Sinusitis neuralgias....Sinusitis y neuralgias.Dra. Tatiana Botella Arias Sinusitis. Denominamos...
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Sinusitis y neuralgias. Dra. Tatiana Botella Arias Sinusitis. Denominamos sinusitis a la inflamación de la mucosa que reviste interiormente los senos paranasales. Esta inflamación generalmente es debida a procesos infeccio- sos víricos o bacterianos. Recuerdo anatómico. Los senos paranasales son unas cavidades neumáticas llenas de una cantidad variable de aire según su volumen, que están comwllcadas con las fosas nasales mediante ostium o conductos de ventilación/drenaje. El hueso frontal en su porción supraorbitaria contiene dos cavidades -derecha e izquierda- que se denonlinan Senos Frontales. Los Senos Maxilares están situados uno debajo de cada órbita, por encima de la arcada de.ntaria superior y lateralmente con respecto de las fosas nasales. Los senos etmoidales todos comunican por pequei'íos { conductos con las fosas nasales , unos conductos '-.,..; etmoidales van al meato medio y otros al meato superior. Tanto las fosas nasales como los senos paranasales están tapizados por una mucosa con epitelio ciliado respiratorio cuya superficie está cubierta por una capa protectora de moco . Cuando el moco se produce en cantidad ex- cesiva acaba acumuiándose y Uenando el seno paranasal correspondiente. Llamamos SINUSITIS AGUDA a la que evoluciona en un espacio relativamente breve de tiempo, a unque su sintomatología es intensa, generalmente tien":. tendencia a la curación. Denonlinamos SINUSITIS CRONICA a la üúlamación de la mucosa de los senos paranasales que no tiene tendencia a la curación, tiende a persistir en el tiempo manteniendo sus sintomas durante meses o años, pero la sintomatologia es larvada y menos expresiva que la de la sinusitis aguda. Sinusitis aguda. Es una inflamación o catarro, de comienzo bnIsco , que afecta a la mucosa de revestinliento de algunos o todos los senos paranasales. Suele tener una duración de entre una y cuatro semanas, después se resuelve espontánea- mente o gracias al tratanliento instaurado. Etiología. Según la vía de entrada del agente patógeno a la cavidad del seno, se clasifican en: - Sinusitis por continuidad. La alteración se propaga de fosas nasales a senos para- nasales. Esto e.,"Xplica la situación de pesadez periorbitaria y de cefalea (algias faCiales), que aumenta al agachar la cabeza y se observa en la mayoña de los catarros nasales comunes. - Sinusitis por propagaci6n. Ocasionada por la llegada a los senos de gérmenes pro- pagados desde un territorio próximo. El caso típico es la sinusitis maxilar de oñgen dentario. - Sinusitis traumáticas. La infección se produce por actuaciones físicas violentas sobre su estnIctura. Los barotraumatismos que exponen a variaciones bnItales de presión a las fosas nasales y a los senos paranasales pueden originar una inflamación de su mucosa: el paracaidismo, el buceo y la aviación deportiva son causas frecuentes de estas sinusitis. Los taponamientos nasales, por epistaxis o por otras causas, cuando se prolongan más de 48 horas pueden ser causa de infección naso-paranasa!. Las sinusitis agudas generalmente son mononlicrobianas. Los gérmenes más frecuentes que se ven inlplicados en el cuadro son: Streptococcus pneumoniae (neLUTIOCoco) , Haemophilus infIuenzae, Moraxella catarrhalis, Staftlo- cocus aureus y Streptococcus pyogenes. La morfología del esqueleto de la cara, y en concreto de las fosas nasales y los senos paranasales son factores etiológicos potencialmente predisponentes. Una nariz estrecha, desviaciones altas del tabique nasal, hipertrofias o malformaciones de los cornetes inferior o medio , facilitan el bloqueo de los ostium y la retención de secreciones; un seno mal aireado y mal drenado se infecta con facilidad. Clínica. Es rara la üúección de tillO solo de los senos paranasales, generalmente se afectan varios al mismo tiempo. Desde el punto de vista topográfico, cuando se afecta un solo seno, hablamos de sinusitis monosinusal, cuando enferman varios ocurre la denominada polisinusitis. Si se infectan la tot alidad de senos paranasales estamos ante una pansinusitis. Pero aunque se afecten varios senos suele haber uno que tiene especial significación, si el protagonismo lo tiene el seno maxilar hablaremos de sinusitis maxilar aguda; si lo tienen las celdas etmoidales diremos que existe una sinusitis etmoidal aguda o etmoiditis, etc ., y todo eUo en la derecha, en la izquierda o bilateral. Sintomatología general. Las sinusales presentan una silltomatología que va precedida generalmente por un cuadro de catarro de las vías aero-digestivas superiores, lo que comunmente llamamos gripe, enfriamiento o coriza. Un cuadro gripal se prolonga en el tiempo, luego van cediendo sus síntomas clásicos que son sustituidos por dos componentes ; un cuadro doloroso y una rinorrea. El dolor toma forma de algia facial. Si el dolor emana de una infección aguda del seno frontal o maxilar se localiza
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Sinusitis y neuralgias
Dra Tatiana Botella Arias
Sinusitis Denominamos sinusitis a la inflamacioacuten de la mucosa que reviste interiormente los senos paranasales Esta inflamacioacuten generalmente es debida a procesos infeccioshysos viacutericos o bacterianos
Recuerdo anatoacutemico Los senos paranasales son unas cavidades neumaacuteticas llenas de una cantidad variable de aire seguacuten su volumen que estaacuten comwllcadas con las fosas nasales mediante ostium o conductos de ventilacioacutendrenaje El hueso frontal en su porcioacuten supraorbitaria contiene dos cavidades -derecha e izquierda- que se denonlinan Senos Frontales Los Senos Maxilares estaacuten situados uno debajo de cada oacuterbita por encima de la arcada dentaria superior y lateralmente con respecto de las fosas nasales Los senos etmoidales todos comunican por pequeiiacuteos
conductos con las fosas nasales unos conductos - etmoidales van al meato medio y otros al meato superior
Tanto las fosas nasales como los senos paranasales estaacuten tapizados por una mucosa con epitelio ciliado respiratorio cuya superficie estaacute cubierta por una capa protectora de moco Cuando el moco se produce en cantidad exshycesiva acaba acumuiaacutendose y Uenando el seno paranasal correspondiente Llamamos SINUSITIS AGUDA a la que evoluciona en un espacio relativamente breve de tiempo aunque su sintomatologiacutea es intensa generalmente tien tendencia a la curacioacuten Denonlinamos SINUSITIS CRONICA a la uumluacutelamacioacuten de la mucosa de los senos paranasales que no tiene tendencia a la curacioacuten tiende a persistir en el tiempo manteniendo sus sintomas durante meses o antildeos pero la sintomatologia es larvada y menos expresiva que la de la sinusitis aguda
Sinusitis aguda Es una inflamacioacuten o catarro de comienzo bnIsco que afecta a la mucosa de revestinliento de algunos o todos los senos paranasales Suele tener una duracioacuten de entre una y cuatro semanas despueacutes se resuelve espontaacuteneashymente o gracias al tratanliento instaurado
Etiologiacutea Seguacuten la viacutea de entrada del agente patoacutegeno a la cavidad del seno se clasifican en
- Sinusitis por continuidad La alteracioacuten se propaga de fosas nasales a senos parashynasales Esto eXplica la situacioacuten de pesadez periorbitaria y de cefalea (algias faCiales) que aumenta al agachar la cabeza y se observa en la mayontildea de los catarros nasales comunes
- Sinusitis por propagaci6n Ocasionada por la llegada a los senos de geacutermenes proshypagados desde un territorio proacuteximo El caso tiacutepico es la sinusitis maxilar de ontildegen dentario
- Sinusitis traumaacuteticas La infeccioacuten se produce por actuaciones fiacutesicas violentas sobre su estnIctura Los barotraumatismos que exponen a variaciones bnItales de presioacuten a las fosas nasales y a los senos paranasales pueden originar una inflamacioacuten de su mucosa el paracaidismo el buceo y la aviacioacuten deportiva son causas frecuentes de estas sinusitis Los taponamientos nasales por epistaxis o por otras causas cuando se prolongan maacutes de 48 horas pueden ser causa de infeccioacuten naso-paranasa Las sinusitis agudas generalmente son mononlicrobianas Los geacutermenes maacutes frecuentes que se ven inlplicados en el cuadro son Streptococcus pneumoniae (neLUTIOCoco) Haemophilus infIuenzae Moraxella catarrhalis Staftloshycocus aureus y Streptococcus pyogenes La morfologiacutea del esqueleto de la cara y en concreto de las fosas nasales y los senos paranasales son factores etioloacutegicos potencialmente predisponentes Una nariz estrecha desviaciones altas del tabique nasal hipertrofias o malformaciones de los cornetes inferior o medio facilitan el bloqueo de los ostium y la retencioacuten de secreciones un seno mal aireado y mal drenado se infecta con facilidad
Cliacutenica Es rara la uumluacuteeccioacuten de tillO solo de los senos paranasales generalmente se afectan varios al mismo tiempo Desde el punto de vista topograacutefico cuando se afecta un solo seno hablamos de sinusitis monosinusal cuando enferman varios ocurre la denominada polisinusitis Si se infectan la totalidad de senos paranasales estamos ante una pansinusitis Pero aunque se afecten varios senos suele haber uno que tiene especial significacioacuten si el protagonismo lo tiene el seno maxilar hablaremos de sinusitis maxilar aguda si lo tienen las celdas etmoidales diremos que existe una sinusitis etmoidal aguda o etmoiditis etc y todo eUo en la derecha en la izquierda o bilateral
Sintomatologiacutea general Las sinusales presentan una silltomatologiacutea que va precedida generalmente por un cuadro de catarro de las viacuteas aero-digestivas superiores lo que comunmente llamamos gripe enfriamiento o coriza Un cuadro gripal se prolonga en el tiempo luego van cediendo sus siacutentomas claacutesicos que son sustituidos por dos componentesun cuadro doloroso y una rinorrea El dolor toma forma de algia facial Si el dolor emana de una infeccioacuten aguda del seno frontal o maxilar se localiza
Dolor facial
inmediatamente por encima de estas estructuras El dolor asociado a infeccioacuten aguda de los senos esfenoidal y etmoidal se siente en una posicioacuten maacutes posterior y entre los ojos y tiende a referirse al veacutertex de la cabeza El dolor sinusal es moderado profundo constante o pulsaacutetil y raramente se asocia por si mismo a naacuteusea Suele aliviarse con paracetamol (Gelocatil) asociado o no a codeiacutena (Gelocatil Codeiacutena) y empeora con actividades que aumenten la congestioacuten de la mucosa nasal como por ejemplo ingesta de alcohol inclinacioacuten de la cabeza hacia delante o menstruacioacuten La rinorrea es un siacutentoma principal La secrecioacuten que aparece en las narinas o que se extrae por sonado es espesa fijante amarillenta o amarillo-verdosa de aspecto purulento y frecuentemente estriada en sangre Ante una sinusitis monosinusal absoluta con un seno ocupado y el resto de ellos perfectamente normales debemos sospechar la existencia de una neoplasia que debuta con sintomatologiacutea de sinusitis Otros dos siacutentomas que son bastante constantes en la sinusitis aguda son la fiebre y la insuficiencia respiratoria nasal La temperatura corporal puede oscilar desde febriacutecula (372 pej) hasta una fiebre relativamente alta El grado de alteracioacuten de la ventilacioacuten nasal tambieacuten es variable puede ir desde una ligera insuficiencia respiratoria nasal que apenas molesta al enfermo hasta una obstruccioacuten completa este sUacuteltoma se justifica porque la secrecioacuten muco-purulenta la hiperplasia de los tejidos y la situacioacuten de edema ocurre tambieacuten en las fosas nasales estrechando su luz Es decir estamos ante situaciones de rino-sinusitis
Exploracioacuten La inspeccioacuten general de la cara no suele proporcionar datos de valor La palpacioacutenpercusioacuten se realiza con maniobras de faacutecil ejecucioacuten y pueden proporcionar datos uacutetiles La presioacuten sobre el punto infraorbitario es dolorosa en las sinusitis maxilares si apretamos con nuestros pulgares en los puntos infraorbitarios con igual presioacuten y localizacioacuten bilateral simeacutetrica el lado afectado seraacute claramente maacutes doloroso Las etmoiditis de las celdas anteriores se denotan por dolor a la presioacuten en el punto de Kuhnt situado por dentro del canto interno del ojo La presioacuten sobre el punto de Ewing aacutengulo supero-externo de la oacuterbita es dolorosa en las sinusitis frontales Mediante endoscopia por rinoscopia anterior observamos en las sinusitis anteriores la existencia de una raya de pus en el meato medio En las sinusitis posteriores la secrecioacuten mucoshypurulenta va hacia la rino-faringe y desde alliacute desciende hasta la orofaringe La rinoscopia posterior informa menos y estaacute soacutelo al alcance del ORLEn las sinusitis posteriores sobre todo observaremos pus acantonado en las coanas o sus inmediaciones La diafanoscopia es una teacutecnica no muy rigurosa pero inoacutecua y faacutecil de ejecutar Se necesita uacutenicamente lUla linterna no muy gruesa y se introduce el punto de luz en la boca Cuando existe una sinusitis maxilar o maxiloetmoidal unilateral soacutelo se ilun1IacuteJ1a la piel de la mejilla en el lado sano La exploracioacuten radioloacutegica puede realizarse cuando el diagshynoacutestico no es claro o cuando se comprueba en el seguimiento del cuadro cliacutenico que la evolucioacuten de la enfermedad no se dirige claramente a la curacioacuten La proyeccioacuten maacutes uacutetil es la mento-naso-placa en ella se ven muy bien los senos maxilares los senos frontales las fosas nasales y las oacuterbitas
Fig2 Te Cone coronal herrufacial a nivel de senos maxilares y sus infundtouJos a las cavidades nasales Se observa retencioacuten de secreciones en seno maxilar derecho
Tratamiento - Antibioterapia En la sinusitis aguda estaacute indicado el uso de antibioacuteticos Los antibioacuteticos de eleccioacuten son los del grupo de los betalactaacutemicos y entre ellos son muy uacutetiles las cefalosporinas La amoxiclavushylaacutenico es un excelente preparado tiene sus detractores por la relativamente frecuente intolerancia gastrointestinal que presenta Las cefalosporinas constituyen el grupo que mue mayores ventajas La duracioacuten del tratamiento no deb inferior a una semana o bien -si la curacioacuten es muy raacutepida- H tres diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten de todos los siacutentomas del cuadro cliacutenico En caso de alergia a los betalactaacutemicos pueden utilizarse macroacutelidos por ejemplo diacetilmidecamicina Cuando la cliacutenica indica que la rino-sinusitis inicialmente viacuterica se transforma en bacteriana se haraacute patente por la localizacioacuten de la cefalea en zonas periorbitarias por cambio en el aspecto de la rinorrea que de serosa o sero-mucosa pasaraacute a mucoshypurulenta o francamente purulenta y ocasionalmente por el incremento de la febriacutecula o fiebre Tambieacuten estaacute indicado el uso de antibioacuteticos en todas las situashyciones generales de riesgo ancianos diabetes mal nutricioacuten EPOC enfermedades importantes en evolucioacuten Iacutel1U11unodeshypresioacuten o inmunosupresioacuten en trasplantados pacientes en quimioterapia antitumoral SIDA etc
- Aerosolterapia y tratamiento toacutepico Son uacutetiles pues desobstruyen las fosas nasales permeabilizan los senos permitiendo su drenaje y ventilacioacuten y proporcionan productos antibacterianos a alta concentracioacuten en el lugar de la infeccioacuten Debe tenerse en cuenta que las gotas vasoshyconstrictoras portan agentes sinlpaticomimeacuteticos por ello no deben administrarse maacutes de tres o cuatro diacuteas seguidos La budesonida administrada en spray nasal es un excelente anshytjjnflamatorio toacutepico que facilita la permeabilizacioacuten de Jo ostium de drenaje
- Terapeacuteutica Analgeacutesica-Antiinflamatoria Pueden utilizarse faacutermacos como diclofenaco ibuprofeno paracetamol (Gelocatil) paracetamol con codeiacutena (Gelocatil Codeiacutena)piroxicam naproxeno variando de unos a otros deshypendiendo de que la accioacuten maacutes deseada sea la antiinflamatoria o la analgeacutesica-antipireacutetica
- Tratamiento anti-histaminico Una dosis uacutenica diaria de cualquiera de los antillistamiacutenicos de uso comuacuten puede resultar muy satisfactoria Podraacute emplearse cetiricina loratadina ebastina astemizol etc
Complicaciones de las Sinusitis agudas Es necesario un tratamiento correcto de las sinusitis agudas quacutee evite su solucioacuten hacia situaciones cliacutenicas alarmantes
- Complicaciones Orbitarias Apar~cen de maned unilateral es decir soacutelo se afecta una de las oacuterbitas Son siempre secundarias a etmoiditis agudas Los pacientes son nillos en la segunda infancia o adolescencia El cuadro cliacutenico atraviesa tres situaciones sucesivas 1deg Edema palpebral 2deg Celulitis Orbitaria se establece una inflamacioacuten del tejido adiposo orbitarioToda la zona orbitaria aparece enrojecida tumefacta y muy dolorosa 3deg Absceso orbitario De la inflamacioacuten del tejido graso de la oacuterbita se pasa a una sushypuracioacuten
- Osteomielitis de los huesos del craacuteneo Habitualmente se produce a partir de una sinusitis frontal La osteomielitis aparece con frecuencia por la reagudizacioacuten de una sinusitis frontal croacutenica El tratamiento debe iniciarse con drenaje quiruacutergico de absceso subcutaneo y con antibioticotemiddot rapia
- Complicaciones intracraneales Si la infeccioacuten llega a la duramadre se produce una paquimenin-gitis externa Si se desarrolla pus por fuera de la duramadre aparece el absceso extradural La tromboflebitis de los senos de la duramadre tambieacuten es una complicacioacuten vascular intracraneal
Neuralgias La neuralgia se caracteriza por ataques paroxiacutesticos y recurrentes de dolor limitados a la distribucioacuten de un par craneal o nervio perifeacuterico En este texto se exponen las neuralgias craneales
Veuralgia del Trigeacutemi1w e conoce la etiologiacutea de la neuralgia del trigeacutemino Se caracteriza por un dolor
enso lancinante de comienzo brusco de 10 a 30 seg de duracioacuten que sigue el curso de una o maacutes ramas del V par normalmente la segunda o la tercera El dolor raramente cruza la liacutenea media diferenciaacutendose asiacute de otros dolores faciales La exploracioacuten objetiva de la distribucioacuten del trigeacutemino no puede demostrar ni hipoalgesia ni hiperestesia La edad promedio de instauracioacuten es aproximadamente de 50 antildeos y predomina en las mujeres Tratamiento Consiste en la administracioacuten de carbamacepinas alcoholizacioacuten del nervio afecto o bien su seccioacuten quiruacutergica
- Neuralgia Paratrigeminal (Siacutendrome de RaederJ El espacio paratrigeminal es una pequentildea aacuterea que contien la arteria caroacutetida y los pares craneales ID IV Y V La neuralgia se caracteriza por dolor retroorbitario aunque se conserva la sensibilidad Cursa con pupila dilatada -midriasis- del lado afecto por la compresioacuten de vasos sanguiacuteneos o tumores del aacuterea paratrigeminal El tratamiento es quiruacutergico
- Neuralgia del Glosofariacutengeo Es mucho maacutes rara que la del TrigeacuteminoAfecta a personas mayores con un dolor similar al anterior que puede irradiarse hacia el oiacutedo amiacutegdala base de la lengua o pared lateral de la faringe Se puede acompantildear de siacutencope tos vigorosa aumento de la salivacioacuten afoniacutea transitoria etc Para corroborar el diagnoacutestico se puede aplicar un anesteacutesico superficial a la amiacutegdala la faringe o la base de la lengua en el lado del dolor con lo que eacuteste desaparece mientras dura el efecto de la anestesia TratamientoAl igual que en la neuralgia del trigeacutemino la carbamazepina es el faacutermaco rlp eleccioacuten Si es necesario pueden antildeadirse feniacutetoiacutena baclofeno amitriptilina Si
titan ineficaces la cocainizacioacuten de la faringe puede proporcionar un alivio poral en ocasiones es necesaria una iacutentervencioacuten quiruacutergica
- Neuralgia esfenopalatina Situado en la parte superior de la fosa pterigopalatina queda suspendido del nervio maxilar por dos o tres ramas El ganglio esfenopalatino es un ganglio parasimpaacutetico y sirve como estacioacuten relevo para las viacuteas secretoras del nervio petroso Consiste en dolor alrededor del ojo el maxilar superior y dientes que se extiende haciael malar Tratamiento puede responder a la cocainizacioacuten del ganglio esfenopalatino Puede iacutententarse con hidantoiacutena o carbamacepina
- Neuralgia de la articulaci6n temporomandibular (Siacutendrome de Costen) Sintomaacuteticamente consiste en dolor moderado en la regioacuten frontal-parietal y occipital con afectacioacuten del oiacutedo lengua y mandiacutebulas al masticar durante cierto tiempo
Bibliografiacutea (1) GiJ-Carcedo LM Testimonios Cientiacuteficos Infecciones extrahospitalarias en la esfera ORL Edit Mack ESP293 Madrid199321-23 (2) GiJ-Carcedo Ud Sancho A Martin MC Benito)IAlonso ]Complications ofsinusitis Presentation of 25 cases En Otorhinolaringology head and neck surgery l edicioacuten (3) Jartkowski R Wayoff M Pbysiologie des sinus Encycl Med Chir (ParisshyFrance) Oto-rhino-laryngologie20-290-A-1019926p (4) Loch WeAlleva MPaparella MMSinusitis Primary Care 1990 17323-334 (5) Benninger MAnon JMabry RThe medical management of rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 117S41-S49 1997 (6) Evans KDiagnosis and management ofsinusitisBMJ 309 1415-1422 1994 (7) Stankiewicz J Osguthorpe J Medical treatment of sinusitisOtolaryngol Head Neck Surg 110361-3621994 (8) Willett LCarson JWilliams JCurrent diagnosis and management ofsinusitis] Gen Intern Med 938-451994
Dolor facial
inmediatamente por encima de estas estructuras El dolor asociado a infeccioacuten aguda de los senos esfenoidal y etmoidal se siente en una posicioacuten maacutes posterior y entre los ojos y tiende a referirse al veacutertex de la cabeza El dolor sinusal es moderado profundo constante o pulsaacutetil y raramente se asocia por si mismo a naacuteusea Suele aliviarse con paracetamol (Gelocatil) asociado o no a codeiacutena (Gelocatil Codeiacutena) y empeora con actividades que aumenten la congestioacuten de la mucosa nasal como por ejemplo ingesta de alcohol inclinacioacuten de la cabeza hacia delante o menstruacioacuten La rinorrea es un siacutentoma principal La secrecioacuten que aparece en las narinas o que se extrae por sonado es espesa fijante amarillenta o amarillo-verdosa de aspecto purulento y frecuentemente estriada en sangre Ante una sinusitis monosinusal absoluta con un seno ocupado y el resto de ellos perfectamente normales debemos sospechar la existencia de una neoplasia que debuta con sintomatologiacutea de sinusitis Otros dos siacutentomas que son bastante constantes en la sinusitis aguda son la fiebre y la insuficiencia respiratoria nasal La temperatura corporal puede oscilar desde febriacutecula (372 pej) hasta una fiebre relativamente alta El grado de alteracioacuten de la ventilacioacuten nasal tambieacuten es variable puede ir desde una ligera insuficiencia respiratoria nasal que apenas molesta al enfermo hasta una obstruccioacuten completa este sUacuteltoma se justifica porque la secrecioacuten muco-purulenta la hiperplasia de los tejidos y la situacioacuten de edema ocurre tambieacuten en las fosas nasales estrechando su luz Es decir estamos ante situaciones de rino-sinusitis
Exploracioacuten La inspeccioacuten general de la cara no suele proporcionar datos de valor La palpacioacutenpercusioacuten se realiza con maniobras de faacutecil ejecucioacuten y pueden proporcionar datos uacutetiles La presioacuten sobre el punto infraorbitario es dolorosa en las sinusitis maxilares si apretamos con nuestros pulgares en los puntos infraorbitarios con igual presioacuten y localizacioacuten bilateral simeacutetrica el lado afectado seraacute claramente maacutes doloroso Las etmoiditis de las celdas anteriores se denotan por dolor a la presioacuten en el punto de Kuhnt situado por dentro del canto interno del ojo La presioacuten sobre el punto de Ewing aacutengulo supero-externo de la oacuterbita es dolorosa en las sinusitis frontales Mediante endoscopia por rinoscopia anterior observamos en las sinusitis anteriores la existencia de una raya de pus en el meato medio En las sinusitis posteriores la secrecioacuten mucoshypurulenta va hacia la rino-faringe y desde alliacute desciende hasta la orofaringe La rinoscopia posterior informa menos y estaacute soacutelo al alcance del ORLEn las sinusitis posteriores sobre todo observaremos pus acantonado en las coanas o sus inmediaciones La diafanoscopia es una teacutecnica no muy rigurosa pero inoacutecua y faacutecil de ejecutar Se necesita uacutenicamente lUla linterna no muy gruesa y se introduce el punto de luz en la boca Cuando existe una sinusitis maxilar o maxiloetmoidal unilateral soacutelo se ilun1IacuteJ1a la piel de la mejilla en el lado sano La exploracioacuten radioloacutegica puede realizarse cuando el diagshynoacutestico no es claro o cuando se comprueba en el seguimiento del cuadro cliacutenico que la evolucioacuten de la enfermedad no se dirige claramente a la curacioacuten La proyeccioacuten maacutes uacutetil es la mento-naso-placa en ella se ven muy bien los senos maxilares los senos frontales las fosas nasales y las oacuterbitas
Fig2 Te Cone coronal herrufacial a nivel de senos maxilares y sus infundtouJos a las cavidades nasales Se observa retencioacuten de secreciones en seno maxilar derecho
Tratamiento - Antibioterapia En la sinusitis aguda estaacute indicado el uso de antibioacuteticos Los antibioacuteticos de eleccioacuten son los del grupo de los betalactaacutemicos y entre ellos son muy uacutetiles las cefalosporinas La amoxiclavushylaacutenico es un excelente preparado tiene sus detractores por la relativamente frecuente intolerancia gastrointestinal que presenta Las cefalosporinas constituyen el grupo que mue mayores ventajas La duracioacuten del tratamiento no deb inferior a una semana o bien -si la curacioacuten es muy raacutepida- H tres diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten de todos los siacutentomas del cuadro cliacutenico En caso de alergia a los betalactaacutemicos pueden utilizarse macroacutelidos por ejemplo diacetilmidecamicina Cuando la cliacutenica indica que la rino-sinusitis inicialmente viacuterica se transforma en bacteriana se haraacute patente por la localizacioacuten de la cefalea en zonas periorbitarias por cambio en el aspecto de la rinorrea que de serosa o sero-mucosa pasaraacute a mucoshypurulenta o francamente purulenta y ocasionalmente por el incremento de la febriacutecula o fiebre Tambieacuten estaacute indicado el uso de antibioacuteticos en todas las situashyciones generales de riesgo ancianos diabetes mal nutricioacuten EPOC enfermedades importantes en evolucioacuten Iacutel1U11unodeshypresioacuten o inmunosupresioacuten en trasplantados pacientes en quimioterapia antitumoral SIDA etc
- Aerosolterapia y tratamiento toacutepico Son uacutetiles pues desobstruyen las fosas nasales permeabilizan los senos permitiendo su drenaje y ventilacioacuten y proporcionan productos antibacterianos a alta concentracioacuten en el lugar de la infeccioacuten Debe tenerse en cuenta que las gotas vasoshyconstrictoras portan agentes sinlpaticomimeacuteticos por ello no deben administrarse maacutes de tres o cuatro diacuteas seguidos La budesonida administrada en spray nasal es un excelente anshytjjnflamatorio toacutepico que facilita la permeabilizacioacuten de Jo ostium de drenaje
- Terapeacuteutica Analgeacutesica-Antiinflamatoria Pueden utilizarse faacutermacos como diclofenaco ibuprofeno paracetamol (Gelocatil) paracetamol con codeiacutena (Gelocatil Codeiacutena)piroxicam naproxeno variando de unos a otros deshypendiendo de que la accioacuten maacutes deseada sea la antiinflamatoria o la analgeacutesica-antipireacutetica
- Tratamiento anti-histaminico Una dosis uacutenica diaria de cualquiera de los antillistamiacutenicos de uso comuacuten puede resultar muy satisfactoria Podraacute emplearse cetiricina loratadina ebastina astemizol etc
Complicaciones de las Sinusitis agudas Es necesario un tratamiento correcto de las sinusitis agudas quacutee evite su solucioacuten hacia situaciones cliacutenicas alarmantes
- Complicaciones Orbitarias Apar~cen de maned unilateral es decir soacutelo se afecta una de las oacuterbitas Son siempre secundarias a etmoiditis agudas Los pacientes son nillos en la segunda infancia o adolescencia El cuadro cliacutenico atraviesa tres situaciones sucesivas 1deg Edema palpebral 2deg Celulitis Orbitaria se establece una inflamacioacuten del tejido adiposo orbitarioToda la zona orbitaria aparece enrojecida tumefacta y muy dolorosa 3deg Absceso orbitario De la inflamacioacuten del tejido graso de la oacuterbita se pasa a una sushypuracioacuten
- Osteomielitis de los huesos del craacuteneo Habitualmente se produce a partir de una sinusitis frontal La osteomielitis aparece con frecuencia por la reagudizacioacuten de una sinusitis frontal croacutenica El tratamiento debe iniciarse con drenaje quiruacutergico de absceso subcutaneo y con antibioticotemiddot rapia
- Complicaciones intracraneales Si la infeccioacuten llega a la duramadre se produce una paquimenin-gitis externa Si se desarrolla pus por fuera de la duramadre aparece el absceso extradural La tromboflebitis de los senos de la duramadre tambieacuten es una complicacioacuten vascular intracraneal
Neuralgias La neuralgia se caracteriza por ataques paroxiacutesticos y recurrentes de dolor limitados a la distribucioacuten de un par craneal o nervio perifeacuterico En este texto se exponen las neuralgias craneales
Veuralgia del Trigeacutemi1w e conoce la etiologiacutea de la neuralgia del trigeacutemino Se caracteriza por un dolor
enso lancinante de comienzo brusco de 10 a 30 seg de duracioacuten que sigue el curso de una o maacutes ramas del V par normalmente la segunda o la tercera El dolor raramente cruza la liacutenea media diferenciaacutendose asiacute de otros dolores faciales La exploracioacuten objetiva de la distribucioacuten del trigeacutemino no puede demostrar ni hipoalgesia ni hiperestesia La edad promedio de instauracioacuten es aproximadamente de 50 antildeos y predomina en las mujeres Tratamiento Consiste en la administracioacuten de carbamacepinas alcoholizacioacuten del nervio afecto o bien su seccioacuten quiruacutergica
- Neuralgia Paratrigeminal (Siacutendrome de RaederJ El espacio paratrigeminal es una pequentildea aacuterea que contien la arteria caroacutetida y los pares craneales ID IV Y V La neuralgia se caracteriza por dolor retroorbitario aunque se conserva la sensibilidad Cursa con pupila dilatada -midriasis- del lado afecto por la compresioacuten de vasos sanguiacuteneos o tumores del aacuterea paratrigeminal El tratamiento es quiruacutergico
- Neuralgia del Glosofariacutengeo Es mucho maacutes rara que la del TrigeacuteminoAfecta a personas mayores con un dolor similar al anterior que puede irradiarse hacia el oiacutedo amiacutegdala base de la lengua o pared lateral de la faringe Se puede acompantildear de siacutencope tos vigorosa aumento de la salivacioacuten afoniacutea transitoria etc Para corroborar el diagnoacutestico se puede aplicar un anesteacutesico superficial a la amiacutegdala la faringe o la base de la lengua en el lado del dolor con lo que eacuteste desaparece mientras dura el efecto de la anestesia TratamientoAl igual que en la neuralgia del trigeacutemino la carbamazepina es el faacutermaco rlp eleccioacuten Si es necesario pueden antildeadirse feniacutetoiacutena baclofeno amitriptilina Si
titan ineficaces la cocainizacioacuten de la faringe puede proporcionar un alivio poral en ocasiones es necesaria una iacutentervencioacuten quiruacutergica
- Neuralgia esfenopalatina Situado en la parte superior de la fosa pterigopalatina queda suspendido del nervio maxilar por dos o tres ramas El ganglio esfenopalatino es un ganglio parasimpaacutetico y sirve como estacioacuten relevo para las viacuteas secretoras del nervio petroso Consiste en dolor alrededor del ojo el maxilar superior y dientes que se extiende haciael malar Tratamiento puede responder a la cocainizacioacuten del ganglio esfenopalatino Puede iacutententarse con hidantoiacutena o carbamacepina
- Neuralgia de la articulaci6n temporomandibular (Siacutendrome de Costen) Sintomaacuteticamente consiste en dolor moderado en la regioacuten frontal-parietal y occipital con afectacioacuten del oiacutedo lengua y mandiacutebulas al masticar durante cierto tiempo
Bibliografiacutea (1) GiJ-Carcedo LM Testimonios Cientiacuteficos Infecciones extrahospitalarias en la esfera ORL Edit Mack ESP293 Madrid199321-23 (2) GiJ-Carcedo Ud Sancho A Martin MC Benito)IAlonso ]Complications ofsinusitis Presentation of 25 cases En Otorhinolaringology head and neck surgery l edicioacuten (3) Jartkowski R Wayoff M Pbysiologie des sinus Encycl Med Chir (ParisshyFrance) Oto-rhino-laryngologie20-290-A-1019926p (4) Loch WeAlleva MPaparella MMSinusitis Primary Care 1990 17323-334 (5) Benninger MAnon JMabry RThe medical management of rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 117S41-S49 1997 (6) Evans KDiagnosis and management ofsinusitisBMJ 309 1415-1422 1994 (7) Stankiewicz J Osguthorpe J Medical treatment of sinusitisOtolaryngol Head Neck Surg 110361-3621994 (8) Willett LCarson JWilliams JCurrent diagnosis and management ofsinusitis] Gen Intern Med 938-451994
- Osteomielitis de los huesos del craacuteneo Habitualmente se produce a partir de una sinusitis frontal La osteomielitis aparece con frecuencia por la reagudizacioacuten de una sinusitis frontal croacutenica El tratamiento debe iniciarse con drenaje quiruacutergico de absceso subcutaneo y con antibioticotemiddot rapia
- Complicaciones intracraneales Si la infeccioacuten llega a la duramadre se produce una paquimenin-gitis externa Si se desarrolla pus por fuera de la duramadre aparece el absceso extradural La tromboflebitis de los senos de la duramadre tambieacuten es una complicacioacuten vascular intracraneal
Neuralgias La neuralgia se caracteriza por ataques paroxiacutesticos y recurrentes de dolor limitados a la distribucioacuten de un par craneal o nervio perifeacuterico En este texto se exponen las neuralgias craneales
Veuralgia del Trigeacutemi1w e conoce la etiologiacutea de la neuralgia del trigeacutemino Se caracteriza por un dolor
enso lancinante de comienzo brusco de 10 a 30 seg de duracioacuten que sigue el curso de una o maacutes ramas del V par normalmente la segunda o la tercera El dolor raramente cruza la liacutenea media diferenciaacutendose asiacute de otros dolores faciales La exploracioacuten objetiva de la distribucioacuten del trigeacutemino no puede demostrar ni hipoalgesia ni hiperestesia La edad promedio de instauracioacuten es aproximadamente de 50 antildeos y predomina en las mujeres Tratamiento Consiste en la administracioacuten de carbamacepinas alcoholizacioacuten del nervio afecto o bien su seccioacuten quiruacutergica
- Neuralgia Paratrigeminal (Siacutendrome de RaederJ El espacio paratrigeminal es una pequentildea aacuterea que contien la arteria caroacutetida y los pares craneales ID IV Y V La neuralgia se caracteriza por dolor retroorbitario aunque se conserva la sensibilidad Cursa con pupila dilatada -midriasis- del lado afecto por la compresioacuten de vasos sanguiacuteneos o tumores del aacuterea paratrigeminal El tratamiento es quiruacutergico
- Neuralgia del Glosofariacutengeo Es mucho maacutes rara que la del TrigeacuteminoAfecta a personas mayores con un dolor similar al anterior que puede irradiarse hacia el oiacutedo amiacutegdala base de la lengua o pared lateral de la faringe Se puede acompantildear de siacutencope tos vigorosa aumento de la salivacioacuten afoniacutea transitoria etc Para corroborar el diagnoacutestico se puede aplicar un anesteacutesico superficial a la amiacutegdala la faringe o la base de la lengua en el lado del dolor con lo que eacuteste desaparece mientras dura el efecto de la anestesia TratamientoAl igual que en la neuralgia del trigeacutemino la carbamazepina es el faacutermaco rlp eleccioacuten Si es necesario pueden antildeadirse feniacutetoiacutena baclofeno amitriptilina Si
titan ineficaces la cocainizacioacuten de la faringe puede proporcionar un alivio poral en ocasiones es necesaria una iacutentervencioacuten quiruacutergica
- Neuralgia esfenopalatina Situado en la parte superior de la fosa pterigopalatina queda suspendido del nervio maxilar por dos o tres ramas El ganglio esfenopalatino es un ganglio parasimpaacutetico y sirve como estacioacuten relevo para las viacuteas secretoras del nervio petroso Consiste en dolor alrededor del ojo el maxilar superior y dientes que se extiende haciael malar Tratamiento puede responder a la cocainizacioacuten del ganglio esfenopalatino Puede iacutententarse con hidantoiacutena o carbamacepina
- Neuralgia de la articulaci6n temporomandibular (Siacutendrome de Costen) Sintomaacuteticamente consiste en dolor moderado en la regioacuten frontal-parietal y occipital con afectacioacuten del oiacutedo lengua y mandiacutebulas al masticar durante cierto tiempo
Bibliografiacutea (1) GiJ-Carcedo LM Testimonios Cientiacuteficos Infecciones extrahospitalarias en la esfera ORL Edit Mack ESP293 Madrid199321-23 (2) GiJ-Carcedo Ud Sancho A Martin MC Benito)IAlonso ]Complications ofsinusitis Presentation of 25 cases En Otorhinolaringology head and neck surgery l edicioacuten (3) Jartkowski R Wayoff M Pbysiologie des sinus Encycl Med Chir (ParisshyFrance) Oto-rhino-laryngologie20-290-A-1019926p (4) Loch WeAlleva MPaparella MMSinusitis Primary Care 1990 17323-334 (5) Benninger MAnon JMabry RThe medical management of rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 117S41-S49 1997 (6) Evans KDiagnosis and management ofsinusitisBMJ 309 1415-1422 1994 (7) Stankiewicz J Osguthorpe J Medical treatment of sinusitisOtolaryngol Head Neck Surg 110361-3621994 (8) Willett LCarson JWilliams JCurrent diagnosis and management ofsinusitis] Gen Intern Med 938-451994
