Síndromes Mielodisplásicos

Juan R. Labardini Méndez, Myrna Candelaria Hernández, Eduardo Cervera Ceballos, Carmen Corrales Alfaro,Micaela Balbuena Martínez, Arlette Araceli Barbosa Ibarra, José Ramiro Espinoza Zamora, Omar Genaro López Navarro,

Cristal Medina Pérez, Juan Ojeda Tovar, Ana Florencia Ramírez Ibargüen, Silvia Rivas Vera,Sergio Arturo Sánchez Guerrero, Marianela Siñani Cárdenas, Nidia Paulina Zapata Canto y Jorge Cortés-Franco

Correspondencia:Juan Rafael Labardini MéndezInstituto Nacional de Cancerología. San Fernando #22. Col. Sección XVI, Tlalpan. C.P. 14080. México D.F.e-Mail: labardini_juan@yahoo.com.mx

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IntroducciónEl término “síndrome mielodisplásico” (SMD) fue introducido en 1975. Abarca un grupo de enferme-dades neoplásicas con afección clonal de la célula madre hematopoyética que condiciona displasia y citopenias en una o varias líneas celulares con alto riesgo de transformación en leucemia aguda (LA). La edad media de presentación es 70 años (1).

IncidenciaLa incidencia es de 3-5/100,000 habitantes por año, lo cual se traduce en aproximadamente 10,000 nuevos casos por año. La incidencia se incrementa significa-tivamente con la edad alcanzando los 40-60/100,000 habitantes en pacientes mayores de 70 años. Es más frecuente en hombres y raro en niños (2-4).

EtiologíaLa exposición a agentes quimioterapéuticos cito-tóxicos, químicos orgánicos (benceno) la radiación ionizante y los síndrome hereditarios de falla medu-lar aumentan el riesgo para desarrollar SMD.

ClasificaciónEn 1999, la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificó la clasificación de los SMD del grupo FAB (1982) y el año 2008 realizó una revisión a esta clasificación (5,6)(Ver Cuadro 1)

DiagnósticoEl cuadro clínico es dependiente de la displasia; igual o más del 10% de las células de al menos un linaje mieloide en la MO y las citopenias (anemia, neutro-penia y trombocitopenia). Sin embargo el paciente puede estar asintomático (7-10).

El diagnóstico puede sospecharse clínicamente o a partir de un hallazgo en un estudio de biometría hemática de rutina. Se deben investigar otras causas de citopenias: ingesta de medicamentos, infección por virus (hepatitis, parvovirus B19, VIH, VEB), deficiencias nutricionales (B12, hierro y ácido fóli-co), hemoglobinuria paroxística nocturna (CD55, CD59) y determinación de eritropoyetina. Ade-

Cuadro 1■Clasificación de SMD

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más se deberá realizar tinción de Pearls, citometría de flujo y citogenética en MO. Se recomienda rea-lizar estudio de histocompatibilidad al diagnostico con fines terapéuticos.

Análisis morfológicoManifestaciones de displasiaDiseritropoyesis

• Nuclear• Núcleo en ciernes• Cariorrexis• Núcleo hiperlobulado• Multinucleado• Cambios megaloblásticos• Acortamiento internuclear• Citoplásmica• Sideroblastos en anillo• Vacuolas• Positividad periódica ácido Schiff

Dismegacariocitopoyesis• Megacariocitos enanos• Núcleo hipolobulado• Megacariocitos uninucleados o con núcleo lobulado

Disgranulopoyesis• Tamaño pequeño o inusualmente aumentado• Núcleo hipolobulado (pseudo Pelger-Hüet)• Hipersegmentación irregular• Gránulos disminuidos; agranulocitosis• Cuerpos de Auer• Pseudo Chediak-Higashi

Evaluación de riesgo y factores pronósticosLa edad es una variable crítica para la supervivencia, pero no para la evolución a LA.

Las anomalías citogenéticas se describen como “simples” (menos de tres cromosomas afectados) o “complejas” (tres o más cromosomas afectados). Las anomalías citogenéticas más comunes que se observan en SMD son: 5q-, -5, -7, del/t, -y. (11)

El Sistema Internacional de Puntaje Pronóstico (IPSS, por sus siglas en inglés), presentado en 1997, fue creado para traducir el grado de gravedad de la enfermedad de un paciente. (Ver Cuadro 2)

Cuadro 2■Sistema IPSS

Cuadro 3■Sistema Pronóstico OMS

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TratamientoEl manejo inicial es con: medidas de soporte, apo-yo transfusional, factores de crecimiento y que-lantes de hierro (12-16).

El manejo de inmunosupresores como la ciclosporina de 5 a 6 mg/kg/día, mas esteroides como la prednisona a 2 mg/kg/día, en los casos de SMD hipocelular con características similares a anemia aplásica e IPSS I a II.

El uso de talidomida de 100 a 200 mg por día en la mayoría de los pacientes sobre todo en aquellos con citogenética desfavorable, pacientes con anemia de-pendientes de transfusión y que tienen riesgo bajo o en aquellos pacientes que requieran dosis mayores de 500 UI de eritropoyetina o falla a la misma.

El uso de agentes hipometilantes para pacientes con riesgo intermedio alto: azacitidina 75mg/m2/día por 7 días cada 28 días, decitabina 15 mg/m2 IV a pasar en 3 horas cada 8 horas por 3 días cada 6 semanas o hidralazina.

Los inhibidores de la HDAC (inhibidores de la desace-tilación de histonas): acido valproico a 20 a 40 mg/kg/día solo o en combinación con agentes hipometilantes.

El trasplante alogénico con diferentes regímenes de acondicionamiento para aquellos pacientes con adecuado desempeño físico con riesgo intermedio 2-alto y con donador disponible.

Se recomiendan otros agentes inmunomodulado-res como: la globulina antitimocito y alemtuzu-mab. Los inhibidores del HDAC como: vorinostat y romidepsin. Ademas el uso de lenalidomida en pacientes con deleción del 5q.

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