1

Erişkinlerde Herni

Dr. Neslihan SayraçAÜTF Acil Tıp Anabilimdalı

16/03/2010

GİRİŞ

• Herni, vücudun herhangi bir bölümünün doğal

boşluğundan başka bir yere protrüze olmasıdır.– İnternal (diafragma hernisi)

– Eksternal

• Daha çok karın duvarından dışarıya olan herniler için

kullanılır.

• Herni karın duvarının herhangi bir katında interparietal

olabilir.

GİRİŞ

• Karın duvarı hernileri;

– Kasık (inguinal, femoral)

– Umblikal

– Anterior abdominal

– Pelvik

– Lumbal

PATOFİZYOLOJİ

• Karın duvarının anatomik yapısı iyi bilinmeli.

• Embriyonik gelişim sırasında karın duvarının zayıf

noktaları bilinmelidir.

– İnguinal, femoral, obturator kanal, siyatik foramen, umblikus,

linea alba, semilunar hat.

• Operasyon yeri ve travma da karın duvarında güçsüzlük

yapar.

PATOFİZYOLOJİ

• Herni preperitoneal yağ dokusu, omentum, barsak ve

bazen de retroperitoneal organları içerir.

• Herni kesesi peritondan oluşur ve intraperitoneal

herhangi bir yapı eşlik edebilir

PATOFİZYOLOJİ

• Redükte edilebilir herni

• Redükte edilemeyen veya inkarsere herni

– Strangulasyon, inkarsere durumda vaskuler bası sonucunda

oluşur. Hızlı müdahale edilmediği zaman nekroz ve gangren

gelişir.

• Herni tek başına acil bir durum değildir.

– İnkarsere veya yapışıklık varsa acil cerrahi gerektirir.

2

RİSK FAKTÖRLERİ

• Anatomik yapıların gelişiminde zayıflık

– Prematür infantlarda indirek inguinal ve umblikal herni gibi.

• Aile öyküsü

• İnmemiş testis ve genitoüriner anormallikler

• Karın içi basınç artışı

– Asit, peritoneal diyaliz, ventriküloperitoneal şant, kistik fibrozis,

KOAH ve gebelik gibi

Spesifik Herni Tipleri

ANATOMİ• Karın ön duvarında, büyük ölçüde her iki tarafta bulunan

ve farklı yönlerde seyir gösteren 3 kas tabakasımevcuttur. Dıştan içe doğru sırası ile;– m. obliquus externus abdominis– m. obliquus internus abdominis– m. transversus abdominis

• Linea alba; Karın ön duvarında m. rectus abdominisleriniç tarafında vücudun orta hattında bulunan hafif çöküntülü çizgi. M. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis ve m. transversusabdominis aponörozlarının birleşmesi ile oluşmuştur.

• Linea semilunaris; Karın ön duvarı üzerinde m. rectusabdominisin dış yan kenarını işaretleyen hafif çöküntülüçizgi

A-Intersectio tendinea

B-Linea alba

C-M. transversus abdominis

D-M. rectus abdominis

E-Vagina m. recti abdominis(lamina anterior)

F-Spina iliaca anteriorsuperior

G-Lig. inguinale

ANATOMİ

• Lig. İnguinale;– m. obliquus externus abdominis aponörozunun alt kenarıdır.– Spina iliaca anterior superior ile tuberculum pubicum arasında

uzanır

• İnguinal kanal; İnternal ve eksternal açıklıklar arasındaki geçittir– Ön duvar: Eksternal oblik kası aponörozu– Inferior duvar: Inguinal ligaman (Poupart ligamanı) – Tavan (superior duvar): Konjoint tendon (internal oblik ve

transversus abd. kaslarının liflerinin oluşturduğu yapı)– Posterior duvar: Transversalis fasya ve aponörozu

ANATOMİ

• İnguinal kanalın medial kısmında Hasselbach Üçgeni bulunur.– Üçgenin lateralini inf. epigastrik damarlar, inferiorunu inguinal

ligaman ve superomedialini rektus kılıfının lateral kenarıoluşturur.

• İnternal inguinal ring– Transversalis fasyasında inf. epigastrik damarların lateralindeki

açıklık

• Eksternal inguinal ring– Eksternal oblik kası aponörozunda açıklık.

3

ANATOMİ

• Inguinal kanal

– Erkeklerde vas deferens, testiküler ve kremasterik arterler,

pampiniform pleksus venleri, sinirler (ilioinguinal, genitofemoral

sinirin genital dalı ve sempatik sinirler) ve prosesus vajinalis

geçer.

– Kadınlarda ise inguinal kanalın içinden round ligaman geçer.

İndirek inguinal herni

• Üreme organları peritoneal kavitede gelişir ve inguinal

kanaldan geçer. Bu oluşan periton kesesine processus

vaginalis denir.

• Konjenital olarak bu yapının açık kalması indirek inguinal

herninin etyolojisini oluşturur.

• Kazanılmış myoaponeurotik defektler de erişkinlerde

indirek inguinal herni ile ilişkilidir.

Rectusabdominis

Transversusabdominis

Eksternaloblik

İnguinalligament

4

İndirek inguinal herni

• Sağ tarafta sık görülür.

• İndirek inguinal herni

– yaşamın ilk yılında

– kadınlarda inkarsere ve strangule olur.

Direk inguinal herni

• Transvers fasia ve eksternal inguinal halkadan direk protrüzyonla oluşur, inferior epigastrik damarların medialindedir.

• Kazanılmış defekt sonucu oluşur, inguinal kanaldan pasajla ilişkisi yoktur.

• Erişkinlerde sık

• Nadiren inkarsere ve strangule olur.

• Onarım sonrası tekrarlama riski indirek hernilere göre daha fazladır.

Rectusabdominis

Eksternaloblik

EpigastrikArter-ven

5

Eksternalring

İnternalring

Femoral herni

• İnguinal ligamentin altından olan protrüzyondurve femoral kanal içinde femoral damarlara çok yakındır.

• Kadınlarda daha sıktır. – Pelvisin anatomik yapısı farklı

• Daha az sıklıkta görülür.

• Daha çok inkarsere ve strangule olurlar.

6

Umblikal herni

• Umblikal kordun yapışma yerinin uterus içinde kontraksiyonu ile fibromuskuler umbilikal halka oluşur.

• Tam olmayan gelişim veya bu halkanın güçsüzlüğü karın içi yapıların herniasyonuna neden olur.

• Bu herniler nadiren inkarsere olur• Konjenital umbilikal herniler özellikle Afrikalı çocuklarda

sık görülür. • Erişkinlerde de gelişebilir.

– Obesite, gebelik ve de asitle ilişkilidir.– Kazanılmış herniler daha sık inkarsere olur

Epigastrik herni

• Rektus kılıfının ortasındaki linea albada, umbilikusun hemen üstünde oluşan fıtıktır.

Spigelian herni

• Semilunar veya arkuat çizgide oluşan hernidir.

– Bu çizgi rektus kasının lateralinde, m. transversus abdominis ve

m. obliqus internanın aponeurozunun oluşturduğu yapıdır.

• Sıklıkla interparietaldir

• Zor tanı koyulur.

Pelvik herni

• Nadir görülür.

• İnternal yapıdadır ve fizik muayenede palpe edilemez.

• Siyatik herni (siyatik foramenden), perineal herni

(perineal kasların arasından) ve obturator herni

(obturator damarlarla birlikte obturator kanaldan) olarak

adlandırılır.

– Obturator herni sıklıkla inkarseredir.

7

Lumbar herni

• Sıklıkla Petit üçgeninden kaynaklanır. Bu

üçgenin sınırları;

– m. Oblikus abd. eksternus,

– crista iliaca

– latismus dorsi

– İnternal oblik kas zemini oluşturur

• Nadir görülür.

İnsizyonel herni

• Laparotomi yapılan hastaların % 10-20’ sinde görülen bir

komplikasyondur.

• Obesite ve postoperatif yara yeri enfeksiyonu risk

faktörleridir.

• Barsak inkarserasyonu oluşabilir.

– Elektif onarım önerilir, fakat onarım sonrasında

tekrarlama oranı yüksektir

Epidemiyoloji

• Sağlıklı genç erkeklerde % 3 oranında kasık fıtığı

saptanmıştır.

– Erkeklerde inguinal herniler

– Kadınlarda femoral ve karın duvarı hernileri

• İndirek inguinal herni her iki cinste de en sık herni tipi

– İlk yıllarda ve 40 yaş üstü daha sık

• Direk inguinal herniler 40 yaş üstü erkeklerde daha sık.

Klinik

• Çoğu rutin fizik muayenede yada hasta tarafından asemptomatik şişlik olarak saptanır.

• İnkarserasyon olmadıkça ciddi ağrı görülmez.

• İnkarserasyon gözlendiğinde ani bir ağrı oluşur.– İnfantlarda irritabilite tek şikayet olabilir.

– Barsak obstruksiyonu gerçekleştiyse inkarserasyon bulantı ve kusma ile gelebilir.

– İnkarsere herniler barsak obstruksiyonunun önde gelen nedenlerindendir.

8

Klinik

• Strangulasyon gözlenirse hasta toksik tabloda gelebilir.– Tanınmazsa perforasyon, apse, peritonit veya septik şok ile

sonuçlanabilir.

• Muayenede anormal yumuşak doku şişliği gözlenebilir.– Erkeklerde şişlik skrotuma inebilir.

– Eğer inkarserasyon varsa barsak duvarı, omentum ve çevre

yapıların inflamasyonuna bağlı şişlik gergin olabilir.

– Taşikardi ve hafif ateş gözlenebilir.

Klinik

• Uyluktan ayağa kadar medialdeki ağrı ve duyarlılık

obturator hernilerle ilişkili olabilir.

– Bu hastalarda aralıklı olarak ince barsak obstruksiyonları

gözlenebilir

Tanı

• Sıklıkla acile kasık ağrısı şikayeti ile gelirler.

• Erkeklerde inguinal kanalın palpasyonu eksternal

halkaya parmak sokularak kolaylıkla yapılabilir.

Öksürmesi veya valsalva manevrası yapması söylenir ve

herni varsa parmakla hissedilir.

• Kadınlarda eksternal halka dardır ve labium majustan

dolayı bu muayene zordur. Bu nedenle muayene

güvenilir değildir.

Tanı

• Ayırıcı tanı

– Lenf nodları genellikle sert, hareketli ve çok sayıdadır.

– Hidroseller transuluminasyon verebilir ve gergin değildir.

– Testiküler torsiyon ve tümör

– Çocuklarda retraktil veya inmemiş testis

• Eğer herni kesesinde barsak ansları varsa barsak sesleri

duyulabilir ve peristaltizm gözlenebilir

Tanı

• TK

– Sola kayma, lökositoz gözlenebilir.

• Elektrolit anormallikleri ve BUN yüksekliği

• PAAC, ADBG

• USG, BT

– Spigelian veya pelvik herniler

• Baryum enema ile karın ağrısı nedeni araştırılırken herni

saptanabilir.

Tedavi

• İnkarsere herniler acil yaklaşım gerektirir.– İnkarserasyonun başlangıcıyla ilgili güvenilir anamnez

veriyorlarsa herninin redüksiyonu denenebilir.– Süreyle ilgili herhangi bir sorun varsa redükte

edilmemelidir.– Redükte edilmeden önce hasta Trendelenburg

pozisyonuna alınmalıdır.– Analjezik veya anksiyolitik yapılmalıdır. Sıcak

kompres uygulanabilir.– Herninin kompresyonu kibarca yapılmalıdır.

9

Tedavi

• Redükte edilemeyen inkarsere herninin tedavisi cerrahi fiksasyondur.

• Strangulasyondan şüphelendiğinde veya şok varlığında geniş spektrumlu antibiyotikler ve sıvı resüsitasyonugereklidir.

• Asemptomatik veya redükte edilebilir herniler çoğunlukla elektif olarak onarılırlar.

• Komplikasyon ve tekrarlama oranları cerraha da bağlıolarak büyük oranda değişmektedir.

Sonuç

• Redükte edilemeyen herninin acil cerrahi yaklaşım ve onarım gerektirir.

• Redükte olabilen hernisi olan erişkin hastalar elektifyaklaşım için yönlendirilerek taburcu edilebilir. – Ağır kaldırma gibi inkarserasyona neden olabilecek durumlardan

kaçınılması önerilmelidir.– Eğer herni tekrarlar ve redükte edilemezse hızlıca acil servise

gelmesi söylenir.– Hasta cerrahi değerlendirme sonrasında operasyonla onarım

istemiyorsa kasık bağı ile sıkıca sabitlemelidir.