SINUSITIS.

Estudiar el "fenmeno" de la enfermedad sin libros es como hacerse a la mar sin cartas de navegacin, mientras que estudiar libros y carecer de pacientes es como NO hacerse a la mar en absoluto, Sir William Osler.

INTRODUCCIONAl igual que otras infecciones respiratorias de adquisicin comunitaria, la sinusitis ha alcanzado durante los ltimos 10 15 aos una indiscutible notoriedad, imputable en gran medida al reconocimiento de que es una enfermedad frecuente y tiene, por tanto, un impacto considerable sobre la salud pblica general y los recursos econmicos destinados a mantenerla. La sinusitis contina definindose como la condicin resultante de la inflamacin de la mucosa o del hueso subyacente de las paredes de uno o ms senos paranasales o simplemente como la presencia de derrame en su interior. Sin embargo, la constatacin de que en la mayora de ocasiones, la inflamacin sinusal ocurre de manera simultnea o estrechamente relacionada con procesos inflamatorios primarios de la mucosa nasal, ha hecho ganar aceptacin al trmino "Rinosinusitis", que en la actualidad es el empleado con mayor frecuencia en la literatura mdica. La Rinosinusitis se considera aguda si dura menos de 4 semanas, crnica cuando sobrepasa ese tiempo y recurrente o recidivante, trmino hoy en da cuestionado, cuando se padecen ms de tres episodios agudos al ao.

En Bolivia, Espaa y muchos otros pases del mundo no se cuenta con estadsticas relativas a la incidencia de la rinosinusitis aguda adquirida en la comunidad, por lo que resulta difcil hacer estimaciones del impacto de la enfermedad, tanto en trminos de morbilidad como econmicos. Sin embargo, puede intuirse que la situacin no diferir en gran medida de lo que ocurre en otros pases industrializados. Teniendo en cuenta que los nios y adultos sufren de 3 a 8 y de 2 a 3 infecciones respiratorias vricas al ao, respectivamente, que el 90% de estos pacientes presentarn evidencia radiolgica de afeccin sinusal y que alrededor del 1% de estas rinosinusitis se complicarn con una infeccin bacteriana, es posible estimar en torno a un milln el nmero de sinusitis bacterianas que ocurren al ao si hablamos de Espaa por ejemplo. En los Estados Unidos, con 20 millones de sinusitis bacterianas anuales, el gasto total atribuible a la rinosinusitis se cifr en 1996 en 3.390 millones de dlares. En ese pas, la rinosinusitis constituye adems el quinto diagnstico en orden de frecuencia responsable de la prescripcin de antibiticos y motiva entre el 7 y 12% del total de estas prescripciones. Las alteraciones de la permeabilidad de los OSTIUM o canales de drenaje y la disfuncin del transporte mucociliar constituyen los mecanismos fisiopatolgicos bsicos de la rinosinusitis. La causa que con mayor frecuencia conduce a la inflamacin de la mucosa y obstruccin del drenaje de los senos paranasales es el resfriado comn. Sin embargo, otros procesos como la rinitis alrgica, las anomalas anatmicas (desviacin septal, hiperneumatizacin de los cornetes), los plipos nasales, los tumores, el abuso de descongestionantes, los traumatismos faciales, el barotrauma y las inmunodeficiencias locales o sistmicas, incluyendo los sndromes de discinesia ciliar, la fibrosis qustica, la hipogammaglobulinemia o los dficit de subclases IgG2 e IgG3, la enfermedad granulomatosa crnica, el trasplante de precursores hematopoyticos y la infeccin por el VIH, predisponen a la sinusitis. En la prctica totalidad de estos procesos es posible identificar un factor predisponente obstructivo o determinante de disfuncin ciliar y la infeccin bacteriana debida a los organismos que residen en las fosas nasales o la nasofaringe constituye la complicacin ms comn. Sin embargo, no es raro, sobre todo en los casos que derivan a la cronicidad, que los distintos factores patognicos se imbriquen de tal forma que resulte a menudo difcil discernir cules son los elementos realmente desencadenantes, cules los favorecedores y cules los responsables de su mantenimiento o evolucin crnica. Desde un punto de vista prctico, el mayor dilema diagnstico consiste no tanto en establecer la presencia de afeccin sinusal como en determinar con un grado razonable de seguridad la participacin bacteriana o fngica en el proceso inflamatorio, ya que slo en estas circunstancias el paciente se beneficiar de la administracin de un antibitico especfico. Desgraciadamente, los sntomas ms frecuentes de la rinosinusitis aguda, tales como la rinorrea anterior, la congestin nasal, la presin facial o cefalea, la rinorrea

posterior, la odontalgia maxilar, los estornudos, el dolor de garganta, la tos, la sensacin de presin o plenitud en el odo, la fiebre y las mialgias resultan poco sensibles y especficos para distinguir las formas vricas de aquellas en las que existe implicacin bacteriana. El diagnstico por imagen de la sinusitis se ha visto enormemente favorecido de la introduccin de tcnicas sensibles como la Tomografa Computarizada (TC) y la Resonancia Nuclear Magntica (RM), hasta el punto de que en la actualidad se duda de la indicacin de exploraciones menos fiables como la radiografa simple, la transiluminacin o la ultraonografa. Con ciertas restricciones, el mtodo de imagen ms recomendable es la TC realizada mediante proyecciones o cortes coronales, ya que aporta las imgenes ms precisas de la anatoma regional y el complejo osteomeatal. El principal problema de la TC consiste de nuevo en su relativa insolvencia para distinguir entre rinosinusitis vrica y bacteriana. Para llevar a cabo el diagnstico microbiolgico preciso es imprescindible practicar una aspiracin directa del contenido de los senos mediante la introduccin de un catter por puncin de sus paredes. Esta tcnica resulta, sin embargo, lo suficientemente agresiva como para que no est justificado su empleo sistemtico en una entidad de etiologa a menudo predecible y evolucin favorable con tratamiento conservador apropiado. La toma de muestras para cultivo mediante endoscopia del meato medio, aunque no es rigurosamente fiable, puede ser til en determinadas circunstancias. La progresiva aparicin de resistencia a la penicilina y a otros antibiticos en los organismos ms habituales (Streptococcus pneumoniae, Haemophi - lus influenzae y Moraxella catarrhalis), as como el mejor conocimiento de las variables farmacodinmicas determinantes de la erradicacin microbiana ha modificado los criterios de prescripcin, tanto en lo que se refiere a la eleccin del antibitico como a su dosificacin y duracin del tratamiento. La conveniencia y utilidad de los denominados tratamientos mdicos complementarios (antihistamnicos, descongestionantes administrados por va tpica o sistmica, corticoesteroides, soluciones salinas, mucolticos, etc.) depender de circunstancias individuales, de la misma manera que las indicaciones quirrgicas. La mayora de las rinosinusitis agudas siguen un curso no complicado hacia la curacin espontnea, indistinguible de la evolucin tpica de la infeccin vrica que las causa. En gran medida, la labor del mdico consiste en identificar de la forma ms certera posible los casos complicados, habitualmente por una infeccin bacteriana, que se beneficiarn de la administracin de antibiticos. El propsito del tratamiento debe incluir no slo la resolucin rpida de los sntomas, sino tambin la prevencin de ulteriores complicaciones y la evolucin a la cronicidad. En algunos enfermos, el carcter crnico o recurrente de los sntomas obligar a considerar y

descartar la presencia de lesiones anatmicas o enfermedades predisponentes que puedan requerir un abordaje teraputico especial. La oportunidad de la elaboracin de un documento de consenso a cargo de un grupo de estudiantes de la materia de Otorrinolaringologa es obvia, ya que casi todos los aspectos de la sinusitis o rinosinusitis y, muy especialmente, los relativos al diagnstico y tratamiento, precisan ser revisados. Para ello, se ha puesto un especial nfasis en reunir la informacin necesaria que aporte, adems de la experiencia de quienes los publican, la extrada del examen crtico de la mejor evidencia cientfica disponible.

PROBLEMAIdentificacin Del Problema: Cerca del 0,5% de los resfriados comunes se complican con signos y sntomas de sinusitis, en promedio, los adultos sufren 2 a 3 episodios de resfriado comn por ao y los nios 3 a 8 y por consiguiente, el nmero absoluto de personas con signos y sntomas compatibles con sinusitis ES ALTO. Es bastante frecuente en muchos pases de, Latinoamrica, Europa; y como vimos en EEUU, la rinosinusitis constituye adems el quinto diagnstico en orden de frecuencia responsable de la prescripcin de antibiticos y motiva entre el 7 y 12% del total de estas prescripciones, con un gasto anual de ms de 20 millones de dlares. Los estudiantes de Medicina que egresamos de las diferentes casas de estudio (sobre todo en Bolivia y Per), nos vamos a ver frente a muchos casos de Sinusitis en nuestra practica medica, sin necesidad que estemos relacionados directamente con la especialidad de otorrinolaringologa, y es menester saber hacer un buen diagnstico y dar un adecuado tratamiento en tales casos. FORMULACIN DEL PROBLEMA: La Sinusitis es una enfermedad frecuente y tiene por tanto, un impacto considerable sobre la salud pblica general y sobre los recursos econmicos destinados a mantenerla. Delimitacin Del Problema: En el presente trabajo nos avocaremos principalmente a describir los procesos de esta enfermedad en todo su entender.

OBJETIVOSObjetivo General: Poder brindar una informacin solida, cientfica y actualizada de esta patologa.

Objetivos Especficos: Brindar una resea anatmica y fisiolgica de los senos paranasales. Delimitar cmo, cundo y con qu criterios se han de realizar exploraciones diagnsticas e indicar tratamientos especficos. Defender el presente trabajo (exponerlo) y dar a conocerlo a colegas estudiantes de la carrera de medicina.

ANTECEDENTES:ANATOMA DE LOS SENOS PARANASALES Las cavidades paranasales son prolongaciones de la cavidad nasal hacia los huesos vecinos del crneo. Son cavidades pares existiendo una gran variabilidad entre un individuo y otro e incluso dentro de un mismo sujeto. Los senos paranasales son cuatro: maxilares, etmoidales anterior y posterior, frontal y esfenoidal. 1. Seno Maxilar: Est presente desde el 4 mes de vida intrauterina, como un pequeo divertculo que nace del etmoides anterior. Contina su desarrollo a travs de los primeros aos de vida para alcanzar el nivel del piso de la fosa nasal alrededor de los 7 a 8 aos y crece hasta la edad adulta. Es difcil su evaluacin en la radiografa simple antes de los tres aos. Al nacer, el seno maxilar mide menos de 5mm y la neumatizacin se produce con una velocidad de 2mm por ao, enlentecindose desde los 9 aos. Su volumen promedio en el adulto es de 15 ml. En ocasiones ambos senos maxilares se desarrollan asimtricamente, lo que puede conducir a diagnsticos radiolgicos incorrectos. El ostium de drenaje del seno maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial y se abre a la nariz a travs del infundbulo a nivel del meato medio. En la pared medial tambin se puede encontrar un pequeo orificio de drenaje llamado ostium accesorio. La pared superior del seno forma el piso de la rbita y se relaciona con el saco lagrimal. La pared anterior es la parte facial y contiene al nervio orbitario inferior. La pared posterior se relaciona con la fosa pterigopalatina y su contenido (arteria maxilar interna, ganglio pterigopalatino, ramas del nervio trigmino (V) y sistema autonmico). Finalmente, el piso del seno maxilar se relaciona con los alvolos dentarios del segundo premolar y primer molar.

2. Seno Frontal: Es posible identificarlo como unidad anatmica a partir de los 2 aos de edad, y es radiolgicamente visible desde los 6 a 8 aos. Su volumen promedio es de 4 a 7 ml., aunque a menudo existen diferencias considerables en el tamao entre cavidad derecha e izquierda en una misma persona, pudiendo incluso estar ausente en forma uni o bilateral. Est comunicado con la cavidad nasal a travs del receso nasofrontal que se abre en la nariz bajo la cabeza del cornete medio. Su pared anterior forma la parte inferior de la frente. La pared posterior est en contacto con las meninges y el lbulo frontal. Y la pared inferior forma parte del techo de la rbita. 3. Laberinto Etmoidal: Corresponde a un conjunto de varias celdillas con contenido areo. Embriolgicamente aparece a partir del 5 mes de vida intrauterina. Al nacimiento se encuentra desarrollado y mide entre 2 y 5 mm de dimetro. Contina su crecimiento durante los primeros aos de vida. Anatmicamente se divide en etmoides anterior formado por aquellas celdillas que desembocan en el meato medio, y etmoides posterior por aquellas que desembocan en el meato superior. Todas las celdillas de un lado estn comunicadas entre s. Superiormente se relaciona con la base de crneo, lateralmente est separado de la rbita por la lmina papircea, posteriormente est en contacto con el seno esfenoidal y medialmente con los cornetes superior y medio. 4. Seno esfenoidal: Es el ms posterior de los senos, se origina del etmoides posterior e invade el hueso esfenoidal a los 3 a 4 aos. Termina su crecimiento en la adolescencia. Su capacidad es variable y puede estar ausente en un 3 a 5 % de la poblacin. Su ostium de drenaje se encuentra en la pared anterior del cuerpo del hueso esfenoidal hacia medial. Su pared superior est en contacto con la fosa craneal anterior y media en estrecha relacin con el quiasma ptico y el foramen ptico. La pared lateral est en contacto con el seno cavernoso, la arteria cartida interna, los nervios craneales II, III, IV, V y VI. El piso se relaciona con el techo de la nasofaringe y la coana.

Fig.12: Senos Paranasales, Corte Frontal.

Fig. 2: Senos Paranasales, Corte Horizontal.

Fig. 3: Senos Paranasales, Corte Sagital.

Fig. 4: Senos Paranasales, Corte Lateral. FISIOLOGIA DE LOS SENOS PARANASALES. El papel que desempean en relacin al resto del organismo no es conocido con exactitud. En 1953 Proetz ya sealaba que diferentes autores lo han relacionado con la fonacin, la respiracin, etc, pero sin demostrar que sea en ninguno de los casos un factor importante de estas funciones. No obstante, el funcionamiento intrnseco de los senos es bien conocido en lo que refiere a su aireacin, drenaje y el importante papel del ostium en estas funciones. A los senos paranasales constituyen una unidad anatmica y fisiolgica a la que se ha atribuido mltiples funciones: aligeramiento de la estructura sea del crneo-protector de las estructuras nerviosas del crneo ante eventuales traumatismos aislamiento trmico del cerebro- resonador y controlador cenestsico del sonido durante la fonacin- acondicionador termohigromtrico del aire inspirado regulador de la presin nasal en el transcurso de la respiracin y de los cambios bruscos de presin-almacenamiento de particular olorosas.

En cuanto a su estructura las paredes de los senos son totalmente rgidas pues estn formadas por una pared sea recubierta de mucosa de tipo respiratorio semejando a la mucosa nasal pero con la presenta algunas diferencias: - La mucosa sinusal es ms delgada. - En los senos el epitelio es ms bajo y contiene menos cc caliciformes. - En grandes reas no aparece membrana basal visible. - Las glndulas seromucosas son menos numerosas y ms pequeas. - El plexo venoso erctil no existe en los senos. - Los cilios son menos numerosos. - Las clulas del epitelio superficial estn separadas por intersticios ms anchos que en la mucosa nasal, dando la imagen de un epitelio mas laxo. - Las glndulas seromucosas localizadas en la vecindad del ostium muestran signos de menos actividad: grnulos secretores menos abundantes, menos ribosomas y mitocondrias y el aparato de Golgi es ms pequeo, las cisternas del retculo endoplsmico estn menos dilatadas. - La mayora de los capilares no son fenestrados. Recalcaremos que tanto nariz como senos estan tapizados de una mucosa de tipo respiratorio, pero diferencindose la nasal de la sinusal fundamentalmente por al especializacin funcional de los vasos de su corion. Las estructuras de esta mucosa producen secreciones que mantiene la humedad y forman una capa de moco que fluye continuamente. Esta capa de moco puede retener a las partculas y a las bacterias, inactivarlas por accin de las enzimas que contiene y transportarlas hacia el esfago. Los cilios desempean un papel importante en el trasporte de moco. Normalmente, el vaciado de todos los senos paranasales depende de este transporte mucociliar, sin embargo, las secreciones procedentes de grandes reas sinusales tienen que pasar hacia la cavidad nasal a travs de pequeas aberturas. FUNCIONES INTRINSECAS SINUSALES. Estas funciones aseguran su integridad y defensa ante agresiones externas: ventilacin y equipresin, efectuada a travs de los ostium; secrecin de moco y su correspondiente drenaje, a cargo, como en las fosas nasales, de las cc caliciformes y los cilios. Funcin De Los Ostium Sinusales.

Los ostium de los senos no son unos simples orificios sino unos autnticos canales cuya longitud, anchura, forma y direccin varia de unos individuos a otros. El conducto mxilonasal tiene una longitud media de 5,5 mm., superior a 3 mm. en el 80% de los individuos. Su anchura es de 3 a 6 mm. Es relativamente frecuente que presente adems un orificio accesorio que generalmente es ms ancho que el principal y est situado a nivel de una fontanela de pared intersinuso-nasal. La capacidad del seno maxilar puede oscilar de 5 a 25 ml. El canal fronto-nasal presenta unas dimensiones que varian segn del grupo etmoidal del que se haya formado. Cuando el laberinto etmoidal est poco desarrollado el canal es corto. Cuando el desarrollo del grupo etmoidal anterior es importante, el suelo del seno frontal es rechazado hacia arriba y el canal fronto-nasal se encuentra entre anchas celdas etmoidales y entonces es largo y estrecho. Su longitud varia de 10-20 mm y su dimetro de 2 a 4 mm. El canal esfenoidal tiene una longitud media de 3mm. Los ostium etmoidales son orificios circulares u ovales cuyo dimetro varia entre 2, 4 6 mm. La mucosa que recubre los canales sinusales representa una zona de transicin entre la mucosa nasal relativamente gruesa y la mucosa sinusal mucho ms fina. El corion es tambin ms delgado. Los lagos sanguneos caractersticos de la mucosa nasal no existen a este nivel. Las glndulas seromucosas son menos numerosas al igual que las cc caliciformes. Sin embargo, el espesor de la mucosa y por consecuencia el calibre del ostium puede variar en funcin de numerosos factores que actan sobre la vasomotricidad local. Parece demostrado que el dimetro de los ostium disminuye despus de la compresin de las venas yugulares. La Ventilacin Sinusal. Los orificios sinusales desembocan en los meatos. Las variaciones en la presin del aire a nivel de las fosas nasales, mientras que la permeabilidad de los ostium se mantenga, se transmiten inmediatamente a los senos. Como puede deducirse, cualquier proceso inflamatorio de la mucosa nasal puede alterar en mayor o menor grado el funcionalismo sinusal por bloqueo de su comunicacin con el exterior. Los intercambios gaseosos entre las fosas nasales y las cavidades sinusales se realizan por diversos mecanismos: - Los cambios en la presin respiratoria generan un ciclo de intercambio gaseoso que se realza en cuatro tiempos: - El primer tiempo es la presin negativa creada por la inspiracin del aire en la cavidad nasal provocando una salida de aire sinusal que se mezcla con el aire inspirado.

- El segundo tiempo se produce al finalizar la inspiracin. El dbito gaseoso en la cavidad nasal se anula; la presin se hace igual a la presin atmosfrica y la depresin relativa que se produce durante un momento en el seno genera una entrada de aire en la cavidad sinusal. - El tercer tiempo tiene lugar al comienzo de la expiracin. La presin intranasal aumenta bruscamente lo que conlleva la entrada de aire en los senos. - El cuarto tiempo se produce al finalizar la expiracin. La presin en la nariz alcanza el nivel basal la baja presin que hay en ese momento en los senos origina una salida de aire hacia la cavidad nasal. - Por tanto, el aire sale de los senos al comienzo de la inspiracin y al fin de la expiracin. El aire entra en los senos en la parte final de la inspiracin, cuando la cavidad nasal contiene aire inspiratoria, y al comienzo de la expiracin, cuando el aire de la cavidad nasal es todava aire inspiratorio o aire del espacio muerto respiratorio. Es decir, que el aire que penetra en los senos es fundamentalmente inspiratorio. En conclusin, los elementos importantes en fisologa intrinseca de los senos son: la permeabilidad del ostium y la funcin e integridad del aparato ciliar y el sistema inmunosecretor. Cuando ocurre la obstruccin completa del ostium se crea dentro de la cavidad una presin negativa en relacin a la atmosfrica que favorece la introduccin de bacterias en el momento de la apertura de este orificio. La limpieza de los senos y el intercambio tambin se comprometen cuando el ostium se obstruye, lo cual conduce a disminucin de la provisin local de oxgeno, reduccin del pH y aumento del contenido de CO2. Estos cambios favorecen la colonizacin bacteriana, producen disfuncin ciliar e inhiben la actividad fagocitaria. FUNCIN DE LOS SENOS EN RELACIN CON EL RESTO DE LA ECONOMA. Existen mltiples teoras a este respecto, estando en el momento actual la mayora desestimadas, ahora bien, la existencia de tantas propuestas hace pensar en la complejidad del problema. En relacin con su situacin facial se han atribuido funciones como la del aligeramiento del peso del crneo por autores como Vesalino en 1542, o Higmore en 1681. Posteriormente, se demostr que el peso de su relleno con hueso supone unos 56 gramos, lo que es aproximadamente un 1% del peso total del crneo, careciendo por tanto de un valor significativo. Tambin ha sido descrita su funcin en el crecimiento facial. Su intervencin en la fonacin como resonadores fue propuesta por Haile en 1931. Pero esta funcin no ha sido comprobada. As, tras su relleno con grasa en las intervenciones sinusales no se han observado cambios significativos en la fonacin.

Fue rebatida por Perell en 1953, comparando las caractersticas fsicas del sonido con las caractersticas de los senos. No obstante, parece tener una importancia significativa en el canto, se dice que embellecen el canto. Tambin se les ha atribuido, por parte de Flottes y cols en 1962, una funcin de proteccin del odo interno frente a los sonidos emitidos por el propio sujeto, impidiendo la transmisin sea de los sonidos. Por su relacin con las fosas nasales se les han atribuido funciones como la olfativa, slo aplicable a los animales macrosomticos, y en la regulacin de la presin nasal y nasofarngea en el curso de la respiracin nasal y de amortiguacin de los cambios bruscos de presin, aunque su pequea capacidad no confiera una gran importancia a la misma. Ahora bien, como ninguna de estas propuestas ha podido ser demostrada, se admite que el papel de los senos sigue siendo desconocido. MATERIAL Y METODOLOGA El presente trabajo corresponde a una "Revisin Bibliogrfica". Se reuni material de tal forma que nos ayude a alcanzar nuestros objetivos.

MARCO TERICODEFINICIN SINUSITIS La sinusitis constituye una patologa frecuente y, sin embargo, hay que destacar la falta de consenso en la definicin de la enfermedad y en la clasificacin de sus diversas formas clnicas. La sinusitis se define como el proceso inflamatorio o infeccioso de la mucosa de los senos paranasales. La patologa inflamatoria de los senos paranasales asienta predominantemente sobre su mucosa, que es una simple prolongacin de la mucosa nasal con la cual constituye una unidad indivisible. Por lo tanto, cualquier proceso inflamatorio de las fosas nasales, incluida la rinitis aguda simple, implica cierto grado de participacin sinusal, como lo demuestra el hecho de que en un estudio reciente, el 87% de los pacientes con resfriado comn presentaba evidencia radiolgica (mediante TC) de afeccin sinusal. Las estimaciones menos optimistas sugieren que no ms del 2% de los adultos con una infeccin vrica del tracto respiratorio superior desarrolla una infeccin bacteriana de los senos paranasales. Dada la estrecha relacin con la fosa nasal, en la actualidad la mayora de autores prefiere el trmino de RINOSINUSITIS.

CLASIFICACIN Clsicamente las rinosinusitis se han dividido en cuadros agudos y crnicos, pero esta clasificacin no siempre ha estado clara desde el punto de vista clnico. La sinusitis aguda dura generalmente das, mientras que los cuadros crnicos persisten durante meses. No obstante, los pacientes con sinusitis crnica suelen padecer episodios de exacerbacin de sus infecciones. Aunque algunos autores han propuesto clasificaciones que combinan los parmetros evolutivos con los hallazgos histopatolgicos, en la actualidad se recomienda clasificar las sinusitis en trminos fisiopatolgicos. Teniendo en cuenta los datos obtenidos por parte de nuestro grupo, es decir, basados en investigaciones y revisiones hechas por expertos en la materia hemos convenido clasificar la sinusitis o rinosinusitis de acuerdo a su Clnica y Fisiopatologa, es as que tenemos: Sinusitis Aguda.- Infeccin sinusal en la cual los sntomas persisten no ms all de 8 semanas (habitualmente 10-15 das). Sinusitis Aguda Recurrente.- Cuadros repetidos de rinosinusitis aguda que se resuelven con tratamiento mdico y cursan con intervalos libres de enfermedad, clnica y radiolgicamente demostrables. Este trmino se encuentra hoy da cuestionado. Sinusitis Crnica.- Infeccin sinusal en la cual los sntomas persisten ms all de 8 semanas. El diagnstico de rinosinusitis crnica exige la constatacin, mediante una tcnica de imagen sensible (TC), de la persistencia de opacidad del seno o inflamacin de la mucosa como mnimo 4 semanas despus de haber finalizado un tratamiento mdico apropiado, siempre que durante ese intervalo el paciente no haya sufrido una infeccin vrica intercurrente del tracto respiratorio superior. Clasificacin Segn Su Topografa Fig. 5: Anteriores: Sinusitis Maxilar. Sinusitis Etmoidal Anterior. Sinusitis Frontal. Posteriores: Sinusitis Etmoidal Posterior. Sinusitis Esfenoidal.

Clasificacin Segn el Nmero de senos comprometidos: MONO SINUSITIS.- un solo seno comprometido. POLI SINUSITIS.- Puede ser a su vez: ? Unilateral.- Mas de un seno comprometido de un solo lado (derecho o izquierdo). ? Bilateral.- Mas de un seno comprometido de ambos lados. PAN SINUSITIS.- La totalidad de senos compromtidos. FISIOPATOLOGA DE LA SINUSITIS Los senos paranasales estn constituidos por cuatro grupos de cavidades que, en referencia a los huesos donde se encuentran excavadas, se denominan senos frontales, senos maxilares, celdas etmoidales y senos esfenoidales. Cada una de estas cavidades est tapizada por un epitelio pseudoestratificado ciliado de tipo respiratorio y posee un ostium o conducto de drenaje de 1 a 3 mm de dimetro que la comunica con las fosas nasales. Los distintos orificios de drenaje de los senos maxilares, celdas etmoidales anteriores y seno frontal se abren en el Complejo Osteomeatal que drena en el meato medio. El etmoides posterior y el esfenoides drenan en el meato superior y en el receso etmoidoesfenoidal. El suelo del seno maxilar est prximo a los alvolos dentarios correspondientes a los tres molares superiores y, con frecuencia, al del segundo premolar. El epitelio de las cavidades sinusales est recubierto de una capa de moco protectora que engloba y elimina bacterias y otros irritantes. Esta capa de moco se mueve constantemente, gracias a la accin ciliar, hacia los orificios de drenaje siguiendo un patrn predeterminado. As, el moco del seno frontal discurre a lo largo del tabique intersinusal, contina por el receso frontal y alcanza finalmente el meato medio. En el seno maxilar, el moco circula radialmente desde el suelo de la cavidad en direccin ceflica y medial hacia el ostium

situado en posicin superior Fig. 6.

Fig. 6 Con la excepcin de las sinusitis Odontgenas, la infeccin bacteriana de un seno paranasal es probablemente siempre secundaria a un proceso que altera el mecanismo de transporte mucociliar y disminuye la ventilacin del mismo. El factor que con mayor frecuencia contribuye a alterar este mecanismo es la infeccin vrica de la mucosa rinosinusal. El proceso inflamatorio desencadenado por los diversos virus respiratorios causa con frecuencia congestin del complejo osteomeatal, obstruccin de los ostia de drenaje y en mayor o menor grado, citolisis o disfuncin de las clulas ciliadas, hipersecrecin de moco y aumento de la viscosidad de las secreciones. La obstruccin de los ostia dificulta o anula, si es completa, el drenaje sinusal y condiciona la aparicin de una presin negativa y la disminucin de la presin parcial de oxgeno, que provocan a su vez vasodilatacin secundaria y trasudacin de fluido desde el espacio vascular. Adems de las infecciones vricas, cualquier proceso que determine la obstruccin de los ostia o altere el drenaje mucociliar predispone a la infeccin bacteriana de los senos paranasales. De entre ellos, los ms significativos son los puramente locales, debidos a anomalas anatmicas (desviacin septal, cornetes hiperneumatizados y otras) u otro tipo de lesiones (tumores). Entre otras causas menos frecuentes se encuentran la alergia, los traumatismos, el edema secundario al embarazo o la disfuncin ciliar primaria. Las bacterias pueden alcanzar el interior de los senos impulsadas por los gradientes de presin originados al realizar maniobras comunes como sonarse. La alteracin del drenaje

mucociliar permite a las bacterias recin llegadas persistir el tiempo suficiente para iniciar la multiplicacin y alcanzar con rapidez densidades iguales o superiores a 105 U F C / m. La infeccin bacteriana determina el influjo de leucocitos polimorfonucleares e incrementa la citolisis o disfuncin del epitelio ciliar y la inflamacin de la mucosa, agravando as la obstruccin de los ostia y la alteracin del transporte mucociliar Fig. 7.

Fig. 7 Si la anomala del drenaje sinusal persiste y, con ella, el proceso inflamatorio, la mucosa acaba sufriendo cambios que tienden a perpetuar las alteraciones previas, en forma de engrosamiento permanente debido a hiperplasia glandular, sustitucin de hasta un 30% del epitelio ciliar por clulas metaplsicas, reduccin del movimiento de los cilios desde 700 ciclos por minuto a menos de 300 y formacin irreversible de plipos Fig. 7. Este crculo vicioso se conoce como "Ciclo De La Sinusitis" Fig. 8 y es importante tenerlo en cuenta a la hora de planificar un tratamiento adecuado. En particular, el carcter a menudo "Secundario" de la infeccin bacteriana obliga a dirigir las medidas teraputicas no slo ala eliminacin mediante antibiticos del microorganismo implicado, sino tambin hacia el imprescindible restablecimiento del drenaje sinusal a nivel

del complejo osteomeatal.

Una proporcin variable de las sinusitis maxilares es de origen odontgeno, debida habitualmente a la extensin de un absceso periapical de los molares o segundo premolar de la arcada dentaria superior. ETIOLOGA Los virus respiratorios y un reducido espectro de bacterias causan la inmensa mayora de las sinusitis agudas comunitarias, tanto en nios como en adultos. Los virus juegan un importante papel, no slo desde el punto de vista etiolgico, sino tambin como promotores de la infeccin bacteriana. Los encontrados con mayor frecuencia son los Rinovirus, seguidos en orden de frecuencia por los virus influenza, parainfluenza y adenovirus. En alrededor del 60% de las sinusitis se recuperan bacterias, particularmente S. pneumoniae y H. influenzae que, solas o asociadas, estn implicadas en ms del 50% de los casos. Los aislamientos de H. influenzae suelen ser acapsulados. M. catarrhalis es rara en los adultos pero puede causar en torno al 20% de las sinusitis infantiles Tabla 1. Staphylococcus aureus est implicado raramente, pero debido a que el

30% de la poblacin es portadora nasal del mismo, contamina con relativa frecuencia las muestras obtenidas por procedimientos no invasivos. La participacin de las bacterias anaerobias y microaerfilas se produce particularmente en la sinusitis maxilar de origen odontgeno. Los microorganismos implicados son de origen bucal, tales como Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp. En esta circunstancia, la infeccin es con frecuencia polimicrobiana. Los pacientes con inmunodepresin grave, los afectos de trastornos congnitos o adquiridos del transporte mucociliar (fibrosis qustica, sndrome del cilio inmvil) y los portadores de sonda nasogstrica u otros cuerpos extraos intranasales sufren con mayor frecuencia sinusitis aguda o episodios de agudizacin causados por S. aureus, bacilos gram negativos y hongos. S. aureus y P. aeruginosa son frecuentes en el contexto del SIDA avanzado, las deficiencias del transporte mucociliar y la sinusitis nosocomial asociada habitualmente con la presencia de sondas nasogstricas o tubos nasotraqueales. Los hongos del gnero Aspergillus constituyen una etiologa relevante en los enfermos con neoplasias hematolgicas, sobre todo si han recibido un trasplante de precursores hematopoyticos, mientras que los mucorales muestran una especial predileccin por infectar pacientes con cetoacidosis diabtica o que reciben deferoxamina. La etiologa microbiana de la sinusitis crnica est relativamente mal definida. Adems de las bacterias implicadas en las sinusitis agudas, se recuperan con frecuencia: anaerobios, estafilococos coagulasa negativos, S. aureus y estreptococos. Algunas variedades clnicas de sinusitis fngica de carcter no invasor o localmente invasivo tienen un curso crnico.

DIAGNSTICOEl diagnstico de la sinusitis bacteriana se basa en la clnica, en la exploracin fsica y en pruebas complementarias. Entre ellas, la clnica es la ms importante, especialmente en el contexto de la Atencin Primaria, que es donde se asisten la mayora de estos pacientes y es en la que nosotros, prontos a egresar de la carrera nos veremos. En los nios, la sintomatologa clnica constituye habitualmente la nica base para el diagnstico. Diagnstico Clnico Los sntomas producidos por la rinosinusitis aguda se muestran en la Tabla 2 y resultan a menudo indistinguibles de los asociados con las rinitis alrgicas o inespecficas, as como con los procesos vricos de las vas areas superiores. La similitud clnica con las infecciones vricas no es sorprendente si se considera que la afeccin sinusal es la regla ms que la excepcin en el curso del resfriado comn. El dolor facial localizado de predominio unilateral, la odontalgia maxilar y la rinorrea purulenta sugieren el diagnstico. La sinusitis frontal suele doler ms en decbito, en tanto que en la maxilar el dolor se

exacerba con la bipedestacin. El cambio de las caractersticas o intensidad del dolor con la posicin seala la presencia de una posible sinusitis. El diagnstico diferencial entre las formas vricas y bacterianas es difcil dado que, la mayora de las veces, la sobre infeccin bacteriana complica una infeccin vrica previa. En general, la sintomatologa de la sinusitis de etiologa bacteriana se hace patente a partir del quinto da, persiste al menos 10 das y es ms severa que la vrica. Por tanto, un curso bifsico de la enfermedad, la persistencia de los sntomas ms all de la primera semana y la presencia de fiebre elevada o signos inflamatorios en la piel que recubre el seno sugieren el diagnstico de sinusitis aguda bacteriana.

La exploracin fsica permite valorar la presencia de rinorrea purulenta, aunque no es ste un signo totalmente especfico de infeccin bacteriana. La exploracin endoscpica en busca de drenaje purulento a partir del meato medio, aade valor en este sentido. La evidencia de inflamacin local en la piel prxima a un seno, aunque infrecuente, es indicativa de infeccin bacteriana.

De especial relevancia es el hallazgo de Celulitis Palpebral Fig. 9, debida habitualmente a la extensin de la infeccin bacteriana desde las celdas etmoidales, ya que puede ser el primer signo de una afeccin orbitaria potencialmente muy grave.

La palpacin en busca de puntos dolorosos especficamente en la fosa canina, el suelo de los senos frontales o por detrs de los cantos internos, resulta muy reveladora cuando es positiva Fig. 10.

Fig. 10 Entre las pruebas complementarias, la transiluminacin y la radiografa simple de senos han sido ampliamente utilizadas para el diagnstico de la sinusitis tanto por su carcter no invasivo como por su simplicidad. Ambas han demostrado, sin embargo, ser imprecisas y aadir muy poco al diagnstico clnico.

La radiografa Fig. 11, simple permite visualizar con cierto rigor slo los senos maxilares y frontales. En un paciente con clnica compatible, la presencia de un nivel hidroareo se correlaciona bien con el diagnstico de sinusitis aguda bacteriana, pero este signo se encuentra slo en una tercera parte de los enfermos. En la prctica, es posible prescindir de este tipo de exploraciones en la mayora de los casos.

Fig. 11: A, proyeccin de WATERS; B, proyeccin de CADWELL Algo similar ocurre con la ecografa, una tcnica que permite evaluar con rapidez y relativa seguridad la ocupacin del seno maxilar, pero la inspeccin del seno frontal resulta ms dificultosa. Existe adems una amplia variabilidad entre exploradores30, por todo lo cual, es una tcnica raramente empleada. La exploracin radiolgica ms fiable para el estudio de la patologa sinusal es la tomografa computarizada con cortes coronales Fig. 12, no slo porque ofrece una correcta visualizacin del interior de los senos y estructuras seas, sino por ser adems la tcnica que mejor delimita la anatoma del complejo osteomeatal. Su utilizacin, sin embargo, slo est plenamente justificada en el estudio de los pacientes con sinusitis crnica o cuando existe sospecha o evidencia de complicaciones.

La puncin de los senos puede tener inters en el diagnstico microbiolgico o en el tratamiento de casos concretos de sinusitis maxilar. En sentido estricto, constituye la nica prueba que permite establecer con certeza la etiologa bacteriana de una sinusitis. No obstante, al tratarse de una exploracin invasiva, su utilizacin en la prctica clnica es excepcional. Diagnstico Microbiolgico (Toma De Muestras) En la inmensa mayora de los pacientes con sinusitis aguda, la etiologa es predecible y por tanto la prctica sistemtica de estudios microbiolgicos no est indicada. Sin embargo, existen una serie de situaciones clnicas en las que el diagnstico etiolgico resulta imprescindible o muy valioso para realizar un correcto tratamiento teraputico. La obtencin de muestras destinadas a establecer el diagnstico etiolgico de la sinusitis puede llevarse a cabo mediante diversos procedimientos: 1. Aspiracin de secreciones nasales. Se considera un mtodo poco fiable dado la inevitable contaminacin de la muestra por la flora habitual del vestbulo nasal. La correlacin entre el cultivo del frotis de las secreciones aspiradas y el de las obtenidas mediante puncin sinusal es del orden del 65%. 2. Aspiracin bajo visin endoscpica del meato medio. Actualmente se considera la tcnica de eleccin, dada la buena correlacin existente con los resultados obtenidos mediante aspiracin directa del seno (90%). El procedimiento es inocuo y de fcil realizacin por el especialista ORL. Se lleva a cabo a travs de un endoscopio rgido dirigido directamente al meato medio, lo cual permite visualizar la salida de material purulento a travs de dicho meato adems de la obtencin de las muestras. 3. Puncin aspirativa sinusal. Es una tcnica altamente fiable pero invasiva. Exige la aplicacin de anestesia local, causa una hemorragia moderada y no est totalmente exenta de complicaciones. Su prctica debe restringirse a los casos graves Tabla 3.

Las muestras obtenidas deben remitirse sin demora al Laboratorio de Microbiologa. Ninguno de los procedimientos descritos, ni siquiera la puncin aspirativa sinusal, est totalmente exento del riesgo de contaminacin de la muestra, por lo que es aconsejable realizar cultivos cuantitativos Fig. 13. En la mayora de pacientes con sinusitis maxilar aguda se aslan ms de 10 UFC/m, mientras que el hallazgo de menos de 10 UFC/m suele corresponder a una contaminacin. En casos graves en los que se est utilizando un tratamiento antibitico que puede ocultar la presencia de infeccin activa, puede estar indicada la utilizacin de tcnicas de PCR para la correcta identificacin.

Fig. 13

TRATAMIENTO DE LA SINUSITISEn alrededor del 40% de los pacientes, los sntomas de rinosinusitis se resuelven espontneamente. No obstante, el tratamiento mdico est indicado en cualquier caso para proporcionar alivio sintomtico, acelerar la resolucin del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolucin hacia la cronicidad. El tratamiento de la rinosinusitis tiene por objeto revertir las anomalas fisopatolgicas implicadas, mediante el restablecimiento del drenaje sinusal y la erradicacin de la infeccin bacteriana frecuentemente asociada. En los pacientes con rinosinusitis aguda, la utilizacin de antibiticos apropiados y frmacos o medidas destinadas a reducir el edema tisular o facilitar de manera inespecfica la funcin mucociliar y el drenaje de las secreciones, han relegado el tratamiento quirrgico a una eventualidad excepcional. Conviene destacar el hecho de que salvo en el caso de los antibiticos, la eficacia de muchas de las terapias dirigidas a facilitar el drenaje sinusal no ha sido rigurosamente investigada en ensayos clnicos controlados. Tratamiento Antimicrobiano

El tratamiento debe empezar con un antibitico de bajo costo y de primera lnea, como amoxicilina o trimetropin-sulfametoxazol (TMP-SMX), los cuales son efectivos en la gran mayora de los casos, logrando una erradicacin bacteriolgica en 90% de los pacientes. No hay evidencia que demuestre superioridad de los dems antibiticos. La eleccin de un antibitico de segunda lnea depende de la eficacia clnica comprobada, patrones de resistencia, dosificacin, efectos adversos, adherencia al tratamiento, presencia de alergias conocidas, respuestas previas, experiencia del mdico y la relacin costo beneficio. En este grupo de antibiticos estn las cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxime, cefprozil, cefaclor), penicilinas (amoxicilina/acido cavulnico, ampicilina/sulbactam), macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) y quinolonas (moxifloxacina, levofloxacina) y otros como la clindamicina. Todos estos antibiticos han demostrado resultados clnicos similares y deben formularse en los casos de no respuesta previa y cuando existan las variables arriba expuestas. La Amoxicilina En La Sinusitis Amoxicilina 500 mg /8 H por 14 das. Amoxicilina/Ac. Clavulonico (875 mg/125 mg) / 12 H por 14 das Suspensin en 5 ml; 250 y 125 mg de amoxicilina Con 62.5 y 31.2 mg /Ac. Clavulonico Dosis en nios 25 a 45 mg / kg / da Recientes estudios in vitro sugieren que la amoxicilina debe ser formulada en dosis altas, 90-100 mg/kg/da, para Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina. Se recomienda una duracin del tratamiento de 10-14 das. Hay algunos estudios que apoyan el uso de ciclos cortos de antibiticos, pero los resultados actualmente disponibles no son concluyentes. Los Macrlidos En La Sinusitis Ante respuestas alrgicas a los frmacos de primera lnea, se utiliza los siguientes medicamentos: Eritromicina 500 mg /6 H por 10 -14 dias Azitromicina 250 y 500 mg 500 mg /24 H /3 dias

En resumen, el uso de antibiticos es recomendado en la Sinusitis Aguda Bacteriana. Un tratamiento con amoxicilina por 10 das es efectivo en 90% de los casos, y ningn agente ha demostrado ser superior. Los antibiticos de segunda lnea deben ser usados en pacientes alrgicos o que no han respondido a los de primera lnea. Pacientes con episodios recurrentes de sinusitis aguda se pueden beneficiar con la prescripcin de antibiticos de segunda lnea. Descongestionantes Los descongestionantes nasales son agonistas adrenrgicos alfa-1 o alfa-2 que actan produciendo vasoconstriccin de los sinusoides de la mucosa nasal. Su efecto teraputico en la rinosinusitis se basa en la disminucin del edema nasal y del complejo osteomeatal, la mejora de la ventilacin de las cavidades paranasales y la facilitacin del drenaje sinusal. Los descongestionantes nasales se pueden administrar en forma tpica o sistmica. Los distintos preparados tpicos tienen un inicio de accin rpido y se diferencian fundamentalmente entre s por la duracin del efecto. En trminos generales se prefieren aquellos de accin prolongada, como la oximetazolina, que pueden administrarse slo dos veces al da. El principal efecto indeseable es la produccin de congestin de rebote cuando su administracin se prolonga durante ms de 5 a 7 das, una eventualidad que debe evitarse. Oximetazolina, 1-2 nebulizaciones o gotas (solucin 0,05%) cada 12 horas en cada fosa nasal. Gel (0,05%) una aplicacin en cada fosa nasal dos veces al da. Xilometazolina, 2-3 nebulizaciones o gotas (solucin 0,1 %) cada 8-12 horas en cada fosa nasal. Nios de 2-6 aos: Oximetazofina, 2-3 gotas (solucin 0,025%) cada 12 horas encada fosa nasal. Xilometazolina, 1 2 gotas (solucin 0,05%) cada 12 h en cadafosa nasal. Los descongestionantes sistmicos tienen un efecto vasoconstrictor menor que los de uso tpico, pero actan tanto sobre la mucosa nasal como sobre la de los senos paranasales y no producen la congestin de rebote asociada con el empleo prolongado de los preparados tpicos. Por este motivo estn particularmente indicados cuando se han de utilizar descongestionantes nasales durante perodos superiores a 1 semana. Los frmacos sistmicos empleados con mayor frecuencia son: La pseudoefedrina, 60 mg/4hs; en nios (6-12 aos) 30 mg/4hs; (2-6 aos) 15 mg/4hs La fenilpropanolamina, 25-50 mg/4-8hs, en nios (6-12 aos) 12,5-25 mg/4-8hs; (2-6 aos) 6,25-12,5 mg/4-8hs.

Ambos productos tienen una accin similar y pueden ocasionar efectos colaterales por estimulacin adrenrgica alfa, tales como nerviosismo, insomnio, taquicardia e hipertensin arterial. El riesgo de hipertensin es superior con la fenilpropanolamina y en los pacientes no controlados adecuadamente con medicacin anti-hipertensiva. Mucolticos Una de las caractersticas de la rinosinusitis es la formacin de secreciones espesas y, por tanto, la utilizacin de productos destinados a disminuir la viscosidad de las mismas y facilitar su evacuacin tiene fundamento terico. Sin embargo, no existen pruebas de la eficacia clnica de los frmacos con supuesta actividad mucoltica o fluidificante. A este respecto, el mantenimiento de una buena hidratacin contina siendo una medida muy recomendable. Acetilcistena: Adultos: 200 mg/8 h; de 2-6 aos: 100 mg/8 h; menores de 2 aos: 100 mg/12 h. Ambroxol: Adultos: 30 mg/8 h y en nios mayores de 5 aos 15 mg/8 h y 7,5 mg/8 h. en menores de esa edad. Bromhexina: 4-8 mg/8 h para adultos; nios 2 mg/8 h. Corticosteroides Recientemente se han publicado estudios que sugieren el uso de corticoides tpicos intranasales para el tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana, pero la literatura es limitada al respecto. Los corticoides sistmicos no han demostrado que mejoren la respuesta clnica. Antihistamnicos En pacientes con resfriado comn, los antihistamnicos reducen la frecuencia de estornudos y el volumen de la rinorrea, por lo que podran tericamente disminuir el riesgo de que los microorganismos nasofarngeos alcancen el interior de los senos paranasales. Sin embargo, en los pacientes con sinusitis aguda, no existen datos que confirmen su eficacia. Un motivo de preocupacin adicional respecto a la utilizacin de estos frmacos es la posibilidad de que aumenten la viscosidad de las secreciones y dificulten el drenaje de las mismas. Actualmente, los antihistamnicos no tienen una indicacin clara en el tratamiento de la sinusitis, excepto quiz en los enfermos con rinitis alrgica o en aquellos en los que se ha descartado la etiologa bacteriana.

1ra Generacin: Clorhidrato de difenhidramina: Adulto: 50mg c/d 6-8hrs, nios de mas de 10kg 12,5-25mg c/d. Clofeniramina maleato: Adulto: 4mg c/d 4hrs, nio de 6 a 12 ao 2mg c/d 6hr. 2da Generacin: Cetirizina: Adulto y nios mayores de 6 aos 10mg /24hrs, en 1 o 2 dosis, nios de 2 a 6 aos 5mg /24hr en una o dos dosis. Loratadina: Adulto y nio mayores de 12 aos 10mg /24hrs, nios con menos de 30kg: 5mg/24hrs, nios con ms de 30kg 10mg.24hrs. 3ra Generacin: Desloratadina: Adulto y mayores de 12 aos: 5mg c/d 24hrs, nios de 6 -11 aos 2,5mg / 24hrs, y de 1-6 aos 2,5ml / 24hrs. CRITERIOS DE DERIVACIN El paciente debe ser referido a un especialista cuando hay sospecha o posibilidad de complicaciones. Se debe tambin referir cuando se presentan sntomas recurrentes o crnicos, poliposis nasal, asociacin con asma o alergias. Las complicaciones que ameritan referencia a un otorrinolaringlogo son la progresin de los sntomas, las fallas en el tratamiento, los pacientes inmunocomprometidos o el desarrollo de infeccin nosocomial, ver Tabla 4.

SINUSITIS EN EL NIO La sinusitis en el nio presenta una serie de caractersticas particulares que hacen conveniente su consideracin por separado. En primer lugar, debe tenerse en cuenta que en el momento del nacimiento slo se encuentran presentes las celdas etmoidales y un seno maxilar rudimentario. Con posterioridad se desarrollan los senos esfenoidales y los frontales, aunque estos ltimos no adquieren la forma y tamao definitivos hasta la adolescencia Fig. 14. En segundo lugar, es fcil entender el condicionamiento impuesto por la edad sobre la expresividad clnica de cualquier patologa y el hecho de que la anamnesis deba obtenerse a menudo de los padres o cuidadores.

Fig. 14 El diagnstico de sinusitis en el nio ha de considerarse ante la persistencia de un cuadro infeccioso de vas altas que se prolonga durante ms de 10 das sin visos de mejora. Entre los sntomas ms frecuentes se incluyen la presencia de rinorrea purulenta, bloqueo nasal, tos, descarga posterior, aliento ftido, cefalea o cambios de comportamiento. Slo los nios mayores de 4 aos son capaces de expresar verbalmente la sensacin de cefalea. Por debajo de esa edad, la presencia de este sntoma es sugerida por gestos como sujetarse o golpearse la cabeza, tirar del pelo o presionar la cara contra la madre o una superficie fra. El examen del nio se ve dificultado por la falta de colaboracin, especialmente manifiesta en el contexto de cualquier enfermedad. No obstante, mediante la utilizacin de un otoscopio suele ser posible visualizar las fosas nasales y descartar la presencia de plipos, inspeccionar los cornetes y apreciar las caractersticas de la rinorrea. La rentabilidad de los estudios de imagen es controvertida. En trminos generales, la radiologa simple tiene escasa utilidad, especialmente en los nios menores de 2 aos, ya que por debajo de esa edad el hallazgo de una ocupacin de los senos ocurre casi con igual frecuencia en nios aparentemente sanos que en el curso de una infeccin vrica o una sinusitis aguda. Al igual que en los adultos, la TC es la prueba de referencia, pero slo est estrictamente indicada en los casos refractarios al tratamiento mdico apropiado o ante el desarrollo de complicaciones. En la primera situacin es importante que la TC se realice despus de completado un tratamiento ptimo, con el objeto de evaluar las eventuales lesiones obstructivas permanentes del complejo osteomeatal sin las interferencias transitorias motivadas por el edema de la mucosa adyacente y el fluido sinusal.

Entre los factores favorecedores del desarrollo de sinusitis en la infancia cabe destacar la asistencia a guarderas y el tabaquismo pasivo, circunstancias ambas que se asocian a una mayor incidencia de procesos infecciosos de vas respiratorias altas. En los pacientes con cuadros recidivantes debe considerarse adems la posible existencia de inmunodeficiencias tanto primarias como secundarias. El tratamiento de la sinusitis aguda infantil debe seguir las pautas generales recomendadas en este documento y se basa en la administracin de antibiticos apropiados (las fluorquinolonas y telitromicina no estn indicadas en nios) y medicacin auxiliar pertinente, as como en la eventual interrupcin de la asistencia a guarderas, la proteccin frente a alrgenos de los nios alrgicos y la completa salvaguarda de la exposicin al humo del tabaco. Las duchas nasales y los descongestionantes orales pueden mejorar la evolucin de la sinusitis, aunque no existen datos firmes acerca de su eficacia. Los corticoides tpicos no estn, en general, indicados y su utilizacin por debajo de los 4 aos no ha sido aprobada. Los resultados variables obtenidos con la vacuna antineumoccica hacen que no pueda recomendarse todava su empleo generalizado para esta indicacin. TRATAMIENTO Para que el tratamiento antiinfeccioso resulte efectivo es esencial que los microorganismos causales sean sensibles a los antibiticos empleados y que stos lleguen al foco y ejerzan eficazmente su accin. En la sinusitis, el tratamiento antimicrobiano se indica habitualmente de manera emprica, debido a que la recogida de muestras para el estudio microbiolgico no deja de ser complicada y el tiempo requerido para identificar y establecer la sensibilidad del agente causal demorara indebidamente el inicio de la teraputica eficaz. La eleccin de la pauta ms apropiada debe realizarse de acuerdo con: 1) La probabilidad de que la infeccin sea de etiologa bacteriana, 2) La sensibilidad regional vigente de los patgenos ms frecuentemente implicados, 3) El riesgo de propagacin de la infeccin a estructuras adyacentes, y 4) La existencia de inmunodepresin o comorbilidad (diabetes mellitus, cirrosis heptica o insuficiencia renal crnica, entre otras).

La probabilidad de que la infeccin sea de etiologa bacteriana aumenta con la duracin del cuadro clnico (> 7 das) y la intensidad o gravedad del mismo. En las formas leves de sinusitis maxilar, la infeccin a menudo es vrica y en cualquier caso el fracaso del tratamiento no comporta un riesgo importante de complicaciones. Las complicaciones por extensin de la infeccin a estructuras vecinas (celulitis orbitaria, ostetis, absceso cerebral o epidural, empiema subdural o meningitis) se observan con mayor frecuencia en la sinusitis frontal y en la esfenoidal. En estos casos el margen aceptable de error en la eleccin del tratamiento apropiado es necesariamente ms estrecho. En la sinusitis aguda comunitaria, los microorganismos que constituyen el blanco fundamental de la terapia antimicrobiana son S. pneumoniae y H. influenzae, especies que presentan en la actualidad numerosas resistencias a los antibiticos. En este sentido, aunque existen notables diferencias geogrficas entre los distintos pases, Espaa por ejemplo constituye un lugar de alta resistencia. La tasa de curacin espontnea de H. influenzae es superior a la de S. pneumoniae, por lo que el tratamiento antibitico debe ser particularmente activo frente a este ltimo. PRONSTICO En general el pronstico es bueno, con un promedio de respuesta clnica favorable de 90%. El ndice de aparicin de complicaciones oscila entre 3% y 4%, pero hay que tenerlas en cuenta porque tienen un alto ndice de morbilidad y, en el caso de algunas complicaciones, una alta tasa de mortalidad. PROMOCIN Y PREVENCIN Se recomienda el uso de irrigaciones nasales con solucin salina y descongestionantes nasales en las infecciones respiratorias agudas virales, con el fin de prevenir sus complicaciones, como la sinusitis aguda. As mismo, se recomienda el tratamiento de enfermedades asociadas como alergias, asma bronquial y factores anatmicos asociados. No est clara la efectividad de la vacuna contra el neumococo en la reduccin de las infecciones sinusales, pero tericamente podran disminuir su incidencia. BIBLIOGRAFA "DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS SINUSITIS": Sociedad Espaola De Quimioterapia; Sociedad Espaola De Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial; Acta Otorrinolaringologa Esp. 2003; 54: 449-462. "FISIOLOGIA DE LOS SENOS PARANASALES": Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz; ultima revisin bibliogrfica de internet, domingo 19 de octubre del 2010.

"MANUAL CTO 6ED OTORRINOLARINGOLOGA (ORL); Sinusitis": pgs. 20 y21. Figuras: Algunas figuras fueron modificadas para su mejor comprensin. Fig. 1, 2, 3, 4, 14; "ANATOMA DE NETTER 2 ED", seccin I cabeza y cuello, laminas 42-44. Fig. 5, 6; "FISIOLOGIA DE LOS SENOS PARANASALES": Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz; ultima revisin bibliogrfica de internet, domingo 19 de octubre del 2010. Tablas: Fig. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13; Imgenes descargadas del internet. Tablas, 1-4; "DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS SINUSITIS": Sociedad Espaola De Quimioterapia; Sociedad Espaola De Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial; Acta Otorrinolaringologa Esp. 2003; 54: 449-462.