BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit pada pankreas dan sistem bilier mempengaruhi jutaan orang

Amerika setiap tahun . Menurut Survei Kesehatan Nasional dan Gizi,

penyakit kandung empedu mempengaruhi sekitar 6,3 juta pria dan 14,2

juta wanita di Amerika Serikat, terutama antara usia 24 – 74 tahun. Sekitar satu

juta kasus baru cholelithiasis, didiagnosa setiap tahun. Insiden batu

empedu lebih tinggi di kalangan perempuan; orang dewasa di atas usia 40,

dan orang yang mengalami obesitas. Cholangitis,sebuah istilah untuk

peradangan dari saluran-saluran empedu terjadi pada tingkat 2-7 kasus

per 100.000 orang. Tingkat kanker kandung empedu adalah sekitar 2,5

dari 100.000 orang

Tumor ductus empedu lebih jarang dibandingkan kanker kandung

empedu. Pada study otopsi, insiden 0.01-0.2 % telah di laporkan. Diperkirakan

ada kira-kira 500 kasus baru per tahun di amerika. Ada beberapa bukti bahwa

insiden mungkin meningkat; bagaimanapun hal ini mungkin berkaitan dengan

aplikasi duktus biliaris imaging dengan ERCP (endoscopic retrograde cholangis

pancreatografy).

Tumor ductus biliaris proximal lebih sering dibanding bagian distal .

Benign tumor ductus biliaris lebih jarang, kurang dari 150 kasus dilaporkan

dalam literature berbahasa Inggris. Kebanyakan pasien dengan lesi diatas

mengalami jaundice oleh karena obstruksi biliaris oleh tumor tersebut. Biasanya

tumornya kecil dan sukar untuk dideskripsikan pada studi imaging, seperti

ultrasonography dan CT-Scan, tetapi teknik tersebut merupakan petunjuk

tingkatan obstruksi dan membantu menentukan metastase. Cholangiography

lewat endoscopic atau transhepatic diperlukan untuk menggambarkan biliaris

dan lesinya secara anatomi.

Penyakit yang menyebabkan perlambatan atau berhentinya aliran

empedu cukup banyak sehingga sering menyebabkan kesukaran dalam diagnosa.

1

Sedangkan kepastian diagnosa adalah penting sekali karena berhubungan

dengan pengobatan yang berbeda, apakah memerlukan tindakan operasi atau

hanya medikamentosa. Banyaknya pemeriksaan yang dapat dilakukan padan

penderita ikterus belum tentu dapat menentukan diagnosa yang tepat. Oleh

karena itu diperlukan algoritme pemeriksaan yaitu pemeriksaan yang sistimatik

dan terarah dalam rangka penentuan diagnosa. Dalam usaha menentukan

diagnosa dilakukan pemeriksaan yang dapat memberikan gambaran saluran

empedu dan dapat menunjukan letak dari sumbatan. Banyaknya imaging yang

dapat dilakukan dengan memakai alat dari konvensional sampai alat canggih

maka pemilihan pemeriksaan adalah amat penting. Pemeriksaan

Radiologi/imaging untuk menentukan penyakit penyebab kolestasis yang sering

digunakan adalah Ultranonografi, Computerized Tomografi (CT scan),

Endoscopic Retrograde Cholangiopanreografi (ERCP), Magnetik Resonance

cholangiopancreotografi (MRCP), Percutaneus Transhepatic Cholangiografi

(PTC).

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI dan FISIOLOGI SISTEM BILLIER

2.1.1 ANATOMI SISTEM BILLIER

Vesica biliaris ( Kantung empedu)

1. Lokasi dan Deskripsi

Vesica biliaris adalah sebuah kantung berbentuk buah pir yang terletak

pada permukaan bawah hepar. Vesica biliaris mempunyai kemampuan

menampungempedu sebnayak 30-50 ml dan menyimpannya, seta

memekatkan empedu dengan cara mengabsorpsi air.

Vesica biliaris dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus vesica

biliaris berbentuk bulat dan biasanya menonjol di bawah margo inferior

hepar, penojolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan

dinding anterior abdomen setinggi ujung cartilago costalis IX dextra.

Corpus Vesica biliaris terletak dan berhubungan dengan facies visceralis

hepar dan arahnya ke atas, belakang dan kiri. Collum Vesica biliaris

melanjutkan diri sebagai ductus cysticus, yang berbelok ke dalam

omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan ductus hepaticus

communis untuk membentuk ductus choledochus.Pereitoneum meliputi

seluruh bagian fundus Vesica biliaris dan menghubungkan corpus dan

collum Vesica biliaris dengan facies hepar.

2. Perdarahan

Arteriae arteri cystica, cabang arteria hepatica dextra

Venae vena cystica mengalirkan darah langsung ke vena porta

Sejumlah arterie dan venae kecil juga berjalan antara hepar dan Vesica

biliaris

3. Aliran limfe

3

Cairan limfe mengalir ke nodus cysticus yang terletak dekat collum

Vesica biliaris. Dari sini pembuluh limfe berjalan ke nodi hepatici

dengan berjalan sepanjang perjalanan arteria hepatica communis dan

kemudian ke nodi coelici.

4. Persarafan

Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk plexus coeliacus. Vesica

biliaris berkontraksi sebagai respon terhadap hormon kolesistokinin yang

dihasilkan oleh tunica mucosa duodenum karena masuknya makanan

berlemak dari gaster.

Ductus hepaticus

Ductus hepaticus dexter dan sinister keluar dari lobus hepatis dexter dan

sinister pada porta hepatis. Keduanya segera bersatu membentuk ductus

hepaticus communis. Panjang ductus hepaticus sekitar 11/2 inci (4 cm)

dan berjalan turun di pinggir bebas omentum minus. Ductus ini

bergabung dengan ductus cysticus dari vesica biliaris yang ada di sisi

kanannya membentuk ductus choledochus

Ductus choledocus

Panjang ductus choledochus sekitar 3 inci (8 cm). pada bagian pertama

perjalanannya , ductus terletak di pinggir bebas kanan omentum minus ,

di depan foramen epiploicum. Di sini ductus choledochus terletak di

pinggir kanan vena portae hepatis dan pada sisi kanan arteria hepatica.

Pada bagian kedua perjalanannya, ductus terletak di belakang pars

superior duodenum di sebelah kanan arteria gastroduodenalis. Pada

bagian ketiga perjalanannya, ductus terletak di dalam sulcus yang

terdapat pada facies posterior caput pancreatic. Di sini, ductus

choledochus bersatu dengan ductus pancreaticus.Ductus choledochus

berakhir di bawah dengan menembus diniding medial pars descendens

duodenum kira-kira di pertengahan panjangnya. Biasanya ductus

choledochus bergabung dengan ductus pankreatikus, dan bersam-sama

bermuara kedalam ampulla hepatopancreatica (ampulla vater).

4

Ductus Cysticus

Panjang Ductus Cysticus sekitar 1 ½ inci (3,8 cm) dan menghubungkan

collum vesicae biliaris dengan ductus hepaticus communis untuk ductus

choledochus. Biasanya ductus cysticus berbentuk seperti huruf S dan

berjalan turun dengan jarak yang bervariasi pada pinggir bebas kanan

omentum minus. Tunica mucosa ductus cysticus menonjol untuk

membentuk plica spiralis yang melanjutkan diri dengan plica yang sama

pada collum vesicae biliaris. Plica ini umumnya dikenal sebagai “valvula

spiralis”. Fungsi valvula spiralis adalah untuk mempertahankan lumen

terbuka secara konstan

.

5

Gambar 1. Sistem Billier

2.1.2.FISIOLOGI SISTEM BILLIER

Vesica biliaris mempunyai fungsi sebagai tempat penyimpanan empedu.

Vesica biliaris mempunyai kemampuan untuk memekatkan empedu dan untuk

membantu proses ini, mukosa vesica biliaris mempunyai lipatan-lipatan

permanen yang saling berhubungan sehingga permukaannya tampak seperti

sarang tawon. Empedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan

pengosongan parsial Vesica biliaris. Mekanisme ini diawali dengan masuknya

makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran

homon kolesitokinin dari tunika mukosa duodenum. Lalu hormon masuk ke

dalam darah dan menimbulkan kontraksi Vesica biliaris. Pada saat yang

bersamaan, otot polos yang terletak pada ujungh distal ductus choledochus dan

ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya cairan empedu yang pekat

kedalam duodenum. Garam-garam empedu di dalam cairan empedu penting

untuk mengemulsikan lemak di dalam usus serta membantu pencernaan dan

absorpsi lemak.

Empedu di produksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml/hari.

Empedu terdiri dari garam empedu, lesitin dan kolesterl merupakan komponen

terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak dan garam

anorganik. Di luar waktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung

empedu dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50 %.

Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor , yaitu sekresi empedu

oleh hati , kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter koledokus. Dalam

keadaan puasa produksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung empedu. Setelah

makan, kandung empedu berkontraksi , sfingter relaksasi dan empedu mengalir

ke dalam duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan

karena secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada

tahanan sfingter.

Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput mukosa usus halus yang

disekresi karena rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam

6

lumen usus, merangsang nervus vagus , sehingga terjadi kontraksi kandung

empedu. Demikian CCK berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung

empedu setelah makan, Empedu yang dikeluarkan dari kandung emepdu akan

dialirkan ke duktus koledokus yang merupakan lanjutan dari duktus sistikus dan

duktus hepatikus. Duktus koledokus kemudian membawa empedu ke bagian atas

dari duodenum, dimana empedu mulai membantu proses pemecahan lemak di

dalam makanan. Sebagian komponen empedu diserap ulang dalam usus

kemudian dieksresikan kembali oleh hati.

KOMPONEN EMPEDU

  Empedu dalam hati Empedu dalam kandung

empedu

Air 97.5 gm % 92 gm %

Garam Empedu 1.1 gm % 6 gm %

Kolesterol 0.1 gm % 0.3 to 0.9 gm %

Bilirubin 0.04 gm % 0.3 gm %

Lecithin 0.04 gm % 0.3 gm %

Bikarbonat 28 mEq/l 10mEq/l

2.2. ETIOPATOFISIOLOGI PENYAKIT PADA SISTEM BILLIER

Kolestasis adalah terganggunya aliran empedu bahkan

sampai berhentinya aliran empedu tersebut. Secara klinis dapat

diketahui dengan adanya ikterus. Penyakit yang menyebabkan

perlambatan atau berhentinya aliran empedu cukup banyak.

Empedu yang disekresikan terus menerus oleh hepar masuk kedalam

duktus biliaris yang kecil dalam hepar. Duktus biliaris yang kecil bersatu dan

membentuk dua saluran yang lebi besar yang keluar dari permukaan bawah

hepar sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu menjadi

duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus komunis bergaung dengan duktus

sistikus menjadi duktus 2 kholedekus yang akan bersatu dengan duktus

7

Tabel 1. Tabel komponen Empedu

pankreatikus membentuk ampula vateri yang bermuara di duadenum.

Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh menyebabkan warna kuning sampai

kehijauan pada jaringan yang disebut ikterus dan ini merupakan tanda penting

dari penyakit hati, saluran empedu dan penyakit darah. Mekanisme terjadinya

ikterus adalah menyangkut pengertian pembentukan, teiransfort, metabolisme

dan ekresi bilirubin. Terdapat 4 mekanisme dimana hiperbilirubinemia dan

ikterus dapat terjadi :

1. Pembentukan bilirubin berlebihan

2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati

3. Gangguan konyugasi bilirubin

4. Pengurangan eksresi bilirubin terkonyugasi dalam empedu akibat faktor intra

hepatik dan ekstra hepatik yang bersifat obstruksi fungsional/mekanik.

Penyebab ikterus kholestatik bisa intra hepatik atau ekstrahepatik. Penyebab

intra hepatik adalah inflamasi, batu, tumor, kelainan kongenital duktus biliaris.

Kerusakan dari sel paremkim hati menyebabkan gangguan aliran dari garam

bilirubin dalam hati akibatnya bilirubin tidak sempurna dikeluarkan kedalam

duktus hepatikus karena terjadinya retensi dan regurgitasi. Jadi akan terlihat

peninggian bilirubin terkonyugasi dan bilirubin tidak terkonyugasi dalam serum.

Penyumbutan duktus biliaris yang kecil intrahepatal sudah cukup

menyebabkan ikterus. Kadang-kadang kholestasis intra hepatal disertai dengan

obstruksi mekanis didaerah ekstra hepatal. Obstruksi mekanik dari aliran

empedu intra hapatal yang disebabkan oleh batu/hepatolith biasanya

menyebabkan fokal kholestasis, keadaan ini biasanya tidak terjadi hiper

bilirubinemia karena dikompensasi oleh hepar yang masih baik. Kholangitis

supuratif yang biasanya disertai pembentukan abses dan ini biasanya yang

menyebabkan ikterus. Infeksi sistemik dapat mengenai vena porta akan

menyebabkan invasi kedinding kandung empedu dan traktus biliaris.

Pada intra hepatik kholestasis biayanya terjadi kombinasi antara

kerusakan sel hepar dan gangguan metabolisme (kholestasis dan hepatitis).

Ekstra hepatik kholestatik disebabkan gangguan aliran empedu kedalam usus

halus sehingga akibatnya terjadi peninggian bilirubin terkonyugasi dalam arah.

8

Penyebab yang paling sering dari ekstra hepatik kholestatik adalah batu diduktus

kholedekhus dan duktus sistikus, tumor duktus kholedekus, kista duktus

kholeskhus, tumor kaput pankreas, sklerosing kholangitis.

2.2.1 Penyakit Batu Empedu

Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya, batu saluran

empedu dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori mayor, yaitu:

1) Batu saluran kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%.

2) Batu pigmen coklat atau calcium bilirubinate yang mengandung

cabilirubinate

sebagai komponen utama.

3) Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi.

Dimasyarakat Barat komposisi utama batu empedu adalah kolesterol,

sedangkan penelitian di Jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen pada

73% pasien dan batu kolesterol pada 27% pasien.Ada tiga faktor penting yang

berperan dalam patogenesis batu kolesterol yaitu:

1)Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu

2)Percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol

3)Gangguan motilitas kandung empedu dan usus.

Adanya pigmen di dalam inti batu kolesterol berhubungan dengan lumpur

kandung empedu pada sadium awal pembentukan batu. Patogenesis batu pigmen

melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan faktor diet.

Kelebihan aktifitas enzim β-glucuronidase bakteri dan manusia (endogen)

memegang peran dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di daerah negara

Timur. Hidrolisis bilirubun oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubunate. Enzim β-

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E.Coli dan kuman lainnya disaluran

empedu. Enzim ini dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya

meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.

9

Manisfestasi klinis

Manisfestasi Klinis

Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi tiga kelompok: pasien

dengan batu asimtomatik, pasien dengan batu empedu simtomatik dan pasien

dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut, ikterus, kolangitis dan

pankreatitis).Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala

baik waktu diagnosis maupun selama pemantauan. Studi perjalanan penyakit

dari 1307 pasien dengan batu empedu selama 20 tahun memperlihatkan

bahwa sebanyak 50% pasien tetap asimtomatik, 30% mengalami kolik bilier

dan 20% mendapat komplikasi.

Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan

ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 30 menit

10

Gambar 2. Proses pembentukan batu

dan kurang dari 12 jam. Biasanya lokasi nyeri di perut atas atau epigastrium

tetapi bisa juga di kiri dan prekordial

2.2.2 Keganasan Sistem Billier

Didalam kandung empedu papilloma dan adenoma dapt menyebabkan

filling defek yang tidak bergerak , tetapi keadaan yang paling umum dari tipe ini

adalah nonneoplastic cholesterol polip. Lesi dari dinding kandung empedu dapat

dilihat dengan ultrasonografi kandung empedu dan kolesistografi oral.

Adenokarsinoma biasa terjadi berhubungan dengan batu empedu. Massa di

dalam kandung empedu dapat ditentukan dengan pemeriksaan US dan CT.

Metastasis ke kandung empedu dapat terjadi pada pasien dengan difus

melanoma.Di dalam duktus biliaris kolangiokarsinoma menyempitan dari duktus

dan akhirnya obstruksi. Biasanya lesi mempunyai gambaran radiologi mirip

striktur, tetapi pada suatu waktu itu menyebabkan filling defek yang berlainan.

Tumor dapat multisentrik dan kemudian mungkin tidak dapat dibedakan

dari Sclerosing cholangitis. Suatu villious adenoma atau karsinoid juga timbul di

dalam sistem duktus

Kolangiokarsinoma adalah suatu tumor ganas dari duktus biliaris atau

saluran empedu. Hal ini ditandai dengan perkembangan yang abnormal dari

saluran emepdu intrahepatik dan ekstrahepatik. Tumor keras dan berwarna putih

, merupakan tumor kelenjar yang berasal dari epitel saluran empedu. Sel-sel

tumor mirip dengan epitel saluran empedu.

Cholangiocarcinoma merupakan penyakit berbahaya primer hepatic umum

yang kedua setelah hepatocellular carcinoma. Pasien dengan intrahepatic

cholangiocarcinomas ( cholangiocellular carcinoma) mempunyai prognosis yang

buruk pada tumor metastase awal. Penggunaan thorotrast ( suatu medium

kontras yang dimasukan kedalam pembuluh darah) pada tahun sebelumnya

menjadi satu-satunya kemungkinan terapi. Kanker saluran pipa empedu berbeda

11

dengan kanker kantong empedu kanker distribusinya sama pada pria dan wanita.

Semua cholangiocarcinomas pertumbuhannya lambat, infiltrative local, dan

metastasenya lambat

Faktor predisposisi kanker saluran empedu ,meliputi :

keluarga Sejarah [dari;ttg] sejak lahir fibrocysts

Hepatic sejak lahir fibrosis

Dilatasi Cystic ( dengan kata lain, Caroli penyakit)

Choledochal bisul

Hati Polycystic

Von Meyenburg kompleks

Infestasi parasit.

Batu empedu dan hepatolithiasis

Faktor penyebab dari semua kanker saluran empedu masih tetap tidak dapat

ditentukan dengan pasti. Proses inflamasi kronis, seperti pada Primary

Sclerosing Cholangitis (PSC) atau infeksi parasit kronis diduga mempunyai

peranan dalam menginduksi hyperplasia, proliferasi kronis diduga mempunyai

peranan dalam menginduksi hyperplasia, proliferasi sellluler dan terutama

transformasi maligna. Sedangkan batu empedu hepatitis kronis dan sirosis bukan

merupakan faktro resiko terjadinya penyakit ini.

Tanda dan Gejala Klinis

1. Jaundice

jaundice adalah manifestasi klinik yang paling sering ditemukan dan

umumnya paling baik dideteksi langsung dibawah sinar matahari.

obstruksi dan kolestasis cenderung terjadi pada tahap awal jika tumor

berlokasi di duktus hepatikus komunis dan duktus koledokus. Jaundice

yang terjadi pada tahap akhir bila tumor berlokasi di perihilar atau

intrahepatik ini merupakan tanda bahwa penyakit sudah berada dalam

tahap yang parah. hal ini terjadi oleh karena peningktatan kadar bilirubin

oleh karena obstruksi.

12

2. faeces berwarna kuning dempul

3. urin berwarna gelap

4. pruritus

5. rasa sakit pada perut kuadran kanan atas (abdomen) dengan rasa sakit yang

menjalar ke punggung.

6. penurunan berat badan.

Lokasi tumor

kolangiokarsinoma ditemui dalam 3 daerah :

1. duktus intrahepatik

2. duktus ekstrahepatik ( tumor perihilar/tumor klatskin) terjadinya pada

bifurcation duktus hepatica kanan dan kiri. jenis tumor pada lokasi ini

adalah yang paling sering terjadi.

3. duktus ekstrahepatik distaltumor berlokasi mulai dari perbatasan atas

pankreas ke ampulla. lebih dari 95 % kasus tumor yang berlokasi pada

tempat ini adalah adenocarcinoma saluran dan banyak pasien yang

dating dalam keadaan sudah tidak dapat dilakukan reseksi atau sudah

bermetastase.

2.3 GAMBARAN RADIOLOGIK

Pada foto polos abdomen dapat dilihat gas atau kalsium di dalam traktus

biliaris. Kira-kira 10% - 15% batu kandung empedu mengapur (kalsifikasi) dan

dapat diidentifikasi sebagai batu kandung empedu pada foto polos abdomen.

Mungkin pula penimbunan kalsium didalam kandung empedu yang mirip bahan

kontras. Kadang-kadang dinding kandung empedu mengapur yang disebut

porcelain gallbladder, yang penting sebab dari hubungan kelainan ini dengan

karsinoma kandung empedu.

Gas dapat terlihat dipusat kandung empedu gambaran berbentuk segitiga

(Mercedez-Benz sign), gas didalam traktus bilier menyatakan secara tidak

langsung hubungan abnormal antara gas kandung empedu atau duktus

choledochus. Ini dapat disebabkan oleh penetrasi ulkus duodeni ke dalam traktus

13

biliaris atau erosi batu ke dalam lambung, duodenum atau colon. Gas kadang-

kadang terlihat di dalam duktus sebagai manifestasi cholangitis disebabkan oleh

organisme pembentuk gas. Gas di dalam kandung empedu dan dindingnya

(emphysematous cholecystitis) adalah manifestasi dari infeksi serupa dan

biasanya timbul pada diabetes, sekunder terhadap kemacetan dari arteri kistik

disebabkan diabetic angipathy.

Gas di dalam vena porta, tampak peerifer di dalam hepar, menyatakan

secara tidak langsung usus necrosis tetapi itu dapat terjadi dengan cholecystitis

cholangitis hebat.

Kolesistografi oral ditemukan pertama kali 70 tahun yang lalu dan

banyak diadakan perubahan kontras nontoxic iodinated organic compound

diberikan oral yang diserap di dalam usus kecil, dieksresi oleh hati dan

dipekatkan di dalam empedu memberikan kesempatan untuk menemukan batu

kandung empedu yang tidak mengapur sebelum operasi. Dapat pula dideteksi

kelainan intra abdominal lain dari kandung empedu.

Kolesistografi intra vena dikerjakan sebagai pengganti kolesistografi

oral. Bahan kontras dipergunakan adalah iodipamide (biligrafin yang

mengandung iodine 50%). Ultrasonografi kandung empedu (GB-US) telah

membuat suatu pengaruh yang hebat pada diagnose traktus biliaris. Ini telah

menggantikan kolesistografi oral sebagai cara imaging pertama karena ini

menawarkan bermacam-macam keuntungan. Tidak mempergunakan sinar X,

tidak perlu menelan kontras.

Kemampuan untuk menentukan ukuran duktus biliaris dan untuk

mengevaluasi parenkim hepar dan pancreas sangat menguntungkan sekali.

Seorang ultrasonografer yang mempunyai skill diperlukan untuk mendapatkan

hasil yang optimum. Ultrasonografi memperlihatkan patologi anatomi dari pada

pathofiologi, kolesitografi oral memperlihatkan kedua-duanya. Sebab banyak

orang yang mempunyai batu kandung empedu asimtomatik. Ada suatu derajat

tertentu agar batu tampak pada ultranografi kandung empedu adalah pasien

mengeluh. Ultrasonografi kandung empedu dapat mendeteksi batu kecilo dari

pada kolesitografi oral. Ultrasonografi dapat pula untuk menemukan masa

14

intraluminal selain dari pada batu, seperti adenoma, polip kolesterol, dan

karsinoma kandung empedu. Kolesistografi telah berkembang sebagai studi

dinamik dari patologi fisiologi dari sistem biliaris. Injeksi intravena dari

technetium labeled imminodiacetic acid coumpounds memberikan imaging

segera dari kandung empedu dan radioaktivitas dapat diikuti ke dalam

duodenum.

Kekurangan pengisian kandung empedu menunjukan obstruksi duktus

sistikus dan tanda-tanda kolesistitis akuta. Kolesskintigrafi salah satu prosedur

yang dapat mendeteksi obstruksi duktus biliaris sebelum dilatasi duktus timbul

dan dapat dilihat dengan ultrasonografi. Berguna untuk mendeteksi atresia

biliaris pada neonates dan kebocoran empedu oleh berbagai penyebab.

Endoskopi retrograde cholangiography (ERCP) member injeksi langsung

duktus koledokus dengan bahan kontras. Ini senilai special dalam mendeteksi

batu di dalam duktus koledokus dan radang serta kelainan neoplastik duktus.

Papilotomi, biopsy, mencari keterangan batu dari duktus biliaris, striktura

dilatasi dan penempatan nasobiliary stents untuk membebaskan obstruksi semua

mungkin dengan ERCP “percutaneus transhepatic cholangiography” dikerjakan

dengan menyuntikan bahan kontras dibawah fluroskopi melalui jarum sempit,

gauge berada di dalam parenkim hati. Ini penting, sama alasanya dengan ERC

dan keuntungannya memungkinkan operator mengadakan drainage empedu.

Bila perlu biopsi jarum. Drainage dari kumpulan cairan dan menempatkan

eksternal dan internal drainage stants dapat dikerjakan secara perkutan.

Computed tomography (CT); CT tidak begitu bernilai dalam

mengevaluasi kandung emepedu dan sistem duktus dari pada metode yang lain,

tetapi berguna pada situasi neoplasma parenkim hati. Dalam penentuan gas di

dalam vena porta lebih sensitive dari pada foto polos. CT sensitive dalam

mendeteksi kalsifikasi dan menentukan komposisi batu.

Angiography adalah penting dalam menentukan lesi parenkim hepar.

Magnetic resonance imaging (MRI) dari hepar, kandung empedu dan duktus

pada anak dilakukan karena pertimbangan radiasi ion tidak dipakai pada

pemeriksaan ini

15

2.3.1. Sistem Billier

BNO

AbdomenFoto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas .

karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak.

Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium ti

nggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung

empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedukadang terlihat sebagai

massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara

dalam usus besar, di fleksura hepatica

Gambar 3. Foto rongent pada kolelitiasis

Ultrasonografi (USG)

16

Kolesistografi untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras

cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat

batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.

Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar

bilirubun serum.

Diatas 2m g / d l ,   okstruksi pilorus, dan hepatitis karena  pada keadaan-

keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati Pemeriksaan

kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.

Gambar 4. Batu pada kandung empedu

Computed Tomography

Computed tomography tidak dilakukan secara khusus untuk mengevaluasi

kandung empedu kecuali jika diketahui bahwadinding kandung

empedu mengalami suatu kelainan. CT dapat menunjukkan beberapa batu

empedu, dan penyakit pada pankreas. Kekhususanuntuk

batu saluran empedu rendah dengan CT, tetapi CT dapat menunjukkan

beberapa dari mereka dan pankreatitis akut dan kronis yang berhubungan. Salah

satu keuntungan dari CT adalah bahwa scan dapat membantu  menentukan

jenis batu empedu (misalnya kolesterol, pigmen, dll), mengidentifikasi dilatasi

patologis dari saluran-saluran empedu ekstrahepatik, dan dapat mendeteksi

kanker pankreas dengan akurasi 100%. CT bukanlah

modalitas pencitraan pilihan untuk memvisualisasikan sistem billier secara

17

langsung, tetapi sangat berguna dalam mendiagnosis penyakit

pada hati, kandung empedu, dan penyakit pankreas.Sensitivitas untuk

mengidentifikasi  batu empedu duktus rendah, namun, dalam beberapa

kasus batu di saluran empedu dapat diidentifikasi.

Gambar 5. Gambaran CT-scan Batu kandung empedu

Oral Cholecystography

Oral cholecystogram (OCG) adalah pemeriksaan  

yang mempelajari gambaran radioopak pada kantong empedu.Pemeriksaan

ini pernah menjadi standar diagnostik untuk pencitraan kandung

empedu sebelum USG dan CT . Proses dasar pasien tidak makan apapun  sekitar

6 jam sebelum menelan media kontras oral  dalam bentuk tablet (nama merek-

Telopaque),  media ini diserap oleh hati dan dikeluarkan dalam

empedu. Penelitian ini memiliki spesifisitas relatif baik untuk

menunjukkan kandung empedu paten dan duktus sistikus. kondisi

seperti penyumbatan duktus sistikus, hepatitis, atau penyumbatan pada duktus

hepatika bisa menyebabkan tidak terlihatnya  kantong empedu. Penyebab

paling umum dari tidak terlihatnya   dari kantong empedu oleh OCG adalah  

kurangnya  persiapan pasien. Sering kali pasien harus menambah dosis 

agen kontras oral untuk menyingkirkan penyebab lain dari tidak terlihatnya

18

kandung empedu. Dengan teknik pencitraan baru persiapan pasien hampir

selalu memuaskan. Dari hasil penelitian, kelemahan lain dari OCG  adalah

kantong empedu  tidak akan terlihat  jika bilirubin serum lebih besar dari

4 mg/100 ml. Hal ini karena tingginya bilirubin serum menunjukkan sirkulasi

intrahepatik terganggu, sehingga  kurangnya penyerapan dan sekresi telepaque.

Gambar 6. Oral Cholecystography

Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC)

Ini adalah  studi lain radiografi yang murni historis dan tidak

dilakukan dalam pencitraan radiografi modern.  Baik itu  prosedur

diagnostik dalam kasus ikterus obstruktif yang dicurigai, dan terapi dari dilatasi

saluran empedu dengan cara  dikeringkan selama prosedur. Kadang-

kadang batu dapat dihilangkan dengan prosedur ini, namun

risiko intervensi bedah terbuka harus dihilangkan. Saat ini ada banyak

prosedur invasif lain dengan risiko lebih rendah dari PTC. 

Penelitian ini merupakan   jenis kolangiografi invasif  yang  

menusuk langsung dari saluran empedu. Sebuah jarum halus ditusuk dari

permukaan kulit melalui hati ke dalam

saluran empedu. Risiko prosedur tusukan yang mungkin terjadi termasuk

tertusuknya paru-paru, perdarahan dari hati dan cedera vaskular.

19

Ini bukan prosedur yang mudah untuk melakukan sehingga manfaat

dari prosedur harus jauh lebih besar daripada risikosebelum hal itu dilakukan.

Gambar 7. Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC)

Kedua radiografi menunjukkan "jarum tipis" digunakan untuk

menusuk saluran empedu selama permeriksaan PCT.   Menggunakan  jarum

asepsis tipis yang  dilewatkan ke dalam empedu dan saluran   media

kontras disuntikkan iodinasi. Pohon empedu   ditunjukkan serta halangan

apapun. Radiograf disebelah kiri menunjukkan kontras di saluran

empedu sebagai gambar positif, sebelah kanan adalah radiograf yang sama

sebagai gambar negatif. Perhatikan jarum tipis pada kedua

radiografi (panah putih).

Operatif dan T-tube cholangiogram

Operasi cholangiogram dilakukan selama kolesistektomi. Ketika dokter

bedah mencurigai adanya sisa batu empedu dalam saluran empedu maka

dilakukan operasi cholangiogram. Hal ini dapat dilakukan baik sebelum atau

setelah pengangkatan kandung empedu. 

Duktus sistikus diikat ke proksimal leher kandung empedu

dan kateter dimasukkan ke dalam duktus sistikus yang berada didekat

dengan duktus hepatik. Sekitar 6 - 10 ml

20

radiocontrast iodinasi larut disuntikkan, harus berhati-hati untuk

tidak menyuntikkan udara, karena sejumlah kecil udara dapat terlihat

seperti batu empedu radiolusen. sistem bilier keseluruhan harus

divisualisasikan termasuk saat kontras mengisi duodenum.

Cholangiogram operasi juga dapat menunjukkan patensi saluran empedu

dan ampula hepatopancreatic. Striktur, lesimassa, dan dilatasi

dari saluran empedu juga bisa dinilai.Pemeriksaan ini berbeda dengan ERCP,

pemeriksaan ini bukanlah tidak dapat melakukan terapi untuk

menghilangkan batu dari sistem bilier. Radiografi yang diambil

menggunakan fluoroscopic C-arm dapat dievaluasi. Fluoroscopic C-

arm pencitraan lebih dipilih untukfilm biasa karena waktu untuk memproses

gambar yang panjang dengan film biasa. 

Gambar 8. Operatif dan T-tube cholangiogram

Ini gambar yang diambil dengan C-arm menunjukkan cholangiogram

operasi. Kateter dimasukkan ke dalam duktus cystikus dan media kontras

(iodinasi) disuntikkan sebagai radiografi yang diambil. Seluruh saluran empedu

distal terlihat tanpa batu atau pelebaran saluran. Hal ini menegaskan bahwa

21

batu-batu terbatas pada kandung empedu, yang telah diangkat pada operasi

cholangiogram.

Gambar 9. Operatif dan T-tube cholangiogram

kedua radiografi menunjukkan T-tube cholangiogram. T-tube cholangiogram

adalah nama untuk bentuk tabung dimasukkan ke dalam saluran

empedu umum. Seperti yang anda lihat tabung panjang memanjang hingga

ke luar tubuh. Perhatikan klip bedah di kedua radiografi menunjukkan ini adalah

paska operasi.

2.3.2. Keganasan sistem billier

USG

22

Tumor tampak sebagai suatu struktur yang kompleks , regular , akan lebih

mudah dipelajari bila masih agak kecil , karena batas saluran empedu masih

terlihat sebagian atau seluruhnya. Bila sudah besar dan tumbuh merusak dinding

saluran empedu akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis , karena sulit

dibedakan dengan tumor diluar saluran empedu.

Penyebaran dari tumor di dalam duktus biliaris ditentukan oleh pola

obstruksi dari duktus biliaris dan lokasi dimana terdapat massa di duktus. Yang

dievaluasi adalah duktus hepatikus komunis, sinistra, dekstra, dan duktus cabang

dekstra/sinistra. Berdasarkan penelitian massa tumor memberikan gambaran 65

% isoechoik, 21 % hipoechoik dan 15 % hiperechoik dibandingkan dengan

parenkim hepar.

Pada pemeriksaan USG , tumor Klatskin yang klasik bermanifestasi

dalam bentuk dilatasi segmental dan tidak menyatunya duktus hepatikus kanan

dan kiri pada porta hepatic. Untuk tipe Papilare, menyerupai massa Polipoid

intraluminal; sedangkan tipe Noduler kolangiokarsinoma memberikan gambaran

massa halus berbatas tegas yang dihubungkan dengan penebalan mural.

CT

Gambaran yang dihasilkan pada pemeriksaan CT-Scan tergantung pada

lokasi dan mrfologi dari tumor. Lesi intrahepatik memberikan gambaran yang

non spesifik, umumnya berupa massa berdensitas rendah dengan penambahan

kontras yang minimal atau tidak sama sekali pada gambaran awal, tapi mungkin

dapat menunjukkan penambahan kontras yang terlambat atau perlahan. Lesi ini

tidak dapat dibedakan dengan lesi hati lain termasuk hepatoma atau metastase

lain.

Kunci untuk menegakkan diagnosis dari lesi ekstrahepatik atau lesi confluen

adalah dengan melihat adanya dilatasi duktus biliaris pada lokasi tumor. Massa

tumor pada tingkat obstruksi bilier dapat terlihat dengan pemeriksaan CT-Scan ,

tapi kemungkinan ukurannya kecil dan tidak diidentifikasi. Untuk kasus-kasus

seperti ini, penilaian secara kasar dari dilatasi duktus tanpa terlihatnya massa,

dapat mengarah ke diagnosis yang benar untuk kolangiokarsinoma walaupiun

23

“benign striktur” atau batu emepdu kolesterol dapat memberikan gambaran yang

sejenis. Tapi karena batu umumnya menyebabkan obstruksi distal, maka saat

tingkat obstruksi terjadi ddi bagian bifurkasio duktus hepatikus dan bagian

pankreas kolangiokarsinoma patut dicurigai.

Kolangiokarsinoma yang terjadi dibagian proksima dan menginfiltasi hati,

maka tumor ini dapat menyelubungi porta hepatic dan menyebar ke parenkim

hati. Hal ini menyebabkan kesulitan dalam membedakan antara neoplasma

primer dan sekunder.Bila masa tumor kecil atau terletak disebelah distal pada

system ekstrahepatik, biasanya akan memberikan gambaran pendesakan jaringan

lunak. Massa tumor yang besar dapat memiliki daerah-daerah nekrosis dan

densitas yang rendah. Seringkali bagian leher dari tempat obstruksi dukstus akan

memberikan gambaran pendesakan dari dinding duktus koledokus yang

eksentrik sehingga mengarahkan diagnosa ke kolangiokarsinoma.

1.Kolangiokarsinoma intrahepatik

Masa tunggal yang hipodens, berbentuk oval atau bulat terutama bersifat

homogen dengan batas irregular.Tidak terdapat penambahan ( enhancement )

atau enhancement perifer/sentral.

2. Kolangiokarsinoma ekstrahepatik

Gambaran yang dhasilkan mirip dengan USG :

- Dilatasi dukstus intrahepatik tanpa dilatasi dari duktus ekstrahepatik bila

jenisnya adalah tumor Klatskin.

- Terdapat massa di dalam / mengelilngi duktus pada lokasi obstruksi.

- Dapat mendeteksi adanya tumor yang infiltratif.

- Dapat melihat adanya tumor eksofitik

- Tumor polipoid intraluminal terlihat sebagai massa isoechoik di dalam

cairan empedu.

ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography )

ERCP adalah suatu cara pemeriksaan incasif , yang hanya dilakukan apabila

ada indikasi positif yang kuat. Biasanya merupakan langkah terakhir dari suatu

24

seri pemeriksaan dan dipakai untuk deteksi atau diferensiasi suatu penyakit

saluran empedu atau pankreas.

Pemeriksaan ini bertujuan untuk visualisasi dengan bahan kontras secara

retrograde dan mengetahui langsung saluran empedu eferen dan duktus

pankreatikus dengan memakau suatu duodenoskop yang mempunya padangan

samping.

Duodenoskop dimasukan peroral , oleh karena itu kemungkinan adanya

divertikel dan stenosis harus dipertimbangkan kembali berdasarkan tanda-tanda

klinis. Duodenoskop ini dimasukkan sampai ke duktus biliaris lalu disemprotkan

kontras ( Conray-60 atau Urografin 60% ) dengan pengawasan fluoroskopi lalu

dilakukan pengambilan foto X-ray.

Gambaran radiologisnya :

Massa tumor intraduktal yang eksofitik (46 % ) dengan diameter 2-5mm

Sering didapatkan striktur fokal konsentrik yang panjang atau terkadang

pendek pada tipe kolangitis sklerotik infiltratif dengan yang irreguler.

Dilatasi prestenotik difus/fokal dari system bilier.

Striktur pada duktus yang progresif

Selain itu , ERCP dapat juga digunakan untuk mendapatkan bahan

kepentingan pemeriksaan histology antara lain sitologi hapusan, biopsy , aspirasi

dengan jarum.

BAB III

KESIMPULAN

Sistem empedu terdiri dari saluran hati, kandung empedu dan empedu.

Ada beberapa gangguan sistem bilier yang meliputi batu empedu, kolangitis,

kolesistitis. Batu empedu dapat berada di dalam kantong empedu, yang disebut

25

cholelithiasis. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang

membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.

Batu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di

klasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu

pigment dan batu campuran. Obstruksi oleh batu empedu dapat menyebabkan

infeksi pankreas, hati, atau saluran empedu.

Modalitas pencitraan untuk mendiagnosa obstruksi bilier dapat diketahui melalui

pemeriksaan radiologis antara lain: foto polos abdomen, USG abdomen, CT-

scan abdomen, MRI, ERCP, PCT. Masing-masing dari pemeriksaan ini

memiliki kelebihan dan kekurangan tersendiri.

26

27

28

29

30

31

DAFTAR PUSTAKA

1.

32