1

PENDAHULUAN

Serumen umumnya dapat ditemukan di kanalis akustikus eksternus. Serumen

merupakan campuran dari material sebaseus dan hasil sekresi apokrin dari

glandula seruminosa yang berkombinasi dengan epitel deskuamasi dan rambut.5

Bila lama tidak dibersihkan atau membersihkan dengan cara yang salah serumen

akan menimbulkan sumbatan pada kanalis akustikus eksternus. Keadaan ini

disebut serumen prop (serumen yang menutupi kanalis akustikus eksternus).

Sumbatan serumen kemudian dapat menimbulkan gangguan pendengaran yang

timbul akibat penumpukan serumen di liang telinga dan menyebabkan rasa

tertekan yang mengganggu.

Sumbatan serumen ini dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi antara lain

dermatitis kronik liang telinga luar, liang telinga sempit, produksi serumen yang

banyak dan kental, adanya benda asing di liang telinga, eksostosis di liang telinga,

terdorongnya serumen oleh jari tangan dan kebiasaan mengorek telinga dengan

cotton bud.

Bila terjadi pada kedua telinga maka serumen prop ini menjadi salah satu

penyebab ketulian pada penderita. Suara dari luar tidak dapat masuk ke dalam

telinga dan dengan demikian suara tidak dapat menggetarkan oleh membran

timpani.

2

2. 1. ANATOMI TELINGA LUAR

Gambar 2.1 Anatomi Telinga

Secara anatomi telinga luar dapat dibagi menjadi aurikula (pinna) dan liang

telinga (canalis acusticus eksternus/CAE). Telinga luar dipisahkan dengan

telinga dalam oleh membran timpani. aurikula dan 1/3 lateral liang telinga tediri

dari kartilago elastis yang secara embrional berasal dari mesoderm dan sejumlah

kecil jaringan subkutan yang ditutupi oleh kulit dan adeneksanya. Hanya

lobulus pinna yang tidak memiliki kartilago dan terdapat lemak.2

3

Gambar 2.2 Perkembangan Aurikula

Aurikula berasal dari enam tonjolan mesenkim, tiga tonjolan dari arkus brankial

pertama dan lainnya dari arkus brankial kedua. Pada kehamilan yang normal

tonjolan mesenkim kartilaginosa bersatu membentuk aurikula. Aurikula akan

berpindah posisi menjadi lebih tinggi yaitu dari posisi semula dekat comissura

lateralis oris ke area temporal dengan pertumbuhan selektif dari mandibula2

Kanalis akustikus eksterna merupakan derivat dari celah brankial pertama

ektodermantara mandibula (I) dan lengkung hyoid (II). Epitel yang melapisi

celah ini bertemu dangan endoderm dari lengkung faringeal pertama yang

kemudian membentuk membran timpani dan menjadi batas medial dari kanalis

akustikus eksterna. Jaringan ikat yang berasal dari mesoderm ditemukan antara

ektoderm dan endoderm dan kemudian menjadi lapisan fibrosa membran

timpani. Karena embriologinya yang berasal dari ektoderm, kanalis akustikus

eksternus, termasuk permukaan lateral membran timpani, dilapisi oleh epitel

skuamosa2

4

Gambar 2.4 Liang Telinga. a. bagian kartilaginosa. b. bagian osseus

Kanalis akustikus eksternus dapat dibagi menjadi 2 bagian. Bagian luar, 40%

dari CAE, adalah bagian kartilaginosa dan terdapat lapisan tipis jaringan

subkutan diantara kulit dan kartilago.2 Kulit yang melapisi bagian kartilaginosa

lebih tebal dari bagian tulang, selain itu juga mengandung folikel rambut yang

banyaknya bervariasi tiap individu namun ikut membantu menciptakan suatu

sawar dalam liang telinga.1 Bagian dalam, 60% dari CAE, adalah bagian osseus

terutama dibentuk oleh timpanic ring dan terdapat jaringan lunak yang sangat

tipis antara kulit, periosteum dan tulang.2 Anatomi bagian ini sangat unik karena

merupakan satu-satunya tempat dalam tubuh dengan kulit langsung terletak di

atas tulang tanpa adanya jaringan subkutan. Dengan demikian daerah ini sangat

peka dan tiap pembengkakan akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang

untuk ekspansi.1 Terdapat penyempitan pada pertemuan bagian kartilaginosa

dan bagian osseus kanalis akustikus eksternus yang disebut isthmus.2

5

Panjang kanalis akustikus eksternus pada orang dewasa rata-rata 2,5 cm. Karena

posisi membran timpani yang miring, maka bagian posterosuperior kanalis

akustikus eksternus lebih pendek 6 mm dari bagian anteroinferior. Kanalis

akustikus eksternus membentuk kurva seperti huruf S arah superior dan

posterior dari lateral ke medial. Kanalis akustikus eksternus juga mengarah ke

hidung sehingga pada pemeriksaannya aurikula perlu ditarik ke superior, lateral

dan posterior untuk meluruskan kanalis akustikus eksternus.2

Bagian lateral kanalis akustikus eksternus dibatasi oleh meatus. Bagian medial

dibatasi oleh membran tympani dan bagian squamosa tulang temporal yang

menjadi barier yang baik terhadap penyebaran infeksi bila membran tersebut

utuh. Bila terjadi perforasi membran tympani infeksi dapat menyebar kembali

dan terus menyebar dari telinga tengah ke kanalis akustikus eksternus.

Tympanic ring yang berbentuk seperti tapal kuda dan bagian squamosa tulang

temporal memisahkan kanalis akustikus eksternus dengan fossa cranial media,

yang jarang terjadi penyebaran infeksi secara langsung ke intracranial.2

6

Gambar 2.5 Batas-Batas Kanalis Akustikus Eksternus

Batas posterior kanalis akustikus eksternus adalah kavum mastoid. Beberapa

pembuluh darah masuk ke kanalis akustikus eksternus, khususnya sepanjang

sutura tympanomastoid. Infeksi dapat menyebar secara hematogen melalui

segmen mastoid ini. Dari posterior ke bagian kartilaginosa kanalis akustikus

eksternus terdapat jaringan ikat tebal mastoid yang dapat menyebabkan infeksi

sekunder. Batas superior kanalis akustikus eksternus adalah fossa infratemporal

dan basis kranii.infek yang meluas sampai ke atap kanalis akustikus eksternus

dapat meluas ke strukturr ini. Batas anteriornya adalah kelenjar parotis dan

temporomandibular junction.2

TMJ

Superficial temporal A & VAuriculotemporal nerveParotid glandPreauricular lymph node

INFERIOR

SUPERIOR

MEDIAL LATERAL

External Ear Canal RelationshipExternal Ear Canal Relationship

Carotid Facial

nerveStyloid process

Parotid GlandDigastric muscleJugular

Bulb

Middle ear

Mastoid

Outside world

Middle cranial fossa

POSTERIOR

Adapted from: Wright, Scott-Brown’s Otolaryngology,1992

ANTERIOR

7

Pada kanalis akustikus eksternus terdapat tiga mekanisme pertahanan pelindung

yaitu tragus dan antitragus, kulit degan lapisan serumen, dan isthmus. Tragus

dan antitragus membentuk barier parsial terhadap benda asing makroskopik.

Kulit pada bagian kartilaginosa memiliki banyak sel rambut dan kelenjar

apokrin seperti halnya kelenjar seruminosa. Ketiga struktur adeneksa ini

bersama-sama memberikan fungsi proteksi dan biasa disebut unit

apopilosebaseous.2 Eksfoliasi sel-sel epitel skuamosa ikut berperan dalam

pembentukan materi sebagai lapisan pelindung penolak air pada dinding kanalis

ini. Gabungan berbagai bahan ini membentuk suasana asam dengan pH 6, yang

berfungsi mencegah infeksi. Migrasi sel epitel yang terlepas juga membentuk

suatu mekanisme pembersihan sendiri dari membran timpani ke arah luar.1

Gambar 2.6 Unit Apopilosebaseus pada Kanalis Akustikus Eksternus (2)

Invaginasi epidermis membentuk dinding terluar dari folikel rambut dan tangkai

rambut membentuk dinding bagian dalam. Saluran folikularis merupakan

8

ruangan antara kedua struktur ini. Alveoli dari kelenjar sebasea dan apokrin

kosong sampai dengan pendek, duktus ekskretorius yang lurus, dan bemuara ke

saluran folikularis. Sumbatan pada salah satu bagian dari salah satu sistem

kelenjar ini merupakan faktor predisposisi terhadap timbulnya infeksi.2

Kanalis akustikus eksternus yang normal memiliki struktur proteksi dan

pembersihan sendiri. Lapisan serumen berangsur-angsur berjalan pada

salurannya yaitu setelah bagian isthmus ke bagian lateral kanalis akustikus

eksternus dan kemudian keluar dari telinga. Pembersihan kanalis akustikus

eksternus yang berlebihan, baik karena alat maupun sebagai suatu tindakan,

dapat mengganggu barier pelindung primer dan dapat memicu terjadinya

infeksi. Variasi individu pada anatomi kanalis akustikus eksternus dan

konsistensi produksi serumen dapat menjadi predisposisi terjadinya

penumpukan serumen pada beberapa orang.2

2. 2. VASKULARISASI TELINGA LUAR

Aurikula dan kanalis akustikus eksternus menerima perdarahan dari arteri

temporalis superfisialis dan cabang aurikularis posterior yang merupakan

cabang dari arteri karotis eksterna.

Sedangkan aliran vena dari aurikula dan meatus yaitu melalui vena temporalis

superfisialis dan vena aurikularis posterior kemudian bersatu membentuk vena

retromandibular yang biasanya terpisah dan keduanya bertemu di vena

jugularis, pertemuan terakhir terdapat pada vena jugularis eksterna namun

demikian juga menuju ke sinus sigmoid melalui vena emissarius mastoid.

Branch Parent Artery Region Supplied

- Superficial temporal Roof & anterior portion of the canal

9

artery

Deep

auricular

Maxillary artery Anterior meatal wall skin, epithelium of

the outer surface of the tympanic

membrane

Auricular Posterior auricular artery Posterior portion of the canal

Tabel 2.1 Perdarahan Aurikula

10

2. 3. PERSARAFAN DAN ALIRAN LIMFATIK TELINGA LUAR

2. 3. 1. PERSARAFAN DAUN TELINGA DAN KANALIS

AKUSTIKUS EKSTERNUS

Persarafan sensoris ke aurikula dan canalis akustikus eksternus berasal

dari persarafan kranialis dan kutaneus dengan kontribusi dari cabang

aurikulotemporal N. Trigeminus (V), N. Fasialis (VII), dan N. Vagus

(X)., dan juga N. Aurikularis magna dari pleksus servikalis (C 2-3). Otot

motorik ekstrinsik telinga, yaitu pada bagian anterior, superior, dan

posterior aurikula dipersarafi N. Fasialis (VII).

Nerve Derivation Region Supplied

Greater auricular Cervical plexus

C2.3

Permukaan medial dan permukaan

lateral bagian posterior

Lesser occipital Cervical plexus

C2.3

Bagian superior dari permukaan

medial

Auricular Vagus Concha , antihelix, sebagian

eminentia concha (permukaan

medial)

Auriculotemporal Mandibular (N. V3) Tragus, crus of helix, perbatasan

helix

Facial (N. VII) Kemungkinan menyuplai sebagian

kecil dari akar konka

Tabel 2.2 Persarafan Aurikula

11

Gambar 2.7 Wilayah Persarafan Aurikula

Gambar 2.8 Persarafan Kanalis Akustikus Eksternus

VII

C3 V

X

12

2. 3. 2. ALIRAN LIMFATIK TELINGA LUAR

Gambar 2.9 Aliran Limfatik Kelenjar Getah Bening pada Kepala dan

Leher

Aliran limfatik kanalis akustikus eksternus merupakan saluran yang

penting pada penyebaran infeksi. Bagian anterior dan posterior terdapat

aliran limph dari kanalis akustikus eksternus menuju ke limfatik pre-

aurikular didalam kelenjar parotis dan kelenjar getah bening leher

profunda bagian superior.

Bagian inferior kanalis akustikus eksternus aliran limphnya menuju ke

kelenjar getah bening infra aurikular dekat angulus mandibularis.

Sedangkan bagian posterior menuju ke kelenjar getah bening post

aurikular dan kelenjar getah bening leher profunda superior.

13

3. 1. SERUMEN

Serumen biasanya ditemukan di kanalis akustikus eksternus yang merupakan

pertahanan penting dalam upaya mencegah terjadinya infeksi. Meskipun demikian,

orang terkadang mengabaikan pentingnya kebersihan telinga. Keadaan ini akan terus

berlanjut dan menyebabkan hilangnya pertahanan terhadap infeksi dan kemudian

dapat pula mengakibatkan sumbatan oleh serumen, yang menunjukkan gejala berupa

gangguan pendengaran.12

3. 1. 1. DEFINISI SERUMEN

Serumen adalah suatu campuran dari material sebasea dan sekresi

apokrin dari kelenjar seruminosa yang bersatu dengan epitel deskuamasi dan

rambut.5

Kata serumen umumnya disinonimkan dengan earwax (lilin telinga),

namun ada pendapat yang mengatakan bahwa secara teknis kedua kata ini

berbeda. Serumen ditujukan hanya pada hasil sekresi dari kelenjar seruminosa

pada kanalis akustikus eksternus, dan ini merupakan salah satu unsur yang

membentuk earwax. Komponen lainnya berupa lapisan besar hasil deskuamasi

keratin skuamosa (sel-sel mati, penumpukan sel pada lapisan luar kulit),

keringat, sebum dan bermacam-macam substansi asing. Subtansi asing ini dapat

berupa zat-zat eksogen yang dapat masuk ke kanalis akustikus eksternus,

contohnya spray rambut (hair spray) sampo, krim untuk mencukur janggut, bath

oil, kosmetik, kotoran dan sejenisnya. Komponen utama earwax adalah keratin.

Namun, karena perbedaan serumen dan keratin tidak merupakan suatu hal yang

mendasar maka keduanya akan disebut sebagai serumen.13

14

3. 1. 2. KOMPOSISI DAN PRODUKSI SERUMEN

Kelenjar seruminosa terdapat di dinding superior dan bagian

kartilaginosa kanalis akustikus eksternus. Sekresinya bercampur dengan sekret

berminyak kelenjar sebasea dari bagian atas folikel rambut membentuk

serumen. Serumen membentuk lapisan pada kulit kanalis akustikus eksternus

bergabung dengan lapisan keratin yang bermigrasi untuk membuat lapisan

pelindung pada permukaan yang mempunyai sifat antibakteri. Terdapat

perbedaan besar dalam jumlah dan kecepatan migrasi serumen. Pada beberapa

orang mempunyai jumlah serumen sedikit sedangkan lainnya cenderung

terbentuk massa serumen yang secara periodik menyumbat liang telinga.3

Gambar 3.1. Serumen pada cotton bud, tipe basah dan tipe kering

15

Serumen dibagi menjadi tipe basah dan tipe kering. Serumen tipe kering dapat dibagi

lagi menjadi tipe lunak dan tipe keras.13

Serumen tipe basah dan tipe kering

Pada ras Oriental memiliki lebih banyak tipe serumen dibandingkan

dengan orang ras non-Oriental. Serumen pada ras Oriental, dan hanya pada ras

Oriental, memilki karakteristik kering, berkeping-keping, berwarna kuning emas dan

berkeratin skuamosa yang disebut rice-brawn wax. Serumen pada ras non-Oriental

berwarna coklat dan basah, dan juga dapat menjadi lunak ataupun keras (Gambar

3.1). Perkembangan serumen dipengaruhi oleh mekanisme herediter, alel serumen

kering bersifat resesif terhadap alel serumen basah. Yang cukup menjadi perhatian

adalah bahwa rice-bran wax berhubungan dengan rendahnya insidensi kanker

payudara. Namun, ini bukanlah suatu hal yang mengejutkan karena kelenjar

seruminosa dan kelenjar pada payudara sama-sama merupakan kelenjar eksokrin.13

Serumen tipe lunak dan tipe keras

Selain dari bentuknya, beberapa faktor dapat membedakan serumen tipe lunak dan

serumen tipe kering :

Tipe lunak lebih sering terdapat pada anak-anak, dan tipe keras lebih sering pada

orang dewasa.

Tipe lunak basah dan lengket, sedangkan tipe keras lebih kering dan bersisik.

Korneosit banyak terdapat dalam serumen namun tidak pada serumen tipe keras.

Tipe keras lebih sering menyebabkan sumbatan, dan tipe ini paling sering kita

temukan di tempat praktek.13

Warna serumen bervariasi dari kuning emas, putih, sampai hitam, dan

konsistensinya dapat tipis dan berminyak sampai hitam dan keras. Serumen yang

berwarna hitam biasanya tidak ditemukan pada anak-anak, namun bila dijumpai maka

dapat menjadi tanda awal terjadinya aklaptonuria.5

16

Warna sebenarnya dari serumen tidak dapat diketahui hanya melalui mata

telanjang namun harus dilakukan apusan setipis-tipisnya dari sampel. Pigmen yang

menjadi zat pemberi warna pada semen masih belum dapat teridentifikasi.13

Kanalis akstikus eksternus memiliki banyak struktur yang berperan dalam

produksi serumen. Yang terpenting adalah kelenjar seruminosa yang berjumlah 1000-

2000 buah, kelenjar keringat apokrin tubular yang mirip dengan kelenjar keringat

apokrin yang terdapat pada ketiak. Kelenjar ini memproduksi peptide, padahal

kelenjar sebasea terbuka ke folikel rambut pada kanalis akustikus eksternus yang

mensekresi asam lemak rantai panjang tersaturasi dan tidak tersaturasi, alkohol,

skualan, dan kolesterol.12

Sel epidermal terdapat sepanjang telinga luar yang identik pada

permukaan kulit. Sehingga kita dapat memprediksi proses generasi dari kulit tersebut,

dari migrasi hingga pengeluarannya. Bila hal ini terjadi di kulit luar sel-sel dapat

dengan mudah jatuh. Namun pada telinga, kecil kemungkinannya untuk tidak

menumpuk. Sel-sel yang mengalami deskuamasi ini terkumpul pada kanalis akustikus

eksternus dalam bentuk lapisan, dan menjadi 60% dari berat total serumen. Serumen

juga terdiri atas lisosim, suatu enzim anti bakteri yang dapat merusak sel dinding

bakteri. Genetik mempengaruhi tipe serumen secara signifikan. Ras kaukasia dan

afrika-amerika memiliki serumen dengan warna terang sampai coklat gelap lengket

dan basah. Ras asia dan ras amerika latin memiliki serumen abu-abu atau coklat

muda, mudah patah dan kering yang berhubungan dengan jumlah lemak yang sedikit

dan granula pigmen.12

Serumen diproduksi di sepertiga luar bagian kartilaginosa kanalis

akustikus eksternus. Komponen utama dari serumen merupakan hasil akhir dari siklus

HMG-KoA reduktase, bernama skualan, lanosterol. Tipe serumen telah digunakan

oleh antropologis untuk melihat pola migrasi manusia. Perbedaan tipe serumen

berkaitan dengan perubahan dasar tunggal (suatu polimorfisme nukleotida tunggal/

single nucleotide poly morphism) pada gen yang dikenal gen C-11 rantai yang

berikatan dengan ATP (“ATP- binding cassette C-11 gene”). Selain mempengaruhi

17

tipe serumen, mutasi ini dapat juga menurunkan produksi keringat. Penelitian ini

bermanfaat pada ras Asia Timur dan Amerika Latin yang tinggal di daerah beriklim

dingin.11

3. 1. 3. FISIOLOGI SERUMEN

Serumen memiliki banyak manfaat untuk telinga. Serumen menjaga

kanalis akustikus eksternus dengan barier proteksi yang akan melapisi dan

mambasahi kanalis. Sifat lengketnya yang alami dapat menangkap benda asing,

menjaga secara langsung kontak dengan bermacam-macam organisme, polutan,

dan serangga. Serumen juga mempunyai pH asam (sekitar 4-5). pH ini tidak

dapat ditumbuhi oleh organisme sehingga dapat membantu menurunkan resiko

infeksi pada kanalis akustikus eksternus.12

Proses fisiologis meliputi kulit kanalis akustikus eksternus yang berbeda

dari kulit pada tempat lain. Pada tempat lain, sel epitel yang sudah mati dan

keratin dilepaskan dengan gesekan. Karena hal ini tidak mugkin terjadi dalam

kanalis akustikus eksternus migrasi epitel squamosa merupakan cara utama

untuk kulit mati dan debris dilepaskan dari dalam. Sel stratum korneum dalam

membran timpani bergerak secara radial dari arah area anular membran timpani

secara lateral sepanjang permukaan dalam kanalis akustikus eksternus. Sel

berpindah terus ke lateral sampai mereka berhubungan dengan bagian

kartilaginosa dan akhirnya dilepaskan, ketiadaan rete pegs dan kelenjar sub

epitelial serta keberadaan membran basal halus memfasilitasi pergerakan

epidermis dari meatus ke lubang lateral pergerakan pengeluaran epitel dari

dalam kanal memberikan mekanisme pembersihan alami dalam kanalis

akustikus eksternus, dan bila terjadi disfungsi akan menyebabkan infeksi.5

Sejumlah kecil serumen ditemukan pada kanalis akustikus eksternus,

bila tidak ditemukan maka menjadi tanda patologis terjadinya otitis eksterna

kronis. Serumen dapat dikeluarkan dengan suction, kuret, dan dengan

membersihkan seluruh canal profunda dan seluruh membran timpani.5

18

Beberapa pasien mungkin mengeluh tidak nyaman pada telinganya

ketika ada sejumlah serumen dan mungkin dibutuhkan pembersihan.

Pembersihan dengan penyemprotan sebaiknya dihindari pada pasien perforasi

membran timpani, pasien dengan riwayat perforasi yang sudah lama sembuh,

karena akan menyebabkan daerah perforasi menjadi lebih lemah dan mudah

rusak.5

Serumen dapat membantu menurunkan resiko otitis eksterna akut difusa.

Pada keadaan ini pasien mengalami kerusakan epidermis pada kanalis akustikus

eksternus, sering disebabkan oleh cara pembersihan telinga yang tidak tepat

seperti menggunakan tusuk gigi, pensil, dan sebagainya. Bila tidak ada serumen

yang menjaga dan melapisi robeknya epidermis organisme dapat menginfeksi

daerah tersebut. Organisme yang sering menginfeksi antara lain Pseudomonas

aeruginosa dan Staphylococci. Bila suhu dan kondisi tubuh kondusif untuk

pertumbuhan, kerusakan epidermis ini akan berkembang menjadi otitis eksterna

akut, yang juga disebut “swimmwer’s ear”. (ms) bakteri lain yang dapat

menginfeksi antara Candida albicans, Tturicella otitidis, dan Alloiococcus otitis

namun jumlahnya tidak banyak.10

Fungsi Serumen11

Membersihkan

Pembersihan kanalis akustikus eksternus terjadi sebagai hasil dari proses yang

disebut “conveyor belt” process, hasil dari migrasi epitel ditambah dengan

gerakan seperti rahang (jaw movement). Sel-sel terbentuk ditengah membran

timpani yang bermigrasi kearah luar dari umbo ke dinding kanalis akustikus

eksternus dan bergerak keluar dari kanalis akustikus eksternus. Serumen pada

kanalis akustikus eksternus juga membawa kotoran, debu, dan partikel-pertikel

yang dapat ikut keluar. Jaw movement membantu proses ini dengan menempatkan

kotoran yang menempel pada dinding kanalis akustikus eksternus dan

meningkatkan harapan pengeluaran kotoran.

19

Lubrikasi

Lubrikasi mensegah terjadinya desikasi, gatal, dan terbakarnya kulit kanalis

akustikus eksternus yang disebut asteatosis. Zat lubrikasi diperoleh dari

kandungan lipid yang tinggi dari produksi sebum oleh kelenjar sebasea. Pada

serumen tipe basah, lipid ini juga mengandung kolesterol, skualan, dan asam

lemak rantai panjang dalam jumlah yang banyak, dan alcohol.

Fungsi sebagai Antibakteri dan Antifungal

Fungsi antibacterial telah dipelajari sejak tahun 1960-an, dan banyak studi yang

menemukan bahwa serumen bersifat bakterisidal terhadap beberapa strain

bakteri. Serumen ditemukan efektif menurunkan kemampuan hidup bakteri

antara lain haemophilus influenzae, staphylococcus aureus dan escherichia

colli. Pertumbuhan jamur yang biasa menyebabkan otomikosis juga dapat

dihambat dengan signifikan oleh serumen manusia. Kemampuan anti mikroba

ini dikarenakan adanya asam lemak tersaturasi lisosim dan khususnya pH yang

relatif rendah pada serumen (biasanya 6 pada manusia normal).

Dulu dikatakan bahwa serumen juga melindungi telinga tengah dari infeksi

bakteri dan fungi. Beberapa penulis mengatakan bahwa serumen yang tertahan

dapat menjadi barier untuk membantu pertahanan tubuh melawan infeksi

telinga namun secara klinik dan biologi fungsi ini tampak cukup lemah.10

Diduga serumen memainkan peranan penting dalam meningkatkan sistem

pertahanan tubuh dalam merespon infeksi. Mungkin paparan bakteri dapat

menginduksi peningkatan regulasi komponen anti bacterial pada serumen.

Meskipun demikian serumen pasien dengan otitis eksterna tampak tidak

memiliki asam lemak poli unsaturated anti bacterial. Namun alasan dari

pernyataan ini tidak jelas. Secara empiris serumen hanya berfungsi

mengeluarkan keratin.

Studi imunohistokimia menduga terdapat reaksi imun yang dimediasi oleh

antibodi yang ada pada serumen dan menjaga kanalis akustikus eksternus dari

20

infeksi. Epidermis dan dermis memiliki kelenjar seruminosa dan sebasea

dengan pilar folikel yang dengan cepat dapat mengaktivasi reaksi imun lokal

termasuk IgA dan IgG.

Serumen biasanya berkumpul di lantai kanalis akustikus eksternus namun

terkadang dapat berkumpul dan menyumbat meatus. Selama sisa keratin

bersifat hidrofilik masuknya air dapat bercampur dengan serumen dan

menyebabkan sumbatan yang total, yang menyebabkan ketulian atau perasaan

penuh. Serumen yang tidak menyumbat secara sempurna kanalis akustikus

eksternus tidak akan menyebabkan ketulian. Ini dapat terjadi bila serumen

benar-benar menyumbat kanalis akustikus eksternus, sumbatan ini juga tejadi

bila pasien mendorong kumpulan serumen ke bagian dalam kanalis akustikus

eksternus. Biasanya disebabkan oleh cotton bud.5

Ketika serumen terperangkap dalam kanalis akustikus eksternus dengan

keadaan hampa udara dapat melalui membran timpani dan pasien merasa

telinganya tersumbat dan terjadi tuli ringan. Jika serumen menekan membran

timpani pergerakan serumen atau membran timpani dapat menimbulkan nyeri.

Serumen harus dikeluarkan dengan hati-hati sehingga tidak menyebabkan

trauma pada kanalis akustikus eksternus atau membran timpani. Jika itu

memungkinkan maka sebaiknya serumen dikeluarkan dengan suction atau

kuret. Irigasi dengan air harus dihindari karena dapat memperburuk situasi jika

ada perforasi membran timpani.4

3. 1. 4. PENYEBAB AKUMULASI SERUMEN

Pemumpukan serumen mungkin disebabkan ketidakmampuan

pemisahan korneosit. Dermatologist melihat beberapa kondisi yang

mereka sebut Gangguan Retensi Korneosit yang memunjukkan adanya

penumpukan serumen.13

Keratosis Obturans

21

Beberapa pasien mendapati adanya benda yang putih seperti mutiara

pada telinga mereka dan terbentuk dari keratin skuamosa yang

terkompresi. Jenis ini sangat sulit untuk dibersihkan. Bila berlanjut

lembar keratin akan berdeskuamasi sampai ke lumen kanalis akustikus

eksternus dan massa akan bertambah banyak. Tekanan dari massa ini

akan menimbulkan erosi pada tulang kanalis akustikus eksternus.13

Terdapat hipotesis yang menyebutkan bahwa impaksi serumen bukan

karena overproduksi dari kelenjar seruminosa, tetapi karena

ketidakmampuan korneosit di stratum korneum untuk terpisah-pisah.

Pada orang normal, korneosit terpisah satu sama lain sejalan dengan

migrasi stratum korneum ke lateral dari bagian profunda ke jaringan ikat

superfisial di kanalis akustikus eksternus bagian dalam. Bila proses ini

gagal, lembara keratin tidak mengalami migrasi secara normal, sehingga

terjadi akumulasi di kanal bagian dalam.13

Ketidakmampuan korneosit ini dikarenakan adanya komponen yang

hilang yaitu “keratinocyte attachment-destroying substance”(KADS).

Menurut teori KADS ini akan membantu sel-sel terpecah dan menjadi

bagian yang kecil dan terdeskuamasi. Bila tidak ada KADS, sel tidak

akan terpecah dan akan mencapai bagian superfisial namun dengan

bentuk yang utuh. Hasilnya akan terbentuk akumulasi dan bersatu

dengan serumen yang membentuk massa sumbatan.13

Faktor lain yang mempengaruhi adalah steroid sulfatase yaitu enzim

arylsulfatase-C yang normalnya terdapat di sel epithelial, fibroblast, dan

leukosit. Enzim ini diketahui dapat membantu proses deskuamasi sel

epidermal. Kohesi sel di stratum korneum dijaga oleh kolesterol sulfat

yang berfungsi sebagai perekat intraselular. Steroid sulfat diyakini

22

menghambat kerja kolesterol sulfat dan melepaskan ikatan antar sel. Pad

orang normal, aktivitas steroid sulfat lebih banyak di epithelium kanalis

akustikus eksternus profunda daripada di kanalis superfisial. Jadi,

steroid sulfat bertanggung jawab terhadap pemisahan keratosit dan

migrasinya ke arah luar. Juga tehadap iktiosis resesif X-linked, keratin

menjadi terakumulasi dan berwarna coklat gelap.13

3.2. PENANGANAN SERUMEN

Mengeluarkan serumen dapat dilakukan dengan irigasi atau dengan alat-alat.

Irigasi yang merupakan cara yang halus untuk membersihkan kanalis akustikus

eksternus tetapi hanya boleh dilakukan bila membran timpani pernah diperiksa

sebelumnya. Perforasi membran timpani memungkinan masuknya larutan yang

terkontaminasi ke telinga tengah dan dapat menyebabkan otitis media.

Semprotan air yang terlalu keras kearah membran timpani yang atrofi dapat

menyebakan perforasi. Liang telinga dapat diirigasi dengan alat suntik atau

yang lebih mudah dengan botol irigasi yang diberi tekanan. Liang telinga

diluruskan dengan menarik daun telinga keatas dan belakang dengan pandangan

langsung arus air diarahkan sepanjang dinding superior kanalis akustikus

ekstenus sehingga arus yang kembali mendorong serumen dari belakang. Air

yang keluar ditampung dalam wadah yang dipegang erat dibawah telinga

dengan bantuan seorang asisten sangat membantu dalam mengerjakan prosedur

ini.3

23

Gambar 3.2 Cara Membersihkan Kanalis Akustikus Eksternus3

Alat-alat yang membantu dalam membersihkan kanalis akustikus eksternus

adalah jerat kawat, kuret cincin yang tumpul, cunam Hartmann yang halus.

Yang penting pemeriksaan harus dilakukan dengan sentuhan lembut karena

liang telinga sangat sensitif terhadap alat-alat. Dinding posterior dan superior

kanalis akustikus eksternus kurang sensitif sehingga pelepasan paling baik

dilakukan disini. Kemudian serumen yang lepas dipegang dengan cunam dan

ditarik keluar.3

24

Gambar 3.3 Memasang kapas pada ujung aplikator dengan memutar aplikator1

Pemeriksaan gendang telinga mungkin pembersihan lebih lanjut dengan irigasi.

Penghisapan digunakan untuk mengeluarkan serumen yang basah dan untuk

mengeringkan liang ini. Dapat juga digunakan aplikator logam berujung kapas.

Massa serumen yang keras harus lebih dahulu dilunakkan sebelum

pengangkatan untuk menghindari trauma. Zat yang dapat digunakan adalah

gliserit peroksida dan dipakai 2-3 hari sebelum dibersihkan. Obat pengencer

serumen harus digunakan dengan hati-hati, karena enzim atau bahan kimianya

sering dapat mengiritasi liang telinga dan menyebabkan otitis eksterna.3

Membersihkan serumen dari lubang telinga tergantung pada konsistensi

serumen itu. Bila serumen cair, maka dibersihkan dengan mempergunakan

kapas yang dililitkan pada peilit kapas. Serumen yang keras dikeluarkan dengan

pengait atau kuret, sedangkan apabila dengan cara in sukar dikeluarkan, dapat

diberikan karbon gliserin 10% dulu selam 3 hari untuk melunakkannya. Atau

dengan melakukan irigasi teinga dengan air yang suhunya sesuai dengan suhu

tubuh. Perlu diperhatikan sebelum melakukan irigasi telinga, riwayat tentang

adanya perforasi membran timpani, oleh karena pada keadaan demikian irigasi

25

telinga tidak diperbolehkan. Sumbatan lubang telinga oleh pelepasan kulit

sebaiknya dibersihkan secara manual dengan kapas yang dililitkan pada pelilit

kapas daripada dengan irigasi.

3. 2. 1. Zat serumenolisis

Adakalanya pasien dipulangkan dan diinstruksikan memakai tetes

telinga waktu singkat. Tetes telinga yang dapat digunakan antara lain

minyak mineral, hydrogen peroksida, debrox, dan cerumenex.

Pemakaian preparat komersial untuk jangkan panjang atau tidak tepat

dapat menimbulkan iritasi kulit atau bahkan dermatitis kontak.

Pada serumen tipe basah biasanya diperlukan untk melembutkan

serumen sebelum dikeluarkan. Proses ini digantikan oleh zat

serumenolisis dan keadaan ini tercapai dengan mengunakan lautan

yang bersifat serumenolytik agen yang digunakan pada kanalis telinga

biasanya dipakai untuk pengobatan di rumah.11

Terdapat 2 tipe seruminolitik yaitu aqueos dan organic.13

Solutio aqueos tersusun atas air yang dapa dengan baik memperbaiki

masalah sumbatan serumen dengan melunakkannya, diantaranya :

- 10% Sodium bicarbonate B.P.C (sodium bicarbonate dan

glycerine)

- 3% hidrogen peroksida

- 2% asam asetat

- Kombinasi 0,5% aluminium asetat dan 0,03% benzetonium

chloride.

Solusio organic dengan penyusun minyak hanya berfungsi sebagai

lubrikan, dan tidak berefek mengubah intergitas keratin skuamosa,

26

antara lain :

- Carbamide peroxide (6,5%) dan glycerine

- Various organic liquids (propylene glycerol, almond oil, mineral

oil, baby oil, olive oil)

- Cerumol (arachis oil, turpentine, dan dichlobenzene)

- Cerumenex (Triethanolamine, polypeptides, dan oleate-

condensate)

- Docusate, sebagai active ingredient ditentukan pada laxatives

Seruminolitik dalam hal ini khususnya solutio organic dapat

menimbulkan reaksi sensitivitas seperti dermatitis kontak. Dan

pembersihan serumen yang tidak tuntas dapat menyababkan

superinfeksi jamur. Komplikasi lain yang mungkin adalah

ototoksisitas yang dapat terjadi bila terdapat perforasi.13

Zat serumenolitik ini biasanya digunakan 2-3 kali selama 3-5 hari

sebelum pengangkatan serumen.11

27

3. 2. 2. Penyemprotan telinga

Beberapa serumen bisa dilunakkan, ini bisa dikeluarkan dari kanalis

telinga dengan cara irigasi. Larutan irigasi dialirkan di canalis telinga

yang sejajar dengan lantai, mengambil serumen dan debris dengan

larutan irigasi mengunakan air hangat (37oC), larutan sodium

bicarbonate atau larutan dan cuka untuk mencegah sekunder infeksi.11

Gambar 3. 4 Cara Penyemprotan Telinga5

28

3. 2. 3. Metode Kuretase3,11

Gambar 3.5 Metode Kuretase untuk mengambil Serumen6

Serumen biasanya diangkat dengan sebuah kuret dibawah pengamatan

langsung. Perlu ditekankan disini pentingnya pengamatan dan paparan

yang memadai,. Umumnya kedua faktor tersebut paling baik dicapai

dengan penerangan cermin kepala dan suatu speculum sederhana.

Irigasi dengan air memakai spuit logam khusus juga sering dilakukan.

Akhir-akhir ini sebagian dokter lebih memilih suatu alat irigasi yang

biasa digunakan pada kedokteran gigi. Sementara aurikula ditarik ke

atas belakang untuk meluruskan lubang telinga, air dengan suhu tubuh

dialirkan dengan arah posterosuperior agar dapat lewat diantara massa

serumen dengan dinding belakang lubang telinga. Namun pada

sejumlah kasus, sekalipun irigasi telah beberapa kali dilakukan, pasien

masih saja mengeluhkan telinga yang tesumbat dan pada pemeriksaan

masih terdapat sumbat yang besar. Pada kasus demikian, kadang-

kadang dilakukan pengisapan. Forsep alligator tipe Hartmann juga

29

berguna pada sumbat yag keras. Dalam melakukan irigasi perlu

berhati-hati agar tidak merusak membran timpani. Jika tidak dapat

memastikan keutuhan membran timpani, sebaiknya irigasi tidak

dilakukan.

Gambar 3.6 Pengambilan Serumen dengan Suction

3. 3. KELAINAN MENGENAI SERUMEN

3. 3. 1. SERUMEN PROP6

Serumen prop merupakan akumulasi abnormal dari serumen.

Penyebabnya dapat karena kerusakan saat memproduksi atau

kerusakan pada saat pembersihan. Hasil produksi serumen mungkin

berhubungan dengan infeksi, walaupun kebanyakan etiolologinya

tidak jelas. Sumbatan yang terjadi pada pasien dengan efek serumen

menunjukkan adanya lapisan keratin berlebihan yang menyerupai

stratum korneum kulit kanalis profunda. Pemisahan keratosit

abnormal mungkin karena aktivitas steroid sulfat rendah pada statum

korneum kanalis profunda, yang dicurigai sebagai penyebab

30

terjadinya akumulasi serumen. Steroid sulfatase yang memicu

terjadinya pemisahan keratisid dengan cara deaktivasi kolesterol sulfat

yang mengikat bersama sel-sel dalam stratum korneum. Level steroid

sulfatase di bagian osseus kanalis akustikus eksternus menunjukkan

lebih tinggi daripada level dibagian kartilagnosa. Kekurangan steroid

sulfat mungkin mencegah pemisahan keratinosit normal pada stratum

korneum bagian osseus dan menyebabkan akumulasi lapisan

keratinosit.

Akumulasi serumen dapat disebabkan obstruksi kanalis akustikus

eksternus. Saluran yang berbelit-belit dan isthmus yang sempit dapat

memblok migrasi alami stratum korneum dan bagian medial kanalis

akustikus eksternus. Pada lansia migrasi cenderung menurun dan

aurikula, kadang dapat menyebabkan oklusi parsial pada meatus

eksternus dan mencegah eliminasi normal serumen. Stenosis kanalis

akustikus eksternus setelah trauma, infeksi kronis, atau pembedahan

mungkin akan menghalangi eliminasi serumen. Penyebab potensial

obstruksi adalah benda asing dan tumor.

Sebelum serumen dikeluarkan pasien perlu ditanya mengenai riwayat

perforasi membran timpani, riwayat operasi, atau riwayat otitis media

akut atau kronis. Tergantung konsistensi serumen, jerat kawat, kuret

cincin yang tumpul, atau suction mungkin digunakan untuk

membersihkan kanalis. Irigasi harus digunakan dengan hati-hati

khususnya ketika kondisi membran timpani tidak diketahui. Struktur

ini mungkin rusak ketika ditipiskan, bagian tengah telinga dalam yang

datar mungkin rusak ketika gendang telinga tidak ada. Penerangan

cahaya yang sesuai dan magnifikasi binocular memfasilitasi

pengeluaran serumen dan meminimalisir trauma pada lapisan dasar

31

epitel. Setelah semua debris dikeluarkan, hal penting memeriksa kanal

untuk beberapa kondisi patologis yang mungkin menjadi predisposisi

serumen prop dan memeriksa keutuhan membran timpani.

3. 3. 2. SERUMINAL GLAND ADDENOMA (Ceruminoma,

Hidradenoma)6

Adenoma glandula seruminal adalah pertumbuhan lunak unit

apilosebasea alam kanalis akustikus eksternus. Seruminoma dapat

menyerupai lesi agresif alinnya ( seruminal gland carcinoma), oleh

karena itu lebih baik disebut adenoma glandula seruminal. Tumor ini

terjadi pada usia 40-60 tahun dan pria disbanding wanita sama dengan

3:1. lesi biasanya asimptomatis kecuali bila obstruksi kanalis akustikus

ekstenus dan infeksi sekunder. Adenoma glandula seruminal tampak

non ulserasi, epithelial ditutupi nodul pada lateral dinding. Secara

histologis menunjukkan nodul tumor yang merah keabu-abuan, kistik,

dan kapsul dengan batasan tidak jelas. Komponen glandula mungkin

bervariasi, rata dalam tumor yang sama tapi biasanya terdiri dari

selapis epitel kuboid atau sel berbentuk spidel yang mungkin mewakili

kelenjar mioepitel kelnjar normal. Sel memiliki fenotip yang lunak

tanpa adanya invasi. Pengobatan meliputi pemotongan local pada lesi

dengan cangkok kulit selama waktu yang dibutuhkan. Rekuren bisa

terjadi apabila pemotongan tidak sempurna.

3. 3. 3. CERUMINAL GLAND ADENOCARCINOMA6

Adenocarcinoma ini menyerang usia pertengahan dan orang yang

lebih tua, lebih dominan pada pria. Karsinoma ini merupakan

32

keganasan dari adenoma glandula seruminal lunak(benign). Gejalanya

antara lain otalgia, kotoran telinga yang sering berdarah, dan tuli.

Pemeriksaan menunjukkan eritem dan ulserasi pada kanalis.

Pemeriksaan secara histologis menunjukkan arsitektur umum sebagai

lesi lunak tetapi dengan aktivitas mitosis dan invasi. Perawatan mirip

dengan karsinoma adenoidcystic, terapi radiasi post operatif biasanya

berperan penting. Kekambuhan persentasenya 10-50%, ini bukanlah

angka yang luar namun bila terjadi metastase maka merupakan hal

yang luar biasa.

3. 3. 4. CERUMINOMA6

Lapisan dermal bagian kartilaginosa memiliki folikel rambut, kelenjar

sebasea, dan kelenjar seruminosa(modifikasi kelenjar keringat).

Kelenjar seruminosa secara histologi mirip dengan kelenjar apokrin

pada aksila dan genital karena mempunyai dua lapisan struktur epitel

terdiri dari selapis oxyphyilic kolumnar dalam dan selapis mioepitel

luar. Johnstone et al. (1957) menjelaskan bahwa neoplasma kelenjar

yang sulit dibedakan secara histologis dari tumor kelenjar keringat dan

terjadi pada tubuh dan berhubungan dengan hydradenoma.

O’neill dan Parker (1957) memberikan pendapat bahwa tumor kelenjar

keringat berhubungan dengan pendapat orang tersebut. Karena lokasi

yang spesifik tumor ini yang asalnya dari modifikasi kelenjar keringat,

secara otology dapat berlanjut menjadi seruminoma. Karakteristik

khas secara klinik adalah massa di kanalis akustikus eksternus yang

dilapisi epitel squamosa, asimptomatis sampai menyebabkan obstruksi

pada kanalis. Pertumbuhannya berubah secara ekstrim tetapi biasanya

lambat dan progresif sampai terdapat pembengkakan.

33

Secara histology tumor terdiri dari sel asidofilik yang mengelilingi

lumen atau disekitar korda dan dibatasi oleh sel mioepital yang tidak

dikenal. Terdapat stroma intraglandula yang berubah-ubah. Kadang-

kadang histologisnya mirip dengan adenoma, mixed tumor, dan

adenoidcystic. Rekurensi terjadi bila karsinoma tidak diangkat semua.

Pengobatannya tergantung luasnya pemotongan tumor. Sifat agresif

local atau invasif harus disamakan dengan keganasan meskipun tidak

ada kasus mengenai penyebaran seruminoma.

Gambar 3.7 Macam-macam Serumen (14)

Figure 3. Cerumen removal sequence with Sullivan speculum loop for the video otoscope. Top left: Cerumen in situ; top right: angulated loop entering ear canal; lower left: loop positioned medial to site of cerumen; lower right: cerumen extracted.

34

35

IV. KESIMPULAN

4.1. Earwax atau serumen adalah suatu campuran dari material sebasea dan sekresi

apokrin dari kelenjar seruminosa yang bersatu dengan epitel deskuamasi dan

rambut.Terdapat (co) Serumen dibagi menjadi tipe basah dan tipe kering.

Serumen tipe kering dapat dibagi lagi menjadi tipe lunak dan tipe keras.(en)

4.2. Serumen normal ditemukan di kanalis akustikus eksternus dengan fungsi

diantaranya membersihkan, lubrikasi dan sebagai antibakteri dan antifungi. (wi)

4.3. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan yang didapat dari pasien berupa

pendengaran menurun sampai tuli ringan, adanya tekanan di telinga sampai rasa

nyeri telinga dan gambaran dari serumen baik dari konsistensi maupun dari

warna serumen. (mo)

4.4. Penanganan serumen dilakukan dengan menggunakan obat tetes telinga yang

bersifat seruminolisis, penyemprotan telinga, dan metode dengan instrumentasi

seperti kuretase dan penyedotan (suction). (mo)

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam G.L., Boies L.R., Highler P.A., BOIES Buku Ajar Penyakit THT (BOIES

Fundamentals of Otolaryngology). Edisi 6. 1997. Balai Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

2. Bailey B.J., Johnson J. T., Newlands S. D., Head & Neck Surgery

Otolaryngology. 4th Edition. 2006. Lippincot Williams & Wilkins.

3. Ballenger J. John, Penyakitt Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher.

13th edition. Binarupa Aksara

4. Blueestune D. Charles, Pediatric Otolaryngology. 3th Edition. 1996.W>B

Saunders Company.

5. Brian J. G.B., Michael H., Peter K., Atlas of Clinical Otolaryngology. 2001.

Mosby Yaer Book.

6. Canalis F. Rinaldo, The Ear Comprehensive Otology. 1987. Lippincott

Williams &Wilkins.

7. Schuknecht F. Harold. Pathology of The Ear. 1974. Harvad University.

8. Strom M.D Marshall. Manual of Otolaryngology. Brown and Company Boston

Toronto.

9. Nurbaiti I. Prof, Dr., Sp.THT., Efiaty A.S. Dr., Sp.THT., Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok. Edisi 5. 2004. Balai Penerbit FKU1,

Jakarta.Guest

37

10. J. F., Greener M. J., Robinson A. C., Impacted Cerumen: compotition,

production, epidemiology and management. Available at Retrieved from

http://qjmed.oxfordjournals.org/cgi/content/full/97/8/477

11. Earwax : Review and Clinical Update March 26, 2008 Available at Retrieved

from http://en.wikipedia.org/wiki/Earwax

12. Pray W. Steven, Earwax : Shoult It be Removed?. Posted June 6 th, 2005.

Available at Retrived from http://www.medscape.com/viewarticle/504788

13. Hawkw, Michael, Update on Cerumen and Ceruminolytics. Posted January 8th,

2002. Available at Retrived from http://www.encyclopedia.com/doc/1G1-

90869479.html

14. Hasil Penelusuran Gambar Google untuk

http://www.globalrph.com/vocerum.htm available at

http://www.ispub.com/vocerum/index