Sinus Cavernosus TR

SINUS CAVERNOSUS

Sinus cavernosus’lar (SC) sağ sol olmak üzere sella turcicanın her iki yanında yer

alan, vv. ophthalmica superior-inferior, v. media superficialis

cerebri, v. inferiores cerebri ve sinus sphenoparietalis’dan aldıkları drenajı

sinus petrosus superior-inferior’lara ileten venöz dural sinus yapılarıdır.

Fibröz trabekulanın penisteki Corpus Cavernosum’ a benzerliğinin 1732’ de ilk kez tanımlamasından (Winslow) beri SC anatomisi birçok çalışmaya konu olmuştur.

Sinus Intercavernosi: İki sinus cavernosus; sinus intercavernosus anterior ,

posterior ve plexus basilaris ile birbirine bağlanır.

Hipofizin altında küçük düzensiz sinusler, sinus intercavernosuslara boşalır. Pleksiform doğaya sahip oldukları için hipofize transnazal cerrahi yaklaşımlarda önem arzederler.

Günümüzde SC’ a direkt cerrahi yaklaşımlara ilgi artmıştır ve bu durum “inaccessible area” olarak da tanımlanan SC hakkında detaylı anatomik bilgiyi gerektirmektedir.

SC anatomisini iyi anlamak, çeşitli cerrahi yaklaşımlar için önemli komşulukların bilinmesini gerektirir.

I. Genel komşuluklar Tavan

Taban

Medial duvar:

Lateral duvar:

Anterior duvar:

Posterior duvar:

II. Arterial komşuluklar

III. Kranyal sinirlerin kanlanması

IV. Cerrahi Yaklaşımlar

V. Klinik: Sinus Cavernosus Sendromu

I. Genel komşuluklar

Tavan:SC’ un tavanı trapezoid-yamuk şeklindedir.

Bu yamuğun anterior sınırı medialde ICA’ nın anterior kenarına; lateralde FOS ’ un lateral sonlanımına denk gelir.

Posteromedial nokta processus clinoideus posterior dur; posterolateral nokta ise 4. kranyal sinirin dural girişidir.

Tavan 2 bileşenden oluşur: ala minor (os sphenoidale)’ in medial yarısı olan anterior kemiksi yapı ve posterior dural zarsı tabaka.

Processus clinoideus anterior tavanın anterior kısmının altındadır.

Taban:

Anteriorda foramen rotundum’ un alt kenarı

posterolateralde foramen ovale’ yi içerecek şekilde

Sphenoid kemiğin ala major’unun medial kısmı ile oluşur.

Medial Duvar:

Medial duvar üst 1/3’ te hipofizin lateral duvarı tarafından

Alt 2/3 te daha çok, sulcus caroticus’ un da dahil olduğu medial ala major tarafından oluşturulur.

Processus clinoideus medius sella turcica’ nın ön-lateral kısmının bir çıkıntısıdır ve sulcus caroticus’ un superior margin’ ini oluşturur, ICA processus clinoideus medius ve anterior’lar arasından ilerler.

Sulcus caroticus’ un superior margini ve ICA arasında uzanan dural kese “Carotid cave” olarak isimlendirilir. (Kobayashi et al.)

Lateral Duvar:

Lateral duvar 2 membranöz katlantıdan oluşur: kompres oluşturan dış dural tabaka ve gevşek bağ dokudan oluşan, 3.-4. ve 5. kranyal sinirleri paketleyen iç tabaka.

Buna rağmen 4. (n.trochlearis) ve V1 (n.ophtalmicus) kranyal sinirler etrafındaki iç tabaka incedir, dış duvara genelde sıkıca yapışıktır ve kalın bir duvar oluşturur.

3. kranyal sinir 4. kranyal sinirin penetrasyon bölgesinin anteromedialinde kalarak tavana penetre olur ve CS lateral duvarının posterosuperior açısını oluşturur.

Lateral view shows structure of cavernous sinus.

1 = carotid artery, 2 = oculomotor nerve, 3 = trochlear nerve, 4 = ophthalmic nerve, 5 = maxillary nerve, 6 = abducens nerve, 7 = pituitary gland, 8 = sympathetic nerve, 9 = mandibular nerve.

Lee, J. H. et al. Am. J. Roentgenol. 2003;181:583-590

Anatomic diagram of cavernous sinus,coronal.

1 = carotid artery, 2 = oculomotor nerve, 3 = trochlear nerve, 4 = ophthalmic nerve, 5 = maxillary nerve, 6 = abducens nerve, 7 = pituitary gland, 8 = sympathetic nerve, 9 = mandibular nerve


Ön lateral duvarda 3. ve 4. kranyal sinirler V1 FOS’ a girmeden önce 2 tabakanın kalın tek duvar haline geldiği yerde buluşurlar.

3-4 ve 5. kranyal sinirler FOS’ a yaklaşırlarken processus clinoideus anterior’ un hemen altında bulunan 3. kranyal sinire göre inferolateral yol kateder.

6. Kranyal sinir dorsum sellae lateralinde dura materi deler, Dorello kanalından geçerek SC posterior duvarına girer, CS içinde V1 ve ICA arasında seyreder.

Bazı yazarlar 6. kranyal sinirin SC içerisinde 2 ya da daha fazla dala ayrıldığını son olarak tek bir gövdede birleşerek m.rectus lateralis’e uzandığını gözlemlemişlerdir.

(Nathan et al., Harris and Rhoton, Miyazaki)

Anterior Duvar:

Anterior Duvar yukarıda FOS, aşağıda foramen rotundum’ u içeren ala major’ un oluşturduğu göreceli sığ bir dikdörtgendir.

3-4 ve V1 kranyal sinirler FOS’ dan, V2 (n.maxillaris) foramen rotundum’ dan geçer.

Posterior Duvar:

Posterior duvar processus clinoideus posterior ve pars petrosa (os temporale)’nın superior sınırı arasındaki tentoryal kenarı oluşturan ligamentum petroclinoidea posterior ile yukarıda,

Apex partis petrosae ile aşağıda bağlantılıdır.

Clivus superolateral sınırı Posterior Duvar’ ın 2/3’luk medial kısmındaki noktada konumlanmıştır.

ligamentum petroclinoidea ant.

ligamentum petroclinoideapost.

Posterolateral görünüm

Ganglion trigeminale, apex partis petrosae yakınındaki impressio trigeminalis’ i örten duramaterde “Trigeminal cave - Meckel mağarası” nı doldurur.

Petrous ICA’ nın medialindedir ve SC’ nin posterior kısmındadır. Foramen lacerum ve apex partis petrosae ’nın üzerinde; n.petrosus major’un altındadır.

V1,V2 kranyal sinirler posterior duvarın lateral kısmına yakın SC içine girer.

Rostral axial MR view.Coronal cryomicrotomic section.

Meckel cave (M) has slightly lessintense signal than cranial nerve Ill. OC = optic chiasm; A = internal carotid artery.

Magnetic Resonance Imaging of the Cavernous Sinus; Daniels DL,Pech P

II. Arteriel komşuluklar

SC’ a girdikten sonra, ICA ilk olarak sulcus caroticus’un posteromedial sınırına doğru tırmanır, sulcus caroticus boyunca anteriora eğim oluşturur ve tekrar yukarı doğru SC dan processus clinoideus anterior’ un inferomedialinde ortaya çıkmak üzere seyrine devam eder.

Kavernöz ICA dan ayrılan çeşitli sayıda (0-5) arteryel dallar vardır.

En sık saptanan arteryel dallar meningohypophyseal arter (MHA) ve inferolateral truncus’ tur (ILT). (Miyazaki et al.)

MHA tipik olarak 3 dal vermesi açısından önemlidir:

tentorial arter (artery of Bernasconi-Cassinari)

inferior hypophyseal arter dorsal meningeal arter

(Bernasconi V, Dolenc VV, Parkinson D)

Bazı otoriteler ILT’ i inferior sinus cavernosus arteri olarak tanımlarken, bu dalı lateral truncus olarak tanımlayanlar da olmuş.

(Parkinson D, Harris and Rhoton) (Tran-Dinh)

III. Kranyal sinirlerin kanlanması

SC içerisinde, 3. ve 4. kranyal sinirlerin proksimal ve distal kısımları eşit kanlamaya sahiptir. Baskın olarak MHA tarafından beslenirler.

6. Kranyal sinir ana olarak MHA (özellikle dorsal meningeal arter dalı) ve SC posterior parçasında da kısmen ILT tarafından kanlanır.

V1 ve V2 kranyal sinirler ana olarak ILT tarafından,

V2 nadiren ILT yerine aksesuar meningeal arter tarafından kanlanabilir.

Miyazaki et al.

IV. Sinus Cavernosus: Cerrahi yaklaşımlar

Tek bir yaklaşım ile SC’un tüm kısımlarına ulaşmak mümkün değildir.

Lezyon yerleşimi ve cerrahi tecrübeye göre yaklaşım türü tercih edilir.

SC a cerrahi yaklaşımlar temel olarak 4 e ayrılır:

a) superior, (anteromedial or medial üçgen üzerinden)

b) lateral, (paramedial, Parkinson, anterolateral, and lateral üçgenlerden)

c) inferior, (posterolateral and posteromedial üçgenlerden)

d) inferomedial.

a) Superior Yaklaşım

Frontotemporal Kraniotomi.

SC tavanı 3. kranyal sinir ve processus clinoideus anterior – posterior’ lar arasında 5-17 mm2 lik bir üçgen alan içerir.

Anteromedial (Dolenc) veya medial (Hakuba) üçgen:

ICA, posterior clinoid processus medial sınır,dura posterior sınır.

Superior yaklaşım (Dura kaldırılmış, optik sinir separe)

b) Lateral Yaklaşım

Frontotemporal veya temporal craniotomy.

Paramedial, Parkinson, anterolateral, and lateral üçgenler: 3.-4. ve V1 kranyal sinirler arasında oluşturulan üçgenler.

ILT yerine aksesuar meningeal arter varsa, zedelenme durumunda oftalmopleji riski var.

Parkinson Üçgeni (4. ve V1 kranyal sinir arasında ikizkenar üçgen)

Parkinson üçgeninden lateral yaklaşım

(Miyazaki Y. et al)

c) Inferior Yaklaşım

Fossa cranialis media tavanı kaldırılarak.

Posterolateral üçgen: medialde n.petrosus superficialis major lateralde foramen spinosum ve eminentia arcuata arası hayali çizgi anteriorda V3

Posteromedial üçgen: n.petrosus superficialis major hiatusu V. Kranyal sinir Sphenopetrosal oluk arasında.

Anterolateral beyin sapı, cochlear organ, trigeminal ggl. ve carotid kanal komşuluğu nedeniyle buraların zedelenme riski.

Posterolateral görünüm

Posterolateral üçgen

F.Cranialis media tavanı:V3 laterali ve n.p.s.m posteriorunda drilling

d)Inferomedial Yaklaşım

Transnasal-transsphenoidal yaklaşım.

SC medial duvarina ulaşmada en iyi rota.

Dezavantajlar:

ICA zedelenmesi, BOS sızıntısı ve dar cerrahi görüş açısı.

V. SC Klinik: Sinus Cavernosus Sendromu

SC Sendromu çoklu (multipl) kranyal nöropatiler ile karakterizedir.

Klinik n.oculomotorius tutulumu, Horner Sendromu, V1 ve V2 sinirlerinde duyu kaybı ile kendini gösterir.

Pupil, okulosempatik ve parasempatik tutuluma bağlı etkilenebilir.

Değişik derecelerde ağrı eşlik edebilir.

Sinus Cavernosus Sendromu:Etyoloji

Infeksiyon Hastalıkları Sinus Cavernosus ThromboflebitiActinomycosisRhinocerebral MucormycosisAspergillosis

Inflamatuvar Hastalıklar Tolosa-Hunt SendromuInflamatuvar Pseudotumor

Vasküler Lezyonlar ICA anevrizmasıCarotid–Cavernous Fistula and Dural Arteriovenous Fistula

Neoplaziler

Infeksiyon Hastalıkları:Sinus Cavernosus Thromboflebiti

Post-antibiyotik çağda sıklığı oldukça azalmıştır. Kontrolsüz DM ve immunsupresyon belirgin risk faktörleridir.

Ethmoid, sphenoid, frontal sinuzit ya da midfasyal, dental, orbital enfeksiyonların komplikasyonu olarak ortaya çıkar.

(V.facialis ve plexus pterygoideus’dan; v.ophthalmica’lar veya for. ovale den craniuma giren v. emissariae yolu ile)

Retrobulbar ağrı, ptosis ve diplopi lezyonun SC yayılımına bağlı olarak ilk semptomlar olabilir.

Hastalarda sepsisle yada septik embolinin akciğerlere sıçrayışı ile karşılaşılabilir. ARDS gibi ölümcül durumlar kaçınılmazdır.

Tedaviye rağmen %80 mortalite bildirilmiştir.

“If your mother ever told you not to pick a pimple on your face or else you would get a brain infection, this is what it would look like if it actually happened”

Cavernous sinus thrombophlebitis caused by abscess of an upper front tooth

http://www.doctorspiller.com/cavernoussinus.htm

Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society


--Cavernous sinus thrombophlebitis caused by paranasal sinusitis in 62-year-old woman with right ocular pain and diplopia due to oculomotor, trochlear, and abducens nerve palsy

Sağ SC içindeki

trombus

Infeksiyon Hastalıkları:Actinomycosis ve Rhinocerebral Mucormycosis

Nadir fungal durumlardır.

Kulak ve sinusler yolu ile hematojen ulaşır. Mucormycosis inhalasyon yolu ile de geçişi vardır. (Nazal kavite ve paranazal sinuslere yayılım ile)

Meningoensefalitler ve kitleler ile karışmaları açısından önemlidir.

Aspergillosis

Farklı olarak vaskuler yapıları tutma eğilimindedir.



--Aspergillosis in 55-year-old man with diplopia due to oculomotor nerve palsy

Aspergillosis’ e ait hipointens lezyonlar, sol SC’da

ICA’a ait akut trombus görüntüsü

Inflamatuvar Hastalıklar

Tolosa-Hunt Sendromu

Anterior SC, FOS ya da orbital apex’in nonspesifik idyopatik granulomatoz inflamasyonuna bağlı tekrarlayan ağrılı oftalmoplejiler ile karakterizedir.

Inflamatuvar Pseudotumor

Kronik idyopatik fibrotik yanıta bağlı olarak yoğun inflamatuvar hücre infiltrasyonu ile karakterizedir.



--Tolosa-Hunt syndrome in 21-year-old woman with painful ophthalmoplegia

Anterior SC’dahomojen infiltre lezyonlar

ICA’yı daraltmış

Vasküler Lezyonlar

ICA anevrizması: Erişkindeki en sık nonneoplastik parasellar kitlelerdir. Parasellar anevrizma tanısı çok önemlidir, yanlışlıkla tumor

tanısı alan bir anevrizmaya cerrahi girişim fatal sonuçlar doğurur.

Carotid–Cavernous Fistuller Travma, dejeneratif ya da anevrizmal damar hastalıkları

neden olur. Pulsasyonlu proptoz klinik bulgusudur. Direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılılırlar. ICA ve SC devamlılık içerisinde ise direk, SC ile ICA veya

ECA’nın dalları arasında bir bağlantı varsa indirekt C-C fistul adı verilir.

Neoplaziler

En sık lezyonlar: hipofiz adenomu gibi intrakranyal kitlelerin direk invazyonu, baş boyun malignitelerinin perinoral yayılımları ve hematojen metastazlardır.

Yine de SC’un kendisinden menenjiom, norojenik tumorler ve hemanjiom gibi primer tumorler de oluşabilir.



--Cavernous hemangioma (cavernoma) in 56-year-old woman with severe headache

Sinus Cavernosus TR

Documents

Transcript of Sinus Cavernosus TR