Sairaanhoitokorvaukset - Kela...KELA Sairaanhoitokorvaukset 30.07.2020 1 Etuusohje Etuusohje on...

Sairaanhoitokorvaukset

09.10.2020

KELA Sairaanhoitokorvaukset 09.10.2020

Sisällysluettelo1 Etuusohje .................................................................................................................................. 1

1.1 Asiakkaan kokonaistilanne ................................................................................................ 1

1.2 Tavoite ............................................................................................................................... 2

1.3 Oikeus ja edellytykset ....................................................................................................... 21.3.1 Mitä korvataan ......................................................................................................... 21.3.2 Hoidon antaja ja hoitopaikka ................................................................................... 21.3.3 Rajoitukset oikeuteen .............................................................................................. 51.3.3.1 Asevelvollinen ....................................................................................................... 51.3.3.2 Ennalta ehkäisevä hoito ....................................................................................... 61.3.3.3 Julkinen laitoshoito ............................................................................................... 61.3.3.4 Julkisen terveydenhuollon kustannusvastuu ......................................................... 61.3.3.5 Kehitysvammalain mukaiset matkat ..................................................................... 71.3.3.6 Koulutapaturma ..................................................................................................... 71.3.3.7 Kunnalta vuokratut tilat ......................................................................................... 71.3.3.8 M1 -lähete ja tahdosta riippumaton hoito ............................................................. 81.3.3.9 Muut rajoitukset .................................................................................................... 91.3.3.10 Määräys julkisesta terveydenhuollosta ............................................................... 91.3.3.11 Palveluseteli ........................................................................................................ 91.3.3.12 Siirtyminen yksityiseen terveydenhuoltoon ....................................................... 101.3.3.13 Siirtyminen yksityisestä julkiseen terveydenhuoltoon ....................................... 101.3.3.14 Vankilassa olevan oikeus korvauksiin ............................................................... 10

1.4 Suhde muihin etuuksiin ................................................................................................... 10

1.5 Hakeminen ...................................................................................................................... 111.5.1 Vireilletulo .............................................................................................................. 121.5.1.1 Lähettäjän vastuu ............................................................................................... 131.5.1.2 Asiakirjan siirto .................................................................................................... 141.5.1.3 Sairaanhoitokorvauksen vireilletulo .................................................................... 141.5.2 Kuka voi hakea etuutta? ........................................................................................ 141.5.2.1 Henkilö itse ......................................................................................................... 141.5.2.2 Edunvalvoja ........................................................................................................ 151.5.2.3 Edunvalvontavaltuutettu ...................................................................................... 161.5.2.4 Asiamies eli valtuutettu ....................................................................................... 161.5.2.5 Lähiomainen tai muu henkilö .............................................................................. 171.5.2.6 Kunta ................................................................................................................... 171.5.2.7 Palvelujen tuottaja .............................................................................................. 171.5.2.8 Potilasvakuutuskeskus ........................................................................................ 171.5.2.9 Toimeentulotuen maksaja ................................................................................... 181.5.2.10 Vakuutusyhtiö .................................................................................................... 191.5.2.11 Työnantaja ......................................................................................................... 191.5.2.12 Muut yhteisöasiakkaat ...................................................................................... 191.5.3 Hakuaika ................................................................................................................ 191.5.4 Liitteet .................................................................................................................... 201.5.4.1 Asiakkaan sairaanhoitokustannukset .................................................................. 20

i


1.5.4.2 Asiakkaan matkakustannukset ........................................................................... 201.5.4.3 Terveydenhuollon palvelujen tuottaja .................................................................. 211.5.4.4 Kuljetuspalvelujen tuottaja .................................................................................. 221.5.4.5 Muut hakijat ........................................................................................................ 221.5.5 Lomakkeet ............................................................................................................. 231.5.5.1 Hakemuslomakkeet ............................................................................................. 231.5.5.2 Selvityslomakkeet ............................................................................................... 241.5.6 Lisäselvitysten pyytäminen .................................................................................... 261.5.6.1 Palvelujen tuottajan lisäselvitykset ..................................................................... 28

1.6 Määrä .............................................................................................................................. 29

1.7 Lääkärinpalkkioiden korvausten määräytymisperusteet .................................................. 291.7.1 Vastaanottopalkkiot ................................................................................................ 301.7.1.1 TNX00 ja TNX10 ................................................................................................ 311.7.1.2 Akupunktio .......................................................................................................... 311.7.2 Lääkärin toimenpiteet ............................................................................................ 321.7.2.1 Lihavuusleikkaukset ............................................................................................ 321.7.2.2 Rintarauhaskirurgia ............................................................................................. 331.7.2.3 Taittovirhekirurgia ................................................................................................ 341.7.2.4 Suonikohjuleikkaukset ......................................................................................... 351.7.2.5 Transsukupuolisuuden ja muiden sukupuoli-identiteetin variaatioiden hoito ....... 351.7.2.6 Yläluomileikkaukset ............................................................................................. 361.7.2.7 Pallolaajennushoidot ........................................................................................... 371.7.2.8 Skleroterapia ....................................................................................................... 371.7.2.9 Polvikuluman tähystyskirurginen hoito ................................................................ 371.7.2.10 Olkalisäkkeen avarrusleikkaus .......................................................................... 371.7.3 Anestesia, puudutukset ja sedaatio ....................................................................... 381.7.4 Todistukset ............................................................................................................. 381.7.5 Psykoterapia .......................................................................................................... 391.7.6 Hedelmöityshoidot .................................................................................................. 42

1.8 Hammashoidon korvausten määräytymisperusteet ........................................................ 421.8.1 Hammaslääkärin toimenpiteet ............................................................................... 441.8.1.1 Suun ja hampaiden tutkimus .............................................................................. 441.8.1.2 Vastaanotolla suoritettavat täydentävät tutkimukset ........................................... 451.8.1.3 Suun terveyttä edistävät toimenpiteet ................................................................. 451.8.1.4 Ikenen ja hampaan kiinnityskudossairauksien hoito ........................................... 451.8.1.5 Paikkaushoito ...................................................................................................... 451.8.1.6 Paikka-aineen vaihto .......................................................................................... 461.8.1.7 Hampaan juurikanavien avaus ja laajennus ....................................................... 461.8.1.8 Purentafysiologinen hoito .................................................................................... 461.8.1.9 Oikomishoito ....................................................................................................... 461.8.1.9.1 Oikomishoidon lausunnon pyytäminen ............................................................ 471.8.1.10 E-toimenpidekoodit: Huulien, hampaiden, leuan, suun, ja nielun kirurgisettoimenpiteet ..................................................................................................................... 481.8.1.11 Protetiikka rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille .......................................... 481.8.1.12 Puudutus, anestesia ja sedaatio ....................................................................... 481.8.1.13 Todistukset ja hoito-ohjeet ................................................................................ 49

ii


1.8.1.14 Käynti asiakkaan luona ..................................................................................... 491.8.2 Suuhygienistin antama hoito ................................................................................. 501.8.2.1 Suun ja hampaiden terveystarkastus suuhygienistillä ........................................ 501.8.2.2 Suun terveyden edistäminen suuhygienistillä ..................................................... 511.8.2.3 Ikenen ja hampaan kiinnityskudossairauksien hoito suuhygienistillä .................. 511.8.2.4 WX-toimenpidekoodit .......................................................................................... 511.8.2.5 Käynti asiakkaan luona ....................................................................................... 511.8.3 Rintamaveteraanien hammashoito ........................................................................ 521.8.3.1 Veteraanien protetiikan toimenpidetaksa ............................................................ 521.8.3.2 Erikoishammasteknikon antama hoito ................................................................ 531.8.4 Hammashoidon röntgentutkimukset ...................................................................... 53

1.9 Tutkimuksen ja hoidon korvausten määräytymisperusteet .............................................. 531.9.1 Laboratoriotutkimukset ........................................................................................... 541.9.1.1 NIPT-tutkimus ..................................................................................................... 551.9.1.2 Ulostetutkimuspaketit .......................................................................................... 551.9.1.3 Vitamiini- ja hivenainemääritykset ....................................................................... 561.9.2 Radiologiset tutkimukset ........................................................................................ 561.9.2.1 Sikiön ultraäänitutkimukset ................................................................................. 571.9.2.2 Luuntiheysmittaukset .......................................................................................... 571.9.3 Psykologiset tutkimukset ....................................................................................... 581.9.4 Fysioterapia ........................................................................................................... 581.9.4.1 Akupunktio .......................................................................................................... 591.9.4.2 ESWT .................................................................................................................. 591.9.4.3 OMT .................................................................................................................... 591.9.4.4 Psykofyysinen fysioterapia .................................................................................. 591.9.4.5 Voice massage ................................................................................................... 601.9.5 Lymfaterapia .......................................................................................................... 601.9.6 Valohoito ................................................................................................................ 601.9.7 Sairaanhoitotoimenpiteet ....................................................................................... 611.9.7.1 Sairaanhoitajan antama hoito ............................................................................. 611.9.7.2 Sairaanhoitajan tekemä tutkimus ........................................................................ 621.9.7.3 Siedätyshoito ...................................................................................................... 621.9.8 Säde- ja sytostaattihoito ........................................................................................ 621.9.9 Muut erityistilanteet ................................................................................................ 621.9.9.1 Rannekanavan ENG ........................................................................................... 621.9.9.2 Jalkojen hoito ...................................................................................................... 63

1.10 Matkojen määräytymisperusteet ................................................................................... 631.10.1 Matkan tekijä ja omavastuu ................................................................................. 631.10.1.1 Omavastuutaulukko .......................................................................................... 641.10.1.2 Asiakas ............................................................................................................. 651.10.1.2.1 Yhteiskuljetus ................................................................................................. 651.10.1.3 Saattaja ............................................................................................................. 651.10.1.4 Perheenjäsen .................................................................................................... 661.10.1.5 Terveydenhuollon ammattihenkilö ..................................................................... 671.10.1.6 Kuntoutuksen palveluntuottaja .......................................................................... 671.10.1.7 Rintamaveteraanit ............................................................................................. 681.10.2 Vuotuinen omavastuuosuus ................................................................................. 70

iii


1.10.2.1 Muualta saadut korvaukset ............................................................................... 701.10.2.2 Matkakaton vahvistaminen ............................................................................... 711.10.3 Matkan kohde ja korvattavuus ............................................................................. 711.10.3.1 Julkinen terveydenhuolto .................................................................................. 711.10.3.1.1 Siirto- ja jatkokuljetukset ................................................................................ 711.10.3.1.2 Osasto suljettu ............................................................................................... 721.10.3.1.3 Intervallimatkat ............................................................................................... 721.10.3.1.4 Päivä- ja yöhoito ............................................................................................ 731.10.3.2 Maksusitoumus ................................................................................................. 731.10.3.3 Palvelusetelimatka ............................................................................................ 731.10.3.4 Yksityinen terveydenhuolto ............................................................................... 741.10.3.4.1 Hoidon porrastus ........................................................................................... 741.10.3.5 Kelan kuntoutus ................................................................................................ 751.10.3.5.1 Kurssit ja yksilökuntoutus .............................................................................. 761.10.3.5.2 Terapiamatkat ................................................................................................. 761.10.3.5.3 Ammatillinen kuntoutus .................................................................................. 771.10.3.5.4 Ammatillinen koulutus .................................................................................... 781.10.3.5.5 Apuvälinematkat ............................................................................................. 791.10.3.6 Työterveyshuolto ............................................................................................... 791.10.3.7 Sopeutumisvalmennuskurssi ............................................................................ 801.10.3.8 Apuvälinematka ................................................................................................. 801.10.3.9 Opaskoira .......................................................................................................... 801.10.3.10 Perheneuvolaan tehty matka .......................................................................... 811.10.3.11 Päihdehuoltomatka .......................................................................................... 811.10.3.12 Apteekkimatka ................................................................................................. 811.10.3.12.1 Muu poikkeama matkalla ............................................................................. 821.10.3.13 Tieteellinen tutkimus ....................................................................................... 821.10.3.14 Matkat KV-tilanteissa ...................................................................................... 821.10.3.15 Tutkimuksiin määrätyn asiakkaan matka ........................................................ 821.10.3.16 Elinluovutukseen liittyvä matka ....................................................................... 821.10.4 Peruuntuneet matkat ........................................................................................... 831.10.4.1 Peruuntunut taksimatka .................................................................................... 831.10.4.2 Peruuntunut ambulanssimatka ......................................................................... 831.10.5 Selvitykset ............................................................................................................ 831.10.5.1 Sairaus tai terveydentila ................................................................................... 831.10.5.2 Liikenneolosuhteet ............................................................................................ 841.10.6 Matkustustapa ...................................................................................................... 841.10.6.1 Yleisellä kulkuneuvolla tehty matka .................................................................. 851.10.6.2 Oma auto .......................................................................................................... 851.10.6.3 Taksimatka: kustannukset ja korvausperusteet ................................................ 851.10.6.4 Ambulanssi ....................................................................................................... 871.10.6.4.1 Peruuntunut kuljetus ...................................................................................... 881.10.6.5 Helikopteri ja ambulanssilentokone .................................................................. 891.10.6.6 Muut ajoneuvot ................................................................................................. 901.10.7 Yöpymisraha ........................................................................................................ 901.10.8 Erityistilanteita ...................................................................................................... 911.10.8.1 Matka muualta kuin asiakkaan vakinaisesta kotiosoitteesta ............................. 921.10.8.2 Äkillinen sairastuminen muulla paikkakunnalla ................................................. 93

iv


1.10.8.3 Paluumatkan korvaaminen muualle kuin kotiin ................................................. 931.10.8.4 Ennakkolupa ..................................................................................................... 931.10.8.5 Hoitopaikan siirtäminen ..................................................................................... 931.10.8.6 Matka, jota ei tehdä välittömästi terveydenhuollon käynnin yhteydessä ........... 941.10.9 Rajoituksia ........................................................................................................... 95

1.11 Ratkaiseminen ............................................................................................................... 951.11.1 Käsittelypaikka ..................................................................................................... 951.11.1.1 Sairaanhoitokorvaushakemusten käsittelypaikka .............................................. 971.11.2 Esteellisyydestä .................................................................................................... 981.11.2.1 Käsittely- ja ratkaisukielto ................................................................................. 981.11.2.2 Esteellisyyden toteaminen ................................................................................ 981.11.3 Lausunnon pyytäminen ........................................................................................ 981.11.3.1 Pitkäaikainen psykoterapia ............................................................................... 991.11.3.2 Oikomishoidon lausunnon pyytäminen ............................................................. 991.11.4 Kuuleminen .......................................................................................................... 991.11.4.1 Milloin asiakasta on kuultava? ........................................................................ 1001.11.4.2 Miten kuullaan? ............................................................................................... 1001.11.5 Päätöksen antaminen ........................................................................................ 1001.11.5.1 Päätös yksittäiseen hakemukseen .................................................................. 1011.11.5.2 Päätös suorakorvausmenettelyssä ................................................................. 1011.11.5.3 Päätös muissa tilityksissä ............................................................................... 101

1.12 Maksaminen ................................................................................................................ 1011.12.1 Maksuosoite ....................................................................................................... 1011.12.2 Maksunsaajat ..................................................................................................... 1021.12.2.1 Maksunvaatijat ................................................................................................ 1021.12.3 Ennakonpidätys ................................................................................................. 102

1.13 Päätöksen oikaisu ja poistaminen ............................................................................... 102

1.14 Liikamaksu ................................................................................................................... 1021.14.1 Takaisinperintä ................................................................................................... 1021.14.1.1 Tilityksen käsittelyssä muodostuva liikamaksu ............................................... 1031.14.1.2 Suorakorvaustilityksen liikamaksu .................................................................. 1031.14.1.3 Kela-tunnuksellisten liikamaksu ...................................................................... 1041.14.1.4 Regressi .......................................................................................................... 104

1.15 Muutoksenhaku ........................................................................................................... 105

1.16 Etuusväärinkäytös ....................................................................................................... 106

1.17 Seuranta ...................................................................................................................... 106

v


1 EtuusohjeEtuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä. Ohje onensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuuautomaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista.

Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet

• päätöksen oikaisu ja poistaminen• takaisinperintä• muutoksenhaku.

Näistä on tehty omat pdf-ohjeet.

1.1 Asiakkaan kokonaistilanneKun käsittelet asiakkaan sairaanhoito-tai matkakorvaushakemusta, sinun tulee ainaensimmäiseksi kartoittaa asiakkaan kokonaistilanne. Asiakkaalla saattaa olla tarvemyös muihin etuuksiin ja esimerkiksi sairauteen tai elämäntilanteeseen liittyväänneuvontaan.

Selvitä asiakkaasta Kelassa jo oleva tieto:

• tutustu asiakkaan palvelutietoihin (vihreä puhekupla)• katso viimeisimmät yhteydenotot• tarkista asiakkaan etuustiedot ja vireillä olevat sekä ratkaistut hakemukset• varmista, onko asiakkaalla muutoksenhakuja vireillä tai paljon muutoksenhakuja

etuushistoriassa• huomioi toimintatapa sh-korvauksissa, jos asiakkaalla on samasta

asiakokonaisuudesta muutoksenhaku jo vireillä• arvioi lisätiedon tarve ja ole tarvittaessa yhteydessä asiakkaaseen• käytä hyödyksesi olemassa olevaa tietoa, mm. aiemmat selvitykset tai

lääkärinlausunnot• valmistaudu puheluun asiakkaalle siten, että voit puhelun aikana pyytää

tarvittaessa lisätietoja myös muihin asiakkaalla vireillä oleviin etuuksiin.• huomioi mahdollinen oikeus / vaikutus muihin etuuksiin

Tee asiakkaan tämänhetkisestä tilanteesta itsellesi kokonaisnäkemys yllä kerrottujentietojen sekä sinulla nyt käsiteltävänä olevan työn asiakirjojen perusteella. Kiinnitähuomiota erityisesti seuraaviin asioihin:

• Asiakkaalla on todettu uusi, pitkäaikainen sairaus, jolla saattaa olla vaikutustaesimerkiksi vammaisetuuteen tai toimeentulotukeen

• Asiakkaan sairauden tai vamman vaikutukset toimintakykyyn ovat lisääntyneet• Asiakkaan sairauden hoidossa on jouduttu oleellisesti lisäämään lääkitystä /

toimenpiteitä• Asiakkaalla on useita asioita vireillä tai hän on saanut hylkääviä päätöksiä• Asiakirjoista tms. tulee esille taloudellisen tilanteen ongelma

Pyri noudattamaan ”Kerralla kuntoon”-periaatetta ja toimi ratkaisutyön mallinmukaisesti.

1

https://tyotilat-sinetti.kela.fi/tyoryhmat/indoxjarjestelmany/indoxliitteet/_layouts/15/WopiFrame.aspx?sourcedoc=/tyoryhmat/indoxjarjestelmany/indoxliitteet/Jaetut%20asiakirjat/Ratkaisuty%C3%B6n%20malli_p%C3%A4ivitetty21.1.2016.pptx&action=default


Jos havaitset kokonaistilanteen kartoittamisessa, että asiakkaalla on useita taiisoja ongelmia terveydessä, elämänhallinnassa tai toimeentulossa, hän voi hyötyämoniammatillisesta palvelusta. Lue lisää: Moniammatillinen palvelu

1.2 TavoiteSairausvakuutuksen tavoite on täydentää julkista terveydenhuoltoa ja pienentääasiakkaan kustannuksia, jotka aiheutuvat yksityisten terveydenhuoltopalvelujenkäyttämisestä.

Matkakorvauksen tavoitteena on turvata asiakkaalle yhtäläinen oikeus päästä hoitoon,tutkimukseen tai kuntoutukseen asuinpaikasta riippumatta ja korvata tästä matkastaaiheutuneet tarpeelliset matkakustannukset.

1.3 Oikeus ja edellytyksetAsiakkaalla on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaisena korvauksena:

• osa yksityisesti rahoitetun terveydenhoitopalveluiden kustannuksista• osa sairauden vuoksi tehtyjen matkojen kustannuksista• osa lääkehoidon kustannuksista

kun kysymyksessä on tarpeellinen sairauden, raskauden tai synnytyksen hoito taikuntoutus.

Tarpeellisena hoitona pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaistahoitoa.

Huomioi yleiset edellytykset harkitessasi asiakkaan oikeutta hänen hakemaansasairaanhoitokorvaukseen. Asiakkaalla voi olla EU-lainsäädännön tai Suomeasitovien kansainvälisten sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimusten nojalla oikeussaada korvauksia tai hoitoetuuksia Suomesta tai ulkomailla, vaikka Suomensairausvakuutuslain mukaiset edellytykset eivät täyttyisi.

1.3.1 Mitä korvataanAsiakkaalle aiheutuneet yksityisen sairaanhoidon kustannukset korvataan siltä osinkuin ne tarpeettomia kustannuksia välttäen, asiakkaan terveydentilaa kuitenkaanvaarantamatta, olisivat tulleet asiakkaalle maksamaan.

Matkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossaasiakas saa sairausvakuutuslaissa tarkoitetun tarvitsemansa tutkimuksen tai hoidon.Pääsääntöisesti lähin hoitopaikka on asuin- tai oleskelupaikkakunnalla.

Yksityisen terveydenhuollon hoitopaikkaan tai yksityislääkärin, hammaslääkärin taimuun terveydenhuollon ammattihenkilön luo tehty matka korvataan, kun siellä tehtytutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa.

1.3.2 Hoidon antaja ja hoitopaikkaValvira myöntää hakemuksen perusteella oikeuden harjoittaa terveydenhuollonammattia Suomessa, Suomessa ja ulkomailla koulutetuille terveydenhuollonammattihenkilöille.

2


Valvira myöntää terveydenhuollon ammattihenkilölle kolmenlaisiaammatinharjoittamiseen liittyviä oikeuksia:

• oikeuden toimia laillistettuna terveydenhuollon ammattihenkilönä• oikeuden käyttää nimikesuojattua ammattinimikettä• rajoitetun ammatinharjoittamisluvan

Sairausvakuutuksesta voit korvata seuraavien ammattihenkilöiden antamaa hoitoa:

• lääkäri• hammaslääkäri• psykologi• sairaanhoitaja• terveydenhoitaja• kätilö• fysioterapeutti• suuhygienisti• erikoishammasteknikko

Rajoitetun toimiluvan saaneet ammattihenkilöt

Ulkomaalaisen lääkärin on suoritettava ammattitaidon selvittämiseksi kuulustelusiten, että hänen pätevyytensä vastaa Suomessa suoritettua lääkärin koulutusta.Kuulusteluun voi osallistua lääkäri, joka on suorittanut vähintään 6 kuukauttasairaalaharjoittelua Suomessa ja lisäksi suomen tai ruotsin kielen kielitutkinnonSuomessa.

EU/ETA-alueen ulkopuolella koulutetuilta lääkäreiltä vaadittavan ensimmäisenkuulustelun suorittamisen jälkeen Valvira voi myöntää rajoitetun toimiluvan työskennelläjulkisessa sairaalassa. Toisen kuulustelun jälkeen rajoitettu toimilupa voidaan myöntäämyös terveyskeskuksessa työskentelyä varten.

Ammattioikeuksien rajoitus

Ammattioikeuksien rajoitukset jakaantuvat kahteen ryhmään:

• ammattiasemaan perustuviin ammattitoiminnan rajoituksiin, esimerkiksi opiskelijatai määräaikaisen luvan nojalla toimiva henkilö

ja

• epäasianmukaisen ammattitoiminnan perusteella erikseen asetettuihin rajoituksiin.

Kela saa Valviralta tiedon terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattioikeuksienrajoituksista, menetyksistä ja poistoista. Nämä tiedot löytyvät terveydenhuollonammattihenkilörekisteristä. Ratkaisutyössä on toimittava Valviralta saadun tiedonmukaisesti. Tarvittaessa voit tarkistaa tiedon sisällön merkityksen Etuuspalvelujenlakiyksiköltä. Jos joku toimii rajoituksen vastaisesti, ilmoita asiasta Etuuspalvelujenlakiyksikölle, josta ollaan yhteydessä Valviraan.

Itsenäinen ammatinharjoittaja

Itsenäinen ammatinharjoittaja on terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa(559/1994) 2 §:ssä tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilö, joka on

• laillistettu tai• luvan saanut tai• nimikesuojattu

ammattihenkilö, joka harjoittaa ammattiaan itsenäisesti.

3


Itsenäisen ammatinharjoittajan on tehtävä toiminnastaan kirjallinen ilmoitus sen alueenaluehallintovirastolle, jonka alueella hän tulee toimimaan. Ilmoitus on tehtävä ennentoiminnan aloittamista. Hyväksytty ilmoitus merkitään aluehallintoviraston ylläpitämäänrekisteriin.

Opiskelijat

Lääketiede:

Suomessa tai ulkomailla opiskeleva lääketieteen opiskelija, joka on suorittanuthyväksytysti vähintään 5 ensimmäisen opintovuoden opinnot, voi toimia tilapäisestilääkärin tehtävässä erikoissairaanhoidon tai perusterveydenhuollon toimintayksikössä.

Lääketieteen opiskelija voi, suoritettuaan hyväksytysti 4 ensimmäiseenopintovuoteen kuuluvat lääketieteen opinnot, toimia tilapäisesti lääkärin tehtävissäerikoissairaanhoidon toimintayksikössä tai terveyskeskuksen vuodeosastolla, mutta eivoi muuten työskennellä terveyskeskuksessa.

Hammaslääketiede:

Suomessa tai ulkomailla opiskeleva hammaslääketieteen opiskelija voi toimiatilapäisesti hammaslääkärin tehtävissä laillistetun hammaslääkärin johdon ja valvonnanalaisena terveydenhuollon toimintayksikössä sen jälkeen, kun hän on suorittanutvähintään 4 ensimmäiseen opintovuoteen kuuluvat hammaslääketieteen opinnot.

Hammaslääketieteen opiskelija ei voi toimia suuhygienistin tehtävissä, koska hän ei olesiihen ammattiin opiskeleva.

Valvira merkitsee lääketieteen ja hammaslääketieteen opiskelijat terveydenhuollonammattihenkilöiden keskusrekisteriin, Terhikki.

Rekisteriin merkitsemisen yhteydessä lääketieteen ja hammaslääketieteen opiskelijatsaavat yksilöintitunnuksen. Yksilöintitunnusta käytetään lääkemääräyksissäsekä muissa Kelan toimeenpanemiin etuuksiin liittyvissä asiakirjoissa. Samaayksilöintitunnusta käytetään myös valmistumisen jälkeen.

Lääke- ja hammaslääketieteen opiskelijat voivat toimia tilapäisesti ammatissa, josvaadittavat edellytykset täyttyvät, ja kirjoittaa lääkemääräyksiä ja lähetteitä, vaikka eivätvielä olisi saaneet yksilöintitunnusta. Reseptiin tai lähetteeseen merkitään LK ja tehtävä,jota sijaistetaan. Yksilöintitunnus merkitään heti kun siitä on saatu tieto.

Muut terveydenhuoltoalan opiskelijat:

Sairausvakuutuksesta ei korvata muiden terveydenhuoltoalan opiskelijoiden antamaahoitoa. Korvaus voidaan maksaa, kun henkilö on saanut oikeuden harjoittajaa ammattiaja hänet on merkitty terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin, Terhikki.

Lääkärin tai hammaslääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot

Lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaamisenedellytyksenä on, että

• toimenpiteet on suoritettu yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (Lakiyksityisestä terveydenhuollosta 152/1990) tarkoitetussa toimintayksikössä

tai

• palvelut on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollonammattihenkilö. Näitä ovat sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, kätilö, fysioterapeutti,laboratoriohoitaja, erikoishammasteknikko, psykologi ja suuhygienisti, joille

4


Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) on myöntänyt oikeudenharjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä (SVL 1224/2004 1 luku 4 § 1mom. 2 kohta).

Toimintayksiköt toimialoineen ovat Kelan Terveydenhuollon palvelujen tuottajat -rekisterissä. Lääkärin, hammaslääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilönoikeus harjoittaa ammattiaan on Terveydenhuollon ammattihenkilöt -rekisterissä.Etuuspalvelujen lakiyksikkö ylläpitää näitä rekistereitä.

Jos hakemuksessa mainittua hoidon antanutta henkilöä tai toimintayksikköä eiole Kelan rekisterissä, et voi maksaa korvausta. Tässä tapauksessa pyydä ennenhylkäävän päätöksen antamista Etuuspalvelujen lakiyksikköä selvittämään, onkokysymyksessä laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö tai lupaviranomaisen luvansaanut palvelujen tuottaja.

1.3.3 Rajoitukset oikeuteenTässä osiossa käsitellään tilanteita, jotka sinun tulee huomioida ratkaisua tehdessäsi

• asevelvollisen oikeus korvauksiin• ennalta ehkäisevä hoito• julkinen laitoshoito• julkisen terveydenhuollon kustannusvastuu• kehitysvammalain mukaiset matkat• kouluterveydenhuoltoon ja -tapaturmaan liittyvät kustannukset• kunnalta vuokratut tilat• M1-lähete• muut rajoitukset• julkisen terveydenhuollon antama tutkimus-ja hoitomääräys• palvelusetelin käyttäminen• asiakas siirtyy omatoimisesti yksityiseen terveydenhuoltoon• asiakas siirtyy yksityisestä hoidosta julkiseen terveydenhuoltoon• vankilassa olevan oikeus korvauksiin

Kaikki rajoitukset ja poikkeukset ovat voimassa myös Ahvenanmaan maakunnanjärjestämässä julkisessa terveydenhuollossa.

1.3.3.1 AsevelvollinenPalveluksessa olevat asevelvolliset ovat puolustusvoimien maksuttomanterveydenhuollon vastuulla (laki 322/1987 ja asetus 371/1987 terveydenhuollonjärjestämisestä puolustusvoimissa).

Voit maksaa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen asevelvolliselle, kun hänpalveluksessa ollessaan tai loma-aikoina on itse maksavana käyttänyt yksityisiäsairaanhoitopalveluja tai ostanut apteekista lääkkeitä.

Vastaava oikeus korvaukseen on myös siviilipalvelusmiehellä, jos hän ei ole saanuttarvitsemaansa hoitoa siviilipalveluspaikan kustannuksella (siviilipalveluslaki 1446/200749 §).

5

http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1987/19870322


1.3.3.2 Ennalta ehkäisevä hoitoEnnalta ehkäisevää hoitoa ei korvata sairaanhoitovakuutuksen mukaan, lukuunottamatta suun terveyttä edistäviä toimenpiteitä hammashoidossa. Lääkärin taihammaslääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden poissulkemiseksi onkorvattavaa. Korvauksen maksamisen edellytys on, että tehty tutkimus ja annettu hoitoperustuu lääkärin keräämiin, potilasta koskeviin esitietoihin ja varsinaiseen lääkärintekemään tutkimukseen, esimerkiksi potilaan keuhkojen kuunteluun.

1.3.3.3 Julkinen laitoshoitoEt voi maksaa korvausta sairaanhoitokustannuksista ajalta, jolloin asiakas on hoidossajulkisessa sairaalassa tai sitä vastaavassa hoidossa. Jos laitoshoidossa tai sitävastaavassa hoidossa oleva henkilö hakeutuu omatoimisesti yksityiseen hoitoonjulkisen laitoksen ulkopuolelle, et voi maksaa korvausta sairaanhoitokustannuksista.

Seuraavat asiakasryhmät katsotaan kuitenkin aina avohoidossa olevaksi Sosiaali- jaterveysministeriön asetuksen avohoidon ja laitoshoidon määrittelyn perusteella, liitteenkohta 4.

Lue lisää

Avo- ja laitoshoito

Julkinen terveydenhuolto

Rintamaveteraanien kuntoutusmatkat

1.3.3.4 Julkisen terveydenhuollon kustannusvastuuSairausvakuutuslain mukaista korvausta ei myönnetä kustannuksista, jotka ovataiheutuneet asiakkaalle silloin, kun terveydenhuollon palvelut on järjestetty sosiaali- jaterveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (STVOL 733/1992) 4§:ssä tarkoitetulla tavalla.

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluista kunta tai kuntayhtymä voiperiä maksuja siten kuin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussalaissa ja a+-setuksessa säädetään. Sairausvakuutuksesta ei korvata kunnallisistaterveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain nojallaperittyjä maksuja.

Julkisella terveydenhuollolla on kustannusvastuu, kun julkisen terveydenhuollonyksikössä aloitettu hoito jatkuu ostopalvelusopimuksella yksityisen palveluntuottajanantamana ja kun asiakas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalastayksityisen palvelujen tuottajan suorittamaan tutkimukseen tai hoitoon.

Lääkkeet kuuluvat julkisen terveydenhuollon yksikön kustannusvastuulle, kun asiakason hoidossa vuodeosastolla tai kun lääkkeet annetaan polikliinisen hoidon yhteydessä.

Julkisessa terveydenhuollossa toimiva lääkäri voi saada luvan yksityisvastaanotonpitämiseen julkisen terveydenhuollon tiloissa. Näistä kustannuksista ei maksetasairausvakuutuskorvausta.

Lue myös Kunnalta vuokratut tilat

6

http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2007/20071507

http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2007/20071507


Jos asiakas käy yksityislääkärin lähetteellä tutkimuksissa julkisessa terveydenhuollossaja maksaa asiakasmaksuasetuksen mukaisen maksun, et voi maksaa näistäkustannuksista sairausvakuutuskorvausta.

Maksa kuitenkin korvaus, jos

• yksityinen palveluntuottaja ostaa kuvantamistutkimukset julkisen terveydenhuollonyksiköstä ja perii siitä maksun

• yksityinen palveluntuottaja lähettää näytteen julkisen terveydenhuollonlaboratorioon analysoitavaksi ja perii siitä maksun.

• yksityissektorin asiakkaan laboratorionäyte otetaan terveyskeskuksessa jalähetetään analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, ja palvelujen tuottaja, jonkayksikössä määräys on annettu laskuttaa asiakasta.

1.3.3.5 Kehitysvammalain mukaiset matkatKehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain mukaiset matkat ovat asiakkaallemaksuttomia, joten niistä et voi maksaa korvausta. Tällaisia matkoja ovat esimerkiksimatkat kehitysvammaneuvoloihin.

1.3.3.6 KoulutapaturmaTerveydenhuoltolain 16 § mukaan kunnan on järjestettävä kouluterveydenhuollonpalvelut alueellaan sijaitsevien perusopetusta antavien oppilaitosten oppilaille.

Kunta vastaa oppilaan ja tarpeellisen saattajan kouluterveydenhuoltoon liittyvästämatkasta aiheutuneista kohtuullisista kustannuksista, jos matkaa ei ole mahdollistayhdistää koulumatkaan.

Perusopetuslain 34 § mukaan koulussa tai muussa opetuksen järjestämispaikassa,koulumatkalla ja majoituksessa sattuneen tapaturman hoito on oppilaalle maksuton.Maksuttomuus koskee oppilaalle tapaturman hoidosta välittömästi aiheutuvia hoito-ja matkakustannuksia. Et voi maksaa näistä sairausvakuutuslain mukaista korvausta.Voit kuitenkin maksaa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen, jos kunta ei maksaasiakkaalle tapaturmasta aiheutuneista kustannuksista korvausta.

1.3.3.7 Kunnalta vuokratut tilatJos yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali-ja terveydenhuollon tiloissa, voidaan kustannuksista maksaa korvaussairausvakuutuksesta 1.3.2011 lukien. Korvausta voidaan maksaa sairausvakuutuslain2 luvun 3 §:n väliaikaisen muutoksen jatkamisen perusteella Sote-lainsäädännönvoimaantuloon saakka.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanutKelalle vuokrasopimuksen tehneen palveluiden antajan yksilöintitiedot sekätoimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot.

Lisäksi palveluntuottajalla tulee olla aluehallintoviranomaisen (AVI) tai Sosiaali- jaterveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) antama lupa yksityisen terveydenhuollonpalvelun tuottamiseen julkiselta terveydenhuollolta vuokratuissa tiloissa.Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan palveluntuottajan tulee tehdä ilmoitus

7

http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1977/19770519?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=laki%20kehitysvammaisten%20erityishuollosta

http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=kouluterveydenhuolto

http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1998/19980628?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=kouluterveydenhuolto


aluehallintoviranomaiselle itsenäisenä ammatinharjoittajana toimimisesta kyseisessätoimintayksikössä.

Et voi maksaa korvausta kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa järjestetynyksityisen terveydenhuollon kustannuksista, jos vuokrasuhdetta tiloista kunnan japalvelujen tuottajan välillä ei ole tai jos vuokrasuhdetta koskevia tietoja ei ole laissaedellytetysti ilmoitettu Kelaan.

Yllä mainittujen rajoitusten estämättä voit maksaa korvauksen, jos yksityinenpalveluntuottaja toimii muissa kunnan tiloissa kuin sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa.Tällä tarkoitetaan esimerkiksi kunnan teknisen toimen tai kunnallisen energiayhtiönomistamia tai hallinnassa olevia tiloja. Hallintasuhde tarkoittaa yleensä käyttöoikeuttatiloihin vuokrasuhteeseen perustuen. Sairausvakuutuslain 2 luvun 3 §:ssä säädetytedellytykset koskevat vain kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloja. Kunnallisensosiaali- ja terveydenhuollon tiloiksi katsotaan yleensä kunnan tai kuntayhtymänomistamat tai vuokraamat tilat jotka ovat sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä.Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloja ovat myös sosiaali- ja terveystoimenomistaman osakeyhtiön omistamat tilat jotka ovat toimialan omassa käytössä.

1.3.3.8 M1 -lähete ja tahdosta riippumaton hoitoEt voi maksaa korvausta, jos kunnallisen terveyskeskuksen tai sairaalan lääkärimäärää asiakkaan tahdosta riippumattomaan hoitoon tarkkailulähetteellä M1. Matkojenkustannusvastuu siirtyy kunnalle lähetteen antamisen jälkeen. Useimmiten matkalähetteen antopaikkaan korvataan sairausvakuutuksesta.

Jos asiakas viedään hoitoon yksityislääkärin lähetteellä (M1) julkiseen tai yksityiseensairaalaan, voit korvata matkasta aiheutuneet kustannukset sairausvakuutuslainmukaan.

Henkilön ottamisesta tahdosta riippumattomaan hoitoon säädetään mielenterveyslaissaja mielenterveysasetuksessa. Et voi maksaa SVL:n mukaista korvausta THL:nmääräämistä pakollisista seurantakäynneistä, jotka on tehty

• M2-tarkkailulausunnon hankkimiseksi tahdosta riippumattomaan hoitoonmääräämistä tai sen jatko varten

• tahdosta riippumattoman hoidon jälkeisellä valvonta-ajalla

Poikkeus:

Maksa korvaus, jos henkilö tahdosta riippumattoman hoidon jälkeisellä valvonta-ajallaomalla kustannuksellaan järjestää itselleen korvauksen piiriin kuuluvaa tutkimusta ja/taimuuta terveydenhuoltoa.

Kun oikeuspsykiatrinen potilas siirtyy valvonta-ajalle, hän muuttaa pois sairaalasta,mutta on siellä edelleen tahdosta riippumattomassa hoidossa kirjoilla. Sairaalahoitoloppuu varsinaisesti vasta, kun potilas saa THL:ltä päätöksen oikeuspsykiatrisenhoidon loppumisesta. Teknistä sairaalan kirjoilla olemista ei tulkita laitoshoidoksi,kun laitosmaksua ei peritä. Riittävänä selvityksenä siitä, että laitoshoitomaksujenperiminen on avohoidon alkaessa keskeytetty, voidaan pitää hakijan omaa kertomustaja yhteystietoja psykiatrisen hoidon tai avohoidon vastuuyksikköön, josta asia voidaantarvittaessa varmentaa.

8


1.3.3.9 Muut rajoituksetSairausvakuutuksesta ei korvata

• hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuneitakustannuksia

• yksityisistä tai julkisista terveydenhuoltopalveluista perittyjä hoitopäivä-,poliklinikka-, toimisto- ja muita vastaavia maksuja

• protetiikkaa ja hammasteknisiä kustannuksia (poikkeuksena veteraanit)• esteettisen hoidon kustannuksia• lääkärin, hammaslääkärin tai sairaanhoitajan vastaanotolla asiakkaalle antamia

lääkkeitä• terveystarkastuksia ja niistä aiheutuneita matkakustannuksia• hoitoa, joka ei kuulu terveydenhuollon palveluvalikoimaan.

Terveyden- ja sairaanhoitopalveluiden myynnistä ei suoriteta arvonlisäveroa.Palvelut, joiden tarkoituksena on sairauksien tai terveydellisten poikkeavuuksiendiagnosointi, hoitaminen, parantaminen tai henkilön terveyden suojelu, ylläpitäminen taipalauttaminen, ovat arvonlisäverottomia.

Esteettinen kirurgia on plastiikkakirurgiaa, jossa palvelun ostajan ulkonäköäpyritään muuttamaan palvelun ostajan toiveiden mukaisesti. Esteettinen kirurgia onarvonlisäverollista, eikä se ole sairausvakuutuksesta korvattavaa.

Korjaavalla kirurgialla tarkoitetaan ulkonäön palauttamista mahdollisimmanlähelle alkuperäistä tilannetta esimerkiksi sairauden jälkeen tai synnynnäistenepämuodostumien korjaamista. Korjaava kirurgia ei ole arvonlisäverollista ja se voidaankorvata sairausvakuutuksesta.

Korvaamisessa luotetaan lähtökohtaisesti hoitavan lääkärin arvioon. Kela korvaa vainlääketieteellisin perustein tehdyt toimenpiteet, jotka ovat arvonlisäverottomia.

1.3.3.10 Määräys julkisesta terveydenhuollostaSairausvakuutuslain mukaista korvausta ei voida maksaa, jos asiakas on saanuttutkimus- tai hoitomääräyksen terveyskeskuksesta tai sairaalasta ja tutkimus tai hoitoon annettu yksityisessä hoitolaitoksessa.

Poikkeuksellisesti voit maksaa korvauksen terveyskeskuslääkärin tai sairaalalääkärinantaman hoitomääräyksen perusteella, kun hoito on annettu yksityisessähoitolaitoksessa, ja kysymys on:

• fysioterapiasta• lymfaterapiasta• ihosairauksien valohoidosta• terveyskeskushammaslääkärin tai -lääkärin määräyksen perusteella tehdystä

erikoishammasteknikon suorittamasta kokoproteesihoidosta rintamaveteraaneille jamiinanraivaajille.

1.3.3.11 PalveluseteliPalvelusetelillä edistetään sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttäjien valinnanvapautta jamahdollisuuksia hankkia tarvitsemiaan palveluita yksityisiltä palvelujen tuottajilta.

9


Palvelusetelillä voi hankkia sellaisia sosiaali- ja terveyspalveluja, jotka kunnan taikuntayhtymän kuuluu järjestää asukkailleen. Palvelusetelillä hankittava palvelu onvaihtoehto kunnan tai kuntayhtymän tuottamalle palvelulle.

Palvelusetelillä maksetun hoidon omavastuukustannuksesta ei maksetasairausvakuutuslain mukaista korvausta, koska kyseessä on julkisen terveydenhuollonkustannusvastuulle kuuluva palvelu.

(Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä 12 §)

1.3.3.12 Siirtyminen yksityiseen terveydenhuoltoonJulkisen terveydenhuollon esim. terveyskeskuksen asiakas voi siirtyä omatoimisestiyksityisen terveydenhuollon asiakkaaksi. Voit maksaa asiakkaalle sairausvakuutuslainmukaisen korvauksen yksityisessä terveydenhuollossa tehdyistä tutkimuksista, josmääräys on kirjoitettu yksityisestä terveydenhuollosta.

1.3.3.13 Siirtyminen yksityisestä julkiseenterveydenhuoltoon

Yksityinen terveydenhuolto voi lähettää asiakkaan lisätutkimuksiin tai jatkohoitoonjulkiseen terveydenhuoltoon. Et voi maksaa korvausta niistä julkisessaterveydenhuollossa tehdyistä tutkimuksista, joista asiakas on maksanutasiakasmaksulain mukaisen maksun, esimerkiksi poliklinikkamaksun.

1.3.3.14 Vankilassa olevan oikeus korvauksiinValtio kustantaa vangeille, tutkintavangeille, pidätetyille ja kiinniotetuille järjestettävänterveydenhuollon. Rikosseuraamuslaitoksen on järjestettävä tai muutoin turvattavaedellä mainittujen vankien lääketieteellisten tarpeiden mukainen terveyden- jasairaanhoito sekä lääkinnällinen kuntoutus (vankeuslaki 767/2005).

Et voi maksaa korvausta sairaanhoitokustannuksista ajalta, jolloin asiakas onsuorittamassa vankeusrangaistusta suljetussa vankilassa, avolaitoksessa (avovankilatai avovankilaosasto). Valtion maksuvelvollisuus edellyttää, että vankilan ulkopuolellajärjestettävä tutkimus tai annettava hoito on rangaistuslaitoksen lääkärin osoittamaa taihyväksymää.

Vangilla on kuitenkin oikeus rangaistuslaitoksen lääkärin luvalla omallakustannuksellaan järjestää itselleen tutkimusta ja muuta terveydenhuoltoa. Maksatällöin syntyneistä kustannuksista sairausvakuutuslain mukainen korvaus.

Tutkintavangilla on oikeus poliisin järjestämän lääkärin luvalla omalla kustannuksellaansaada lääkitystä, tutkimusta ja muuta terveydenhuoltoa (laki poliisin säilyttämienhenkilöiden kohtelusta (841/2006 5 luku 6 §). Maksa näin syntyneistä kustannuksistakorvaus sairausvakuutuksesta.

1.4 Suhde muihin etuuksiinMuut Kelan myöntämät etuudet eivät ole este sairaanhoitokorvausten maksamiselle.

10




Jos työntekijä tai yrittäjä kuuluu työterveyshuollon piiriin ja työnantaja hakeesairaanhoidon kustannuksista korvausta työterveyshuoltona, et voi maksaa näistäkustannuksista korvausta sairaushoitovakuutuksesta. Jos työnantaja maksaatyöntekijöille lisä- tai henkilöstöetuutena sairaanhoidon palveluita, esimerkiksihammashoitoa, voidaan nämä kustannukset korvata sairaanhoitovakuutuksesta.Korvaus voidaan maksaa suorakorvausmenettelyllä suoraan työntekijälle, jos työntekijämaksaa ensin itse omavastuuosuuden. Tämän jälkeen työntekijä hakee mahdollisenlisäetuuden työnantajalta.

Lue lisää ratkaisutyön etuusohje, kohta Työterveyshuolto.

ToimeentulotukiSairaanhoitokorvaus on ensisijainen etuus toimeentulotukeen nähden. Julkiseenterveydenhuoltoon tehdyistä matkoista aiheutuneista kustannuksista voi korvaustahakea, joko asiakas tai toimeentulotuen maksaja. Korvaus maksetaan asiakkaallehakemuksen perusteella, jos asiakas on maksanut itse matkakustannukset.Korvaus maksetaan toimeentulotuen maksajalle, jos asiakkaalle on annettumaksusitoumus matkakustannuksia varten tai matkakustannukset on hyväksyttymenoiksi toimeentulotuessa.

Lue lisää toimeentulotuen etuusohjeesta

• Yksityisen terveydenhuollon kustannukset• Julkiseen terveydenhuoltoon liittyvät matkakustannukset

Liikennevahinko, työtapaturma tai ammattitautiOhjaa asiakas hakemaan korvaus ensisijaisesti vakuutusyhtiöstä, kunsairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta taiammattitaudista.

Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturma-tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saadasairausvakuutuslain mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lainmukaisen korvauksen.

Vähennä vakuutusyhtiön maksama korvaus asiakkaalle maksettavastasairausvakuutuslain mukaisesta korvauksesta.

PotilasvahinkoSairausvakuutuslain mukainen korvaus on potilasvakuutuslakiin nähden ensisijainen.

Potilasvahingosta aiheutuneiden sairaanhoitokustannusten osalta asiakkaalla on oikeussaada korvausta sairausvakuutuslain perusteella.

Jos asiakas on jo saanut korvausta sairaanhoidon kustannuksista potilasvahinkolainperusteella, maksa sairausvakuutuskorvaus Potilasvakuutuskeskukselle.

Voit maksaa korvauksen jäljennösten perusteella.

1.5 HakeminenSairaanhoitokorvauksia voi Kelasta hakea

11


• asiakas lomakkeella SV 127, SV 4, SV 128.– Jos asiakas hakee korvausta samalla kertaa useammasta

sairaanhoitokustannuksesta, riittää yksi korvaushakemus.– Erillistä hakemuslomaketta ei tarvitse täyttää, jos asiakas on täyttänyt

selvityslomakkeen hakemusosan.• asiakas verkossa asiointipalvelun kautta• asiakas suullisesti Kelan asiakaspalvelussa tai puhelinpalvelussa• terveydenhuollon palvelujen tuottaja suorakorvaussopimuksen perusteella

lomakkeella SV 132.• kuljetuspalvelujen tuottaja valtakirjasopimuksen tai suorakorvaussopimuksen

perusteella SV 130.• majoituspalvelujen tuottaja valtakirjasopimuksen perusteella lomakkeella SV 130.• yhteisöasiakas, kuten työnantaja, sosiaalihuollon toimielin, vakuutusyhtiö tai

Potilasvakuutuskeskus lomakkeella SV 131.

Palvelujen tuottaja voi käyttää myös muita lomakkeita, jotka Kela on hyväksynyt.Hyväksymistä haetaan sähköpostitse osoitteesta [email protected].

Terveydenhuollon palveluntuottajat, jotka ovat tehneet it-suorakorvaussopimuksenKelan kanssa, voivat hakea korvausta tilitystietojen välityspalvelun kautta.

Taksimatkojen suorakorvausmenettelyssä korvaukset haetaan sähköisensuorakorvausmenettelyn kautta.

Lue lisää Kuka voi hakea, selvitetään tarkemmin kuka voi hakea korvausta.

Liitteet ja lomakkeet, selvitetään tarkemmin sairaanhoitokorvausten hakemisessatarvittavat liitteet ja lomakkeet.

1.5.1 VireilletuloLue asian vireilletulosta.

Asian vireillepanotavatAsia pannaan vireille kirjallisesti (myös sähköisesti) tai Kelan suostumuksellasuullisesti. Hakemuksesta on käytävä ilmi vaatimukset perusteineen. Kelan etuuksienhakemisesta on erityissäännöksiä, joiden perusteella niitä haetaan yleensä erikseenvahvistetuilla hakemuslomakkeilla.

Postitse tai henkilökohtaisesti toimitettunaKun etuutta haetaan hakemuksella, hakemuslomake on allekirjoitettava. Jos hakemustaei ole laadittu hakemuslomakkeelle, asia rekisteröidään vireille ja hakijaa pyydetääntäyttämään hakemuslomake. Jos hakemus saapuu allekirjoittamattomana esimerkiksipostitse, siihen ei tarvitse pyytää allekirjoitusta, ellei ole syytä epäillä hakemuksenalkuperäisyyttä tai eheyttä eikä esimerkiksi sitä, että hakemus olisi asiakkaantahdon vastainen. Lue myös Asiakirjan täydentämisestä kohdat Hakemuslomakkeentäydentäminen ja Allekirjoitus.

Asia tulee vireille myös puutteellisella hakemuksella. Puutteellista hakemustaei palauteta asiakkaalle, vaan asiakasta pyydetään täydentämään sitä. Pyydähakemuksen täydentämistä viestillä, puhelimitse tai kirjeellä. Lue myös Asiakirjantäydentäminen.

12

http://www.kela.fi/lomakkeet







http://mailto:[email protected]


Asiakkaalla on oikeus pyynnöstä saada todistus asiakirjan vastaanottamisesta (KuittiKelan toimistoon jätetyistä asiakirjoistaYHT02)

Sähköisen asiointipalvelun kauttaOsassa etuuksista asiakas voi saattaa asian vireille myös sähköisellä hakemuksellakäyttämällä Kelan sähköisiä asiointipalveluja.

Hänen on tällöin tunnistauduttava joko pankin verkkotunnuksilla, mobiilivarmenteellatai sähköisen henkilökortin avulla. Sähköisen asiointipalvelun kautta jätetyistähakemuksista lähtee automaattinen vastaanottokuittaus lähettäjälle.

Asia voi tulla vireille myös viestipalvelun kautta viestillä.

Tutustu verkkoasiointiin Kelassa.

Sähköpostitse tai faksillaAsia voi tulla vireille myös sähköpostilla tai faksilla. Vireilletulotiedoista tulee käydä ilmimitä asia koskee sekä lähettäjän nimi ja yhteystiedot.

Etuusasioita (etuuteen liittyvät tiedot, hakemus tai hakemuksen liitteet) ei kuitenkaantule Kelaan lähettää sähköpostilla tietoturvasyistä, koska sähköpostin lähettäjääkoskevaa tietoa voidaan muokata helposti teknisesti. Henkilön sähköinen tunnistaminenei ole käytössä Kelan sähköpostissa. Kela ei voi ohjata tai suositella asiakastalähettämään salassa pidettäviä tietoja suojaamattomassa sähköpostissa. Tämänvuoksi Kela ei ilmoita sähköpostiyhteystietoja, johon etuusasioita voidaan lähettää.Kela tarjoaa sähköisenä palveluna tietoturvallisen Asiointipalvelun. Jos etuutta koskevaviesti lähetetään Kelaan sähköpostilla, Kelassa ei voida turvata sitä, että sähköpostisaapuu Kelaan ja etuusasia tulee vireille. Sähköinen viesti toimitetaan viranomaisellelähettäjän omalla vastuulla, joten vastuu sähköpostin perille menosta jää sähköpostialähetettäessä lähettäjälle. Katso poikkeukset.

Faksina toimitettu hakemus tulee vireille faksin saapumispäivänä. Faksatussahakemuksessa oleva allekirjoitus on riittävä, jos asiakirjassa on tiedot lähettäjästä eikäole syytä epäillä asiakirjan alkuperäisyyttä ja säilymistä muuttumattomana. Tällöinalkuperäistä hakemuslomaketta ei tarvitse toimittaa myöhemmin.

SuullisestiTietyissä tilanteissa asia voi tulla vireille myös asiakkaan suullisen hakemuksen taiilmoituksen perusteella (esimerkiksi etuuden lakkautus tai päätöksen oikaisu asiakkaaneduksi). Suullisesti saadut tiedot on aina dokumentoitava Oiwan yhteydenottoon. Luotarvittaessa toimeksiantotyö ja liitä yhteydenotto siihen.

Lue suullisesta hakemisesta.

1.5.1.1 Lähettäjän vastuuLähettäjä vastaa asiakirjan perillemenosta oikeaan osoitteeseen oikeassa ajassa.Asiakkaalla on ensisijainen velvollisuus selvittää, minkä viranomaisen tehtäviinasiakirjan käsittely kuuluu. Asiakas vastaa myös siitä, että asiakirja tulee perilletoimivaltaiseen viranomaiseen ennen määräajan päättymistä. Esimerkiksi postinkulun

13

http://www.kela.fi/asiointi?inheritRedirect=true

https://tyotilat-sinetti.kela.fi/tyoryhmat/tietoturva/Jaetut%20asiakirjat/Suojattu_s%c3%a4hk%c3%b6posti_Kelassa.docx?Web=1


viivästyminen ei poista lähettäjän vastuuta. Asiakkaan on varmistettava, että kirjeessäon tarpeeksi postimerkkejä. Lue myös asiakirjan siirrosta .

1.5.1.2 Asiakirjan siirtoJos Kelaan on erehdyksessä toimitettu hakemus tai muu asiakirja, sitä ei saajättää käsittelemättä vaan se on viipymättä siirrettävä toimivaltaiseksi katsottavalleviranomaiselle.

Lue asiakirjan siirrosta.

1.5.1.3 Sairaanhoitokorvauksen vireilletuloYksittäinen korvaushakemus

Sairaanhoitokorvaushakemukset liitteineen kuvataan Oiwaan. Hakemus rekisteröityyvireille vasta, kun käsittelijä rekisteröi hakemuksen.

Tilitys

Rekisteröi palvelujen tuottajien suorakorvaus- ja valtakirjasopimustilityksetsaapumispäivänä. Rekisteröinti koskee vain lomakkeilla tapahtuvaa tilitystietojentoimittamismenettelyä.

Rekisteröi suorakorvaustilitys TORE-alkuvalikon kautta käyttäen palvelujentuottajan tunnistetta, jolloin tilityslaji muodostuu ohjelmallisesti sen mukaan, minkärunkosopimuksen mukainen sopimus on solmittu. Kun rekisteröit työnantajan taiPotilasvakuutuskeskuksen tilityksen, valitse tilityslajiksi Muu tilitys. Vakuutusyhtiön jasosiaalihuollon toimielimen tilityksiä rekisteröidessäsi valitse niiden oma tilityslaji.

1.5.2 Kuka voi hakea etuutta?Tässä ohjeessa on kerrottu yleiset säännöt siitä, kuka voi hakea etuutta missäkintilanteessa. Tämän lisäksi on olemassa etuuskohtaisia säännöksiä, jotka voivat jokopoiketa näistä yleisistä ohjeista tai täydentää niitä. Etuuksien osalta katso myös kohtaMaksaminen.

1.5.2.1 Henkilö itse18 vuotta täyttänyt henkilö

• hakee etuutta yleensä itse• voi valtuuttaa toisen henkilön eli asiamiehen toimimaan puolestaan (esimerkiksi

hakemaan etuutta)• voi itse hakea etuutta, vaikka hänelle olisi määrätty edunvalvoja

– ellei holhousviranomainen ole rajoittanut hänen toimintakelpoisuuttaan• on täysivaltainen, ellei holhousviranomainen edunvalvojan määrätessään ole

julistanut häntä vajaavaltaiseksi– vajaavaltaiseksi julistetun puolesta etuutta hakee edunvalvoja

14


Lue lisää asianosaisasemasta ja puhevallan käyttämisestä, täysi-ikäiselle määrätystäedunvalvojasta, rinnakkaisesta puhevallasta, toimintakelpoisuuden rajoittamisesta javajaavaltaisen puhevallasta

Alle 18-vuotias

• on vajaavaltainen ja hänen puolestaan etuuksia hakee yleensä hänenedunvalvojansa

– edunvalvojina ovat yleensä hänen huoltajansa• 15 vuotta täyttänyt on vajaavaltainen

– mutta hänellä on oikeus myös itse hakea etuutta• katso tarkemmin etuuskohtaiset menettelyt

Jos henkilöllä itsellään ei ole oikeutta hakea etuutta ja hän on jättänytetuushakemuksen, ota yhteyttä tämän edunvalvojaan tai huoltajaan.

Lue lisää alaikäisen puhevallan käyttämisestä

1.5.2.2 EdunvalvojaJos edunvalvoja on määrätty hoitamaan päämiehen (edunvalvonnan alainen henkilö)taloudellisia asioita tai taloudellisia asioita ja varallisuutta/omaisuutta

• edunvalvojalla on oikeus hakea etuutta päämiehen puolesta• eikä päämiehen toimintakelpoisuutta ole rajoitettu taloudellisten asioiden

hoitamisen osalta, etuutta voi hakea ja hakemuksen allekirjoittaa joko päämiesitse tai edunvalvoja. Jos etuutta hakee tai hakemuksen on allekirjoittanut päämiesitse, on edunvalvojaa kuultava asiassa.

• mutta päämiehen oikeustoimikelpoisuutta on rajoitettu siten, ettei hän voihoitaa taloudellisia asioitaan, etuutta voi hakea ja hakemuksen allekirjoittaa vainedunvalvoja.

• ja päämies on julistettu vajaavaltaiseksi etuutta voi hakea vain edunvalvoja• etuus maksetaan edunvalvojalle tai hänen määräämälleen etuudensaajan tilille

Kela saa väestötietojärjestelmästä tiedon edunvalvojasta.

Tieto edunvalvonnasta näkyy Henkilötietojen kyselyllä HEKY/Henkilötiedot/Perhetiedot.

Tieto edunvalvonnasta näkyy Oiwan Asiakkaan palvelutiedot – näytöltä. Tarkistaedunvalvojan tehtävän sisältö holhousasioiden rekisterikyselyllä. Holhousasioidenrekisteristä näkyy

• edunvalvojan nimi ja tunniste tiedot• tieto edunvalvonnan alkamis- tai lakkaamisajankohdasta• tieto edunvalvojan tehtävästä ja henkilön toimintakelpoisuuden rajoittamisesta

(onko rajoitettu vai ei)• tieto siitä, mikä viranomainen on ratkaissut asian.

Kyselyä pääset käyttämään Ratkaisutyön etuuskohtaisilta sivuiltakohdasta Työvälineet (Holhousasioiden rekisteri). Tee kysely antamallaetuudensaajan henkilötunnus. Kyselyä varten tulee anoa käyttöoikeudet TahdinKäyttövaltuuksienhallintajärjestelmästä (KVH) / Etuuskyselyt / Holhousrekisterinkyselijä.

Huomaa, että voimassa oleva edunvalvontamääräys on voitu toimittaa Kelaan myös jomuun hakemuksen yhteydessä, jolloin määräys löytyy Oiwasta asiakkaan asiakirjoista.

15

https://intra-tuota.kela.fi/hrelle-ui-web


Lue lisää edunvalvoja täysi-ikäiselle henkilölle, edunvalvojan rinnakkainen puhevalta,toimintakelpoisuuden rajoittaminen ja edunvalvojan puhevalta, täysi-ikäisenvajaavaltaisen puhevalta ja edunvalvonnan päättyminen.

1.5.2.3 EdunvalvontavaltuutettuEdunvalvontavaltuutettu voi hakea etuutta päämiehensä puolesta

• jos edunvalvontavaltuutus on asianmukaisesti vahvistettu ja rekisteröity ja kunedunvalvontavaltuutus kattaa taloudellisten asioiden, kuten etuusasioiden hoidon

– tuki maksetaan edunvalvontavaltuutetun ilmoittamalla tilille

Kela saa väestötietojärjestelmästä tiedon edunvalvontavaltuutuksesta.

• Edunvalvontavaltuutus merkitään holhousasioiden rekisteriin.• Tiedon voimassa olevasta edunvalvontavaltuutuksesta saat henkilötietojen

kyselyllä HEKY/Henkilötiedot/Perhetiedot.• Tieto edunvalvontavaltuutuksesta näkyy Oiwan Asiakkaan palvelutiedot – näytöltä.• Holhousasioiden rekisteristä rekisterikyselyllä näkyy edunvalvontavaltuutetun

nimi ja tunniste.• Tarkempi tieto edunvalvontavaltuutetun tehtävästä selviää

edunvalvontavaltakirjasta.• Selvitä aina myös edunvalvontavaltuutuksen sisältö• Jos valtuutusta ei ole liitetty hakemukseen tai sitä ei ole toimitettu aiemmin Kelaan,

pyydä edunvalvontavaltuutetulta kopio edunvalvontavaltakirjasta.

Lue lisää edunvalvontavaltuutuksesta ja miten menetellään kun edunvalvontavaltuutettuhoitaa taloudellisia asioita.

1.5.2.4 Asiamies eli valtuutettuAsiamies eli valtuutettu voi hakea etuutta päämiehen puolesta. Asiamiehen on

• esitettävä valtakirja tai• muulla luotettavalla tavalla osoitettava olevansa oikeutettu edustamaan valtuuttajaa

Jos asiamiehenä toimii julkinen oikeusavustaja, Suomen Asianajajaliittoon kuuluvaasianajaja tai luvan saanut oikeudenkäyntiavustaja, hänen ei tarvitse esittää valtakirjaaKelassa, ellei ole syytä epäillä valtuutuksen todenperäisyyttä.

Luvan saaneista oikeudenkäyntiavustajista pidetään julkista luetteloa(oikeudenkäyntiavustajaluettelo). Tiedon siitä, onko lakimies saanut luvan toimiaoikeudenkäyntiavustajana, voi tarkistaa oikeushallinnon asiointipalvelusta (https://asiointi.oikeus.fi/web/asiointi/oikeudenkayntiavustajaluettelo). Asianajajan kuulumisenAsianajajaliittoon voi tarkistaa Asianajajaliiton sivuilta etsi asianajaja –haulla (https://www.asianajajaliitto.fi/etsi_asianajaja).

Valtuuttajan on kuitenkin asioitava henkilökohtaisesti, jos se on tarpeen asianselvittämiseksi.

Lue lisää asiamiehen valtuutukseen perustuvasta oikeudesta toimia päämiehenpuolesta ja asiamiehestä ilman valtakirjaa.

16

https://intra-tuota.kela.fi/hrelle-ui-web/

https://asiointi.oikeus.fi/web/asiointi/oikeudenkayntiavustajaluettelo

https://asiointi.oikeus.fi/web/asiointi/oikeudenkayntiavustajaluettelo

https://www.asianajajaliitto.fi/etsi_asianajaja

https://www.asianajajaliitto.fi/etsi_asianajaja


1.5.2.5 Lähiomainen tai muu henkilöLähiomainen tai muu henkilö, joka pääasiallisesti huolehtii henkilöstä voi hakea etuuttatoisen puolesta

• jos henkilö ei sairauden, vanhuuden tai muun sellaisen syyn takia itse pystyhakemaan etuutta (tai muutoin huolehtimaan eduistaan ja oikeuksistaan) eikähänellä ole edunvalvojaa. Tämä edellyttää myös sitä, että Kela hyväksyylähiomaisen tai muun henkilön toimimaan toisen puolesta ja että etuuslaissa ontästä asiasta säännös

• kansaneläkelain etuudet (KEL 568/2007 54 § 2 mom.)• vammaisetuudet (570/2007 15 § 2 mom.)• kuntoutusetuudet ja kuntoutusrahaetuudet (566/2005 5 luku 42 §)• eläkkeensaajan asumistuki (EAL 571/2007 3 luku 20 § 2 mom.)• sairausvakuutuslain mukaiset etuudet (SVL 1224/2004 15 luku 2 § 3 mom.) ja• vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelua koskevat asiat (133/2010 13 § 2 mom.)

Tällaisen henkilön ei tarvitse esittää valtakirjaa, vaan hänen esiintymisensä perustuuKelan hyväksyntään.

Lue lisää miten lähiomainen tai muu päämiehestä huolehtinut henkilö voi käyttääpuhevaltaa ja miten hyväksyminen kirjataan.

1.5.2.6 KuntaJos lapsi on otettu kunnan sosiaalihuollon toimielimen huostaan, sillä on oikeus hakealapselle kuuluvaa etuutta.

1.5.2.7 Palvelujen tuottajaTerveydenhuollon- tai kuljetuspalvelujen tuottaja voi hakea sairausvakuutuslainmukaisia korvauksia Kelan vakuutuspiirin kanssa tekemänsä suorakorvaus- taivaltakirjasopimuksen perusteella.

Ensihoitopalveluun liittyvien tehtävien korvaukset maksetaan Kelan ja palveluntuottajanvälisen suorakorvaussopimuksen perusteella suoraan sairaanhoitopiirille,aluepelastuslaitokselle tai yksityiselle ensihoitoyrittäjälle.

Taksimatkojen suorakorvauksessa korvaus maksetaan suorakorvaussopimuksenperusteella Kelan kanssa sopimuksen tehneille rahaliikenteen hoitajille, jotka siirtävätkorvaukset autoilijoiden tileille.

Lue lisää valtakirja- ja suorakorvaussopimuksista kohdasta Suorakorvausmenettely.

1.5.2.8 PotilasvakuutuskeskusPotilasvakuutus korvaa potilasvahinkolain mukaisesti potilaille terveydenhoidonyhteydessä aiheutuneita henkilövahinkoja.

Potilasvakuutuskeskuksella on oikeus saada asiakkaalle kuuluva sairausvakuutuslainmukainen korvaus enintään sen suuruisena kuin Potilasvakuutuskeskus on maksanutasiakkaalle korvausta potilasvahinkona. Jos sairausvakuutuslain mukainen korvaus

17


on suurempi kuin Potilasvakuutuskeskuksen maksama korvaus, asiakas voi saadakorvausten erotuksen Kelasta.

Esimerkki

Asiakas käy yksityisen lääkärin vastaanotolla.

Potilasvakuutuskeskus maksaa asiakkaalle potilasvahinkona korvausta,kuten asiakas olisi käynyt julkisessa terveydenhuollossa. Kela maksaaPotilasvakuutuskeskukselle enintään sen asiakkaalle maksaman korvauksenmäärän.

Jos sairausvakuutuslain mukainen korvaus on suurempi kuin Potilasvakuutuskeskuksenmaksama korvaus asiakkaalle, asiakas voi saada Kelasta sairausvakuutuslainmukaisen korvauksen ja Potilasvakuutuskeskuksen maksaman korvauksen erotuksen.

1.5.2.9 Toimeentulotuen maksajaToimeentulotuen maksajana Kela tai kunta voi hakea asiakkaalle kuuluvansairausvakuutuslain mukaisen korvauksen. Korvauksen määrä on samansuuruinen kuinasiakkaan itse hakiessa korvausta.

KelaKela voi maksaa asiakkaalle toimeentulotukea julkiseen terveydenhuoltoontehtävien matkojen kustannuksista. Kelalla on oikeus hakea asiakkaalle kuuluvasairausvakuutuslain mukainen korvaus julkiseen terveydenhuoltoon tehtyjen matkojenkustannuksista, jotka se on myöntänyt ennakkoon toimeentulotukena. Kela hakeekorvauksen Kelan sisäisen prosessin mukaisesti.

Lue lisää toimeentulotuen etuusohjeesta.

KuntaKunta voi maksaa asiakkaalle toimeentulotukena

• yksityislääkärin ja -hammaslääkärin palkkioita• tutkimusta ja hoitoa• matkakustannuksia.

Kunnalla on oikeus hakea asiakkaalle kuuluva sairausvakuutuslain mukainen korvaussairaanhoitokustannuksista, jotka se on myöntänyt ennakkoon toimeentulotukena.

Sosiaalihuollon tulee hakea korvauksia tilityksenä eikä lähettää erillistämaksuvaatimusta Kelaan. Varmista, että kunta on hakenut korvausta sille asetetun 6kuukauden hakuajan sisällä siitä, kun kunta on maksanut kustannukset.

Jos sosiaalihuollon toimielin kuitenkin toimittaa yksittäisen maksuvaatimuksen henkilönkorvauksesta, kirjaa YALR-ruudulle mistä kustannuksista sosiaalihuollon toimielinvaatii korvausta. Korvauskäsittelyssä annetaan ilmoitus YALR-tiedosta. Maksakorvaus tilityksenä, jos kyseessä on sama kustannus, jonka sosiaalihuollon toimielinon maksanut toimeentulotukena. Jos kyseessä on matkakustannuksista maksettutoimeentulotuki, kirjaa tieto myös Matkojen seuranta-aika -näytölle. Jos asiakas hakeeitse korvausta maksuvaatimuksessa mainituista kustannuksista, maksa korvaussosiaalitoimelle ja lähetä päätös tiedoksi asiakkaalle.

18


1.5.2.10 VakuutusyhtiöVakuutusyhtiö voi hakea asiakkaalle kuuluvan sairausvakuutuslain mukaisenkorvauksen Kelasta. Vakuutusyhtiö voi hakea korvausta vakuutetulle kotimaassa taiulkomailla syntyneistä kustannuksista.

Lue lisääKorvaushakemuksesta ja valtakirjasta vakuutusyhtiöiden ohjeesta.

1.5.2.11 TyönantajaTyönantajalla on oikeus saada työterveyshuollon korvausta työterveyshuoltolainperusteella työntekijöille järjestetyistä terveydenhuollon palveluista (SVL 13 luvun 1§:n mukaan). Työterveyshuoltosopimuksen perusteella tuotetuista palveluista ei voidamaksaa sairaanhoitokorvausta.

Työnantajalle ei makseta työterveyshuoltoa lukuun ottamatta sairausvakuutuslainmukaista korvausta, kun työnantaja on lain tai muun velvoittavan säännöksenperusteella velvollinen maksamaan sairaanhoitokustannuksia tai antamaan asiakkaallemaksuttoman hoidon, esimerkiksi merimieslaki.

Jos työnantaja maksaa työntekijöille lisä- tai henkilöstöetuutena sairaanhoidonpalveluita, esimerkiksi hammashoitoa, voidaan nämä kustannukset korvatasairaanhoitovakuutuksesta. Korvaus voidaan maksaa suorakorvausmenettelyllä, jostyöntekijä maksaa ensin itse omavastuuosuuden. Tämän jälkeen työntekijä hakeemahdollisen lisäetuuden työnantajalta.

Jos työnantaja maksaa lisä- tai henkilöstöetuuksien kustannukset palvelujen tuottajalle,ei korvausta makseta suorakorvausmenettelyllä. Työnantaja voi hakea näistäkustannuksista korvausta vain työtekijän antaman yksilöidyn valtakirjan perusteellaSV131-tilitysmenettelyllä. Käsittele hakemus tilityksenä, vaikka SV 131 -lomaketta eiolisi toimitettu Kelalle ja hakemus koskee vain yhtä henkilöä. Jos valtakirjasta löytyvätkaikki tarvittavat tiedot, ei SV 131 -lomaketta tarvitse pyytää. Tarkista tarvittaessatyönantajan y-tunnus www.ytj.fi.

1.5.2.12 Muut yhteisöasiakkaatMuut yhteisöasiakkaat, esimerkiksi urheiluseurat, säätiöt, yhdistykset, voivat hakeaasiakkaalle kuuluvan sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen Kelasta.

1.5.3 HakuaikaAsiakkaan tulee hakea korvausta sairauden tai raskauden ja synnytyksen aiheuttamistakustannuksista 6 kuukauden kuluessa siitä, kun maksu on suoritettu.

Suorakorvaussopimukseen liittyneen palvelujen tuottajan on haettava korvaustatilityksellä 6 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta.

Sosiaalihuollon toimielin, vakuutusyhtiö, työnantaja sekä muut yhteisöasiakkaat hakevatkorvausta 6 kuukauden kuluessa siitä, kun maksu on suoritettu palveluntuottajalle.

19

http://www.kela.fi/suomessa-syntyneet-sairaanhoitokustannukset

http://www.ytj.fi/


Potilasvakuutuskeskuksen tulee hakea Kelasta sairausvakuutuslain mukaista korvaustasairaanhoidon kustannuksista 6 kuukauden kuluessa siitä, kun Potilasvakuutuskeskuson maksanut korvauksen asiakkaalle.

Kun määräpäivä tai määräajan viimeinen päivä on pyhäpäivä tai arkilauantai,voit hyväksyä hakemuksen saapuneeksi määräajassa, jos hakemus on saapunutensimmäisenä arkipäivänä sen jälkeen. Samoin voit menetellä itsenäisyyspäivänä,vapunpäivänä sekä joulu- tai juhannusaattona.

Jos hakemus on myöhästynyt, pyydä hakijalta selvitys myöhästymisen syistä.

Myönnä myöhästymisestä huolimatta etuus, jos etuuden epääminen myöhästymisenvuoksi olisi kohtuutonta. Voit myöntää asiakkaalle etuuden, jos myöhästyminen onjohtunut hakijasta riippumattomista syistä tai muista pätevistä perusteista, esimerkiksivaikea sairaus. Erityisenä syynä etuuden myöntämiseksi ei kuitenkaan pidetätietämättömyyttä hakuajoista eikä edunvalvojan tai muun hakemiseen oikeutetunhenkilön laiminlyöntiä etuuden valvomisessa.

1.5.4 LiitteetHakemukseen tarvittavat liitteet määräytyvät hakijan ja etuuslajin mukaisesti.

Asiakas käyttää sairaanhoitokorvauksissa hakemuslomaketta SV 127, SV 4 tai SV 128.

Palveluntuottaja käyttää tilityslajista riippuen hakemuslomaketta SV 130, SV 131, SV132 tai Kelan hyväksymää muuta tilityslomaketta.

1.5.4.1 Asiakkaan sairaanhoitokustannuksetKun asiakas hakee sairaanhoitokustannuksista korvausta, toimittaa hän Kelaanseuraavat liitteet:

• terveydenhuollon palvelujen tuottajan antamat selvityslomakkeet syntyneistäkustannuksista toimenpiteittäin

– sarjahoidoissa, esim. fysioterapia, ensimmäiseen korvaushakemukseenliitetään alkuperäinen tutkimus- ja hoitomääräyslomake. Samaan määräykseenperustuvien jatkokäyntien korvaushakemukseen ei tarvita enää uutta tutkimus-ja hoitomääräyslomaketta

• maksukuitin tai muun luotettavan selvityksen maksuajankohdasta, jos hoidonantamisesta on kulunut enemmän kuin 6 kuukautta

• selvitysten kopiot silloin, kun asiakas on hakenut vakuutusyhtiöstä korvaustatapaturma-, liikenne- tai ammattitautilain perusteella ja saanut hylkäävän päätöksenhakemukseensa

• vakuutusyhtiön antamat kuvankäsittelyjärjestelmän tulosteet silloin, kun asiakas onhakenut ja saanut korvauksen jo vakuutusyhtiöstä.

1.5.4.2 Asiakkaan matkakustannuksetAsiakas voi hakea korvausta matkakustannuksista, jotka ovat syntyneet matkastajulkiseen terveydenhuoltoon, Kelan järjestämään kuntoutukseen, kunnanostopalvelusopimuksella annettuun hoitoon tai yksityiseen terveydenhuoltoon.

20


Julkiseen terveydenhuoltoon tehty matkaHakemukseen ei tarvita liitteitä, jos matka on tehty omalla autolla ja matkan pituus onalle 100 km tai matka on tehty julkisella kulkuneuvolla.

Jos matka on tehty omalla autolla ja matka on ollut yli 100 km tai matka on tehty muullaerityisajoneuvolla, asiakkaan täytyy toimittaa seuraavat liitteet:

• lomake SV 67 Todistus matkakorvausta varten. Lomaketta ei tarvita, jos asiakas ontoimittanut pitkäaikaisen todistuksen erityisajoneuvon tarpeellisuudesta Kelaan.

• asiakkaan antama selvitys liikenneolosuhteista, jos erityisajoneuvoa on käytettypuutteellisten liikenneolosuhteiden vuoksi.

• kuitti erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneista kustannuksista.

Yksityiseen terveydenhuoltoon tehty matkaKun asiakas on tehnyt matkan yksityiseen terveydenhuoltoon, hakemuksen liitteeksitarvitaan lomake SV 67 Todistus matkakorvausta varten tai muu selvitys hoidonkorvattavuudesta.

Jos Kelassa on jo pitkäaikainen todistus erityisajoneuvon tarpeellisuudesta, riittäähakemuksen liitteeksi selvitys siitä, että annettu hoito on sairausvakuutuksestakorvattavaa.

Erillistä käyntitodistusta hoitolaitoksesta ei tarvita, jos kysymyksessä onostopalvelumatka ja asiakkaalla on pitkäaikainen todistus erityisajoneuvontarpeellisuudesta.

Lisäksi asiakkaan täytyy tarvittaessa toimittaa Kelalle:

• tieto kunnan tai kuntayhtymän maksusitoumuksesta• Valtiokonttorin päätös (rintamaveteraanien kuntoutusmatkat)• osallistumistodistus (matkat sopeutumisvalmennuskurssille).

YöpymiskustannuksetAsiakas säilyttää maksukuitin itsellään 6 kuukauden ajan. Kuitti voidaan pyytäätarvittaessa.

Lue lisää Yöpymisraha

1.5.4.3 Terveydenhuollon palvelujen tuottajaKun terveydenhuollon palvelujen tuottaja hakee korvausta asiakkaansairaanhoitokustannuksista manuaalisella suorakorvausmenettelyllä, tarvitaan liitteeksiasiakkaiden alkuperäiset SV-lomakkeet.

Kun terveydenhuollon palvelujen tuottaja hakee korvausta asiakkaansairaanhoitokustannuksista it-suorakorvausmenettelyllä, liitteitä ei tarvita. Poikkeuksenaon lomake SV 3 FM, Tutkimus ja hoitomääräys fysioterapiaa, joka toimitetaanKelaan ensimmäisellä hakukerralla. Palveluntuottajan tulee säilyttää tutkimus- jahoitomääräykset vähintään 2 vuoden ajan, koska epäselvissä tilanteissa ratkaisija voipoikkeuksellisesti pyytää määräyksen toimistoon ratkaisun tekemistä varten.

21


1.5.4.4 Kuljetuspalvelujen tuottajaKun kuljetuspalvelujen tuottaja hakee korvausta asiakkaan matkakustannuksistavaltakirjamenettelyllä, tarvitaan liitteeksi:

• lomake Y 79 Laskelma ja korvaushakemus kuljetuksesta• maksupäätejärjestelmästä tulostettu kuitti• selvitys erityisajoneuvon tarpeellisuudesta

• julkiseen terveydenhuoltoon ja Kelan järjestämäänkuntoutukseen tehtyjen matkojen osalta SV 67 -lomake tai Y 79-lomake. Jos asiakas on esittänyt autoilijalle Kelan lähettämänkirjeen Oikeus erityisajoneuvon käyttöön, autoilija merkitsee Y 79-lomakkeelle tiedon pitkäaikaisen oikeuden voimassaolosta, eikäerillistä selvitystä erityisajoneuvon tarpeellisuudesta tarvita

• yksityiseenterveydenhuoltoon tehtyjen matkojen osalta SV 67 -lomake. Jos asiakas on esittänyt autoilijalle Kelan lähettämänkirjeen Oikeus erityisajoneuvon käyttöön, autoilija merkitsee Y79 -lomakkeelle tiedon pitkäaikaisen oikeuden voimassaolosta.Liitteeksi tarvitaan myös SV 67 -lomake tai muu selvitys hoidonkorvattavuudesta

• selvitys liikenneolosuhteista, jos erityisajoneuvoa on käytetty puutteellistenliikenneolosuhteiden vuoksi.

Jos kuljetuspalvelujen tuottaja hakee korvausta asiakkaan matkakustannuksistasuorakorvausmenettelyllä, tarvitaan liitteeksi ambulanssi- ja helikopterimatkoista lomakeSV 210.

Taksimatkojen sähköisessä suorakorvausmenettelyssä ei toimiteta erillisiä liitteitäKelaan.

1.5.4.5 Muut hakijatMajoituspalvelujen tuottajan hakiessa korvausta asiakkaan yöpymiskustannuksistavaltakirjamenettelyllä, tarvitaan liitteeksi:

• selvitys yöpymisen tarpeesta lomakkeella SV 67 tai SV 4• kuitti asiakkaan maksamasta yöpymiskustannuksesta• valtakirja.

Kun potilasvakuutuskeskus hakee korvausta asiakkaan kustannuksista, tarvitaanliitteeksi SV-lomakkeiden jäljennökset.

Kun sosiaalihuollon toimielin hakee korvausta asiakkaan kustannuksista, tarvitaanliitteeksi alkuperäiset SV-lomakkeet.

Kun vakuutusyhtiö hakee korvausta asiakkaan kustannuksista, tarvitaan liitteeksi:

• alkuperäiset korvaushakemukset• valtakirja• alkuperäiset SV-lomakkeet tai vakuutusyhtiön järjestelmästä tulostetut vastaavat

asiakirjat• kuitti erityisajoneuvon (esim. taksi, invataksi, ambulanssi) käytöstä syntyneistä

kustannuksista.

Kun työnantaja hakee korvausta asiakkaan kustannuksista, tarvitaan liitteeksi:

22


• alkuperäiset korvaushakemukset• valtakirja• alkuperäiset SV-lomakkeet• kuitti erityisajoneuvon (esim. taksi, invataksi, ambulanssi) käytöstä syntyneistä

kustannuksista.

Kun yhteisöasiakas hakee korvausta asiakkaan kustannuksista, tarvitaan liitteeksi:

• alkuperäiset korvaushakemukset• valtakirja• alkuperäiset SV-lomakkeet• kuitti erityisajoneuvon (esim. taksi, invataksi, ambulanssi) käytöstä syntyneistä

kustannuksista.

1.5.5 LomakkeetKela vahvistaa sairaanhoitokorvauksien hakemiseen tarvittavat lomakkeet. Palvelujentuottaja voi käyttää myös muita, Kelan hyväksymiä lomakkeita. Lomakkeissa ontällöin merkintä hyväksymisestä. Palvelujen tuottaja voi hakea omien lomakkeidenhyväksymistä Kelasta lähettämällä lomakemallit sähköpostitse [email protected].

Palvelujen tuottajien antamat selvitykset ovat virallisia asiakirjoja, joihin tehtyjenmerkintöjen tulee vastata todellisia suoritettuja toimenpiteitä.

1.5.5.1 HakemuslomakkeetLomake SV 4, Matkakorvaushakemus

• lomake, jolla asiakas hakee korvausta hänelle aiheutuneista matka- taiyöpymiskustannuksista sairauden, raskauden tai kuntoutuksen vuoksi.

Lomake SV 130, Tilitys matkakustannuksista valtakirja- tai suorakorvausmenettelyssä

• tilitysyhteenvetolomake, jolla palveluntuottaja hakee korvausta Kelan kanssasolmimansa sopimuksen perusteella.

Lomake SV 127, Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslainmukaisista sairaanhoitokustannuksista

• lomake, jolla asiakas hakee korvausta Suomessa syntyneistäsairaanhoitokustannuksista (lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiot, tutkimus jahoito).

Lomake SV 128, Korvaushakemus ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista

• lomake, jolla asiakas hakee korvausta ulkomailla syntyneistäsairaanhoitokustannuksista.

Lomake SV 131, Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisistasairaanhoitokustannuksista

• tilitysyhteenvetolomake, jota käyttävät mm. työnantajat, sosiaalihuollon toimielimet,vakuutusyhtiöt, säätiöt, yhdistykset, urheiluseurat.

Lomake SV 132, Tilitys Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksistasuorakorvausmenettelyssä

23

http://mailto:[email protected]


• tilitysyhteenvetolomake, jota käyttävät Kelan kanssa suorakorvaussopimuksentehneet yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajat.

1.5.5.2 SelvityslomakkeetLääkärinpalkkiot

Lomake SV 120, Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista.

• Lääkäri vastaa selvityslomakkeen merkinnöistä.• Lääkäri merkitsee lomakkeelle suorittamansa toimenpiteet ja niistä perimänsä

palkkiot eriteltyinä. Aikaperusteisissa vastaanottokäynneissä ja kotikäynneissälääkäri merkitsee lomakkeelle myös sairauden diagnoosinumeron.

• Lomakkeessa tulee olla lääkärin leima tai nimi, yksilöintitunnus ja erikoisala,lääkäriaseman nimi tai leima ja puhelinnumero.

• Selvitys on lääkärikohtainen. Jos esimerkiksi leikkaukseen on osallistunut kaksilääkäriä, kumpikin lääkäri antaa erikseen oman selvityksensä.

• Lääkärin vastaanotolla tehdyt radiologiset ja laboratoriotutkimukset voidaan merkitäselvityslomakkeelle SV 120 tai lomakkeelle SV 3.

• Lomakkeen allekirjoittaa itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva lääkäri taialuehallintoviranomaisen tai Valviran luvan saaneen palvelujen antajan edustaja.Lisäksi lomakkeella tulee olla allekirjoittajan nimen selvennys.

Lomake SV 27 ATK, Laskelma lääkeostoista

• laskelmassa ilmoitetaan apteekin lääkärille perimä palkkio puhelinreseptistä.

HammashoitoLomake SV 126, Selvitys hammaslääkärin / erikoishammaslääkärin antamasta hoidostaja perityistä palkkioista

• Hammaslääkäri vastaa selvityslomakkeen merkinnöistä.• Hammaslääkäri ilmoittaa lomakkeella suorittamansa toimenpiteet ja niistä

perimänsä palkkiot eriteltyinä.• Selvityslomakkeelle merkitään vain yhden hammaslääkärin tekemät toimenpiteet.• Hammaslääkärin vastaanotolla tehdyt radiologiset ja laboratoriotutkimukset

voidaan merkitä selvityslomakkeelle SV 126 tai lomakkeelle SV 3.• Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien protetiikan kliinisen työn suorittava

hammaslääkäri antaa selvityksen protetiikan kliinisen ja teknisen työntoimenpiteistä lomakkeella SV 126

– Lomakkeen liitteenä tulee olla teknisestä työstä ja sen kustannuksestahammaslaboratorion antama selvitys tai sen kopio.

• Lomakkeessa tulee olla hammaslääkärin leima tai nimi, yksilöintitunnus jaerikoisala tai hammaslääkäriaseman nimi tai leima ja puhelinnumero sekähammaslääkärin nimi ja yksilöintitunnus.

• Lomakkeen allekirjoittaa itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva hammaslääkäritai aluehallintoviranomaisen tai Valviran luvan saaneen palvelujen antajanedustaja. Lisäksi lomakkeella tulee olla allekirjoittajan nimen selvennys.

Lomake SV 3SHM, Tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille

• Lomake on hammaslääkärin määräys potilaalle suuhygienistin antamaa tutkimustaja hoitoa varten.

24


• Lomakkeen allekirjoittaa potilaan tutkinut hammaslääkäri.• – Lomakkeen kohtaan ’Päivämäärä, jolloin hammaslääkäri teki määräyksen

perusteena olevan tutkimuksen’ määräyksen antava hammaslääkäri merkitseepäivämäärän, jolloin on tutkinut potilaan.

• Määräyspäivämäärä on määräyksen allekirjoituspäivämäärä.• Lomakkeessa tulee olla hammaslääkärin allekirjoitus ja leima tai nimen selvennys

ja yksilöintitunnus sekä puhelinnumero.

Lomake SV 3SHS, Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista

• Suuhygienisti vastaa selvityslomakkeen merkinnöistä.• Suuhygienisti ilmoittaa lomakkeella suorittamansa toimenpiteet ja niistä perimänsä

palkkiot eriteltyinä.• Selvityslomakkeelle merkitään vain yhden suuhygienistin tekemät toimenpiteet.• Lomakkeessa tulee olla suuhygienistin nimi ja rekisteröintinumero,

palveluntuottajan nimi tai leima ja puhelinnumero.• Lomakkeen allekirjoittaa suuhygienisti tai aluehallintoviranomaisen tai Valviran

luvan saaneen palvelujen antajan edustaja. Lisäksi lomakkeella tulee ollaallekirjoittajan nimen selvennys.

Lomake SV 3, Tutkimus- tai hoitomääräys (rintamaveteraanien hammashoito)

• Hammaslääkäri antaa lomakkeella määräyksen rintamaveteraanin taimiinanraivaajan kokoproteesihoitoon erikoishammasteknikolle.

• Erikoishammasteknikko ilmoittaa samalla lomakkeella rintamaveteraanille taimiinanraivaajalle tehdyn protetiikan kliinisen työn ja teknisen työn toimenpiteet janiistä perimänsä palkkiot.

• Erikoishammasteknikko vastaa toimenpiteiden merkinnästä selvityslomakkeelle.– Lomakkeen liitteenä tulee olla teknisestä työstä ja sen kustannuksesta

hammaslaboratorion antama selvitys tai kopio selvityksestä.

Tutkimus ja hoitoLomake SV 3, Tutkimus- tai hoitomääräys

• Lääkäri tai hammaslääkäri antaa lomakkeella määräyksen sairausvakuutuslainnojalla korvattavaan tutkimukseen ja hoitoon.

• Lääkäri tai hammaslääkäri voi kirjoittaa itselleen tutkimus- tai hoitomääräyksen.• Lääkärin ja hammaslääkärin vastaanotolla tekemät radiologiset ja

laboratoriotutkimukset voidaan merkitä myös selvityslomakkeille SV 120 ja SV 126.

Lomake SV 3FM, Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan

• Lääkäri antaa lomakkeella määräyksen sairausvakuutuslain nojalla korvattavaanfysioterapiaan.

• Lääkäri merkitsee lomakkeelle hoidon valintaan vaikuttavat sairaudet,päädiagnoosista ICD10-koodin, fysioterapian kohteet, hoidon tavoitteet ja vasta-aiheet, hoitokertojen määrän sekä suosituksen hoitokertojen tiheydestä.

• Lääkäri ilmoittaa, millä terveydenhuollon sektorilla hän työskentelee määräystäkirjoittaessaan.

Lomake SV 3FS, Selvitys annetusta fysioterapiasta

• Fysioterapeutti ilmoittaa lomakkeella tiedot lääkärin määräyksestä, antamansahoidot ja niistä perimänsä palkkiot eriteltyinä.

• Selvityslomakkeelle merkitään vain yhden fysioterapeutin antamat hoidot.

25


• Lomakkeelle merkitään fysioterapeutin nimi ja rekisteröintinumero,palveluntuottajan nimi tai leima ja puhelinnumero.

• Lomakkeen allekirjoittaa fysioterapeutti tai aluehallintoviranomaisen tai Valviranluvan saaneen palvelujen antajan edustaja. Lisäksi lomakkeelle merkitäänallekirjoittajan nimen selvennys.

MatkatLomake SV 67, Todistus matkakorvausta varten

• Lääkäri tai muu terveydenhuollon ammattihenkilö kirjoittaa lomakkeella potilaalletodistuksen erityisajoneuvon käyttöä varten.

• – Lääkärin luvalla lomakkeen voi kirjoittaa myös muu kuin terveydenhuollonammattihenkilö.

– Todistuksen perheenjäsenen osallistumisesta potilaan hoitoon/ kuntoutujankuntoutukseen allekirjoittaa lääkäri

– Jos potilas on käyttänyt terveydenhuollon valinnanvapautta valitessaanhoitopaikan, tulee siitä olla merkintä lomakkeella kohdassa 3.

Lomake Y 79, Laskelma ja korvaushakemus kuljetuksesta

• Kuljetuspalveluntuottaja täyttää lomakkeen.• Asiakas allekirjoittaa lomakkeen.• Terveydenhoitolaitoksen tai kuntoutuksen palveluntuottaja voi käyttää

tätä lomaketta todistuksena erityisajoneuvon käytön tarpeellisuudestavaltakirjamenettelyä varten.

Lomake SV 210, Selvitys ja korvaushakemus sairaankuljetuksesta

• Sairaankuljetuspalveluntuottaja ilmoittaa lomakkeella selvityksensairaankuljetuksesta.

• Terveydenhoitolaitoksen tai kuntoutuksen palveluntuottaja voi käyttää tätälomaketta todistuksena ambulanssin käytön tarpeellisuudesta.

1.5.6 Lisäselvitysten pyytäminenLue asian selvittämisestä ja lisäselvitysten pyytämisestä.

Jos asiakkaan toimittama hakemus on puutteellinen, pyydä asiakasta täydentämäänhakemuslomakkeella ilmoitettuja tietoja tai toimittamaan hakemuslomakkeen liitteenätarvittavia asiakirjoja. Selvitä ennen lisäselvitysten pyytämistä, onko tieto jo Kelassaja voiko sitä käyttää (esimerkiksi asiakkaan aiempien hakemusten tai toisen etuudenhakemisen yhteydessä toimitetut tiedot, asiakkaan perheenjäsenten tiedot). Jos tieto onjo Kelassa käytettävissä, älä pyydä selvityksiä uudelleen. Tärkeää on, että pyydät kaikkiasian ratkaisemiseksi tarvittavat lisäselvitykset mahdollisuuksien mukaan kerralla.

Huomaa, että eri etuuslaeissa on määritelty, milloin Kela saa pyytää lisäselvityksiäsuoraan ulkopuoliselta taholta. Lue lisää tietojen saamisesta muilta tahoilta.

Viestipalvelulla, soittamalla tai kirjallisesti• Lisäselvitysten pyytämisen priorisointijärjestys on etuuskäsittelyssä

– Viestipalvelu tai puhelin– Asiakaskirje (jos viestipalvelu tai puhelin eivät ole mahdollisia tai eivät sovellu

asiakkaan tilanteeseen)

26

https://sinetti.kela.fi/n%C3%A4in-toimimme/turvallisuus/tietosuoja/tietojen-luovuttaminen-ja-saaminen


• Lisäselvitykset pyydetään ensisijaisesti viestipalvelulla tai puhelimella sen mukaan,kumpi näistä on tarkoituksenmukaisempi, ja saattaa asian paremmin päätökseen.

• Jos asiakasta ei tavoiteta viestillä tai soittamalla, asiakkaalle lähetetäänasiakaskirje.

• Ilmoita asiakkaalle määräaika, mihin mennessä hänen tulee toimittaa pyydettylisäselvitys. Kerro samalla, että asia voidaan määräajan kuluttua ratkaista, vaikkahän ei toimittaisi pyydettyä lisäselvitystä.

• Kirjaa suullisen lisäselvityspyynnön yhteydessä Oiwan yhteydenottoon, mitälisäselvityksiä olet pyytänyt asiakkaalta ja mihin mennessä hänen tulee toimittaane.

• Jos asiakkaalla on jo vireillä työ Oiwassa, liitä yhteydenotto työhön, ja aseta silletarvittaessa uusi odottamisaika.

• Ohjaa asiakas toimittamaan tarvittavat liitteet ensisijaisesti kela.fi/asiointi Liitteetja viestit -palvelun kautta tai kerro asiakkaalle vastausosoite, johon liitteetvoi lähettää. Osoitteet löydät esim. Kela.fi:stä kohdasta Henkilöasiakkaat -Postiosoitteet. Käytössä on asiakkaan asuinpaikan mukaiset postilokero-osoitteet.

Viestipalvelua käytetään etuuskäsittelyssä silloin, kun asiakas on hyväksynytviestipalvelun käytön verkossa. Sitä kannattaa käyttää erityisesti sellaisissa tilanteissa,joissa ei ole tarvetta asiakkaan kokonaisvaltaiseen elämäntilanteen tai palvelutarpeenkartoittamiseen.

Jos asiakkaalle soitetaan, ja hän ei vastaa puheluun, hänelle lähetetään tekstiviestitietokoneelta 0100100-palvelusta (Sinetin etusivu)

• Kelassa on käytössä yhteiset tekstiviestimallit erilaisia tilanteita ja tarpeita varten.Etuuksien omat viestimallit löytyvät Etuuksien ohje –sivuilta Työvälineet otsikonalta.

• Muokkaa käyttämääsi mallia tarvittaessa asiakkaalle annetun puhelinnumeronosalta.

• Kopioi tekstiviesti ennen sen lähettämistä ja kirjaa se Oiwan yhteydenottoon

Lisäselvitykset on hyvä pyytää asiakaskirjeellä silloin, jos tämä on tarkoituksenmukaistaasiakkaan tilanne, selvitysten määrä tai laatu huomioon ottaen. Vaativissaetuusasioissa voi olla kuitenkin järkevää tavoitella asiakasta esim. puhelimitse parikinvuorokautta ennen asiakaskirjeen lähettämistä.

Asiakas voi toimittaa lisäselvityksen joko viestipalvelun liitteenä, suullisesti taikirjallisesti. Asiakas voi esimerkiksi puhelimitse täydentää hakemuslomakkeellailmoittamatta jääneitä tietoja. Hakemuksen liitteenä toimitettavat ulkopuolisen tahonantamat selvitykset, kuten palkkatodistus tai vuokrasopimus, on kuitenkin toimitettavaviestin liitteenä tai kirjallisesti. Etuuskohtaisesti on määritelty, mitkä tiedot asiakkaantulee aina toimittaa kirjallisesti.

Sähköposti ei ole tietoturvasyistä Kelassa virallinen asiointikanava. Jos asiakaskuitenkin toimittaa lisäselvityksen tai liitteitä sähköpostilla, ne hyväksytään. Lue lisäälisäselvitysten toimittamisesta sähköisesti ja liitetiedostojen vastaanottamisestamuistitikulla, CD:llä tai kännykällä.

Hakemuslomakkeen täydentäminen• Jos asiakkaan toimittama hakemuslomake on puutteellisesti täytetty, älä palauta

alkuperäistä hakemusta asiakkaalle täydennettäväksi, vaan pyydä häntä muutoinselvittämään hakemuslomakkeesta puuttuvia tietoja, ensisijaisesti viestipalvelunavulla.

27

http://www.kela.fi/postiosoitteet


• Kirjaa asiakkaan asiaan liittyvä täydennys tai muu tieto Oiwaan (ei-skannattavissa etuuksissa hakemuslomakkeelle tai erilliselle paperille). Jos kirjaathakemuslomakkeelle asiakkaan ilmoittamia tietoja, erottele kirjaamasi tiedotasiakkaan omakätisistä merkinnöistä (esim. puumerkilläsi).

• Jos hakemuslomakkeesta puuttuu allekirjoitus, lue lisää allekirjoituksesta.

Lue lisää hakemuslomakkeen täydentämisestä ja asiakirjan täydentämisestä.

Määräaika lisäselvitysten toimittamiselleLue määräajasta lisäselvityksen toimittamiselle.

• Ilmoita lisäselvityspyynnön yhteydessä asiakkaalle määräaika, mihin mennessäpyydetyt lisäselvitykset tulee toimittaa. Määräaikaa lisäselvitysten toimittamiselle onyleensä kaksi viikkoa, mutta se voi olla pidempikin, jos selvityksen hankkiminen sitäedellyttää. Ulkomaille lähetettävään lisäselvityspyyntöön on syytä antaa pidempimääräaika. Määräaika voi olla toisaalta lyhyempikin kuin kaksi viikkoa, jos asiakaskertoo pystyvänsä toimittamaan selvityksen jo aiemmin.

• Älä pyydä samaa kerran jo pyydettyä lisäselvitystä uudelleen. Jos asiakason kirjallisesti hakemuslomakkeessa tai muutoin ilmoittanut toimittavansalisäselvityksiä tiettyyn määräpäivään mennessä, älä pyydä asiakasta toimittamaannäitä lisäselvityksiä.

• Jos asiakas ei toimita lisäselvityksiä määräajassa, asia voidaan määräajan kuluttuakäsitellä käytettävissä olevien tietojen perusteella.

• Erityisesti ennen hylkäävän päätöksen antamista on hyvä tarkistaa, onkoyhteydenotoissa, kommenteissa tai asiakaskirjeissä mainintaa asiakkaan kanssasovitusta tai hänelle annetusta poikkeavasta määräajasta.

• Määräaikaa voidaan asiakkaan pyynnöstä pidentää, jos asiakas ei pystytoimittamaan lisäselvityksiä alkuperäiseen määräaikaan mennessä. Josasiakas pyytää lisäaikaa, sovi hänen kanssaan uusi määräaika, kirjaa se Oiwanyhteydenottoon, liitä tämä odottavaan työhön ja aseta työlle tarvittaessa uusiodottamisaika. Voit antaa lisäaikaa yleensä vain kerran. Tarvittaessa määräaikaavoidaan tämänkin jälkeen pidentää, jos selvityksen viipyminen johtuu asiakkaastariippumattomista syistä.

• Vaikka selvitys olisi saapunut määräajan kuluttua umpeen, se otetaan huomioonpäätöksenteossa. Jos päätös on jo tehty, se voidaan tarvittaessa oikaista.

1.5.6.1 Palvelujen tuottajan lisäselvityksetJos palvelujen tuottajan toimittamassa suorakorvaus- ja valtakirjasopimustilityksessäoleva yksittäinen hakemus vaatii lisäselvitystä, pyydä tieto palvelujen tuottajalta.Ratkaise muut tilitykseen sisältyvät korvaushakemukset. Pyydä lisäselvityspääsääntöisesti suullisesti ja tarvittaessa asiakaskirjeellä.

Lue lisää

Sairaanhoitokorvausten käsittelyprosessit

SVL 1224/2004 19 luku 1 §

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 13 § 3 momentti

28


1.6 MääräLääkärinpalkkioista, hammashoidosta sekä tutkimuksesta ja hoidosta perityistäpalkkioista korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä.

Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa, korvauksena maksetaanperityn palkkion määrä. Jos korvaus maksetaan erikoislääkäritaksan mukaan,taksan mukaisia euromääriä korotetaan 50 prosentilla. Jos korvaus maksetaanerikoishammaslääkäritaksan mukaan, taksan mukaisia euromääriä korotetaan 30prosentilla.

Korvauksen määrä lasketaan vertaamalla käynneittäin ja toimenpiteittäin peritynpalkkion ja korvaustaksan mukaista määrää.

Lääkäri tai hammaslääkäri voi periä palkkion vastaanotollaan suorittamastalaboratorio- tai radiologisesta tutkimuksesta. Voit maksaa korvauksen, kuten lääkäri taihammaslääkäri olisi määrännyt tutkimuksen.

Fysioterapian ja sairaanhoitotoimenpiteiden taksaa voidaan korottaa 50 % silloin,kun hoito on annettu lääkärin määräyksen perusteella asiakkaan luona. Lisäksikorvausta voidaan maksaa fysioterapeutin matkaan käyttämästä ajasta. Matka-aika otetaan huomioon enintään sen mukaan, mitä matka olisi kestänyt lähimmästäterveyskeskuksesta asiakkaan luo.

Asiakkaalle korvataan tarpeelliset matkakustannukset kokonaan siltä osin kuin neyhdensuuntaiselta matkalta ylittävät omavastuuosuuden.

Vuotuisen omavastuuosuuden eli matkakaton, täyttymisen jälkeen matkat korvataantarpeellisten kustannusten osalta kokonaan.

Sairauden vuoksi tarpeellisista majoittumiskustannuksista on mahdollista saada erillistäyöpymisrahaa.

Voimassa olevat taksat, omavastuuosuudet ja yöpymisrahan määrän löydät CICS >APKY > Sairaanhoitokorvausperusteet.

1.7 Lääkärinpalkkioiden korvaustenmääräytymisperusteet

Kela on vahvistanut luettelon korvattavista toimenpiteistä sekä niiden taksatvaltioneuvoston taksojen perusteista antaman asetuksen pohjalta. Taksaluettelossaolevat toimenpiteiden nimet ja koodit ovat pääosin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen(THL) ylläpitämän luokituksen mukaiset.

Taksa jakautuu lääkärin vastaanottopalkkiotaksaan ja lääkärin toimenpidetaksaan.Lääkärinpalkkiotaksa on vahvistettu sekä yleis- että erikoislääkäritaksaksi.Valtioneuvoston asetuksen perusteella erikoislääkäritaksan mukaan korvataan silloin,kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunuthänen erikoisalaansa.

Kelan taksaluettelossa ei ole taksaa kaikille THL:n toimenpideluokituksessa olevilletoimenpiteille. Jos asiakas hakee korvausta tällaisesta toimenpiteestä, ota yhteyttäasian selvittämiseksi Etuuspalvelujen lakiyksikköön, joka voi antaa tutkimukselle

29


taksatulkinnan ja viedä sen rekisteriin. Jos tutkimuksella ei ole koodia THL:ntoimenpideluokituksessa, palvelujen tuottaja voi esittää asianomaiselle työryhmälletutkimuksen ottamista luokitukseen.

THL:n internetsivuilla on ohjeet uuden toimenpiteen ehdottamiseksitoimenpideluokitukseen. Suomen kuntaliiton internetsivuilta löytyy ohjeet, miten uuttakoodia haetaan.

• Laboratoriotutkimusnimikkeistö• Radiologinen tutkimus- ja toimenpideluokitus

AikakorotusKäyntiaikakorotuksesta on säädetty valtioneuvoston asetuksessa lääkärinpalkkioidenkorvaamista koskevan taksan perusteista. Korvauksen perusteena olevia taksojavoidaan korottaa 100 prosentilla, kun tutkimus on suoritettu tai hoito annettu

• arkipäivisin klo 21.00–07.00 tai• lauantaina klo 18.00:n jälkeen tai• pyhäpäivän aattona klo 18.00:n jälkeen tai• sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä.

Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä etäpalvelua (E101T).

TaksarekisteriKorvausasioiden käsittelyssä käytetään Kelan tietojärjestelmissä olevaa taksarekisteriä(CICS/SZTK). Rekisterissä on voimassa olevien taksojen lisäksi edellisten vuosientaksoja. Jos toimenpidettä ei ole taksarekisterissä, korvaus määräytyy sen toimenpiteenmukaan, johon se on lähinnä verrattavissa. Asian selvittämiseksi, ota yhteysEtuuspalvelujen lakiyksikköön.

Voimassa oleva taksaluettelo on nähtävissä pdf-muotoisena Kelan internetsivuillakohdassa www.kela.fi/taksat.

1.7.1 VastaanottopalkkiotVastaanottopalkkiotaksa on aikaperusteinen. Korvauksen perusteena on lääkärinvastaanottoon käyttämää aikaa vastaava taksa, 0101A, 0101B, 0101C, 0101D ja0101E.

Tähän aikaperusteiseen taksaan sisältyvät esimerkiksi:

• vastaanotolla tehdyt pientoimenpiteet• ohjeiden antaminen• reseptien kirjoittaminen.

Korvaus voidaan maksaa samana päivänä enintään tunnin kestäneestä käynnistä.

Kotikäynnin taksa on aikaperusteinen, jossa otetaan huomioon matkaan käytetty aika.Kotikäynnillä hoitoon käytetystä ajasta voit maksaa korvauksen enintään yhden tunninajalta (0102). Jos käynti matkoineen kestää yli tunnin, voit maksaa lisäksi korvauksenmatka-ajasta kultakin alkavalta neljännestunnilta taksan (0103) mukaan, kuten matkaolisi tehty asiakasta lähimpänä olevaan hoitopaikkaan. Matkakulut haetaan asiakkaanmatkakorvauksina.

30

http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/nimikkeistot-luokitukset/laboratoriotutkimusnimikkeisto/Sivut/ehdotuslomake.aspx

http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/nimikkeistot-luokitukset/Radiologinen-tutkimus-ja-toimenpideluokitus/Sivut/ehdotuslomake.aspx

http://www.kela.fi/taksat


Etäpalvelun korvaaminenVoit korvata lääkärin etäpalveluna antamaa hoitoa. Korvaus maksetaan koodilla E101T,Etäpalvelu.

Etäpalvelu korvataan, kun palvelut toteutetaan esimerkiksi puhelimen, tunnistetunchat-yhteyden tai videoyhteyden kautta ja apuna käytetään tarvittaessa suojattuasähköpostiyhteyttä, etämonitorointia tai välitettyjä kuvia tai näiden yhdistelmiä.Etäpalvelun korvaaminen edellyttää tunnistettua potilaskontaktia ja asianmukaisiapotilasasiakirjamerkintöjä.

Etäpalveluun sisältyy hoito-ohjeiden antaminen ja mahdollinen reseptin uusiminen, eikäsiitä makseta erillistä korvausta.

Saman hoidon antajan samana päivänä antamista hoidoista korvaus myönnetään vainyhdestä vastaanotosta tai etäpalvelusta. Etäpalvelusta ei makseta käyntiaikakorotusta.Etäpalvelun kautta saatujen tietojen perusteella kirjoitetut lausunnot ja todistukset(0104-0107) voidaan korvata etäpalvelun yhteydessä.

Korvaus voidaan maksaa erikoislääkäritaksan mukaan silloin, kun hoidon on antanuterikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa.

Hoidon antaja arvioi, mitkä palvelut ja mitkä asiakasryhmät soveltuvat hoidettavaksietäyhteyden kautta.

Lue lisää terveydenhuollon etäpalveluiden edellytyksistä Valviran ohjeesta.

Yksityissairaalan vuodeosastolla hoidettavalta perittylääkärinpalkkio

Yksityissairaalan vuodeosastolla hoidossa olevalta potilaalta peritystälääkärinpalkkiosta voit korvata aikaperusteisen vastaanottopalkkiotaksan silloin, kunhoitava lääkäri ei ole tehnyt toimenpidetaksan mukaisia toimenpiteitä. Pääsääntöisestivoit myöntää korvauksen enintään yhdestä vastaanottokäynnistä päivässä.

Toimenpiteen taksaan sisältyy myös toimenpiteen suorittaneen lääkärin tavanomaisetkäynnit yksityissairaalaan vuodeosastolla ja niitä ei korvata erikseen.

1.7.1.1 TNX00 ja TNX10Pientoimenpiteet TNX00, TULE pehmytkudospisto/punktio ja TNX10, Nivelpistovoidaan korvata vain kerran samalta käynniltä. Jos korvausta haetaan useammastasamalla käynnillä tehdystä pientoimenpiteestä, korvaa käynti lääkärin aikaperusteisenvastaanottokäynnin taksan mukaan. Pyydä tarvittaessa lääkäriltä selvitys vastaanottoonkäytetystä ajasta.

1.7.1.2 AkupunktioVoit korvata vain lääkärin antamaa akupunktiota, kun kysymyksessä on sairaudenhoito. Akupunktiokäyntiin voi sisältyä myös sitä edeltävä potilaan haastattelu ja kliininentutkimus sairauden toteamiseksi.

Kun erikoislääkäri antaa akupunktiohoitoa, samaan vastaanottokäyntiin saattaasisältyä myös hänen omaan erikoisalaansa kuuluvaa muuta hoitoa kuin akupunktio.

31

http://www.valvira.fi/terveydenhuolto/yksityisen_terveydenhuollon_luvat/potilaille-annettavat-terveydenhuollon-etapalvelut


Erikoislääkärikorotusta voidaan käyttää silloin, kun lääkäri katsoo hoidon kuuluneenhänen erikoisalaansa ja ilmoittaa antaneensa hoidon erikoislääkärinä.

Korvaa akupunktio aikaperusteisen vastaanottopalkkiotaksan mukaan.

Älä maksa korvausta akupunktioon liittyvistä materiaalimaksuista, kutenneulamaksuista.

1.7.2 Lääkärin toimenpiteetKorvaa lääkärin tekemä toimenpide toimenpidetaksan mukaan. Lääkärin toimenpiteenlisäksi et voi korvata saman käynnin yhteydessä aikaperusteista vastaanottokäyntiä.Jos käynnillä tehdään useampi toimenpide samalle kehon (anatomiselle) alueelle,myönnä korvaus vain yhdestä, kattavimmasta toimenpiteestä.

Kukin ihotoimenpide voidaan korvata erillisenä toimenpiteenä, kun kyseessä onerillisten ihomuutosten sairauden hoito.

Jos leikkaus ei ole korvattava, voit kuitenkin maksaa korvauksen ennen leikkaustatehdystä lääkärin tutkimuksesta ja lääkärin määräämistä muista tutkimuksista. Lisäksivoit korvata leikkauksen jälkeen tehdyt jälkitarkastukset.

Toimenpiteen suorittaneen lääkärin antama puudutus, toimenpiteet WX120–WX240, taisedaatio, toimenpide WX002, sisältyy varsinaiseen toimenpiteeseen. Älä maksa niistäerillistä korvausta.

Jos toimenpiteen suorittamiseen on osallistunut useampia lääkäreitä, voit korvatakunkin lääkärin palkkion erikseen. Voit korottaa taksaa 50 %:lla, jos korkeimman taksan,280,00 euroa, mukaisen toimenpiteen suorittaminen sen laadun ja vaikeusasteenvuoksi kestää huomattavasti normaalia kauemmin.

Taksaluettelossa on joitakin toimenpiteitä, joista voit myöntää korvauksen vainpoikkeustapauksessa erikseen määriteltyjen lääketieteellisten edellytysten täyttyessä.Tällaisia ovat esimerkiksi plastiikkakirurgiset toimenpiteet tai silmän taittovirheidenkorjausleikkaukset. Korvausjärjestelmässä on huomautus rajoituksista.

1.7.2.1 LihavuusleikkauksetLihavuuden kirurgisen hoidon lääkärinpalkkioista on mahdollista saadasairausvakuutuskorvausta, jos määrätyt edellytykset täyttyvät. Lihavuusleikkaustentoimenpidekoodeista korvattavia ovat koodit JDF01, JDF11 ja JDF97.

Korvattavuuden lähtökohtana ovat yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet.

Voit myöntää korvauksen 1.1.2019 alkaen, jos asiakkaan

• hoito on hyvän hoitokäytännön mukaista. Tällöin• leikkaustarpeen on ennen leikkausta arvioinut endokrinologi tai

kokenut alaan perehtynyt sisätautilääkäri,• leikkaushoitoa on edeltänyt lihavuuden vähintään puoli vuotta

kestänyt konservatiivinen hoito, jonka tulokset on kirjattu,• on varmistettu, että asiakkaalla ei ole merkittävää

päihdeongelmaa, vaikeaa syömishäiriötä tai muutamielenterveysongelmaa, joka vaarantaisi leikkauksenmenestyksekkään jälkiseurannan. Varmistuksessa voidaan

32


tarvittaessa käyttää apuna psykologin tai psykiatrinkonsultaatiota.

Käypä hoito –työryhmän harkitsema asianmukainen konservatiivinen hoito onesimerkiksi seuraava:

Terveydenhuollon toimintayksikön toteuttama laihdutusryhmähoito tai riittävän pitkä(6 kuukautta) yksilöllinen hoito, joka on johtanut elämäntapamuutoksiin ja vähintään7 %:n laihtumiseen, mutta tulos ei ole riittävä terveyden kannalta tai paino on noussutuudestaan.

Lisäksi korvaukseen vaaditaan joku seuraavista:

• Kun asiakkaan painoindeksi on yli 30 kg/m2 ja hänellä on samalla diabetes, johonon lääkehoito

tai

• Kun asiakkaan painoindeksi on yli 35 kg/m2, hänellä tulee samalla olla jokinseuraavista liitännäissairauksista:

• verenpainetauti• kantavien nivelten nivelrikko• uniapnea• munasarjojen monirakkulatauti.

tai

• Asiakkaan painoindeksin tulee olla yli 40 kg/m2.

Ajalla 1.6.2014 – 31.12.2018 alarajana sairausvakuutuskorvattavuudelle pidetäänpainoindeksiä 40 – 44.9 kg/m2.

Lihavuuden kirurgisista hoidoista ei voi saada suorakorvausta. Korvaushakemuksenliitteeksi tarvitaan lääkärinlausunto B, jossa esitetään edellä kuvattujen ehtojentäyttyminen.

Yllämainittujen kriteerien täyttyessä voit myöntää korvauksen ilmanasiantuntijalääkärinlausuntoa.

1.7.2.2 RintarauhaskirurgiaRintarauhaskirurgiasta maksetaan korvaus silloin, kun kyse on sairauden vuoksitehdyistä toimenpiteistä. Tällöin voit ilman lisäselvityksiä korvata erilaiset rintarauhasenosapoistot, poistot ja pienennykset sekä nännin korjaukset. Korvattavia toimenpiteitäovat myös rintojen epäsymmetrian ja gynekomastian (miehen rintojen kasvun) tairintoihin kohdistuneiden toimenpiteiden komplikaatioiden korjaaminen.

Voit korvata esimerkiksi toimenpiteet:

• HAD30, rintojen pienennys ja nännipihojen kielekesiirto• HAD35, rintojen pienennys ja nännipihojen vapaa siirto• HAD45, nännin sisäänkääntymisen korjausleikkaus• HAE10, rinnan korjaus kielekettä tai siirrettä käyttäen• ·HAE20, nännin korjaus kielekettä tai siirrettä käyttäen

Toimenpiteiden HAD30 ja HAD35 kohdalla korvausedellytyksissä huomioidaan rintojenpienennysleikkauksia koskevat julkisen terveydenhuollon yhtenäiset kiireettömäänhoitoon pääsyn perusteet.

33


Jos rintarauhasta on sairaudesta johtuvista syistä suurennettu tai korjattu proteesinavulla, tarvitaan lisäselvitys, josta korvauksen edellytykset voidaan yksiselitteisestitodeta.

Lisäselvitystä vaativia toimenpiteitä ovat esimerkiksi:

• HAD00, Rintarauhasen suurentaminen/oma kudos• HAD10, Rintarauhasen suurentaminen/keinoaine• HAE05, Rinnan korjaus kudoksen + proteesin avulla

Pelkästään kosmeettisista syistä tehtyjä rintojen toimenpiteitä et voi korvata.

Kosmeettinen toimenpide on usein esimerkiksi:

• HAD40, Rintojen laskeuman korjausleikkaus

Rintaimplanttien vaihto tai poistaminenRintailmplanttien vaihtojen yhteydessä tehtävän proteesien poistojen ja uusienasentamisen korvattavuuden arvioimiseksi tarvitaan lisäselvitys, josta korvauksenedellytykset voidaan yksiselitteisesti todeta.

Lisäselvitystä vaativia toimenpiteitä ovat:

• HAD50, rintarauhasproteesin poisto

• HAD60, rintarauhasproteesin vaihto

Esteettisestä syystä aiemmin laitetun rintaproteesin poisto HAD50 ei ole korvattavaapelkän implantin ikääntymisen takia. Poisto voidaan korvata sairaudesta johtuvistasyistä esim. infektio, kivulias kapseloituminen tai proteesin rikkoutuminen. Uusienproteesien asentamista ei tällöin korvata.

1.7.2.3 TaittovirhekirurgiaTaittovirheen vuoksi tehtävien leikkausten (CGD-alkuiset koodit) aiheuttamistakustannuksista voit maksaa korvauksen vain poikkeustapauksessa.

Sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan suosituksen pohjalta korvaus voidaanmyöntää, jos seuraavat kaksi ehtoa (a ja b) täyttyvät samanaikaisesti:

a)

• vähintään -10.0 dioptrin likitaitteisuus, tai• vähintään + 6.0 dioptrin kaukotaitteisuus, tai• vähintään 3.0 dioptrin eritaitteisuus, tai• vähintään 3.0 dioptrin hajataitteisuus

b)

• asiakkaalla on jokin sellainen sairaus tai vamma, joka estää sekä sanka- ettäpiilolasien käytön.

Esteenä piilolasien käytölle voi olla esimerkiksi silmän krooninen tai toistuva infektio taiallerginen tila. Allergian yhteydessä tulee esittää kokeiluun perustuva näyttö piilolasiensoveltumattomuudesta.

Taittovirheen vuoksi suoritetulla sarveiskalvoleikkauksella aikaansaadun eritaitteisuudenkorjaamisesta et voi myöntää korvausta.

34


Silmän sisään taittovirheen korjaamiseksi asetettavien linssien tai kirkkaan mykiönpoiston aiheuttamista toimenpidekustannuksista voit myöntää korvauksen, kunkyseessä on yllä mainittujen dioptriarajojen mukainen liki- tai kaukotaitteisuus.

Sarveiskalvon sisäisen muovikaaren asettamisesta (toimenpide CGD40) voit korvatavain, jos kyseessä on sarveiskalvonsiirron jälkitila tai sarveiskalvon kartiorappeuma(keratoconus).

Taittovirhekirurgian toimenpiteistä ei makseta korvausta suorakorvausmenettelyllä.Asiakkaan täytyy toimittaa selvityslomakkeen SV120 lisäksi silmätautien erikoislääkärinlaatima lyhyt lausunto, josta korvauksen edellytykset voidaan todeta.

1.7.2.4 SuonikohjuleikkauksetPerinteisten suonikohjuleikkausten lisäksi on annettu korvaustaksa seuraavillealaraajojen laskimovajaatoiminnan hoitotoimenpiteille:

• PHM76 Laskimon suonensisäinen hoito, v.saphena magna• PHM77 Laskimon suonensisäinen hoito, v.saphena parva• PHM99 Laskimon suonensisäinen hoito, muu laskimo

Vena saphena magnan ja parvan alueet katsotaan eri anatomisiksi alueiksi. Näihinpäärunkoihin liittyviin sivuhaaroihin ja yhdyslaskimoihin kohdistuvien toimenpiteidenkorvauksissa käytetään vastaavien päärunkotoimenpiteiden koodeja. Korvaa venasaphena anterioriin kohdistuva toimenpide vena saphena magnan koodilla. Muunlaskimon toimenpiteestä voit maksaa korvauksen, jos se ei kohdistu yllä mainittuihinsuonialueisiin. Esim. oikeaan jalkaan on tehty PHM76, PHM77 ja PHM99. Voit maksaakorvauksen kaikista toimenpiteistä.

Lääkäri merkitsee selvityslomakkeelle tai it-tilityksen lisätietoihin kumpaan alaraajaantoimenpide kohdistuu.

1.7.2.5 Transsukupuolisuuden ja muiden sukupuoli-identiteetin variaatioiden hoito

Transsukupuolisuuden ja muiden sukupuoli-identiteetin variaatioiden tutkimus ja hoitoon keskitetty kahteen yliopistosairaalan yksikköön, Helsingin yliopistolliseen sairaalaan(HUS) ja Tampereen yliopistolliseen sairaalaan (TAYS).

Kun tutkimuksen ja hoidon hoitovastuu on julkisessa terveydenhuollossa,katsotaan toimenpiteiden olevan tarpeellista sairauden hoitoa ja korvattavaa myössairausvakuutuksesta. Jos jotakin hoitoa ei ole julkisessa terveydenhuollossa arvioitutarpeelliseksi, ei vastaava hoito yksityisesti annettunakaan ole lähtökohtaisestikorvattavaa.

Kirurgisten hoitotoimenpiteiden korvattavuudessa noudatetaan tapauskohtaistaharkintaa. Tarkista ratkaisujen perusteet hoitovastuussa olevasta julkisenterveydenhuollon yksiköstä ja pyydä lisäselvitys asiakkaan kautta. Jos toimenpiteetsisältyvät kyseisessä yksikössä tehtyyn hoitosuunnitelmaan, ne ovat lähtökohtaisestikorvattavia. Pyydä tarvittaessa asiantuntijan lausunto terveydenhuoltoetuuksienosaamiskeskuksesta.

35


1.7.2.6 YläluomileikkauksetRoikkuvat yläluomet voivat tarkoittaa kolmea sairautta: lippaluomi, kulmakarvanroikkuminen ja riippuluomi. Ne liittyvät usein vanhenemiseen ja voivat esiintyä yhdessä.Suurin osa muutoksista voidaan luokitella kosmeettisiksi.

Osa muutoksista aiheuttaa toiminnallista haittaa, esimerkiksi ylänäkökentänrajoittumista. Hoito on kirurginen, jolloin leikkauksen voi tehdä joko silmälääkäri taiplastiikkakirurgi. Toiminnallisen haitan arvioinnin helpottamiseksi Kela noudattaaSosiaali-ja terveysministeriön (STM) Yhtenäisten kiireettömän hoidon perusteiden 2019lääketieteellisiä leikkausaiheita, joiden mukaan vaiva luokitellaan toiminnalliseksi jaleikkaus suoritetaan julkisen terveydenhuollon piirissä. Samoja kriteereitä käyttäenhoito voidaan katsoa korvattavaksi tarpeelliseksi sairaanhoidoksi yksityisessäterveydenhuollossa tehtynä.

STM:n kiireettömän hoidon perusteiden (2019) mukaan silmäluomileikkausten (H02.3Lippaluomi; H02.4 Riippuluomi, kulmakarvaptoosi) kiireettömän leikkaushoidonperusteena erikoissairaanhoidossa tulee olla selkeä lääketieteellinen syy. Ainoastaanmuutokset, jotka aiheuttavat potilaalle toiminnallista haittaa, täyttävät leikkauskriteerit.

Voit maksaa korvauksen toimenpiteistä:

Lippaluomi

• Ylimääräinen iho painaa yläluomia siten, että yläluomet kääntyvät sisäänpäin jaripset tai roikkuva iho hankaavat silmää.

• Sarveiskalvon keskeisen valoheijasteen etäisyys luomireunasta suorassakatsesuunnassa on alle 2 mm otsa rentona tutkittuna (MRD, Margin ReflexDistance).

• Muu vastaava lääketieteellinen haitta, joka edellyttää kirurgista hoitoa, esimerkiksi– Yläluomen laskeutumisesta aiheutuu selvä este näkemiselle (oleellinen

näkökentän kaventuminen), esimerkiksi lateraalinen iholippa, joka estää sivullenäkemisen.

– Potilaalla on dokumentoituja toistuvia silmäluomien ihon haavaumiaja tulehduksia, jotka aiheutuvat löysän ihon hautumisesta huolimattaasianmukaisesta hoidosta.

– Tila on osoittanut etenevän luonteen

Kulmakarvan roikkuminen

• Kulmakarvan roikkuminen painaa yläluomien ihoa niin alas, että lippaluomenleikkausaiheet täyttyvät.

• Roikkuminen on vamman tai sairauden, esimerkiksi kasvohermon halvauksen taiMeretojan taudin aiheuttama.

• Muu vastaava lääketieteellinen haitta.

Kulmakarvojen kohotus kuuluu osana oireisten luomien korjausleikkaukseen, eikäsitä erikseen korvata, silloin kun myönnetään korvaus lippaluomien/riippuluomienleikkauksesta.

Riippuluomi

• Yläluomen reunan etäisyys mustuaisaukon keskipisteestä on alle 2 mm.• Alaspäin katsoessa silmät sulkeutuvat lähes täysin.• Ero alaluomen reunasta yläluomen reunaan eri silmien välillä on yli 3 mm.• Muu vastaava lääketieteellinen haitta.

36


1.7.2.7 PallolaajennushoidotNenän sivuontelotiehyiden pallolaajennushoitoa ei voida pitää riittävän vakiintuneenahoitomuotona sairausvakuutuksen kannalta, eikä sitä korvata.

Otsaonteloiden pallolaajennuksen korvattavuus ratkaistaan asiantuntijalääkärinlausunnon perusteella.

1.7.2.8 SkleroterapiaÄlä korvaa akilles- ja muiden jänteiden skleroterapiasta, kovetushoito, aiheutuneitakustannuksista. Kustannuksista ei makseta korvausta, koska skleroterapiaa ei pidetävakiintuneena hoitomuotona.

1.7.2.9 Polvikuluman tähystyskirurginen hoitoTerveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto (Palko) on antanut suosituksenpolvikuluman tähystyskirurgisesta hoidosta. Suosituksen mukaan ikääntymisestäjohtuvan polvikuluman eli polven lievän nivelrikon ja degeneratiivisen polvikierukanrepeämän tähystyskirurginen tutkimus ja hoito eivät kuulu Suomen terveydenhuollonjulkisesti rahoitettuun palveluvalikoimaan potilailla, joilla ei ole merkittävää akuuttiapolvivammaa tai lääkärin toteamaa lukkopolvea.

Et voi myöntää suorakorvausta toimenpiteistä:

• NGD05 (Polven nivelkierukan poisto tähystyksessä osittain)• NGF35 (Polven nivelruston muovaus)

Asiakas voi hakea itse korvauksen Kelasta toimenpiteistä NGD05 ja NGF35.Hakemukseen tarvitaan liitteeksi hoitokertomus tai muu vastaava selvitys, josta voidaantodeta korvausedellytysten täyttyminen.

Et voi myöntää korvausta toimenpiteistä:

• NGA30 (Polvinivelen tähystystutkimus)• NGD15 (Polven nivelkierukan poisto ASKO)• NGF25 (Polvinivelen debridement ASKO)

1.7.2.10 Olkalisäkkeen avarrusleikkausSosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta on ottanut kantaa olkalisäkkeenavarrusleikkauksen korvauskäytäntöihin. Olkalisäkkeen avarrusleikkauksestamaksetaan korvausta vain erikoislääkärin arvion perusteella, mikäli asianmukaisesti japitkäkestoisesti toteutettu kuntoutus ei ole tuottanut riittävää hoitotulosta.

Olkalisäkkeen avarrusleikkaukset eivät 1.1.2019 alkaen kuulu suorakorvauksen piiriin.

Et voi myöntää suorakorvausta toimenpiteistä:

NBG10 Olkalisäkkeen avarrus

NBG15 Olkalisäkkeen avarrus tähystyksessä

37


Asiakas voi hakea itse korvauksen Kelasta toimenpiteistä NBG10 ja NBG15.Hakemukseen tarvitaan liitteeksi hoitokertomus tai muu vastaava selvitys esitietoineen,josta voidaan todeta korvausedellytysten täyttyminen.

Korvaus voidaan myöntää vain hyvin perustelluissa erikoistilanteissa. Korvattavuusratkaistaan asiantuntijalääkärin arvion perusteella.

1.7.3 Anestesia, puudutukset ja sedaatioAnestesia voidaan korvata, jos siihen liittyvä toimenpide on korvattava. Anestesianeli nukutuksen tekee anestesialääkäri. Anestesialääkäri voi tehdä hoitoon liittyvänpuudutustoimenpiteen anestesian yhteydessä. Esimerkiksi anestesialääkäri ontehnyt toimenpiteet 0502 Lyhytkestoinen anestesia ja WX200 Interskaleeninenolkapunospuudutus. Voit maksaa korvauksen molemmista toimenpiteistä.

Toimenpiteen suorittaneen lääkärin antaman puudutuksen tai sedaation, ja siihensisältyvän hypnoosin katsotaan sisältyvän varsinaiseen toimenpiteeseen. Et voimaksaa erillistä korvausta niistä perittävistä palkkioista. Esimerkiksi lääkäri on tehnyttoimenpiteet CJD20 Ekstrakaps kaihileikkaus ja WX140 Silmämunanvieruspuudutus.Myönnä korvaus kaihileikkauksesta ja hylkää korvaus puudutuksesta. Mikäli sedaation,kivunlievityksen tai hypnoosin antaa muu kuin varsinaisen toimenpiteen suorittaja,korvaus voidaan maksaa yleislääkärin palkkion mukaisesti. Erikoislääkärikorotusvoidaan myöntää vain anestesiologian erikoislääkärille.

WX000, Elintoimintojen valvonta ilman anestesiaa, liittyy anestesiatoimenpiteisiinja erikoislääkärikorotus myönnetään vain anestesiologille. Korvaaminen edellyttääleikkaustoimenpiteen yhteydestä erillistä jälkivalvontaa esimerkiksi heräämössä.Potilaan leikkauksen aikainen monitorointi (elintoimintojen valvonta) sisältyy ainatoimenpiteeseen (vrt. toimenpiteen tekijän suorittama puudutus).

WX001, Sedaatio tai kivunlievitys ilman lääkettä (esim. hypnoosi, akvarakkulat).Voidaan korvata erillisenä lääkärin toimenpiteenä kivun ja pelon hoidossa varsinaisentoimenpiteen yhteydessä vain, kun hoitoa antaa muu kuin varsinaisen toimenpiteensuorittaja.

WX002, Sedaatio tai kivunlievitys ilman anestesiaa (esim. ilokaasu, suoneen annettavalääke ja potilaan valvonta) sisältyy varsinaiseen toimenpiteeseen eikä siitä maksetaerillistä korvausta toimenpiteen suorittaneelle lääkärille.

1.7.4 TodistuksetAsiakkaalla on oikeus saada korvaus sairausvakuutuslain mukaista etuutta vartenkirjoitetun lääkärintodistuksen tai -lausunnon kustannuksista.

Lääkärintodistuksia ovat:

• SV 6, Lääkärintodistus A, joka on tarkoitettu lyhytaikaisesta sairaudesta johtuvantyökyvyttömyyden osoittamiseen

• SV 10, Lääkärin / kuntoutuksen järjestäjän todistus D lapsen vanhempienerityishoitorahaa varten.

Lääkärinlausuntoja ovat SV 7 B1 ja SV 7 B2 sairauksista, hoidoista ja kuntoutuksestasekä työkyvystä

38


• Tavallinen lausunto tarkoittaa esimerkiksi erityiskorvattavia lääkkeitä,sairausvakuutuslain mukaisen työkyvyttömyyden tai kuntoutustarpeen vuoksikirjoitettua lausuntoa.

• Laaja lääkärinlausunto tarkoittaa esimerkiksi erityiskorvattavia lääkkeitä vartenkirjoitettua lausuntoa, jossa selvitetään yksityiskohtaisesti lääkkeettömän hoidonja terveiden elämäntapojen vaiheet ja tulokset sekä perustelut säännöllisestäja pitkäaikaisesta lääkehoidon tarpeesta. Pitkittyneen päivärahakauden laajalääketieteellinen selvittely kuuluu tähän lääkärin toimenpidekoodiin.

• Erittäin laaja ja perusteellinen lääkärinlausunto tarkoittaa monisairaus-ja monioirepotilaan perusteellista tutkimusta työ- ja toimintakyvyn sekäkuntoutusmahdollisuuksien arvioimiseksi. Lausunto edellyttää lisäksi aikaisempientutkimustulosten ja muualta hankittujen tietojen perusteellista pohdintaa. Tätätoimenpidekoodia käytetään vain harvoissa erityistapauksissa.

Lääkärinlausuntoja voidaan tietyissä tapauksissa korvata muun kuinsairausvakuutuslain mukaan. Lue lisää Asiakaspalvelun ohje kohta Sairastaminen >Lääkärintodistus ja lausunto, taulukko.

1.7.5 Psykoterapia

Psykoterapia korvataan sairausvakuutuksesta vain lääkärin antamana, lääkärintoimenpidetaksan mukaan. Psykoterapian toimenpidenimikkeet ovat:

• 0541 yksilöpsykoterapia• 0543a perhe- tai paripsykoterapia enintään 60 minuuttia*• 0543b perhe- tai paripsykoterapia yli 60 minuuttia*• 0544 ryhmäpsykoterapia.

*hoitoselvitys vain yhdelle perheenjäsenelle

Erikoislääkärikorotus myönnetään ainoastaan psykiatrian erikoislääkärinkustannuksista. Mikäli psykoterapiaa antaa muun erikoisalan kuin psykiatrian lääkäri,korvaus myönnetään yleislääkäritaksalla.

Psykoterapeuttiopintoihin kuuluvasta, koulutuksena annettavasta psykoterapiasta eimakseta korvausta.

Tiheitä vastaanottokäyntejäPsykiatrian erikoislääkärit antavat myös paljon muuta hoitoa, ja tämän voit korvataselvityksen mukaan esimerkiksi vastaanottokäynnin koodilla. Jos tiheästi (enemmänkuin kerran viikossa) tapahtuneista käynneistä haetaan korvausta toistamiseenkoodilla 0101E, pyydä lääkäriltä lisäselvitys, onko hoito ollut yksilöpsykoterapiaa.Käytä lisäselvitykseen kirjepohjaa LPV02 Kirje lääkärille, ohjaus psykoterapiantoimenpidekoodin käyttöön.

Kaksi käyntiä samana päivänäTarpeellisina sairaanhoidon kustannuksina pidetään saman päivän aikana yhdestäpsykoterapiakäynnistä aiheutuneita kustannuksia. Poikkeustapauksessa ilmanerillisselvityksiä voit korvata kaksi samana päivänä toteutunutta terapiakertaa. Näitäovat sairauden hoidon vuoksi esim. kriisiterapia, traumaterapia (EMDR) tai lapsen

39


terapia, tai jos haja-asutusalueella on pitkä matka terapiaan. Tällöin on riittävää, ettälääkäri kirjoittaa hoitoselvitykseen käyntipäivän, kaksi yksilöpsykoterapian koodia jaterapian alkamisajat.

Etäpsykoterapian korvaaminenPsykoterapian korvaaminen etä- eli videoyhteyden välityksellä edellyttää vähintäänkahta toteutunutta hoitokäyntiä psykoterapiaa antavan lääkärin tavanomaisellavastaanotolla.

Etäpsykoterapian toimenpidenimikkeet ovat:

• E541 etäyksilöpsykoterapia• E543a etäperhe- tai paripsykoterapia enintään 60 minuuttia*• E543b etäperhe- tai paripsykoterapia yli 60 minuuttia*• E544 etäryhmäpsykoterapia.

*hoitoselvitys vain yhdelle perheenjäsenelle

Korvaus, kun asiakkaalla on psykoterapian kuntoutuspäätösSairausvakuutuskorvausta ei makseta terapiakerroista, jotka ovat tapahtuneet 1.1.2011jälkeen, silloin kun terapiakustannukset korvataan Kelan kuntoutusetuuksista jakuntoutusrahaetuuksista annetun lain perusteella.

Lääkäri ei saa antaa asiakkaalle sairausvakuutuksen hoitoselvitystä niistä kerroista,joista korvausta haetaan kuntoutuspsykoterapiasta. Myönnä korvaus niidenhoitokertojen kustannuksista, joita ei korvata kuntoutuksena.

Pitkäaikainen ja tiivis psykoterapiaPitkäaikainen ja tiivis psykoterapia, yli 50 hoitokertaa vuodessa, korvataansairausvakuutuksesta 400 hoitokertaan saakka ilman erillistä lausuntoa.

Psykoterapiaseurantaan lasketaan yksilöpsykoterapian koodeilla 0541 ja E541 korvatutkäynnit. Seurantavaiheessa käyntien kertymään ei lasketa kuntoutuksena korvattujenkäyntien määrää.

Jos korvausta haetaan useammasta kuin 400 tiiviin psykoterapian hoitokerrasta, pyydähoitokertojen korvaamiseen suositus pitkäaikaisen psykoterapian asiantuntijaryhmältä.

Tiiviillä psykoterapialla tarkoitetaan terapiaa, jossa on yli 50 hoitokertaa vuodessa.Pitkäaikaisen psykoterapian asiantuntijaryhmä ottaa huomioon kuntoutuksena korvatutpsykoterapiakäynnit antaessaan suosituksen sairausvakuutuskorvaukseen.

Jos pitkäaikaista psykoterapiaa saava asiakas on psykoterapiahoidon aikanapsykoterapeuttikoulutuksessa, hoitavan lääkärin tulee laatia lausunto hoidonkorvaamisen edellytyksistä jo psykoterapian alkuvaiheessa. Lausunnon perusteellapitkäaikaisen psykoterapian asiantuntijaryhmä arvioi, onko terapia korvattavaa ja antaatarvittaessa korvauskertoja koskevan suosituksensa.

Jos asiakkaalla on yli vuoden tauko pitkäaikaisen psykoterapian korvaamisessa

• ja hänellä ei ole aiempaa suositusta korvattavuudesta, aloitetaan 400 hoitokerranlaskeminen alusta.

40


• ja hänellä on aiempi suositus, pitkäaikaisen psykoterapian asiantuntijaryhmä arvioisuosituksen käsittelyn yhteydessä, onko kyseessä uusi terapia. Jos kysymyksessäon uusi terapia, kokonaiskertojen määrä lasketaan uuden terapian alusta.

Jos asiakkaan terapiakäyntejä tihennetään sairauden vuoksi suosituksen antamisenjälkeen, pitkäaikaisen psykoterapian asiantuntijaryhmä käsittelee korvausoikeudenuuden ajankohtaisen lääkärinlausunnon perusteella.

Pitkäaikaisen psykoterapian asiantuntijaryhmältä ei pyydetä suositusta, jos

• asiakas hakee korvausta enintään 50 hoitokerrasta vuotta kohti, vaikka mainitut50 hoitokertaa toistuvat saman henkilön kohdalla useina peräkkäisinä vuosina,jolloin saatetaan ajan mittaan ylittää 400 hoitokerran raja. Jos tässä tapauksessaasiakas on toimittanut lääkärinlausunnon suositusta varten, ilmoita asiakkaalle, ettähoitokerrat voidaan korvata ilman erillistä suositusta (Kirjepohja LPI02).

• asiakkaan myönteinen Kelan kuntoutuspsykoterapiapäätös on voimassa.

LääkärinlausuntoKun asiakkaalle on korvattu 400 hoitokertaa, tai aiempi suositus on päättymässä,pyydä asiakasta toimittamaan lääkärinlausunto psykoterapiaa antavalta lääkäriltäpitkäaikaisen psykoterapian suositusta varten (kirjepohja LPL01 ja LPL02).

Lausunnossa tulee olla:

• sairauden diagnoosi• sairauden esitiedot• yksityiskohtainen kuvaus oireista• hoidon laatu• arvioitu hoidon kestoaika• hoitokertojen tiheys• hoitavan lääkärin arvio ennusteesta• mahdolliset lääkitykset ja tiedot työkyvyttömyysjaksoista.

Jos suosituksen hakija on psykoterapeuttikoulutuksessa, tulee siitä olla tietolääkärinlausunnossa.

Jos pitkäaikaisen psykoterapian asiantuntijaryhmä toteaa, että toimitetussalääkärinlausunnossa on puutteelliset tiedot suosituksen ratkaisemista varten, täytyysuositusta varten saada perusteellisempi ajankohtainen lausunto. Tällöin psykiatrianasiantuntijalääkäri palauttaa arviotyön psykoterapian vastuuhenkilölle ja kirjaa Arvionkirjoittaminen -näytölle Oiwassa pyydetäänkö uusi lausunto hoitavalta terapeutiltavai lääkäriltä. Psykoterapian vastuuhenkilö pyytää asiakasta toimittamaan uudenlausunnon pitkäaikaisen psykoterapian asiantuntijaryhmän näkemyksen mukaan. Pyydälausunto kirjepohjalla LPL03.

Jos asiakas ei toimita pyydettyä lääkärinlausuntoa, hänellä on oikeus korvaukseen 50hoitokerralta vuoden aikana.

Suosituksen pyytäminen asiantuntijaryhmältäPsykoterapiaseurannan vastuuhenkilö tekee lausuntopyynnön ja pyytää psykiatrianasiantuntijalääkärin arvion seuraavasti:

• Muuta Oiwassa oleva lääkärintodistus B:stä muodostunut selvitettävä asiakirja -työHakemustyöksi. Käytä tarkennetta Psykoterapiasuositus.

41


• Tee lausuntopyyntö sairaanhoitokorvausjärjestelmässä, tulosta se ja lisää OiwanHakemustyöhön.

– Jos henkilöllä on aikaisempia suosituksia psykoterapian korvaamiseksi• laita työ odottamaan.• Etuuspalvelujen lakiyksikkö kuvaa samaan kansioon aiempia suosituksia

koskevat asiakirjat. Tämän jälkeen työ vapautuu odottamasta.• Pyydä psykiatrian asiantuntijaryhmän arvio Pyydä lausunto/arvio -toiminnolla ja

ohjaa se Asiantuntijalääkäriyksikkö/ Lääkäri/Sairaanhoitokorvaukset1-työjonoon.Lisää tarkenteeksi "Psykoterapiasuositus".

SuositusPsykoterapiaseurannan vastuuhenkilö rekisteröi pitkäaikaisen psykoterapianasiantuntijaryhmän antaman suosituksen sairaanhoitokorvausjärjestelmään.Asiakasta koskeva suositus on nähtävillä sairaanhoitokorvausjärjestelmänpsykoterapiatoiminnossa kohdassa Suositus. Seurannan vastuuhenkilö ilmoittaaasiakkaalle suosituksen hoitokertojen määrästä asiakaskirjeellä LPI01.

Asiakkaalla ei ole valitusoikeutta pitkäaikaisen psykoterapian asiantuntijaryhmänantamasta suosituksesta. Jos asiakas on kuitenkin valittanut suosituksesta, lähetäasiakkaalle kirje LPI03. Asiakas voi tehdä valituksen vasta saatuaan päätöksenkorvauksesta.

1.7.6 HedelmöityshoidotHedelmöityshoidoista maksetaan korvausta naiselle ja miehelle silloin, kunlapsettomuus on sairauden aiheuttama. Jos lapsettomuuden syynä on ikääntymiseenliittyvä munasolujen määrän väheneminen, kyse ei ole korvattavasta sairaudenhoidosta. Sterilisaation jälkeistä hedelmöityshoitoa ei yleensä korvata. Sterilisaationjälkeinen hedelmöityshoito voidaan korvata, jos sterilisaatio on tehty sairauden vuoksi.Sukusolujen luovuttajan kustannuksia ei korvata, koska kyse ei silloin ole luovuttajansairauden hoitamisesta.

Vaikka hedelmöityshoidoissa on kysymys parin hoidosta, selvitykset tutkimuksista jahoidoista kirjataan aina sen henkilön nimellä, jonka näytteestä on kysymys tai joka saahoidon. Esimerkiksi siemennestetutkimus voidaan korvata vain miehen tutkimuksena.

Yli 43-vuotiaan naisen hedelmöityshoidon korvauksessa ei sovelletasuorakorvausmenettelyä. Asiakas hakee korvausta itse Kelasta. Hakemuksen liitteeksitarvitaan hoitavan lääkärin lausunto sairaudesta.

Hedelmöityshoitojen korvauskäsittely on keskitetty Kelassa Itäiseen vakuutuspiiriin.

1.8 Hammashoidon korvaustenmääräytymisperusteet

Kela on vahvistanut hammashoidon korvaamista koskevat taksat valtioneuvostonasetuksella säädettyjen enimmäismäärien ja perusteiden mukaisesti. Taksapäätöksessäluetellaan korvauksen perusteena käytettävät toimenpidenimikkeet. Taksapäätösjakautuu hammaslääkärinpalkkiotaksaan, rintamaveteraanien protetiikantoimenpidetaksaan ja suuhygienistinpalkkiotaksaan.

42


Toimenpidekohtaiset taksat eivät rajaa sitä, mitä hoitoa tai palveluita hoidon suorittajaantaa tai mitä palkkioita hän perii.

Korvauksen perusteena käytettävillä hammashoidon toimenpidenimikkeillä onsoveltamisohjeet, jotka löydät Hammashoidon taksaluettelosta. Soveltamisohjeet ontarkoitettu käytettäväksi yhdessä palveluntuottajien ohjeiden kanssa.

AikakorotusKäyntiaikakorotuksesta on säädetty valtioneuvoston asetuksessa hammashoidonkorvaamista koskevan taksan perusteista. Korvauksen perusteena olevia euromääriävoidaan korottaa 100 prosentilla, kun tutkimus annettu tai hoito on suoritettu

• arkipäivisin klo 21.00–07.00• lauantaina klo 18.00:n jälkeen• pyhäpäivän aattona klo 18.00:n jälkeen• sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä.

Korotus ei koske lääkärintodistuksen tai lääkemääräyksen kirjoittamista.

ErikoishammaslääkärikorotusTaksan mukaisia euromääriä korotetaan 30 %:lla, kun erikoishammaslääkärin oikeudetsaanut hammaslääkäri suorittaa tutkimuksen tai hoidon omalla erikoisalallaan.Hammashoidon erikoisalat, joissa erikoishammaslääkärillä on omalla erikoisalallaanpotilaan hoidosta kliininen hoitovastuu, oikeuttavat korotukseen. Näitä ovat suu- jaleukakirurgia, hampaiston oikomishoito ja kliinisen hammashoidon painotusalueenaprotetiikka ja purentafysiologia, kariologia ja endodontologia, lasten hammashoitotai parodontologia. Korotus on mahdollinen myös kyseisellä erikoisalalla aiemminsuoritetulla tutkintonimikkeellä. Hammaslääketieteellisen diagnostiikan painotusalueistasuuradiologia ja suupatologia voivat poikkeustilanteissa oikeuttaa korotukseentutkimustoimenpiteen osalta.Lähtökohtana on, että erikoishammaslääkäri tietää, millointekee toimenpiteen omalla erikoisalallaan.

Erikoishammaslääkärikorotusta ei makseta ehkäisevän hoidon toimenpiteistä.

TaksarekisteriKorvausasioiden käsittelyssä käytetään Kelan tietojärjestelmissä olevaa taksarekisteriä.(CICS/SZTK). Voimassa oleva taksaluettelo on nähtävissä PDF-muotoisenawww.kela.fi/taksat. Tässä taksaluettelossa ei ole hammashoidon korvattavientoimenpiteiden soveltamisohjetta.

Yliopiston hammasklinikalla tehty toimenpideYliopiston hammasklinikan perimästä hammaslääkärin toimenpiteen maksusta eimakseta korvausta. Helsingin, Oulun, Turun ja Kuopion hammaslääketieteen laitostenkliininen opetus on osa julkista terveyspalvelujärjestelmää. Jos laitoksissa suoritetuistahoidoista tai tutkimuksista haetaan korvausta, hylkää hakemus käyttämällä fraasiaUHB15.

Korvaa Helsingin hammaslääketieteen laitoksen radiologisessa tutkimusyksikössätehdyt tutkimukset silloin, kun määräyksen on antanut yksityinen lääkäri taihammaslääkäri. Tässä tapauksessa maksun on voinut periä joko Helsinginyliopiston hammaslääketieteen laitos tai yksityinen palvelujen tuottaja. Korvaa myös

43




laboratoriotutkimukset, jos yksityinen palvelujen tuottaja lähettää näytteen Yliopistonhammasklinikan laboratorioon tutkittavaksi ja perii siitä maksun.

Lue lisää 3.3.2 Julkisen terveydenhuollon kustannusvastuu

1.8.1 Hammaslääkärin toimenpiteetHammashoidon kustannukset korvataan pääsääntöisesti hammashoitotoimenpiteidenmukaan. Aikaperusteisen toimenpiteen aika arvioidaan käytännössä toimenpiteenkliiniseen työhön kuluneena aikana. Yhdellä käyntikerralla korvataan samastahoitotyypistä vain yksi aikaperusteinen toimenpide, lukuun ottamatta mahdollisestiuseampaan hampaaseen samalla käynnillä suoritettuja hampaan juurikanavien avaus-ja laajennustoimenpiteitä, jotka ovat paitsi aikaperusteisia myös hammaskohtaisia.

Hoitosuunnitelman tekeminenKustannuksia selvityslomakkeiden täyttämisestä, hoitosuunnitelman ja kustannusarviontekemisestä ei korvata.

1.8.1.1 Suun ja hampaiden tutkimusSuun ja hampaiden tutkimus sisältää hammaslääketieteellisen tutkimuksen,taudin määrityksen ja siihen liittyvän hoidon suunnittelemisen. Korvattaviatutkimustoimenpiteitä ovat koodit SAA01 ja SAA02 sekä SAA03 1.1.2017 alkaen.

Rintamaveteraanien hammashoidossa voidaan korvata tutkimus useamman kerrankalenterivuoden aikana. SAA03:n lisäksi heille voidaan korvata SAA04 31.12.2016saakka.

Hammaslääkärin tekemä suun ja hampaiden tutkimus korvataan kerran joka toinenkalenterivuosi. Suun ja hampaiden tutkimus voidaan kuitenkin korvata hammaslääkärintekemänä kerran kalenterivuodessa, jos potilaan terveydentila sitä edellyttää.Hammaslääkärin on otettava kantaa potilaan terveydentilaan ja tutkimuksen tarpeeseentekemänsä tutkimuksen yhteydessä ja annettava tästä tieto Kelalle.

Hammaslääkäri ottaa kantaa potilaan tutkimusväliin merkitsemällä siitä tiedonlomakkeelle SV 126 tai sähköiseen tilitystiedostoon. Tieto tutkimusvälistä tallennetaanKelan tietokantaan. Asiakkaan suun ja hampaiden tutkimus korvataan viimeisimmänKelassa olevan tiedon mukaan.

Jos potilaan hammashoidon tutkimusväli muuttuu tiheämmäksi kuin 2 vuotta, voitmaksaa korvauksen myös tutkimuksesta, jonka yhteydessä muuttunut tarve havaittiin.Et voi korvata tutkimusta kuitenkaan useammin kuin kerran vuodessa.

Vaikka tutkimuksesta ei makseta sairausvakuutuslain mukaista korvausta, on tehdystätutkimuksesta ja tutkimusvälistä toimitettava tiedot Kelaan. Pelkkä tieto tutkimusvälinmuuttumisesta ei riitä, vaan se edellyttää aina potilaalle tehtyä tutkimusta. Joslomakkeelle tai tilitystiedostoon on ilmoitettu vain uusi tutkimusväli ilman merkintäätutkimuksesta, oletusarvo korvausvälistä jää voimaan.

44


1.8.1.2 Vastaanotolla suoritettavat täydentävättutkimukset

Hammaslääkärinpalkkiotaksaan sisältyy hammaslääkärin vastaanotollaan suorittamatmikrobiologiset tutkimukset ja sylkitestit. Kun hammaslääkäri lähettää potilaanvastaanottonsa ulkopuolelle tutkimuksia varten, korvaus maksetaan tutkimuksen jahoidon taksan mukaan.

1.8.1.3 Suun terveyttä edistävät toimenpiteetSuun terveyttä edistävää hoitoa korvataan saman hoitokäynnin yhteydessä vain yksitoimenpide lukuun ottamatta hampaan pinnoitusta (SCE00).

1.8.1.4 Ikenen ja hampaan kiinnityskudossairauksienhoito

Parodontologinen hoito edellyttää diagnosoitua ikenen tai kiinnityskudosten sairauttamukaan lukien parodontiumiin kohdistuvan purentatrauman. Hoito sisältää tulehduksen,kudosmuutosten ja purennan hoidon, parodontologiset kiskotukset sekä sairauksienhoitoon liittyvän potilaan ohjauksen ja ylläpitohoidon.

Parodontologisen tulehduksen ja ienmuutosten hoitoSDA01–05 toimenpidekoodit ovat aikaperusteisia komplisoitumattoman parodontiitinja/tai ienmuutosten hoitotoimenpiteitä. Hoitokäynnillä voidaan käyttää vain yhtätoimenpidekoodia kuvaamaan näihin toimenpiteisiin käytettyä aikaa.

SDA12–SDA14 koodit kuvaavat komplisoituneen parodontiitin ja/tai vaikea-asteistenienmuutosten hoitoa. Näitä koodeja voidaan käyttää samalla hoitokäynnillä myösmuiden toimenpiteiden lisäksi.

Parodontologinen kiskotus ja purennan hoitoSDC-koodit (Parodontologinen kiskotus) ovat hampaiden kiskotuksia eliyhteenliittämisiä. Toimenpiteeseen sisältyy kiskotusalueen sovitus purentaan.

SDD01-SDD03-koodit (Parodontologinen purennan hoito) ovat hampaiden hiontojatai uudelleen muotoiluja. Toimenpiteet liittyvät kiinnityskudossairauden yhteydessäparodontiumiin kohdistuvan purentatrauman hoitoon. Hoitokäynnillä voidaan käyttäävain yhtä SDD01-SDD03 -toimenpidekoodia kuvaamaan näihin toimenpiteisiin käytettyäaikaa.

SDC- ja SDD-koodeja voidaan käyttää samalla hoitokäynnillä muidenhoitotoimenpiteiden ohella.

1.8.1.5 PaikkaushoitoPaikkaushoidon toimenpiteeseen sisältyy vanhan täytteen purkaminen, kaviteetinvalmistus, eristyksen ja alustäytteen laittaminen, mahdollinen väliaikainen täyte

45


ja valmiin täytteen viimeistely ja kiillotus. Paikkaushoidon toimenpiteet ovathammaspintakohtaisia. Yhdessä hampaassa on paikkaushoidon toimenpiteissä viisihammaspintaa.

Suun ulkopuolella valmistettu täyteLaajimmillaan suun ulkopuolella valmistettu täyte on korvattava kolmen pinnantäytteenä, SFB30. Tällöin täyte korvaa huomattavan osan hampaan kolmesta pinnasta,se ei ulotu useammalle pinnalle kuten suoran menetelmän SFA30, kolmen taiuseamman pinnan täyte, saattaa ulottua.

Kolmea pintaa laajemmat suun ulkopuolella valmistetut täytteet katsotaan protetiikaksi,jota et voi korvata.

1.8.1.6 Paikka-aineen vaihtoVoit korvata hammashoitomateriaalin vaihdon, jos epikutaanitestissä on osoitettumateriaalin sisältämien aineiden, esimerkiksi elohopean, tinan tai kuparin, allergiasekä kudosnäytteessä, PAD, on todettu limakalvomuutoksia suussa. Asiakkaan tuleetoimittaa korvaushakemuksen liitteenä ihotautien tai allergologian erikoislääkärinlausunto epikutaanitestistä. Limakalvomuutoksista tulee olla lisäksi hoitavanhammaslääkärin lausunto, josta ilmenee limakalvomuutoksien yhteys todettuunallergiaan.

Pyydä tarvittaessa hakemuksen ratkaisemiseksi asiasta asiantuntijahammaslääkärinarvio Oiwan työjonosta Asiantuntijalääkäriyksikkö/Lääkäri/Sairaanhoitokorvaukset1.Työtyyppinä asiantuntijalääkärin arvio, tarkenne Hammashoito.

1.8.1.7 Hampaan juurikanavien avaus ja laajennusVoit korvata samalta käynniltä yhtä hammasta kohden vain yhden avaus- jalaajennustoimenpiteen, toimenpidekoodit SGA01–SGA05.

Koodit SGA06–SGA07 eivät sisälly koodeihin SGA01–SGA05, joten voit korvatasamalla käynnillä samaan hampaaseen yhden aikaperusteisen SGA01–SGA05 jayhden SGA06–SGA07 toimenpidekoodin.

SGA-toimenpiteet sisältävät myös mahdollisen lääkehoidon.

1.8.1.8 Purentafysiologinen hoitoPurentafysiologinen hoito edellyttää diagnostisoitua toimintahäiriötä, purennan sairauttatai vammaa. Tavanomainen purennan kontrolli muun hammashoidon yhteydessä ei oleerikseen korvattavaa hoitoa.

1.8.1.9 OikomishoitoOikomishoidon toimenpiteitä (SJ-koodit) korvataan, jos oikomishoito on välttämätöntämuun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Näitä sairauksia tai tiloja ovatesimerkiksi

• huomattavat leukojen synnynnäiset kasvu- ja kehityshäiriöt

46


• halkiot• merkittävä ylä- tai alaleuan pieni- tai suurileukaisuus (mikro- tai makrognatia).

Oikomishoidon korvausratkaisua varten hakemuksen liitteenä tulee toimittaa lausunnot,joista toisen on antanut oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja toisen muun alanerikoishammaslääkäri tai erikoislääkäri. Lausunnoista tulee ilmetä muun sairaudenkuin hammassairauden diagnoosi, sairauden kuvaus ja hoitosuunnitelma. Joshoitovaihtoehtoja on useampia, tulee hoitosuunnitelmakuvaus olla kaikista.

Lausuntoon liitetään potilaan röntgenkuvat (optg, lateraalikallokuva ja transversaali-ongelmissa AP-kallokuva) peitepiirroksineen, joista selviää tilanne ennen hoitoa sekäarvioitu tilanne hoidon jälkeen. Lisäksi mukaan liitetään joko potilaan purennasta otetutja tilanteen vaikeusastetta kuvaavat valokuvat tai kipsimallit. Mukaan voi liittää myösmuuta anatomista rakennetta ja tilannetta kuvaavaa materiaalia.

Oikomishoitoa voidaan korvata annettujen lausuntojen perusteella aikuisillekorkeintaan viisi vuotta. Määräaika kirjataan alkamaan asiakkaalle myönnetystäensimmäisestä korvattavasta oikomishoitoon liittyvän toimenpiteen päivämäärästäviisi vuotta eteenpäin. Oikomishoitoon liittyvä toimenpide voi olla SJ-alkuisten lisäksiesimerkiksi suun tutkimus oikomishoidon erikoishammaslääkärin tekemänä (SAA03),oikomishoidon suunnitteluun tarvittava röntgentutkimus tai korvattavuusarvioita vartentarvittava lausunto (WZA90). Lapsille ja nuorille voidaan oikomishoitoa korvata 18-vuotiaaksi asti.

Oikomishoidon korvausratkaisussa on lisäksi erityismenettely. Lue lisää Lausunnonpyytämisestä.

Lue lisää asiantuntijahammaslääkärin arvion pyytämisestä (Menettelyohjeet >Asiantuntijalääkärin arvio > Hammashoito ja asiantuntijahammaslääkärin arvio)

1.8.1.9.1 Oikomishoidon lausunnon pyytäminenPyydä oikomishoidon asiantuntijalääkäriltä arvio työjonosta Asiantuntijalääkäriyksikkö/Lääkäri/Konsultaatio3. Työtyyppi > Asiantuntijalääkärin arvio, tarkenne Oikomishoito.

Jos hakemuksesta puuttuu tarvittavia liitteitä, pyydä ne asiakkaalta ennen arvionpyytämistä. Ks. Ratkaisutyön ohjeet tarvittavista liitteistä ja tarkemmista ohjeista. Siirrätyö odottamaan puuttuvia liitteitä omaan työjonoosi.

Lähetä kipsimallit ja muu ei-skannattava materiaali postitse Kelan Tampereentoimistoon osoitteella

KelaAsiantuntijahammaslääkäri Timo PeltomäkiPL 57733101 Tampere

Kirjoita arviopyyntöön, mitä materiaalia on postitettu Tampereelle.

Arvion antanut asiantuntijahammaslääkäri palauttaa työn arviota pyytäneenetuuskäsittelijän työjonoon.

Tampereen toimistosta palautetaan röntgen- ja valokuvat sekä kipsimallit hoitavallehammaslääkärille. Hammaslääkärin pyynnöstä edellä mainitut materiaalit voidaanpalauttaa myös asiakkaalle.

47


1.8.1.10 E-toimenpidekoodit: Huulien, hampaiden,leuan, suun, ja nielun kirurgiset toimenpiteet

Kirurgisten toimenpiteiden korvaus sisältää myös puudutuksen, eikä sitä korvata näidentoimenpiteiden yhteydessä erillisenä toimenpiteenä.

Voit korvata E-alkuiset kirurgiset toimenpiteet koko väestölle, vaikka ne liittyvätproteettisiin hoitoihin. Varsinaista protetiikkaa et voi korvata kuin rintamaveteraaneille.

Keinojuurten asettamiseen liittyvät koodit EBB10, EBB11 ja EBB15, voit korvatakirurgisena toimenpiteenä. Itse keinojuurta ei korvata. Voit korvata keinojuuren päällevalmistetun proteesin kliinisen ja teknisen työn rintamaveteraaneille ja miinanraivaajilleprotetiikan toimenpiteiden mukaisesti.

Hampaan poistot

Jos samasta leuasta on poistettu vähintään neljä hammasta, korvaa poistojenkustannukset yhteensä kerran koodin EBA15 mukaisina. Vähintään neljään poistoonlasketaan hampaat, jotka on poistettu koodeilla EBA00, EBA05 tai EBA30. ’Samaleuka’ näkyy hampaan numerosta siten, että 1 tai 2 hampaan ensimmäisenä numeronatarkoittaa yläleukaa ja 3 tai 4 tarkoittaa alaleukaa.

Koodeilla EBA20, EBA40 ja EBA45 tehtyjä hampaiden osien poistoja ei lasketa mukaansamasta leuasta poistettuihin vähintään neljään hampaaseen.

Pyydä lisäselvitys, jos samasta leuasta on poistettu vähintään kolme hammasta joillakinkoodeista EBA00, EBA05 tai EBA30 ja lisäksi samasta leuasta on leikkauksellisestipoistettu neljäs tai useampi hammas joko koodilla EBA10 tai EBA12.

Pyydä lisäselvitys, jos samasta leuasta on poistettu hampaita koodilla EBA15 ja lisäksisamasta leuasta on leikkauksellisesti poistettu yksi tai useampi hammas joko koodillaEBA10 tai EBA12.

1.8.1.11 Protetiikka rintamaveteraaneille jamiinanraivaajille

Protetiikan toimenpiteet korvataan vain rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille.Protetiikan kliinisen työn taksat ovat erikseen hammaslääkärin, SP-alkuiset koodit, jaerikoishammasteknikon, 8P-alkuiset, työstä. Teknisen työn toimenpiteet (7P-alkuisetkoodit) ovat yhteiset hammaslääkäreille ja erikoishammasteknikoille. Teknisen työntaksaan ei tule erikoishammaslääkäri- tai aikakorotuksia.

1.8.1.12 Puudutus, anestesia ja sedaatioVoit korvata puudutuksen kerran leukapuoliskolta käyntiä kohden. Puudutusainetta eikorvata, kuten ei muitakaan vastaanotolla käytettyjä lääkeaineita. Kaikkien kirurgiantoimenpiteiden korvauksiin sisältyy puudutus, eikä sitä korvata kirurgian toimenpiteidenyhteydessä erillisenä toimenpiteenä. Voit korvata puudutuksen myös hoitokäynninainoana toimenpiteenä.

Anestesialääkäri antaa korvattavaan hammashoitoon liittyvästä anestesiasta eriselvityksen lomakkeella SV 120.

48


WX001, Sedaatio tai kivunlievitys ilman lääkettä (esim. hypnoosi). Voidaan korvataerillisenä hammaslääkärin toimenpiteenä kivun ja pelon hoidossa varsinaisentoimenpiteen yhteydessä. Korvaus voidaan maksaa myös varsinaisen toimenpiteensuorittajan tekemänä.

WX002, Sedaatio tai kivunlievitys ilman anestesiaa (esim. ilokaasu, suoneen annettavalääke ja potilaan valvonta) voidaan korvata saman hammaslääkärin tekemänä ja myöskirurgisen toimenpiteen yhteydessä.

1.8.1.13 Todistukset ja hoito-ohjeetVoit korvata todistuksen tai lausunnon aiheuttamat kustannukset vain, kun senperusteella haetaan muuta sairausvakuutuslain etuutta, esimerkiksi sairauspäivärahaa.

Erikoisalakohtaiset kirjalliset konsultaatiot (WZC05 ja WZC10) voimassa31.12.2016 saakkaVoit maksaa korvauksen erikoishammaslääkärin tekemänä WZC05- ja WZC10-toimenpiteestä riippumatta hammaslääkärin erikoisalasta, edellyttäen ettäkorvattavuuden muut edellytykset täyttyvät.

WZC05 Erikoisalakohtainen konsultaatio: Lähetteeseen perustuvaerikoishammaslääkärin tekemä tutkimus, joka vastaa vaativuudeltaan ja laajuudeltaansuun perustutkimusta.

WZC10 Laaja erikoisalakohtainen kirjallinen konsultaatio: Lähetteeseen perustuvaerikoishammaslääkärin tekemä tutkimus, josta annetaan kirjallinen lausunto. Vastaavaativuudeltaan ja laajuudeltaan suun erityistutkimusta.

Erikseen ei tarvitse selvittää, minkä tulevan hoidon vuoksi konsultaatio on tehty.Kyseessä on tutkimusvaihe asiakkaan tilanteen selvittämiseksi.

Hoito-ohjeet ja mahdollinen reseptiWZB00 (Puhelimitse annetut hoito-ohjeet ja mahdollinen resepti) korvataan ainoastaansilloin, kun hoito-ohjeet ja mahdollinen resepti annetaan muulloin kuin hoitokäynninyhteydessä.

Saman lääkärin hoitokäynnistä ja koodista WZB00 ei makseta korvausta samaltakäyntipäivältä.

Koodia WZB00 käytetään tilanteissa, kun hoito-ohjeet ja mahdollinen reseptiannetaan esim. puhelimitse, postitse tai sähköpostitse. WZB00 voidaan korvata myösetäyhteyden kautta toteutettuna.

Pelkästä reseptin uusimisesta ei makseta korvausta.

1.8.1.14 Käynti asiakkaan luonaKäynti potilaan luona, WYA20 korvataan, kun hammaslääkäri on tehnyt hoitokäynninasiakkaan luo tämän asuinpaikkaan.

Korvaus koodista WYA20 voidaan maksaa potilaskohtaisesti riippumatta samassaasuinpaikassa samalla kertaa hoidettujen potilaiden lukumäärästä. Kuitenkaanpäiväkeskukseen kokoontuneiden asiakkaiden hoidon yhteydessä ei korvata kotikäyntiäkoodilla WYA20.

49


Kotikäynnin lisäksi korvataan käynnillä tehdyt toimenpiteet.

Koodi WYA20 voidaan korvata myös käynnin ainoana toimenpiteenä edellyttäen,että käynnillä on tehty hoitotoimenpiteitä, vaikka ne eivät olisi sairausvakuutuksestakorvattavia.

1.8.2 Suuhygienistin antama hoitoVoit korvata suuhygienistin antaman tarpeellisen hoidon. Korvaamisen edellytyksenäon, että hoito on sairausvakuutuslain mukaista. Lisäksi asiakkaalla tulee olla määräystutkimukseen ja hoitoon yksityisessä terveydenhuollossa toimivalta hammaslääkäriltä.Suuhygienistin antaman tutkimuksen ja hoidon kustannuksia korvataan, kun määräyssuuhygienistin hoitoon perustuu hammaslääkärin tekemään tutkimukseen ja hoidonsuunnitteluun. Määräyksen perusteena oleva tutkimustoimenpide tarkoittaa laillistetunhammaslääkärin suorittamaa hammaslääketieteellistä tutkimusta, taudinmääritystäja siihen liittyvän hoidon suunnittelemista (laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä559/1994 § 22).

Korvausta maksetaan vain suuhygienistin itsenäisestä työstä. Suuhygienistin antamanahoitona ei korvata esimerkiksi hammaslääkärin toimenpiteisiin liittyvästä avustamisesta.Korvaus maksetaan sekä työsuhteessa että itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivansuuhygienistin suorittamista toimenpiteistä.

Voit korvata hammaslääkärin määräämä, suuhygienistin tekemän tutkimuksen jaantaman hoidon kustannuksia saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus-ja hoitokerralta, kun tutkimus on tehty tai hoito annettu 2 vuoden kuluessa määräyksenantamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan kaikkia yhden kalenterivuorokaudenaikana suoritettuja toimenpiteitä.

1.8.2.1 Suun ja hampaiden terveystarkastussuuhygienistillä

Suuhygienistinpalkkiotaksan toimenpidenimikkeisiin sisältyy suun ja hampaidenterveystarkastus SAB01 ja SAB02 31.12.2016 saakka ja SAB03 1.1.2017 alkaen.Suuhygienistin tekemä terveystarkastus ei sisällä terveydenhuollon ammattihenkilöistäannetun lain 22 §:n mukaista taudinmääritystä. Voit korvata suun ja hampaidenterveystarkastuksen hammaslääkärin antaman määräyksen perusteella kerran jokatoinen kalenterivuosi.

Korvaus on mahdollinen samalta kalenterivuodelta hammaslääkärin tekemäntutkimuksen kanssa. Pääsääntöisesti et voi korvata suuhygienistin tekemää suunterveystarkastusta samalta päivältä kuin hammaslääkärin tekemän suun tutkimuksen,joka on perusteena määräykselle suuhygienistin hoitoon. Jos huomaat, että korvaustahaetaan molemmista, pyydä lisäselvitys asiaan. Jos asiakas menee hammaslääkärintutkimuksesta suuhygienistin terveystarkastukseen samana päivänä, et voi myöntääkorvausta suuhygienistin terveystarkastuksesta. Suuhygienistin tekemä suunterveystarkastus ei tällöin ole tarpeellista hoitoa, jonka kustannuksista korvattaisiin.Suuhygienistin antamaa hoitoa korvataan, kun määräys suuhygienistin hoitoonperustuu hammaslääkärin tekemään tutkimukseen ja hoidon suunnitteluun. Määräyksenperusteena oleva tutkimustoimenpide tarkoittaa laillistetun hammaslääkärin suorittamaahammaslääketieteellistä tutkimusta, taudinmääritystä ja siihen liittyvää hoidonsuunnittelua. Suuhygienistin tekemää suun terveystarkastusta samana päivänä

50


hammaslääkärin tekemän hammaslääketieteellisen tutkimuksen lisäksi ei voida katsoatarpeelliseksi.

Jos asiakas on mennyt voimassa olevalla, aiempaan hammaslääkärin tutkimukseenperustuvalla määräyksellä ensin suuhygienistille ja tehdyn terveystarkastuksenperusteella ohjattu hammaslääkärille tutkimukseen, voit maksaa korvauksenmolemmista.

1.8.2.2 Suun terveyden edistäminen suuhygienistilläSuun terveyttä edistävää hoitoa korvataan saman hoitokäynnin yhteydessä vainyksi toimenpide lukuun ottamatta hampaan pinnoitusta (SCE00). Ehkäisevää suunterveydenhoitoa SCA ei korvata samalta hoitokäynniltä, jolla on tehty parodontologistaperushoitoa (SDA).

1.8.2.3 Ikenen ja hampaan kiinnityskudossairauksienhoito suuhygienistillä

Suuhygienistin antama parodontologinen hoito perustuu hammaslääkärin tekemääntaudin määritykseen ja hoitosuunnitelmaan. Voit korvata hoidon vain silloin, kuntutkimus- ja hoitomääräyksen antanut hammaslääkäri on tehnyt hoitomääräykseen ientai kiinnityskudossairauden hoitoa osoittavan merkinnän.

SDA-koodit ovat aikaperusteisia hoitokokonaisuuksia, jotka sisältävät diagnosoidunikenen ja hampaan kiinnityskudossairauden hoitoon liittyvän ohjauksen, neuvonnan jaylläpitohoidon. Voit korvata samalta käynniltä vain yhden SDA-toimenpidekoodin.

1.8.2.4 WX-toimenpidekooditPuudutus korvataan kerran leukapuoliskolta käyntiä kohden. Puudutusainetta eikorvata, kuten ei muitakaan vastaanotolla käytettyjä lääkeaineita.

1.8.2.5 Käynti asiakkaan luonaKäynti potilaan luona, WYA20 korvataan, kun suuhygienisti on tehnyt hoitokäynninasiakkaan luo tämän asuinpaikkaan.

Korvaus koodista WYA20 voidaan maksaa potilaskohtaisesti riippumatta samassaasuinpaikassa samalla kertaa hoidettujen potilaiden lukumäärästä. Kuitenkaanpäiväkeskukseen kokoontuneiden asiakkaiden hoidon yhteydessä ei korvata kotikäyntiäkoodilla WYA20.

Jos suuhygienistin on tarpeen tehdä tutkimus tai antaa hoito asiakkaan luona,tulee hammaslääkärin perustella se määräyksessä. Suuhygienistin käynti potilaanluona, WYA20 korvataan vain silloin, kun tutkimus- ja hoitomääräyksen antanuthammaslääkäri on tehnyt määräykseen kotikäynnin tarpeellisuutta osoittavanmerkinnän.

Kotikäynnin lisäksi korvataan käynnillä tehdyt toimenpiteet.

51


1.8.3 Rintamaveteraanien hammashoitoRintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoidon korvaukset perustuvat lakiinrintamaveteraanien hammashuollon järjestämisestä ja korvaamisesta. Lain mukaankorvausta maksetaan hammashoidon kustannuksista rintamaveteraaneille, joillaon rintamasotilastunnus, rintamapalvelutunnus, rintamatunnus tai veteraanitunnus.Korvausta saavat myös miinanraivaajat, joilla on Sota-arkiston todistus.

Rintamaveteraanien Suomessa annetun hammashoidon hakemukset ratkaistaantoimistossa, johon hakemus on jätetty.

SotainvaliditSotilasvammalain mukaisesti Valtiokonttori maksaa korvattavasta vammastaaiheutuneet tarpeelliset hammashoitokustannukset. Valtiokonttori antaa sotainvalidillemaksusitoumuksen korvattavista hoitotoimenpiteistä ja korvausta haetaanValtiokonttorilta. Kela korvaa muut mahdolliset taksan mukaiset toimenpiteet, kutenehkäisevän hoidon toimenpiteet, joista palveluntuottaja antaa erikseen selvityksen.

1.8.3.1 Veteraanien protetiikan toimenpidetaksaRintamaveteraanien protetiikan toimenpidetaksaan kuuluu:

• SAA Tutkimus ja hoitosuunnitelma• SB Vastaanotolla suoritettavat täydentävät tutkimukset• SCA Ehkäisevä suun terveydenhoito• SCE Hampaiden pinnoitus• SP Hammaslääkärin suorittaman protetiikan kliinisen työn toimenpiteet• 8P Erikoishammasteknikon suorittaman protetiikan kliinisen työn toimenpiteet• 7P Protetiikan teknisen työn toimenpiteet

Rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille korvataan suun ja hampaiden tutkimus sekäehkäisevä hoito korkeammilla korvaustaksoilla kuin muulle väestölle.

Tutkimuksena korvataan toimenpidekoodien SAA01 ja SAA02 lisäksi toimenpidekooditSAA03 sekä SAA04 31.12.2016 saakka. Rintamaveteraanien hammashoidossavoidaan korvata tutkimustoimenpide useamman kuin kerran kalenterivuoden aikana.

Protetiikan toimenpiteitä korvataan vain rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille.Proteettisen työn kliininen ja tekninen työ selvitetään korvattaviksi erillisillä koodeilla.

Kliinisen työn suorittava hammaslääkäri tai erikoishammasteknikko merkitseekorvaamista varten selvityslomakkeelle proteesin kliinisen ja teknisen työn toimenpiteet,koodit ja perityt toimenpidekohtaiset palkkiot sekä antaa selvityslomakkeenliitteenä hammaslaboratorion tekemän työkuvauksen. Proteesien suunnittelu jatyöohjeet hammaslaboratoriolle sekä proteesin käytön ja kotihoidon opetus sisältyytoimenpiteeseen.

Jos proteesia korjataan tai uusi proteesi valmistetaan tavanomaista lyhyemmänaikajakson sisällä, tulee hoidon tarve perustella erikseen korvauspäätöstä varten.

52


1.8.3.2 Erikoishammasteknikon antama hoitoErikoishammasteknikko voi tehdä kokoproteesin valmistus- ja huoltotyön.Erikoishammasteknikon suorittama kokoproteesihoito korvataan rintamaveteraaneilleja miinanraivaajille hammaslääkärin suorittaman suun tutkimuksen ja hänenantamansa määräyksen, lomake SV 3, perusteella. Määräyksen yksityiselleerikoishammasteknikolle voi antaa myös terveyskeskushammaslääkäri. Määräys onvoimassa kaksi vuotta.

Lääkärin määräys vastaa hammaslääkärin määräystä niissä poikkeustapauksissa,joissa välittömän hoidon tarpeen johdosta hammaslääkärin tutkimusta ei voidatoteuttaa. Tällainen on esimerkiksi vuodepotilas, jonka kokoproteesi on rikkoutunut. Voitkorvata rikkoutuneen kokoproteesin korjauksen kustannukset myös jälkikäteen annetunmääräyksen perusteella.

1.8.4 Hammashoidon röntgentutkimuksetHammashoitoon liittyvien röntgentutkimusten edellytykset täyttyvät, kun tutkimuksenon määrännyt potilasta hoitava hammaslääkäri kliinisen tutkimuksen perusteella.Tutkimukseen sisältyy tutkimuksen analysointi, tulkinta, hammaslääkärin tai radiologinlausunto ja riittävä dokumentointi. Radiologinen tutkimus on yleensä samalla kertaatehtävä, samaan elimeen tai anatomiseen alueeseen kohdistuva tutkimuskokonaisuus.

Voit korvata toimenpiteen EB1AA, Hammasröntgen, vain kerran samalta käynniltä.Lisäksi voit korvata tarvittavat muut hammaskuvat EB1CA, Hammasröntgen, lisäkuva,vain kerran käynniltä.

Toimenpidekoodia EB1AA ei ole tarkoitettu käytettäväksi lisäkuvista tai täydentävistätutkimuksista.

Kun potilaalle tehdään hampaiston ja leuan panoraama- tai muu yksinkertainenrakokuvaus, EB1HA, ja tätä on tarpeen samalla käynnillä täydentää hammaskuvilla, voitkorvata lisäkuvat kerran koodilla EB1CA.

Voit korvata hampaiston sivualueen, Bite-Wing-tutkimus EB1SA, kerran samaltakäynniltä. Lisäksi voit korvata samalla käyntikerralla otetut hammaskuvat kerrantoimenpidekoodilla EB1CA.

Magneetti-, tietokonetomografia- sekä hampaiston ja leukojen TT-tutkimuksiakorvataan, kun tutkimuksen on määrännyt potilasta hoitava erikoislääkäri taierikoishammaslääkäri. Jos hampaiston ja leukojen TT-tutkimus suoritetaanyleistietokonetomografialaitteella, tutkimus luokitellaan Nenän sivuonteloiden jakasvojen natiivi-TT:ksi (DM1AD).

1.9 Tutkimuksen ja hoidon korvaustenmääräytymisperusteet

Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairaudenhoidon vuoksi tai ne ovat tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi.Hammaslääkärin määrääminä korvataan hammashoitoon liittyvät laboratorio- jaradiologiset tutkimukset. Lääkäri tai hammaslääkäri voi määrätä tutkimuksia myösitselleen.

53


Tutkimus- tai hoitomääräys on voimassa vuoden määräyspäivästä. Poikkeuksena ovatsuuhygienistille ja erikoishammasteknikolle annetut määräykset, jotka ovat voimassakaksi vuotta määräyspäivästä.

Myös toisessa EU-maassa kirjoitettu lähete voidaan hyväksyä, jos siinä on tarvittavattiedot hoidontarpeen arvioimiseksi.

Ulkomaille tutkittavaksi lähetetyt tutkimukset korvataan samoin kuin Suomessa tehdyttutkimukset.

Kela on vahvistanut luettelon korvattavista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä sekä niidentaksat valtioneuvoston taksojen perusteista antaman asetuksen pohjalta. Laboratorio-ja radiologisten tutkimusten ja toimenpiteiden nimikkeet ja koodit noudattavat pääosinSuomen Kuntaliiton ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) julkaisemissanimikkeistöissä ylläpidettäviä nimikkeitä ja koodeja. Muiden tutkimusten ja hoitojenkoodit ja nimikkeet on määritelty Kelassa.

Kelan taksaluettelossa ei ole taksaa kaikille nimikkeistöissä oleville tutkimuksille jatoimenpiteille. Jos asiakas hakee korvausta tällaisesta tutkimuksesta, ota yhteyttäEtuuspalvelujen lakiyksikköön, joka voi antaa tutkimukselle taksatulkinnan ja viedäsen rekisteriin. Jos tutkimuksella ei ole nimikkeistötyöryhmän antamaa koodia,palvelujen tuottaja voi esittää asianomaiselle työryhmälle tutkimuksen ottamistanimikkeistöön. THL:n internetsivuilla on ohjeet uuden toimenpiteen ehdottamiseksitoimenpideluokitukseen. Suomen kuntaliiton internetsivuilta löytyy ohjeet, miten uuttakoodia haetaan.

• Laboratoriotutkimusnimikkeistö• Radiologinen tutkimus- ja toimenpideluokitus

TaksarekisteriKorvausasioiden käsittelyssä käytetään Kelan tietojärjestelmissä olevaa taksarekisteriä.

(CICS/SZTK). Rekisterissä on voimassa olevien taksojen lisäksi edellisten vuosientaksoja. Jos toimenpidettä ei ole taksarekisterissä, korvaus määräytyy sen toimenpiteenmukaan, johon se on lähinnä verrattavissa. Asian selvittämiseksi, ota yhteysEtuuspalvelujen lakiyksikköön.

Voimassa oleva taksaluettelo on nähtävissä pdf-muotoisena Kelan internetsivuillakohdassa www.kela.fi/taksat.

1.9.1 LaboratoriotutkimuksetNäytteenottoa vaativissa tutkimuksissa laboratoriotutkimusten taksaan sisältyvätnäytteen ottamisesta ja esikäsittelystä aiheutuneet kustannukset. Jos tutkimuksestaannetaan lausunto, lausunnon kustannukset on huomioitu taksaa määritettäessä.

Paketti- ja ryhmätutkimuksilla ei ole erillistä taksaa, jos niitä ei ole KuntaliitonLaboratorionimikkeistössä. Voit korvata paketteihin kuuluvat yksittäiset tutkimukset,jos ne ovat taksaluettelossa. Korvauksen laskemista varten palvelujen tuottajan tuleeeritellä ja hinnoitella pakettiin kuuluvat tutkimukset erikseen myös silloin, kun niidenhinta paketissa on pienempi kuin yksittäin tehtynä.

Patologian alaan kuuluvat tutkimukset sisältyvät laboratoriotutkimuksiin. Voit korvatapatologian alaan kuuluvat tutkimukset erikseen jokaisesta tutkimuskokonaisuudesta.Esimerkiksi yksittäinen ihomuutos on kokonaisuus, josta maksetaan erikseen

54

https://www.thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/tiedon-ja-vaatimusten-yhdenmukaistaminen//koodistopalvelu/koodistojen-valmistelu/muutosehdotukset

http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/nimikkeistot-luokitukset/laboratoriotutkimusnimikkeisto/Sivut/ehdotuslomake.aspx

http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/nimikkeistot-luokitukset/Radiologinen-tutkimus-ja-toimenpideluokitus/Sivut/ehdotuslomake.aspx



korvaus. Jos asiakkaalta poistetaan 3 ihomuutosta ja kaikki lähetetään tutkittavaksilaboratorioon, voit korvata tutkimuksen 3 kertaa. Patologian alaan kuuluvien tutkimustennäytteenotto korvataan lääkärinpalkkiotaksan mukaan.

Epikutaani- ja pricktestit korvataan erikseen jokaisesta tutkimussarjasta. Asiakas voi siissaada korvauksen esim. 3 x XQ800 (prick-testi), jos hänelle on tehty kolme testisarjaa.

Voit korvata asiakkaan sairauden hoitoon liittyvät yksittäiset geenitutkimukset, joillaon diagnostista merkitystä asiakkaan sairauden hoidossa. Geenikartoitukset ilmansairauden perustetta eivät ole sairausvakuutuksesta korvattavia tutkimuksia.

Osa laboratoriotutkimuksista tehdään vieritutkimuksina. Esimerkiksi veren glukoosi,hemoglobiini ja CRP. Vieritutkimuksella tarkoitetaan laboratorion ulkopuolella tehtäviätutkimuksia, kuten vastaanotolla tai potilaan kotona. Vieritutkimuksille ei ole Kuntaliitonkoodeja. Voit korvata tutkimuksen vastaavalla taksaluettelosta löytyvällä koko verestä,plasmasta tai seerumista tehtävän tutkimuksen koodilla.

1.9.1.1 NIPT-tutkimusVoit korvata NIPT-tutkimuksen (Non-Invasive Prenatal Test, Sikiön trisomiatutkimusäidin verinäytteestä), jos yksi seuraavista korvausedellytyksistä täyttyy:

• nainen on raskaaksi tullessaan yli 40-vuotias• nainen on saanut poikkeavan tuloksen seulontatutkimuksessa (yhdistelmäseula tai

keskiraskauden seula)• sikiön niskaturvotus on yli 3.0 mm• aikaisemmassa raskaudessa on todettu poikkeava kromosomilöydös.

NIPT-tutkimusta ei korvata suorakorvausmenettelyllä, vaan asiakas hakee itsekorvauksen Kelasta. Korvausedellytyksen täyttyminen tulee selvitä tutkimus- taihoitomääräyslomakkeella (SV3) tai erillisessä hoitokertomuskopiossa. Pyydätarvittaessa arvio korvattavuudesta asiantuntijalääkäriltä.

1.9.1.2 UlostetutkimuspaketitUlostetutkimuspakettia ei korvata, koska sitä ei pidetä sairausvakuutuslaintarkoittamana tarpeelliseen sairauden hoitoon kuuluvana tutkimuksena. Ulosteestatehdyllä pakettitutkimuksella ei etsitä suunnatusti sairautta eikä pakettitutkimus olemyöskään käytössä julkisessa terveydenhuollossa.

Kyseisiä ulostepakettitutkimuksia ovat mm. GI MAP, GI Effects Comprehensive Profile,GI Effects Microbial Ecolygy Profile ja CSAPx2-tutkimuspaketti.

Hylkää asiakkaalle tehty ulostetutkimuspaketti ei tarpeellisena sairauden hoitona.Perustele lisäksi, että tutkimuspaketti ei ole terveydenhuollossa vakiintuneessakäytössä, eikä sen katsota olevan hyvän hoitokäytännön mukainen.

Jos asiakas on itse toimittanut ja maksanut näytteen ulkomaiselle laboratoriolle (esim.Nordic Laboratories Oy) kyse on hoitoon hakeutumisesta ulkomaille. Tee tästä omahakemustyö ja siirrä se kansainvälisten asioiden keskuksen ratkaistavaksi (työtyyppiKV-hakemustyö). Mikäli hakemuksessa on Suomessa syntyneitä kustannuksia, ratkaisene itse.

55


1.9.1.3 Vitamiini- ja hivenainemäärityksetEt voi maksaa korvausta kokoverestä, virtsasta, hiuksista ja kynsistä tehtävistähivenainemäärityksistä. Et voi myöskään korvata seerumista tai plasmasta tehtäviäsuuntaamattomia hivenainemäärityksiä, vaikka ne olisi määrätty eriteltyinä.

Vitamiinimäärityksistä voit korvata B1-vitamiinin, B12-vitamiinin, foolihapon sekä D-vitamiinin määritykset. A-vitamiinin määritys korvataan A-vitamiinin absorptiokokeenyhteydessä.

Et voi korvata fosforin, kaliumin, kalsiumin, magnesiumin, natriumin ja raudanmäärityksiä, jos samanaikaisesti on määrätty tutkittavaksi alla lueteltujahivenalkuaineita.

Pääsääntöisesti ei korvata:

• elintärkeiden hivenaineiden määrityksistä koboltin, kromin, kuparin, molybdeenin,nikkelin, seleenin, vanadiinin ja sinkin määrityksiä

• myrkyllisistä aineista alumiinin, arseenin, kadmiumin, elohopean ja lyijynmäärityksiä.

Korvattavaksi saattavat tulla eräät yksittäiset hivenalkuaineiden määritykset silloin, kunmääritys on suunnattu harkiten kliinisten löydösten ja diagnostisen tai terapeuttisentarkoituksen perusteella. Kyseeseen tulevat sinkin määritys seerumista acrodermatitisenteropathica diagnostiikassa ja Solvezink(R) – valmisteen käytössä sen hyväksytyilläindikaatioilla taikka litiumin määritys seerumista litiumhoidon aikana. Voit korvata lyijynmäärityksen, jos on perusteltu syy epäillä lyijymyrkytystä.

Alaraajojen tekonivel-potilaille voit korvata kromin ja koboltin määritykset.

1.9.2 Radiologiset tutkimuksetRadiologinen tutkimus korvataan silloin, kun sen on määrännyt potilasta hoitavalääkäri tai hammaslääkäri kliinisen tutkimuksen perusteella. Radiologin määräämänätutkimus korvataan, kun hän on potilasta hoitavana lääkärinä todennut tutkimuksentarpeelliseksi. Voit korvata tietokonetomografiatutkimukset ja magneettitutkimukset, kuntutkimuksen on määrännyt potilasta hoitava erikoislääkäri tai erikoishammaslääkäri.

Radiologinen tutkimus tai toimenpide muodostaa yhden kokonaisuuden. Radiologinentutkimus on yleensä samalla kertaa tehtävä, samaan elimeen tai anatomiseenalueeseen kohdistuva tutkimuskokonaisuus. Kokonaisuuden osia ei korvata erikseen.Esimerkiksi varjoainetutkimus natiivikuvineen tai angiografiatutkimus kaikkinesarjoineen on yksi kokonaisuus. Jos varjoainetta käytetään enemmän kuin yksi annos,korvaa ylimääräisestä varjoaineesta aiheutuva kustannus todellisten kustannustenmukaan. Tutkimus- ja hoitomääräyslomakkeelta on selvitettävä, miksi varjoainetta onkäytetty enemmän kuin yksi annos (CICS/SZTK/VARJO).

Voit kuitenkin korvata murtuneen luun kipsauksen yhteydessä otetutkontrolliröntgenkuvat, joilla tarkistetaan, että murtunut kohta on saatu oikeaa asentoon.

Radiologisen tutkimuksen ja toimenpiteen korvaamisen edellytyksenä on, ettätutkimukseen sisältyvät tutkimusmateriaalin analysointi, tulkinta, lääkärinlausunto jariittävä dokumentointi. Älä korvaa vastaanoton yhteydessä tehtäviä kliinistä tutkimustatäydentäviä radiologisia tutkimuksia, koska ne eivät täytä edellä mainittuja edellytyksiä.Näitä tutkimuksia ei myöskään merkitä lääkärinpalkkiolomakkeelle.

56


Nimikkeistössä on joidenkin tutkimusnimikkeiden yhteydessä *-merkki. Setarkoittaa, että tutkimusta ei katsota erilliseksi tutkimukseksi, kun se on suuremmankokonaisuuden osana. Korvaa vain kattavampi tutkimus.

Lue lisää Hammashoidon röntgentutkimusten korvaamisesta.

1.9.2.1 Sikiön ultraäänitutkimuksetTavanomaiseen raskaudentilan seurantaan kuuluvat varhaisraskauden yleinenultraäänitutkimus viikoilla 10–14 ja ultraäänitutkimus vaikeiden rakennepoikkeavuuksienselvittämiseksi pääsääntöisesti viikoilla 18–21. Palveluntuottajan täytyy merkitätutkimus- ja hoitomääräyslomakkeella (SV 3) näkyviin viikot, jolloin tutkimus on tehty.

Jos kysymyksessä on muu kuin tavanomaiseen raskaudentilan seurantaan kuuluvatutkimus, tutkimus on suoritettu viikkojen 10–14 ja 18–21 ulkopuolella, täytyypalveluntuottajan merkitä tutkimusindikaatio SV 3 -lomakkeelle. Tällöin ei tarvitamerkintää raskausviikoista.

Kun palvelujen tuottaja hakee korvausta it-suorakorvausmenettelyllä, täytyy tiedotraskausviikoista tai tutkimusindikaatioista toimittaa Kelalle konekielisessä muodossa.

Raskaudentilan seurannassa käytettyjen ultraäänitutkimusten koodeja ovat:

• MA1AE Varhaisraskauden UÄ• MA2AE Raskaudentilan UÄ• MA2DE Sikiön yksityiskohtainen vaativa UÄ, erikoistekniikka• MA2HE Sikiön yksityiskohtainen morfologiatutkimus UÄ:llä• MA2JE Sikiön niskapoimun mittaus ultraäänellä

Voit korvata sikiön ultraäänitutkimukset esimerkiksi seuraavissa tilanteissa:

• ennen viikkoa 15 tehdyt ultraäänet• selkeä sairauden diagnoosi• epäily sikiön koossa (liian suuri tai liian pieni viikkoihin nähden)• äidin raskausmyrkytys, vuoto, ylimääräinen supistelu, kivut• 2 aikaisempaa keskenmenoa• kunnan tarjoama seulonta-aika ei ole sopinut tai se on mennyt ohi myöhäisen

raskauden toteamisen vuoksi• raskaus aiotaan keskeyttää• muu vastaava syy

Älä myönnä korvausta, jos ultraäänitutkimuksen syynä on:

• äidin lievä huoli, joka kuuluu monesti ensiraskauteen• halu saada sikiöstä tai syntyvästä lapsesta kuva

Jos palveluntuottaja ei ole merkinnyt tutkimus- ja hoitomääräyslomakkeelle raskaudenkestoa tai tutkimuksen tekemisen lääketieteellistä syytä, pyydä palveluntuottajalta tailääkäriltä lisäselvitys kirjepohjalla SHV31.

1.9.2.2 LuuntiheysmittauksetLuuntiheysmittauksia tehdään osteoporoosin diagnosoimiseksi. Voit korvata seuraavatluuntiheysmittaukset:

• NK6PA, Luun tiheysmittaus, natiiviröntgen, yksi kohde

57


• NK6QA, Luun tiheysmittaus, laaja natiiviröntgen

Älä korvaa ultraäänilaitteilla tehtyjä luuntiheysmittauksia (NK6ME). Nämä tutkimukseteivät kuulu vakiintuneisiin hoitokäytäntöihin ja ovat lähinnä seulontatyyppisiä.

1.9.3 Psykologiset tutkimuksetVoit korvata psykologin tekemät tutkimukset, kun kysymyksessä on lääkärin määräämäasiakkaan muuhun tutkimukseen tai hoitoon liittyvä tutkimus. Korvattavia tutkimuksiaovat esimerkiksi älykkyyden, kehitystason ja persoonallisuuden tutkimukset.Psykologin tekemä tutkimus korvataan käytetyn ajan perusteella. Voit korvata yhdenaikaperusteisen käynnin samalta päivältä.

Jos hoidon antaja katsoo, että tutkimus soveltuu tehtäväksi etä- eli videoyhteydenvälityksellä, voit korvata tutkimuksen etäyhteyteen käytetyn ajan perusteella.

Et voi korvata psykologin antamaa psykoterapiaa ja neuropsykologista kuntoutustasairaanhoitokorvauksena. Ohjaa asiakasta tarvittaessa hakemaan kuntoutusta Kelasta.

1.9.4 FysioterapiaVoit korvata laillistetun fysioterapeutin antaman tai fysioterapiayrityksessä annetuntarpeellisen fysioterapian. Korvaamisen edellytyksenä on, että asiakkaalla onlääkärin määräys fysioterapiaan. Määräys voi olla joko julkisesta tai yksityisestäterveydenhuollosta. Et voi korvata hammaslääkärin määräämää fysioterapiaa.

Jos hoidon antaja katsoo, että hoito soveltuu annettavaksi etä- eli videoyhteydenvälityksellä, voit korvata hoidon etäyhteyteen käytetyn ajan perusteella.

Korvausta ei makseta hoidosta, jonka asiakas itsenäisesti toteuttaa, esimerkiksitekemällä harjoituksia nettisovelluksessa olevien ohjeiden mukaisesti.

1.6.2015 alkaen edellytetään, että laillistettu fysioterapeutti on hoitovastuussakoko hoitosarjasta. Sairausvakuutuksesta korvattavan fysioterapian tulee perustuafysioterapeutin tekemään alku- ja loppututkimukseen. Mikäli fysioterapeutti toteaatarpeelliseksi fysioterapiayrityksessä muun terveydenhuollon ammattihenkilönantaman hoidon, voidaan myös nämä hoidot korvata osana fysioterapeuttistahoitokokonaisuutta. Näidenkin hoitojen tulee olla hyvän hoitokäytännön mukaisia.Selvityslomakkeella SV 3FS tulee ilmoittaa hoidosta vastuussa olevan fysioterapeutinnimi ja rekisteröintinumero.

Voit korvata lääkärin määräämää fysioterapiaa saman määräyksen perusteella enintään15 tutkimus- ja hoitokerralta, kun tutkimus on tehty tai hoito annettu vuoden kuluessamääräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikanatehtyjä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä.

Fysioterapiaa korvataan aikaperusteisen taksan mukaan. Aikaperusteinen taksasisältää hoidon aikana erillisillä laitteilla annetun hoidon.

1.1.2016 alkaen et voi maksaa korvausta ryhmässä annettavasta liikuntahoidosta(koodi 335), altaassa annettavan liike- ja liikuntahoidon lisäkorvauksesta (koodi336), laitteella tapahtuvasta harjoittelusta (koodi 337) sekä lämpö- sähkö- tai muustafysikaaliseen hoitoon liittyvästä hoidosta (koodit 420-433).

Fysioterapeuttista hoitoa voidaan korvata yhden päivän aikana enintään 60 minuuttia.Jos hoito on annettu lääkärin määräyksen perusteella asiakkaan luona, taksaa voidaan

58


korottaa 50 %. Lisäksi voit korvata fysioterapeutin matkaan käyttämästä ajasta.Matka-aikana voit korvata enintään sen ajan, mitä matka olisi kestänyt lähimmästäterveyskeskuksesta asiakkaan luo.

Voit korvata fysioterapeuttisen neuvonnan kirjallisine ohjeineen, koodi 221, samaamääräystä kohden pääsääntöisesti enintään kolme kertaa. Jos koodia 221 on selvitettyuseampaan kertaan, pyydä palveluntuottajalta tai asiakkaalta lisäselvitys koodinkäytöstä.

Jos korvausta haetaan kesken hoitojakson, alkuperäinen määräyslomake SV 3FM,liitetään ensimmäiseen korvaushakemukseen. Ennen lomakkeen toimittamistaKelaan palvelujen antaja merkitsee lomakkeelle annettujen hoitojen käyntipäivät jaottaa kopion määräyksestä seuraavia hoitokertoja varten. Jatkokäynnit voit korvataselvityslomakkeella SV 3FS esitettyjen tietojen perusteella.

1.9.4.1 AkupunktioAkupunktio voidaan hyväksyä ja korvata osana fysioterapeuttista hoitosarjaa jafysioterapeutin aikaperusteista vastaanottoa.

Hoidon voi antaa fysioterapeutti tai muu terveydenhuollon ammattihenkilö, kunfysioterapeutti on vastuussa koko hoitosarjasta.

Akupunktiota ei korvata itsenäisenä hoitona.

1.9.4.2 ESWTESWT (extracorporeal shockwave treatment) -hoidosta käytetään nimitystäpaineaaltohoito, iskuaaltohoito tai shokkiaaltohoito. Hoitomenetelmää käytetäänkroonistuneiden kiputilojen hoidossa.

Kun lääkäri on määrännyt ESWT-hoitoa kivun hoitona, hoidon voidaan katsoa olevanfysikaalista hoitoa. Voit maksaa korvauksen fysioterapian aikaperusteisen taksanmukaan.

Jos hoidon on antanut lääkäri, maksa korvaus lääkärinpalkkiosta aikaperusteisenvastaanottopalkkiotaksan mukaan. ESWT-laitteella annettu hoito sisältyyvastaanottokäynnin taksaan.

1.9.4.3 OMTOrtopedinen manuaalinen fysioterapia (OMT) on fysioterapian erikoisala.

Voit maksaa korvauksen OMT-terapiasta aikaperusteisena fysioterapian korvauksena,jos hoidon on antanut fysioterapeutti tai OMT-fysioterapeutti.

1.9.4.4 Psykofyysinen fysioterapiaPsykofyysinen fysioterapia on fysioterapian erikoisala.

Voit korvata psykofyysistä fysioterapiaa aikaperusteisena fysioterapiana vastaavasti,kuten fysioterapiaa yleensä.

59


Et voi maksaa korvausta psykofyysisestä fysioterapiasta itsenäisenä hoitonamielenterveyden häiriöihin (esimerkiksi unettomuus, ahdistuneisuus, ahdistuneisuus-tai sopeutumishäiriö, masennus, traumaperäinen stressihäiriö), sillä psykofyysistäfysioterapiaa ei katsota niiden vakiintuneeksi hoitomuodoksi.

Voit kuitenkin korvata psykofyysistä fysioterapiaa itsenäisenä hoitona lasten ja nuortensyömishäiriöiden hoidossa, sillä psykofyysinen fysioterapia katsotaan vakiintuneeksihoitomuodoksi niiden hoidossa.

1.9.4.5 Voice massageVoice Massage -terapia on hengitykseen ja äänentuottoon osallistuvien lihasryhmienkäsittelyä klassisen hieronnan ottein. Lisänä voidaan käyttää hengitysharjoituksia javenytysliikkeitä. Et voi maksaa korvausta Voice Massage -terapiasta, koska se ei olefysioterapiaa.

1.9.5 LymfaterapiaVoit korvata lymfaterapiaa sairaanhoitajan antamana hoitona tai fysioterapiana.Korvaamisen edellytyksenä on, että asiakkaalla on lääkärin määräys lymfaterapiaan.Määräys voi olla joko julkisesta tai yksityisestä terveydenhuollosta.

Lymfaterapiaa voit korvata, kun lymfajärjestelmän vaurioitumisesta johtuvanlymfaödeeman on aiheuttanut:

• rintasyöpäleikkaus tai muu laaja kirurginen toimenpide

– laajan kirurgisen toimenpiteen tulee ensisijaisesti kohdistua vartalon, kainalontai nivustaipeen alueille

• sädehoito nivustaipeeseen, lantioon tai kainaloon• krooninen infektio (lähinnä erysipelas)• synnynnäinen imusuoniston kehityshäiriö (myös myöhemmällä iällä ilmenevä).

Laskimon tukosten turvotukset eivät pääsääntöisesti oikeuta lymfaterapian korvauksiin.

Lymfaterapian kustannuksia ei voi korvata suorakorvausmenettelyllä, koska senkorvattavuus ratkaistaan lääketieteellisin perustein.

1.9.6 ValohoitoVoit maksaa korvauksen lääkärin määräämästä valohoidosta. Lähete voi olla jokoyksityisestä tai julkisesta terveydenhuollosta. Korvaa valohoitofysioterapeutinantamana hoitona, jos fysioterapialaitokselle myönnetyssä yksityisen terveydenhuollonlupapäätöksessä on toimialana valohoito. Voit korvata valohoitoa myös sairaanhoitajanantamana hoitona. Saman lähetteen perusteella voit korvata enintään 15 hoitokertaa,kun hoidot on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Hoitokerrallatarkoitetaan yhden päivän aikana annettuja hoitoja.

60


1.9.7 SairaanhoitotoimenpiteetVoit korvata sairaanhoitotoimenpiteiden ja tutkimusten kustannuksia aikaperusteisentaksan mukaan yksityislääkärin määräyksen perusteella. Lääkärin määräyksestä tuleeilmetä hoidon aihe, tehtävät toimenpiteet tai tutkimukset ja hoitokertojen tiheys.

Jos hoidon antaja katsoo, että hoito voidaan antaa tai tutkimus soveltuu tehtäväksi etä-eli videoyhteyden välityksellä, voit korvata hoidon tai tutkimuksen etäyhteyteen käytetynajan perusteella.

Voit korvata lääkärin määräämiä sairaanhoitotoimenpiteitä saman määräyksenperusteella enintään 15 tutkimus- ja hoitokerralta, kun tutkimus on tehty tai hoitoannettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerrallatarkoitetaan yhden päivän aikana tehtyjä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä.

Yhden päivän aikana suoritetuista hoitotoimenpiteistä voit korvata yleensä enintääntunnin ajalta. Jos saman päivän aikana on useita käyntejä, niihin käytetyt ajatyhdistetään yhdeksi ajaksi. Yli tunnin kestävää hoitoaikaa voit korvata vain erityisestäsyystä, kuten kuolevaa potilasta hoidettaessa. Tällöin korvaus suoritetaan hoitoonkäytetyn ajan mukaan, kuitenkin enintään kaksi tuntia vuorokaudessa.

Jos sairaanhoitaja antaa hoitoa ja tekee tutkimuksen samana päivänä, voit maksaakorvausta enintään kahden tunnin yhteenlasketulta ajalta.

Sairaanhoitajan antaman hoidon tai tekemän tutkimuksen taksaa voidaan korottaa50 % silloin, kun hoito on annettu tai tutkimus tehty lääkärin määräyksen perusteellaasiakkaan luona. Lisäksi voit korvata sairaanhoitajan matkaan käyttämästä ajasta.Matka-aikana voit korvata enintään sen ajan, mitä matka olisi kestänyt lähimmästäterveyskeskuksesta asiakkaan luo.

1.9.7.1 Sairaanhoitajan antama hoitoMyönnä korvaus vain sairaanhoitajan itsenäisestä työstä, älä esimerkiksi lääkärintoimenpiteisiin liittyvästä avustamisesta. Korvausta ei makseta kodinhoidosta,asiakkaan henkilökohtaisesta avustamisesta, laboratorionäytteiden otosta,vuodeosastolla tehtävästä työstä tai ympärivuorokautisesta valvonnasta.Sairaanhoitajan antama psykoterapia ei myöskään ole korvattavaa.

Voit korvatasairaanhoitajan antamana hoitona esimerkiksi:

• Lastan asettaminen• Kertakatetrointi/kestokatetrin hoito• Korvahuuhtelu• Haavan hoito• Lääkkeen antaminen, esimerkiksi injektio tai inhalaatio• Raskaudentilan seuranta, yksityinen äitiysneuvola toiminta• Itsehoitotoimiin opastaminen, ohjaus ja neuvonta (esim. diabetespotilaat,

verenpainepotilaat)• Kuolevan potilaan hoito

Sairaanhoitajan antamana hoitona voit korvata myös lymfaterapiaa sekä valohoitoa.

Seuraavat hoidot eivät ole sairausvakuutuslaissa tarkoitettuja tarpeellisia sairaanhoidonkustannuksia. Älä korvaa:

• Kotisynnytyksestä aiheutuneita kustannuksia

61


• Paksusuolen vesipesua eli colonic-hoitoa• Tinnituksen hoitoon annettua ylipainehappihoitoa

1.9.7.2 Sairaanhoitajan tekemä tutkimusVoit korvata sairaanhoitajan tekemän tutkimuksen, jos se on tehty hoidon tarpeen taiseurannan arvioimiseksi. Asiakkaalla täytyy olla yksityislääkärin määräys tutkimukseen.Määräyslomakkeella tulee olla eriteltynä tehtävä tutkimus esimerkiksi Cerad-muistitutkimus. Sairaanhoitajan tekemän tutkimuksen voit korvata enintään tunnin ajaltapäivässä.

1.9.7.3 SiedätyshoitoVoit korvata siedätyshoitoa sairaanhoitajan antamana hoitona hoitotoimenpiteisiinkäytetyn ajan mukaan yhdellä käynnillä seuraavasti:

• 901C Sairaanhoitajan antama hoito, enintään 40 min. kun potilaalle annetaan 1pistos

• 901D Sairaanhoitajan antama hoito, enintään 60 min. kun potilaalle annetaan 2 taiuseampia pistoksia

Voit korvata lisäksi hoitoon liittyvät muut tarpeelliset tutkimukset, esimerkiksiuloshengityksen huippuvirtaustutkimukset (PEF, koodi 2852).

Et voi maksaa korvausta lääkärin varalla olosta siedätyshoidossa.

1.9.8 Säde- ja sytostaattihoitoSädehoitona korvataan ulkoista ja kudoksensisäistä sädehoitoa. Yhden hoitokerrankorvaustaksa on samansuuruinen kummassakin hoitomuodossa.

Sädehoitoa edeltävät annossuunnittelua varten tehdyt radiologiset tutkimukset voitkorvata erikseen. Muut annossuunnittelusta perittävät maksut sisältyvät sädehoidontaksaan, eikä niitä korvata erikseen.

Sytostaattihoitona korvataan laskimon sisäisesti annettu sytostaattihoito. Taksaansisältyy infuusion aloittamisesta ja hoidon aikaisesta seurannasta aiheutuneetkustannukset.

1.9.9 Muut erityistilanteetTältä sivustolta löydät tulkintoja yksittäisiin tutkimuksen ja hoidon korvaamiseen liittyviäerityistilanteita.

1.9.9.1 Rannekanavan ENGRannekanavaoireyhtymän pikamittauksen koodi on 4922, lyhenne Pt-ENEG-0 ja nimiElektroneurografia (ENG), pikatestaus.

Kela ei ole antanut tutkimukselle 4922 korvaustaksaa, joten et voi maksaa korvaustatästä tutkimuksesta.

62


1.9.9.2 Jalkojen hoitoJalkahoito ei ole sairausvakuutuksesta korvattavaa.

1.10 Matkojen määräytymisperusteetSairausvakuutuslain perusteella korvataan sairaudesta, raskaudesta, synnytyksestä taiKelan kuntoutuksesta aiheutuneita tarpeellisia matkakustannuksia. Matkakustannuksetkorvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan. Matka korvataanlähimpään hoitopaikkaan, jossa asiakas voi saada tarvitsemansa tutkimuksen jahoidon. Matkat korvataan pääsääntöisesti enintään niiden kustannusten mukaan, jotkaaiheutuvat asiakkaan vakinaisen asuinpaikan kotiosoitteesta lähimpään hoitopaikkaan,jossa asiakas voisi saada tarvitsemansa tutkimuksen ja hoidon. Vakinaisen asuinpaikankotiosoitteella tarkoitetaan Väestötietojärjestelmässä olevaa vakinaista osoitetta.

Lähimpänä hoitopaikkana perusterveydenhuollon osalta katsotaan asiakkaan omankunnan tai kuntayhtymän pääterveyskeskus. Erikoissairaanhoidon osalta tällaiseksihoitopaikaksi katsotaan asiakkaan vakinaisen asuinpaikan kotiosoitetta lähimpänäoleva yliopistosairaala.

Tämä koskee myös yksityiseen terveydenhuollon toimintayksikköön tehtyä matkaa.Lisäksi tällöin edellytetään, että yksityisessä terveydenhuollon toimintayksikössä tehtytutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa.

Mikäli asiakas on saanut järjestettyä hoidon oleskelupaikkakunnalla ja matka onlyhyempi kuin matka vakituisen asuinpaikan kotiosoitteesta lähimpään hoitopaikkaan,korvaa matka kuten tilapäisestä osoitteesta lähimpään hoitopaikkaan (THL 47§).

Paluumatka korvataan pääsääntöisesti enintään niiden kustannusten mukaan,jotka ovat aiheutuneet asiakkaalle lähimmästä hoitopaikasta asiakkaan vakinaisenasuinpaikan kotiosoitteeseen.

Jos sairaanhoitopiiri on keskittänyt asiakkaan tarvitseman hoidon jonkun toisen taioman sairaanhoitopiirin alueen terveydenhuollon toimintayksikköön, korvaa asiakkaanmatka sinne, josta hän on hoidon saanut.

Voit maksaa matkakorvauksen asiakkaan, perheenjäsenen, saattajan, kuntoutujan,rintamaveteraanin ja terveydenhuollon ammattihenkilön tekemästä matkasta.

1.10.1 Matkan tekijä ja omavastuuTarpeelliset matkakustannukset korvataan kokonaan siltä osin, kuin neyhdensuuntaiselta matkalta ylittävät omavastuuosuuden.

Yhdensuuntainen menomatka on esimerkiksi matka kotoa terveyskeskukseen. Yhdeksiyhdensuuntaiseksi matkaksi katsotaan myös matka, jossa asiakas on esimerkiksimatkustanut ensin terveyskeskukseen ja sisäänkirjoittamattomana jatkaa matkaasairaalaan.

Lue lisää jatkomatkan omavastuusta kohdasta Omavastuutaulukko.

Toinen yhdensuuntainen matka on paluumatka viimeisestä tutkimus- tai hoitopaikastakotiin.

63


1.10.1.1 Omavastuutaulukko

Omavastuun periminen eri tilanteissa

Matkustustapa Omavastuuperitään kerranasiakkaankustannuksina

Ei omavastuuta Omavastuuperitään jokaiseltamatkustajaltaerikseen

Asiakas yksin x - -

Asiakas saattajankanssa

x - -

Saattaja yksin - x

-

Asiakasperheenjäsenenkanssa

x - -

Perheenjäsen yksin x - -

Rintamaveteraanintekemä matkarintamaveteraanienkuntoutuksestaannetun lainmukaan

- x

Huom.korvaustapa (MR)

-

Muuveteraanikuntoutus

x - -

Jatkokuljetus x - -

Terveydenhuollonammattihenkilöntekemä matka

x - -

Yhteiskuljetus eritalouksista olevilleasiakkaille

- - x

Palveluntuottaja voi jättää omavastuun perimättä vain silloin, kun

• asiakas esittää vuosiomavastuukortin SV 191 tai• asiointipalvelusta tulostetun väliaikaisen todistuksen tai siitä otetun valokuvan tai• asiakas esittää 25,00 euron omavastuukuitin jatkomatkan tai matkaketjun

ensimmäisestä matkaosuudesta tai• asiakas on tehnyt matkan alkuosan ambulanssilla

Palauta korvauskäsittelyn yhteydessä asiakkaalle häneltä mahdollisesti liikaa perittyomavastuuosuus.

64


1.10.1.2 AsiakasAsiakkaalle voidaan korvata sairauden, raskauden, synnytyksen ja kuntoutuksenvuoksi tehdyn matkan aiheuttamat tarpeelliset kustannukset. Matka korvataanpääsääntöisesti lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan. Vähennä kustannuksista 1omavastuu yhdensuuntaiselta matkalta.

Lue lisää Vuotuinen omavastuuosuus

Jos samaan talouteen kuuluvat henkilöt matkustavat samalla kertaa erityisajoneuvolla,esimerkiksi taksilla tai omalla autolla, maksa kustannuksista korvaus yhden henkilönkustannuksina ja vähennä 1 omavastuuosuus.

1.10.1.2.1 YhteiskuljetusJos eri talouksiin kuuluvat asiakkaat matkustavat yhteiskuljetuksella, esimerkiksitaksilla, aiheutuu jokaiselle kustannuksia. Jaa kustannukset henkilöluvun mukaan japeri jokaiselta omavastuu erikseen.

Myös yksityishenkilön omistamassa autossa voi matkustaa samalla kertaa eri talouksiinkuuluvia asiakkaita. Jos kustannuksia on aiheutunut vain korvausta hakeneelleauton omistajalle, maksa korvaus hänelle. Vähennä korvauksesta 1 omavastuuyhdensuuntaiselta matkalta.

1.10.1.3 SaattajaJos asiakas tarvitsee terveydentilansa vuoksi matkan aikana saattajan, korvaasaattajan matkasta aiheutuneet kustannukset asiakkaan kustannuksina. Vähennäasiakkaan ja saattajan matkakustannuksista 1 omavastuuosuus yhdensuuntaiseltamatkalta.

Yleensä asiakkaalla on yksi saattaja, joissakin erityistilanteissa asiakkaalla voi olla kaksisaattajaa. Tällainen voi olla esimerkiksi tilanne, kun molemmat vanhemmat matkustavatlapsen kanssa sairaalaan, jossa he saavat hoito-ohjeita lapsen kotihoitoa varten.

Saattajan matkan korvaaminen edellyttää, että saattajan tarpeellisuudesta on mainintahoitolaitoksen todistuksessa tai se käy ilmi muista Kelan toimiston käytettävissä olevistatiedoista. Jos saattajan tarve on muuten ilmeinen, esimerkiksi asiakas on lapsi, eierillistä selvitystä tarvita.

Korvaa saattajan matkat 1.7.2018 alkaen vain siltä osin, kuin saattaja on tehnyt matkaayhdessä asiakkaan kanssa.

Voit kuitenkin korvata myös saattajan yksin tekemän matkan silloin, kun hänsaattaa asiakkaan tutkimus- ja hoitopaikkaan tai sieltä kotiin. Korvaa saattajanmatkakustannukset tällöin enintään niiden kustannusten mukaan, jotka aiheutuisivatmatkasta asiakkaan väestötietojärjestelmän mukaisesta vakinaisesta kotiosoitteestaaloitettuna tai sinne päättyvänä.

Korvaa saattajan yksin tekemästä matkaosuudesta aiheutuneet kustannuksethalvimman tarpeelliseksi katsotun matkustustavan mukaan. Ota huomioon saattajanterveydentila ja liikenneolosuhteet. Saattajan yksin tekemästä matkaosuudesta eivähennetä erillistä omavastuuosuutta. Se käsitellään kulkuneuvolajilla E.

65


Jos asiakkaan matka korvataan oman auton käytön mukaisesti, mutta hänellä ei oletodistusta saattajan tarpeellisuudesta, vaikka esimerkiksi asiakkaan puoliso tai jokumuu henkilö on toiminut kuljettajana, korvataan kuljettajana toimineen henkilön yksintekemä matkaosuus omalla autolla ilman omavastuuta samoin kuin saattajan tekemämatka.

1.10.1.4 PerheenjäsenKorvaa perheenjäsenen tai tähän verrattavan henkilön matka, jos asiakkaan hoitoonosallistuminen on ollut hoidon toteutumisen kannalta välttämätöntä. Lääkärin tuleeperustella perheenjäsenen hoitoon osallistumisen välttämättömyys esimerkiksi SV 67-lomakkeella. Vähennä 1 omavastuu yhdensuuntaiselta matkalta, kun asiakas tekeematkan yhdessä perheenjäsenen tai tähän verrattavan henkilön kanssa.

Korvaa perheenjäsenen tai muun tähän verrattavan henkilön erikseen tekemästämatkasta aiheutuneet kustannukset asiakkaan kustannuksina halvimman tarpeelliseksikatsotun matkustustavan mukaan. Ota huomioon matkustajan terveydentila jaliikenneolosuhteet. Vähennä matkasta 1 omavastuu

Jos molempien vanhempien osallistuminen hoitoon on välttämätöntä samanaikaisestisairaalahoidossa olevien kahden tai useamman lapsen luokse ja matka tehdäänsamalla kulkuneuvolla, korvaa matkan kustannus yhden lapsen kustannuksena javähennä tästä matkasta vain 1 omavastuu. Jos matkoja tehdään useita, maksa korvausaina saman lapsen kustannuksena.

Vanhempien erikseen eri kulkuneuvolla tekemästä matkasta vähennetäänyhdensuuntaiselta matkalta 1 omavastuu kunkin vanhemman osalta.

Voit korvata perheenjäsenen erikseen tekemän matkan esimerkiksi, kun

• perheenjäsen osallistuu potilaan sairauteen liittyvään hoitoneuvotteluun.• henkilö (muukin kuin omainen) kutsutaan sairaalaan elimen, kudoksen tai veren

siirtoa varten tai sen edellytysten selvittämiseksi (lue lisää kohdasta Matkan kohdeja korvattavuus- Elinluovutukseen liittyvä matka).

• rintaruokinnassa olevan lapsen äiti on sairaalahoidossa ja lapsi viedään sairaalaanrintaruokintaa varten.

• rintaruokinnassa olevan lapsen äiti matkustaa sairaalassa olevan lapsen luo.• puoliso tekee matkan synnytykseen osallistumiseksi.• perheenjäsenet osallistuvat lääkärin antamaan perheterapiaan, jonka

tarpeellisuudesta on esitettävä lääkärin antama selvitys.

Lääkärin antamalla todistuksella voit korvata matkan myös muualle kuin sairaalaan.

Voit korvata matkan esimerkiksi vammaisten kouluun, jos koululla on lääkärintai sairausvakuutuslaissa tarkoitetun muun terveydenhuollon ammattihenkilönvastaanotto. Lisäksi edellytetään, että asiakas on saanut vastaanotolla hoitoa taihänelle on tehty jokin tutkimus. Voit korvata matkan myös silloin, jos käyntiin on liittynytperheenjäsenelle annettua ohjausta.

Jos perheenjäsen tai muu tähän verrattava omainen tekee pelkän vierailumatkan, et voikorvata tätä matkaa.

66


1.10.1.5 Terveydenhuollon ammattihenkilöTerveydenhuollon ammattihenkilö ei voi hakea korvausta kotikäynneistä aiheutuvistamatkakuluista palveluntuottajan tilityksessä. Korvaa terveydenhuollon ammattihenkilönkotikäynnistä aiheutuneet, asiakkaalta laskutetut matkakustannukset, asiakkaankustannuksina. Myönnä korvaus hoidon porrastuksen mukaisesti enintään kuin matkaolisi tehty lähimpään pääterveyskeskukseen (perusterveydenhuolto) tai lähimpään yo-sairaalaan (erikoissairaanhoito). Vähennä omavastuuosuus samoin, kuin asiakas olisiitse tehnyt matkan.

Terveydenhuollon ammattihenkilön omalla autolla tai veneellä tekemästä matkastavoit poikkeuksellisesti myöntää korvauksen Verohallinnon vuosittain vahvistamanverovapaan korvauksen mukaan. Myönnä korvaus tällöin enintään kuin matka olisi tehtylähimpään pääterveyskeskukseen.

Jos terveydenhuollon ammattihenkilö tekee kotikäynnin taksilla, taksimatka tilataanpääsääntöisesti maakunnan keskitetystä tilausnumerosta. Voit poikkeuksellisestikorvata myös suoraan autoilijalta tai normaalista tilausvälityskeskuksesta tilatuntaksimatkan.

Jos taksimatka on tilattu suoraan autoilijalta tai normaalista tilausvälityskeskuksesta,maksa korvaus asiakkaalle käyttämällä kulkuneuvolajia D, jolloin matkasta peritäänenintään 25 euron omavastuu. Kirjoita Ratkaisun lisätiedot –näytölle ”terveydenhuollonammattihenkilön matka”.

Korvaa taksimatkan kohtuulliset kustannukset. Kustannukset voivat tapauskohtaisestiolla kohtuuttomia esimerkiksi silloin, kun ne selkeästi poikkeavat alueen tavanomaisestakuluttajahintatasosta, tai jos asiassa ilmenee, että taksimatkan kustannuksiinsisältyy jotakin ylimääräistä, esim. perusteettomia palvelumaksuja tai huomattaviaodotusmaksuja.

Voit myöntää korvauksen muun terveydenhuollon ammattihenkilön kuin lääkärin taihammaslääkärin tekemästä matkasta, jos hoidon antamisesta kotona on lääkärin taihammaslääkärin määräys.

Julkisen terveydenhuollon palveluksessa olevan terveydenhuollon ammattihenkilöntekemä matka asiakkaan luokse ei ole korvattava.

1.10.1.6 Kuntoutuksen palveluntuottajaVaativaa lääkinnällistä kuntoutusta saavan asiakkaan terapia voidaan palveluntuottajankanssa tehdyn sopimuksen mukaan toteuttaa myös kuntoutujan kotona, koulussa taipäiväkodissa. Edellytyksenä on, että se on kuntoutussuunnitelman mukaan hänensairautensa tai muiden olosuhteiden vuoksi perusteltua.

Näissä tilanteissa matkoista aiheutuneet kustannukset korvataan palveluntuottajallepalvelun hintaan liittyvänä kotikäyntilisänä (prosentteina). Jos suurin kotikäyntilisä ei oleriittävän kohtuullinen korvaus matkan aiheuttamista kustannuksista, vakuutuspiirit voivatsopia palveluntuottajan kanssa erillisten matkakorvausten maksamisesta. Korvausmaksetaan kuntoutuksen maksujärjestelmällä.

Korvaa palveluntuottajalle myös terapiaan liittyvästä yhteisneuvotteluista aiheutuneetmatkakustannukset. Korvaa kustannukset Verohallinnon vuosittain vahvistamanverovapaan korvauksen mukaan. Kustannukset ovat palveluntuottajalle syntyneitä

67

https://www.vero.fi/syventavat-vero-ohjeet/paatokset/47405/verohallinnon-p%C3%A4%C3%A4t%C3%B6s-verovapaista-matkakustannusten-korvauksista-vuonna-2020/

http://www.vero.fi/fi-FI/Syventavat_veroohjeet/Verohallinnon_paatokset/Verohallinnon_paatos_verovapaista_matkak(38794)


kustannuksia. Niistä ei vähennetä omavastuuosuutta. Korvaus maksetaankuntoutuksen maksujärjestelmällä.

1.10.1.7 Rintamaveteraanit

Rintamaveteraanien kuntoutusmatkoja korvataan:

• rintamaveteraanien kuntoutuksesta annetun lain perusteella järjestettyynkuntoutukseen

• Valtiokonttorin, kunnan tai rintamaveteraanijärjestön muulla tavalla järjestämäänkuntoutukseen.

Hakemuksen ratkaisemiseksi tarvitaan tieto maksusitoumuksesta jaosallistumistodistus.

Suomessa asuvan rintamaveteraanin matkatKela korvaa rintamaveteraanien kuntoutukseen tehdyn matkan kustannukset kokonaanilman omavastuuta, kun kuntoutus on järjestetty rintamaveteraanien kuntoutuksestaannetun lain nojalla.

Kuntoutuksen järjestäjä on useimmiten kunta tai kuntayhtymä, jolle Valtiokonttori onantanut määrärahan.

Korvaa matkoista ensin sairausvakuutuskorvaus. Korvaa tämän jälkeenveteraanikorvaus omavastuuosuuksista Erityisperusteet-näytöllä lajilla MR. Toiminäin, vaikka matkan kustannukset jäisivät alle sairausvakuutuslain mukaisenomavastuuosuuden.

Kuntoutus voi olla avo- tai laitoskuntoutusta. Korvaa rintamaveteraanin ja aviopuolisonmatka sinne, missä kuntoutus on annettu.

Korvaa rintamaveteraanin aviopuolison matkakustannukset veteraaninkustannuksina ilman omavastuuta, jos hän on veteraanin kanssa samanaikaisestilaitoskuntoutuksessa.

Voit korvata rintamaveteraanin aviopuolison matkat myös päiväkuntoutukseen ilmanomavastuuta. Et voi kuitenkaan korvata rintamaveteraanin aviopuolison matkaamuuhun avokuntoutukseen.

Päiväkuntoutus on laitoksessa annettavaa koko päivän kestävää kuntoutusta, jokatapahtuu yleensä ryhmässä. Avokuntoutus on yksilöllistä fysioterapiaa tai hierontaa.

Jos veteraani sairastuu kesken kuntoutuslaitosjakson ja hänet siirretään sairaalaan,korvaa tästä matkasta aiheutuneet kustannukset kokonaan. Maksa näistä matkoistaensin sairausvakuutuslain mukainen korvaus. Maksa tämän jälkeen omavastuuosuusErityisperusteet-näytöllä.

Kela maksaa rintamaveteraanille veteraanikuntoutukseen tehdystä matkastaaiheutuneet kustannukset myös julkisen laitoshoidon aikana. Koska julkisessalaitoshoidossa olevalle asiakkaalle ei myönnetä korvauksia sairausvakuutuslain nojalla,Valtiokonttori maksaa nämä matkakustannukset kokonaan Kelalle. Korvaa nämä matkatkokonaan Erityisperusteet-näytöllä lajilla MR.

Rintamaveteraanin taksimatka 1.7.2018 alkaen

68


Myös rintamaveteraani tilaa taksimatkan Kelan kanssa suorakorvaussopimuksentehneestä tilausvälityskeskuksesta. Muualta tilatusta taksimatkasta ei voi saadakorvausta 1.7.2018 alkaen.

Jos rintamaveteraani on tilannut matkan muualta kuin tilausvälityskeskuksesta,lisää hylkäävän päätöksen Huomautuksia -kohtaan: Rintamaveteraanienkuntoutusmatkojen osalta ole yhteydessä kotikuntasi veteraaniasioita hoitavaanhenkilöön matkakorvauksen selvittämiseksi.

Ulkomailla asuvan rintamaveteraanin kuntoutus SuomessaVoit maksaa ulkomailla asuvalle rintamaveteraanille edestakaiset matkakustannuksetomavastuuosuuksineen Valtiokonttorin antamassa maksusitoumuksessamainittuun kuntoutuslaitokseen. Korvaa myös tarpeellisena pidettävän saattajanmatkakustannukset. Jos maksusitoumus koskee veteraanin aviopuolisoa, korvaa myöshänen matkakustannuksensa.

Valtiokonttorin kannan mukaisesti ulkomailta kuntoutushoitoon tulevalle veteraanillekorvataan matkakustannukset, jos oleskelu Suomessa kestää kuntoutusjakson lisäksienintään kaksi kuukautta. Tästä voidaan poiketa, jos oleskelu kestää kauemminveteraanista riippumattomista syistä, esimerkiksi jos hän on sairastunut Suomessaollessaan eikä tämän vuoksi voi palata asuinmaahansa kahden kuukauden kuluessakuntoutuksen päättymisestä.

Korvaa ulkomailla asuvan rintamaveteraanin kuntoutusmatka kokonaanErityisperusteet-näytöllä lajilla MR.

Ulkomailla asuvan rintamaveteraanin kuntoutus asuinmaassaanRintamaveteraani voi saada kuntoutusta asuinmaassaan sijaitsevassakuntoutusyksikössä.

Ulkomailla tehdyistä matkoista korvaus maksetaan samalla tavalla kuinulkomailta Suomeen kuntoutukseen tulleelle veteraanille. Näiden henkilöidenmatkakorvaushakemusten ratkaisu on keskitetty. Lähetä nämä korvaushakemuksetosoitteella Kela Karjaan toimisto, Keskuskatu 88, 10300 Karjaa.

Muu Valtiokonttorin, kunnan tai rintamaveteraanijärjestön janiihin rinnastettavien tahojen kustantama kuntoutus

Voit korvata matkat eräissä Suomen sotiin liittyneissä tehtävissä palvelleille,sotainvalidien puolisoille, leskille ja sotaleskille Valtiokonttorin antamanmaksusitoumuksen perusteella sinne, missä kuntoutus on annettu. Vähennä näistämatkoista sairausvakuutuslain mukainen omavastuuosuus.

Kunta voi muutoinkin kuin rintamaveteraanien kuntoutuksesta annetun lainmukaisesti järjestää ja kustantaa veteraanikuntoutusta talousarvionsa puitteissa.Myös rintamaveteraanijärjestö tai muu tähän verrattavissa oleva taho voi kustantaajäsentensä kuntoutusta. Jos asiakas voi itse valita avokuntoutuspaikan, korvaamatka siihen lähimpään hoitopaikkaan, josta asiakas hoidon saisi. Korvaalaitoskuntoutusmatkat siihen kuntoutuslaitokseen jossa kuntoutus on annettu.

Vähennä näistä matkakustannuksista sairausvakuutuslain mukainen omavastuuosuus.

69


Sotainvalidien matkakustannuksista asiakas hakee itse korvausta suoraanValtiokonttorista.

1.10.2 Vuotuinen omavastuuosuusSairausvakuutuslain mukaan korvattavien matkojen vuotuinen omavastuuosuus on300,00 euroa kalenterivuodessa.

Älä peri matkoista omavastuuosuutta, jos asiakkaan vuotuinen matkakatto on täyttynyt.Omavastuuosuutta ei peritä myöskään asiakkaan saattajan tai terveydenhuollonammattihenkilön tekemän matkan kustannuksista, jos asiakkaan matkakatto ontäyttynyt.

Vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisen jälkeen tarpeelliset matkakustannuksetkorvataan kokonaan. Vuotuiseen omavastuuosuuteen otetaan huomioon asiakkaan,perheenjäsenen, lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön tekemättarpeelliset matkakustannukset. Kuntoutuksen palveluntuottajalle syntyneitämatkakustannuksia ei huomioida vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisessä.

Vuotuista omavastuuosuutta kerryttävät:

• matkakohtainen omavastuuosuus 25,00 euroa yhdensuuntaiselta matkalta• alle omavastuuosuuden jäävät matkakustannukset.

Vuotuinen omavastuuosuus kertyy automaattisesti matkakorvausten käsittelynyhteydessä. Myös alle omavastuun jäävät matkakustannukset huomioidaan vuotuistaomavastuuosuutta laskettaessa ja korvausjärjestelmä lisää ne automaattisestivuotuiseen omavastuuosuuteen.

Taksimatkan omavastuuKorvaa taksimatka vain silloin, kun matka on tilattu Kelan kanssasuorakorvaussopimuksen tehneestä tilausvälityskeskuksesta. Matkan omavastuu ontällöin enintään 25 euroa.

Taksimatkalla tarkoitetaan matkaa, joka on tehty taksilla, invataksilla, paaritaksilla taijoukkoliikenneluvallisella pienoislinja-autolla.

Ahvenanmaan maakunnassa omavastuu on 25,00 euroa yhdensuuntaiselta matkalta.

Korvaa EU- tai Eta-maassa, Sveitsissä tai sopimusmaassa vakuutetun taksimatkaperimällä matkasta enintään 25 euron omavastuu.

Lue lisää Matkat KV-tilanteissa

1.10.2.1 Muualta saadut korvauksetLiikennevahinko-, työtapaturma- tai ammattitautilain nojalla korvattujenmatkakustannusten omavastuuosuudet, jotka ovat Kelan tiedossa, vähennetäänvuotuisesta omavastuuosuudesta.

Jos asiakkaalle on maksettu omavastuuosuus muutoin, kuin edellä mainittujen lakienperusteella, laske se mukaan vuotuiseen omavastuuosuuteen. Tällaiset suoritukset ovatvapaaehtoisuuteen perustuvia eikä niitä rinnasteta muun lain mukaiseen korvaukseen.

70


Voit hyväksyä myös vuotuiseen omavastuukertymään asiakkaan matkakustannuksina:

• työnantajan maksamat omavastuuosuudet• työpaikkakassan lisäetuutena maksamat omavastuuosuudet• toimeentulotukena (TOTUL 23 §) maksetut omavastuuosuudet, joista on esitettävä

kuitit• perhehoitoon sijoitetun omavastuuosuudet• kunnanvaltuuston päätöksellä maksetut omavastuuosuudet esimerkiksi

rintamaveteraaneille tai tiettyjä sairauksia sairastaville kuntalaisille.

1.10.2.2 Matkakaton vahvistaminenSairaanhoitokorvausjärjestelmä ilmoittaa vuotuisen omavastuun täyttymisestähakemuksen käsittelyn yhteydessä.

Ennen matkakaton vahvistamista tarkista mahdolliset vireillä olevat regressiasiat,muun lain mukaiset korvaukset, jotka vaikuttavat kertymään. Jos asiakas on saanutmuun lain mukaista korvausta matkoista, vähennä ne kertymästä ennen matkakatonvahvistamista.

Järjestelmän ilmoittaessa matkakaton täyttymisestä vahvista matkakatto ja tilaaasiakkaalle vuosiomavastuukortti SV 191.

Jos asiakkaan vuotuinen omavastuuosuus ylittyy matkakaton vahvistamisen jälkeen,maksa asiakkaalle vuotuisen omavastuuosuuden ylittävä osa.

1.10.3 Matkan kohde ja korvattavuusMatkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossaasiakas saa sairausvakuutuslaissa tarkoitetun tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon.

Kuntoutusmatkat korvataan yleensä sinne, mihin Kelan kuntoutuspäätös on annettu taimihin julkisen terveydenhuollon kuntoutuspäätös ja ostopalvelu on myönnetty.

1.10.3.1 Julkinen terveydenhuoltoKorvaa matka terveyskeskukseen tai julkiseen sairaalaan riippumatta siitä, mitä hoitoatai tutkimusta asiakas on saanut, huomioi kuitenkin hoidon porrastus.

Jos sairaanhoitopiiri on keskittänyt asiakkaan tarvitseman hoidon jonkun toisen taioman sairaanhoitopiirin alueen terveydenhuollon toimintayksikköön, korvaa asiakkaanmatka sinne, josta hän on hoidon saanut.

Älä kuitenkaan maksa korvausta, jos tiedät, että kyseessä on esimerkiksi ainoastaanrokotus-, seulontamatka, terveystarkastus tai hoitotarvikkeiden haku. Älä myöskäänmaksa korvausta, jos kysymyksessä on näytteen kuljettaminen ilman asiakasta.

1.10.3.1.1 Siirto- ja jatkokuljetuksetKun lääkäri määrää sisäänkirjoitetulle asiakkaalle kuljetuksen julkisen sairaalan taiterveyskeskuksen sairaansijalta toiseen hoitolaitokseen, on kuljetus asiakkaalle

71


maksuton. Lähettävä laitos ratkaisee, onko asiakas sisäänkirjoitettu laitoksenasiakkaaksi.

Korvaa jatkokuljetus silloin, kun asiakasta ei ole sisäänkirjoitettu siihen julkisenterveydenhuollon yksikköön, mistä hänet siirretään jatkohoitoon. Esimerkiksi siirtoterveyskeskuksesta keskussairaalaan.

Ostopalvelutilanteissa maksusitoumuksen antanut terveydenhuollon toimintayksikkövastaa paluumatkasta aiheutuneista kustannuksista, jos paluumatka tehdäänkotikunnan sairaalaan tai terveyskeskukseen. Tämä koskee myös tilannetta,jossa asiakas siirretään yksityiseen hoitolaitokseen julkisen terveydenhuollonmaksusitoumuksella.

Älä korvaa jatkokuljetusta esimerkiksi terveyskeskuksesta sairaalaan, jos kuljetuksessaon mukana julkisen terveydenhuollon lääkäri tai muu hoitohenkilökuntaan kuuluva.

1.10.3.1.2 Osasto suljettuJos osasto suljetaan viikonlopun ajaksi, voit korvata sairaalaan sisäänkirjoitetunasiakkaan matkan kotiin. Asiakkaalla on tällöin oikeus matkakorvaukseen, vaikka häntäei välillä kirjoitettaisi ulos sairaalasta. Sairaanhoitolaitoksen antamasta todistuksesta(SV 67) tulee käydä ilmi, että osasto on suljettu viikonlopun ajaksi.

1.10.3.1.3 IntervallimatkatSelvitä mistä syystä tai millä perusteella asiakas käy intervallihoidossa.

Voit korvata meno- ja paluumatkan julkisen terveydenhuoltolaitoksen intervallihoidossakäyvälle asiakkaalle, vaikka hän olisi sisäänkirjoitettuna hoitopaikkaan myös kotonaolon ajan.

Matkoja ei korvata sosiaalitoimen yksikköön, esimerkiksi vanhainkotiin tai palvelukotiin.

Voit kuitenkin maksaa matkakorvauksen matkasta, joka on tehty sosiaalitoimenyksikköön, jos:

- asiakkaalla on terveydenhuollon ammattihenkilön antama lähete tai suositusintervallihoitoon hoidollisista syistäja- laitoksessa annetut hoidot mahdollistavat osittaisen kotihoidon ja laitoksessa onsaatavilla asianmukaisen ammattihenkilön antamaa hoito.

Älä korvaa matkoja intervallihoitoon pelkän sosiaalitoimen lähetteen tai suosituksenperusteella. Esimerkiksi omaishoitajan vapaapäivien johdosta tehdyt matkatintervallihoitoon eivät ole korvattavia.

Omaishoitotukilain mukaan intervallijaksolla oleva asiakas katsotaan aina avohoidossaolevaksi. Katso lisää kohta Julkinen laitoshoito.

Kun omaishoitoa saava henkilö on intervallijaksolla sen vuoksi, että omaishoitaja onlakisääteisellä vapaalla, voit korvata asiakkaan sairauden vuoksi tekemän matkanintervallijaksolta terveydenhuollon yksikköön. Tällöin matka korvataan enintään kutenvakituisesta kotiosoitteesta tehtynä.

72


1.10.3.1.4 Päivä- ja yöhoitoKorvaa matka terveyskeskuksen tai sairaalan päivä- tai yöhoito-osastolla hoidossakäyvälle asiakkaalle, vaikka hän olisi sisäänkirjoitettuna hoitopaikkaan myös kotonaolon ajan. Voit korvata edestakaiset matkat hoidossa päivittäin käyvälle asiakkaalle.

Älä korvaa sairaalassaoloaikana muihin terveydenhuollon yksiköihin tai itsenäiselleammatinharjoittajalle tehtyjä matkoja.

1.10.3.2 MaksusitoumusMaksusitoumus on asiakirja, jolla maksusitoumuksen antaja sitoutuu maksamaanasiakkaan puolesta asiakkaalle terveydenhuollon palvelun kustannukset tai osan niistä.

Kunnan/kuntayhtymän tai sairaanhoitopiirin maksusitoumus

Jos asiakkaalla on kunnan tai sairaanhoitopiirin antama maksusitoumus sairaudenhoitoa varten tutkimukseen tai hoitoon, korvaa matka maksusitoumuksessa mainittuunhoitopaikkaan niiden kustannusten mukaan, jotka aiheutuisivat matkasta vakinaisenasuinpaikan kotiosoitteesta maksusitoumuksen mukaiseen hoitopaikkaan.

Sosiaalitoimen maksusitoumus

Jos asiakkaalla on sosiaalitoimen antama maksusitoumus sairauden hoitoa varten,

joka perustuu lääkärin lähetteeseen tai suositukseen, korvaa matkamaksusitoumuksessa mainittuun hoitopaikkaan. Matka korvataan enintään niidenkustannusten mukaan, jotka aiheutuisivat matkasta vakinaisen asuinpaikankotiosoitteesta maksusitoumuksen mukaiseen hoitopaikkaan.

Jos sosiaalitoimi on antanut maksusitoumuksen esimerkiksi fysioterapiaan eikämaksusitoumus perustu lääkärin lähetteeseen tai suositukseen, ei kysymyksessä olesairausvakuutuslain tarkoittama sairauden hoito. Et voi maksaa sairausvakuutuslainmukaista korvausta tällaiseen hoitoon tehdystä matkasta.

Asiakas voidaan myös lähettää ulkomaille hoitoon.Lue lisää Ostopalvelu ulkomailla

Vakuutusyhtiön maksusitoumus

Jos asiakkaalla on vakuutusyhtiön tai Potilasvakuutuskeskuksen antamamaksusitoumus, korvaa matka hoidon porrastuksen mukaisesti lähimpäänhoitopaikkaan.Lue lisää Yksityinen terveydenhuolto - hoidon porrastus.

Lue lisää taksimatkan omavastuuosuuden perimisestä kohdasta Vuotuinenomavastuuosuus.

1.10.3.3 PalvelusetelimatkaKunta, kuntayhtymä tai sairaanhoitopiiri voi antaa asiakkaalle palvelusetelin, joka kattaaosan asiakkaan terveydenhuollon kustannuksista.

Julkisen terveydenhuollon myöntämällä palvelusetelillä matka voidaan korvata siihenhoitopaikkaan, johon asiakas on kunnan myöntämällä palvelusetelillä järjestettyyn

73


hoitoon hakeutunut. Matka korvataan enintään asiakkaan vakinaisen asuinpaikankotiosoitteesta palvelusetelillä valittuun hoitopaikkaan.

Vähennä kustannuksista 1 omavastuu yhdensuuntaiselta matkalta.

Lomakkeella SV 67 Todistus matkakorvausta varten, tulee olla merkintä siitä, ettämatkan aiheena on kunnan antamaan palveluseteliin perustuva tutkimus tai hoito.Hoitolaitoksesta ei tarvita erillistä käyntitodistusta, jos asiakkaalla on pitkäaikainentodistus SV 67 ja kysymyksessä on palveluseteliin perustuva matka.

Sosiaalitoimen myöntämä palveluseteli

Jos asiakkaalla on lääkärin lähetteeseen tai suositukseen perustuva sosiaalitoimenantama palveluseteli sairauden hoitoa varten, korvaa matka siihen hoitopaikkaan, johonasiakas on hakeutunut. Matka korvataan enintään niiden kustannusten mukaan, jotkaaiheutuisivat matkasta vakinaisen asuinpaikan kotiosoitteesta palvelusetelillä valittuunhoitopaikkaan.

Jos sosiaalitoimi on antanut palvelusetelin esimerkiksi fysioterapiaan eikäpalveluseteli perustu lääkärin lähetteeseen tai suositukseen, ei kysymyksessä olesairausvakuutuslain tarkoittama sairauden hoito. Et voi maksaa sairausvakuutuslainmukaista korvausta tällaiseen hoitoon tehdystä matkasta.

1.10.3.4 Yksityinen terveydenhuoltoVoit korvata matkan yksityisen terveydenhuollon hoitopaikkaan tai yksityislääkärin,-hammaslääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön luo, kun tutkimus taiannettu hoito on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa. Korvaa matka julkisenterveydenhuollon hoidon porrastuksen mukaisesti.

Korvaa matka samoin, kun asiakas hakeutuu esimerkiksi kuntoutusjaksolle itsemaksaen. Kyse ei ole tällöin laitoshoitojaksosta.

1.10.3.4.1 Hoidon porrastusJos asiakas on mennyt tutkimuksiin tai hoitoon omatoimisesti tai yksityislääkärinantamalla määräyksellä kauemmaksi kuin lähimpään hoitopaikkaan, korvaa matkaniiden kustannusten mukaan, mitkä olisivat aiheutuneet matkasta asiakkaanVäestötietojärjestelmän mukaisesta vakinaisesta kotiosoitteesta lähimpääntarpeellisena pidettävään tutkimus- tai hoitopaikkaan.

Lähin hoitopaikka arvioidaan julkisen terveydenhuollon hoidon porrastuksen mukaan:

• lähin pääterveyskeskus, jos yksityisen hoidon on antanut esimerkiksi yleislääkäri,hammaslääkäri tai fysioterapeutti.

• lähin yliopistollinen sairaala, jos yksityisen hoidon on antanut erikoislääkäri taierikoishammaslääkäri.

Pääterveyskeskuksella tarkoitetaan terveyskeskusta, joka tarjoaa päiväaikaanlaajimmat palvelut. Tällainen on usein terveyskeskus, joka vastaa alueenpäivystystoiminnasta.

74


Jos matka on tehty erikoislääkärin tai erikoishammaslääkärin määräystä vaativiintutkimuksiin tai erikoislääkärin tai erikoishammaslääkärin toimialaan kuuluviintutkimuksiin, korvaa tehdyt matkat enintään kuten matka olisi tehty yliopistolliseensairaalaan. Tällaisia tutkimuksia ovat esimerkiksi:

• magneettitutkimukset,• tietokonetomografiatutkimukset,• OCT-tutkimukset,• näkökenttätutkimukset,• ENMG-tutkimukset,• luuntiheystutkimukset (ei korvata, jos tutkimus on tehty seulontatutkimuksena),• mammografiatutkimukset (ei korvata, jos tutkimus on tehty seulontatutkimuksena).

Korvaa myös valohoitoon tai siedätyshoitoon tehdyt matkat enintään kuten matka olisitehty lähimpään yliopistolliseen sairaalaan.

Huomioi, että esimerkkiluettelo ei ole tyhjentävä listaus matkoista, jotka voidaan korvatakuten matka olisi tehty enintään lähimpään yliopistolliseen sairaalaan.

Seulontatutkimuksiin tehtyjä matkoja ja varsinaisia seulontatutkimuksia ei korvatasairausvakuutuksesta.

Muiden tutkimusten osalta korvaa matkat asiakkaan lähimpään pääterveyskeskukseen.

Jos asiakas tekee matkan julkisen tai yksityisen terveydenhuollon toimintayksikköön,jossa hän käyttää etäyhteyttä, korvataan matkakustannukset hoidon porrastuksenmukaisesti.

1.10.3.5 Kelan kuntoutusMatka korvataan aina halvimman mahdollisen kulkuneuvon mukaanomavastuuosuuden ylittävältä osalta. Jos asiakkaan vuotuinen omavastuuosuus ontäynnä, ei matkasta peritä omavastuuosuutta.Jos asiakas tarvitsee kuntoutukseenmennessään erityiskulkuneuvoa, esimerkiksi taksi, eikä hänellä ole aiemmin kirjoitettuapitkäaikaista taksinkäyttöoikeutta, erityiskulkuneuvon tarpeeseen ottaa kantaakuntoutuksen palveluntuottaja, joka merkitsee asiakkaan terveydentilan edellyttämänkulkuneuvon lomakkeelle SV 67. Jos asiakkaalla on vakiotaksioikeus, ei erillistämatkakorvaustodistusta erityiskulkuneuvon tarpeesta tarvita. Kuntoutujalla on oikeusitse valita palveluntuottaja Kelan hyväksymistä palveluntuottajista. Palveluntuottajanvalinnan edellytyksenä on, että kuntoutus voidaan toteuttaa vaikuttavasti jakuntoutuksesta aiheutuvat matkakustannukset ovat kohtuulliset. Matkakustannustenkohtuullisuus arvioidaan aina kuntoutuspäätöstä tehtäessä. Matka korvataan yleensävakinaisesta kotiosoitteesta sinne mihin kuntoutuspäätös on tehty.

Kuntoutuksen ennakkohaastattelu rinnastetaan kuntoutusarvion tekemiseen.Voit korvata nämä matkat asiakkaalle osoitettuun kuntoutuslaitokseen siitäriippumatta, tuleeko ennakkoarvion perusteella tehtäväksi myönteinen tai kielteinenkuntoutuspäätös.

Korvaa kuntoutujan omaisen tai perheenjäsenen matka kuntoutukseen, jos siitäon maininta kuntoutuspäätöksessä tai kuntoutussuunnitelmassa. Korvattavia ovatesimerkiksi sopeutumisvalmennuskursseihin ja vaikeavammaisten avoterapioihinliittyvät matkat. Vähennä 1 omavastuu yhdensuuntaiselta matkalta, kun asiakas tekeematkan yhdessä perheenjäsenen tai tähän verrattavan henkilön kanssa.

Kuntoremonttikursseihin liittyviä matkakustannuksia ei korvata.

75


Lue lisää matkojen korvaamisesta kunkin kuntoutustoimenpiteen kohdalta.

• Kurssit ja yksilökuntoutus• Terapiamatkat• Ammatillinen kuntoutus• Ammatillinen koulutus• Apuvälinematkat

1.10.3.5.1 Kurssit ja yksilökuntoutusKuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssit, ammatilliset kuntoutuskurssit,KIILA-kurssit ja moniammatillinen yksilökuntoutus

Matkakorvaus maksetaan kuntoutukseen meno- ja paluumatkasta.

Valtakunnallisesti hankituissa kuntoutuspalveluissa kuntoutuja voi valitapalveluntuottajan koko valtakunnan alueelta. Korvaa matka sinne mihinkuntoutuspäätös on asiakkaan valinnan mukaisesti tehty.

Kun asiakas valitsee alueellisesti hankituissa kuntoutuspalveluissakuntoutuspalveluntuottajan sen vakuutuspiirin alueelta, jossa hän asuu, korvaa matkasinne, mihin kuntoutuspäätös on asiakkaan valinnan mukaisesti tehty.

Jos asiakas valitsee alueellisesti hankitun kurssin oman vakuutuspiirinsä ulkopuolelta,korvaa matka enintään niiden kustannusten mukaisesti, jotka aiheutuisivat matkastaasiakkaan vakinaisesta kotiosoitteesta omassa vakuutuspiirissä toimivan lähimmänpalveluntuottajan luo > fraasi (KKW43) päätöksessä.

• Voit korvata matkan kokonaan, jos toisen vakuutuspiirin alueella toimivanpalveluntuottajan luo on lyhyempi matka kuin vakinaisesta kotiosoitteesta omanvakuutuspiirin alueella toimivan lähimmän palveluntuottajan luo.

• Voit korvata matkan kokonaan kauemmaksikin, ellei omassa vakuutuspiirissäole saatavilla palveluntuottajaa, joka voisi tarjota asiakkaan terveydentilanedellyttämää vaikuttavaa kuntoutusta.

Jos kyse on avomuotoisesta kuntoutuksesta (käydään päivittäin) tai kuntoutussisältää laitosmuotoisen osuuden lisäksi käyntikertoja, korvaa jokainen ohjelmanmukaiseen kuntoutusosioon tehty meno- ja paluumatka. Tarkista kurssin rakennekuntoutuskurssihausta. Tarkista tarpeen mukaan matkapäivät kuntoutusrahaa vartenkirjoitetusta osallistumistodistuksesta.

Jos kuntoutuslaitoksessa ei ole viikonloppuna toimintaa tai ohjelmaa, joka edellyttääkuntoutujan osallistumista, voit korvata matkan kotiin ja takaisin kuntoutuslaitokseen.

1.10.3.5.2 TerapiamatkatVaativa lääkinnällinen kuntoutus, kuntoutuspsykoterapia ja harkinnanvarainenneuropsykologinen kuntoutus Kun asiakas valitsee palveluntuottajan omalta asuinalueeltaan (= oman kunnan taioman kuntayhtymän alue ellei palveluntuottajaa omassa kunnassa ole saatavilla),korvaa matkat vakinaisesta kotiosoitteesta sinne, mihin kuntoutuspäätös on asiakkaanvalinnan mukaisesti tehty.

76


• korvaa ilman edullisuusvertailua (matkakustannuksia ei tarvitse vertailla kodinja kuntoutuspaikan väliseen kustannukseen) matkat, jotka on tehty yhdistettynäkoulu-/ päiväkoti-/ päivätoimintakeskus-/työkeskusmatkaan

• korvaa työmatkaan yhdistetyn matkan osalta kuntoutuksen aiheuttamatlisäkustannukset.

Jos asiakas valitsee palveluntuottajan muualta kuin omasta kunnasta tai omankuntayhtymän alueelta,

• korvaa matkat enintään niiden kustannusten mukaisesti, jotka aiheutuisivatmatkasta vakinaisesta kotiosoitteesta oman kunnan tai kuntayhtymänpääterveysasemalle > fraasi päätöksessä (KKW44)

• voit korvata matkan kokonaan, jos matka vakinaisesta kotiosoitteesta omankunnan tai oman kuntayhtymän ulkopuolella toimivalle palveluntuottajalle onlyhyempi kuin matka vakinaisesta kotiosoitteesta oman kunnan tai kuntayhtymänpääterveysasemalle

• voit korvata matkan kokonaan kauemmaksikin, ellei oman kunnan tai omankuntayhtymän alueella ole saatavilla palveluntuottajaa, joka voisi tarjota asiakkaanterveydentilan edellyttämää vaikuttavaa kuntoutusta.

Lisäksi vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen osalta matkat liikunta- taiharrastuskokeiluun korvataan, enintään 5 kertaa vuodessa. Matkan tulee ollakohtuullinen, koska tavoitteena on löytää liikuntamuoto tai harrastus, jota voi toteuttaasäännöllisesti, osana jokapäiväistä arkea.

1.10.3.5.3 Ammatillinen kuntoutusAmmatillinen kuntoutusselvitys

Korvaa kuntoutusselvityksen alku-, jatko- ja seurantavaiheen matkatenintään kuten vakinaisesta kotiosoitteesta kuntotuuspäätöksessä mainittuunkuntoutusselvityspaikkaan.

KoulutuskokeiluKorvaa matka vakinaisesta kotiosoitteesta edestakaisin kuntoutuspäätöksessämainittuun koulutuskokeilupaikkaan.

Työkokeilu, työhönvalmennus ja työllistymistä edistäväammatillinen kuntoutus ja Taito-kurssit sekä NUOTTI-valmennus

Korvaa päivittäiset matkat vakinaisesta kotiosoitteesta palveluntuottajan tiloissa taiulkopuolisessa työpaikassa toteutuvaan työkokeiluun, työhönvalmennukseen taityöskentelyyn. Korvaa asiakkaan kotoa tekemä matka työnantajan luo työhaastatteluunkyseisen kuntoutuspalvelun aikana.

Älä korvaa työhön sisältyviä, työpäivän aikana ja työajalla toteutuneita matkoja.

Taito-kursseihin liittyen, korvaa myös kuntoutukseen sisältyvät matkatryhmämuotoiseen kuntoutukseen ja yksilökäynnit palveluntuottajan luokse.

77


NUOTTI-valmennuksessa lähtökohtana on se, että valmentaja liikkuu, jalkautuu nuorenarjen ympäristöön, kotiin, kahvilaan, kirjastoon tms. Korvaa matkat nuorelle, jos hänellesyntyy matkakustannuksia näihin tai verkostotapaamisiin liittyen tai tapaaminen toteutuupalveluntuottajan tiloissa.

1.10.3.5.4 Ammatillinen koulutusKorvaa opiskeluun liittyvinä koti- ja opiskelupaikkakunnan välisinä matkakustannuksinalukukauden alussa (meno) ja lopussa (paluu) tehdyt matkat.

Lisäksi voit korvata yhden edestakaisen matkan kuukaudessa. Voit korvatamatkakustannuksia useamminkin kuin kerran kuukaudessa, jos se on perusteltualapsen tapaamisen turvaamiseksi tai opiskelusta johtuvasta syystä.

Voit korvata opiskelu- ja kotipaikkakunnan väliset viikonloppumatkat vain erityisestäsyystä. Esimerkiksi jos oppilasasuntola on viikonloppuisin suljettuna tai oppilaitoksenopetusohjelma käsittää pitkät viikonloput, jolloin opiskelijoiden edellytetään matkustavankotiin.

Älä korvaa päivittäisiä koulumatkoja tai koulutukseen liittyviä harjoittelun päivittäisiämatkoja. Näihin matkoihin opiskelijalla on mahdollisuus hakea koulumatkatukea tietyinedellytyksin.

Ammatillisena kuntoutuksena myönnettyyn koulutukseen liittyvistäyöpymiskustannuksista ei makseta yöpymisrahaa. Asiakkaalla saattaa kuitenkin ollaoikeus saada korvaus yöpymiskustannuksista kuntoutuskustannuksina. Ole yhteydessäkuntoutuksen käsittelijään.

Jos asiakas tarvitsee erityiskulkuneuvoa ammatilliseen koulutukseen liittyvällä matkalla,huomioi vammaispalvelulain mukainen oikeus matkaan.

Monimuoto- ja etäopiskeluKorvaa opiskeluun liittyvinä koti- ja opiskelupaikkakunnan välisinä matkakustannuksinalukukauden alussa (meno) ja lopussa (paluu) tehdyt matkat. Lisäksi voit korvata yhdenkoti- ja opiskelupaikkakunnan välisen edestakaisen matkan kuukaudessa.

Jos kyseessä on opiskelija, jolla on alaikäisiä lapsia, voit korvata lapsen tapaamisenturvaamiseksi yhden edestakaisen matkan viikossa.

Matkoja voi korvata useammin kuin kerran kuukaudessa, jos kyseessä on opiskelustajohtuva syy.

Opiskelusta johtuva hyväksyttävä syy voi olla vain se, että

• opiskelija suorittaa opintoja monimuoto- tai etäopiskeluna (linkki), jolloin voitkorvata tentti – ja lähiopiskelumatkat koti – ja opiskelupaikkakunnan välillä.Opiskelijan tulee esittää koulun antama selvitys siitä, että kyseessä on monimuoto-tai etäopiskelu ja että kyseessä on ollut pakollinen lähiopiskelujakso

• yliopisto on järjestänyt osan opetuksesta hajautettuna eri paikkakunnille (voidaanrinnastaa monimuoto-opiskeluun)

• oppilasasuntola on suljettu viikonloppuisin, jolloin voit korvata koti- jaopiskelupaikkakunnan väliset viikonloppumatkat

Opiskelusta johtuva hyväksyttävä syy ei voi olla esimerkiksi se, että

78

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohje/Kuntoutus/Ammatillinen%20kuntoutus/54263d0a-5d83-49db-a5c8-0f8c6140263c?publishid=32050f8f-1333-4a55-b488-76f8361b6b22


• opiskelija menee etä- tai itsenäisen työskentelyn päivänä työskentelemään koululle• opiskelija osallistuu esim. omaehtoiseen ryhmätyöskentelyyn, joka ei sisällä

ohjattua lähiopetusta

Asiakkaan tulee esittää Kelalle perusteet opiskeluun liittyvästä matkasta. Pyydäselvitys (koulun antama todistus lähiopiskelusta) opiskelijalta, Kela ei selvitä tietojaoppilaitokselta. Jos opiskelija ei toimita selvitystä, haettua matkakorvausta ei myönnetä.

Älä korvaa päivittäisiä koulumatkoja tai koulutukseen liittyviä harjoittelun päivittäisiämatkoja. Näihin matkoihin asiakkaalla on mahdollisuus hakea koulumatkatukea tietyinedellytyksin (ei koske korkeakouluopintoja).

Jos asiakas tarvitsee erityiskulkuneuvoa ammatilliseen koulutukseen liittyvällä matkalla,huomioi vammaispalvelulain mukainen oikeus matkaan.

Ammatillisena kuntoutuksena myönnettyyn koulutukseen liittyvistäyöpymiskustannuksista ei makseta yöpymisrahaa. Asiakkaalla saattaa kuitenkinolla oikeus saada korvaus yöpymiskustannuksista kuntoutuskustannuksina. Näissätilanteissa ole yhteydessä kuntoutuksen käsittelijään.

1.10.3.5.5 ApuvälinematkatKorvaa matka Kelan myöntämän apuvälineen käytön opetukseen tai lisäopetukseentehty edestakainen matka vakinaisesta kotiosoitteesta sinne, missä opetus toteutuu.

Älä korvaa pelkän apuvälineen kuljetuskustannuksia matkakorvauksina. Ne eivät olesairausvakuutuslain perusteella korvattavia kustannuksia.

Kuntoutuksesta aiheutuneina toimenpidekustannuksina voidaan kuitenkin korvatakuntoutujan käytössä olevan apuvälineen kuljetuksesta aiheutuneet lisäkustannukset,jotka liittyvät kuntoutujan matkakustannuksiin. Lisäkustannukset voivat syntyäesimerkiksi toisen pyörätuolin kuljetuksesta kuntoutuslaitokseen. Korvaus maksetaankuntoutuksen maksujärjestelmällä.

1.10.3.6 TyöterveyshuoltoTyöterveyshuoltoon tehty matka korvataan vain, kun kysymyksessä on sairauden hoito.

Työterveyshuoltoon sairauden vuoksi tehdystä matkasta korvaus maksetaanjulkisen terveydenhuollon porrastuksen mukaisesti. Korvaa yleislääkärilletyöterveyshuollon toimipisteeseen tehty matka enintään kuten matka olisi tehtylähimpään pääterveyskeskukseen ja erikoislääkärille tehty matka enintään kuten matkaolisi tehty lähimpään yliopistosairaalaan.

Työterveyshuollon lausunnon toimittaminen sairauspäivärahan maksamisenjatkoa varten on osa lakisääteistä työterveyshuoltoa. Älä korvaa todistuksenhankkimisesta aiheutuneita matkakustannuksia. Työnantajalla on oikeus hakeakorvaus matkakustannuksista lakisääteisen työterveyshuollon kustannuksenatyöterveyshuollon korvaushakemuslomakkeilla, jos se maksaa työntekijälle aiheutuneetmatkakustannukset.

Älä maksa korvausta myöskään matkasta työterveystarkastukseen.

79

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohje/Kuntoutus/Ammatillinen%20kuntoutus/0e9b6028-6fc5-4dcd-a68a-be1de1257fcf?publishid=32050f8f-1333-4a55-b488-76f8361b6b22

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohje/Kuntoutus/Ammatillinen%20kuntoutus/0e9b6028-6fc5-4dcd-a68a-be1de1257fcf?publishid=32050f8f-1333-4a55-b488-76f8361b6b22


1.10.3.7 SopeutumisvalmennuskurssiVoit korvata sopeutumisvalmennuskurssille tehdyn matkan, jos:

• kurssille on hakeuduttu lääkärin lähetteellä

ja

• kurssiin sisältyy lääkärin tai sairausvakuutuslaissa tarkoitetun muunterveydenhuollon ammattihenkilön antamaa hoitoa, tutkimusta tai hoidonopastusta.


Kurssin järjestäjän tulee merkitä asiakkaan osallistumistodistukseen tieto, kenenlääkärin lähetteeseen sopeutumisvalmennus perustui.

1.10.3.8 ApuvälinematkaJos julkinen terveydenhuolto on antanut maksusitoumuksen tai lähetteensairaanhoitoon kuuluvan apuvälineen valmistus-, huolto- ja välityspaikkaan, korvaamatka sinne, mistä asiakas on apuvälineen hankkinut tai missä apuvälinettä huolletaan.

Voit korvata myös yksityisen terveydenhuollon lähetteen perusteella tehdytapuvälinematkat, jos kyseessä on apuväline, jonka asiakas olisi voinut saada julkisenterveydenhuollon kautta. Korvaa matka julkisen terveydenhuollon hoidon porrastuksenmukaisesti, siihen yksikköön, josta asiakas olisi saanut apuvälineen julkisestaterveydenhuollosta.

Voit korvata perheenjäsenen erikseen tekemän apuvälinematkan, jos asiakasta hoitavalääkäri on erityisestä syystä pitänyt tällaista matkaa tarpeellisena. Erityinen syy voi ollaesimerkiksi opastaminen apuvälineen käyttöön.

Korvaa apuvälineen noutamisesta aiheutuneet kustannukset terveydenhuollossakäynnin yhteydessä kuten apteekkipoikkeama.


Älä korvaa apuvälineiden ja muiden laitteiden posti- ja lähetyskuluja tai pelkänapuvälineen kuljetuskuluja.

Lue lisää kohta Kuntoutuksen apuvälinematkat.

1.10.3.9 OpaskoiraOpaskoira on lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluva apuväline. Voit korvata tälläperusteella opaskoirakursseista aiheutuvia matkakuluja.

Korvausta voidaan maksaa kaikkiin opaskoiran käyttöönottoon liittyviin kursseihin:

• esikurssi• yhteistyökurssi, niin sanottu koiran luovutuskurssi• täydennyskurssi.

Korvaa matkakustannukset halvimman matkustustavan mukaan. Jos asiakas onkäyttänyt muuta kuin halvinta matkustustapaa, esimerkiksi taksia, hänellä tulee ollaterveydenhuollon antamana todistus sen tarpeellisuudesta.

80


Voit korvata myös saattajan matkakulut, jos terveydenhuolto on katsonut saattajantarpeelliseksi.

Lue lisää saattajan matkan korvaamisesta.

1.10.3.10 Perheneuvolaan tehty matkaPerheneuvolaan tehty matka korvataan vain silloin, kun matka on tehty nimenomaansairauden vuoksi (esimerkiksi terapiajakso).

Voit korvata matkan perheneuvolaan sairauden hoitoon liittyvänä matkana silloin,kun asiakas on hakeutunut hoitojaksolle lääkärin lähetteellä ja hoidonantajana toimiiterveydenhuollon ammattihenkilö.

1.10.3.11 PäihdehuoltomatkaPäihdehuolto on yleensä kunnan järjestämää toimintaa, johon on olemassa kunnanmaksusitoumus. Voit korvata kunnan järjestämään päihdehuoltoon tai A-klinikalle tehdytmatkat sinne, missä hoito on annettu.

Jos kunta tai kuntayhtymä on antanut asiakkaalle maksusitoumuksen ostopalvelunajärjestettävään päihdekuntoutukseen, voit korvata matkan maksusitoumuksenperusteella sinne, missä kuntoutus on järjestetty. Asiakkaalla täytyy ollaterveydenhuollon ammattihenkilön antama lähete kuntoutukseen. Lomakkeella SV 67Todistus matkakorvausta varten, täytyy olla merkintä siitä, että matkan aihe tai syy onkunnan ostopalveluna hankkima päihdekuntoutus.

Minnesota-hoidon perusjaksolla voit korvata matkat, jos asiakkaalla on kunnan antamamaksusitoumus ja lääkärin lähete. Minnesota-hoidon jatkohoitoon tehtyjä matkoja eikorvata, koska kysymyksessä on vertaistukiryhmä.

AA-kerhoon tehtyjä matkoja ei korvata. Kysymyksessä on vertaistukiryhmä, johon voiosallistua nimettömänä.

Älä korvaa matkoja päihdekuntoutukseen, jos asiakas on hakeutunut kuntoutukseenitsemaksavana.

Älä korvaa selviämisasemalle tehtyjä matkoja, vaikka selviämisasema sijaitsisi A-klinikan yhteydessä. Voit korvata matkan selviämishoitoasemalle, joka rinnastetaanterveyskeskukseen.

Vähennä matkakustannuksista 1 omavastuu yhdensuuntaiselta matkalta.

1.10.3.12 ApteekkimatkaVoit korvata matkasta aiheutuneet lisäkilometrit lähimpään apteekkiin, jos asiakas käyapteekissa lääkärissä käynnin yhteydessä.

Voit korvata taksilla tehdystä matkasta odotusaikaa enintään 15 minuuttiin asti. Korvaayhdistelymatkalla odotusta apteekkipoikkeamasta enintään 15 minuuttia/asiakas.

Älä korvaa apteekkiin erikseen tehtyä matkaa lääkkeiden ostamista varten.

81


1.10.3.12.1 Muu poikkeama matkallaJos asiakas haluaa paluumatkalla pysähtyä esimerkiksi ruokakaupassa, voit korvatamatkan kustannukset terveydenhuollon yksiköstä ruokakauppaan. Edellytyksenä on,että ruokakauppaan tehdystä poikkeamasta ei aiheudu ylimääräisiä kustannuksiaverrattuna suoraan asiakkaan kotiin tehtyyn matkaan.

Jos ruokakauppaan tehdystä poikkeamasta aiheutuu odotusajan kustannuksia, neeivät ole sairausvakuutuslain perusteella korvattavia kustannuksia. Asiakas ja autoilijasopivat näiden kustannusten laskuttamisesta keskenään. Matka ruokakaupasta kotiinon asiakkaalle korvattava, mutta matka ei saa maksaa enempää, mitä koko matka olisitullut maksamaan, jos asiakas olisi mennyt suoraan kotiin.

1.10.3.13 Tieteellinen tutkimusTieteelliseen tutkimukseen tehtyjä matkoja ei korvata sairausvakuutuslain mukaan.

Voit kuitenkin korvata matkan tieteelliseen tutkimukseen, jos se on saanut myönteisenpäätöksen Etuuspalvelujen lakiyksiköstä matkojen korvattavuudesta ennen 31.12.2013.Nämä myönteisen päätöksen saaneet tieteelliset tutkimukset löytyvät SVMATKApostilaatikosta kohdasta Matkan kohde > Tieteellinen tutkimus.

1.10.3.14 Matkat KV-tilanteissaTietoa KV-matkakorvausten erityistilanteista sekä hakemuksen käsittelypaikastasaat Kansainvälisten sairaanhoitokorvausten etuusohjeen kohdasta KV-matkojenerityistilanteet.

Lue lisää: Tilapäinen Suomessa oleskelu - Taksimatkat:

• Asiakas, jolla ei ole suomalaista henkilötunnusta• Asiakas, jolla on suomalainen henkilötunnus

1.10.3.15 Tutkimuksiin määrätyn asiakkaan matkaTutkimuksiin määrätyn henkilön matkakustannuksista ei makseta sairausvakuutuslainmukaista korvausta. Nämä matkat korvataan Kelan etuusmenoista. Näistämatkakustannuksista ei peritä omavastuuta.

Lue lisää sairauspäivärahan etuusohjeesta Tutkimuksiin määrääminen sekä

Toimintakyvyn arviointitutkimukset ja Korvattavat matkakustannukset

1.10.3.16 Elinluovutukseen liittyvä matkaKorvaa elimen siirtoa varten tai siirron edellytysten selvittämiseksi tehdyt matkat senhenkilön kustannuksina, jolle elimen siirto tehdään. Korvauksen hakijana voi olla myöselimen luovuttaja (perheenjäsen, sukulainen tai muu henkilö). Tällöin hakijalla tulee ollavaltakirja elimen vastaanottajalta.

82

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohje/Sairastaminen/Kansainv%C3%A4liset%20sairaanhoitokorvaukset/0d83bdf4-b820-43f5-b936-1ed85f049a8d?publishid=32ed98eb-7541-4f0f-8c53-67f2c989b186

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohje/Sairastaminen/Kansainv%C3%A4liset%20sairaanhoitokorvaukset/0d83bdf4-b820-43f5-b936-1ed85f049a8d?publishid=32ed98eb-7541-4f0f-8c53-67f2c989b186

https://etti.kela.fi/Asiakaspalvelu/Haku?id=715c11d1-a34c-4fd5-b9ce-b94aea2b9ba1

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohje/Ty%C3%B6kyky/Sairausp%C3%A4iv%C3%A4raha/18e0b4f8-1733-4c43-ba94-6d0f6c521375?publishid=5b247fab-0473-4cb3-88f4-aaff1b965004

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohje?id=Ty%C3%B6kyky&benefit=Sairausp%C3%A4iv%C3%A4raha&target=e9ab2d36-bcfc-4e7a-98f9-2e76b97b88c9

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohje?id=Ty%C3%B6kyky&benefit=Sairausp%C3%A4iv%C3%A4raha&target=e9ab2d36-bcfc-4e7a-98f9-2e76b97b88c9#/ettix01513754282357


Luovuttaja käy säännöllisesti seurantakäynneillä elimen siirron jälkeen. Näissäkäynneissä on kysymys luovuttajan omasta terveydentilasta tai sairauden toteamiseksitehdyistä matkoista. Korvaus seurantakäynteihin liittyvistä matkakustannuksistahaetaan ja maksetaan luovuttajan tiedoilla.

1.10.4 Peruuntuneet matkatVoit korvata peruuntuneesta matkasta aiheutuneet kustannukset, jos asiakas onjo aloittanut matkan tekemisen ja terveydenhuolto peruu asiakkaalle varatun ajanesimerkiksi hoitolaitteen rikkoutumisen tai henkilökunnan sairastumisen vuoksi.

1.10.4.1 Peruuntunut taksimatkaEt voi korvata matkaa, jos

• taksi on hakemassa potilasta esimerkiksi sairaalasta ja taksin kuljettaja saa tiedonpotilaan poispääsyn peruuntumisesta tai ajankohdan siirtymisestä.

• kuljetuksen tilannutta asiakasta ei ole löytynyt.

1.10.4.2 Peruuntunut ambulanssimatkaLue lisää

1.10.5 SelvityksetMatka korvataan halvimman tarkoituksenmukaisen matkustustavan mukaan,huomioiden asiakkaan sairaus ja sen hetkinen terveydentila. Voit korvataerityisajoneuvon käytöstä aiheutuneet tarpeelliset kustannukset, jos asiakkaan sairaustai liikenneolosuhteet ovat vaatineet erityisajoneuvoa.

1.10.5.1 Sairaus tai terveydentilaSelvitys terveydentilasta tai sairaudesta erityisajoneuvon käyttöä varten annetaanlomakkeilla SV 67, Y 79 tai SV 210. Selvitys voidaan antaa yhdelle päivälle,useammalle käyntipäivälle, määräajaksi tai toistaiseksi.

Terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi hoito- tai kuntoutuspaikassa, mikä ajoneuvo onasiakkaan sairauden tai sen hetkisen terveydentilan kannalta tarpeellinen.

SV 67 –todistusta ei tarvitse kirjoittaa, kun erityiskulkuneuvon tarve perustuu asiakkaanterveydentilaan ja terveydenhuolto tilaa asiakkaalle yksittäisen taksimatkan Kelankanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneestä tilausvälityskeskuksestasoittamalla terveydenhuollon tilausnumeroon.

Myös saattajan tai perheenjäsenen oma sairaus, esimerkiksi liikuntavamma, saattaaedellyttää erityisajoneuvon käyttöä. Tällöin saattajan tai perheenjäsenen tulee esittääterveydenhuollon todistus erityisajoneuvon tarpeellisuudesta.

83


1.10.5.2 LiikenneolosuhteetJos asiakas on käyttänyt erityisajoneuvoa puutteellisten liikenneolosuhteiden vuoksi,hän selvittää liikenneolosuhteet ja perusteet erityisajoneuvon käyttöön hakemuksessatai taksimatkan tilauspuhelussa. Esimerkiksi julkisen liikenteen puuttuminen.

Liikenneolosuhteiden vuoksi erityisajoneuvon käyttöä voidaan pitää perusteltuna, jos

• matkustaminen yleisillä kulkuneuvoilla olisi aiheuttanut enemmän kustannuksiakuin erityisajoneuvon, esimerkiksi oman auton, käyttö.

• hoito tai kuntoutus alkaa tiettyyn aikaan ja ehtiäkseen sinne yleisellä kulkuneuvolla,asiakkaan täytyisi matkustaa jo edellisenä päivänä ja yöpyä kohteessa (ks. kohtaYöpymisraha).

• peräkkäisinä päivinä tutkimuksissa tai hoidossa käynti omalla autolla tai taksillatulisi halvemmaksi kuin yöpymisrahan maksaminen.

• asiakas joutuu lähtemään hoitopaikkaan joukkoliikenteellä 2 tuntia aikaisemminkuin taksilla tehtynä. Paluumatka korvataan samoin perustein.

• matka matkaketjuna tehtäessä edellyttäisi asiakkaan käyttämään enemmänkuin kahta joukkoliikennevälinettä ja asiakkaan odotusaika vaihtopisteissä tulisikohtuuttoman pitkäksi, yhteensä yli 1 tunti, voidaan matka korvata taksilla tehtynä.

1.10.6 MatkustustapaMatka korvataan halvimman, tarkoituksenmukaisen matkustustavan mukaan,huomioiden asiakkaan sairaus ja sen hetkinen terveydentila Tällaisella matkustustavallatarkoitetaan:

• julkista joukkoliikennettä ja siihen ketjuttamalla yhdistettyä eri liikennevälineillätehtyä matkaa.

• palvelu- tai kutsujoukkoliikennettä.• järjestettyä yhteiskuljetusta.

Halvin matkustustapa voi olla myös oma auto, jolloin matka korvataan oman autonkäytön mukaan.

Matka korvataan erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneiden tarpeellisten kustannustenmukaan, jos asiakkaan sairaus tai liikenneolosuhteet ovat vaatineet erityisajoneuvoa.Korvaus myönnetään todellisten kustannusten mukaan, kuitenkin enintään vahvistetuntaksan määrästä.

Taksimatkasta korvaus myönnetään enintään Kelan ja palveluntuottajan sopimuksenmukaisesta hinnasta.

Erityisajoneuvolla tarkoitetaan:

• omaa autoa• taksia, esteetöntä ajoneuvoa (invataksi), paaritaksia• joukkoliikennelupa-autoa (pikkubussi)• ambulanssia• helikopteria, moottorivenettä, moottorikelkkaa tai muuta vastaavaa ajoneuvoa.

84


1.10.6.1 Yleisellä kulkuneuvolla tehty matkaYleisellä kulkuneuvolla tehdystä matkasta syntyneistä kustannuksista korvausmyönnetään asiakkaan hakemuksessa esittämien kustannusten mukaan, kuitenkinenintään VR:n tai Oy Matkahuolto Ab:n verkkosivuilla ilmoitetun kertalipun hinnanmukaan.

Kun asiakas käyttää matkoihin kuukausilippua, jaa lipun hinta terveydenhuoltoontehtyjen matkojen määrällä. Tämä on lipun kertahinta. Voit hyväksyä tämänkertahinnan, jos se ei ylitä normaalia kertalipun hintaa. Jos matkoja on vähän jayksittäinen matka tulee kalliimmaksi kuin kertalippu, hyväksytään kustannukseksikertalipun hinta. Ei tarvitse selvittää, onko asiakkaalla ollut esimerkiksi eläkeläislippu,sarjalippu tai kuukausilippu.

Linja-autolla tehty matka korvataan enintään Oy Matkahuolto Ab:n verkkosivuillailmoitetun korkeimman päiväkohtaisen hinnan mukaan. Junalla tehty matka korvataanenintään VR:n ilmoittaman päiväkohtaisen hinnan mukaisesti.

Asiakkaan tulee säilyttää matkakustannuksiin liittyvät kuitit ja todistukset siihenasti itsellään, että hän on saanut päätöksen matkakorvaushakemuksestaan. Voittarvittaessa pyytää kuitteja ja todistuksia erikseen hakemuksen ratkaisemista varten.

1.10.6.2 Oma autoOmalla tai vieraan autolla tehdyn matkan korvauksen peruste on 0,20 euroa kilometriltä.

Oman auton kilometrikorvauksen vahvistaa sosiaali- ja terveysministeriö.Korvausperuste sisältää käyttökustannukset, joihin kuuluvat auto- ja liikennevakuutus,säilytys ja pysäköinti, rengaskulut, huollot ja korjaukset, polttoaineen sekä autonkäyttömaksu. Kelan korvaamissa matkoissa korvausperusteeseen ei lasketa ajoneuvonomistajalle aiheutuneita pääomakustannuksia.

Voit myöntää matkakorvauksen oman auton kilometrikorvauksen mukaan aina silloin,kun yhdensuuntainen matka on alle 100 kilometriä, vaikka asiakkaalla ei olisi todistustaoman auton käytöstä. Yli 100 kilometrin yhdensuuntaisella matkalla voit korvataoman auton kilometrikorvauksen mukaan silloin, kun oman auton käyttäminen olisiedullisempaa kuin joukkoliikenteen käyttäminen.

Vieraan omistamalla autolla tehdystä matkasta on hakijan esitettävä kuitti tai muuluotettava selvitys suorittamastaan maksusta. Lisäksi edellytetään, että kuljetus on ollutsatunnainen. Kuittia ei edellytetä, jos matka on tehty lähiomaisen autolla.

Kotikäynnin tehneen terveydenhuollon ammattihenkilön omalla autolla tekemästämatkasta voit maksaa korvauksen Verohallinnon vuosittain vahvistaman verovapaankorvauksen mukaan.

Pysäköintimaksua et voi korvata.

1.10.6.3 Taksimatka: kustannukset jakorvausperusteet

Korvaa taksimatkasta aiheutuneet kustannukset vain silloin, kun matka on tilattu Kelankanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneestä tilausvälityskeskuksesta.

85




Taksimatkalla tarkoitetaan taksilla, esteettömällä ajoneuvolla ja paaritaksilla taihenkilöliikenneluvallisella autolla (entinen joukkoliikenneluvallinen pienoislinja-auto)ajettua matkaa.

Taksimatkan korvausperusteena käytetään enintään Kelan ja suorakorvaussopimuksentehneen palveluntuottajan välisessä sopimuksessa määriteltyä kilpailutettua hintaa.Sovellettava kilpailutettu hinta määräytyy sen mukaan, minkä maakunta-alueensuorakorvausmenettelyyn liittynyt autoilija matkan on ajanut.

Suorakorvausalueilla taksimatkan hinta muodostuu perusmaksusta jaajomatkamaksusta. Näiden lisäksi hintaan voi sisältyä odotusmaksua sekä erikseenperittävä avustamislisä. Kuljetuskustannusten laskutus alkaa siitä hetkestä, kun auto onnoutokohteessa.

PerusmaksuKiinteä perusmaksu määräytyy matkan alkamisajankohdan mukaan. Normaaliperusmaksu peritään matkasta, joka on alkanut

• arkipäivänä klo 6.00 – 20.00 välisenä aikana tai• lauantaina tai kirkkolain (1054/1993) 4 luvun 3 §:n mukaisten juhlapäivien,

vapunpäivän tai itsenäisyyspäivän aattona klo 6.00 – 16.00

Muina aikoina, ja silloin kun sunnuntai on aattopäivä, matkasta peritään korkeampaaperusmaksua.

AjomatkamaksuAjomatkamaksua laskutetaan vain niiltä kilometreiltä, kun asiakas on kyydissä.Käytettävä taksaluokka määräytyy matkustajien lukumäärän perusteella seuraavasti:

• taksaluokka I: (1-4 henkilöä)• taksaluokka II: (yli 4 henkilöä)

Taksaluokkaa valittaessa kaksi alle 12-vuotiasta lasta lasketaan yhdeksi henkilöksi.

Jos asiakkaan kuljettaminen edellyttää autoa, jossa on paarivarustus, ajomatkamaksumääräytyy taksaluokan II mukaisesti. Näissä tilanteissa taksaluokka II:n käyttöedellyttää sitä, että auto ja sen varustus täyttävät Liikenteen turvallisuusviraston1 päivänä heinäkuuta 2016 antamassa suosituksessa edellytetyt paariautojenerityisvaatimukset (TRAFI/242411/03.04.03.00/2016). Lisäksi paarikuljetuksia voivatsuorittaa ennen vuotta 2017 paaritaksiksi muutoskatsastetut autot.

Palveluntuottaja vastaa siitä, että suorakorvausmenettelyssä mukana olevat autottäyttävät niille määrätyt varustetasovaatimukset.

AvustamislisäAvustamislisä voidaan periä vain kerran yhdensuuntaiselta matkalta. Käytössä on kaksierisuuruista avustamislisää.

Avustamislisä voidaan periä, jos kaikki seuraavat edellytykset täyttyvät:

• Vakuutettu on tarvinnut avustamista autoon tai autosta sisätilaan.• Kuljettaminen on edellyttänyt invataksia tai esteetöntä taksiautoa.• Terveydenhuollon edustaja on määritellyt kulkuneuvon ja avustamisen

tarpeellisuuden.

86

https://www.trafi.fi/filebank/a/1467367871/578454d391e28a6346a53165d7eaf2e2/22006-Paariautosuositus_010716.pdf


Avustamislisä on korkeampi, jos edellä mainittujen edellytysten lisäksi

• Vakuutettua on avustettu kantamalla hänet käsivoimin tai CE-merkitynporraskiipijän avulla vähintään neljä askelmaa käsittävässä portaikossa tai

• Asiakasta on avustettu CE-merkityillä paareilla ja asiakkaan kuljettaminenon edellyttänyt ajoneuvoa, joka täyttää Liikenteen turvallisuusvirasto Trafinsuosituksen paariautojen erityisvaatimuksista tai auto on muutoskatsastettupaaritaksiksi ennen vuotta 2017.

Odotusajan maksuOdotusajan maksua voidaan veloittaa ajomatkamaksun sijasta, jos ajo liikenteenruuhkautumisen tai muun vastaavan syyn takia on ollut niin hidasta, että odotusmaksuon tullut ajomatkamaksua korkeammaksi.

Lisäksi odotusajan maksua voidaan veloittaa yhdensuuntaisen matkan osalta enintään15 minuutin ajalta alla olevissa tilanteissa:

• jos ajoneuvo on odottanut vakuutettua tilauspaikalla hänen myöhästyttyäänesimerkiksi avuntarpeesta johtuvasta tai muusta hyväksyttävästä syystä tai

• jos matkustaja on poistunut ajoneuvosta kuljetuksen aikana apteekissa käynnin taiapuvälineen hakemisen vuoksi.

• jos asiakkaan terveydentilasta johtuvasta syystä joudutaan pysähtymään ylikahden (2) tunnin yhdensuuntaisella matkalla

Voit korvata yhdistelymatkalla nouto-osoitteessa ja apteekkipoikkeamasta taiapuvälineen noudosta aiheutunutta odotusaikaa enintään 15 minuuttia/asiakas.

AhvenanmaaAhvenanmaalla jatkuu taksimatkojen valtakirjamenettely. Taksimatkojenkorvausperusteena käytetään edelleen Ahvenanmaan maakunnan hallituksenvahvistamaa taksimatkojen enimmäishintaa.

EU- tai Eta-maassa, Sveitsissä tai sopimusmaassa vakuutetuntaksimatka

Lue lisää Matkat KV-tilanteissa

1.10.6.4 AmbulanssiAsiakkaalla on oikeus korvaukseen, terveydenhuoltolain 39 ja 40 §:ssä tarkoitetustaensihoitopalvelusta aiheutuneista tarpeellisista kustannuksista. Asiakkaalleaiheutuneina kustannuksina korvataan myös sairaankuljetusajoneuvon kohteessakäynnistä aiheutuneet kustannukset, jos kohteessa annetun ensihoidon ansiostaasiakkaan tila on korjaantunut niin, että kuljetusta jatkohoitopaikkaan ei tarvita (SVL 4luku 6 §).

Sairaankuljetuksen enimmäistaksat vahvistetaan Valtioneuvoston asetuksella.

Jos sairaanhoitopiiri on kilpailuttanut myös Kelan korvattavaksi kuuluvatensihoitopalveluun liittyvät kuljetukset ja/tai kiireettömän sairaankuljetuksen jakilpailutettu hinta on alempi kuin asetuksen mukainen määrä, tulee palveluntuottajan

87

https://www.trafi.fi/filebank/a/1467367871/578454d391e28a6346a53165d7eaf2e2/22006-Paariautosuositus_010716.pdf


hakea korvausta kilpailutetun hinnan mukaan. Tällöin korvausperusteeksi tuleepalveluntuottajan ilmoittama kilpailutettu hinta.

Yhden hengen ensihoitoyksikkö

Yhden hengen ensihoitoyksikkö on ensihoitopalvelun hälytysajoneuvo, joka voiolla myös muu kuin ambulanssiksi rekisteröity ajoneuvo. Tällaisella ajoneuvollaon ensihoitopalvelun tunnus ja se on liitetty sairaanhoitopiirin järjestämäänensihoitopalveluun ja hätäkeskusjärjestelmään.

Voit korvata yhden hengen ensihoitoyksikön suorittaman X 8-tehtävän (ei kuljetusta,potilas hoidettu kohteessa) kustannukset 1.12.2018 ja sen jälkeen suoritetuistatehtävistä. Korvaa kustannukset valtioneuvoston vahvistaman asetuksen mukaisesti,ilman 2. sairaankuljettajan osuutta, kun peruuntuneen kuljetuksen korvaamisenedellytykset täyttyvät.

STM:n asetuksen 585/2017 mukaan yhden hengen ensihoitoyksikön tehtäviinkuuluu potilaan hoidon tarpeen arviointi, välittömän hoidon aloittaminen sekä muidenensihoitopalvelun yksiköiden tukeminen. Tämän yksikön tehtäviin ei kuulu potilaankuljettaminen, joten et voi korvata yhden hengen yksikön suorittamia potilaskuljetuksia.

1.10.6.4.1 Peruuntunut kuljetusVoit korvata matkan kuljetukseen johtamattomasta ambulanssin käynnistä kohteessa(X-8) seuraavien neljän edellytyksen täyttyessä aina, kun:

1. Ensihoitotehtävä tulee hätäkeskuksen hälyttämänä2. Lääkäriltä on pyydetty ja saatu hoito-ohje potilaalle

a. hoito-ohjeen antanut lääkäri on ensihoitopalvelun järjestäjän elisairaanhoitopiirin ohjeistuksen mukainen, ensihoitopalvelun järjestelmäänkuuluva päivystävä lääkäri. Lääkäri voi olla ensihoidon, perusterveydenhuollontai erikoissairaanhoidon päivystävä lääkäri.

b. hoito-ohjeen perusteella vältetään tarve potilaan kuljettamiselle arvioon ja/taihoitoon terveydenhuollon päivystyspisteeseen.

3. Potilaalle on tehty kohteessa terveydentilan arvion lisäksi sellaisia tutkimus-tai hoitotoimenpiteitä, jotka olisivat muussa tapauksessa jouduttu tekemäänterveydenhuollon päivystysyksikössä. Edellä mainittuja tilanteita ovat esimerkiksi:

• sydänfilmin rekisteröinti ja lähettäminen analysoitavaksi päivystävälle lääkärille• vierianalytiikan käyttö hoito-ohjeen päätöksenteon tukena, silloin kun

vierianalytiikka liittyy hätäkeskuksen hälytyksen syyhynHoitotoimiksi katsotaan esimerkiksi suonensisäinen nestehoito/lääkitys taiglukoosihäiriön hoito antoreitistä riippumatta. Samoin hoitotoimenpiteenä pidetääntilannetta, jossa potilaalle annetaan muita kuin potilaan omia käsikauppalääkkeitä.

4. Potilaan tutkimisesta ja annetusta hoidosta on tehty kirjaus Kelan lomakkeelleSV210 tai tiedot on toimitettu vastaavalla Kelan hyväksymällä tavalla.Päivystävän lääkärin antama hoito-ohje tulee olla todennettavissa jälkikäteenpotilastietojärjestelmästä.

Lisäksi voit korvata kuljetukseen johtamattoman ambulanssin käynnin kohteessa(X-1,vainaja), kun asiakas on kuollut tapahtumapaikalle ja häntä on elvytetty.Pelkästään tilanteen arviointi ja asiakkaan kuolleeksi toteaminen ilmanensihoitotoimenpiteitä ei oikeuta korvaukseen.

88

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohje/Sairastaminen/Sairaanhoitokorvaukset/0ced82a4-1166-4e57-aa46-db29e6a9401f?publishid=14a29635-e4d5-4113-88f2-cc2510741de2


Et voi korvata matkaa, jos kuollut asiakas viedään esimerkiksi terveyskeskukseenkuolinsyyn toteamista varten. Kysymys ei ole tällöin hoidon vuoksi suoritetustakuljetuksesta.

Et voi myöntää korvausta kuljetuksen peruuntuessa, kun

• asiakas on viety hoitoon muulla ajoneuvolla tai toisella kohteessa olleellaambulanssilla.

• mitään hoidollisia tai lääkinnällisiä toimenpiteitä ei ole tarvittu.• asiakas kieltäytyy kuljetuksesta.• asiakasta, jota varten ambulanssi on tilattu, ei löydetä.• kysymyksessä on kadonneen etsintä.• kuljetuksen estää ajoneuvon vaurio.

1.10.6.5 Helikopteri ja ambulanssilentokoneHelikopterin käyttö sairastuneen tai vammautuneen asiakkaan kuljetuksessa voi ollatarpeellinen ja korvaukseen oikeuttava, jos maa- tai vesikuljetus ei tie- tai vesiyhteydenpuuttumisen takia ole mahdollista. Tällainen tilanne voi olla esimerkiksi erämaa-,tunturi- ja saaristo-olosuhteissa tai haettaessa äkillisesti sairastunut asiakas avomerelläolevasta laivasta sairaalahoitoon.

Helikopteritaksan mukaan korvataan tapauskohtaisen harkinnan perusteella myöshelikopterikuljetukset, joissa on kuljetusta järjestettäessä ollut perustellusti arvioitavissa,että maantiekuljetus olisi viivästyttänyt vaikean sairauden tai vamman välttämätöntähoitoa helikopterikuljetukseen verrattuna siinä määrin, että asiakkaan terveydentila olisivakavasti vaarantunut.

Jos ensihoitoa antava lääkäri on kuljetettu helikopterilla kohteeseen, mutta asiakasta eiole kuljetettu hoitoon samalla helikopterilla, et voi myöntää matkakorvausta.

Ambulanssilentokoneella suoritettu kuljetus saattaa olla tarpeen pitkissä tai kiireellisissäkuljetuksissa sekä vietäessä esimerkiksi elinsiirtoasiakasta sairaalaan.

Jos matkakorvauksen myöntämisedellytykset helikopteri- taiambulanssilentokonekuljetukselle eivät täyty, mutta kuljetusta sairaankuljetusautolla(ambulanssilla) pidetään tarpeellisena, myönnä korvaus ambulanssille vahvistetuntaksan mukaisena.

KorvausperusteetHelikopterilla suoritetusta potilaskuljetuksesta myönnetään korvaus esitetyn laskunmukaan, enimmäismääränä on kuitenkin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen(756/2016) mukainen määrä.

Helikopterilla suoritetun potilaskuljetuksen korvausperusteena käytetään enintään 1262,00 euroa ensimmäiseltä tunnilta ja sen jälkeen 315,50 euroa jokaiselta alkavaltaneljännestunnilta.

Helikopterilla suoritettavan potilaskuljetuksen aikaan lasketaan varsinainen potilaankuljetusaika ja lisäksi aika, joka kuluu helikopterin asemapaikalta tai sijaintipaikaltapotilaan luokse mentäessä sekä paluumatka takaisin asemapaikalle tai kuljetustehtävänpäättymiseen.

89


Tilausliikennettä harjoittaville yksityisille lentokoneille ei ole viranomaisten vahvistamiakuljetusmaksuja. Jos peritty maksu on kohtuuton verrattuna tavallisiin reittihintoihin,pyydä asiasta Kelan Etuuspalvelujen lakiyksikön lausunto.

1.10.6.6 Muut ajoneuvotAsiakkaan omalla tai samaan talouteen kuuluvan taikka vieraan omistamalla muullaajoneuvolla tehdystä matkasta suoritetaan käyttökustannuksia vastaava korvausenintään Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaisesti:

Korvausperusteet ajoneuvoittain

Ajoneuvo Korvausperuste

Moottorivene 0,33 e/km

Moottorikelkka 0,28 e/km

Moottoripyörä 0,08 e/km

Kotikäynnin tehneen terveydenhuollon ammattihenkilön omalla veneellä tekemästämatkasta voit maksaa korvauksen Verohallinnon vuosittain vahvistaman verovapaankorvauksen mukaan.

Jos matka on tehty sellaisella ajoneuvolla, jonka korvausperustetta ei ole määritelty,korvaus voidaan myöntää kohtuullisena pidettävän perityn maksun mukaisena.

Saariston erityisolosuhteista johtuvat lisäkustannuksetSaaristo-oloissa vesitse tehtyä matkaa korvattaessa otetaan lisäkustannuksenahuomioon saariston erityisolosuhteet, kuten kiinteän tieyhteyden (käytettävissä eiole siltaa, lautta- tai lossiyhteyttä) sekä liikenne- ja kuljetuspalvelujen puuttuminen jasääolosuhteet. (SVL1224/2004 4 luku 5 § 3 mom.)

Saaristo-oloissa moottoriveneellä tehdystä sairaankuljetuksesta korvataan ajetutkilometrit moottoriveneen korvausperusteen mukaisesti. Tämän lisäksi voidaan maksaa5,89 euron korvaus yhdensuuntaiselta matkalta.

Taksivene ja meripelastusalusSaaristo-oloissa taksiveneellä tai meripelastustoimintaa varten varustetulla aluksellatehdystä matkasta suoritetaan korvausta esitetyn laskun mukaisesti kuitenkin enintäänkohtuullisten kustannusten määrästä.

Kohtuullisina kustannuksina kussakin yksittäistapauksessa voidaan Sosiaali- jaterveysministeriön asetuksen mukaan enintään 67,28 euroa alkavalta tunnilta.

1.10.7 YöpymisrahaYöpymisestä aiheutuneista kustannuksista voidaan korvata, jos asiakas, perheenjäsentai saattaja joutuu yöpymään hoito- tai kuntoutuspaikkakunnalla

90


• ehtiäkseen tutkimukseen, hoitoon tai kuntoutukseen, kun julkiset liikenneyhteydetovat puutteelliset

• välttääkseen tutkimus- ja hoitoaikojen aiheuttamat edestakaiset matkat kodin jahoitopaikkakunnan välillä

• synnytykseen liittyvien riskien pienentämiseksi. Edellyttää lääkärin tekemää arviotaraskaudentilasta.

Yöpymisrahan määrä on enintään 20,18 euroa henkilöltä vuorokaudessa.Yöpymisrahasta ei vähennetä omavastuuta eikä se kerrytä vuotuista matkakorvaustenomavastuuosuutta.

Asiakkaalla on oikeus yöpymisrahaan, jos hän on joutunut lääkärin raskaudentilastatekemän arvion vuoksi yöpymään synnytystä odottaessaan terveydenhuollontoimintayksikön läheisyydessä. Yöpymisrahan korvaamisen tarkoitus on pienentääriskiä synnytyksen käynnistymisestä matkalla sairaalaan, jos etäisyys sairaalaan taimuut syyt puoltavat lääkärin näkemyksen mukaan yöpymistä sairaalan läheisyydessä.

Sairaalan tai terveyskeskuksen vuodeosastolla hoidossa olevalle asiakkaalle taikuntoutuslaitoksessa olevalle asiakkaalle tai avustajana toimivalle omaiselle eimakseta yöpymisrahaa. Kuntoutusta edeltävältä yöltä tai sen jälkeiseltä yöltä voitharkintaan perustuen maksaa yöpymisrahan kuntoutujan lisäksi myös saattajalle. Joskuntoutuja yöpyy yhden hengen huoneessa kuntoutuksen aikana, ei siitä aiheutuneistalisäkustannuksista makseta yöpymisrahaa. Katso Kelan avo- ja laitosmuotoisenkuntoutuksen standardi, yleinen osa kohta Majoitus.

Harkitse yöpymisrahan maksamisen tarpeellisuutta ottamalla huomioon esimerkiksimatkan pituus ja vallitsevat liikenneolosuhteet. Vertaa esimerkiksi joukkoliikenteellä taiomalla autolla tehdystä matkasta aiheutuneita kustannuksia ja yöpymiskustannuksiasiihen, että asiakas olisi tehnyt matkan taksilla.

Yleensä tarpeelliseksi voidaan katsoa yksi yöpyminen ennen toimenpidettä taikuntoutuksen alkamista.

Voit korvata terveydellisistä syistä tai puuttuvan julkisen liikenteen vuoksi yhdenyöpymisen myös toimenpiteen tai kuntoutuksen päättymisen jälkeen.

Yöpymisrahahakemuksen liitteeksi ei tarvita erillistä maksukuittia. Voit pyytää kuitintarvittaessa.

1.10.8 ErityistilanteitaTässä kohdassa kerrotaan miten korvaat matkan silloin, kun

• asiakas on sairastunut tilapäisellä paikkakunnalla tai• asiakas on sairastunut äkillisesti tilapäisellä tai vieraalla paikkakunnalla tai• asiakas palaa terveydenhuollosta muualle kuin kotiin tai• asiakkaalla on kunnan tai sairaanhoitopiirin maksusitoumus tai ennakkolupa

hoitoon hakeutumiseen • asiakas on siirtänyt hoitopaikan kotikunnan ja erityisvastuualueen ulkopuolelle tai• asiakas tekee matkan ulkomaille tai ulkomailla• asiakas on valinnut kuntoutuspsykoterapian palveluntuottajan oman asuinalueensa

ulkopuolelta.

91


1.10.8.1 Matka muualta kuin asiakkaan vakinaisestakotiosoitteesta

Jos asiakas oleskelee tilapäisellä paikkakunnalla, esimerkiksi kesämökillä, muttakäy hoidossa julkisen terveydenhuollon yksikössä vakinaisen asuinpaikkakunnanmukaisessa hoitopaikassa, korvaa matka enintään niiden kustannusten mukaan, jotkaaiheutuisivat vakinaisen asuinpaikan kotiosoitteesta kyseiseen hoitopaikkaan tehtynä.Hoitopaikan valinnan osalta katso etuusohjeen kohta ”Hoitopaikan siirtäminen”. Muitakustannuksia ei voida pitää sairausvakuutuslain perusteella tarpeellisina kustannuksina.

Jos asiakas oleskelee tilapäisellä paikkakunnalla opiskelun, työskentelyn tai kunnanhankkiman asumispalvelun vuoksi, voidaan matkat julkiseen terveydenhuoltoonerikoissairaanhoidon osalta korvata sinne, mistä asiakas hoidon saa. Matkankustannukset korvataan vain sairaudesta aiheutuneiden lisäkustannusten osalta.

Perusterveydenhuollon osalta korvaa kustannukset näissäkin tilanteissa enintään kutenvakinaisesta asuinpaikan kotiosoitteesta lähimpään hoitopaikkaan. Jos asiakkaallaei ole vakinaisella asuinpaikkakunnalla kotiosoitetta, matka korvataan lähimpäänhoitopaikkaan siitä osoitteesta, jossa asiakas ilmoittaa pääsääntöisesti oleskelevansa.

Yksityiseen terveydenhuoltoon matkat korvataan aina enintään niiden kustannustenmukaan, jotka aiheutuisivat matkasta vakinaisen asuinpaikan kotiosoitteesta lähimpäänpääterveyskeskukseen tai yliopistosairaalaan.

Vuoroasuvan lapsen matkat

Vuoroasuvan lapsen matkat voidaan korvata sairaudesta aiheutuvien kustannustenosalta molempien yhteishuoltajuudesta vastaavan huoltajan kotiosoitteesta alkaen.Tieto lapsen vuoroasumisesta saadaan Kelaan Väestötietojärjestelmästä.

Kuntoutus- tai hoitomatkan korvaaminen, kun matkan alku- taipäätepiste on muualla kuin kotiosoitteessa

Asiakkaan matka voidaan korvata myös muualta kuin virallisesta kotiosoitteesta, joshänellä on päätös Kelan järjestämästä terapiasta. Lisäksi matka voidaan korvata, joshänellä on sellainen julkisen terveydenhuollon laatima kuntoutus- tai hoitosuunnitelma,josta käy ilmi säännöllinen ja pitkäkestoinen, vähintään vuoden kestävä hoidon taikuntoutuksen tarve. Tällainen hoito voi olla esimerkiksi dialyysihoito tai sellainenpitkäkestoinen terapia, joka ei kuulu Kelan järjestämisvelvollisuuden piiriin.

Paikkoja, joista liikkeelle lähtien matka voidaan myöntää, ovat koulu, päiväkoti,kuntouttavan päivätoiminnan yksikkö, työkeskus tai työpaikka. Matkakorvaus voidaanmyöntää myös silloin, kun asiakas käy hoidossa tai kuntoutuksessa siten, että käyntitoteutuu kesken päivän.

Hoidon ja kuntoutuksen toteutumisen varmistamiseksi matkat, joilla onkustannusvastuullisesti kaksi eri maksajatahoa, korvataan sairausvakuutuksesta kokomatkan osalta. Matkasta peritään sairausvakuutuslain mukainen omavastuuosuus.

Sellaisten matkojen osalta, joista asiakas voi tehdä verotuksessatyömatkakuluvähennyksen, korvataan asiakkaalle ainoastaan kuntoutuksesta taisairaudesta aiheutuneet ylimääräiset matkakustannukset.

92

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohje/Sairastaminen/Sairaanhoitokorvaukset/dd35e0a1-4678-4853-8967-53ddec7a880f?publishid=14a29635-e4d5-4113-88f2-cc2510741de2


1.10.8.2 Äkillinen sairastuminen muullapaikkakunnalla

Jos asiakas sairastuu vieraalla paikkakunnalla, voit myöntää matkakorvauksen julkisensairaanhoidon osalta sinne, mistä asiakas on hoidon saanut ja yksityisen sairaanhoidonosalta oleskelupaikkaa lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan.

Jos asiakas joutuu äkillisestä sairastumisesta johtuvasta syystä palaamaankotipaikkakunnalle, korvaa asiakkaan sairastumisesta aiheutuneet ylimääräisetpaluumatkan kustannukset. Jos asiakas on esimerkiksi mennyt vieraalle paikkakunnalleomalla autolla ja joutuu sairauden vuoksi palaamaan ambulanssilla tai taksillakotipaikkakunnalle, korvaa erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneet kustannukset. Korvaaylimääräiset kustannukset myös tilanteessa, jossa asiakas ei sairaudesta johtuen pystykäyttämään jo ostettua julkisen liikenteen paluulippua, kuten junalippua, eikä hän ilmanlisäkustannuksia pysty vaihtamaan lipun ajankohtaa myöhemmäksi.

Jos oma auto jää sairastumisesta johtuen vieraalle paikkakunnalle ja se haetaansieltä myöhemmin erikseen pois, tällöin ei ole kyse sairauden hoitoon liittyvistämatkakustannuksista, eikä korvausta näistä kustannuksista makseta.

1.10.8.3 Paluumatkan korvaaminen muualle kuinkotiin

Jos asiakas on sairaalahoidon päätyttyä mennyt tilapäisesti muualle kuinterveydenhuollon yksikköön jatkohoitoon, korvaa matka sairaalasta kyseiseen paikkaan,jos oleskelu siellä on sairaudesta johtuvaa ja hoidollisista syistä tarpeellista.

Matka tilapäisestä jatkohoitopaikasta, muualta kuin terveydenhuollon yksiköstä, kotiin eiole korvattava.

Jos asiakas on sairaalahoidon päätyttyä mennyt tilapäisesti jatkohoitoonterveydenhuollon yksikköön rinnastettavaan paikkaan, voit korvata matkansairaalasta jatkohoitopaikkaan. Jos kysymys on laitossiirrosta, matkaa ei korvatasairausvakuutuksesta. Korvaa matka tilapäisestä jatkohoitopaikasta asiakkaan kotiin,jos jatkohoitopaikka on rinnastettavissa terveydenhuollon yksikköön.

1.10.8.4 EnnakkolupaKun asiakkaalla on EU-asetuksen 883/2004 mukainen hoitoon hakeutumisenennakkolupa, matka- ja oleskelukustannukset korvataan sairausvakuutuslainperusteella siihen ulkomailla sijaitsevaan hoitolaitokseen asti, jossa ennakkoluvassamääritelty hoito on annettu.

Lue lisää Sairaanhoito ulkomailla / Suomesta myönnetyn ennakkoluvallisen hoitoonhakeutumisen matka- ja oleskelukustannusten korvaus.

1.10.8.5 Hoitopaikan siirtäminenAsiakkaan mahdollisuus valita hoitopaikkansa kiireettömässä sairaanhoidossa laajentui1.1.2014. Asiakas voi kirjallisella ilmoituksella vaihtaa perusterveydenhuollosta

93


vastaavan terveyskeskuksen kotikuntansa ulkopuolelle. Asiakas voi valita myöserikoissairaanhoidon yksikön oman erityisvastuualueensa ulkopuolelta.

Erikoissairaanhoidon osalta hoitopaikka valitaan yhdessä lähetteen antavan lääkärin taihammaslääkärin kanssa. Asiakas voi valita vain yhden terveysaseman ja sen tarjoamatpalvelut kerrallaan. Laajennetusta kiireettömän hoitopaikan valinnasta säädetäänterveydenhuoltolain 48 §:ssä.

Jos asiakas on edellä kerrotusti siirtänyt perusterveydenhuollon hoitopaikan kotikunnanulkopuolelle, korvaa matka siten kuin se olisi tehty asiakkaan vakinaisen asuinpaikankotiosoitteesta enintään asiakkaan kotikunnan pääterveyskeskukseen.

Jos asiakas on edellä kerrotusti siirtänyt erikoissairaanhoidon yksikön omanerityisvastuualueen ulkopuolelle, korvaa matka siten, kuin se olisi tehty asiakkaanvakinaisen asuinpaikan kotiosoitteesta enintään asiakasta lähimpänä olevaanyliopistosairaalaan.

1.10.8.6 Matka, jota ei tehdä välittömästiterveydenhuollon käynnin yhteydessä

Pääsääntöisesti sairaudenhoitoon liittyvissä matkoissa matkan lähtö- tai päätepisteon terveydenhuollon yksikkö. Huomioi, että joissakin tilanteissa matkan lähtö-tai päätepiste voi kuitenkin olla muu kuin terveydenhuollon yksikkö tai asiakkaanvakinainen kotiosoite.

Jos taksimatkan lähtö- tai päätepiste on muu kuin terveydenhuollon yksikkö, tuleeasiakkaan taksimatkojen osalta olla yhteydessä Kelaan ja selvittää asia etukäteen.Vakuutuspiiri informoi osoitetiedon osalta tilausvälityskeskusta tai tilausvälityskeskuksia(silloin, kun matka kohdistuu oman maakunnan ulkopuolelle). Välittäjä kirjaa matkanlisätietokenttään TMK Matkan kohde. Matkan korvattavuus aina selvitetään jälkikäteenja mahdollinen takaisinperintä kohdistuu asiakkaaseen.

Menomatka:

Sairauden hoitoon liittyvän menomatkan asiakas tekee pääsääntöisesti välittömästivastaanottokäynnin yhteydessä tai samana päivänä. Voit korvata enintään edellisenäpäivänä tehdyn menomatkan sairausvakuutuksesta tarpeellisena ja välttämättömänäsairauteen/ kuntoutukseen liittyvänä matkana. Voit korvata matkan ainoastaansairaudesta aiheutuneiden kustannusten osalta (vrt. suora matka asiakkaankotiosoitteesta terveydenhuollon yksikköön). Jos asiakas tekee tällaisen matkan taksilla,tulee matkan korvattavuus selvittää etukäteen Kelasta.

Jos aiemmin tehty menomatka johtuu terveydellisistä syitä tai liikenneolosuhteista, voitkorvata matkat sekä yöpymisen (Yöpymisraha).

Paluumatka:

Sairauden hoitoon liittyvän paluumatkan asiakas tekee pääsääntöisesti välittömästitutkimuksen tai hoidon jälkeen tai kuntoutuksen päätyttyä. Voit korvata enintäänseuraavana päivänä tehdyn paluumatkan sairausvakuutuksesta tarpeellisenaja välttämättömänä sairauteen/ kuntoutukseen liittyvänä matkana. Voit korvatamatkan ainoastaan sairaudesta aiheutuneiden kustannusten osalta (vrt. suora matkaterveydenhuollon yksiköstä asiakkaan kotiosoitteeseen). Jos asiakas tekee tällaisenmatkan taksilla, tulee matkan korvattavuus selvittää etukäteen Kelasta.

94


Älä korvaa myöhemmin tehtyä paluumatkaa tai useampaa yöpymistäsairausvakuutuksesta tarpeellisena, sairauteen liittyvänä kustannuksena: oleskeluntarkoituksen katsotaan tällöin muuttuneen. Poikkeuksena hoidolliset syyt: lue lisääPaluumatkan korvaaminen muualle kuin kotiin.

Huomioi, että voit korvata mm. synnytykseen liittyvät matkat samoin perustein kuinyöpymisraha.

Huomioi tarvittaessa ohjeet:

Paluumatkan korvaaminen muualle kuin kotiin

Matka muualta kuin asiakkaan vakinaisesta kotiosoitteesta

Asiointipoikkeama paluumatkalla, taksimatkaTerveydenhuollosta palattaessa asiakas voi kesken taksimatkan poiketa esim. matkanvarrella olevassa ruokakaupassa. Korvaa näissä tilanteissa vain sairaudenhoidostaaiheutuvat matkakustannukset. Poikkeamasta ei saa syntyä ylimääräisiäkustannuksia Kelalle vaan asiakas maksaa itse poikkeamasta aiheutuvat mahdollisetlisäkustannukset autoilijalle.

Poikkeuksellinen lähtöosoite, taksimatkaAsiakas voi myös käydä ennen paluumatkan alkamista esimerkiksi terveydenhuollonvälittömässä läheisyydessä olevassa kaupassa. Asiakas ilmoittaa matkan tilauksenyhteydessä poikkeavan lähtöosoitteen (esim. kauppa/apteekki) ja välittäjä kirjaaosoitteen matkan lisätietokenttään. Voit korvata matkan kustannukset enintään, kutenterveydenhuollon yksiköstä kotiin. Mahdolliset lisäkustannukset asiakas maksaa itseautoilijalle.

1.10.9 RajoituksiaSeuraavissa tilanteissa et voi yleensä maksaa sairausvakuutuslain mukaistamatkakorvausta:

• julkinen laitoshoito• asevelvollisen oikeus korvauksiin• vankilassa olevan oikeus korvauksiin• M1-lähete• kouluterveydenhuoltoon ja -tapaturmaan liittyvät kustannukset• kehitysvammalain mukaiset matkat

1.11 Ratkaiseminen

1.11.1 Käsittelypaikka• Turvakieltoasiakkaiden etuusasiat• Vankilassa olevien henkilöiden etuusasiat• Muutoksenhaku-, takaisinperintä- ja väärinkäytösasiat

Käsittelypaikalla tarkoitetaan tässä ohjeessa etuusasian valmistelu- ja ratkaisupaikkaa.

95


Etuusasian valmistelu ja ratkaiseminen tapahtuvat pääsääntöisesti asiakkaankotikunnan mukaan määräytyvässä vakuutuspiirissä. Hakemus voidaan valmistellaja ratkaista myös muussa kuin kotikunnan mukaan määräytyvässä vakuutuspiirissäsiten, kun siitä on erikseen sovittu. Esimerkiksi tiettyjen etuuksien tai asiakasryhmienvalmistelu- ja ratkaisutoiminta on keskitetty Kelassa. Lue tarkemmin poikkeavistakäsittelypaikoista kyseisen etuuden ohjeista.

Kotikunnan mukaan määräytyvä vakutuuspiiri

Kelan etuusjärjestelmien toiminta pohjautuu henkilön toimistotietoon. Toimistomääräytyy yleensä henkilön väestötietojärjestelmän (VTJ) vakituisen asuinkunnan japostinumeron mukaan. Jos henkilölle rekisteröidään Kelassa poikkeava toimisto, myösvakuutuspiiri voi muuttua.

Toimisto ja vakuutuspiiri näkyvät henkilön Henkilön tietojen kyselyllä (HEKY) (Henkilöntietojen kysely HEKY > Henkilön yleistiedot > Kunta- ja toimistotiedot).

Vakuutuspiirin vaihtuminen

Jos henkilö muuttaa toiseen vakuutuspiiriin, vastuuyksikkötiedot muodostuvatetuusjärjestelmiin yleensä ohjelmallisesti. Tarvittaessa tulee kuitenkin tehdähenkilötietomuutokset HEMU-aloitusvalikon kautta. Lue lisää henkilön yleistietojenmuutoksista.

Vakuutuspiirin tulee siirtää asiakasta koskevat vireillä olevat asiat uuteen vakuutuspiiriinkäsiteltäviksi.

Muutolla toiseen vakuutuspiiriin voi olla vaikutusta myös maksussa oleviin Kelanetuuksiin. Esimerkiksi jos henkilö saa asumistukea, tulee hänelle muuton vuoksilähettää tarkistushakemus.

Vakuutuspiirit voivat keskenään sopia asian käsittelyn siirrosta, jos henkilö esittää,että tietty häntä koskeva etuusasia käsiteltäisiin jossakin muussa toimipaikassatai vakuutuspiirissä kuin siinä, jossa hänen asiansa normaalin työnkulun mukaankäsiteltäisiin. Lue lisää vakutuuspiirin vaihtamisesta kohdasta Kunta- ja toimistotiedot.

Turvakieltoasiakkaiden etuusasiatTurvakieltoasiakkaiden etuusasiat valmistellaan ja ratkaistaan keskitetysti. Lue lisääturvakieltoasiakkaiden ratkaisutyön keskittämisestä kohdasta Turvakielto.

Vankilassa olevien henkilöiden etuusasiatVankilassa olevien henkilöiden etuusasiat valmistellaan ja ratkaistaan keskitetysti. Luelisää vankila-asioiden ratkaisutyön keskittämisestä ohjeesta Vankilassaolo ja Kelanetuudet sekä prosessikuvauksesta Vankilailmoitusten käsittely.

Muutoksenhaku-, takaisinperintä- ja väärinkäytösasiatMuutoksenhakuasia

Muutoksenhakuasian käsittelee se yksikkö, johon Oiwa työn ohjaa. Lue myöserityismenettelyistä muutoksenhakuasian käsittelyssä.

Takaisinperintä

96

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohjeet/b6fdd017-7f7b-4e65-98bf-443517996de9

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohjeet/b6fdd017-7f7b-4e65-98bf-443517996de9

https://tyotilat-sinetti.kela.fi/tyoryhmat/indoxjarjestelmany/_layouts/15/WopiFrame2.aspx?sourcedoc=/tyoryhmat/indoxjarjestelmany/Jaetut%20asiakirjat/Vankilailmoitusten%20prosessikuvaus_docx.docx&action=default


Kotivakuutuspiiri, etuuden vastuuyksikkö tai muu erikseen sovittu vakuutuspiiri ratkaiseeliikaa maksetun etuuden takaisinperinnän, antaa siitä päätöksen ja vastaa päätöksestäsen lainvoimaiseksi tuloon saakka. Lue lisää takaisinperintäpäätöksen antopaikasta.

Kotivakuutuspiiri ja etuuden vastuuyksikkö vastaavat myös perintätoimenpiteistäPerintäkeskuksen vastuulle siirtymiseen saakka.

Kelan perintäkeskuksessa hoidetaan erääntyneiden saatavien perintä keskitetysti.Saatava katsotaan erääntyneeksi, kun sen takaisinperinnästä annettu päätös on tullutlainvoimaiseksi eikä asiakas ole maksanut saatavaa sovitulla tavalla. Perintäkeskushoitaa perintätoimenpiteet sellaisten etuuksien osalta, joiden takaisinmaksua seurataanohjelmallisesti YHTE- takaisinperintäjärjestelmässä.

Etuuden vastuuyksikkö huolehtii pääsääntöisesti RAKE- järjestelmän perinnöistä.

Perintäkeskus

Perintäkeskuksessa hoidetaan elatusapuvelan, etuuksien perinnän jatakausvastuusaatavien perintä. Perintäkeskuksessa hoidetaan myös muitatäytäntöönpanoon liittyviä tehtäviä kuten velkajärjestelyt ja -sovinnot, kuolinpesältä jasen osakkailta perimiset sekä täytäntöönpanon lopettamista ja jatkamista koskevatpäätökset (ns. toivottomat perinnät). Perintäkeskus hoitaa sekä Suomessa ettäulkomailla asuviin velallisiin kohdistuvat perintätoimet.

Lue lisää saatavien perinnästä.

Väärinkäytösepäily

Useimmiten epäily väärinkäytöksestä syntyy liikamaksun havaitsemisen yhteydessä.Kelan maksamaan etuuteen kohdistuvan väärinkäytösepäilyn selvittäminen aloitetaanKelan vakuutuspiirissä. Myös työpaikkakassa selvittää myöntämässään etuudessaesiin tulleen väärinkäytösepäilyn, kuten myös Perintäkeskus myöntämässäänmaksuvapautuksessa. Useamman vakuutuspiirin alueella tehdyksi epäillynväärinkäytöksen selvittämisestä neuvotellaan asianomaisten vakuutuspiirien kesken.Yhteisten palvelujen Lakipalveluryhmän asiantuntija päättää tutkintapyynnöntekemisestä tai päättää siitä, että tutkintapyyntöä ei kyseessä olevassa tapauksessatehdä.

Lue lisää:

Väärinkäytösepäilyn tunnistaminen

Väärinkäytökset

Etuuksien väärinkäytösten tunnusmerkkejä

1.11.1.1 Sairaanhoitokorvaushakemustenkäsittelypaikka

Yksittäisiä sairaanhoitokorvaushakemuksia voi käsitellä kaikissa Kelanvakuutuspiireissä.

Suorakorvaus- ja valtakirjamenettelyn mukainen tilitys käsitellään yleensä siinä Kelanvakuutuspiirissä, joka on tehnyt sopimuksen palvelujen tuottajan kanssa. Sopimukseenon kirjattu Kelan vakuutuspiirin toimistot, joissa tilitykset käsitellään.

Erityisosaamisen vuoksi joitakin hakemuksia on keskitetty tiettyihin vakuutuspiireihin:

97

https://tyotilat-sinetti.kela.fi/tyoryhmat/indoxjarjestelmany/_layouts/15/WopiFrame2.aspx?sourcedoc=/tyoryhmat/indoxjarjestelmany/Jaetut%20asiakirjat/Etuuksien%20v%C3%A4%C3%A4rink%C3%A4yt%C3%B6sten%20tunnusmerkkej%C3%A4%20-taulukko.docx&action=default


• Oikomishoitojen lausunnot Keskiseen vakuutuspiiriin• Hedelmöityshoitojen korvaaminen Itäiseen vakuutuspiiriin• Ulkomailla syntyneitä sairaanhoitokustannuksia koskevat vakuutusyhtiötilitykset ja

yksittäiset korvaushakemukset Kansainvälisten asioiden keskukseen.• Vakuutuspiirit sopivat vakuutusyhtiötilitysten käsittelypaikoista.

Työpaikkakassan vastuulle kuuluvien henkilöiden sairausvakuutusetuuksia koskevathakemukset ratkaistaan Kelassa tai työpaikkakassassa.

Työpaikkakassan toimintapiiriin kuuluvan henkilön vakuutus siirtyy kassan vastuulletyösuhteen alkamista seuraavan kuukauden alusta lukien ja lakkaa työsuhteenpäättymistä seuraavan kuukauden alusta lukien. Myös eläkkeellä oleva taiperheenjäsen voi kuulua kassan vastuulle kassan säännöissä määrätyin edellytyksin.

1.11.2 EsteellisyydestäHallintolaissa säädettyjä virkamiesten esteellisyysperusteita sovelletaan Kelantoimihenkilöihin.Lue lisää esteellisyydestä sekä käsittely- ja läsnäolokiellosta.

1.11.2.1 Käsittely- ja ratkaisukieltoJos olet esteellinen, et saa käsitellä tai ratkaista asiaa etkä olla läsnä asiaakäsiteltäessä, jottei läsnäolosi vaikuta asian käsittelyyn.

Lue lisää esteellisyydestä.

1.11.2.2 Esteellisyyden toteaminenSinun on ensisijaisesti itse havaittava ja todettava oma esteellisyytesi.

Jos asiakas esittää väitteen asiaa käsittelevän toimihenkilön esteellisyydestä,väitteeseen on viipymättä otettava kanta ja esteellisyysasia ratkaistava.

Lue lisää esteellisyyden ratkaisemisesta.

1.11.3 Lausunnon pyytäminenJos hakemuksen ratkaisemiseksi tarvittavaa tietoa ei löydy Ratkaisutyö-sivustolta,konsultoi etuuden asiantuntijaa. Lääketieteellistä arviota vaativissa kysymyksissäkonsultoi asiantuntijalääkäriyksikön lääkäriä. Hammaslääketieteellistä arviotavaativissa kysymyksissä lähetä arviopyyntö asiantuntijahammaslääkärille Oiwantyöjonoon Asiantuntijalääkäriyksikkö/Lääkäri/Sairaanhoitokorvaukset1. Työtyyppinäasiantuntijalääkärin arvio, tarkenne Hammashoito. Jos asia ei selviä omassavakuutuspiirissä, voit pyytää asiaan lausunnon Etuuspalvelujen lakiyksiköltä/Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskukselta.

Pyydä Etuuspalvelujen lakiyksikön lausunto Oiwan asiantuntija- työjonon kautta.Skannaa asiakirjat OIWAan kirjallista lausuntoa varten. Kirjoita lausuntopyyntöön asiantähänastinen selvitysketju ja kirjoita kysymys, johon haluat vastauksen.

98


Jos asiakas hakee korvausta toimenpiteestä, jolle ei ole taksaluettelossakorvaustaksaa, pyydä lausunto Etuuspalvelujen lakiyksiköltä/Terveydenhuoltoetuuksienosaamiskeskukselta. Ohjaa lausuntopyyntö työjonoon Etuuspalvelujen lakiyksikkö/Asiantuntijat 32020. Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus voi antaa toimenpiteelle/tutkimukselle taksatulkinnan ja viedä sen taksarekisteriin. Jos toimenpiteellä/tutkimuksella ei ole Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen tai Suomen Kuntaliitonylläpitämän luokituksen mukaista koodia, palvelujen tuottaja voi esittää asianomaiselletyöryhmälle toimenpiteen/tutkimuksen saattamista nimikkeistöön. (Linkki kohtaTutkimuksen ja hoidon määräytymisperusteet)

Lue lisää asiantuntijalääkärin arvion pyytämisestä (Menettelyohjeet> Asiantuntijalääkärin arvio) ja asiantuntijahammaslääkärin arvionpyytämisestä (Menettelyohjeet > Asiantuntijalääkärin arvio > Hammashoito jaasiantuntijahammaslääkärin arvio)

1.11.3.1 Pitkäaikainen psykoterapiaKatso ohjeet kohdasta "Psykoterapia".

1.11.3.2 Oikomishoidon lausunnon pyytäminenPyydä oikomishoidon asiantuntijalääkäriltä arvio työjonosta Asiantuntijalääkäriyksikkö/Lääkäri/Konsultaatio3. Työtyyppi > Asiantuntijalääkärin arvio, tarkenne Oikomishoito.

Jos hakemuksesta puuttuu tarvittavia liitteitä, pyydä ne asiakkaalta ennen arvionpyytämistä. Ks. Ratkaisutyön ohjeet tarvittavista liitteistä ja tarkemmista ohjeista. Siirrätyö odottamaan puuttuvia liitteitä omaan työjonoosi.

Lähetä kipsimallit ja muu ei-skannattava materiaali postitse Kelan Tampereentoimistoon osoitteella

Kela

Asiantuntijahammaslääkäri Timo Peltomäki

PL 577 33101 Tampere

Kirjoita arviopyyntöön, mitä materiaalia on postitettu Tampereelle.

Arvion antanut asiantuntijahammaslääkäri palauttaa työn arviota pyytäneenetuuskäsittelijän työjonoon.

Tampereen toimistosta palautetaan röntgen- ja valokuvat sekä kipsimallit hoitavallehammaslääkärille. Hammaslääkärin pyynnöstä edellä mainitut materiaalit voidaanpalauttaa myös asiakkaalle.

1.11.4 KuuleminenKuuleminen merkitsee tilaisuuden varaamista asiakkaalle esittää oma käsityksensäasiasta ennen ratkaisua.

Lue lisää kuulemisesta.

99


1.11.4.1 Milloin asiakasta on kuultava?Lue lisää milloin asiakasta on kuultava ja milloin asiakasta ei tarvitse kuulla.

1.11.4.2 Miten kuullaan?Lue miten asiakasta kuullaan ja päämiehen ja edunvalvojan tai huoltajan kuulemisestasekä suullisesta vaatimuksesta ja selvityksestä.

1.11.5 Päätöksen antaminenEtuuspäätökset ovat hallintopäätöksiä. Hallintopäätöksellä tarkoitetaan viranomaisenhallintoasiassa tekemää ratkaisua, jolla on asian käsittelyn päättävä vaikutus.

Hakijalle tulee yleensä antaa kirjallinen päätös etuuden myöntämisestä, hylkäämisestä,lakkauttamisesta, tarkistamisesta, oikaisemisesta ja takaisinperinnästä. Kun päätös onkirjallinen, asiakas saa tietoonsa päätöksen perustelut ja hän voi harkintansa mukaanvalittaa päätöksestä.

Lue etuuskohtaisista ohjeista, kuinka päätöksen antamisessa menetelläänetuudensaajan, lapsen tai edunvalvojan kuolemantapauksessa. Lue myös hallintolainsoveltamisen ohjeista edunvalvonnan päättymisestä etuudensaajan tai edunvalvojankuoleman johdosta. Silloin, kun annat päätöstä etuudensaajan tai lapsen kuolemanvuoksi, lisää päätökseen sopivaan kohtaan pahoittelu, esim. Osanottommemenetyksenne johdosta. Mikäli asiaa on jo aiemmin pahoiteltu Kelan taholta kirjallisesti,ei osanottoa ole enää syytä uudelleen ilmaista päätöksessä tai kirjeessä.

Silloin, kun on kyse indeksitarkistuksesta johtuvasta etuuden tarkistamisesta, päätösannetaan vain pyynnöstä.

Lainmuutoksen yhteydessä voidaan säätää erikseen siitä, annetaanko lainmuutoksestajohtuvasta etuuden tarkistamisesta päätös. Kun etuus tarkistetaan viran puolestalainmuutoksen vuoksi, ei tarkistuksesta aina anneta päätöstä muutoin kuinetuudensaajan pyynnöstä.

Etuuspäätös annetaan pääsääntöisesti lopullisena ja siihen voi hakea muutosta siten,kuin etuuslainsäädännössä on säädetty. Tietyissä tilanteissa päätös tulee kuitenkinantaa väliaikaisena. Päätöksen antamisesta väliaikaisena kerrotaan etuuskohtaisissaohjeissa, muutoksenhaku-ohjeessa ja päätöksen oikaisu ja poistaminen -ohjeessa.

Etuuspäätökset annetaan maksutta.

Päätökset annetaan suomeksi tai ruotsiksi väestötietojärjestelmästä saatavanasiakkaan kielitiedon perusteella. Huomaa myös tilanteet, joissa päätös annetaanasiakkaan käyttämällä saamen kielellä.

Etuuskohtaisissa ohjeissa on kerrottu, kenelle päätös tulee antaa.

Lue lisää myös asiaratkaisu vai tutkimatta jättäminen, päätöksen muoto ja sisältö japäätöksen perusteleminen.

100

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohjeet?id=ec5210c9-69ab-4032-b93b-08e61269d162&target=0d66256d-533a-4b31-916c-d67b12002f17

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohjeet?id=ec5210c9-69ab-4032-b93b-08e61269d162&target=0d66256d-533a-4b31-916c-d67b12002f17

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohjeet?id=d5e2104e-ac74-423f-ae71-cdfe0f304524&target=081f9aad-0a8e-4308-855c-8596d736bf86


1.11.5.1 Päätös yksittäiseen hakemukseenSairaanhoitokorvauksen myöntämisestä tai korvaushakemuksen hylkäämisestäannetaan päätös asiakkaalle. Jos korvausta haetaan yksittäisellä valtakirjalla, päätösannetaan asiakkaalle ja valtuutetulle.

1.11.5.2 Päätös suorakorvausmenettelyssäSuorakorvauksena myönnetystä korvauksesta ei anneta päätöstä yksittäiselleasiakkaalle. Palvelujen tuottajalle lähetetään tilitysilmoitus, jonka liitteenä ontilityserittely. Asiakkaalle lähetetään kirjallinen myöntöpäätös, jos hän sitä erikseenpyytää 6 kuukauden kuluessa palvelun saamisesta.

Jos korvaus hylätään kokonaan tai osittain, päätös annetaan aina asiakkaalle japalvelujen tuottajalle.

1.11.5.3 Päätös muissa tilityksissäVakuutusyhtiön, sosiaalihuollon ja muuna tilityksenä (työnantaja,Potilasvakuutuskeskus) maksettavista korvauksista annetaan asiakkaalle päätösainoastaan silloin, kun ratkaisun tekemisen yhteydessä on kuultu asiakasta.Tilityksen saajalle postitetaan tilityspäätös ja -erittely. Tilityksen saajalle annetaanasiakaskohtainen päätös, jos korvaus hylätään kokonaan tai osittain.

Vakuutusyhtiön hakemista EU-sairaanhoitokorvaustilityksenä maksettavistakorvauksista ei anneta erikseen asiakaskohtaisia päätöksiä. Tilityksen saajallelähetetään tilityspäätös ja -erittely.

1.12 Maksaminen15 vuotta täyttäneellä asiakkaalla on oikeus hakea ja nostaa hänelle myönnettäväkorvaus sairaanhoidon kustannuksista.

1.12.1 MaksuosoiteKela maksaa sairaanhoitokorvauksen asiakkaan tai tilityksen saajan osoittamalle tilillepääsääntöisesti Suomen maksuosoitteeseen.

Asiakkaan korvaus tai tilitys voidaan maksaa myös ulkomaan maksuosoitteeseen.

Jos asiakkaan tilinumero ei ole tiedossa, toimi erillisen ohjeen mukaisesti.

Voit muuttaa asiakkaan maksuosoitteen etuusjärjestelmään:

• asiakkaan sähköisen hakemuksen• allekirjoitetun kirjallisen ilmoituksen perusteella• jos asiakas ilmoittaa tilinumerotietonsa ollessasi yhteydessä häneen.

Tilinumerotiedon muuttaminen edellyttää, että olet tunnistanut asiakkaan. Teetilinumeromuutos niihin etuusjärjestelmiin, joihin osaat. Jos asiakkaalla on etuuksiamuissa järjestelmissä (esim. Onni, RAKE), tee Oiwaan Perustietojen muutos -työ,tarkenteella tilinumeromuutos.

101


1.12.2 MaksunsaajatKorvauksen voidaan maksaa

• asiakkaalle• edunvalvojalle• valtuutetulle asiamiehelle tai muulle valtuutetulle henkilölle• suorakorvaus- tai valtakirjasopimuksen tehneelle palvelujen tuottajalle• kuolinpesän hoitajalle• vakuutusyhtiölle tai työnantajalle valtakirjalla• Potilasvakuutuskeskukselle• toimeentulotuen maksajalle (Kela tai kunta/sosiaalihuollon toimielin)

1.12.2.1 MaksunvaatijatAsiakkaalle maksettavaa sairaanhoitokorvausta ei saa ulosmitata. (SVL 1224/2004 15luku 15 §)

Palvelujen tuottajalle asiakkaan antaman valtakirjan perusteella maksettavasairaanhoitokorvaus voidaan ulosmitata palvelujen tuottajan velasta.

1.12.3 EnnakonpidätysSairaanhoitokustannusten korvaukset eivät ole veronalaista tuloa asiakkaalle. (TVL1535/1992 80 § 1 kohta)

Kela ei suorita ennakonpidätystä palvelujen tuottajalle maksettavastasairaanhoitokustannuksen korvauksesta eikä maksukertapalkkiosta.

1.13 Päätöksen oikaisu ja poistaminenKaikille etuuksille yhteinen Päätöksen oikaisu ja poistaminen.

1.14 LiikamaksuSairaanhoitokorvauksen liikamaksu muodostuu ohjelmallisesti asiakkaan korvauksentai tilityksen tarkistuksessa. Tilityksen saajalle liikaa maksetusta korvauksestamuodostetaan asiakkaan liikamaksu. Ensisijaisesti tilityksen saajaa pyydetäänpalauttamaan liikaa maksettu korvaus.

1.14.1 TakaisinperintäKaikille etuuksille yhteinen Takaisinperintä-ohje.

102


1.14.1.1 Tilityksen käsittelyssä muodostuvaliikamaksu

Tilitysten käsittelyssä liikamaksu muodostetaan henkilöittäin. Tilityksen saajallemaksettua liikamaksua ei käsitellä takaisinperintäasiana. Kelan ja tilityksen saajansopimuksen mukaisesti tilityksen saajaa pyydetään palauttamaan aiheettomastimaksettu korvaus Kelan perintäkeskuksen tilille. Jos liikamaksun määrä katsotaanvähäiseksi, liikamaksua ei peritä palvelujen tuottajalta.

Ennen tilityksen tarkistuspäätöksen tekemistä, pyydä asiakkaalta suostumus aiemminannetun päätöksen oikaisemiseksi asiakaskirjeellä SHS02. Jos päätöstä ei oleannettu aiemmin, kuten suorakorvauksen myöntöratkaisussa, asiakasta kuullaanratkaisun korjaamisesta kirjeellä SHS06. Suostumuksen tai kuulemisen jälkeenannetaan oikaisupäätös tai suorakorvauksen myöntöratkaisun korjaava päätös. Tästäpäätöksestä on muutoksenhakuoikeus.

Kun tilityksen tarkistuksessa syntyy tilityksen saajalle maksetusta korvauksestaliikamaksua, tilityksen ratkaisu muodostaa automaattisesti valmiit asiakaskohtaisettakaisinperintäratkaisut takaisinperintäjärjestelmään. Lähetä palvelujen tuottajalleliikamaksua koskeva kirje SHV09. Kirjeen liitteenä lähtee tilisiirtolomake.

Kun tilityksen saaja palauttaa rahat Kelan toimiston tilille, kirjaa palautukset tilityksenratkaisussa ohjelmallisesti muodostuneisiin asiakkaiden takaisinperintäasioihin.Tapaukset löytyvät TOKY-Takaisinperinnän seurantaluetteloista.

Tilityksensaajalle liikaa maksettua korvausta käsitellään takaisinperintäasiana,jos tilityksen saaja ei palauta korvausta. Tällöin liikamaksua käsitellään asiakkaanliikamaksuna ja se peritään asiakkaalta. Tee tällöin takaisinperintäasiaantarkistusratkaisu, ja luovu perinnästä syykoodilla 90. Tallenna tämän jälkeenliikamaksun tiedot uutena asiakkaan liikamaksuna ja lähetä asiakkaalle kuulemiskirjeSHG02. Asiakkaan kuulemisen jälkeen ratkaise asia normaalina takaisinperintänä.

Jos samassa tilityksen käsittelyssä muodostuu samasta ratkaisusta liikamaksu tilityksensaajalle ja asiakkaalle, käsittele liikamaksuasiat erikseen tavanomaisen menettelynmukaisesti.

1.14.1.2 Suorakorvaustilityksen liikamaksuSuorakorvaus maksetaan palveluntuottajalle, vaikka hoitoa saanut tai matkan tehnytasiakas on laitoshoidossa (ei sovelleta ambulanssitilityksissä), tai asiakas ei olevakuutettu ja on näyttänyt Kela-kortin palvelujen tuottajalle. Jos Kelalla olevistatiedoista voidaan todentaa, ettei asiakkaalla ole Kela-korttia tai ulkomailla asuvalleeläkeläiselle myönnettyä eurooppalaista sairaanhoitokorttia, voidaan suorakorvaushylätä palveluntuottajalta tilityksen käsittelyn yhteydessä. Suorakorvausmenettelynsoveltaminen edellyttää, että asiakas esittää palveluntuottajalle voimassa olevankorvaukseen oikeuttavan asiakirjan.

Taksimatkojen suorakorvaus maksetaan palveluntuottajalle aina silloin, kun asiakkaallaon suomalainen henkilötunnus. Lue lisää Tilapäinen Suomessa oleskelu – Taksimatkat.

Virheellisesti maksettu korvaus peritään takaisin asiakkaalta. Perintään ei ryhdytä, josmäärä katsotaan vähäiseksi. Liikamaksua pidetään vähäisenä, kun se on ratkaisuakohden enintään 150 euroa. Tee aina tarkistushakemus suorakorvaukseen kuuluvasta

103

https://etti.kela.fi/Asiakaspalvelu/Haku?id=715c11d1-a34c-4fd5-b9ce-b94aea2b9ba1


ratkaisusta ja anna hylkäävä päätös, jossa päätät luopua takaisinperinnästä vähäisenmäärän perusteella. Asiakasta ei tarvitse kuulla silloin, kun luovut liikamaksunperinnästä.

Liikamaksun määrän vähäisyydestä huolimatta sen perinnästä ei kuitenkaan luovuta,jos asiakkaalle on hänestä johtuvasta syystä toistuvasti maksettu liikaa etuuksia tai josasiassa käynnistetään väärinkäytösepäilyn selvittely.

Ei-vakuutettujen henkilöiden osalta ensimmäisen liikamaksun takaisinperinnästävoidaan vähäisen määrän vuoksi luopua. Lähetä asiakkaalle luopumispäätöksen lisäksimuistutuskirje siitä, että asiakkaalla ei ole oikeutta Kela-kortin käyttämiseen (SHI05).Mahdollinen seuraava liikamaksu katsotaan tahalliseksi, jolloin edetään kuulemisenkautta takaisinperintään. Muiden syiden, esimerkiksi laitoshoito, perusteella syntyvätoistuva liikamaksu voidaan periä takaisin, jos samasta syystä aiheutuneet liikamaksutovat syntyneet alle 6 kuukauden sisällä.

Kun asiakas on saanut tiedon, että hänellä ei ole oikeutta käyttää Kela-korttia,korvaus voidaan periä takaisin tiedoksisaantipäivästä alkaen. Jos asiakas tästähuolimatta esittää palveluntuottajalle Kela-kortin ja palvelujen tuottaja soveltaasuorakorvausmenettelyä, tulee myönnetty korvaus periä takaisin asiakkaalta.

Toistuvuuden tai tahallisen väärinkäytöksen perusteella suoritettava takaisinperintäkoskee vain kyseistä, nyt vireillä olevaa asiaa. Aikaisemmin, esimerkiksi vähäisenmäärän perusteella luovuttujen liikamaksujen osalta ei ryhdytä takaisinperintään,vaikka kyseessä olisi samasta syystä syntynyt liikamaksu. Esimerkiksi asiakas ei olevakuutettu, mutta jatkaa Kela-kortin käyttämistä.

Jos takaisinperintään ryhdytään, lähetä asiakkaalle kuulemiskirje käyttäenkirjepohjaa SHS04 (laitoshoito) tai SHS05 (ei vakuutettu). Kuulemisen jälkeentarkista suorakorvaukseen kuuluva ratkaisu ja tee hylkäävä päätös. Päätöksenliitteenä asiakkaalle postitetaan kuuleminen liikamaksusta. Päätöksestä onmuutoksenhakuoikeus. Käsittele asia tämän jälkeen normaalina takaisinperintänä.

1.14.1.3 Kela-tunnuksellisten liikamaksuJos ulkomaalaisella henkilöllä ei ole henkilötunnusta eikä vastaavaa tietohallinnonantamaa vajaata henkilötunnusta, tunnuksena käytetään Kela-tunnusta.

Kela-tunnuksellisen liikamaksu- ja takaisinperintäasioita ei käsitelläTakaisinperintäjärjestelmässä.

Lähetä Kela-tunnuksellisen liikamaksusta kuulemiskirje SHS03 ja teetakaisinperintäpäätös asiakaskirjetapahtumalla.

Jos asiakas saa myöhemmin normaalin henkilötunnuksen, siirrä liikamaksun tiedotkäsin takaisinperintäjärjestelmään. Ota huomioon asiakkaalle mahdollisesti joaikaisemmin lähetetty kuulemiskirje ja annettu takaisinperintäpäätös.

1.14.1.4 RegressiSairaanhoitokorvauksissa syntyy regressisaatava, kun asiakas saa samoistakustannuksista lakisääteistä ensisijaista korvausta tapaturmavakuutusta tailiikennevakuutusta koskevien lakien perusteella.

104


Tällöin tapaturma- tai liikennevakuutusyhtiön, Valtiokonttorin taiLiikennevakuutuskeskuksen tulee maksaa sairausvakuutusrahastoonsairausvakuutuksesta maksettua korvausta vastaava määrä. (SVL 1224/2004 2 luku 5 §1 mom.)

Kun olet maksanut asiakkaalle sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen jahakemustiedoista ilmenee, että asiakkaalla saattaisi olla oikeus tapaturma- tailiikennevakuutuskorvaukseen, lähetä asiakkaalle viesti tai asiakaskirje SHL07.

Kun asiakas on vastannut kirjeessä SHL07 kysyttyihin tietoihin tapaturmasta, lähetävakuutusyhtiölle ilmoitus maksetusta korvauksesta asiakaskirjeellä SHG76. Jos asiakasei ole ilmoittanut vakuutusyhtiön nimeä, tarkista se asiakkaalta tarvittaessa.

Jos tarvittavat tiedot muun lain mukaisesta korvauksesta saadaan hakemuksenyhteydessä (myös tilityshakemus), ei viestiä tai kirjettä SHL07 tarvitse lähettääasiakkaalle.

Liitä SHG76 ilmoitukseen tiedot maksetusta korvauksesta

• asiakkaan antamat tiedot tapaturmasta• ilmoitus asiakkaalle tai hänen valtuuttamalleen palveluntuottajalle maksetusta

sairaanhoitokorvauksesta.

Pyydä vakuutusyhtiötä maksamaan korvaus Kelan palautustilille. Toimi näin myössilloin, kun asiakas on työpaikkakassan jäsen.

Jos vakuutusyhtiön pyytää jäljennöksiä sairaanhoitokustannusten tositteista, nelähetetään vakuutusyhtiölle maksutta.

Sairaanhoitokorvauksista ei tehdä rikoksen perusteella regressiä.

Regressiperintäasia ratkaistaan YHTE-perintäjärjestelmässäRatkaise regressiperintäasia ennen asiakirjojen lähettämistä vakuutusyhtiölle.

Rekisteröi regressiperinnän tiedot YHTE-perintäjärjestelmään.

Merkitse regressiasian liikamaksun:

• syykoodiksi 9,• kuultu -tiedoksi E• perintätavaksi regressiperintä.

Kirjaa tieto regressin maksavasta laitoksesta kohtaan maksava laitos.

Liikamaksuregressistä ei lähetetä kuulemiskirjettä eikä siitä anneta päätöstä.

Lähetä vakuutusyhtiölle perimisilmoitus SHG76 Perintäkirje-toiminnolla. Jos regressinmaksaja on ulkomaan laitos, kirjaa laitoksen tiedot. Postinumero-kenttään kirjoitetaantoimiston tai asiakkaan postinumero.

Regressiasiat käsitellään korvauksen maksaneessa toimistossa.

Lue lisää: Regressin käsittelyprosessi.

1.15 MuutoksenhakuSairaanhoidonkorvauksissa noudatetaan kaikille yhteisiä Muutoksenhaku-ohjeita.

105

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ditamap?id=c378f4d4-1f09-4e43-af2c-4c8fedfe02c0


Poikkeuksena yleisiin menettelyohjeisiin on tilanne, jossa asiakkaalla onvireillä oleva valitus ja samaan asiakokonaisuuteen liittyen saapuu uusisairaanhoitokorvaushakemus.

Koska väliaikaista päätöstä ei ensimmäisenä ratkaisuna teknisistä syistä johtuen voidaantaa, tulee käsittelijän lisätä asiakkaan päätökseen tieto siitä, että asiakkaalla onsamaan asiakokonaisuuteen liittyen valitus vireillä (fraasi UYW14). Asiakkaan ei tarvitselaatia uutta valitusta samaan asiakokonaisuuteen liittyvistä sairaanhoidonkorvauksista.

Jos kyseessä on valitus, johon oletettavasti tulee uusia samaan asiakokonaisuuteenliittyviä hakemuksia valituksen vireilläolon aikana (katso alla oleva esimerkki), on tietomuutoksenhausta hyvä kirjata YALR-näytölle seuraavaa käsittelijää varten.

Jos samaan asiakokonaisuuteen liittyen saapuu uusi hakemus, kirjataan uudenhakemuksen tiedot alkuperäisen muutoksenhakutyön kommenttikenttään (OIWA).

Jos asiakas valittaa uudesta päätöksestä, tulee käsittelijän liittää valituskirjelmäaiempaan muutoksenhakutyöhön. Tämän jälkeen valituskirjelmä pitää toimittaa Kelanlausunnon kera muutoksenhakuelimelle alkuperäisen valitusasian lisäselvityksenä.Uuden valituksen johdosta pitää aina tutkia, onko asiakkaan päätöksiä mahdollistaoikaista.

Muutoksenhakuelimen päätöksen saavuttua tarkistetaan kaikki valituksen aikanasaapuneet samaan asiakokonaisuuteen liittyvät päätökset, jos valitusasia ratkeaaasiakkaan eduksi.

Esimerkki: Asiakas on siirtänyt julkisen terveydenhuollon valinnanvapauden perusteellaperusterveydenhuollon hoitopaikkansa kauemmaksi yhden vuoden ajaksi. Matkatkorvataan enintään kuten lähimpään pääterveyskeskukseen. Asiakas valittaa tästäpäätöksestä ja haluaa matkat korvattavan valittuun hoitopaikkaan saakka. Päätöstä eivoida itseoikaista ja se lähetetään sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakuntaan.Valituksen aikana saapuu uusi matkakorvaushakemus, jossa asiakas on taas tehnytperusterveydenhuollon matkan valitsemaansa hoitopaikkaan. Kyseessä katsotaanolevan sama asiakokonaisuus ja toimitaan edellä kerrotusti.

1.16 EtuusväärinkäytösEtuuden väärinkäytöksellä tarkoitetaan etuuden hakijan tai saajan tahallista jatarkoituksellista menettelyä, jolla tämä pyrkii saamaan etuutta perusteetta taimäärältään liian suurena. Näin voi olla esimerkiksi silloin, kun hakija antaa tahallaanväärän tai harhaanjohtavan tiedon taikka salaa todellisen tiedon asiasta. Väärinkäytösvoi ilmetä missä Kelan etuudessa tahansa.

Lue lisää Menettelyohjeen kohdasta Etuusväärinkäytökset.

Sairaanhoitokorvausten osalta noudatetaan kaikille etuuksille yhteistäEtuusväärinkäytösprosessia.

1.17 Seuranta

Toimenpidekohtainenasiatarkastus

Matkojen sähköisensuorakorvausmenettelyn

asiatarkastus

Tilityksen käsittelynyhteydessä tehtävä

asiatarkastus

106

https://etti.kela.fi/Ratkaisutyo/Ohjeet?id=01f78831-51ff-4e45-9794-fe0609c1d278&target=0f57cb07-c71c-4c4e-b397-ef3fac298597

https://tyotilat-sinetti.kela.fi/tyoryhmat/lakipalveluryhmanpa/_layouts/15/WopiFrame2.aspx?sourcedoc=/tyoryhmat/lakipalveluryhmanpa/Jaetut%20asiakirjat/Etuusv%C3%A4%C3%A4rink%C3%A4yt%C3%B6sprosessi.docx&action=default


Yleiset tavoitteetSairaanhoitokorvausten seurannan ja valvonnan tavoitteena on varmistaaetuusratkaisujen oikeellisuus ja lainmukaisuus. Sairaanhoitokorvausten valvontaatehdään yksikössä sovittujen työjärjestelyiden mukaisesti. Valvonnan tulee ollasäännöllistä, suunnitelmallista ja tavoitteellista.

Seurannan ja valvonnan apuvälineitä ovat:

• TOKY luettelot• Sopimustilitysten asiatarkastuskohteet• Matkojen sähköisen suorakorvausmenettelyn asiatarkastuskohteet

TOKY-aloitusvalikon kautta käytössäsi on sairaanhoitokorvausten seuranta-ja valvontaluetteloita. Lisäksi TOKY-aloitusvalikosta on mahdollista seuratasairaanhoitokorvausten käsittelyjärjestelmällä käsiteltyjä tilityksiä. Kyseltävissä ovatsekä keskeneräiset että ratkaistut tilitykset.

TOKY-seurantaluetteloiden avulla voit listata tapauksia, joiden käsittely on kesken taijotka edellyttävät toimenpiteitä. Luetteloita käyttämällä varmistut, että asian käsittely eitarpeettomasti viivästy. Sairaanhoitokorvauksissa on käytössä seuraavat luettelot:

• Ratkaisemattomat hakemukset• Ratkaisemattomat tilitykset• Keskeneräiset muutoksenhakuasiat• Keskeneräiset matkakattoasiat (sisältää luettelot vahvistamattomista matkakatoista

ja maksamattomista matkakattokorvauksista)

TOKY sairaanhoitokorvausten valvontaa varten tuotetaan ohjelmallisestivalvontaluetteloita, joiden avulla voit seurata näihin asioihin liittyviä tapahtumia jamuutoksia. Sairaanhoitokorvauksissa on käytössä seuraavat valvontaluettelot:

• Toimistossa tehdyt ratkaisut• Toimistossa tehdyt tilitysratkaisut• Ratkaisussa on poikkeuksellinen tieto (poikkeuksellinen määrä, suuri korvaus, suuri

EU-korvaus, ulkomailla, ei vakuutettu, Kela-tunnus, muun järjestelmän korvaus)• Maksupäivänä pankkeihin ja käteisellä maksetut maksut• Maksuosoitteen muutokset• Tilitystensaajien maksuosoitteen muutokset• Maksupalvelussa tehdyt korjaukset• Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan antamat päätökset• Vakuutusoikeuden antamat päätökset• Lähetetyt asiakaskirjeet• Poikkeukselliset matkakatot• Matkakattokortin tilaus estetty• Osoitteettomat päätökset (lääkekatot ja sopimustilitykset)

Lue lisää

Seurantaluettelot (Tekniset ohjeet > Sairaanhoitokorvaukset > Seuranta >Seurantaluettelot)

Valvontaluettelot (Tekniset ohjeet > Sairaanhoitokorvaukset > Seuranta >Valvontaluettelot)

Sopimustilitykset-järjestelmässä voit seurata ja valvoa it-suorakorvausmenettelyllähaettuja ja käsiteltyjä tilityksiä. Seuranta ja valvonta -toiminnossa voit:

107


• Valvontaperuste-kyselyllä selata tilityksen käsittelyn yhteydessä valvontatauluuntallennettuja tietoja. Valvontatauluun tallennetaan tieto, kun

– Kelan lisätietoihin on tallennettu tietoa– maksukerralta maksetaan enemmän kuin on haettu– käsittelijä on muuttanut maksukertapalkkion määrää– käsittelijä on muuttanut tilityksen tilinumeron– tilitys on siirretty käsiteltäväksi eri vakuutuspiiriin kuin joka on

sopimusrekisteriin merkityn tilitysten käsittelytoimiston vakuutuspiiri– tilitys on saatu käsiteltäväksi muusta kuin sopimusrekisterin mukaisesta

tilityksiä käsittelevästä vakuutuspiiristä– maksukerta on hylätty– tilitys on maksettu sairaanhoitokorvausten käsittelyjärjestelmällä, vaikka

palveluntuottajalla on voimassa oleva it-sopimus– käsittelyaika on yli kuukausi– Sopimustilitykset-järjestelmällä ei ole annettu kirjallista päätöstä.

• Palveluntuottajat-kyselyllä katsella tilityksen hyväksymisen yhteydessä tallennettujatilityskohtaisia raporttitietoja. Kysely muuttaa yksittäisiä tilityksiä koskevat raportitpidemmän aikavälin tarkasteluksi. Voit valita katseltavaksi etuuslajikohtaisenkoosteen, jossa on tietoa tilitykseen sisältyvien toimenpiteiden jakaumasta. Josteet haun syntyneiden tarkistusilmoitusten perusteella, saat luettelon valittuuntilitysjoukkoon sisältyneistä tarkistusilmoituksista sekä tiedon siitä, missämaksukerroissa ilmoitukset ovat.

• Maksutiedot-kyselyllä seurata it-sopimustilityksinä maksettujenkorvausten rahamääriä ja käsittelyaikaa toimisto-, vakuutuspiiri-, alue- japalveluntuottajakohtaisesti.

Toimenpidekohtainen asiatarkastusKiinnitä asiatarkastusta tehdessäsi huomiota erityisesti seuraaviin toimenpiteisiin:

Toimenpidekoodi Nimike Ongelma/Valvontakysymys

WX000 Elintoimintojen valvontailman anestesiaa

Korvataan ainoastaanerillisenä toimenpiteenä,ei muiden toimenpiteidenyhteydessä.

CBB10 ja CBB20 Silmäluomen toimenpiteitä Onko mahdollisestikosmeettinen toimenpide?

DMB10 ja DMB20 Nenänsivuontelotoimenpiteitä

Onko tehtyleikkaustoimenpide(korvattava hoito) vaipallolaajennus (eikorvattava)?

DNB20 Seulalokeroaukaisutähystyksessä, FESS

Jos on samalla tehty myösDMB20, jos on korvaa vainDMB20x1?

ENC30 ja eENC40 Nielun alueenmuovausleikkauksia

Pelkästään kuorsauksenhoitona tehtyjätoimenpiteitä ei korvata

108


HAD50 Rintarauhasproteesinpoisto

Onko kyseessä sairaus(komplikaation hoito)? PIP-tai Rofil M-implantti (poistokorvataan)

HAE05 Rinnan korjaus kudoksen +proteesin avulla

Onko kyseessä sairaudenhoito (korjaava kirurgiakorvataan)?

PHM76, PHM77 ja PHM99 Suonikohjutoimenpiteitä Onko tehty toimenpidekorvattava ultraääniohjattuvaahtoruiskutus-, laser- tairadioablaatiohoito?

CJB10, CJB20 ja CJB30 Kaihikirurgiaa Täyttyykö kaihinhoitotakuun kriteerit?(löytyvät pt kirjeistä LP,Tiedote 4.1.2013)

MA1AE, MA2AE, MA2DE,MA2HE, MA2JE

Raskauden ultraääniä Onko noudatettu 2012päivitettyä ohjetta?

SFB Suun ulkopuolellavalmistetut täytteet, etenkinSFB30

Onko korvattavaahoitoa (vai protetiikkaa,estettiikkaa)?

SDE Onko kyseessädiagnosoitu ien- jakiinnityskudossairaudenhoito, kun suuhygienistiselvittää SDE-koodin?

WZC05 ja WZC10 Onko kyseessälähetteeseen perustuvaerikoisalakohtainenkonsultaatio?

EB1HA, EB1AI, EB1BI jaEB1CI

Onko tutkimuksestalausunto?

ECA10 Onko korvattavaa hoitoa?Koodin runsas käyttö voikertoa esim. paikkauksenyhteydessä sovellusohjeenvastaisesta koodinkäytöstä.

Selvitetäänkösuuhygienistin antamaahoitoa hammaslääkärintyönä.

Matkojen sähköisen suorakorvausmenettelyn asiatarkastusSähköisesti haettujen taksimatkojen asiatarkastusta tehdään kaksivaiheisesti:

109


• Tilityksen käsittelyn yhteydessä tehtävä asiatarkastus• Ratkaistuun tilitykseen jälkikäteen tehtävä asiatarkastus

Tutki kaikista tarkasteltavista matkoista sekä käsittelyn yhteydessä että jälkikäteentehtävässä asiatarkastuksessa seuraavat asiat:

• Matkan korvattavuus sairausvakuutuslain ja Kelan ohjeiden mukaan• Tilausvälityskeskuksessa kirjattujen tietojen oikeellisuus• Matkan kustannusten oikeellisuus

Tilityksen käsittelyn yhteydessä tehtävä asiatarkastusTilityksen lisätietojen perusteella:

• Tarkista tarvittaessa yksittäisen matkan tiedot• Tarkasta rintamaveteraanien kuntoutusmatkojen tiedot

Tarkasta tilityksen Tarkistettava-tilaiset hakemukset.

Tee asiatarkastusta yksittäisiin hakemuksiin joko pistokokeina tai suunnattunatarkastuksena siten, että tilityksen matkoista tulee asiatarkastettua noin 10–20prosenttia. Voit käyttää apuna Asiatarkastus-toimintoa. Mikäli asiatarkastuksenyhteydessä epäilet matkan korvattavuutta, pyydä tarvittava lisäselvitys ja jätä matkaHaettu-tilaiseksi. Voit ratkaista tilityksen muiden hakemusten osalta ja ko. Haettu-tilaisesta matkasta muodostuu lisätilitys.

Tee Matkan lisätiedot -näytöllä Asiatarkastettu-merkintä asiatarkastamiisi matkoihin.

Ratkaistuun tilitykseen jälkikäteen tehtävä asiatarkastus

• Tee asiatarkastus 1–2 kuukauden kuluttua tilityksen ratkaisemisesta• Tarkasta noin joka 5. tilitys

Voit käyttää apuna Asiatarkastus-toimintoa. Kirjaa asiatarkastushuomiot erilliselleapulomakkeelle ja tee asiatarkastuksesta aiheutuvat tarpeelliset jatkotoimenpiteet. Teematkan Lisätiedot-näytöllä Asiatarkastettu-merkintä asiatarkastamiisi matkoihin.

Asiatarkastus-toiminnon avulla voit poimia tarkastettavia matkoja eri hakutekijöidenperusteella, esim:

• Matkan kohde Yksityinen• Matkan kohde Kuntoutus• Avustamislisät ja paarilisät• Autotyyppivaatimus invataksi / paaritaksi• Taksaluokka 2 tai suurempi• Matkan tilaaja tuttu taksi• Matkan tilaaja muu

Asiatarkastaessasi yksittäisiä matkoja, tarkista tarvittaessa asiakkaan tiedoistaonko asia selvitetty jo aikaisemmin ja onko vastaavia matkoja korvattu asiakkaalleaikaisemmin.

Tarvittaessa pyydä lisäselvitys tilittäjältä tai asiakkaalta. Kirjaa lisäselvityksen vastausOiwaan, jotta tieto on jatkossa käytettävissä.

Mikäli toteat alkuperäisen ratkaisun virheelliseksi, tee tarvittaessa tarkistus ratkaistuuntilitykseen.

110

Sairaanhoitokorvaukset - Kela...KELA Sairaanhoitokorvaukset 30.07.2020 1 Etuusohje Etuusohje on...

Documents

Transcript of Sairaanhoitokorvaukset - Kela...KELA Sairaanhoitokorvaukset 30.07.2020 1 Etuusohje Etuusohje on...