Enrique Ferrer, metge ESAD MallorcaTrini Ferragut DUI ESAD Mallorca

Procés en la última etapa de la vida

Canviant i progressiu Irreversible en el temps S’acompanya de signes i símptomes tributaris de suport i tractament

Model d’atenció GLOBAL

–Confort del malalt –Suport a la família

. Augmentar el número i durada de les visites. Simplificar el tractament farmacològic:

- retirar fàrmacs que no siguin pel control de símptomes i confort

- no retirar medicació simptomàtica encara que s´observin signes de toxicitat.. Instruccions concretes per símptomes presents amb pautes fixes i rescats pels canvis evolutius. Via subcutànea si es perd la via oral: en forma de bolus o perfusió continua (infusors)

. Evitar estudis innecessaris (hemo,urinocultius)

. Evitar mesures agressives davant falta ingesta: evitar SNG i sueroteràpia

. Evitar canvis posturals freqüents

. No oblidar la comunicació: missatges breus en to calmat, responent a totes les preguntes, explicar els cuidados que poden proporcionar

• Criteris per identificar la situació:– Deterior del aspecte general– Deterior funcional (enllitat 100% del temps).

– Deterior cognitiu (semicomatós).– Dificultat per la ingesta oral.

• Canvi de les constants vitals: hipoTA, pols ràpid, dèbil, irregular, hiper/hipotermia

• Transtorns respiratoris: ritme i freqüència respiratòria (polipnea, apnea)

• Insuficiencia circulatoria: livideces,fredor..

• Alteració sensorial delirium• Disminució o retenció urinària. (sobretot amb tto psicofàrmacs, causa d´agitació)

• Risc de fecaloma.

Disnea Dolor Estertors Agitació/deliri/convulsions Nausees y vòmits Hemorràgia Febre

Morfina Midazolam Haloperidol Hioscina

Indicació DolorDisnea

SedacióCrisis pànic en díspneaConvulsió

Sdr. ConfusionalAntiemètic

EstertortsAntiespasmòdic

Dosis/24h 30-160mg 15-60 mg 5-15mg 60-120mg

Efectes secundaris

BradipsiquiaMiocloniesVómitsDepresió SNC

PCRAgitació paradòxica

AnticolinèrgicExtrapidamidals

Anticolinèrgic

Presentació 10mg/ml (1%)20mg/ml (2%)40mg/ml (4%)

15mg/3ml5mg/5ml

5mg/ml 20mg/ml

Etiologia multifactorialObjectiu: ↓ percepció de dificultat respiratòria

Morfina:sense tt. previ 2,5-5mg/4h. scsi ja en prenia ↑ 50% DTMrescat 1/6 de DTM/24h

Si no resposta: afegir Midazolam 5mg/4-6 h sc

Morfina:sense tt. previ 2.5-5mg/4h

v.s.c.si ja en prenia v.o. ½

v.s.c.rescat 1/6 de DTM

Revisar en 24h i afegir rescats a la DTM

Hioscina:dosis inicial 60-120mg/24h

No aspiració Postura decúbit lateral esquerre

J Pain Symptom Manage. 2014 Jan;47(1):105-22. Prevalence, impact, and treatment of death rattle: a systematic review.Lokker ME1, van Zuylen L2, van der Rijt CC2, van der Heide A3.•1Department of Public Health, Erasmus MC, University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands; Department of Medical Oncology, Erasmus MC, University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands. Electronic address: m.lokker@erasmusmc.nl.•2Department of Medical Oncology, Erasmus MC, University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands.RESULTS: We identified 39 articles, of which 29 reported on the prevalence of death rattle, eight on its impact, and 11 on the effectiveness of interventions. There is a wide variation in reported prevalence rates (12%-92%; weighted mean, 35%). Death rattle leads to distress in both relatives and professional caregivers, but its impact on patients is unclear. Different medication regimens have been studied, that is, scopolamine, glycopyrronium, hyoscine butylbromide, atropine, and/or octreotide. Only one study used a placebo group. There is no evidence that the use of any antimuscarinic drug is superior to no treatment.CONCLUSION: Death rattle is a rather common symptom in dying patients, but it is doubtful if patients suffer from this symptom. Current literature does not support the standard use of antimuscarinic drugs in the treatment of death rattle.

J Palliat Med. 2013 Feb;16(2):212-3. doi: 10.1089/jpm.2011.0537. Epub 2012 Jun 29.Atropine eyedrops for death rattle in a terminal cancer patient.Shinjo T1, Okada M.Author information •1Palliative Care Unit, Shakaihoken Kobe Central Hospital, Kobe, Hyogo, Japan. shinjo@doctor.email.ne.jpAbstract"Death rattle" is a term used to describe the noisy sound produced by dying patients caused by the oscillatory movements of secretions in the upper airways. Antimuscarinic drugs, including atropine, scopolamine (hyoscine hydrobromide), hyoscine butylbromide, and glycopyrronium, have been used to diminish the noisy sound by reducing airway secretions. We report on the effectiveness of sublingual atropine eyedrops in alleviating death rattle in a terminal cancer patient. We present a 58-year-old man with pancreatic cancer who was admitted to our hospital because of severe dyspnea, cough, and death rattle with excessive bronchial secretion as a result of multiple lung metastases. We administered 1% atropine eyedrops sublingually to obviate the need for subcutaneous infusions and to prevent somnolence. On the basis of our experience, we conclude that atropine eyedrops, administered sublingually for distressing upper respiratory secretions, may be an effective alternative to the injection of antimuscarinic drugs, or as an option when other antimuscarinic formulations are not available.

Etiologia multifactorialDescartar causes reversiblesHaloperidol:

dosis inicial 5mg/8h v.s.c.rescat 5mg

Si ansietat afegir Midazolam

SÍMPTOMA TRACTAMENT PER V.S.C.

DOLOR Morfina oral a s.c.

DISPNEA Morfina 5-10mg/4hMidazolam 5mg/4h

ESTERTORS Hioscina 60mg/8h

AGITACIÓ Haloperidol 5mg/8h

SEDACIÓ Midazolam 15mg/4h

Objectiu = Màxim confort

No oblidar que encara que inconscient i/o obnubilat,

TÉ PERCEPCIONS!

Hidratació No es objectiu a la agonia.

Nutrició Motiu d’angoixa familia

Boca Neteja, hidratació amb camamilla + gel H2O

Pell Per evitar males olors. No per curar úlceres

Eliminació No enemes ni sonda

Suport emocional

Actitud contenedora d’escolta i afecte

Educació per a la salut

Estimular el contacte físic. Implicació en el tractament

Canvis de postura

Evitar moviments dolorosos. Comoditat

Entorn Fomentar ambient segur, tranquil i privat

Comunicació Informar canvis en evolució i pronòstic. Consensuar objectius