M.M.C. Roberto Plascencia GonzálezResidente de primer añoEspecialidad en Pediatría

Hospital Central Militar, México

SÍNDROME PANDAS

INTRODUCCIÓN

El acrónimo PANDAS (del inglés, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus) hace referencia a un grupo de trastornos neuropsiquiátricos asociados a una infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A (SBHGA).

Swedo

Swedo en su reporte inicial de Px. con PANDAS menciona que Sir William Osler fue el primero en notificar la relación de “ciertos comportamientos perseverativos” en pacientes con Corea de Sydenham (CS), la manifestación neuropsiquiátrica clásica de la fiebre reumática.

Se han descrito series de px. con CS y una frecuencia alta de trastorno obsesivo compulsivo (TOC), Kiessling et al. notaron la presencia de tics, TOC, y Trastorno de Tourette (TT) en px. luego de una infección epidémica por estreptococo.

Durante las exacerbaciones del cuadro infeccioso, puede presentarse trastornos como el trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad y trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), en menor proporción se asocia a PANDAS la anorexia nerviosa y el autismo. (Sokol and Hollander)

Criterios de Diagnóstico para PANDAS

FISIOPATOLOGÍA

Existen varias hipotesis:

Swedo.

Swedo, ha postulado que existe una susceptibilidad individual y cuando la persona entra en contacto con un evento gatillo, ocurre una respuesta inmune anormal y se desarrolla la clínica de PANDAS.

El antigeno de superficie D8/17 del linfocito B (marcador de suceptibilidad de Fiebre reumática) se ha encontrado en px con PANDAS. 60-100 %Diniz y Zabriski

SUCEPTIBILIDAD

Antígeno D8/17 Es una inmunoglobulina de tipo M.

Para su detección existen 3 métodos:

Microscopía por inmunofluorescencia

Citometría de flujo

Anticuerpos monoclonales

Hamilton y Chapman

El antigeno D8/17 no se modifica a lo largo del tiempo, tampoco en infecciones repetidas por SBHGA.

Solo se ha visto elevado en las patologías del espectro PANDAS, pero no en otras enfermedades inmunológicas.

Diniz y Murphy

INFECCIÓN

SBHGA microorganismo involucrado con el espectro de enfermedades PANDAS

SBHGA Posee varias sustancias antigénicas como la

proteína F, el ácido lipoteicóico, exotoxinas pirogénicas y la proteína M.

La proteína M produce la mayor respuesta antigénica.

Existen 24 tipos de proteína M, cada una específica para cada órgano blanco.

Bronze y Dale estudiaron cepas reumatogénas implicadas en el desencadenamiento de los síntomas neurológicos observados en la fiebre reumática secuendario a rección cruzada en el tejido cerebral.

Las cepas que producen reacción cruzada cerebral son principalmente M6 y de forma parcial la M5 y M19.

Müller et al. Analizó los grupos de proteína M relacionados con TT e identificaron que los tipos M12 y M19 presentan reacciones cruzadas con tejido de ganglios basales.

Demostró que los Px. Con patologías del espectro PANDAS tienen títulos más elevados de anticuerpos anti-DNAsa tipo B.

Swedo y Murphy encontraron títulos de ASLO y Anti-DNAsa B elevados en Px. Con exacerbaciones de los síntomas.

Se han descrito casos de PANDAS secundarias a infección por Borrelia burdorgferi y Micoplasma neumoniae. Hipótesis alterna de una vía común para la génesis de PANDAS.

Leornand y Swedo

RESPUESTA AUTOINMUNE

Se postula que existe una reacción inmunológica alterada que desencadena la formación de autoanticuerpos contra ganglios basales.

Se han identificado epítopes de la proteína M similares a los de la miosinas, troponina, citoesqueleto, núcleo y membrana de las neuronas de los ganglios basales.

Mercadante

Se han identificado epítopes de la proteína M similares a los de la miosinas, troponina, citoesqueleto, núcleo y membrana de las neuronas de los ganglios basales.

Mimetismo molecular genera reacción cruzada creando autoanticuerpos IgG que producirá una reacción inflamatoria ocasionando los síntomas clínicos.

Mercadante

No se conoce como es el transporte de los autoanticuerpos por la barrera hematoencefálica.

MercadanteProceso infecioso, temperatura, Pgs y citoquinas

Proceso infecioso, temperatura, Pgs y citoquinas

Alteración de la BHE Transporte o síntesis de AutoAc dentro SNC

Se han buscado autoanticuerpos antiganglios basales, Singer observó que tenían mayor afinidad por las neuronas del putamen que por otros núcleos.

No esta claro si el nivel de autoanticuerpos está relacionado con la severidad de los síntomas o si su presencia sea secundaria a los niveles de ASLO o anti-DNAsa B

Singer y Pavone

Queda la controversia si en el PANDAS sólo se incluye pacientes pediátricos o si esta entidad también se presenta en edad adulta, como lo describe Bodner, o como una expresión continuada de la patología pediátrica como lo describe Church.

Presentaciones clínicas de PANDAS

Trastorno de la Tourette

Se caracteriza por múltiples tics motores y vocales.

Edad inicio 2 y 15 años con una media de 7 años, para PANDAS la media es de 5 años

Síntomas exacerbados de TT hasta 4 semanas después de haber presentado una infección respiratoria alta.

Hoekstra

 

En imágenes obtenidas en RMN encontraron aumento del putamen, globus pallidus y núcleo caudado

Anticuerpos anti núcleo caudado, putamen y globus pallidus elevados.

Singer

Se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones que causan gran discapacidad en los pacientes debido al tiempo que consumen.

Edad de inicio con Px. Con PANDAS es 3 años

menor (H=6-15 M=20-29) y es claramente abrupto, explosión de síntomas en 24 y 48 horas

El curso es episódico de acuerdo a las infecciones y recaídas.

Betancour

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Corea de Sydenham

Se caracteriza por movimientos desorganizados, ocasionales y rápidos de los miembros distales y la cara, acompañado de tics vocales.

Se ha incluido en el espectro PANDAS, ya que su fisiopatología es similar, aunque su inicio es tardío respecto a la infección por SBHGA.

Singer, Betancour y Swedo

Swedo postuló en su último criterio para PANDAS movimientos coreiformes en el exámen neurológico.

Se caracteriza por hiperactividad, impulsividad y déficit de atención.

Asociación Psiquiatrica Americana. Manual Diagnóstico y estadistico de los trastornos mentales DSM IV-TR

Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad

Anorexia Nerviosa

Trastorno en que el paciente se resiste a tener el peso en el límite aceptado para la edad y la talla, presenta miedo intenso a ganar peso, distorsión de la figura corporal y en mujeres pospuberales, amenorrea de por lo menos 3 meses.

Asociación Psiquiatrica Americana. Manual Diagnóstico y estadistico de los trastornos mentales DSM IV-TR

Trastorno del neurodesarrollo que inicia en la infancia, caracterizado por una alteración cualitativa de la interacción social, una alteración de la comunicación, incluyendo la comprensión del lenguaje y la capacidad de expresión y falta de flexibilidad mental, condiciona un espectro rígido de conductas y limitación en la imaginación.

Asociación Psiquiatrica Americana. Manual deDiagnóstico y estadistico delos trastornos mentales

DSM IV-TR

Trastorno autista

Se ha encontrado evidencia que indica una disfunción inmunológica caracterizada por supresión de LT CD4, disminución de actividad del complemento y de la primera línea de defensa celular.

VÍAS POSIBLES PARA PRODUCIR TA

Daño cerebral mediado por un patógeno o su toxina

El patógeno produce una respuesta autoinmune que interfiere con el adecuado funcionamiento neuronal. Burger

MANEJO

Se utilizan los criterios NIMH Cuantificación de los niveles de ASLO, de anticuerpos anti-DNAsa BIdentificación del antígeno D8/17

Cunningham

DIAGNÓSTICO

Antibióticoterapia

El uso de antibióticos sólo estará indicado en el manejo de infección aguda por SBHGA.

Según la guía de manejo de pacientes con faringitis se utiliza como primera opción Penicilina V oral, 250mg/ 6 hrs/10 días o su equivalente en dosis de amoxicilina para niños; también se utiliza penicilina benzatínica 1,200,000 UI dosis única.

Bisno A.

Síntomas Neuropsiquiátricos

Se iniciará el manejo con terapias psicológicas y fármacos clásicos según los síntomas asociados del paciente.

Dentro del esquema terapéutico de las exacerbaciones de los PANDAS se encuentran la terapia inmunomoduladora con la utilización de IVIG y plasmaféresis, ambas desvían la respuesta inmune o bloquean la respuesta mediada por anticuerpos.

Swedo.

Se recomienda la terapia inmunomodurladora en casos agudos y severos de PANDAS.

Swedo.

Con respecto a la amigdalectomía, hay informes recientes de su uso en PANDAS con aparente eficacia.

Heubi y Orvidas.

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