1

SỞ Y TẾ HÀ NỘI

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NĂM 2011

Tên đề tài: SỬ DỤNG TRANEXAMIC ACID TRONG PHẪU

THUẬT TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TRÊN

CÁC BỆNH NHI BỆNH LÝ TIM BẨM SINH CÓ TÍM

Chủ nhiệm đề tài: VŨ THỊ THỤC PHƯƠNG

Hà nội, tháng 12 năm 2011

2

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐMC: Động mạch chủ

Ht: Hematocrite

TA: Tranexamic acid

TC: Tiểu cầu

THNCT: Tuần hoàn ngoài cơ thể

3

MỤC LỤC

Trang

I. Đặt vấn đề ...........................................................................................1

II. Tổng quan tài liệu .............................................................................. 2

1. Cấu trúc của tranexamic acid ............................................................. 2

2. Quá trình đông cầm máu ....................................................................2

2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu ............................................................ 3

2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương ....................................................4

2.3. Giai đoạn tiêu fibrin ........................................................................7

3. Dược lý học của TA ........................................................................... 8

4. Chống chỉ định của TA ...................................................................... 8

III. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ........................................... 10

1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 10

2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 10

3. Xử lý số liệu ....................................................................................... 13

IV. Kết quả nghiên cứu .......................................................................... 14

V. Bàn luận ............................................................................................ 20

VI. Kết luận ............................................................................................ 22

VII. Kiến nghị - Đề xuất ........................................................................23

Tài liệu tham khảo .................................................................................. 24

4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất máu lượng lớn là một vấn đề thường gặp sau phẫu thuật tim có sử dụng

tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT). Đây là nguy cơ làm tăng các biến chứng

sau mổ: mất ổn định huyết động, kéo dài thời gian phẫu thuật và hậu phẫu,

phải mổ lại để cầm máu, cần phải truyền máu và các chế phẩm máu đồng

loại, tăng nhiễm trùng sau mổ. Nguyên nhân chính là do việc hình thành

phản ứng viêm hệ thống, kết hợp với tổn thương hệ thống đông - cầm máu

do sự tiếp xúc trực tiếp của máu bệnh nhân với các bề mặt nhân tạo không

được phủ nội mạc của hệ thống THNCT. Hậu quả là làm tăng quá trình tiêu

fibrin và mất chức năng của tiểu cầu. Tình trạng này thường nặng nề hơn ở

trẻ em do thể tích máu trong cơ thể nhỏ, sự non yếu cả về số lượng và chất

lượng của các protein tham gia vào quá trình đông máu và đôi khi là cả

những rối loạn về đông máu liên quan đến bệnh lý tim bẩm sinh. Sử dụng

các thuốc chống tiêu fibrin (Aprotinin, EACA: epsilon amino caproic acid,

Tranexamic acid: TA) giúp làm giảm bớt quá trình tiêu huỷ fibrin. Trên các

bệnh nhân người lớn, TA giúp làm giảm bớt lượng máu mất sau mổ. Tuy

nhiên không có nhiều thông tin về việc sử dụng TA trên các bệnh nhân trẻ

em, đặc biệt là các bệnh nhi bệnh lý tim bẩm sinh có tím. Chúng tôi đưa ra

nghiên cứu:

“Sử dụng tranexamic acid trong phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể

trên các bệnh nhi bệnh lý tim bẩm sinh có tím”

nhằm mục đích so sánh:

- Lượng máu mất

- Nhu cầu truyền máu và các chế phẩm của máu

- Sự thay đổi về một số chỉ số sinh hóa và đông - cầm máu

sau phẫu thuật tim có sử dụng THNCT ở trẻ nhỏ mắc bệnh tim bẩm sinh có

tím.

5

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. Cấu trúc của tranexamic acid:

Tranexamic acid (Cyklokapron ở Mỹ; Transamin, Transcam ở châu Á;

Espercil ở Nam Mỹ): Công thức hóa học:

Tranexamic acid

Trans-4-[aminomethyl] cyclohexanecarboxylic

Là một dẫn xuất tổng hợp của amino acid lysin, là chất chống tiêu sợi huyết

có tác dụng ức chế hoạt hóa chuyển plasminogen thành plasmin, phân tử

chịu trách nhiệm cho việc phân hủy fibrin. Fibrin là thành phần cơ bản tạo

nên việc hình thành các cục máu đông trong quá trình cầm máu.

2. Quá trình đông cầm máu:

Cầm máu là một quá trình sinh lý phức tạp bao gồm toàn bộ những phản ứng

xảy ra sau khi có tổn thương mạch máu. Các phản ứng này nối tiếp nhau một

cách nhanh chóng nhằm tạo ra một nút cầm máu tại chỗ mạch máu bị tổn

thương nhằm ngăn ngừa chảy máu, hàn gắn vết thương, sau cùng là lập lại

6

sự lưu thông bình thường của mạch máu. Quá trình trên là sự tương tác rất

phức tạp của nhiều yếu tố: thành mạch, tiểu cầu, các yếu tố đông máu của

huyết tương.

Người ta chia quá trình cầm máu thành 3 giai đoạn:

2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu (giai đoạn một):

Giai đoạn này tạo ra nút TC tại nơi thành mạch bị tổn thương mà TC có vai

trò trung tâm, ngoài ra có sự tham gia của thành mạch và một số yếu tố của

huyết tương. Có thể khái quát theo sơ đồ sau đây:

7

Trong giai đoạn này:

+ Khi mạch máu bị tổn thương sẽ xảy ra hiện tượng co mạch cục bộ nhờ các

phản xạ thần kinh nhằm làm giảm tốc độ dòng chảy qua, ngăn ngừa mất

máu.

+ Tiểu cầu dính kết vào các sợi collagen của tổ chức liên kết dưới nội mạc

và kết dính vào nhau (ngưng tập TC) tạo ra nút cầm máu cơ học tại nơi mạch

máu bị tổn thương. Khi kết dính (ngưng kết), TC giải phóng ra nhiều yếu tố:

- Yếu tố TC 1: có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành thrombin.

- Yếu tố TC 2: có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành fibrin.

- Yếu tố TC 3: tham gia quá trình hình thành thromboplastin.

- Yếu tố TC 4: kháng heparine.

- Yếu tố TC 5: tác dụng làm ngưng kết TC.

- Yếu tố TC 6: hay serotonin làm co mạch máu.

- Yếu tố TC 7: tác dụng kháng fibrinolyzin.

- Yếu tố TC 8: hay retractozym làm co cục máu.

- Yếu tố TC 9: (còn gọi là S-protein) làm giảm khả năng thẩm thấu của mao

mạch.

Các yếu tố 1, 5, 7 thức chất là các yếu tố của huyết tương bám trên TC,

những yếu tố còn lại là có trong TC. Như vậy giai đoạn cầm máu ban đầu

gồm sự hình thành nhanh nút TC nơi thành mạch bị tổn thương. Giai đoạn

này TC giữ vai trò trung tâm và có sự tham gia của thành mạch máu và một

số yếu tố của huyết tương như: fibrinogen, fibronectin.

2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương (giai đoạn hai):

+ Các yếu tố đông máu: Tham gia vào giai đoạn đông máu này chủ yếu là

các yếu tố của huyết tương.

8

Có 13 yếu tố đông máu được ký hiệu bằng chữ số La Mã. Tuy nhiên hiện

nay ký hiệu chữ số La Mã của các yếu tố III, IV, VI cũ không sử dụng nữa

và phát hiện thêm một số yếu tố tham gia vào giai đoạn đông máu như:

prekallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao. Các yếu tố được hoạt hóa

trong quá trình đông máu được ký hiệu bằng chữ số La Mã có thêm tiếp vị a,

ví dụ như: Xa,…

Các yếu tố đông máu.

Yếu

tố

Tên gọi Nơi tổng

hợp

Nửa đời

sống trong

huyết tương

Dạng hoạt động

I Fibrinogen Gan 3-5 ngày Fibrin subunit

II Prothrombin Gan 2,5 ngày Serine protease

V Proaccelerin Gan

Mẫu tiểu cầu

0,5 Cofactor

VII Proconvertin Gan 0,25 Serine protease

VIII Antihaemophilic factor Gan, lách 0,3-0,5 Cofactor

IX Chrismas factor Gan 1 Serine protease

X Stuart-Power factor Gan 1,25 Serine protease

XI Rosenthal factor Gan 2,5-3,3 Serine protease

XII Hageman factor - Serine protease

XIII Fibrin stabilizing

factor

Gan 9-10 ngày Transglutaminase

* Prekallikrein - Serine protease

* High Molecular - Cofactor

9

Weight Kininogen

(HMWK hoặc HK)

Ghi chú: Các yếu tố III cũ (thromboplastin), yếu tố IV (canxi), yếu tố VI

(accelerin).

Cơ chế đông máu: Quá trình đông máu xảy ra theo hai đường: nội sinh và

ngoại sinh. Hai con đường này chỉ khác nhau ở giai đoạn hình thành yếu tố

X hoạt hóa.

Sơ đồ đông máu

HMWK: Hight-Molecular-Weigth-Kininogen (Kininogen trọng lượng phân

tử cao).

10

PL: Phospholipid tiểu cầu.

TF: Tissue factor (yếu tố tổ chức).

a: Hoạt hóa.

2.3. Giai đoạn tiêu fibrin (giai đoạn ba):

Quá trình tiêu fibrin (tiêu sợi huyết) xảy ra ngay khi hình thành nút cầm

máu. Ở giai đoạn này, plasminogen (dạng không hoạt động) trong huyết

tương được hoạt hóa để trở thành dạng hoạt động (plasmin). Có ba chất hoạt

hóa plasminogen chính của hệ thống tiêu sợi huyết là:

- tPA: chất hoạt hóa plasminogen tổ chức.

- Urokinase.

- Yếu tố XIIa.

Plasmin hình thành có khả năng phân hủy fibrinogen, fibrin và một số yếu tố

đông máu khác như: VI, VII,…. Phản ứng tiêu sợi huyết sinh lý được khư

trú tại nơi có nút cầm máu và hệ quả là nút cầm máu tạo nên bởi mạng fibrin

của quá trình đông máu huyết tương được tiêu hủy để trả lại sự lưu thông

của mạch máu tại vị trí mạch máu bị tổn thương.

Quá trình tiêu sợi huyết được kiểm soát bởi những chất có tính ức chế các

yếu tố hoạt hóa plasminogen và những chất làm bất hoạt plasmin. Nhờ đó

mà ngăn ngừa được sự mất fibrinogen và những yếu tố đông máu khác.

Hoạt tính chống tiêu sợi huyết của TA (do cơ chế ức chế hoạt hóa chuyển

plasminogen thành plasmin) cho phép sử dụng trong dự phòng và điều trị

những tình trạng chảy máu do tiêu sợi huyết. TA gắn vào plasminogen làm

cho nó không thể phân hủy thành plasmin để tham gia vào quá trình phân

hủy fibrinogen và fibrin.

11

Plasminogen (không hoạt động) huyết tương

↓ tPA, Urokinase, Yếu tố XIIa

Plasmin

↓

Tan cục máu đông

(Phân hủy fibrinogen, fibrin, F VI, VII)

Ở Pháp, có hai loại thuốc chống tiêu fibrin được sử dụng trong phẫu thuật

nhi khoa:

- Aprotinine (Trasylol): tuy nhiên đã bị ngừng sử dụng từ 01/07/2008.

- Tranexamic acid: được sử dụng khá phổ biến hiện nay. Tuy nhiên liều

lượng trên trẻ em vẫn còn chưa được thống nhất.

Ở Đức, Aprotinin được sử dụng như là sản phẩm chống tiêu sợi huyết duy

nhất cho đến tháng 2 năm 2006 thì cũng bị ngừng. Hiện nay duy nhất TA

được sử dụng rộng rãi tại các trung tâm mổ tim trẻ em.

3. Dược lực học của TA:

- Hấp thu: Sau khi sử dụng qua đường tĩnh mạch (500mg), nồng độ TA đạt

giá trị tối đa trong máu ngay lập tức, rồi giảm dần cho tới 6 giờ. Thời gian

bán hủy khoảng 3 giờ.

- Phân phối: TA được phân phối vào trong tế bào và trong dịch não tủy theo

cách muộn hơn. Thể tích phân phối là 33% khối lượng cơ thể.

- Thải trừ: TA được đào thải dưới dạng không thay đổi qua nước tiểu. 90%

liều dùng được bài tiết qua nước tiểu trong 12 giờ đầu sau khi tiêm (bài tiết ở

cầu thận và không tái hấp thu ở ống thận). Nồng độ trong tuần hoàn tăng

trong trường hợp suy thận (Fiechtner et al. 2001; Nutall et al. 2008).

4. Chống chỉ định của TA:

- Tiền sử bệnh lý huyết khối, tắc tĩnh mạch (viêm tắc tĩnh mạch sâu, tắc

mạch phổi).

12

- Tiền sử tai biến huyết khối, tắc động mạch (đau thắt ngực, nhồi máu cơ

tim, tai biến mạch máu não).

- Tình trạng tiêu sợi huyết phản ứng do bệnh lý đông máu tiêu thụ.

- Suy thận rất nặng (nguy cơ tích lũy thuốc).

- Tiền sử co giật.

- Tiêm vào các khoang, não thất và trong não (gây phù não và co giật).

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 12 tháng, lợi ích của việc sử dụng thuốc chống

tiêu sợi huyết còn đang tranh luận. Trong thực tế, vấn đề chảy máu sau

THNCT liên quan đến tình trạng non yếu của hệ thống đông máu hơn là tiêu

sợi huyết. Nhiều nghiên cứu so sánh về tính hiệu quả và sự an toàn khi sử

dụng đã được đưa ra và không thấy được sự khác biệt đặc hiệu khi dùng TA

trên các đối tượng bệnh nhân này. Vì thế cho đến nay không có khuyến cáo

về việc sử dụng TA trên các bệnh nhi từ sơ sinh đến dưới 12 tháng.

13

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu:

- Bệnh nhân trẻ em, tuổi từ 1 đến dưới 16 tuổi, được phẫu thuật bệnh tim

bẩm sinh có tím với THNCT tại phòng mổ, bệnh viện Tim Hà nội.

- Loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân trước mổ có:

+ Suy gan, suy thận

+ Bệnh lý rối loạn tinh, thần kinh

+ Rối loạn đông máu bẩm sinh

+ Tắc mạch phổi

+ Tổn thương mạch máu não

+ Phẫu thuật cấp cứu

2. Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứ được thực hiện tại phòng mổ bệnh viện Tim Hà nội.

- Tất cả các bệnh nhân đều được khám gây mê trước mổ, có chỉ định mổ sửa

chữa tổn thương tim với THNCT.

- Bệnh nhân lên phòng mổ được lắp các phương tiện theo dõi cơ bản: ECG

với 2 chuyển đạo theo dõi DII và V5, SpO2, huyết áp động mạch không xâm

lấn.

Các bệnh nhân được chia làm 4 nhóm bằng cách bốc thăm ngẫu nhiên, khác

nhau ở liều lượng và cách sử dụng tranexamic acid (TA):

+ NhómI: Bệnh nhân được nhận 20kg/kg/10phút TA sau khi mở xương ức.

+ Nhóm II: Bệnh nhân được nhận 20kg/kg/10phút TA sau khi mở xương ức,

10mg/kg TA sau khi trung hòa Protamine sulfat.

+ Nhóm III: Bệnh nhân được nhận 20mg/kg/10phút TA sau khi mở xương

ức, duy trì 2mg/kg/giờ qua bơm tiêm điện ngay sau liều đầu và ngừng khi

đóng xong xương ức.

14

+ Nhóm IV: Bệnh nhân được nhận 50mg/kg/10phút TA sau khi mở xương

ức, duy trì 2mg/kg/giờ qua bơm tiêm điện ngay sau liều đầu và ngừng khi

đóng xong xương ức.

Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê theo cùng một phác đồ:

- Tiền mê bằng Midazolam (Midazolam TEVA - Hungary) đường uống, liều

0,2mg/kg 30 phút trước khi lên phòng mổ.

- Khởi mê với Midazolam 0,2mg/kg + Fentanyl (Fentanyl Hameln -

Germany) 5mcg/kg. Giãn cơ với Vecuronium bromide (Norcuron Organon -

Holland) 0,1mg/kg.

Thông khí với O2 100% và đặt NKQ 4 phút sau khi tiêm thuốc giãn cơ. Các

thông số máy thở được đặt sao cho đạt giá trị EtCO2 = 25 - 35mmHg.

Theo dõi huyết áp động mạch liên tục bằng catheter đặt vào động mạch

quay. Các bệnh nhân đều được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm qua đường

tĩnh mạch cảnh trong bên phải hoặc bên trái để theo dõi áp lực tĩnh mạch

trung tâm (CVP) và sử dụng thuốc khi cần. Duy trì mê bằng Fentanyl

5mcg/kg/giờ và Midazolam 0,1mg/kg/giờ.

THNCT được thực hiện với hệ thống trao đổi Ôxy loại màng, không hạ nhiệt

độ. Dung dịch mồi (priming) được dùng để làm đầy THNCT gồm có: Khối

hồng cầu 10-30ml/kg, Plasma 10 - 20ml/kg, Albumine 5% 10 - 20ml/kg,

Natri bicarbonate 4,2% 15 - 25ml.

15

Tỉ lệ dung dịch mồi cho bệnh nhân THNCT cân nặng 5 - 15kg:

BN

<9kg

Tổng

350ml

NaHCO3

4,2%:

15ml

Ht=Htbn*P*80/P*80+tổng

dd mồi (khoảng 150ml

HCK cần bù)

Plasma

khoảng

100ml

Albumine

5%

100ml

BN

9-

20kg

Tổng

550ml

NaHCO3

4,2%:

25ml

Ht=Htbn*P*80/P*80+tổng

dd mồi (khoảng 200ml

HCK cần bù)

Plasma

khoảng

150ml

Albumine

5%

100ml

80%: tỷ lệ dịch trong cơ thể

Ht: % Ht cần đạt tới

Htbn: Ht bệnh nhân

P: trọng lượng cơ thể bệnh nhân

Albumine có thể được thay thế bằng các dung dịch cao phân tử khác.

Mannitol 20%: 1,5-2g/kg

Bảo vệ cơ tim trong giai đoạn cặp ĐMC bằng dung dịch máu pha dung dịch

làm liệt tim (cardioplegie). Bệnh nhân được nhận Heparin 300UI/kg tiêm

qua catheter tĩnh mạch trung tâm trước khi khởi phát THNCT để đạt được

giá trị ACT>400 giây và duy trì giá trị này trong suốt quá trình THNCT

(tiêm thêm Heparin nếu cần thiết).

Sau khi ngừng THNCT và kết thúc quá trình cầm máu ngoại khoa, Heparin

được trung hoà (hoá giải) bằng Protamin sulphát với liều 1mg Protamin

sulphát/100UI Heparin đã dùng.

Bệnh nhân được chuyển từ phòng mổ về phòng hồi sức ngay sau mổ. Dẫn

lưu trung thất được hút liên tục với áp lực -20cmH2O.

Ghi nhận lượng máu mất cũng như lượng máu và chế phẩm máu phải truyền

cho bệnh nhân tại thời điểm 6 giờ (là thời điểm hết tác dụng của Heparin

dùng trong THNCT) và 24 giờ sau mổ (là thời điểm trước khi rút dẫn lưu

ngực).

16

Các xét nghiệm cận lâm sàng cũng được thu thập tại các thời điểm: trước

mổ, ngay sau khi về phòng hồi sức, 6 giờ và 24 giờ sau phẫu thuật; gồm có:

giá trị Hematocrite, Hemoglobine, số lượng Tiểu cầu, Fibrinogen,

Prothrombin, GOT, GPT, Ure, Créatinine máu.

3. Xử lý số liệu:

Phân tích thống kê được thực hiện với phần mềm SPSS . Những giá trị về số

lượng được so sánh bằng Student test và những giá trị về chất lượng được so

sánh bằng χ2 test. Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

17

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng số dự kiến nghiên cứu 80 bệnh nhân, chia làm 4 nhóm, mỗi nhóm 20

bệnh nhân:

Các đặc điểm về hình thái của bệnh nhân trước mổ được tổng hợp tại bảng 1.

Bảng 1. Các đặc điểm hình thái của bệnh nhân trước mổ

Đặc điểm Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV p

Tuổi 3,2 ± 0,8 2,4 ± 0,6 2,6 ± 0,7 5,2 ± 0,9 0,32

Cân nặng 11,5 ± 2,1 10,8 ± 1,6 9,8 ± 1,6 14,8 ± 1,6 0,20

BSA 0,46 ±0,02 0,49 ±0,04 0,45 ±0,05 0,65 ±0,05 0,11

BSA: Body surface area: diện tích cơ thể (m2 da).

Không thấy có sự khác nhau giữa các nhóm về tuổi, cân nặng, diện tích cơ

thể trước mổ.

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhi mắc bệnh tim bẩm sinh có tím,

được phẫu thuật với THNCT nên sự phân bố các loại bệnh theo nhóm

nghiên cứu được thể hiện tại bảng 2.

Bảng 2. Chẩn đoán trước mổ

Loại bệnh Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV P

APSO 2 2 2 1 >0,05

Fallot 18 18 17 17 >0,05

VDDI 0 0 1 2 >0,05

APSO: Thiểu sản động mạch phổi có vách liên nhĩ mở

VDDI: Thất phải hai đường thoát

18

Loại bệnh thường gặp nhất là tại bệnh viện Tim Hà nội trong giai đoạn

nghiên cứu là sửa chữa tứ chứng Fallot. Tần suất phân bố các loại bệnh là

tương đương nhau giữa các nhóm nghiên cứu.

Các đặc điểm bệnh lý trước mổ được trình bày tại bảng 3.

Bảng 3. Các đặc điểm về bệnh lý của bệnh nhân trước mổ

Đặc điểm Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV p

EF 69,6 ± 8,2 66,2 ±8,9 67,6 ±7,4 68,7±11,3 0,655

Hemoglobine 15,15±3,8 15,6±3,4 14,3±3,1 15,3±1,8 0,609

Hematocrite 47,84±8,8 49,3±8,9 44,3±10,0 47,4±6,4 0,316

Tiểu cầu 227,8±66,0 221,1±106,9 281,3±93,9 294,9±102,6 0,209

Prothrombine(%) 65,47±10,92 60,30±13,34 63,32±23,78 66,22±8,99 0,619

APTT 0,97±0,11 1,03±0,26 1,09±0,15 0,87±0,11 0,10

GOT 39,26±15,28 39±11,46 43,09±17,42 39,17±13,31 0,775

GPT 18,51±8,96 21,62±17,06 24,17±10,02 25,98±13,61 0,287

Fibrinogen 2,64±0,67 2,34±0,46 2,60±0,53 2,39±0,64 0,27

Créatinine 40,12±8,53 45,34±8,78 33,15±11,04 48,40±11,33 0,06

EF: Phân xuất tống máu của tâm thất

Các giá trị về chức năng tim, xét nghiệm máu và sinh hóa trước mổ không

có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê trước mổ giữa các nhóm nghiên cứu.

Trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi sử dụng THNCT đẳng nhiệt với bảo

vệ cơ tim bằng dung dịch cardioplegie bằng máu. Thời gian phẫu thuật, thời

gian THNCT và thời gian cặp ĐM chủ không có sự khác biệt giữa các nhóm

nghiên cứu. Các số liệu được trình bày tại bảng 4.

19

Bảng 4. Các đặc điểm về thời gian trong mổ

Đặc điểm Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV p

THNCT 97,8±30,6 119,7±37,7 119,7±30,5 101,7±27,8 0,056

Cặp ĐMC 80,1±27,7 97,5±31,4 96,0±27,9 87,6±19,2 0,05

Phẫu thuật 190,0±35,1 225,0±55,1 214,5±76,8 201,6±46,1 0,219

Các đặc điểm về thời gian được tính theo đơn vị phút.

Tuy nhiên thời gian nằm tại phòng hồi sức và thời gian thở máy của nhóm I

và nhóm IV thấp hơn hai nhóm II và nhóm III có ý nghĩa thống kê. Kết quả

được trình bày ở bảng 5.

Bảng 5. Các đặc điểm sau mổ

Đặc điểm Nhóm I Nhóm II Nhóm III NhómIV p

Tg thở máy 32,08±34,6 65,7±83,3 49,1±63,7 14,55±9,7 0,043

Tg nằm HS 95,7±53,4 146,7±69,1 114,0±57,8 54,0±13,2 0,05

Thời gian được tính theo đơn vị giờ

So sánh về các xét nghiệm sau mổ, sau mổ 6 giờ và 24 giờ, kết quả được

trình bày tại bảng 6, 7 và 8.

Bảng 6. Xét nghiệm ngay sau mổ

Đặc điểm Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV p

Tiểu cầu 102,5±42,3 152,8±64,7 165,5±52,5 151,6±45,1 0,075

Prothrombine 36,3±6,9 37,1±6,9 38,9±8,8 41,6±5,3 0,095

APTT 1,37±0,47 1,15±0,20 1,29±0,19 1,00±0,17 0,418

Fibrinogen 2,11±0,49 2,03±0,51 2,25±0,51 2,02±0,48 0,445

20

Bảng 7. Xét nghiệm sau mổ 6 giờ

Đặc điểm Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV p

Tiểu cầu 136,5±49,2 164±72,3 168,3±80,7 173,9±40,3 0,023

Prothrombine 38,69±8,46 42,46±9,28 41,02±9,49 46,15±10,38 0,095

APTT 1,42±0,43 1,26±0,51 1,16±0,19 1,15±0,54 0,175

Fibrinogen 2,28±0,54 2,27±0,51 2,35±0,42 2,35±0,81 0,994

Bảng 8. Xét nghiệm sau mổ 24 giờ

Đặc điểm Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV p

Tiểu cầu 118,5±45,1 153,9±64,4 173,9±32,7 198,3±54,7 0,004

Prothrombine 30,30±6,98 38,29±10,93 40,18±11,05 43,98±7,39 0,248

APTT 1,64±0,21 1,83±0,79 1,79±0,47 1,58±0,21 0,330

Fibrinogen 2,41±0,54 2,95±0,87 2,89±1,04 3,23±0,80 0,023

Về số lượng tiểu cầu, không có sự khác biệt giữa các nhóm ở thời điểm ngay

sau mổ và 6 giờ sau mổ. Tuy nhiên ở thời điểm 24 giờ sau mổ, nhóm III và

nhóm IV có số lượng tiểu cầu cao hơn nhóm I và II một cách có ý nghĩa

thống kê (p<0,05).

Tỷ lệ Prothrombin, APTT không nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê tại các nhóm nghiên cứu.

Định lượng Fibrinogen thấy có cao hơn tại nhóm IV so với 3 nhóm còn lại

tại thời điểm sau mổ 24 giờ có ý nghĩa thống kê (p=0,023).

21

Bảng 9. Lượng máu mất sau mổ

Máu mất Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV P

SM 6 giờ 9,27±6,72 6,62±4,50 4,91±5,67 4,73±2,71 0,022

SM 24

giờ

18,28±11,9 13,17±8,40 10,99±9,09 10,96±5,96 0,042

Lượng máu mất sau mổ tính theo ml/kg cân nặng bệnh nhi.

SM: sau mổ.

Về lượng máu mất sau mổ, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các

nhóm nghiên cứu (p<0,05). Nhóm III và nhóm IV có lượng máu mất ít hơn

nhóm I và II tại cả 2 thời điểm 6 giờ và 24 giờ sau mổ.

So sánh về lượng máu và chế phẩm phải truyền sau mổ giữa các nhóm, số

liệu được thống kê tại bảng 10 và bảng 11.

Bảng 10. Lượng máu và chế phẩm truyền sau mổ 6 giờ

Lượng

truyền

Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV P

Khối HC 8,83±5,38 6,79±3,13 4,01±1,25 3,48±1,52 0,138

Plasma 7,55±7,33 5,24±4,56 4,60±2,65 2,65±2,4 0,273

Tiểu cầu 2,52±1,01 2,65±0,37 1,47±0,67 0 0,358

Bảng 11. Lượng máu và chế phẩm truyền sau mổ 24 giờ

Lượng

truyền

Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV P

Khối HC 9,14±8,28 6,79±3,13 4,01±1,25 2,30±1,52 0,005

Plasma 11,54±9,08 10,54±6,39 9,12±2,65 6,00±4,60 0,186

Tiểu cầu 7,01±2,52 6,79±1,37 3,7±0,67 0 0,358

22

Kết quả cho thấy nhóm IV là nhóm cần truyền máu và chế phẩm ít hơn cả 3

nhóm còn lại sau mổ. Nhóm I là nhóm cần truyền máu và chế phẩm nhiều

nhất.

Chúng tôi không lấy vào nghiên cứu các bệnh nhân chảy máu do nguyên

nhân ngoại khoa phải mổ lại cầm máu.

23

BÀN LUẬN

Mất chức năng tiểu cầu và tiêu sợi huyết (fibrinolysis) là nguyên nhân rất

quan trọng làm tăng mất máu hậu phẫu sau mổ tim hở với THNCT [13]. Ở

trẻ em với bệnh lý tim bẩm sinh có tím, hệ thống đông máu thường đã có rối

loạn từ trước, kết hợp với việc mất chức năng tiểu cầu và tăng nguy cơ tiêu

sợi huyết, là khuynh hướng làm tăng mất máu sau mổ, cũng như những thiếu

hụt có từ trước mổ cũng sẽ bị tăng nặng hơn sau THNCT. Bệnh nhi mắc

bệnh tim bẩm sinh có tím được phẫu thuật tim với THNCT thường được

dùng TA để giúp giảm bớt quá trình tiêu sợi huyết sau mổ cũng như giảm

bớt nguy cơ chảy máu. Zonis và CS [15] nghiên cứu trên 88 trẻ được phẫu

thuật tim với THNCT và thấy rằng khi dùng liều duy nhất 50mg/kg TA thấy

giảm lượng máu mất sau mổ một cách có ý nghĩa thống kê trên các trẻ có

tím. Tuy nhiên nghiên cứu này cũng thấy rằng liều này lại không thật sự hiệu

quả trên trẻ không tím hoặc mổ lại. Levin và CS [16] nghiên cứu về các

thông số đông cầm máu bao gồm cả hoạt hóa tiểu cầu trên các bệnh nhân trẻ

em nhưng không thấy TA có ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu. Một số tác

giả khác khi nghiên cứu vấn đề này lại chỉ ra rằng có sự liên quan giữa phẫu

thuật viên với lượng máu mất sau mổ. Tuy nhiên trong nghiên cứu của

chúng tôi, chúng tôi không định đi sâu vào phân tích ảnh hưởng của các

phẫu thuật viên khác nhau lên quá trình chảy máu và lượng máu mất sau mổ.

Chúng tôi chỉ lấy nghiên cứu các bệnh nhân có thời gian mổ, thời gian cặp

ĐM chủ và thời gian THNCT là tương đương nhau giữa các bệnh nhân

nghiên cứu để tránh sự sai lệch về yếu tố con người. Reid và CS nghiên cứu

việc sử dụng TA trên 41 bệnh nhi được mổ lại với THNCT và thấy rằng TA

sử dụng với liều 100mg/kg rồi truyền 10mg/kg/giờ có tác dụng giảm rõ rệt

lượng máu mất sau mổ trên các bệnh nhân này, nhưng nghiên cứu này lại chỉ

24

thực hiện trên 11 trẻ có tím. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 80

bệnh nhi đều có tím với các liều và cách sử dụng TA khác nhau. Kết quả cho

thấy trong nhóm bệnh nhi được dùng TA với liều cao 50mg/kg kết hợp

truyền lien tục 2mg/kg/giờ cho đến khi kết thúc cuộc mổ cho kết quả hậu

phẫu tốt nhất: số lượng tiểu cầu, fibrinogen sau mổ cao hơn các nhóm khác,

lượng máu mất sau mổ ở mọi thời điểm đều thấp hơn và lượng máu và chếm

phẩm phải truyền cũng ít hơn. Với liều 20mg/kg kết hợp với truyền liên tục

2mg/kg/giờ cho đến lúc kết thúc cuộc mổ cũng cho kết quả khả quan hơn về

lượng máu mất cũng như lượng máu và chế phẩm phải truyền sau mổ so với

các nhóm sử dụng TA theo cách kinh điển vẫn đang dùng (TA dùng liều duy

nhất 20mg/kg sau khi mở xương ức hoặc TA 20mg/kg sau khi mở xương ức

+ 10mg/kg sau khi trung hòa protamine). Horrow và CS [17] cũng đã nghiên

cứu so sánh việc sử dụng TA theo các phác đồ: nguyên liều (10mg/kg +

truyền liên tục 1mg/kg/giờ); nửa liều (5mg/kg + truyền liên tục

0,5mg/kg/giờ); một phần tư liều (2,5mg/kg + 0,25mg/kg/giờ) và gấp đôi liều

(20mg/kg + truyền liên tục 2mg/kg/giờ), thấy rằng trong nhóm gấp đôi liều

cho kết quả khả quan nhất.

25

KẾT LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi đưa ra các phác đồ sử dụng Tranexamic acid, một

loại thuốc chống tiêu fibrin được sử dụng thường quy trong phẫu thuật tim

với THNCT, khác nhau về liều và cách dùng, đã cho thấy rằng TA có tác

dụng làm giảm bớt lượng máu mất sau mổ. Đối tượng nghiên cứu là các

bệnh nhi có tím, một loại đối tượng khá đặc biệt về mặt bệnh lý, tuy nhiên

lại gặp số lượng không nhỏ trong phẫu thuật tim. Với các kết quả thu được

từ nghiên cứu, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:

Khi sử dụng TA trên các bệnh nhi mắc bệnh tim bẩm sinh có tím được phẫu

thuật với THNCT:

1. TA có tác dụng giảm bớt lượng máu mất sau mổ trên các bệnh nhi

mắc bệnh tim bẩm sinh có tím được phẫu thuật với THNCT.

2. TA khi sử dụng liều đầu, sau đó kết hợp với truyền liên tục trong suốt

quá trình mổ sẽ hiệu quả hơn trên chảy máu cũng như lượng máu và

chế phẩm cần phải truyền sau mổ so với việc dùng một liều duy nhất

hay không truyền liên tục.

3. Liều cao TA (50mg/kg) sẽ có hiệu quả tốt hơn trên khả năng tiêu

fibrinogen sau mổ so với các liều thấp.

26

KIẾN NGHỊ - ĐỀ XUẤT

Nghiên cứu hoàn toàn có khả năng áp dụng vào thực tế công việc hàng ngày.

27

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. M. Ait houssa , C. Selkane, B. Amahzoune, et al.: Antifibrinolytiques et

réinterventions chirugicales à coeur ouvert: comparaison de l’acide

tranexamique aux faibles doses d’aprotinine. Annales de Cardiologie et

d’Angéiologie 56 (2007) 308-312.

2. Bulutcu F.S, Özbek U, Polat B, et al.: Which may be effective to reduce

blood loss after cardiac operations in cyanotic children: tranexamic acid,

aprotinin or a combination? Pediatric Anesthesia, 15: 41-46.

3. Sandeep Chauhan, MD; Akshay Bisoi, MCh; Neeraj Kumar, MD; et al.:

Dose comparison of tranexamic acid in pediatric cardiac surgery. Asian

Cardiovasc Thorac Ann 2004; 12: 121-124.

4. Sandeep Chauhan, Akshay Bisoi, Rakesh Modi, et al.: Tranexamic acid in

paediatric cardiac surgery. Indian J Med Res 118, August 2003, pp 86-89.

5. Eaton MP: Antifibrinolytic therapy in surgery for congenital heart disease.

Anesth Analg 2008; 106: 1087-1100.

6. Guay J, de Morloose P: Minimizing perioperative blood loss and

transfusion in children. Can J Anesth 2006; 53 (6): 559-567.

7. Levin E, Wu J, Devine DV: Hemostatic parameters and platelet activation

marker expression in cyanotic and acyanotic pediatric patient undergoing

cardiac surgery in the presence of tranexamic acid. Thrombosis and

haemostasis 2000; 83(1): 54-59.

8. Martin K, Wiesner G, Breuer T, et al.: The risk of Aprotinin and

Tranexamic acid in cardiac surgery: A One-year follow-up of 1188

consecutive patients. Anesth Analg 2008; 107: 1783-1790.

28

9. AM Mengistu, MD; KD Röhm, MD; J Boldt, MD; et al.: The influence of

Aprotinin and Tranexamic acid on platelet function and postoperative blood

loss in cardiac surgery. Anesthesia - analgesia, August 2008; 107: 391-397.

10. Dowd, Noreen P.F.F.A.R.C.S.I; Karski, Jacek M.F.R.C.P.C; Cheng,

Davy C.F.R.C.P.C; et al.: Pharmacokinetics of Tranexamic acid during

cardiopulmonary bypass. Anesthesiology: August 2002 – Volume 97 – Issue

2 – pp 390-399.

11. RW Reid, AA Zimmerman, PC Laussen, et al.: The efficacy of

tranexamic acid versus placebo in decreasing blood loss in pediatric patients

undergoing repeat cardiac surgery. Anesthesia - analgesia, May 1997; 84:

990-996.

12. Vacharaksa K, Prakanrattana U, Suksompong S: Tranexamic acid as a

means of reducing the need for blood and blood component therapy in

children undergoing open heart surgery for congenital cyanotic heart

disease. J Med Assoc Thai 2002; 85 (Suppl 3): S904-9.

13. Bick RL. Hemostasis defects associated with cardiac surgery, prosthetic

devices and other extracorporeal circuits. Semin Thromb Hemost 1985; 11:

249-80.

14. Kern FH, Morana MJ. Coagulation defects in neonates undergoing

cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1992; 54: 541-6.

15. Zonis Z. The effect of preoperative tranexamic acid on blood loss after

cardiac operations in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 982-7.

16. Levin E. Hemostatic parameters and platelet activation marker

expression in cyanotic and acyanotic pediatric patients undergoing cardiac

surgery in the presence of tranexamic acid. Thromb Haemost 2000; 83: 54-

9.

29

17. Horrow JC, Van Riper DF. Hemostatic effects of tranexamic acid and

desmopression during cardiac surgery. Circulation 1991; 84: 2063-70.