Schnittstellen zwischen Schnittstellen zwischen Arbeits-, Medizin- und Arbeits-, Medizin- und

SozialrechtSozialrecht

Von RA und FA für Arbeits- Von RA und FA für Arbeits- und Medizinrecht, Hannover, und Medizinrecht, Hannover,

www.spkt.dewww.spkt.de

Schnittstellen ISchnittstellen I

Verträge zwischen niedergelassenen Verträge zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhausträgern, die Ärzten und Krankenhausträgern, die nicht nur in eigener Praxis sondern nicht nur in eigener Praxis sondern daneben im Krankenhaus, z.B. operativ daneben im Krankenhaus, z.B. operativ tätig sein wollentätig sein wollen

Ziele:Ziele:

1.1. neue Einnahmequellen (Arzt)neue Einnahmequellen (Arzt)

2.2. Lösung von Personalproblemen (KrH)Lösung von Personalproblemen (KrH)

Schnittstellen IISchnittstellen II

sind Verträge zwischen niedergelassenen sind Verträge zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhausträgern über Ärzten und Krankenhausträgern über deren angestellte oder freiberufliche deren angestellte oder freiberufliche Tätig- keit im Krankenhaus zulässig?Tätig- keit im Krankenhaus zulässig?

Arbeits- und SozialrechtArbeits- und Sozialrecht Medizinrecht:Medizinrecht:

- für Ärzte, die eine Privatpraxis betreiben,- für Ärzte, die eine Privatpraxis betreiben,

gilt Vertragsfreiheit (Minderheit)gilt Vertragsfreiheit (Minderheit)

Schnittstellen IIISchnittstellen III

- Ärzte mit vertragsärztlicher - Ärzte mit vertragsärztlicher Zulassung (Mehrheit)Zulassung (Mehrheit)

Hier sind derartige Verträge nur mit Hier sind derartige Verträge nur mit Ein- schränkungen zulässig.Ein- schränkungen zulässig.

Die Einschränkungen ergeben sich Die Einschränkungen ergeben sich aus dem Zulassungs- und dem aus dem Zulassungs- und dem Berufsrecht derBerufsrecht der

ÄrzteÄrzte

Schnittstellen IVSchnittstellen IV

Zulassungsrecht:Zulassungsrecht: bis zum 30.06.2007 war die bis zum 30.06.2007 war die

gleichzeitige Tätigkeit des Vertragsarztes gleichzeitige Tätigkeit des Vertragsarztes in eigener Praxis und im Krankenhaus in eigener Praxis und im Krankenhaus mit der Tätigkeit des Vertragsarztes mit der Tätigkeit des Vertragsarztes nicht verein- bar (§ 20 Ärzte-ZV i.d.F. bis nicht verein- bar (§ 20 Ärzte-ZV i.d.F. bis 30.06.2007)30.06.2007)

Grund: InteressenkonfliktGrund: Interessenkonflikt Folge bei Verstoß: Verlust der ZulassungFolge bei Verstoß: Verlust der Zulassung

Schnittstellen VSchnittstellen V

ab dem 01.07.2007 Änderung von § 20 ab dem 01.07.2007 Änderung von § 20 Ärzte-ZV durch das Ärzte-ZV durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz:Vertragsarztrechtsänderungsgesetz:

1.1. bei voller Zulassung des Vertragsarztes bei voller Zulassung des Vertragsarztes 13 Std. wöchentlich möglich13 Std. wöchentlich möglich

2.2. bei hälftiger Zulassung des bei hälftiger Zulassung des Vertragsarz- tes 26 Std. wöchentlich Vertragsarz- tes 26 Std. wöchentlich möglichmöglich

3.3. BSG - RechtsprechungBSG - Rechtsprechung

Schnittstellen VISchnittstellen VI

ab dem 01.01.2012 erneute Änderung ab dem 01.01.2012 erneute Änderung von § 20 Ärzte - ZV durch das GKV – von § 20 Ärzte - ZV durch das GKV – VersorgungsstrukturgesetzVersorgungsstrukturgesetz

der Vertragsarzt muss unter der Vertragsarzt muss unter Berücksichti- gung der Dauer und Berücksichti- gung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten in dem Tätigkeit den Versicherten in dem seinem Versorgungsauftrag ent- seinem Versorgungsauftrag ent- sprechendem Umfang persönlich zur sprechendem Umfang persönlich zur Ver- fügung stehen und in der Lage Ver- fügung stehen und in der Lage sein,sein,

Schnittstellen VIISchnittstellen VII

Sprechstunden zu den in der Sprechstunden zu den in der vertragsärzt- lichen Versorgung vertragsärzt- lichen Versorgung üblichen Zeiten anzu- bieten.üblichen Zeiten anzu- bieten.

Diese ergeben sich aus den Diese ergeben sich aus den Bundesman- telverträgen ( derzeit 20 Bundesman- telverträgen ( derzeit 20 Std. wöchentlich bei voller und 10 Std. wöchentlich bei voller und 10 Std. wöchentlich bei hälf- tiger Std. wöchentlich bei hälf- tiger Zulassung des Vertragsarztes)Zulassung des Vertragsarztes)

Schnittstellen VIIISchnittstellen VIII

Exkurs:Exkurs: - die Bundesmantelverträge enthalten - die Bundesmantelverträge enthalten untergesetzliche Rechtsnormenuntergesetzliche Rechtsnormen - sie konkretisieren die vertragsärztliche - sie konkretisieren die vertragsärztliche Versorgung über das SGB-V hinausVersorgung über das SGB-V hinaus - Vertragspartner sind die KBV und der - Vertragspartner sind die KBV und der Spitznverband Bund der Spitznverband Bund der

Krankenkassen Krankenkassen ( § 82 Abs.1 SGB-V)( § 82 Abs.1 SGB-V)

Schnittstellen IXSchnittstellen IX

Berufsrecht:Berufsrecht: § 24 der Berufsordnung der § 24 der Berufsordnung der

Ärztekammer NiedersachsenÄrztekammer Niedersachsen Verträge über ärztliche Tätigkeit Verträge über ärztliche Tätigkeit

müssen vor ihrem Abschluss dort müssen vor ihrem Abschluss dort vorgelegt werden, damit die Kammer vorgelegt werden, damit die Kammer prüfen kann, ob die beruflichen prüfen kann, ob die beruflichen Belange der Ärzte ge- wahrt sindBelange der Ärzte ge- wahrt sind

Schnittstellen XSchnittstellen X

§ 31 der Berufsordnung der § 31 der Berufsordnung der Ärztekammer Niedersachsen Ärztekammer Niedersachsen

Ärzten ist es nicht gestattet, für die Ärzten ist es nicht gestattet, für die Zu- weisung von Patienten oder Zu- weisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial ein Entgelt Untersuchungsmaterial ein Entgelt oder andere Vorteile sich oder andere Vorteile sich versprechen oder ge- währen zu versprechen oder ge- währen zu lassen oder selbst zu versprechen lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewährenoder zu gewähren

praktische Bedeutung von § 31 BO:praktische Bedeutung von § 31 BO:

Schnittstellen XISchnittstellen XI

1.1. Interessenlage der Vertragspartner: Interessenlage der Vertragspartner: der Krankenhausträger will sich die der Krankenhausträger will sich die Patienten des Arztes sichern / der Patienten des Arztes sichern / der Arzt eine „optimale“ Arzt eine „optimale“ VergütungsgestaltungVergütungsgestaltung

2.2. offene Zuweiserpauschalen offene Zuweiserpauschalen 3.3. verdeckte Zuweiserpauschalenverdeckte Zuweiserpauschalen4.4. die Vergütung des Arztes muss die die Vergütung des Arztes muss die

von ihm tatsächlich erbrachte von ihm tatsächlich erbrachte Leistung abbildenLeistung abbilden

Schnittstellen XIISchnittstellen XII

§ 7 Abs.2 Berufsordnung § 7 Abs.2 Berufsordnung Ärztekammer NiedersachsenÄrztekammer Niedersachsen

Ärzte achten das Recht des Ärzte achten das Recht des Patienten auf freie ArztwahlPatienten auf freie Arztwahl

Schnittstellen XIIISchnittstellen XIII

Rechtsfolgen von Verstößen gegen Rechtsfolgen von Verstößen gegen das ärztliche Berufsrecht:das ärztliche Berufsrecht:

1.1. Disziplinarverfahren für den Disziplinarverfahren für den betroffenen Arzt mit abgestuftem betroffenen Arzt mit abgestuftem SanktionskatalogSanktionskatalog

2.2. strafrechtliche Konsequenzen für strafrechtliche Konsequenzen für den Arzt und die Krankenhausseiteden Arzt und die Krankenhausseite

3.3. wettbewerbsrechtliche wettbewerbsrechtliche Konsequenzen (§§3, 4Nr.11 UWG)Konsequenzen (§§3, 4Nr.11 UWG)

Schnittstellen XIVSchnittstellen XIV

die Eingliederung des die Eingliederung des niedergelassenen Arztes in das niedergelassenen Arztes in das Krankenhaus:Krankenhaus:

1.1. im Rahmen der Grenzen des im Rahmen der Grenzen des Zulassungs – und des BerufsrechtsZulassungs – und des Berufsrechts

2.2. im Rahmen einer Anstellung oder im Rahmen einer Anstellung oder frei- beruflicher Tätigkeitfrei- beruflicher Tätigkeit

3.3. im Rahmen der Vertragsbeziehungen im Rahmen der Vertragsbeziehungen zwischen dem KrH und den Patientenzwischen dem KrH und den Patienten

Schnittstellen XVSchnittstellen XV

Exkurs: Verträge zwischen Exkurs: Verträge zwischen Krankenhaus und Patient Krankenhaus und Patient

1.1. gespaltener gespaltener Krankenhausaufnahmever- tragKrankenhausaufnahmever- trag

2.2. totaler totaler KrankenhausaufnahmevertragKrankenhausaufnahmevertrag

3.3. totaler totaler Krankenhausaufnahmevertrag mit Krankenhausaufnahmevertrag mit Arzt - ZusatzvertragArzt - Zusatzvertrag

Schnittstellen XVISchnittstellen XVI

Totaler Totaler Krankenhausaufnahmevertrag:Krankenhausaufnahmevertrag:

- Regelvertrag bei Kassenpatienten- Regelvertrag bei Kassenpatienten - das Krankenhaus schuldet die - das Krankenhaus schuldet die

komplette Leistung (ärztliche komplette Leistung (ärztliche Leistung, Unterkunft und Verpflegung)Leistung, Unterkunft und Verpflegung)

- die Abrechnung erfolgt gegenüber - die Abrechnung erfolgt gegenüber der Krankenkasse nach SGB – V und der Krankenkasse nach SGB – V und Landes- vertrag nach dem DRG – Landes- vertrag nach dem DRG – Fallpauschalen- systemFallpauschalen- system

Schnittstellen XVIISchnittstellen XVII

totaler Krankenhausaufnahmevertrag totaler Krankenhausaufnahmevertrag mit Arzt – Zusatzvertrag:mit Arzt – Zusatzvertrag:

- Aufnahmevertrag zwischen - Aufnahmevertrag zwischen Krankenhaus und PatientKrankenhaus und Patient

- Wahlleistungsvereinbarung- Wahlleistungsvereinbarung

- Behandlungsverträge zwischen Ärzten - Behandlungsverträge zwischen Ärzten und Patienten ( Arzt – Zusatzverträge )und Patienten ( Arzt – Zusatzverträge )

Schnittstellen XVIIISchnittstellen XVIII

die Anstellung des niedergelassenen die Anstellung des niedergelassenen Arztes im Krankenhaus:Arztes im Krankenhaus:

die Grenzen des § 20 Ärzte-ZV sind die Grenzen des § 20 Ärzte-ZV sind bei der Gestaltung des bei der Gestaltung des Anstellungsvertrages zu beachtenAnstellungsvertrages zu beachten

bei der Gestaltung der Rechte und bei der Gestaltung der Rechte und Pflichten des Arztes und der Pflichten des Arztes und der Vergütung ist das Berufsrecht zu Vergütung ist das Berufsrecht zu beachtenbeachten

Schnittstellen XIXSchnittstellen XIX

Vergütungsprobleme:Vergütungsprobleme:

- die Vergütung nach Tarifvertrag wird - die Vergütung nach Tarifvertrag wird den niedergelassenen Arzt nicht den niedergelassenen Arzt nicht interessiereninteressieren

- Vergütung nach GOÄ für die von ihm - Vergütung nach GOÄ für die von ihm er- brachten ärztlichen Leistungen ?er- brachten ärztlichen Leistungen ?

- Vergütung über eine Beteiligung an - Vergütung über eine Beteiligung an der von Seiten des Krankenhauses der von Seiten des Krankenhauses abgerechneten DRG- Fallpauschale?abgerechneten DRG- Fallpauschale?

Schnittstellen XXSchnittstellen XX

- Liquidationsrecht für ärztliche Wahlleis- - Liquidationsrecht für ärztliche Wahlleis- tungen für den niedergelassenen Arzt?tungen für den niedergelassenen Arzt?

1.1. nach § 17 Abs.3,S.1 KHEntgG möglichnach § 17 Abs.3,S.1 KHEntgG möglich2.2. aber Gestaltungsprobleme durch § 308 aber Gestaltungsprobleme durch § 308

Nr4 BGB ( so LG Heidelberg, Urt. v. 21. Nr4 BGB ( so LG Heidelberg, Urt. v. 21. 12.2012, 3 S 16/12 juris)12.2012, 3 S 16/12 juris)

3.3. Konkurrenzverhältnis zu den Konkurrenzverhältnis zu den Chefärzten des Krankenhauses Chefärzten des Krankenhauses (Entwicklungsklausel des CA – (Entwicklungsklausel des CA – Vertrages)Vertrages)

Schnittstellen XXISchnittstellen XXI

Konkurrenz zu den „ normal“ Konkurrenz zu den „ normal“ angestellten Ärzten des Krankenhauses:angestellten Ärzten des Krankenhauses:

Eingriff in die Rechte der Chefärzte?Eingriff in die Rechte der Chefärzte? niedergelassene Ärzte haben Facharzt- niedergelassene Ärzte haben Facharzt-

status / Fachärzte im Krankenhaus status / Fachärzte im Krankenhaus werden grundsätzlich nach Tarif bezahlt werden grundsätzlich nach Tarif bezahlt / unter- schiedliche Bezahlung von / unter- schiedliche Bezahlung von Fachärzten möglich? Arbeitsrechtlicher Fachärzten möglich? Arbeitsrechtlicher Gleichbehand- lungsgrundsatz Gleichbehand- lungsgrundsatz anwendbar?anwendbar?

Schnittstellen XXIISchnittstellen XXII

Beteiligung des Betriebsrates Beteiligung des Betriebsrates erforderlich (§ 99Abs.1 BetrVG)erforderlich (§ 99Abs.1 BetrVG)

Zustimmungsverweigerung möglich?Zustimmungsverweigerung möglich?

- §99 Abs.2 Nr.1 Verstoß gegen eine - §99 Abs.2 Nr.1 Verstoß gegen eine Be- stimmung im Tarifvertrag?Be- stimmung im Tarifvertrag?

- §99 Abs.2 Nr.3 Nachteile für andere - §99 Abs.2 Nr.3 Nachteile für andere Arbeitnehmer?Arbeitnehmer?

Schnittstellen XXIIISchnittstellen XXIII

Sozialversicherungsabgaben bei Sozialversicherungsabgaben bei Anstellung des Arztes im Krankenhaus:Anstellung des Arztes im Krankenhaus:

Krankenversicherung (§ 5 Abs.5 SGB V), Krankenversicherung (§ 5 Abs.5 SGB V), der Arzt, der hauptberuflich Freiberufler der Arzt, der hauptberuflich Freiberufler ist hat keine Versicherungspflichtist hat keine Versicherungspflicht

Rentenversicherung. Hier sind Ärzte Rentenversicherung. Hier sind Ärzte regelmäßig befreit (Ärzteversorgung)regelmäßig befreit (Ärzteversorgung)

ArbeitslosenversicherungArbeitslosenversicherung

Schnittstellen XXIVSchnittstellen XXIV

die freiberufliche Tätigkeit des die freiberufliche Tätigkeit des niederge- lassenen Arztes im niederge- lassenen Arztes im Krankenhaus:Krankenhaus:

zulässig?zulässig?1.1. bis zum 31.12.2012 umstrittenbis zum 31.12.2012 umstritten2.2. ab dem 01.01.2013 durch Änderung des ab dem 01.01.2013 durch Änderung des

§2 KHEntgG durch das PsychEntgG bei §2 KHEntgG durch das PsychEntgG bei allgemeinen Krankenhausleistungen zu- allgemeinen Krankenhausleistungen zu- lässiglässig

3.3. bei ärztlichen Wahlleistungen umstrittenbei ärztlichen Wahlleistungen umstritten

Schnittstellen XXVSchnittstellen XXV

die Grenzen des ärztlichen Berufs- und die Grenzen des ärztlichen Berufs- und Zulassungsrechts sind zu beachten!Zulassungsrechts sind zu beachten!

Vergütungsproblematik:Vergütungsproblematik:

1.1. GOÄ – Einfachsatz?GOÄ – Einfachsatz?

2.2. Beteiligung an der von Seiten des Beteiligung an der von Seiten des Krankenhauses abgerechneten DRG – Krankenhauses abgerechneten DRG – FallpauschaleFallpauschale

3.3. Zielvereinbarung/variable Vergütung ?Zielvereinbarung/variable Vergütung ?

Schnittstellen XXVISchnittstellen XXVI

Liquidationsrecht bei wahlärztlichen Liquidationsrecht bei wahlärztlichen Leis- tungen?Leis- tungen?

Umstritten ( vgl. Stichwörter Umstritten ( vgl. Stichwörter „Honorararzt“ und „Wahlleistungen“ „Honorararzt“ und „Wahlleistungen“ bei juris )bei juris )

maßgeblich ist die Auslegung des maßgeblich ist die Auslegung des KHEntgG ( §§ 2Abs.1, 17Abs.3,S.1)KHEntgG ( §§ 2Abs.1, 17Abs.3,S.1)

rechtssichere Vergütungsregelung rechtssichere Vergütungsregelung hier derzeit nicht möglichhier derzeit nicht möglich

Schnittstellen XXVIISchnittstellen XXVII

Problem der Scheinselbständigkeit Problem der Scheinselbständigkeit bei Honorararztverträgen:bei Honorararztverträgen:

Prüfung durch die Deutsche Prüfung durch die Deutsche Rentenver- sicherung im Rahmen Rentenver- sicherung im Rahmen von Betriebsprüfun- gen nach § 28p von Betriebsprüfun- gen nach § 28p SGB IVSGB IV

maßgeblich Rundschreiben maßgeblich Rundschreiben Statusfeststellung vom 13.04.2010, Statusfeststellung vom 13.04.2010, Anlage 5 Stichwort ÄrzteAnlage 5 Stichwort Ärzte

Schnittstellen XXVIIISchnittstellen XXVIII

Kriterien bei der Abgrenzung Kriterien bei der Abgrenzung zwischen abhängiger Beschäftigung zwischen abhängiger Beschäftigung und Scheinselbständigkeit:und Scheinselbständigkeit:

1.1. nicht Weisungsgebundenheitnicht Weisungsgebundenheit

2.2. Eingliederung des Honorararztes in Eingliederung des Honorararztes in den Krankenhausbetriebden Krankenhausbetrieb

3.3. unternehmerisches Risikounternehmerisches Risiko

4.4. Zuweisung von PatientenZuweisung von Patienten

Schnittstellen XXIXSchnittstellen XXIX

Rechtsprechung:Rechtsprechung:

- SG Kassel, Urt. v. 20.02.2013, S 12 - SG Kassel, Urt. v. 20.02.2013, S 12 KR 69/12KR 69/12

- SG Dortmund, Urt. v. 12.01.2006, S - SG Dortmund, Urt. v. 12.01.2006, S 10 RJ 307/03, juris10 RJ 307/03, juris

- Rechtsprechungsübersicht bei - Rechtsprechungsübersicht bei Reiserer, MedR 2012, 102Reiserer, MedR 2012, 102

Schnittstellen XXXSchnittstellen XXX

entscheidend ist nicht der Inhalt des entscheidend ist nicht der Inhalt des Vertrages zwischen Honorararzt und Vertrages zwischen Honorararzt und Krankenhaus sondern das Krankenhaus sondern das Gesamtbild der Arbeitsleistung, dass Gesamtbild der Arbeitsleistung, dass sich nach den tat- sächlichen sich nach den tat- sächlichen Verhältnissen bestimmt (so u.a. LSG Verhältnissen bestimmt (so u.a. LSG Berlin-Brandenburg, Urt.v. Berlin-Brandenburg, Urt.v. 15.02.2008, L 1 KR 276/06, Rn. 48 15.02.2008, L 1 KR 276/06, Rn. 48 nach juris)nach juris)

Schnittstellen XXXISchnittstellen XXXI

Lösungsansätze in der Praxis:Lösungsansätze in der Praxis:

1.1. Kooperation zwischen einer Kooperation zwischen einer Mehrheit von Honorarärzten und Mehrheit von Honorarärzten und dem Kranken- haus, wobei die Ärzte dem Kranken- haus, wobei die Ärzte über ihren Einsatz bestimmenüber ihren Einsatz bestimmen

2.2. unternehmerisches Risiko durch unternehmerisches Risiko durch HonorarverzichtHonorarverzicht

3.3. Vorlage nach § 7a SGB-IVVorlage nach § 7a SGB-IV

Schnittstellen XXXIISchnittstellen XXXII

Literatur: Literatur: Clausen/Schroeder-Printzen, Clausen/Schroeder-Printzen,

Kooperationsverträge zwischen Kooperationsverträge zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten – Ein Erfolgsmodell für die Ärzten – Ein Erfolgsmodell für die Zukunft?, ZMGR 2010, 3-23Zukunft?, ZMGR 2010, 3-23

Clausen, Die Änderung des §2 KHEntgG Clausen, Die Änderung des §2 KHEntgG – Beginnt jetzt die „große Freiheit“ für – Beginnt jetzt die „große Freiheit“ für Honorarärzte, ZMGR 2012, 248-257Honorarärzte, ZMGR 2012, 248-257

Schnittstellen XXXIIISchnittstellen XXXIII

Möller/Makoski, Der Honorararzt im Möller/Makoski, Der Honorararzt im Krankenhaus – Möglichkeiten und Krankenhaus – Möglichkeiten und Grenzen, GesR 2012, 647-658Grenzen, GesR 2012, 647-658

Schnittstellen XXXIVSchnittstellen XXXIV

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