Separ 15 06 13 vs 7
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Health & Medicine
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El paciente crónico: un reto a la organización asistencial
1
Dr. Joan EscarrabillPrograma de Atención a la Cronicidad – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)
Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) & Observatorio de las Terapias Respiratorias a Domicilio (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya15 de junio de 2013
Pluripatología y cronicidad: organización asistencial
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2
¿Por qué, precisamente ahora, nos interesamos tanto por las enfermedades crónicas?
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3
1
Impacto social
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4
2Transparencia
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5
A B C D E F G0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
14.3
19.0 18.220.2
14.0
20.1
16.4
% Reingresos EPOC
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6
3 Financiación
“Value-based purchasing”
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7
4 Atención a los más vulnerables
Enfermedad crónica
Pobreza
Soledad
Vejez
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8
¿Por qué,es tan difícil resolver los problemas asistenciales relacionados con la atención a la cronicidad?
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Wicked problemsProblemas “malditos”
9
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10
Difícil de definir
Más de una solución
No hay “verdadero” o “falso”Cuesta identificar el “final de la partida”
Escoger
Sin toda la informaciónNo hay “ensayo y error”
Las acciones tienen consecuencias y dejan rastro
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Problemas “malditos”
11
Pobreza Hambre
Obesidad infantilSistema financiero
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12
La atención a los pacientes
con enfermeda-
des crónicas es un
problema “maldito” !!
Difícil de definir
¿Qué es una enfermedad crónica?¿Cómo se define “fragilidad”?¿Cómo se define “complejidad”?
Múltiples soluciones
No sabemos donde está la
meta
Tras la solución de un problema
surge otro
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13
¿Cuáles,son algunos de los retos difíciles en el abordaje de la cronicidad?
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Tres grandes retos (por lo menos)
14
Dificultades en la identificación de
prioridades
Modelo asistencialinconsistente
Evidencias limitadas para tomar decisiones
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15
2012
Al parecer los órganos no fracasan
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Visiones “analógicas” de la comorbilidad
16
BMC Family Practice 2013, 14:11
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17
Public Health Reviews 2010;32:451-74
PLoS ONE 7(2): e32190. doi:10.1371/journal.pone.0032190
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18
www.nice.org.uk/newsroom/news/NICEShouldConsiderMultimorbidityInGuidelines.jsp
BMJ 2012;345:e6341 doi: 10.1136/bmj.e6341
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19
BMJ 2012;345:e5915 doi: 10.1136/bmj.e5915
Continuidad
Información
Coordinador de la atención
Reconocimiento formal de su papel
Conocimiento global de los problemas
Claramente identificado por el paciente
Organización > Evidencias
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20
Cuando sólo se tiene un martillo todo parecen clavos
Los profesionales, cuando deben resolver problemas complejos, no deben estar pendientes de las evidencias ni de las Guías de Práctica Clínica
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21
Las “evidencias” y las Guías de Práctica Clínica las deben tener en cuenta los que toman decisiones de política sanitaria
DE• Incompetente
consciente
A• Competente
inconscienteProfesionales
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BMJ 2003;327:741–4
¿Se puede mejorar la práctica clínica sin GPC?
22
Simula-ciones
Transpa-rencia
FormaciónAmplificar el cerebro
Soporte (coaching)
Ann Intern Med. 2012;157:29-43.
Acad. Med. 2003;78:783–788.Crew resource management
Feedback
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Charles Darwin (1809–1882)
La variabilidad es clave en la evolución
Los sistemas homogéneos (estables) tienen menos probabilidades de adaptarse
No es lo mismo aspirar a la uniformidad en los resultados que pretender que los procesos sean idénticos
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Tres grandes retos (por lo menos)
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Dificultades en la identificación de
prioridades
Modelo asistencialinconsistente
Evidencias limitadas para tomar decisiones
![Page 25: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/25.jpg)
25
Estratificación y enfoque poblacional
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26
Panattoni LE. Australian Health Review, 2011, 35, 45–51
¿Por qué idenficar
pacientes de “alto riesgo”?
Ubicación de recursos
Acciones preventivas
Identificación del riesgo
Threshold modelling
Clinical knowledge
Predictive modelling
Regresión a la media
Poca habilidad para detectar riesgos futuros
PARR (Patients-At-Risk-of-Rehospitalisation)
En la estimación del riesgo individual hay que tener en cuenta los aspectos sociales
Aten Primaria. 2013;45:54-60
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27
BMJ 2012;345:e6017
![Page 28: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/28.jpg)
28
BMJ 2012;345:e6017
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29
BMJ 2012;345:e6017
La reducción de reingresos no se debe necesariamente a nuestra intervención: “regresión a la media”.
No hay una cifra “correcta” de ingresos.
No asumir que “pocos” ingresos es bueno.
Analizar con cautela datos referidos a cortos períodos de tiempo.
Doctors with low rates of specialist use may be a danger to their patients
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Tres grandes retos (por lo menos)
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Dificultades en la identificación de
prioridades
Modelo asistencialinconsistente
Evidencias limitadas para tomar decisiones
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Gestión de casos Consultas especializadas. Intervenciones comunitarias. Rutas asistenciales y GPC. Revisiones de la medicación. Educación y autocuidado. Ejercicio y rehabilitación. Telemedicina. Programas vacunales. Hospitalización a domicilio.
31
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Poco impacto en la reducción de ingresos no programados.
Impactos variables en otros ámbitos (reducción de las estancias).
Pocos estudios que valoren el impacto global sobre el sistema sanitario.
32
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33
BMJ 2013;346:f3255
La atención integrada requiere tiempo para su implementación
Es imprescindible pensar en los profesionales al introducir las TIC’s:
• Evitar duplicaciones• Velar por la funcionalidad• Garantizar la interoperabilidad
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34
BMJ 2013;346:f3186
Aumentar la capacidad resolutiva
en la comunidad
Disminuir ingresos de enfermos crónicos
Cerrar camas
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Ann Intern Med. 2012;156:673-683.
![Page 36: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/36.jpg)
Telemedicina
BMJ 2012;344:e4201
![Page 37: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/38.jpg)
Intervención ambulatoria intensiva
• Intensidad de cuidados• Necesidad de aparatos• Frecuencia del problema• Capacidad de respuesta fuera del horario habitual• Distancia• Importancia de la toma de decisiones• Previsibilidad de la historia natural• Magnitud de las comorbilidades• Accessibilidad y contacto con el equipo• Cooperación con dispositivos sociales
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39
Health Affairs 2008;27:759–769
¿Nos interesa el proceso (si cumplimos las guías) o el resultado?
Valor =Outcomes
CostePorter ME. NEJM 2010;363:2477-81
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Basta de “estudios piloto”…
…no deberían hacerse estudios que no fueran escalables
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41
¿Cómo,debe transformarse la organización asistencial para dar respuesta a las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas?
![Page 42: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/42.jpg)
42
Resultados que interesen al paciente
Por favor, no hablen más de “satisfacción”
![Page 43: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/43.jpg)
43
NEJM 2013;368:201-3
www.pcori.org/
Preguntas centradas en el paciente:
¿Por las caracteristicas de mi enfermedad, qué me pasará? ¿Qué opciones tengo? ¿Qué debo hacer por mi mismo para mejorar los resultados? ¿De qué manera me ayudarán a tomar las mejores decisiones?
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44
Falciot(vencejo)Apus apus
El resultado debe ser: “volver a volar”
![Page 45: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/45.jpg)
45
Personalizar
Grupos con necesidades comunes
Impacto poblacional
![Page 46: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/46.jpg)
46
“Un mundo en estado gaseoso”
![Page 47: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/47.jpg)
No se debe pensar que un “paquete” de intervenciones es suficiente para
cambiar el sistema sanitario
47
Health Policy and Planning 2012;27:iv54–iv61
COLABORACION entre profesiones, sectores y organizaciones APRENDIZAJE ITERATIVO: análisis del entorno, aprender de la experiencia LIDERAZGO TRANSFORMACIONAL: liderazgo distribuido.
![Page 48: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/48.jpg)
¿Cómo se empieza a trabajar en un territorio?
48
534.955 habitantes21% > 65 años
19 EAP4 hospitales
Barcelona Esquerra
![Page 49: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/49.jpg)
Punto de partida
49
No se parte de cero, hay que sumar
Transformación disruptiva, no es un proceso de mejora
Necesidad urgente, no es una oportunidad
![Page 50: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/50.jpg)
Políticas transversales
50
Diabetes
DebutJóvenes + HbA1cInsulinización
Post alta
IC
EPOC
Atención integrada
Frágiles
Consulta de valoración TRD
Demencias SIDA …
IndicadoresGuía farmacológica compartida con APSistemas de información
3 políticas comunes: hospital y atención primaria
Programas actuales Hospital Clínic
![Page 51: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/51.jpg)
Políticas transversales
51
2003 2012
Políticas
Educación, información
y soporte
Atención geriàtrica
Modelos transicionales
Sindrome confusionalPolimedicaciónMultimorbilidades
Educación terapéuticaSoporte a la toma de decisionesExperiencia del paciente
Transiciones en el HPlanes de altaTratamientos
![Page 52: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/52.jpg)
52
NEJM 2013;368:1468-70
BMJ 2010;340:265
MicrosistemasInterdisciplinaridad
Producción
Solución de problemas
Aprendizaje
![Page 53: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/53.jpg)
Mensajes para llevar a casa
53
1 Las Guías de Práctica Clínica son, fundamentalmente, para los gestores
2 La “estratificación” no lo resuelve todo
3 La homogenización de los procesos es una fantasía
![Page 54: Separ 15 06 13 vs 7](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052223/558ec3191a28aba7468b4593/html5/thumbnails/54.jpg)
Mensajes para llevar a casa
54
4 Lo importante son los resultados que interesan al paciente
5 Las intervenciones deben hacerse desde un “punto de vista sistémico”: impacto poblacional
6 En el “mundo real” hay que aplicar políticas transversales en la primera línea asistencial