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Uso de mallas biolgicas para la reconstruccin de la paredabdominal en la hernia incisionalCherif Boutros,* Ponnandai Somasundar,* N Joseph Espat*

* Department of Hepatobiliary and Oncologic Surgery. RogerWilliams Medical Center.

Correspondencia:N. Joseph Espat, MD, MS, FACSProfessor of SurgeryChief, Division of Hepatobiliary and Surgical OncologyVice Chairman, Department of SurgeryDirector, AdeleR. Decof Cancer CenterRoger Williams Medical Center825 Chalkstone AvenueProvidence, RI02908Tel: 401-456-2464Fax: 401-456-6708E-mail: jespat@hepaticsurgery.com

Vol.10 No.2 Abr.-Jun. 2009

CIRUGA ENDOSCPICA

Resumen

Introduccin: La hernia incisional contina teniendo unaocurrencia frecuente en las operaciones mayores del abdo-men. El uso cada vez ms frecuente de las tcnicas lapa-roscpicas para un grupo en expansin de cirugas abdomi-nales puede disminuir la incidencia de hernias incisionalesen el futuro; sin embargo, en el presente, las reparacionesde la hernia incisional ventral constituyen una porcin signi-ficativa del trabajo en ciruga general.Los abordajes tradicionales para la reparacin de los defec-tos de la pared abdominal se han centrado primariamente enel uso de los tejidos nativos del husped (reparacin prima-ria) o en el uso de mallas de material sinttico. Para la granmayora de pacientes, estos abordajes son suficientes paralograr la reparacin. Sin embargo, en un(os) subgrupo(s)an no definidos de pacientes, se ha demostrado por estu-dios clnicos que la reparacin primaria sin malla da lugar auna alta tasa de recurrencia y las reparaciones de las her-nias incisionales que emplean mallas sintticas tienen unpotencial de tasa de infecciones que va del 10 al 30% encohortes seleccionadas. Es para estos grupos de pacien-tes, en los cuales el campo operatorio est contaminado oen los cuales la malla sinttica se ha infectado, para los quela reparacin con malla de biomateriales est indicada. Elobjetivo del presente trabajo es describir los orgenes de lareparacin con biomateriales y presentar los diferentes ma-teriales disponibles para estas reparaciones.

Palabras clave: Hernia incisional, mallas biolgicas, bioma-teriales, laparoscopia, recurrencias.

Abstract

Introduction: Incisional hernia continues to be a commonoccurrence subsequent to major abdominal operations. Theincreasing use of laparoscopic techniques for an expandingarray of abdominal operations may decrease the incidenceof incisional hernias in the future; however at present, inci-sional ventral hernia repairs constitute a significant portion ofthe general surgical case-load. Traditional approaches tothe repair of abdominal wall defects has centered primarilyon the use of native host tissues (primary repair) or synthe-tic mesh material. For the vast majority of patients theseapproaches are sufficient to achieve the goal of repair. Howe-ver, in some yet undefined subset(s) of patients, as hasbeen demonstrated by clinical trials; primary repair withoutmesh leads to a high rate of recurrence and incisional herniarepairs employing synthetic mesh have a potential infectionrate in the range of 10-30% in selected cohorts. It is for thesegroups of patients, in whom the operative field is contamina-ted or where synthetic mesh has become infected for whombiomaterial mesh repairs are indicated. It is the aim of thepresent work to describe the origins of biomaterial repairsand present the various materials available for these repairs.

Key words: Incisional hernia, biomaterial mesh repairs, la-paroscopy, recurrences.

INTRODUCCIN

La reparacin quirrgica del defecto en la pared abdominaloriginado de una hernia postincisional puede ser clasificadacomo una operacin simple o como uno de los procedi-mientos ms complejos que un cirujano tiene que enfren-tar. Para definir los principios fundamentales de la repara-cin de la hernia incisional es importante iniciar con unaserie de conceptos de base.

La reparacin primaria sin malla para la hernia incisionalventral fue adecuadamente estudiada en el contexto de unestudio prospectivo aleatorizado por Luijendijk en la revista

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New England Journal of Medicine en el ao 2000.1 En esteestudio se hizo un seguimiento por 36 meses, en el cual sepresentaron las recurrencias acumuladas a los 3 aos. Paratodos los pacientes incluidos en este estudio, el uso demalla sinttica colocada por debajo de la pared, dio unatasa de recurrencia del 23% comparada con 46% en la re-paracin primaria con mallas no absorbibles. Esto tuvo unasignificacin estadstica con valor de p < 0.05. Quiz elresultado ms interesante de este estudio fue la observa-cin de que aun cuando la hernia fue menor de 3 x 3 cm,el uso de material protsico de malla result slo en un 6%de tasa de recurrencia, comparado con 44% para la repara-cin primaria. Este estudio particular puede ser visto comola referencia que demuestra que para la reparacin de lahernia incisional, la recurrencia a largo plazo puede sermejorada con el uso de una malla colocada por debajo dela pared que refuerce la reparacin.

Ms que definir conceptos en el presente artculo, esimportante que el lector entienda la terminologa utilizadaen la literatura de la hernia incisional.

Hay tres trminos especficos: inlay, el cual denotaque la malla es suturada directamente al borde de la fasciay directamente en el defecto; overlay, el cual indica quela malla es suturada directamente sobre la fascia aponeur-tica anterior en ambos bordes sobre el defecto fascial yunderlay, que indica la sutura de la malla debajo de losbordes fasciales del defecto herniario sobre la aponeurosisposterior con traslape mayor de 3 cm de la malla sobre lafascia. La tasa de recurrencia documentada para la repara-cin de la hernia utilizando estas diferentes posiciones dela malla son inlay 20-30%, 20-40% overlay y finalmen-te menos de 4% para underlay (Figura 1).

Gracias a estos dos conceptos previos combinados, po-demos iniciar la discusin con esta informacin como baseque soporta lo siguiente: 1. Que las reparaciones reforza-das con malla disminuyen la tasa de recurrencia de las her-

nias incisionales abdominales y que la reparacin con mallacolocada en posicin underlay es la ptima en trminosde recurrencia.

RIESGO DE INFECCIN DE LA MALLA SINTTICA

El anlisis para lograr una reparacin ptima de la herniaincisional, particularmente para el subgrupo de pacientesen los cuales existe un campo operatorio contaminado, unamalla sinttica infectada o una malla que ha sido extradade un campo infectado, ha sido bien descrito por Fabian.2En este trabajo sobresaliente, el Dr. Fabian y su grupo dis-cuten la necesidad de un mtodo alternativo de cierre parael 5 a 10% de las hernias ventrales abiertas que llegarn ainfectarse. En este artculo se encuentra la observacin delestudio de la Universidad de Washington, el cual describiun 50-60% de fallas y reinfecciones cuando los materialessintticos son colocados en el escenario de una infeccinprevia. Ha sido para esta poblacin de pacientes que se hapopularizado el llamado abordaje Fabian. Para ponerloen trminos simples, ste requiere que en un campo congran infeccin o contaminacin en el que previamente nose ha colocado una malla, el defecto sea cerrado con unamalla absorbible, tpicamente de cido poligliclico parapromover la granulacin y prevenir la evisceracin. Los bor-des cutneos, guardando los principios estndar de la prc-tica quirrgica, no deben cerrarse dejando que la heridacierre por granulacin. Como se describi en su artculo yse ha reflejado en la literatura, con el paso del tiempo eluso de una malla sinttica absorbible est asociado con unaalta frecuencia de fstulas entero-cutneas, que se piensafuertemente sea debido a la desecacin de las asas intesti-nales. Se ha demostrado que tpicamente estas fstulas en-terocutneas sanan espontneamente por la formacin deun adecuado tejido de granulacin, y posteriormente pue-de implantarse un injerto de espesor parcial sobre la heri-da. Aproximadamente se requieren dos aos para la sepa-racin del injerto cutneo de espesor parcial y el intestinosubyacente que permitir remover el injerto y reintentar elcierre con una malla sinttica.

Es importante reconocer que la malla sinttica es todolo que estaba disponible en ese tiempo. El lector puedereconocer rpidamente que el campo operatorio reparadoutilizando el abordaje Fabian, era de hecho, un campo con-taminado y que el riesgo de infeccin subsecuente de lamalla sera por ello probablemente alto. Es especficamen-te en este tipo de escenario clnico que el uso de biomate-riales inici a finales de los noventa.

LA PRTESIS IDEAL

Considerando cules seran las caractersticas de una prte-sis ideal para la reparacin de la hernia incisional contami-nada, pensamos que tal material no debera incitar una res-

Figura 1. Diferentes tipos de colocacin de las mallas y su porcen-taje de recurrencias.

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puesta inflamatoria o reaccin de cuerpo extrao. En formasimilar, querramos que no promoviera la formacin de se-roma, adherencias u obstruccin intestinal o erosin de laprtesis hacia una vscera adyacente. Por ltimo y ms cl-nicamente aparente en nuestros das, querramos que estematerial protsico no se contrajera con el tiempo y por ellono diera lugar a lo que en trminos del lxico clnico de lahernia se conoce como meshodinia o inguinodinia.Desafortunadamente, esta prtesis sinttica ideal an noest disponible. En forma sorprendente, todava en el ao2009, nuestra preferencia de material sinttico para la re-paracin de la hernia incisional est limitado a los materia-les que tienen ms de 50 aos de historia, por ejemplo elnylon (1994), Dacron (1956), polietileno (1958), etileno(1958), con la ms reciente adicin al armamentario quees el PTFE en 1970. Los nuevos materiales sintticos quesurgieron despus de 1990 son mayormente una combina-cin de materiales que previenen la adherencia del intesti-no en un periodo corto de tiempo previo a la peritonealiza-cin. Es por la necesidad de contar con una prtesis ptimapara reconstruccin, que se han creado los biomateriales.

BIOMATERIALES

Biomateriales o su trmino similar: mallas biolgicas, comoson designados comnmente desde su entrada en el cam-po de la clnica a finales de los noventa y principios del2000, son un grupo que incluye aproximadamente 14 ma-teriales aprobados por la FDA (Food and Drug Administra-tion, por sus siglas en ingls),* y que son derivados de lapiel humana, de la piel o intestino porcino, o del pericardiobovino. Desde una perspectiva de nomenclatura, los bio-materiales pueden ser divididos en dos grandes categoras:de origen drmico y origen no drmico.

Adems, estos materiales pueden ser subdivididos enaloinjertos tambin conocidos como homoinjertos** (de-rivados humanos), o xenoinjertos (de origen no humano).Para los fines de este reporte nos concentraremos en tresmateriales que segn el consenso general son considera-dos los que se utilizan predominantemente en Norteam-rica para la reparacin de las hernias incisionales y/o la re-construccin de la pared abdominal.

El Alloderm, manufacturado por Lifecell Company,est compuesto de la dermis humana procurada con der-matomo. Debido a que es derivada de la dermis humanatiene un contenido alto de elastina en proporcin con sucontenido de colgena, lo que le da la propiedad inheren-te de elongabilidad. Esta elongabilidad o relajacin de ladermis acelular humana como tambin se le denomina, lahace fuerte, flexible y elstica. Bioqumicamente, este

material ha demostrado iniciar la integracin, crecimientovascular y angiognesis y se ha reportado que es resisten-te a la infeccin. El siguiente es Strattice, tambin fabri-cado por Lifecell. ste es derivado de la dermis porcinacon un contenido reducido de elastina reportado en 30-40%, comparado con la dermis acelular humana, sin em-bargo aun as contiene elastina. Este material particular fueintroducido en el mercado en el 2008 y hasta la publica-cin de este artculo que presentamos, existe un soportelimitado en la literatura para avalar su uso y definir sus ca-ractersticas clnicas.

Dentro de la misma categora que el Strattice, est elPermacol, ste es dermis porcina acelular. La diferenciasignificativa entre este producto manufacturado por los la-boratorios Tissue Science y la malla Strattice, es el entre-cruzamiento qumico de la colgena, diseado para pro-mover una mayor resistencia a la degradacin de la colge-na.3 Basado en las instrucciones de uso y la literatura, estematerial no absorbe o encoge con el tiempo, sin embargohay pocas series clnicas publicadas sobre la reparacin dehernias ventrales con este material, el cual ha permaneci-do poco conocido desde su introduccin en los inicios del2000 hasta la adquisicin de la compaa Tissue Life Scien-ces por Covidien que actualmente comercializa su uso parala reparacin de la hernia incisional.

Por ltimo, en la discusin de la seleccin de biomate-riales est Surgisis, manufacturado por Cook Medical. Estematerial es derivado de la submucosa del intestino delgadodel puerco y tiene una alta proporcin de colgena en rela-cin a la elastina, tal, que demuestra menos elongabilidady actividad elstica.

Tomados como un todo, estos cuatro constituyen losbiomateriales ms ampliamente usados en Norteamrica.Categorizarlos como de origen humano o porcino no es tilen la clnica. Ms bien pueden ser clasificados en materia-les utilizables en situaciones de reparaciones con tensin ymateriales que requieren una reparacin sin tensin. En

* Nota del editor.** Nota del editor. Figura 2. Separacin de componentes por laparoscopia.

Lnea axilar ant.

Cortar a travs de la fasciadel m. oblicuo ext.; situarsepor debajo del msculo,disecar con el baln einsertar los trcares de 5 mm.

Trcar de 5 mm

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gran parte, debido al alto contenido de elastina, los mate-riales derivados de la dermis, tericamente seran superio-res en situaciones con tensin y/o reparaciones, para lascuales se requiere relajacin, elasticidad y conformacin.Los materiales no drmicos como el Surgisis en los cualesla composicin predominante es la colgena, tericamentese espera que resulten en reparaciones fuertes, no elsti-cas y sin conformacin con el tiempo.

ALTERNATIVAS AL USO DE MALLASPERMANENTES PARA HERNIAS INCISIONALES

ABDOMINALES INFECTADASY RECONSTRUCCIONES ABDOMINALES

Es importante definir especficamente que en el tiempoactual, no hay evidencia que soporte el uso rutinario elec-tivo de las mallas biolgicas para la reparacin de los defec-tos de la pared abdominal sin contaminacin. La discusinde las mallas de biomateriales en el contexto de este artculoest limitada a la reparacin de los defectos de la paredabdominal, en los cuales ha habido contaminacin, ya seapor entrada intencional o no intencional al tracto gastroin-testinal, o por contaminacin como consecuencia de unainfeccin previa de la herida con o sin retiro previo de lamalla sinttica.

Dentro de este contexto, hay varios abordajes diferen-tes que pueden ser utilizados para el manejo clnico deestos pacientes:

1) Cierre primario sin malla, utilizando material desutura absorbible o no absorbible. Nuevamente elestudio de la revista del New England Journal ofMedicine1 claramente demuestra que los cierresprimarios son inferiores a la reparacin con malla. Sereconoce actualmente que el cierre primario consuturas de retencin crea una pared abdominalanterior disfuncional, con una herida compleja ymolestias significativas para los pacientes. Esto, encombinacin con una excesiva alta frecuencia defalla de este abordaje, lo hace una manera deproceder menos que aceptable.

2) El concepto de la transferencia de tejido autlogoha sido descrito con precisin por Silverman y otrosen 1999.4 Este es un procedimiento en el cual seefecta un colgajo bilateral de los msculos rectos ode los tensores de la fascia lata que est limitadopor la cantidad de tejido disponible en un pacientedeterminado. Ms an, aade varias horas de ciru-ga, y en particular, para heridas complejas en el pa-ciente crticamente enfermo, aumenta la severidadde su manejo. La respuesta moderna a la transferen-cia de tejido autlogo ha tenido como resultado elprocedimiento de separacin de componentes, des-crito por Ramrez.5 ste reporta que efecta sobre-

posicin de las capas redundantes de la pared abdo-minal de cada lado, de aproximadamente 6 cm ha-cia la lnea media. Actualmente tambin se deno-mina liberacin de componentes y se ha descritotambin por laparoscopia.

3) La siguiente eleccin en el armamentario del cirujanocomo alternativa de la malla permanente, es elllamado abordaje por etapas descrito por Fabian ycolaboradores. En este procedimiento el paciente escerrado con malla absorbible, dejando la piel abierta,siguiendo los principios quirrgicos clsicos, dejandoque el tejido de granulacin cubra la herida, yresuelva las fstulas enterocutneas, con la colocacinde un injerto cutneo de espesor parcial, seguido poruna segunda reparacin en un periodo posterior.

4) Por ltimo, los injertos de tejido biolgico, inclu-yendo los aloinjertos y xenoinjertos como eleccinen la reparacin de los casos descritos. La literatu-ra que apoya el uso de tejidos biolgicos apenasest emergiendo y los autores proveen un grupopequeo de referencias relevantes acerca de estosmateriales. El uso de dermis humana acelular enheridas contaminadas fue inicialmente bien descri-to por Guy.6 Esta experiencia inicial report aproxi-madamente 33% de complicaciones totales con10% de re-herniacin a los 18 meses. Ms tarde,Buinewicz describi la experiencia con el uso dedermis humana acelular en 44 pacientes, con re-sultados similares en trminos de recurrencia y unaobservacin adicional de 8/44 que resultaron infec-tados.7 Los resultados de estos dos estudios pre-vios fueron corroborados por Butler en otra seriede 13 pacientes, en la cual 7 resultaron infectadosy siete con radioterapia preoperatoria no demostra-ron infeccin de la malla, protrusiones o hernias;sin embargo, no se describi el seguimiento.8 Enlos aos 2000 esto era el grueso de la literaturadisponible para el uso de la dermis humana acelu-lar en la categora de los aloinjertos.

Como se mencion previamente, los injertos porcinosreintroducidos de nuevo y disponibles, como Permacol yStrattice, tienen, si acaso, datos limitados de largo plazopara su uso en la reparacin de las hernias incisionales o lareconstruccin de la pared abdominal. Por ello, estn fuerade la discusin de este reporte.

Los xenoinjertos no drmicos de la submucosa intestinal(Surgisis) tienen una cantidad significativa de reportes de laliteratura con tcnicas bien descritas, de tal suerte que ladiscusin en la siguiente seccin, se centrar en este mate-rial particular, utilizado como paradigma de tratamiento,reconociendo que en gran parte los cirujanos actualmentese enfrentan con la primera generacin de biomaterialesdisponibles; es posible que en los prximos aos existanms adiciones a las mallas biolgicas.

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Se ha reportado la reparacin de grandes defectos fas-ciales con injertos de submucosa del intestino delgado ytambin que se han utilizado en forma segura en herniasincisionales y reconstrucciones de la pared abdominal con-taminadas. Las bases para estas discusiones se originaronde los reportes de Franklin.9,10 La primera serie publicadapor Ueno11 incluy 20 pacientes con hernias en heridaslimpias o sucias. Diecisiete tenan hernias incisionales; to-das fueron reparadas de manera abierta. Seis de stas fue-ron reoperadas por infeccin. Todas las infectadas desarro-llaron una hernia recurrente en el primer ao, sin embargo66% no la desarrollaron.11

En el 2002, la eleccin de biomateriales para las herniasincisionales comprometidas o infectadas, estaba limitada alos tres materiales que se discutieron previamente: Allo-derm, Permacol y Surgisis. Enteramente basados en la dis-ponibilidad, tamao y costo, Helton y colaboradores, efec-tuaron un estudio longitudinal de pacientes consecutivosque sera el paradigma con respecto a los biomateriales enel campo quirrgico contaminado. Este artculo particularfue publicado en Archives of Surgery en el 2005.12 En esteestudio, a 53 pacientes se les efectuaron reparaciones ab-dominales ventrales con Surgisis, de mayo del 2002 a no-viembre de 2004. Aunque de naturaleza longitudinal fueuna revisin retrospectiva; sin embargo, el anlisis fue efec-tuado con la intencin de no hacer exclusiones. Algunosde los resultados ya se esperaban y otros fueron medidasnuevas, las complicaciones postoperatorias, la necesidadde operaciones repetidas, recurrencia de la hernia, infec-ciones de la malla o de las heridas y dehiscencia de lasheridas con adicin del concepto de reaccin a la malla. Lareaccin a la malla es un concepto nuevo, asociado con lareparacin con biomateriales. Este concepto que est ansiendo definido, consiste en la aparicin en la herida cuan-do se han utilizado biomateriales de un eritema que tienela apariencia de celulitis, en ausencia de leucocitosis, fie-bre o evidencia clnica de infeccin. Esto es generalmenteun problema autolimitado de 24 a 72 horas de duracin.Otras categoras analizadas en la serie de Helton fueron laestandarizacin de los casos limpios, limpios-contaminados,contaminados y sucios, agregando la subcategora de en-fermedad crtica, porque los autores sospecharon que staera una causa que contribuy a la falla de la reparacin. Sinembargo, esto no ha sido aceptado por ningn otro estudioprevio, aunque fue sugerido por el estudio de Ueno. Delos datos del estudio de Helton se desprende que el ndicede masa corporal era comparable en todos los rangos deedad de los pacientes, y la clasificacin de las heridas esta-ba bien distribuida en las diferentes categoras. Tambindiferenci entre las cirugas de urgencia, la enfermedadcrtica y si el procedimiento haba sido efectuado por abor-daje abierto o laparoscpico. Es importante reconocer queen el tiempo del estudio, la reparacin laparoscpica de lahernia estaba siendo lentamente introducida en la prctica

clnica y como tal, la gran mayora de los casos eran abier-tos. Como se poda esperar, el 100% de los casos sucios,crticamente enfermos y de urgencia fueron abiertos. Delos 53 pacientes en este estudio, 14 se consideraban crti-camente enfermos, y 13 tuvieron operacin de urgencia.

Las mltiples lecciones aprendidas y los aspectos tcni-cos de la reparacin para el uso de Surgisis sern discutidosen la siguiente seccin, sin embargo los resultados del es-tudio fueron: 17% de complicaciones y recurrencias en los53 pacientes. La gran mayora de las complicaciones y re-currencias (66%) ocurrieron en pacientes que tenan casossucios. La enfermedad crtica contribuy en la mayora delas complicaciones y recurrencias en este estudio y paraUeno, tambin los casos de enfermedad crtica y suciosfueron los que tuvieron la gran mayora de las recurrencias.Esto condujo a los autores a hacer la recomendacin queen pacientes crticamente enfermos con heridas incisiona-les infectadas o defectos de pared abdominal postoperato-rios, se considerara la reparacin por etapas contra la repa-racin inmediata con Surgisis u otro de los biomateriales.Ms an, en este tipo de escenario clnico la malla debeser colocada, pero la piel debe ser dejada abierta, conside-rando la colocacin de un sistema de vaco de la herida.

PRINCIPIOS PARA LOS DEFECTOS CON PAREDABDOMINAL CON GRAN INFECCIN

Primero debe instituirse el principio de control de daos. Elcontrol de la sepsis sistmica y de la celulitis de la paredabdominal necesita ser enfatizado al igual que el control dela fstula para alejar la contaminacin de la herida, paracuidar la herida y la fascia. Considerar la colocacin de ap-sitos secos o hmedos hasta que la herida est limpia ydespus considerar un sistema de vaco para promover lagranulacin. Slo entonces se debe considerar el uso demateriales biolgicos para la pared abdominal con contami-nacin significativa.

Uno de los puntos clave de aprendizaje en ciruga de lasltimas dcadas fue reconocer que las grandes heridas re-quieren un estado anablico del paciente. Hay que recor-dar que es siempre preferible la alimentacin enteral sobrela parenteral. Esto es un principio que ha sido generalmen-te desdeado en el tratamiento de pacientes con grandeshernias incisionales o defectos de la pared.

EL ABORDAJE HBRIDO

Desde las definiciones iniciales de la reconstruccin de lapared abdominal a las lecciones aprendidas del uso de lasmallas biolgicas, hemos evolucionado hacia lo que actual-mente conocemos como abordaje hbrido.13

Este abordaje involucra una separacin de componentespor laparoscopia con un cierre posterior de los componen-tes sobre la malla biolgica, que requiere de una incisin

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en la lnea media, para separar los componentes de la piely la dermis, para que el msculo recto pueda deslizarsehacia la lnea media (Figura 2). Se realiza una incisin trans-versa de 2 cm en la lnea axilar anterior en el abdomen. Seidentifica y se incide el msculo oblicuo externo. Se intro-duce un baln disector, como el que se utiliza en la repara-cin de la hernia inguinal. Se utiliza el laparoscopio paraconfirmar la colocacin apropiada y posteriormente se in-troduce un baln de trabajo con obturador, como el utiliza-do en la tcnica totalmente extraperitoneal de las hernias.Se colocan dos trcares de 5 mm arriba y abajo del espaciocreado a lo largo de la lnea axilar y variando la posicin dela cmara, el cirujano es capaz de incidir directamente lafascia del msculo oblicuo externo. El procedimiento secompleta en ambos lados en aproximadamente 40 minu-tos. Se moviliza el msculo recto aproximadamente 6-8cm hacia la lnea media. De este modo, se pueden reparardefectos de hasta 15 a 20 cm. Como la separacin de com-ponentes tiene por s misma una tasa de recurrencia deaproximadamente 40%, la tcnica de cinturn y tirantes haentrado en boga para minimizar esta recurrencia. sta utili-za el concepto de colocar la malla biolgica underlay conuna cobertura total de la fascia despus de la separacin decomponentes. Este procedimiento particular ha llegado aser el de eleccin y estamos en espera de los resultados deeste abordaje particular.

RESUMEN DE LA TCNICA

Recientemente han aparecido muchos artculos relevan-tes con respecto a los biomateriales y los detalles tcnicosde su implantacin. Al analizar stos se ha demostrado losiguiente: En un artculo publicado por Gupta y colabora-dores, los autores reportaron una serie consecutiva de 74pacientes comparando el uso de Surgisis contra la dermishumana acelular. En los pacientes tratados con Surgisis nohubo recurrencias, pero s una tasa de formacin de sero-ma que disminuy con el tiempo y debido a los nuevosmateriales perforados que se utilizaron.14 En contraste, ladermis humana acelular result en ocho recurrencias y 15pacientes desarrollaron diastasis o abombamiento en elsitio de la reparacin con mnima formacin de seroma,lo que condujo a la conclusin que el Surgisis era superiora la dermis humana acelular en cuanto a la reparacin,aunque estaba asociada a ms formacin de seromas. Elaspecto de la posicin ptima de la malla biolgica fueconsiderado por Jin.15 En este artculo, el concepto de lacolocacin inlay (denominada como puenteada por losautores) contra la underlay (denominada como repara-cin reforzada de la fascia por los autores) fue considera-do especficamente para la dermis humana acelular. Ellosdemostraron que en el grupo underlay la tasa de recu-rrencia era de aproximadamente el 20%, mientras que enel grupo inlay era del 80%. Se puede concluir razona-

blemente que las propiedades inherentes de elongamien-to de los productos drmicos que contienen gran cantidadde elastina, particularmente la dermis humana acelular,resulta ya sea en recurrencias o diastasis, un resultado cos-mtico no satisfactorio a pesar de que se mantiene elcontenido abdominal.

En contraste, la tcnica de colocacin para el Surgisis, hasido bien descrita en el artculo de Helton,12 demostrandoel traslape mayor de 3 cm en la posicin underlay. Lasobservaciones de Helton incluyen que un puenteado (ma-lla inlay) puede resultar en persistencia o recurrencia dela herniacin. La cobertura del defecto con Surgisis por te-jido vascularizado conduce a un cierre ms predecible dela hernia. Conceptualmente, el uso de suturas absorbiblestales como el PDS o el Maxon del No. 1, son recomen-dables, ya que en el tejido contaminado o infectado parecefilosficamente contraintuitivo colocar suturas no absorbi-bles. Hay controversia acerca de este abordaje, aunque laprctica presente del autor es utilizar material absorbible.1Utilizando el abordaje laparoscpico estilo reloj, las suturasen el material no deben estar separadas ms de 2 cm paraprevenir atrapamientos de intestino. Por ltimo, debido alpotencial de formacin de seromas, varios autores han reco-mendado el uso de drenajes, tanto en posicin preperito-neal como encima de la malla para evitar esta complicacin.

CONSIDERACIONES PARA LA REPARACINLAPAROSCPICA DE LA HERNIA UTILIZANDO

MATERIALES BIOLGICOS

Los materiales drmicos actualmente disponibles en el mer-cado tienen un amplio rango de grosores que van de 1 a 3mm y que es importante para el cirujano laparoscopista re-conocer, a menos que se utilice alguna de las agujas espe-ciales para suturas como Endoclose o Reverdan para colo-carlas manualmente; la mayora de los dispositivos de engra-pado disponibles en el mercado son insuficientes para penetrarel material para su adecuada fijacin en la pared abdominalanterior. Esto es particularmente cierto para los dispositivosde grapas absorbibles. Estos dispositivos se han desarrolladopara trabajar y de hecho lo hacen bien, con mallas sintticascon perforaciones, sin embargo, su aplicabilidad al diferentegrosor de los biomateriales no ha sido igualmente demostra-do. La prctica actual del autor, es utilizar los tackers detitanio donde sea posible, e inicialmente elevar y fijar la mallaa la pared abdominal anterior utilizando un sistema de cua-tro asas en las esquinas de la misma que han sido pesca-das previamente en forma percutnea, utilizando alguna delas agujas percutneas, para asegurarla en posicin y poste-riormente utilizar la engrapadora en forma circunferencial, opre-colocando suturas cada 2 cm y usando el mismo disposi-tivo percutneo en forma circular en horario de reloj y anu-dando las suturas en forma independiente en los puntos defijacin. Es importante para el cirujano recordar que inde-

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pendientemente del abordaje, una gran hernia incisional conmltiples puntos o grapas para su fijacin como es el caso,puede causar dolor postoperatorio significativo para el pa-ciente. Mucho de este dolor, particularmente en los pacien-tes musculosos ms jvenes, es debido a espasmos muscu-lares abdominales, y es recomendacin de los autores quese administren dosis regulares de diazepam para preveniresta molestia.

RESUMEN Y CONCLUSIN

Existe un consenso general en la comunidad quirrgica quepara las reparaciones de las hernias incisionales no infecta-das de rutina, hay una amplia variedad de materiales sint-ticos que pueden ser utilizados en forma segura, tanto enel abordaje abierto como laparoscpico. Las mallas biolgi-cas han sido designadas para utilizarse en casos de paredabdominal infectada, defectos complejos en hernias inci-sionales o subsecuente a la necesidad de reconstruccinde la pared abdominal. No hay consenso al presente acer-ca de cul es el material ptimo. Sin embargo existen prin-cipios generales. stos se pueden resumir como sigue:

Los biomateriales derivados de la dermis, ya sea aloinjer-tos o xenoinjertos tienen un alto contenido de elastina y porello, resultan en una relajacin y prdida del contorno y laforma con el tiempo que pueden ocasionar diastasis o recu-rrencia. El papel de estos materiales en particular, parece

que es en el entorno de los procedimientos estticos o cos-mticos que requieren ciruga. Los materiales no drmicosdisponibles y ampliamente utilizados se limitan a la submu-cosa del intestino delgado porcino. Su alto contenido de co-lgena con relacin a la elastina, permite su uso como plata-forma biolgica para la regeneracin de una matriz tisular. Lagran diferencia entre los materiales drmicos y no drmicoses su capacidad para sostener independientemente la ten-sin repetida sobre el tiempo, de tal modo que puede ocu-rrir una remodelacin sin disrupcin de su posicin.

En general, la recomendacin de los autores sera quepara los procedimientos que requieren tensin o puente(inlay) se utilice el material drmico, reconociendo queen esta posicin la literatura actual sugiere que existe unatasa significativamente alta de recurrencia. Para las repara-ciones que no requieren tensin, particularmente en lastcnicas hbridas tanto abiertas como laparoscpicas descri-tas previamente, los materiales no drmicos parecen fun-cionar de una manera adecuada.

Es importante para los cirujanos reconocer que estamosconfrontando la primera generacin de mallas biolgicasdisponibles. Es casi seguro que en los aos prximos elrefinamiento y desarrollo de estos biomateriales cambiarseguramente en trminos de su utilidad y llegarn a servehculos para agentes como los antibiticos, factores decrecimiento y otros.

La intencin de este artculo ha sido proveer una revi-sin general de este campo complejo y an en desarrollo.

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REFERENCIAS