SINDRO A MELE COMPARTIMENTALE
description
Transcript of SINDRO A MELE COMPARTIMENTALE
SINDROAMELE COMPARTIMENTALE
Prof. Dr. Teodor Stamate
ISTORIC
1869 Volkmann : scăderea perfuziei tisulare = fibroza musculară
1905 Rowlands consecinţele reperfuziei tisulare
1911 Bardenhauer : aponevrectomia în urgenţă 1975 Matsen : Sindrom compartimental
Sindrom CompartimentalDefiniţie
• Consecinţa a creşterii acute a presiunii tisulare ca urmare a discrepanţei între
• Conţinut – cu volumul crescut şi • Conţinător - spaţiul inextensibil,
compartimentP.I.C. normală = 4mm Hg P.I.C. critică = 30 mm Hg
Sindrom Volkmann• consecinţa la distanţă a unui
sindrom compartimental neglijat caracterizat prin:
• necroza ischemică şi
• fibroza musculaturii
ETIOLOGIESCĂDEREA VOLUMULUI COMPARTIMENTAL
1. Ghips sau pansamente constrictive2. Sutura defectelor fasciale3. Escare postcombustionale circulare
CREŞTEREA VOLUMULUI CONŢINUTULUI1. Edem
a. Edem postischemicb. Edem postcombustionalc. Efort fizicd. Patologie venoasă
2. Hemoragie3. Edem + hemoragie
a. fracturib. striviri părţi moi
FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI COMPARTIMENTAL
• scăderea presiunii arteriolare• şi şuntarea compartimentului
P.I.C. Şuntare : >45 mm Hg
P.I.C. critică = 30 mm Hg
Creşterea conţinutuluicompartimentului
Scăderea volumuluicompartimentului
CREŞTEREA PRESIUNIIINTRACOMPARTIMENTALE
Creşterea exudării
Creşterea presiuniivenoase
Vasospasm Şoc Elevareaextremităţii
Creşterea presiuniicapilare
Scăderea gradientuluipresional arteriolar
Creştereapermeabilităţii
capilare
Scăderea presiuniide perfuzie Închiderea arteriolelor
Scăderea perfuziei tisulare
Necroza progresivă a nervilor şi muşchilor
COMPRESIUNE MUSCULARĂ SAU TRAUMATISM
Leziune muscularăLeziune vasculară
Revascularizare
Scăderea perfuziei Hemoragie Edem
Hipoxie sau anoxietisulară
Creşterea presiuniitisulare
SINDROMCOMPARTIMENTAL
Necroză musculară Suferinţă neurologicăScăderea contractilităţii
SINDROMVOLKMANN
MioglobinemieHiperkaliemie
HiperfosfatemieAcidoză
Insuficienţă renală Aritmii cardiaceSINDROM DE
STRIVIRE
ŞOC
Fig. 1 Interrelaţia sindroamelor compartimental,Volkmann şi de strivire
SINDROMUL DE STRIVIRE
INSUFICIENŢĂ RENALĂ
ACIDOZĂ
RABDOMIOLIZĂ
MIOGLOBINEMIE HIPERKALIEMIE
ARITMII CARDIACE
DECES
Diagnosticul clinic- sindromul compartimental -
Sindromul celor 4 PGriffith, 1940
Pain - durere
Painful onset - durere de la debut
Pallor - paloare
Puffiness - caracter exploziv
Măsurarea presiunii compartimentale
Diagnosticul paraclinic - sindromul compartimental -
Septurile brahiale intern extern
Aponevroza brahială
Compartimentul brahial posterior
• Triceps brahial
• Artera humerala profunda
• Nerv Radial
Coraco-brahial Biceps brahial Brahial anterior
Artera humerală
Nervul musculo-cutan
Cauzele sindroamelor compartimentale brahiale
Contuziile şi strivirile braţului - 50% Fracturile humerusului
Ruptura bicepsului Leziunile arterei axilare
Flexorii digitali şi ai carpului A. radială, ulnară şi interosoasă anterioară Nervii median şi ulnar
Extensorii digitali şi ai carpului Artera interosoasă posterioară Nervul radial motor n. interosos posterior
Expandarea cutanată
Meyer VE.Wound closure and
decompression in upper limb replantation
Ann Chir Main Memb Super 1990;9(2): 129-134
Sindromul Volkmann constituit
Contractură uşoară
Contractură medie
Contractură severă
Afectare doar a FDP Retracţii digitale minime Absenţa redorilor articulare
Afectare a tuturor flexorilor Degetele retractate în grifă Compresiuni nervoase
Afectare flexori + extensori Neuropatii prin compresiune Complicaţii osoase, cicatriceale
TRATAMENT- formele uşoare -
• Excizia zonei de infarct incizie largă pentru abordul profund permite per se redresarea retracţiilor minime trebuie asociată cu alungirea tendinoasă în
afectările tutror degetelor• Alungire tendinoasă
un “Z” amplu, de la joncţiunea musculo-tendinoasă până la pumn
TRATAMENT- formele medii şi severe -
cura sindroamelor secundare de compresiune nervoasă
cura retracţiilor musculo-tendinoasetranspoziţii tendinoase pentru
restabilirea forţeimăsuri extreme pentru cazurile
grave
Opereraţia Scaglietti
Tenoplastie flexori
Sindroame compartimentale ale coapsei
Rare datorită volumului coapsei şi comunicării cu bazinul ce poate prelua o parte din edem
Factori favorizanţi:– hipotensiune arterială– striviri grave– reducerea imediată a fracturii prin tracţiune continuă
sau osteosinteză centromedulară (restabillirea lungimii femurului reduce volumul coapsei)
Compartimentele posterioare ale gambei
Compartimentulsuperficial
Delimitare: – fascia gambieră
superficială– fascia gambieră
profundăConţinut:
– tricpesul sural
Compartimentul profund
Delimitare:– fascia gambieră
profundă– membrana interosoasă
Conţinut:– flexorul lung al
halucelui– flexorii digitali– tibialul posterior
Compartimentul anterior gambei
DelimitareTibia şi peroneumembrana
interosoasăseptul intermuscular
antero-extern
Conţinut Tibialul anterior Extensorii halucelui şi ai degetelor Peroneus tertius
Compartimentul lateral al gambei
Cuprins între fasciile anterioară şi posterioară ce pleacă de la aponevroza gambieră superficială la peroneu
Conţinut: muşchii peronieri longus şi brevis
Incidenţă - mai rară decât compartimentul anterior, dar adesea asociat acestuia
Incidenţă de până la 20 % în fracturile închise, dar apare şi în cele deschise
Aparatele ghipsate pot creşte incidenţa
Osteosinteza pare a reduce incidenţa
Fasciotomia gambei
Tehnica celordouă incizii
• Incizia Posteromedială: la 2 cm posterior to posterior de marginea medială a tibiei • Incizia anterolaterală - la 2 cm anterior de peroneu, abordează compartimentele anterior şi lateral
1 medial3
centrale1 lateral
4 Compartiment
e dorsale
5 Compartiment
e plantare4 loje
interosoase
Compartimentul medial abductorul halucelui scurtul flexor al halucelui
Compartimentul lateral abductorul degetului 5 scurtul flexor al degetului 5
Flexorul scurt al degetelor
Compartimentele centrale
Adductorul halucelui
Pătratul plantei
Etiologie Fracturile de calcaneu - pot determina
sdr. compartimentale până în ziua a V-a
Fracturi şi fracturi-luxaţii tarsiene Fracturile metatarsienelor -
compresiune pe lojele intrinsecilor
Contuzii forte (cădere)
Diagnostic clinic durere intensă accentuarea durerii la dorsiflexia degetelor
= semn de ischemie m. parestezii retracţia în flexie a degetelor puls capilar absent - tardiv
MĂSURAREA PRESIUNII INTRACOMPARTIMENTALE !
Fasciotomia piciorului
Tehnica celor 3 incizii (Henry):
două incizii dorsale pentru interosoşi centrate pe metatarsienele 2 şi 4
Tehnica celor 3 incizii (Henry):
o incizie medială pentru compartimentele plantare la 4 cm anterior faţă de
călcâi şi la 3 cm deasupra marginii plantare
Fasciotomia piciorului
Traumatisme chiar minime sunt capabile să declanşeze sindroame compartimentale, Tabloul clinic : durere intensă + instalare brutală + senzaţie de tensiune tisulară + traumatism = suspiciunea unui sindrom compartimental, Diagnostic = clinic + măsurarea presiunii
intracompartimentale
Suspiciune sindrom compartimental = tratament chirurgical imediat, fiind preferabilă eroarea în exces decât cea în lipsă
Tratamentul sindromului compartimental = fasciotomia lojei, ± fasciotomia musculară
Tratamentul chirurgical al sindromului Volkmann constituit se adresează formelor medii şi severe
Mobilizarea distală a musculaturii epicondiliene (Scaglietti) este procedura standard, ± neuroliza nervilor median şi ulnar,
În cazurile severe transferuri libere microchirurgicale de unităţi musculare funcţionale
La membrul pelvin, monitorizarea presiunii intracompartimentale stabileşte indicaţia operatorie
Fracturile deschise ale gambei sunt implicate la fel de frecvent ca şi cele închise
În toate fracturile deschise tip II şi III şi cele prin strivire - fasciotomie limitată cu ocazia TCP