Yard.Doç.Dr.Öznur KÜÇÜK

Böbrekler Nasıl ÇalışırGlikozAminoasitFosfatLaktatSülfatNa

HNH3Organik asitBazlar

Na, Ca, KCl,H2OÜre

NaCl

Na,Cl,K

NaClH2O

K,H,NH3

ADH

Glomerullerden süzülerek proksimal tubuluslara gelen ultrafiltrat, protein dışında plasmaya benzer

Proksimal tubuluslardan su ve tuzla birlikte birçok madde reabsorbe olarak hemostaz sağlanır

Proksimal tubulus: %60 (AA ve glikoz)

Henlenin çıkan kolu: %25

Distal tubulus ve toplayıcı kanal: %15 (Tiazide duyarlı NaCl kanalı) geri emilir

İdrarla Na atılımı: 1-6 mEq/kg/24 saat

Fitre olan K’un hepsi proksimal tubulustan emilir

İdrarda distal tubuluslerden salgılanan potasyum bulunur.

Metabolik alkaloz, nefrotik sendrom, aldosteronizm ve tiazidlerle tedavi sonucu idrarda K artar.

Metabolik asidoz ve hipopotasemide idrarda K azalır.

%65 Proksimal tübülde geri emilir, Ayrıca henlenin çıkan kulbunda hücreler arası pasif hareketle emilir.

PProksimal tubuluslardan aktif emilir

MgFitre olan Mg’un %25’i proksimal tubulustan emilir.

Henlenin inen kısmından sekresyon olur

· Kronik böbrek yetmezliği nedenlerinin %20-40’ı

· Akut böbrek yetmezliği nedenlerinin %10-20’si

· İzole primer tübüler hastalıklar çok nadirdir (insidansı bilinmemektedir)

Renal tübüler hastalıkların teşhisi:

Hastalığın az görülüyor olması Klinik bulguların spesifik olmaması nedeniyle zordur.

Kronik dehidratasyon, tuz kaybı Asidoz nedeniyle Büyüme geriliği görülür

1.Proksimal tübüler hastalıklar

Fanconi sendromu Dent’s hastalığı Aminoasidüriler Hipofosfatemik rikets Proksimal renal tübüler asidoz

2.Distal tübüler hastalıklar

Distal renal tübüler asidoz Bartter sendromu Gitelman sendromu Hiperprostaglandin E2 sendromu

3.Toplayıcı kanal hastalıkları Nefrojenik diabetes insipidus

Renal Tubuler asidoz (RTA), idrar asidifikasyon bozukluğuna bağlı olarak gelişen ve hiperkloremik metabolik asidoz ile belirlenen bir klinik tablodur.

Normal anyon gap ve HCO3 emilim ve H sekresyon bozukluğu sonucu gelişen hastalıktır

Glomerüler filtrasyonunda bozukluk olmaksızın, bikarbonat geri emiliminde bozulma (proximal), hidrojen iyon atılımında bozulma (distal)

RENAL TÜBÜLER ASİDOZ

Tip I: Distal renal tubuler asidoz (Daha önce tip III denen form Tip I varyantıdır) Tip III (Tip I ve Tip II kombinasyonu)

Tip II: Proksimal renal tubuler asidoz

Tip IV: Mineralokortikoid eksikliği

Proksimal tubüluslardan HCO3 geri emilimi bozuktur

Normalde bikarbonatın %85’i proksimal, geri kalan %15’i distal tubulustan emilir.

Bikarbonat emilimi pRTA’da %60’ a düşer.İdrarda büyük miktarda bikarbonat kaybedilir.

Proksimal tübül lümeninde H iyonu+ HCO3---karbonik anhidraz IV enzimi---CO2+H2O dönüşür.

CO2 difüzyon ile lümen hücre içine girer, karbonik anhidraz II ile HCO3 ile birleşerek karbonik asit (H2CO3) oluşur. Daha sonra kimyasal reaksiyon ile ayrışır ve kapiller ağa geçecek oaln HCO3 oluşur.

İdrar ph asidik (5.5 altında) olabilir.Çünkü distal tubulusta asidifikasyon normaldir.

HCO3 idrarla kaybedilir.

Serum HCO3 düzeyi 22 ‘nin altında(ESS azalma..Aldosteron artma.. Cl artma,K azalma)

HİPOPOTASEMİK HİPERKLOREMİK METABOLİK ASİDOZ

Toplayıcı kanal

Proksimal Tubul

Solütlerin % 60-70’i reabsorbe edilir.

Reabsorbsiyon vasa recta’daki Na ve onkotik basınca bağlıdır.

Solütler: Na, K, HCO3, Ca, P, glikozAminoasitler, peptitler

Distal kıvrımlı ve kortikal toplayıcı kanal

Filtre edilen sodyumun

% 5-10‘u reabsorbe edilir.Aldosteron duyarlı alan

İntestisyel ozmolarite

artar

Vazopressin varlığında su

reabsorbsiyonu

Vazopressin varlığında üre

reabsorbsiyonu

Henle kulpu

Vazopressine

duyarlı alan

Su

İntertisyel

ozmolarite artar

Filtre edilen sodyumun % 20-25’i

reabsorbe edilir.

Sporadik (Geçici ya da kalıcı) Kalıtsal

◦OD◦OR (Göz anomalileri vardır)

İlaca bağlı (Karbonik anhidraz inh, sulfanamid)

1.Primer 2.Sekonder-Sporadik -Ağır metal zehirlenmesi-Kalıtsal -Miyadı geçmiş tetrasiklin Sistinozis -Gentamisin Lowe Send. -Takrolimus Galaktozemi -Siklosporin Tirozinemi Fruktozemi Wilson hast. Mitokondriyal hast. Dent hast.

Vit D eksikliği ve bağımlılığı

Primer veya sekonder hiperparatiroidi

Leigh sendromu

Kusma Büyüme gelişmede gerilik Konstipasyon Poliüri Dehidratasyon Anoreksi Hipotoni

Vücuttan eksilen bikarbonat ve K yerine konmalıdır

Oral verilir Alkali replasmanı için sodyum bikarbonat

ve sodyum sitrat kullanılır Na kısıtlaması Hidroklorotiazid (1.5-2 mg/kg/gün) İndometazin pRTA yapan nedenin tedavisi

Herediter veya akkiz nedenlere bağlı olarak gelişen global proksimal tübüler disfonksiyondur.

Proksimal tubulusu bozukluğu Aminoasiduri Renal glikozuri Fosfaturi Hipofosfatami Primer ve sekonder gelişebilir Erken yaşta görülenler kalıtsaldır

Poliüri, polidipsi, kusma, kabızlık, raşitik bulgular

Hipokalemi, hipofosfatemi, hiperürisemi,

Hiperkloremik metabolik asidoz Aminoasiduri Glikozuri Fosfatüri Hafif albuminuri

Dehidratasyona rağmen idrar dansitesi 1010-1015

İdrarla Ca, Mg, ürik asit atılımı artmış

Klinik Bulgular Metabolik Anomaliler

Rikets

Osteomalazi

Büyüme ve gelişme geriliği

Poliüri

Konstipasyon

Kaslarda güçsüzlük

Dehidratasyon

Hipofosfatemi

Hipokalemi

Asidozis

Hiperkalsiüri

FENa artmıştır.

Kaliürezis

Hipoürisemi

Hipokarnitemi

Tedavide primer neden gözden

geçirilmeli ve

replasman tedavisi yapılmalıdır.

• Dokularda sistin birikimi ile karakterize

kalıtsal bir hastalıktır.

• Klinik bulgulara ve hücrede sistin

birikiminin derecesine göre üç tipi

vardır.

1.Erişkin (Selim) tip

2.İnfantil (Nefropatik) tip

3.Adolesan tip

• İnfantil tip belirtiler ilk 6 ay ve 2

yaş arasında çıkar.

Poliüri,polidipsi,büyüme gelişme

geriliği, dehidratasyon ve Faconi

sendromu bulguları vardır.

• Hastalar genellikle sarı saçlı ve

beyaz tenli çocuklardır.

• Tanı: Korneada sistin kristallerinin

görülmesi ve lökositlerde sistin

düzeyinin ölçümü ile konur.

• Prenatal tanı mümkündür.

• Tedavi: Eksiklerin yerine konması ve

sisteamin kullanılır.

• Erken tedavi ile böbrek fonksiyonları

korunabilir.

Distal tubuluslarda ve kollektör kanallarda hidrojen iyonu salgılanmasındaki bozukluğa bağlı olarak karbonik asit ve karbondioksit yapılamaması ve idrarda bikarbonat kaybı sonucu gelişir

Bikarbonat, sodyum ve K kaybı Ekstraselüler volüm azalır ve Renin-angiotensin sistemi aktive olur ve K kaybı artar

Ağır metabolik asidoza rağmen idrar asitleştirilemez ve idrar pH 5.5 altına düşmez!!!!

Hiperkalsiüri. Hipositraturi vardır. Vakaların çoğunda nefrokalsinoz ve

böbrek taşları oluşur!!! (Asidoz çok ağırdır ve kemikten Ca rezorp. Neden olarak)

Hipokloremi, hipokalemi pRTA kadar ağır değildir.

Alkali idrar Hipositratüri Nefrolitiazis,

nefrokalsinizis Hiperkalsiüri Hipopotasemi

İzole dRTA sporadik olarak görülebilir.

OD, OR geçen formları var.

Distal tubulus ve kollektör kanalları etkileyen birçok hastalıklarda ve zehirlenmelerde de sekonder olarak gelişir.

Kusma Büyüme gelişme geriliği Ağır asidoz Böbrek taşları Nefrokalsinoz Raşitizm

Bikarbonat ve elektrolit replasmanı

Hiperkalsiüri önlemleri alınır

Erken tedavi ile nefrokalsinoz önlenir Tedavi yeterliliğini gösteren en iyi paramatre…Kalsiüridir.

Aldesteron yapımında azalma

Tubuluslerin aldesteron yanıtsızlığı(çocuklarda daha sık) (İYE, Piyelonefrit,Obstruktif üropati)

◦Na reabsorbsiyonu azalmıştır

◦Hiperkalemi

◦Hiperkalemi nedeniyle amonyak yapımı baskılanır

◦İdrarda asit atılımı azalır

◦Hiperkalemik, hiperkloremik asidoz gelişir

Ağır sistemik asidoz durumunda idrar pH’ı 5.5 altına inebilir

Addison, Konj adrenal hiperplazi,Primer hipoaldesteronizmde görülen RTA’da böbrek fonksiyonları normaldir

İdrarla aşırı Na kaybı vardır

Plasma renin düzeyi yüksektir

Konjenital adrenal hiperplazi

Pseudohipoaldosteronizm tip 1-2

Primer hipoaldosteronizm

Obstrüktif üropati ( tübülointertisyel

hastalıklar)

Diabetik nefropati

İlaçlara bağlı (ACEI,

Siklosporin ,Spironolakton)

Diğer RTA da görülen klinik bulgular görülür

pRTA dRTA

Büyüme geriliği Büyüme geriliği

Kusma Kusma

Anoreksia Anoreksia

Konstipasyon Konstipasyon

Kas güçsüzlüğü Kas güçsüzlüğü

Poliüri

Polidipsi

Rekurrent dehidratasyon

Nefrolitiyazis / Nefrokalsinozis

RTA da Klinik Bulgular

pRTA (Tip II) dRTA (Tip I) Tip IV RTA

Büyüme geriliği ++ +++ +++

Nefrokalsinozis- Nefrolitiyazis

Nadir Sık Nadir

Düşük plazma Bikarbonat düzeyindeİdrar Ph <5.5 >6.0 <5.5

Titre edilebilen asit ve NH4 eks.

N ↓ ↓

İdrar sitrat eks. ↑ ↓ ↑

Serum K Genellikle ↓ ↓ ya da N ↑

Normal plazma Bikarbonat düzeyindeTitre edilebilen asit ve NH4 eks.

↓ ↓ ↓

İdrar sitrat eks. ↑ N ↑

Serum K N ya da ↓ N N ya da↓

Normal anyon gaplı metabolik asidoz

Elektrolit anormalliği ( Na, K, Ca, P, pH)

Renal fonksiyon değerlendirilmesi

İshal gibi bikarbonat kaybına neden olan diğer nedenlerin dışlanması

Anyon gap: Na- (HCO3 + Cl)= 12 altında ise anyon gap normal

20 üstünde ise yüksek anyon gap vardır; ◦Laktik asidozis◦YD metabolik hastalıkları

Anyon gap normalse ve◦idrar pH 5.5 altında: proksimal RTA◦> idrar pH6: distal RTA

Hiperkalemi varsa tip IV, Hipokalemi varsa tip 1 veya tip II olabilir

Pozitif İdrar anion gap (İdrar Na+idrar K)-İdrar Cl◦Distal RTA’u doğrulamada hesaplanabilir

Glikozuri, Proteinüri Hematuri İdrarda ca / idrar kreatinin oranıyla hiperkalsiüri değerlendirilir

Renal US nefrokalsinozis için yapılır

Tüm formlarda HCO3 yerine konulur Proksimal RTA da HCO3 20 mEq/kg/24

saat Na sitrat ve NaHCO3 kombinasyonu; (Bicitra veya stohl solusyonu)

Fanconi sendromu; P solusyonu Distal RTA: 2-4 mEq/kg/24 saat HCO3 Hiperkalsiüri kontrolü (Tiazid verilebilir) Tip IV;Hiperpotasemi tedavisi- Kayaksalate

Hipokloremik, hipokalemik metabolik

alkaloz ile karakterizedir.

Artmış plazma renin ve aldesteron

düzeylerine karşın kan basıncı

normaldir.

Primer defekt Henle kulbunun inen

bacağında sodyum, klorür ve

potasyum reabsorbsiyonundaki

bozukluktur.

Neonatal bartter sendromunda NKCC2 (Sodyum potasyum 2 klor tarnsportu) veya ROMK (Luminal potasyum kanalı) kodlayan genlerde mutasyon vardır.

Klasik Bartter sendromunda CIC-Kb (Bazolateral klor kanalı)klor kanalını kodlayan gende mutasyon vardır.

Hiperprostaglandin E sendromu

Tipik olarak infantlarda görülür

Klasik Bartter’e göre daha ciddi fenotipik özellikler vardır (Polihidramnios, tuz kaybı ve ciddi dehidratyasyon)

Hafif fenotipik bulgu vardır

Büyüme geriliği Tekrarlayan dehidratasyon epizodu

Fenotipik olarak Gitelman sendromuna uyar ve genetik olarak ayrılırlar

Antenatal Bartter’in bir varyantı sensorionöral işitme kaybı ve kronik renal yetmezlikle ilişkilidir

· Prematurite· Hayatı tehdit edecek düzeyde elektrolit

dengesizliği · Polihidramnios· Hipokalemik metabolık alkaloz, hipokloremi· Normal kan basıncı (Plazma renin – Aldosteron

düzeyi artmış)· İdrarda klor,sodyum ve potasyum atılımı artmıştır.· Hiperkalsiüri ve nefrokalsinozis görülebilir.· Hipomagnezemi ve hipokalsiüri olabilir.

Renin Aldesteron, PG E artmış TA normal ancak ciddi dehidratasyon varsa hipotansiyon görülebilir

Renal fonksiyon N Hiperklasiüri nefrokalsinozis yapar

Yenidoğanlarda ciddi hipokalemi yapar Hiperkalsiüri Bir kısmında hipomagnezemi vardır (Gitelmanda sık)

Kronik kusma (Bartter da idrar CL yüksekken kronik kusmada düşüktür.

Histolojide böbreklerde jukstaglomerular aparat hiperplazisi vardır

Bu hastalık tanısında böbrek biyopsisi nadiren yapılır.

Dehidratasyon önlenmesi Beslenmenin idamesi Hipokaleminin düzeltilmesi (K desteği sıklıkla

çok yüksek tutulmalı) Na desteği İndometazin PG inh ile etki eder Bu tedavi ile uzun süreli prognoz iyidir Hastaların küçük bir kısmında kronik

hipokalemi, nefrokalsinozis ve kronik indometazin tedavisi kronik interstisyel nefrit ve KBY ye neden olur.

Sıklıkla Bartter sendr varyantı denir OR, (Sodyum klor kotransporter kanal

defekti) Hipokalemik alkaloz Nadir Hipokalsiüri ve hipomagnezemi

görülür. Daha geç başlar

Barttere göre daha büyük çocuklarda görülür

Tekrarlayan kas krampları ve spasmları hipomagnazemi ile olur

İdrar Ca düşük ve idrar MG yüksektir

Renin Ald sistemi normal PG yükselmez Büyüme geriliği az görülür.

Büyüme gelişme geriliği olan hastalarda ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

İdrar ve plazma biyokimyasal değerlerinin doğru yorumlanması ile konur. ◦Plazmadaki biyokimyasal analizler: Na, K,

Üre, Kreatinin, HCO3-, Cl-, Ca+2, PO4

-, Mg◦İdrarda idrar elektrolitleri (Na+, K+, Cl-, Ca+,

PO4) aminoasit, glikoz, kreatinin. Böbrek USG: Renal anatomi ve

nefrokalsinozis yönünden değerlendirilir. Nefrokalsinozis varsa rikets yönünden değerlendirilmek üzere el bilek grafisi alınması uygun olur.

1-Proksimal tübüller: Aminoasidüri, glukozüri, proteinüri ve idrar

elektrolitleri Tübüler fosfor reabsorbsiyonu sık kullanılan

bir indekstir. İdrarda retinal binding protein, mikroglobulin 2, 1) ve enzimlerin (N-asetil glukozaminidaz (NAG), Alanin amino peptidaz( AAP)) belirlenmesi proksimal tübüler hasar veya disfonksiyonunun spesifik göstergeleridir.

2-Distal Tübüller: Renal konsantrasyon yeteneği ile idrarı

asidifiye etme yeteneğinin değerlendirilmesi ile ortaya konabilir.

İdrar pH:4.6-8 arasında İdrar dansitesi:1016-1022 (Sabah ilk idrar) Osmolarite: İdrarı konsantre etme yeteneği

50-1400 mosm/kg/H2O gibi geniş bir dağılım içinde değişebilir

3 günlük,karın şişliği,kusma,ishal

DehidratasyonKonvulziyonHipokalsemi

Kilo alamama,huzursuz Prematüre,polihidroamnios Dehidrate Hiponatremi,hipopotasemi,alkaloz İdrarda Na ve K artmış

TANI????

BARTTER SENDROMU

Kabızlık Tartı alamama Çok su içme Çok idrara çıkma Zaman zaman susuz kalma Anne-baba kardeş çocukları

Kan Na:135 mEq/L K:3 mEq/L Kreatinin:0,32mg/dl Glukoz: 85 mg/dl Ca:9,9 mg/dl P: 2,01mg/dl ALP: 552 PH: 7,32 HCO3:16,1

İdrar D1005 Ph<5,5 Protein ++ Glukoz++++

Poliüri,polidipsi Raşitizm Hipopotasemi Hipofosfatemi Metabolik asidoz Glikozüri

FANCONİ SENDROMU???

İştahsızlık, tekrarlayan kusma ve boy kısalığı

Üre 23 mg/dl, Kreatinin: 0,6 mg/dl Na:138 mEq/L K: 2,5 mEq/L Cl:118 mEq/L

İdrar PH: 7 Sed: normal

PH :7,2 HCO3: 8 CO2:20

Metabolik asidoz

Anyon açığı= 138- (118+8)= 12mEq/L (normal)

Böberk USG: Nefrokalsinoz

dRTA ???