Sangrado postmenopausico, actuar
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Andrés Ricaurte S. MDPont i f ic ia Univers idad Javer iana
Pres idente Capi tulo de Nar iño
Asociac ión Colombiana de Menopausia
X CONGRESO COLOMBIANO DE MENOPAUSIA 2013
SANGRADO POST
MENOPAUSICO (ACTUAR)
“…Un sangrado
postmenopáusico es un
cáncer hasta no demostrar lo
contrario…”
ENSEÑANZA CLÁSICA…
Definición: es un episodio de sangrado después de 12 meses o mas de la fecha de la menopausia o un sangrado no programado o esperado en pacientes que reciben TRH en especial después de 6 meses de tto
Ocurre en cerca de 1 al 14% de las mujeres por encima de los 55 años
Ca endometrio esta presente en cerca del 10% de estas pacientes y su mas frecuente síntoma es el SANGRADO(90%)
El pico de incidencia de este Ca es entre los 65 y 75 años
El principal objetivo de evaluar un SPM es excluir el diagnostico de CANCER
SANGRADO POSTMENOPAUSICO
Causa
Atrofia endometrial
Terapia de reemplazo hormonal
Cáncer endometrial
Hiperplasia endometrial
Pólipos endometriales o cervicales
Otros (miomas submucosos,cervicitis, vaginitis atrofica, tamoxifeno,trauma, anticoagulación)
Incidencia
60-80%
15-25%
7-10%
5-10%
2-12%
< 10%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Int J Gerontol 2008;2:55-59
J Fam Practice 2012; 61:597-604
Obesidad
Diabetes
Síndrome de Ovarios poliquísticos
Menarquia temprana
TRE sin oposición
Menopausia tardía
Uso de tamoxifeno
Cáncer colorrectal no polipoide hereditario HNPCC
HTA
Baja paridad
PACIENTES EN RIESGO
CANCER DE ENDOMETRIO(FIGO 2009)
EvaluaciónEco Transvaginal
SIS (Saline Infusion Sonography) = Sonohisterograma
Doppler US
Relación Endometrio/Volumen del cuerpo uterino (E/UCV)
Biopsia endometrial
Legrado ginecológico
Histeroscopia
Histeroscopia + Biopsia
SPM: QUE TENEMOS?
ALGORITMO DE TRABAJO EN PACIENTES POST
MENOPAUSICAS CON SANGRADO GENITAL
Obstet Gynecol 2009;114:409-411
VENTAJAS:
1. Menos invasivo
2. Bien tolerado
3. Menos doloroso
4. Pocas o ninguna complicación
5. Buena seguridad diagnóstica
6. Menos costo
DESVENTAJAS:
1. No discrimina entre patología benigna y maligna endometrial
2. Menos especifica en pacientes que toman TRH
3. Problema diagnóstico cuando hay pobre o nula visualización endometrial
ULTRASONIDO TRANSVAGINAL SIMPLE
JAMA 1998; 280(17):1510-1517 /Rebeca Smith-Bindman. Univ de California
ENDOMETRIO LINEAL
ENTONCES ¿DÓNDE COMIENZA EL
PROBLEMA DEL PROCESO DIAGNOSTICO?
DEFINICIÓN DEL CORTE EN 5 MM DE
ESPESOR ENDOMETRIAL
JAMA 1998; 280(17):1510-1517 /Rebeca Smith-Bindman. Univ de California
ULTRASONIDO TRANSVAGINAL SIMPLE
En PM con sangrado, un grosor endometrial
de 4 mm o menos tenía un riesgo de
malignidad de 1 en 917, por lo cual la
biopsia endometrial no se requiere…
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND
GYNECOLOGISTS. ACOG COMMITTEE
OPINION NO. 426: THE ROLE OF TRANSVAGINAL
ULTRASONOGRAPHY IN THE
EVALUATION OF POSTMENOPAUSAL BLEEDING.
OBSTET GYNECOL 2009; 113:462–464
RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO SEGÚN
ESPESOR ENDOMETRIAL. A C TA O B S T E T GY N E C O L S C A N D 2 01 2 ; 91 : 6 8 6 - 6 91
RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO EN NO
USUARIAS DE TRH/TAMOXIFEN
ENDOMETRIO NO VISUALIZABLE
ENDOMETRIO ENGROSADO
Sospecha o evidencia en la ECO TV de lesión
focal (ej. Endometrio engrosado)
El diagnostico no es claro después de la
Biopsia
En los casos en que el sangrado persiste a
pesar de un estudio de diagnóstico inicial
“normal”
Cuando hay contraindicaciones para
Histeroscopia o para dilatación y curetaje
HISTEROSONOGRAFIA
J Fam Practic 2012;61:597-604
ECO TV + HISTEROSONOGRAFÍA
ECO TV + HISTEROSONOGRAFÍA
4.454 Pacientes
Eco TV
<5mm
No requiere estudios
adicionales
≥5mm
Biopsia con dispositivo de
Pipelle©
Endometrio no es claramente visualizado
Biopsia con Pipelle© o Histeroscopia con biopsia si la
muestra con Pipelle es insuficiente para dx
histológico o no fue posible muestreo con Pipelle
METODOLOGIA
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691
EVALUACION ENDOMETRIAL Y CA DE
ENDOMETRIO
259(6%)
174(4%)
2205 < 5 mm * se excluyeron
RECOMENDACIÓN…
HISTEROSCOPIA VS HALLAZGOS DE
BIOPSIAS POR MICRO CURETAJE
VALOR DE LA HISTEROSCOPIA EN DX DE
LESIONES ENDOMETRIALES EN PTES PM
**106 pacientes
VALIDEZ DE US DOPPLER COMO TEST DE DX
O PREDICTORES DE MALIGNIDAD
Usando VOCAL (Virtual Organ Computer Aided
Analysis)
Se evaluaron como predictores de malignidad:
- Grosor endometrial
- Volumen endometrial
- Relación Volumen endometrial/Vol Cuerpo uterino
VOLUMEN UTERINO
VOLUMEN ENDOMETRIO
RESULTADOS
EvaluaciónEco Transvaginal
SIS (Saline Infusion Sonography) = Sonohisterograma
Doppler US
Relación Endometrio/Volumen del cuerpo uterino (E/UCV)
Biopsia endometrial
Pipelle©
Legrado ginecológico
Histeroscopia
Histeroscopia + Biopsia
SPM: QUE TENEMOS?
Eco TV
<5mm
No requiere estudios adicional
es
≥5mm
Biopsia con dispositivo de
Pipelle©
Tasa de detección 99,6% y
probabilidad post test
negativo de Ca de 0,8%
≥5mm o Endometrio no es claramente visualizado o sangrado persistente a
pesar de estudios “normales”
Biopsia con Pipelle© o Histeroscopia + Bx curetaje si la
muestra con Pipellees insuficiente para dx histológico o no
fue posible muestreo con Pipelle
Si durante la Histeroscopia se
sospecha compromiso de cérvix se deberá realizar biopsia endocervical o
incluso conización
PARA LLEVAR…
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691
FIGO – Guidelines for the management of gynaecological malignancies, 2010 http://www.ycn.nhs..uk/
Estudie a todas las pacientes postmenopáusicas quienes
presenten sangrado genital con ENDOMETRIO ≥ 5 MM
Utilice la Ecografía transvaginal para evaluar a las de bajo
riesgo de cáncer endometrial y tenga en mente siempre la
biopsia endometrial para aquellas con alto riesgo de dicho
cáncer
5mm es el corte de espesor endometrial para excluir
probabilidad de Cáncer en pacientes de bajo riesgo con Eco
transvaginal, a pesar de que tomen TRH
PARA LLEVAR…
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267.
Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546
Utilice la Histerosonografía en casos en que: haya sospecha o evidencia en la ECO TV de lesión focal, el diagnostico no es claro después de la Biopsia, en los casos en que el sangrado persiste a pesar de un estudio de diagnóstico inicial “normal” o cuando hay contraindicaciones para Histeroscopia o para dilatación y curetaje
La Biopsia endometrial con Pipelle© es mas costoefectiva en el diagnóstico inicial en especial en poblaciones cuya prevalencia de Ca endometrial sea mayor al 15%. Su Tasa de Falsos negativos oscila entre 5-15%
La Histeroscopia es recomendable en pacientes con endometrio no adecuadamente visualizado pero tenga en cuenta que…
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267.
Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546
La Histeroscopia es segura y confiable para dx de lesiones benignas (pólipos, miomas)
Pero tiene pobre validez para lesiones de Hiperplasia y malignas de endometrio
Preocupación por reportes recientes de citología peritoneal positiva en pacientes con Ca de endometrio posterior a Histeroscopia
Se recomienda al menos micro curetaje diagnóstico de endometrio en casos en que el US mida mas de 5 mm, aun en casos en que los hallazgos histeroscópicos sean negativos
Recordar que en un 17% de los casos de Endometrio < 4 mm se ha encontrado Ca endometrio tipo 2
En el análisis de patología se encuentra Cáncer en 20% de los pólipos, por lo cual todos los hallados deben ser resecados.
PARA LLEVAR…
Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267.
Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546
Hay un 15% de riesgo de Ca de endometrio en pacientes en las cuales no se visualizo el endometrio por US, lo cual implica que a ellas se les realice Histeroscopia/Biopsia endometrial por Dilatacion y curetaje (Tasa de Falsos negativos de 2-6%)
Los resultados obtenidos con la evaluación doppler, no permiten determinar este tipo de evaluación como dx de malignidad endometrial pero en trabajos a mas largo plazo le muestran futuro promisorio como predictores adyuvantes al dx
La evaluación volumétrica 3 -D de las Relaciones entre Endometrio y Cuerpo uterino brindan una herramienta promisoria hacia el futuro como predictores de patologías malignas endometriales
PARA LLEVAR…
Obstet Gynecol.1979;54:262-267 Obstet Gynecol.1991;77:954-956.
Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546 Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691
…. Te hablo de noches dulces, junto a los manantiales, junto a
cielos,
que tiemblan temerosos entre alas azules:
te hablo de una voz que me es brisa constante,
en mi canción moviendo toda palabra mía,
como ese aliento que toda hoja mueve en el sur, tan
dulcemente,
toda hoja, noche y día, suavemente en el sur…
Morada al Sur. AURELIO ARTURO (Poeta Nariñense)
Gracias a todos…