RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO Ialongo Paolo...

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL

CARCINOMA PANCREATICO

Ialongo Paolo

Divisione di Chirurgia Generale III Universitaria

Ospedale Policlinico – BARIDirettore Prof. Nicola Palasciano



Si colloca al 10 ° posto tra le neoplasie solide più frequenti

Tra i maschi : 4° causa di morte (dopo polmone, colon-retto e prostata)

Tra le donne : 5° causa di morte (dopo mammella, colon-retto, utero-annessi e polmone)

Sopravvivenza a 5 anni : 1-5%



Il carcinoma pancreatico rappresenta una patologia in costante aumento

L’aumento di incidenza potrebbe attribuirsi :

Incremento età media di sopravvivenzaMiglioramento metodiche diagnosticheIncremento fattori di rischio



Purtroppo la diagnosi, ancora oggi, è troppo tardiva e pertanto la

sua prognosi è decisamente infausta



Nel corso degli ultimi anni notevoli progressi si sono verificati per ciò che concerne

l’affinamento diagnostico ed il trattamento chirurgico con l’obiettivo di migliorare la

qualità di vita e la sopravvivenza

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE

NEOPLASIE PANCREATICHE

Elementi di valutazione basale per definizione della resecabilità

Assenza di metastasi epatiche e/o carcinosi peritoneale (eco, TAC, ERCP, PTC)

Infiltrazione vasi mesenterici (TAC, arteriografia)

LAPAROSCOPIA ?

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE

NEOPLASIE PANCREATICHE

Ittero ostruttivo

(Gennaio 2003- Giugno 2012 : 158 pazienti)

70 F (44,3 %)

88 M (55,7 %)

femmine

maschi

Età media 69,7 ± 12,6 anni(estremi 36-89)

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA PANCREATICO

Ittero ostruttivo : 158 pazienti

118 (74,7 %) pazienti ERCP + protesi biliare per via endoscopica

90 pazienti (57 % - non operabili) NESSUN ALTRO

TRATTAMENTO



68 ( 43%) pazienti operati

22 ( *9) duodenocefalopancreasectomia

24 ( *6) gastrodigiunoanastomosi + derivazione biliare

10 ( *6) gastrodigiunoanastomosi

10 laparoscopia esplorativa

2 laparotomia esplorativa

*Laparoscopia



Tasso di resecabilità 13,9 %



PARAMETRI DEMOGRAFICI

Gruppo chirurgico

Gruppo endoscopico

P

Età 64,4 ± 9,6 73,2 ± 13,3 < 0,05

Sesso (maschio/femmina)

42/26 46/44


DEGENZA PAZIENTI OPERATI

DCP Altri interventi chirurgici

P

Degenza (giorni) 27 ± 4 10 ± 5 < 0,05


MORBILITA’ - DCP

n. casi %

Fistola pancreatica 2 9,09

Laparocele 1 4,54

Totale 5 13,63


MORTALITA’ OPERATORIA - DCP

2 pazienti (9 %) sono deceduti nel post-op. immediato



RIPARTIZIONE IN STADI

Stadio Hermereck n. casi %

Stadio I – malattia localizzata 2 2,9

Stadio II – invasione tessuti vicini (duodeno, vena porta e vv. mesenterici)

8 11,8

Stadio III – metastasi linfonodali 30 44,1

Stadio IV – carcinoma diffuso (metastasi epatiche e peritoneali)

28 41,2



La presenza di un carcinoma pancreatico viene solitamente evidenziata quando il tumore è in fase avanzata : nella nostra esperienza l’85,3%

dei pazienti appartiene a stadi avanzati (III e IV) nei quali non è più perseguibile una chirurgia

resettiva con presunzione di radicalità oncologica

Importanza del bilancio pre-operatorio per definire la resecabilità della neoplasia



PAZIENTE OPERABILE

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA



LAPAROSCOPIA

Evitare laparotomie esplorativePropedeutica per chemio-radioterapia neo-

adiuvante



NEOPLASIE NON RESECABILI

ERCP + Protesi biliareDerivazione gastro-digiunale laparoscopica



NEOPLASIE RESECABILI

Solo la chirurgia exeretica ha significato in termini di radicalità oncologica



PT : eradicazione localizzazioni multifocali e linfadenectomia più estesa

Stadio II e III sopravvivenza migliore ma non statisticamente significativa

Launois Dig Surg 1996



DCP : minore morbilità, mortalità e degenza ospedaliera

Intervento di riferimento per neoplasie della testa del pancreas





“Extended lymphadenectomy does not benefit overall survival and there may even be a trend towards increased morbidity.

Therefore should be performed only within adequately powered controlled trials, if at all”

Büchler Br J Surg 2007

MORBILITA’ DCP

Fistola pancreatica : 5-15%



PROGNOSI

Sopravvivenza a 5 anni dopo DCP : 15-20%

Cameron Ann Surg 1995



FATTORI PROGNOSTICI

dimensioni tumore (Ø < 3 cm.)interessamento linfonodale (40% vs 14%)margini resezione indenni (26 vs 8%)tipo istologico (adenoca : 1,3%, ca papillari

7,7%, neuroendocrini ad estensione locoregionale 67%)



TRATTAMENTI PALLIATIVI

(obiettivo)

Ittero ostruttivo, ostruzione duodenale, dolore




A - ITTERO OSTRUTTIVO

Tecniche chirurgiche Tecniche non chirurgiche : endoscopiche / radiologiche

in pazienti non operabili poiché recidiva ittero : 17-38%

Watanapa Br J Surg 1992




B- OSTRUZIONE DUODENALE

Contestualmente a derivazione bilio-digestiva : in caso contrario 13% operati entro 8 mesi e

mortalità operatoria 25% in presenza di occlusione intestinale



CONCLUSIONI - 1

La chirurgia exeretica rappresenta la migliore palliazione anche se è gravata da morbilità e

mortalità

CONCLUSIONI – 2

Riteniamo la laparoscopia avere un ruolo 1. diagnostico : Metastasi epatiche (eco intra-op.) Carcinosi peritoneale

2. terapeutico : DCP, gastrodigiunoanastomosi

CONCLUSIONI - 3LAPAROSCOPIA - La risposta immune

LESIONE TISSUTALE CHIRURGICA

(LUNGHEZZA FERITA CHIRURGICA)

“STRESS RESPONSE” EFFETTO IMMUNOSOPPRESSIVOSISTEMICO

MIGLIORE OUTCOME FASE POST- OPERATORIA

LC vs OC

La laparoscopia e la chirurgia “fast track” in effetti inibiscono il rilascio di fattori infiammatori nel post operatorio con

conseguente riduzione dello stress chirurgico e della immunosoppressione

Wang G. J Gastrointest Surg 2012

CONCLUSIONI – 4

Razionale per il mantenimento dell’immunocompetenza nella fase post-chirurgica

Il sistema immune del paziente potrebbe essere capace di controllare la malattia minima

residua e l’insorgenza di metastasi nell’immediato post-operatorio anche se non è

stato capace di controllare la crescita del tumore primario

Whelan RL Surg Endosc 2001

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GRAZIE

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