REPORTE N° 1: DENUNCIA DEL PACIENTE CON...

REPORTE N° 1: DENUNCIA DEL PACIENTE CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA

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Nombre del Hospital de referencia: CUIE:

1.a) DATOS DEL NIÑO

Clave de beneficiario Nacer: Obra Social:

Apellido:

Nombre:

Clase documento:

Tipo de documento:

Sexo:

Fecha de nacimiento: Edad gestacional: Peso al nacer:

Propio

Edad: Nacionalidad:

DNI

M F

Ajeno Nacional Extranjero

LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:

GEO-REFERENCIAMIENTO

Calle: N°: Piso: Dpto:

Provincia:

Partido/Departamento:

Localidad:

CP:

Teléfono/s de contacto: 1-

2-

3-

DATOS FAMILIA

Apellido del familiar acompañante:

Nombre del familiar acompañante:

Tipo de documento: DNI LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:

ASPECTO SOCIAL

Tipo de vivienda:

Servicios:

Rural Urbana

Material Precaria Mixto

Agua Potable Electricidad Servicios cloacales

Cantidad de habitaciones:

Cantidad de convivientes:

hoja 1 de 2

Fecha de denuncia al ECD:

1

N° de órden de derivación:

Nacionalidad: Vínculo:

Vivienda:

REPORTE N° 1: DENUNCIA DEL PACIENTE CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA

DIAGNÓSTICO CARDIOLÓGICO

Ductus

ECOCARDIOGRAMA Fecha de realización:

Resultado:

EP CAo HVD AT CIA CIV

CAV TF DSVD VU CIVC TGV AEo

Ap c/CIV TA ATRV HVI Otros:

hoja 2 de 2

Observaciones:

Firma y Sello Responsable Hospital de Referencia Provincial

2

ARM IC INOTRÓPICOS EV SATURACIÓN


%

TIPO DE DENUNCIA

Reporte Registro Nacional

Cirugía inmediata

Cirugía con turno

CONDICIÓN DEL PACIENTE

Internado en UCI

Internado en sala

Atención ambulatoria

Síndrome genético

Otras Malformaciones

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Hemodinamia Fecha de realización:

Resultado:

Tomografía multislice Fecha de realización:

Resultado:

Otros:

Peso:

Nombre y Apellido:

REPORTE N° 2: COMUNICACIÓN DE ASIGNACIÓN DE CENTRO CARDIOVASCULAR TRATANTE

DATOS DEL NIÑO

Clave de beneficiario Nacer:

Nombre:

Apellido:

Fecha de nacimiento: Edad:

2.a) LLAMADO HOSPITAL TRATANTE 1

Nombre hospital tratante 1:

CUIE hospital tratante 1:

Apellido generador llamada:

Nombre:

Cargo:

Cargo:

Acepta Rechaza

Fecha probable de Cirugía Cardiovascular:

Hora probable de Cirugía Cardiovascular:

DIAGNÓSTICO CARDIOLÓGICO

Ductus EP CAo HVD AT CIA CIV

CAV TF DSVD VU CIVC TGV EAo

Ap c/CIV TA ATRV HVI Otros:

Fecha de llamado: Hora:

Apellido responde llamado:

Nombre:

Patología Edad del niño Capacidad prestacional

Si rechaza por capacidad prestacional, Indíquese:

Recursos humanos (especificar):

Disponibilidad de quirófanos

Disponibilidad de UTI

Insumos (especificar):

Firma y Sello Responsable Centro Coordinador de Derivaciones

Fecha:

hoja 1 de 3

Motivo por el cual lo hace:

2.b) SI ACEPTA:

2.c) SI RECHAZA:

1


Tipo de denuncia

Registro Nacional Cirugía inmediata Cirugía con turno


2. a) LLAMADO HOSPITAL TRATANTE 2




Nombre:

Cargo:

Cargo:

Acepta Rechaza





Nombre:

Si rechaza por capacidad prestacional, indíquese





hoja 2 de 3

Patología Edad del niño Capacidad prestacionalMotivo por el cual lo hace:

2.b) SI ACEPTA:

2.c) SI RECHAZA:


2



2. a) LLAMADO HOSPITAL TRATANTE 3




Nombre:

Cargo:

Cargo:

Acepta Rechaza





Nombre:

Si rechaza por capacidad prestacional, indiquese:






hoja 3 de 3

Patología Edad del niño Capacidad prestacionalMotivo por el cual lo hace:

2.b) SI ACEPTA:

2.c) SI RECHAZA:

3


REPORTE N° 3.a: SEGUIMIENTO CARDIOLÓGICO DE PACIENTE EN LISTA DE EMERGENCIA*

Datos filiatorios

Apellido del paciente:

Nombre del paciente:


Clase de documento: Propio: Ajeno:

Tipo de documento:

Clave beneficiario Nacer:



Tipo de documento: DNI LC LE CI Número:

Número:

Controles realizados Condición Clínica

Describa sólo aquellos resultados significativos:

Observaciones:

Firma y Sello Médico Cardiólogo Responsable

del Centro de Referencia

Fecha

ESTUDIO

RX TORAX

ECG

ECOCARDIOGRAMA

N°

DNI LC LE CI

hoja 1 de 1

1

ARM

SETTING

ARRITMIA

INSUFICIENCIA CARDÍACA

SATURACIÓN

INSUFICIENCIA RENAL

N° de órden de derivación:* Envío diario

%

- VIVO

- FALLECIDO FECHA: HORA:

REPORTE N° 3.b: SEGUIMIENTO CARDIOLÓGICO DE PACIENTE EN LISTA DE ESPERA*

Datos filiatorios





Tipo de documento:




Tipo de documento: DNI LC LE CI Número:

Número:


Describa sólo aquellos resultados significativos: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones:

DNI LC LE CI

ESTUDIO

RX TORAX

ECG

ECOCARDIOGRAMA

N°

hoja 1 de 1

1


del Centro de Referencia

Fecha

N° de órden de derivación:* Envío trimestral

ESTADO CLÍNICO:


HIPERTENSIÓN PULMONAR

DESNUTRICIÓN

CLASE FUNCIONAL

- VIVO


REPORTE N°4: TRASLADO DEL PACIENTE

DATOS ADMINISTRATIVOS

Fecha de traslado:

hoja 1 de 4




Tipo de documento:




Tipo de documento:

Diagnóstico cardiológico:

Hospital que deriva: CUIE:

Médico: Matrícula:

Hospital que recibe: CUIE:

TRASLADO

Medio de traslado: terrestre: avión helicóptero

Hora de llegada del medio de trasporte al hospital derivante:

Ciudad: Fecha: Hora:

Autorizo el traslado de (nombre y apellido):

al Hospital:

Médico: Matrícula:

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRASLADO

El Dr / Dra: me ha explicado la necesidad del traslado y yo consiento como también al tratamiento y procedimientos médicos que se requieran, tanto durante el trasporte como a la llegada al sitio de derivación, para la recuperación y mejoría de su salud, comprendiendo los riesgos que lleva la realización del mismo.

Firma de la persona que autoriza: ________________________________ Aclaración:_______________________________________

Vínculo:_____________________________________________________________________________________________________

Aclaración

a) Administrativo - Social

1

Firma y Sello del Médico Cardiólogo Responsable del Centro Derivante:

DNI LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:




Grupo Familiar Conviviente

Apellido y Nombre DNI Edad Vínculo Instrucción Ocupación

Embarazo adolescente:

Familia multiproblemática (especificar):

Relación de parentesco del paciente con la persona responsable de su cuidado (especificar):

Urbana Propia Material Agua Ventilación adecuada

Condiciones Socio-económicas: Favorable: Adverso:

Condiciones Habitacionales: Se realizó visita domiciliaria Si No Carencia de Vivienda

Localidad Tipo de Vivienda Servicios Básicos Higiene y salubridad

ASPECTO SOCIAL

Rural Alquilada Mixta Electricidad Cantidad de Ambientes:

Cedida Precaria Gas

Ocupada Servicios cloacales

Dormitorio del paciente:

Individual

Compartido Con: Edad: Sexo:

Cama del paciente:

Individual Compartida

Intervención:

Sugerencias:

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2

Firma y Selllo de Trabajador Social del Centro Derivante

Fecha

N° de órden de derivación:Nombre y Apellido:


ÚLTIMO LABORATORIO

Fecha de realización:

hoja 3 de 4

Hemograma:

Ionograma: Na: mEQ/L K: mEq/L Cl: mEq/L

EAB:

Calcemia: Glucemia:

ECG: Fecha: Resultado:

Otros:

ARM Setting:

Inotrópicos Cuáles:

PGE1 Otras drogas

FC FR Drogas vasoactivas, cuáles:

TRATAMIENTO PRE-DERIVACIÓN:

OTROS ESTUDIOS DE IMPORTANCIA (si corresponde)

DATOS CLÍNICOS AL INICIO DEL TRASLADO

COMENTARIOS (relacionados al traslado): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Parámetro Valores Puntuación scoring*

Glucemia/dextro (mg/dl)

TA sistólica (mmHg)

pH

SCORING

Temperatura corporal (°C)

Total

PaO2 (mmHg)

3

b) Clínico - Tratamiento

*- (0.1.2) Ver tabla Scoring


- Hora de salida del transporte del Hospital derivante:


del Centro Derivante

Fecha

Nombre y Apellido:


c) SCORING AL LLEGAR AL HOSPITAL

hoja 4 de 4

FC FR Drogas vasoactivas, cuáles:

DATOS CLÍNICOS AL FINALIZAR EL TRASLADO

Glucemia/dextro (mg/dl) <25 25-40 o >175 41- 175

TA sistólica (mmHg) <30 30-50 >50

pH <7,20 ó >7,50 7,20-7,29 ó 7,46-7,50 7,30-7,45

TABLA SCORING

Parámetro 0 1 2

Temperatura corporal (°C) <36;1> 37,7 36,1-36,5 o 37,3- 37,6 36,6-37,2

Total

PaO2 (mmHg) <40 40-50 50- 100

4

Parámetro Valores Puntuación scoring*

Glucemia/dextro (mg/dl)

TA sistólica (mmHg)

pH

SCORING

Temperatura corporal (°C)

Total

PaO2 (mmHg)

*- (0.1.2) Ver tabla Scoring

Firma y Sellodel Responsable Médico del CentroCardiovascular que recibe al ñiño

Fecha

FC FR T° TA Drogas vasoactivas, cuáles:

DATOS CLÍNICOS DURANTE EL TRASLADO


Hora de llegada del medio de trasporte:

- VIVO


Niño fallecido durante el traslado Hora:

Datos relevantes durante el traslado:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma y Sello Médico Responsable del Traslado

Fecha

Nombre y Apellido:

hoja 1 de 4

EQUIPO MEDICO: APELLIDO, NOMBRE, LEGAJO

REPORTE N° 5.a: PARTE QUIRÚRGICO

PROF.INTERVINIENTE/CIRUJANO

ANESTESISTA

AYUDANTES

INSTRUM.

CIRCULANTES

DIAGNÓSTICOS:

CIRUGÍA O PROCEDIMIENTO REALIZADO:

1-

2-

3-

4-

Hora de inicio de procedimiento: Hora de finalización:

DATOS FILIATORIOS



Fecha de nacimiento: Edad: Peso:








Cirugía Hemodinamia intervencionista Fecha de intervención:

Resultados pre-quirúrgicos significativos

DESCRIPCIÓN OPERATORIA: ( patología, datos de interés, complicaciones, hallazgos, maniobras, material obtenido para estudios, avenamientos, descripción de suturas, pieza quirúrgica, interconsulta intraoperatoria)

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REPORTE N° 5.a: PARTE QUIRÚRGICO

MATERIAL PARA: LABORATORIO BACTERIOLOGÍA PATOLOGÍA

HOSP. DE DÍA U.T.I. NEONATOLOGÍA RECUPERACIÓN Y ALTA FALLECIMIENTO EN QUIRÓFANO

CAUSA DEL FALLECIMIENTO:

ESPECIFICAR DATOS COMPLEMENTARIOS Y ESQUEMA AL DORSO

Firma y SelloProfesional Interviniente/Cirujano

EL PACIENTE CURSARA EL POST-OPERATORIO INMEDIATO EN:


INSUMO Pegar Stiker o completar datos

PRÓTESIS:

- Válvulas

- Parche de goretex

- Tubo de goretex

- Homoinjerto

MARCAPASO

MEDICACIÓN

- Factor VII activado recombinante

- Alprostadil

Tiempo de CEC Tiempo de clampeo aórtico

EXTRAMÓDULO

Nombre y Apellido:

Apellido y Nombre: L.C: Quir. N°:

hoja 3 de 4

Medic. Preanest. ( Drogas, dosis, vías, horas):

P. Art.

FC

SO2

ET CO2

TEMPER.

REPORTE N° 5.b: HOJA DE ANESTESIA

Líqu

idos

I.V.

- An

esté

sico

s

Totales

Horas:

SANGRADO

Resp.

PARÁ

MET

ROS

VITA

LES

PÉRD

IDAS

DIURESIS

SNG

Espontánea

Asistida

Controlada

Posición:

Observaciones Drogas


Nombre y Apellido:

hoja 4 de 4

REPORTE N° 5.b: HOJA DE ANESTESIA

Diagnóstico operatorio: Comentarios:

Laringoscopio

Cirujano: Anestesiólogo:

Residente:

Métodos anestésicos:

Tubo endotraqueal Oral Nasal Mangueto Dificultades


Nombre y Apellido:

REPORTE 6: CONTROL POST-QUIRÚRGICO A LOS 10 DÍAS

DATOS FILIATORIOS





Tipo de documento:




Tipo de documento: DNI LC LE

ESTUDIOS REALIZADOS

Ecocardiograma

N°


DNI LC LE

hoja 1 de 1

1


del Centro Cardiovascular Tratante

Fecha

CI Provincial/ Federal Número: Pasaporte

CI Provincial/ Federal Número: Pasaporte

Rx de torax

ECG

COMPLICACIONES

INSUMO PEGAR STIKER O COMPLETAR DATOS

- Levosimendan

- Iloprost

- Surfactante

- Nutrición Parenteral

- Óxido nítrico


Sangrado

Derrame PericardicoDerrame PleuralMediastinitisACV

TrombosisInsuficiencia Renal

SIRSArritmiasBloqueo AV

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN EL POSOPERATORIO INMEDIATO

- VIVO


EXTRAMÓDULO

REPORTE N° 7: RESUMEN DE HC.-EPICRISIS-CONTRAREFERENCIA

DATOS DE INTERNACIÓN

FECHA DE: Ingreso: Egreso: Total de días de internación:

Días en UCI: Días en sala: Nutrición parenteral:

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

DIAGNÓSTICO SECUNDARIO:

EVOLUCIÓN DURANTE LA INTERNACIÓN Y ESTADÍA:

DATOS FILIATORIOS




Clase de documento: Propio Ajeno

Tipo de documento:




Tipo de documento:

hoja 1 de 3

ARM

ATB Tipo: Total de días:

1



Días ARM:

Tipo: Total de días:



PROCEDIMIENTOS EFECTUADOS:

ESTUDIOS RELEVANTES EFECTUADOS DURANTE LA INTERNACIÓN:

INTERCONSULTAS EFECTUADAS DURANTE LA INTERNACIÓN:

ESPECIALIDAD PLAN O CONCLUSIÓN:

1-

2-

3-

INDICACIONES DE TRATAMIENTO AL ALTA:

RECOMENDACIONES ESPECIALES: sondas-curaciones-oxígeno

4-

5-

6-

ESTUDIOS PENDIENTES Y FECHA PARA SER EFECTUADOS:

TIPO DE ESTUDIO: FECHA:

1-

3-

5-

2-

4-

6-

hoja 2 de 3

2

ESTUDIOS CANTIDAD DE VECES EFECTUADO EL ESTUDIO

PRE-QUIRÚRGICO POS-QUIRÚRGICO

1- ECG

2- ECOCARDIOGRAMA

3- Rx Tx

4-

5-

6-

N° de órden de derivación:Nombre y Apellido:


VACUNAS COMPLETAS: SI NO

CONTROLES SUGERIDOS PARA EL SEGUIMIENTO POR SU PEDIATRA:

PRÓXIMO CONTROL EN EL HOSPITAL: / / LUGAR

PRÓXIMO CONTROL CON PEDIATRA DE CABECERA:

MÉDICO REFERENTE: N y A

HOSPITAL: PCIA:

TELÉFONOS: E-MAIL:

MÉDICO DE CABECERA: N y A

HOSPITAL: PCIA:

TELÉFONOS: E-MAIL:

EGRESO POR ALTA MÉDICA DERIVADO FALLECIDO OTRO

FECHA: / /

Firma y Sellodel Médico Responsable del

Centro Cardiovascular Tratante

hoja 3 de 3

3


REQUIERE NUEVA INTERVENCIÓN ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Nombre y Apellido:

REPORTE 8: REPORTE DEL CONTROL POST-ALTA*

DATOS FILIATORIOS




Clase de documento: Propio Ajeno

Tipo de documento:




Tipo de documento:


Observaciones:

Firma y Sello Médico Responsable del

Centro de Referencia

Fecha

hoja 1 de 1

1



N° de órden de derivación:*Envío al mes del alta


ESTUDIO

RX TORAX

ECG

ECOCARDIOGRAMA

N° ESTADO CLÍNICO:


HIPERTENSIÓN PULMONAR

DESNUTRICIÓN

CLASE FUNCIONAL

- VIVO


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