dan dirujuk ke RSUZA untuk dilakukan ekokardiografi dan evaluasi lebih lanjut.Pasien memiliki keluarga inti yang besar, pasien anak kesepuluh dari sebelas bersaudara. Pasien tinggal dilingkungan yang ramai, tetapi tidak ada saudara ataupun keluarga lain yang memiliki keluhan demam, nyeri tenggorokan atau sesak nafas seperti yang dialami pasien.Pemakaian obat ceftriaxon, ranitidin, dexamethason dan ondansetron di RS Cut Meutia. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit Pemakaian Obat

Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi Menurut pengakuan ibu pasien, pasien tidak pernah diimunisasi. Pasien merupakan anak kesepuluh dari sebelas bersaudara, lahir secara pervaginam didukun desa dengan berat badan lahir 3000 kg.

Riwayat makanan dan tumbuh kembang

UmurRiwayat pemberian makananRiwayat tumbuh kembang0- 6 bulan ASISesuai usia6 bulan 2 tahunSusu formula + MPASI + Makanan keluargaSesuai usia2 tahun - sekarangMakanan keluargaSesuai usia

PEMERIKSAAN FISIKStatus Present Keadaan Umum: Compos mentisKesadaran: E4 M6V5Nadi: 108x/menitPernafasan: 40x/menitTD: 90/- mmHgSuhu: 36,50C (axial)Keadaan Gizi: Gizi BurukPasien usia pubertas, tunnel stage (+)Data antropometriBerat Badan : 26,3 kgTinggi badan : 140 cmBB/U:

Kebutuhan cairan : 1500 + (n x 20) = 1500 + (3 x 20) = 1560

Kebutuhan kalori : REE x Faktor aktivitas x Faktor stress= 1081,33 x 1,13 x ( 1,15 - 1,25)= 1405,19 1527,38 kkal/hari

Kebutuhan protein : RDA x Faktor aktivitas x Faktor stress1,0 x 1,13 x (1,15 - 1,25) = 1,2995 - 1,4125 gram/hari

KulitWarna: sawo matangTurgor: cepat kembaliSianosis: tidak adaIkterus: tidak adaOedema: tidak adaAnemia: tidak adaKepalaRambut : Hitam, sukar dicabutWajah : Simetris, edema (-), deformitas(-)Mata : Conjunctiva pucat (+/+), ikterik (-/-)Pupil : bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)Telinga : Serumen (-/-), Sekret (-/-)Bibir : pucat (-), Mukosa basah (+), sianosis (-)Status General

Lidah : Lidah kotor (-)Tonsil :T1/T1, hiperemis (-)Faring : Hiperemis (-)LeherInspeksi : Simetris, jakun (+)Palpasi : Tekanan v. jugularis meningkat R+3 cmH2OPembesaran KGB : Tidak ada

ThoraxInspeksiStatis: Simetris, sela iga melebar.Dinamis: Pernafasan thorakoabdominal, retraksi suprasternal (+), retraksi intercostales (+)

Anterior-posteriorKananKiriPalpasiFremitus normalFremitus normalPerkusisonorsonorAuskultasiVesikuler NormalRonchi (- )wheezing (-)Vesikuler NormalRonchi (-) wheezing (-)

AbdomenInspeksi: Simetris, distensi (-), tumor(-), vena colateral (-)Palpasi: Soepel, NT (-), organomegali (-),Auskultasi: Peristaltik (+)

Genitalia: Tidak diperiksaAnus: Tidak diperiksaTulang Belakang: Simetris, nyeri tekan (-)Kelenjar Limfe: Pembesaran KGB (-)Ekstremitas: Akral dinginJantungInspeksi: Ictus cordis terlihat di ICS VI linea axillaris anteriorPalpasi: Ictus cordis teraba, kuat angkatPerkusi: Atas : Intercostal III LPSS Kiri : Intercostal VI, linea axillaris anterior Kanan : Linea sternalis kanan Auskultasi : BJ I > BJ II di apex jantung, regular, terdengar bising sistolik III/6 diapex (+), bising diastolik II/6 ICS III/IV (+).

EkstremitasSuperiorInferiorKananKiriKananKiriSianosis----Oedema----Fraktur----

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan17/02/2015Hb11,1 gr/dlHt35 %Eritrosit4,4 x 10 6/mm3Leukosit9.300/mm3Trombosit332.000 U/LE/B/NS/L/M0/0/65/19/16MCV (73-101)79MCH (23-31)25MCHC32LED20CRP Kualitatif PositifASTOPositifNa/K/Cl132/3.9/94Ur/Cr29/0.58

Pemeriksaan penunjang7-02-2015Foto simetris (jarak dari ujung tengah midclavicula ke garis midline thoraks)Inspirasi foto thoraks cukup (ujung costae V memotong hemidiafragma)Faktor eksposure cukup (hanya terlihat hingga TIII)Tulang-tulang dalam batas normalJaringan lunak dalam batas normal

Foto Thorax dan Ekokardiografi17-02-2015 (lanjutan...)Diafragma dalam batas normal (kanan lebih tinggi, tanpa tenting, scallopingHilus tampak menebalCor : CTR >50%, pinggang jantung melurus, apex groundedPulmo : tak tampak infiltrat, pulmonal vascularity tampak meningkat, tampak cephalisasi.Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam. Kesimpulan : kardiomegali dengan peningkatan pulmonal vascularity dan congestive paru.

Pemeriksaan penunjangRitme : sinus (gelombang P diikuti komplek QRS)Frekuensi : 1500/14 = 107 kpm (usia 12-15 tahun : 65 130 kpm)Axis : normoaxisPR interval : 6 x 0,04 s = 0,24 s (usia 12-15 tahun : 0,09 0,18), PR interval memanjangP pulmonal di lead I dan II : dilatasi atrium kiriTinggi R di V6 lebih besar dari 25 mm (usia 12-15 tahun : 4-25 mm) : hipertrofi atrium kiriKesimpulan : PR interval memanjang dan AV blok derajat I, dilatasi atrium kiri dan hipertrofi ventrikel kiri

Pemeriksaan penunjangkesimpulan : MR Severe + TR Severe + AR moderate e.c PJR

PENATALAKSANAANO2 3 L/i face mask => bila perluIVFD KaEn 3B 15 gtt/i makroInj Furosemid 30 mg / 12 jamSpironolakton 2 x tabEnalapril 1 x 2.5 mgDigoxin 2 x tabPrednison 4-4-3Vosedon 3 x cth I

DIAGNOSA AKHIR

Diagnosa etiologi : penyakit jantung rematikDiagnosa anatomi : MR + TR + ARDiagnosa fungsional : gagal jantungPROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad malamQuo ad functionam: dubia ad malamQuo ad sanactionam: dubia ad malam

ANALISISKASUS

Analisis KasusHal ini terjadi karena mekanisme kompensasi tubuh akibat adanya ketidakmampuan miokard untuk memompa darah keseluruh tubuh untuk memenuhi seluruh metabolisme tubuh. Kekurangan oksigen dijaringan akan menyebabkan paru-paru mempercepat frekuensi nafas dan mempergunakan otot-otot bantu nafas.Anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan :-Sesak nafas sejak 1 hari SMRS- Fekuensi nafas 40x/menit- Adanya retraksi otot bantu nafas

Kriteria takipneu menurut WHO

UmurLaju nafas normal(Frekuensi/menit)Takipneu (Frekuensi/menit)0-2 bulan30 50 602-12 bulan25 40 501-5 tahun20 30 40> 5 tahun15 25 30

Analisis KasusHal ini terjadi mengindikasikan derajat gagal jantung pada pasien. Pada anak digunakan kriteria Ross, pada pasien didapat gejala pada klasifikasi IV takipneu, grunting, retraksi dan diaforesis saat istirahat.Anamnesis didapatkan :-Lemas-Lelah saat beraktifitas ringan-Sesak nafas saat pasien beristirahat

Analisis KasusTVJ meningkat menunjukkan adanya resistensi darah diatrium kanan jantung yang meningkat. Kemudian adanya kardimegali yang ditandai dengan hipertrofi ventrikel kiri. Gagal jantung disertai adanya cacat pada katup jantung.Pemeriksaan fisik didapatkan :-TVJ meningkat-Batas jantung kiri membesar (inspeksi iktus kordis dan perkusi jantung)-Terdapat bising sistolik III/6 di apex dan bising diastolik II/6 di ICS III/IV

Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium yang menunjukkan CRP kualitatif positif Hasil CRP positif merupakan salah satu gejala kriteria minor dari demam reumatik akut. CRP juga merupakan tanda karditis pada pasien demam rematik akut.Menunjukkan adanya infeksi streptokokkus sebelumnya, yang dapat menegakkan diagnosa demam remati akut.Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium yang menunjukkan ASTO postif (diatas 200)Analisis Kasus

Analisis KasusFoto rontgen thoraks menunjukkan adanya perbesaran jantung yang menguatkan dugaan gagal jantung kongestif pada pasien ini. Pada ekhokardiografi terlihat cacat jantung yang menyebabkan diagnosa DRA dan PJR tegak menurut WHO pada pasien ini tanpa kriteria jones.

Analisis KasusHasil elektrokardiogram PR interval memanjang dengan AV blok derajat I disertai dilatasi atrium kiri dan hipertrofi ventrikel kiri. PR interval sendiri adalah tanda minor dari demam rematik akut yang sering ditemukan.Pada dilatasi atrium kiri dan hipertrofi ventrikel kiri memperlihatkan akibat dari regurgitasi mitral dan regurgitasi aorta yang berat.

TATA LAKSANA

*******