TUGAS IPD

Sindroma Antibodi Antifosfolipid

Rizweta Destin

1102009253

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

TAHUN 2010 – 2011

1

Sindroma Antibodi Antifosfolipid

TIU I. Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Sindrom Antifosfolipid

Sindroma antifosfolipid didefinisikan sebagai penyakit trombofilia autoimun

yang ditandai dengan adanya antibodi antifosfolipid (antibodi kardiolipin dan/atau

antikoagulan lupus) yang menetap, kejadian berulang trombosis vena/arteri,

keguguran atau trombositopenia.

Antibodi antifosfolipid (aPLA) didefinisikan sebagai immunoglobulin yang

bereaksi dengan dinding biologis sel bagian luar dengan komponen utamanya adalah

fosfolipid.

Fosfolipid antikoagulan disebut juga sebagai antifosfolipid (aPL) yang secara

struktural menyerupai komplemen.secara ilmiah, aPL yang dibentuk oleh tubuh

adalah β2 glikoprotein I (β2GPI), berfungsi sebagai pengontrol aktivitas fosfolipid

prokoagulan (PL) yang mengandung enzim fosfolipase A2 (PLA2). β2PGI merupakan

enzim yang terikat oleh apoliprotein- H (Apo-H) sebagai penghambat enzim PLA2.

Selain β2PGI, secara alamiah tubuh juga membentuk annexin V atau placental

anticoagulan protein I (placental aPL) yang sangat kuat menghambat enzim PLA2,

terutama pada kehamilan dan kematian sel.

Berbagai jenis aPLA dapat dibangun oleh berbagai antigen yang terikat pada

epitope fosfolipid pada bagian luar dinding biologis sel yang terpapar. Sebagai

contoh, aPLA dependen protrombin dibangun oleh epittope fosfolipid pengikat

apolipoprotein, pengikat LA atau protrombin ; aPLA dependen β2PGI dibangun oleh

epitope fosfopid pengikat Apo – H pengikat β2PGI.

Kebanyakan jenis aPLA yang ditemukan dapat bereaksiblangsung terhadap

kofaktor plasma protein (apolipoprotein) yang terikat kardiolipin (difosfatidilgliserol)

yang dapat dideteksi secara ELISA atau RIA, disebut sebagai anti kardiolipin.

2

TIU II. Memahami dan Menjelaskan Penegakkan Diagnosa Sindrom Antifosfolipid

TIK II. 1 Memahami dan Menjelaskan Gejala dan Tanda Klinis Sindrom Antifosfolipid

Manifestasi Klinis

Aspek klinis pada sindroma antifosfolipid dapat berupaa aspek klinis seluler

dan sistem. Aspek klinis selular adalah sebagai berikut :

Anemia hemolitik

Apoptosis trofoblastik, sehingga terjadi penurunan hCG

Leukopenia.

Aspek klinis sistem dapat berupa perdarahan dan trombosis. Perdarahan

disebabkan oleh :

Trombositopenia

Masa protrombin (PT) memanjang (tromboplastin sensitif-fosfolipid inefisien)

Masa tromboplastin teraktivasi parsial (aPTT) memanjang (defisiensi FXIc

dan/atau tromboplastin sensitif-fosfolipid inefisien)

Hipoprotombinemia didapat

Trombosis disebabkan oleh :

Apoptosis endotelia sehingga terjadi pelepasan mikropartikel endotelial dan

material adhesi.

Trombosit teraktivasi sehingga terjadi sticky platelet syndrome

Keadaan hiperkoagulabilitas

Keadaan trombofilik

Gejala dan Tanda

Kejadian vasospastik atau vaso-oklusif dapat terjadi pada setiap organ maka

pada anamnesis sangat penting untuk mendapatkan riwayat penyakit pasien dan

kemungkinan manifestasi pada organ yang spesifik.

Mata ; penglihatan kabir atau ganda, gangguan penglihatan (melihat kilatan

cahaya), kehilangan penglihatan (sebagian lapang pandang atau total)

Kardiorespirasi ; nyeri dada menjalar ke lengan, napas pendek

Gastrointestinal ; nyeri perut, kembung, muntah

3

Pembuluh darah perifer ; nyeri atau pembengkakan tungkai, klaudikasio,

ulserasi jari atau tungkai, nyeri jari tangan atau kaki yang dicetuskan oleh

dingin.

Muskuloskeletal ; nyeri tulang, nyeri sendi

Kulit ; purpura dan/atau petekie, ruam livedo retikularis temporer atau

menetap, jari –jari tangan atau kaki kehitam –hitaman atau kelihatan pucat

Neurologi dan psikiatri ; pingsan, kejang, nyeri kepala (migran), parestesi,

paralis, ascending weakness, tremor, gerakan abnormal, hialngnya memori,

masalah dalam pendidikan (konsentrasi terganggu, sulit mengerti yang dibaca

dan berhitung)

Endokrin ; rasa lemah, fatigue, artralgia, nyeri abdomen (gambaran penyakit

Addison)

Urogenital ; hematuri, edema perifer

Riwayat kehamilan ; keguguran berulang, kelahiran prematur, pertumbuhan

janin terhambat

Riwayat keluarga ; resiko APS meningkat pada pasien memiliki anggota

keluarga dengan :

Keguguran berulang, kelahiran prematur, pertumbuhan janin terhambat,

oligohidromnion, khorea gravidarum, infark plasenta, preeklampsi,

toksemia kehamilan, tromboembolisme neonatorum.

Infark miokard atau strok pada anggota keluarga yang berusia kurang

dari 50 tahun

Trombosis vena dalam, flebitis atau emboli pulmoner

Migran, penyakit Raynaud atau TIA

Riwayat pengobatan ; menggunakan kontrasepsi oral

Spektrum Gambaran Klinis

Asimptomatik pada LA dan/atau ACA positif

Simptomatik pada LA dan/atau ACA positif :

Perempuan dengan :

o Riwayat infertilita primer tanpa kelainan ginekologis dan kesuburan

o Riwayat keguguran

o Riwayat toksemia kehamilan

4

Adanya trombosis

o Arteri, vena atau pembuluh darah kecil pada jaringan atau organ

Sindrom antibodi antifosfolipid katastrofa (kegagalan organ multisistem,

sekunder terhadap trombosis atau infark dan menunjukkan gambaran

mikroangiopati pada pemeriksaan histologi

Kriteria Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan 1 kriteria klinis dan 1 kriteria laboratorium,

sesuai dengan konsensus pada simposium internasional mengenai antibodi

antifosfolipid di Sapporo pada tahun 1998.

Kriteria Klinis

Trombosis pembuluh darah

Satu atau lebih episode klinis dari trombosis arteri, vena atau pembuluh darah

kecil pada jaringan atau organ yang dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan

pencitraan/ Doppler atau histopatologis (tanpa inflamasi dinding pembuluh

darah).

Morbiditas kehamilan

Satu atau lebih kematian janin berusia 10 minggu atau kurang, yang

tidak dapat dijelaskan-diketahui dengan ultrasonografi atau pemeriksaan

langsung, atau

Satu atau lebih kelahiran prematur dari neonatus normal berusia 34

mingggu atau kurang akibat eklampsia atau insufisiensii plasenta berat,

atau

Tiga atau lebih aborsi spontan konsekutif sebelum usia kehamilan 10

minggu yang tidak dapat dijelaskan dimana kelanan anatomi, genetika

atau hormonal telah disingkirkan.

5

Kriteri Laboratorium

IgG antibodi antikardiolipin , dan/atau isotipe IgM titer sedang atau tinggi

pada 2 atau lebih pemeriksaan dengan interval sekurang-kurangnya 6 minggu,

diukur dengan ELISA terstandarisasi untuk antibodi dependen β2GPI

Adanya antikoagulan lupus dalam plasma pada 2 atau lebih pemeriksaan

dengan interval sekurang-kurangnya 6 minggu, dideteksi menurut panduan

dari The International Society on Thrombosis and Hemostasis.

TIK II.2 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sindrom

Antifosfolipid

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan tanda yang seduai dengan orang yang

terkena dan dapat melibatkan sistem organ apapun.

Pembuluh darah perifer

Palpasi tulang atau sendi : nyeri tekan (infark tulang)

Nyeri saat sendi digerakkan, tanpa artritis (nekrosis avaskuler)

Pembengkakan tungkai (trombsis vena dalam)

Penurunan pengisian kapiler, denyut nadi, dan perfusi (trombosis arterial

atau vasospam)

Gangren (trombosis arteri atau infark)

Paru : Respiratory distress, takipnea emboli pulmoner, hipertensi pulmonary

Ginjal

Hipertensi (trombosis arteri renalis, lesi pembuluh darah intrarenal)

Hematuria (trombosis vena renalis)

Jantung

Murmur pada katup aorta atau mitral (endaokarditis)

Nyeri dada, diaforesis (infark miokard)

6

Gastrointestinal

Nyeri tekan pada abdomen kuadran atas, hepatomegali (sindrom Budd-

Chiari, trombosis pembuluh darah kecil hati, infark hati)

Nyeri tekan abdomen (trombosis arteri mesenterika)

Endokrin : kelemahan otot, kekakuan progresif pada otot pelvis dan paha

dengan kontraktur fleksi yang berhubungan dengan insufisiensi adrenal

(infark/ perdarahan adrenal)

Mata

Oklusi arteri retina

Trombosis vena retina

Manifestasi kulit

Livedo retikularis

Lesi purpura

Tromboflebitis superfisial

Vasospasme

Perdarahan di bawah kuku (splinter hemorraghes) periungual atau

subungual

Infark perifer (digital pitting)

Ulserasi

Memar (berhubungan dengan trombositopenia)

Kelainan saraf pusat atau perifer

Strok

Parestesia, polineuritis atau mononeuritis multiplleks (iskemia/infark

vasovorum)

Paralisis, hiperrefleksi, rasa lemah

Kelainan pergerakan- tremor khoreiform

Kelainan yang menyerupai sklerosis multipel

Kehilangan memori jangka pendek

7

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaaan Lab

Pemeriksaan antibodi antifosfolipid

Identifikasi trombosis intrarenal, arteri renalis atau vena renalis :

o Analisis urin dipstik untuk hemoglobin atau protein

o Pemeriksaan urin : adanya sel darah merah

o Urin 24 jam untuk pemeriksaan protein dan klirens kreatinin

Identifikasi trombositopenia persisten atau anemia hemolitik :

o Pemeriksaan darah perifer lengkap

o LDH, bilirubin, haptoglobin

o Tes Coombs direk/ indirek

o Analisis urin dipstik untuk hemoglobin

oAntibodi antiplatelet (untuk mengevaluasi dadanya hubungan dengan

purpura trombositopenik autoimun)

Defisiensi sistem koagulan :

o Protein C

o Protein S

o Antitrombin III

o Antibodi protein koagulasi, seperti antibodi antifaktor II

(protrombin)

Polimorfisme genetik :

o Mutasi faktor V Leiden

o Mutasi gen protrombin 20210A

oMutasi methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR) : mengarah ke

hiperhomosisteinemia

Pemeriksaan Radiologis

Untuk kejadian trombotik (mis. Trombotik Vena Dalam)

o Unltrasonografi (USG) Doppler

o Venografi

o Ventilation/perfusion scan (untuk emboli pulmoner)

Untuk kejadian trombotik arterial (mis. Oklusi/iskemia pembuluh darah

serebral, jantung, perifer)8

o Computerized tomography (CT)

o Magnetic resonance imagint (MRI)

o Arteriografi

o USG Dopler

Untuk kelainan jantung

o Ekokardiografi dua dimensi

o Ekokardiografi transesofageal

o Angiografi dengan kateterisasi

Patologi

Biopsi organ yang terkena, seperti kulit atau ginjal untu meneggakkan

diagnosis vaskulopati/mikroangiopati pada APS.

Pemeriksaan histologi pada mikroangiopati trombotik menunjukkan adanya

vaskulopati non-inflamasi tanpa vaskulitis. Fibrin thrombi dihubungkan dengan

obstruksi dan hiperplasia intima fibrosa dengan rekanalisasi jaringan penyambung

intima. Lesi ginjal terutama ditandai dengan oklusi vaskular yang fibrotik dengan

trombosis akut dan lesi vassoklusif pada pembuluh-pembuluh darah intrarenal. Juga

dapat ditemukan fibrosis intersisial dan atrofi tubuler.

TIK II. 3 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Sindrom Antifosfolipid

Penatalaksanaan digolongkan dalam 4 kelompok :

Profilaksis trombosis pembuluh darah kecil

Pencegahan trombosis lanjutan pada pembuluh darah sedang dan besar.

Pengobatan mikroangiopati trombotik akut

Penanganan kehamilan yang berhubungan dengan antibodi antifosfolipid

9

Obat yang digunakan dalam APS

Nama Dosis

Aspirin 1 -2 mg/kg/ hari

Tiklopidin 250 mg, 2 kali sehari

Dipiridamol 75 – 400 mg / hari, 3 atau 4 kali sehari

Heparin Dosis inisial : 40 – 170 U/kg IV

Infus pemeliharaan : 18 U /kg/ jam IV

atau

dosis inisial 50 U/kg/jam IV diikuti dengan infus 15 – 25

U/kg/ jam, dosis ditingkatkan 5 U/kg/jam berdasarkan hasil

PTT

Enoksaparin Profilaksis (dosis rata- rata) : 30 mg subkutan, setiap 12 jam

Terapi : 1 mg/kg, subkutan setiap 12 jam

Warfarin 5- 15 mg/ hari, dosis dinaikkan berdasarkan INR yang ingin

dicapat (2.5 – 3.5)

Ad 1

Pasien asimptomatik tanpa faktor resiko dan riwayat keluarga dengan

trombosis artei/vena atau keguguran tidak diberikan terapi yang spesifik.

Pasien asimptomatik dan terdapat anggota keluarga yang menderita trombosis

arteri/vena atau keguguran, dapat diberikan profilaksis dengan aspirin. Aspirin tidak

menimbulkan proteksi terhadap trombosis vena dalam dan emboli paru pada pria

dengan antobodi antikardiolipin. Sebaliknya, aspirin dapat menimbulkan proteksi

terhadap trombosis pada perempuan dengan sindrom antifosfoipid dan riwayat

keguguran.

10

Ad 2

Pasien APS primer dengan trombosis vena dapat diobati dengan terapi inisial

yang terdiri dari heparin dan diikiuti denngan waarfarin atau heparin berat molekul

rendah).

Pasien APS sekunder dengan trombosis arteri atau vena diindikasikan untuk

pemberian antiplatelet (seringkali merupakan kombinasi antara aspirin,

hidrosiklorokuin dan pentoksifilin) ditambah antikoagulan (warfarin).

Pengobatan pada ibu hamil

Perempuan hamil dengan antifosfolipid positif dan riwayat dua atau lebih

kehilangan kehamilan dini atau satu atau lebih kehilangan akhir, preeklampsi,

pertumbuhan janin terhambat atau abrupsio disarankan pemberian aspirin antepartum

ditambah profilaksis heparin dosis kecil atau sedang.

Perempuan hamil dengan antibodi antifosfolipid positif tanpa riwayat

tromboemboli vena atau kehilangan kehamilan harus dipertimbangkan mempunyai

peningkatan resiko timbulnya trombosis vena dan mungkin kehilangan kehamilan.

Pendekatan yangdapat dilakukan adalahobservasi, pemberian heparin dosis kecil,

profilaksis haparin berat molekul rendah dan/atau aspirin dosis rendah, 75 – 162 mg

sehari (semua Grade 2C).

Pasien dengan APLA dan riwayat trombosis vena, pada umumnya mendapat

antikoagulan oral jangka panjang oleh karena resiko kambuh yang tinggi. Selama

dalam masa kehamilan, disamping pemberian aspirin dosis mini direkomendasikan

dosis terapi heparin berat molekul rendah. Saat pascapartum, terapi antikoagulan oral

jangka panjang dilanjutkan (Grade 1C).

11

Perempuan homogygous MTHFR varian termolabil (c677T), disarankan

pemberian suplemen asam folat sebelum konsepsi atau jika telah hamil, secepat

mungkin dan selama kehamilan (Grade 2C).

Perempuan dengan suatu trombofilia kongenital dan keguguran berulang pada

trisemester kedua atau setelahnya, preeklampsi berulang atau berat atau abrupsio,

disarankan pemberian aspirin dosis mini disamping profilaksis UFH atau LMWH

dosis kecil (Grade 2C). Saat pascapartum, juga disarankan pemberian antikoagulan

pada perempuan ini (Grade 2C). (Effendy , 2009)

12

Daftar Pustaka

Effendy, Shufrie ( Sindroma Antibodi Antifosfolipid : Aspek Hematologik dan

Penatalaksanaan) dalam Sudoyo, W Aru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V.

2009. Interna Publishing. Jakarta.

13