Rehabilitación protésica del maxilar superior: …...Caso clínico En el trabajo siguiente se...

Dr. Roberto Scrascia

Rehabilitación protésica del maxilarsuperior: elección correcta de un plande tratamiento. Caso clínico

nentes más sofisticados, solucio-nes que, no obstante estar articu-ladas en su diseño, resultan serun protocolo más rápido, fiable ypredecible. En pacientes edéntu-los totales, la aproximación através de una cirugía implantariaes considerada la primera opcióncomo tratamiento de rehabilita-ción con el objetivo de propor-cionar al paciente una claramejora en su calidad de vidamediante prótesis estables. Amenudo y, erróneamente, elpaciente cree que una prótesisfija implantosoportada resolverásus problemas de estética facial,funcionales y de confianza ensus relaciones sociales. En el casoclínico que examinaremos aquí yque tomaremos como ejemplo,observaremos cómo el tratamien-to protésico con una prótesisremovible, a saber, una sobreden-

Introducción

Durante mucho tiempo las próte-sis de sobredentadura han sidoconsideradas un notable compro-miso por factores tanto de índoleeconómica como biológica entrelas prótesis removibles conven-cionales y las prótesis fijas sobreimplantes (cementadas o atorni-lladas). Sin embargo, en los últi-mos años, está cambiando laconciencia del papel, a veces deelección, que el tratamiento desobredentaduras implantosopor-tadas tiene en la resolución delos casos clínicos y en la mejorade la calidad de vida de nuestrospacientes. Las sobredentadurasimplantosoportadas presentannumerosas facetas y, en conse-cuencia, en este artículo se consi-derará una de las versiones másevolucionadas, con los compo-

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En el trabajo siguiente se explicarán los criteriospara elegir el tratamiento implantosoportado másadecuado para una paciente con el maxilar supe-rior edéntulo y los diferentes tipos de rehabilita-ción, desde la prótesis fija, pasando por losimplantes con diseño coronario, hasta una sobre-dentadura. En concreto se analizarán los aspectosde estética facial que pueden verse influenciadospor cada uno de los tipos de prótesis disponibles.Para poder hacer más práctica la decisión, el autorconsidera el caso clínico de una paciente comple-tamente edéntula.

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plan de tratamiento correctopuede mejorar y apoyar los teji-dos blandos de la cara.

La elección de una rehabilitaciónprotésica implantosoportadapuede mejorar claramente laestética facial. Observamos que elrojo de los labios ya no presentaun aspecto delgado, como se sihubiese llenado el arco de cupidoy la zona del filtro esté otra vezapoyada (figura 2). No se debedecidir el diseño de una prótesisen función de los requerimientosdel paciente o de las preferenciasdel clínico; una prótesis superiorrepresenta un espacio bien defi-nido que debemos identificarpara, solo entonces, obtener larespuesta sobre el tipo de prótesis

que se debe diseñar. El espacioprotésico entre el centro de lacresta ósea y la cabeza delimplante es la base del incisivocentral que señalará el tipo deprótesis necesaria para el pacien-te (figura 3).

tadura, es fundamental paracombinar perfectamente los fac-tores que consideramos funda-mentales en una rehabilitaciónodontológica tales como la esté-tica, la función y la fiabilidad.Nos gustaría enumerar algunasdirectrices para elegir y diseñaruna prótesis que se adapta a lasdiferentes condiciones en las quese encuentra un maxilar superior,comparando las opciones para undeterminado plan de tratamientoprotésico: fijo, móvil o removi-ble, y los procedimientos relati-vos al tratamiento protésico ele-gido. Observemos en la figura 1cuáles son los principales puntosde referencia para la evaluaciónestética de un rostro e inmediata-mente después de eso, como un

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Fig. 1Zona de reparación estética del rostro.Fig. 2Caso clínico de paciente femenina com-pletamente edéntula. Como una prótesiscon soporte puede cambiar la estética delrostro.Fig. 3¿Cuál es el tratamiento más indicado paraun maxilar superior edéntulo?

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car el procedimiento para latoma de decisiones en el trata-miento de arcadas superioresedéntulas. Es esencial montardientes de diagnóstico para con-feccionar una plantilla radiográ-fica y recabar la informaciónnecesaria mediante el softwarede programación de los implan-tes. En este artículo se demuestraque solo un pequeño porcentajede los casos es ideal para unaprótesis fija con diseño de coro-na, mientras que para la mayoríade los casos están indicadospuentes Toronto y sobredentadu-ras. Se utilizan dos parámetros:

el perfil protésico (formado porla base del diente postizo y elcentro de la cabeza del implante)y la cobertura de la mucosa (lanecesidad de contar con unsoporte de prótesis para el apoyodel labio superior). Cabe indicarque la posibilidad protésica másimportante porcentualmente es lade tipo sobredentadura. En casosde atrofia severa, está indicadauna prótesis removible conven-cional (figura 4).

Aunque una prótesis esté diseña-da con los materiales y tecnolo-gías más avanzadas no podráresultar satisfactoria si no se harealizado correctamente. Porejemplo, tal y como se apreciaen la figura 5, una prótesis sinsoporte, como el puente Toronto,es este caso en concreto deóxido de circonio, puede nosoportar correctamente el labio,causando lo que se define comosíndrome de labio roto; durantela función el labio permanece enel espacio que debería estar ocu-pado por un soporte protésico,soporte que no puede ser cons-truido en una prótesis tipoToronto por razones higiénicas.Por lo tanto, en los casos clíni-cos en los que se necesita unapoyo labial, nuestra elección irádirigida a una sobredentadura.Esta área de los labios es unaregión de filtro, el ángulo naso-labial. Observando la cara delado, se parecía un ángulo for-mado por la tangente de la basede la nariz y la línea formadapor el borde externo del labiosuperior. Para que este ángulopuede ser un índice de un labiosuperior con un buen apoyo,debe presentar un valor mediode unos 90 grados.

A este respecto, un trabajo muyinteresante es el de mi colegaAvrampou y cols, donde se expli-can detallada y profundamentelos parámetros de referencia paraelegir el tratamiento protésico másadecuado para el maxilar superior.Cuando un paciente con un maxi-lar superior edéntulo nos llama laatención, además de los paráme-tros clásicos que tenemos encuenta, debemos evaluar la nece-sidad de dar un soporte al labiosuperior.

Esta clasificación con programa-ción virtual se propone simplifi-

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Fig. 4Artículo deAvrampou et als.Fig. 5Diferencia en elsoporte del labiosuperior entre lassobredentaduras yel puente Toronto.

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Un método práctico y fiable paraevaluar la necesidad de insertarun soporte protésico consiste enrealizar una teleradiografia late-ral. El autor cree que este sistemaes útil para valorar los espaciosprotésicos tanto con las prótesisviejas como con el montaje diag-nóstico para el nuevo tratamiento.Se inserta material radiopaco enlos incisivos de la prótesis y serealiza una radiografía latero-lateral. Si entre los incisivos y lacresta ósea hay una distanciamayor de 5 mm, se aconsejaencarecidamente utilizar unsoporte protésico para dar apoyoal labio superior (figura 6).

En esta radiografía, el materialradiopaco fue insertado en lacara vestibular de la prótesis;esto nos revela que el soporteprotésico desempeña un papelfundamental en la estética oraldel paciente.

La belleza del rostro es un ele-mento muy complejo que influyeen la vida de las personas ypuede verse influenciado por eltratamiento realizado por el den-tista. Los labios, por ejemplo, sonun punto focal para la estética dela cara; la armonía de la sonrisadepende no solo de las caracterís-ticas genéticas innatas del indivi-duo, sino también de la presenciade los dientes y, sobre todo, de laposición espacial con relación alos maxilares.

El autor sigue la escuela del teó-rico Dr. Piero Venezia, según lacual los datos del montaje diag-nóstico y de toda la dentadurason decisivas para la elección delplan de tratamiento.

El caso clínico

La paciente FM, de 67 años deedad, se presentó a la clínica conun deseo muy preciso: renovar laprótesis que portaba en la bocacon una prótesis más estable yconfortable. La paciente tenía dosprótesis de sobredentadura, en elmaxilar superior sobre raícescomprometidas y fuerte movili-dad; en el inferior, sobre implan-tes conectados a una barra.

Los implantes presentaban unareabsorción ósea severa y estabanexcesivamente centrados (figuras7 y 8). A continuación, se toma-ron impresiones y se realizó unatomografía computada cone beampara la evaluación implantaria.

Fig. 6Evaluación de los espacios protésicos conradiografía latero-lateral.

Fig. 7Radiografía inicial del caso clínico a exa-men.Fig. 8Situación inicial.

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Restauración superior

Una de las primeras medidas qui-rúrgicas en el maxilar superior fueextraer las raíces de la regióncanina, raspar bien el alveolo des-

pués de la extracción y hacer lasutura. Se rebasó el provisionalcon FITT. La paciente se adaptómuy bien a la prótesis con conec-tor palatino, pero su deseo detener una restauración menospesada le ayudó a soportar losperiodos de cicatrización entre lasdiferentes cirugías. A los dosmeses de la extracción se procedióa la inserción de cuatro implantesOsstem TSIII con un diámetro de3,5 mm (figura 9). Se realizaroncolgajos de espesor total en lasáreas de los implantes, dejandoíntegra la zona de la papila inte-rincisiva. Al cabo de tres meses sereabrieron las regiones de losimplantes procurando reducir almínimo las incisiones. Después deinsertar los implantes de cicatriza-ción, se esperaron otros 20 díaspara medir el trayecto transmuco-so para pedir los pilares de la pró-tesis (figura 10).

Para la construcción de la barrasuperior de conexión de losimplantes, el autor escogió el sis-tema Elastic Seeger, sistema depasivación de la barra que con-templa la utilización de un pilarEquator (Rhein83) como pilarintramucoso. Sabemos que losEquator, además de ser utilizadoscomo ataches individuales en lassobredetanduras, tienen una roscainterna de paso de 1,3 mm quepermite la construcción de estruc-turas atornilladas.

Gracias a los modelos de estudio,el autor realizó pruebas para elmontaje de los dientes y una ele-vación de la dimensión vertical.La paciente se mostró muy cola-boradora y en breve se pudo rea-lizar el montaje definitivo. De ahílas evaluaciones dimensionales yprotésicas. El autor decidió reali-zar una prótesis fija de tipoToronto en la mandíbula y unasobredentadura implantosoportadaen el maxilar superior.


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Fig. 9Fases intraoperatorias. Fig. 10Inserción de los Equator (Rhein83).

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Durante las fases de trabajo, elautor prefiere cubrir el pilarEquator con cofias Normo Rheinutilizadas como pilar de cicatri-zación (figura 11). Luego setomó la impresión para realizarun único modelo para la cons-trucción de la barra, la contra-barra y la prótesis. La impresiónse tomó con Identium Medium ytransfers para los pilares Equator(figura 12).

En la figura 13 se presenta elmodelo final de la arcada supe-rior con imágenes de los diferen-tes pasos del trabajo del labora-torio. En la implementación delos tratamientos articulados, esindispensable ser fieles al proyec-to inicial, que debe servir deguía. Solo en casos especiales, sila evolución del tratamiento lorequiere, se deben efectuar cam-bios. En este caso, la pacienteaceptó nuestra guía y el montajeinicial. Todos los pasos sucesivosdel trabajo deben respetar estaguía.

Se confeccionaron 2 mascarillaspara cada arcada, una palatina yla otra vestibular. En la figura 14se aprecia la necesidad de soste-ner el labio superior y el espacioimportante que presenta la cabe-za de los implantes en la base delos dientes postizos.

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1413Fig. 13Fases de la impre-sión y el desarro-llo del modelofinal.Fig. 14Distancia entre lacabeza de losimplantes y labase de los incisi-vos en el proyectoprotésico y la evi-dencia del soportedel labio superiorcon un soporteprotésico.

Fig. 11Cobertura de los Equator con matricesNormo como pilares de cicatrización.Fig. 12Transferencia de la impresión por Equatoren posición.

Esto viene a confirmar la validezde nuestra decisión de tratar a lapaciente con una sobredentadura:sobredentadura implantosoportaday sostenida con una barra y con-trabarra porque la paciente habríatenido una prótesis fija en laarcada antagonista y la necesidadde una prótesis altamente establecon compensación de la divergen-cia entre los diferentes implantes.En la figura 15 se puede observarel diseño de la barra por el equipoprotésico de Luigi Secondo. Sepuede apreciar la máscara para lareferencia espacial y los detallesdel sistema de Elastic Seeger.

Ahora se fusiona la barra, se puley prueba. En la figura 16 cabeapreciar la barra colocada en lacavidad oral, que tendrá pequeñosmovimientos porque no han sidoinsertados los típicos anillos blan-cos del sistema Seeger. Estos ani-llos, que se fijan en un espaciocalculado, sirven para compensarlas eventuales imperfecciones delmecanizado y garantizar la pasivi-dad de la estructura. Se observancuatro orificios en la barra, de diá-metro estándar, que sirven paracolocar y pegar la funda del pasode 22 mm para atornillar los ata-ches retentivos. Se dispone tam-bién de ataches calcinables, pero, afin de garantizar una mayor lon-gevidad al componente protésico,se escogieron ataches removiblesde TiN (titanio nitrado) altamenteresistentes y fácil mantenimientoen cuanto removibles (figura 17).

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Fig. 15Pasos del trabajo en el laboratorio para laconfección de la barra con sistema ElasticSeeger de Rhein83. Máscaras palatina yvestibular.Fig. 16Prueba de la barra en el modelo y en la

boca de la paciente.Fig. 17Detalles de los ataches roscados en labarra. Concretamente, 2 microbolas en laposición 12 y 22 y 2 Equator en la 14 y24.

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Terminada la construcción de labarra, se realiza la contrabarra(figura 18).

Mandíbula

Para la mandíbula, tanto por elespesor óseo como por el espacioprotésico adecuado, se optó poruna solución atornillada y decarga no inmediata tipo puenteToronto. Durante la inserción delos implantes, el autor prefirió noextraer ninguno de los implantespresentes para permitir un confortmayor a la paciente durante lafase de cicatrización de losimplantes nuevos.

La paciente prácticamente mantu-vo sus prótesis anteriores comouna prótesis provisional amplia-mente metabolizada en el cursode los años; esto ha permitido unagestión más ágil de los tiemposdel tratamiento (figura 19). Losimplantes inferiores tienen undiámetro de 3 mm y longitudes de11,5 a 13 mm (implantes OsstemTSIII). Tres meses después se pro-cedió a la reapertura, remocióndel último implante remanente yla inserción de los pilares trans-mucosos en el caso específico delos implantes de las regiones 42 a32, con una inclinación de 17º enla región 45 y 30º en la 35, todoslos tornillos dedicados a la cica-trización y al rebase de la próte-sis. Los tornillos de cicatrizaciónayudaron a la estabilidad de laprótesis provisional durante lafase de la confección del puenteToronto. Una vez tomada laimpresión inferior y verificada sucorrección, se procedió a la fusiónde la estructura del Toronto y a suprueba (figura 20).


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Fig. 18Barra y contrabarra con ataches inserta-dos. Fig. 19Los implantes viejos de la paciente enposición mandibular y barra protésica.

Fig. 20Tornillos de cicatrización por pilar trans-mucoso, verificadores de la impresión.Prueba de la estructura y radiografía deverificación.

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Entrega del trabajo

Llegados a este punto el trabajoestá ya listo para su envío (figura21). Tal y como se aprecia en lafigura 25, la paciente sin prótesispresenta todas las característicasde facies edéntula que dan lugar aun aspecto facial envejecido.

En primer lugar, procedimos amontar la barra superior con elsistema Seeger. Una vez insertadala barra y verificado el pequeñojuego, insertamos en la zona cen-tral un anillo elástico Seeger consu soporte y lo presionamos afondo hasta escuchar el chasqui-do que indica que el anillo hapasado el ecuador y se ha estabi-lizado. En este punto, la barra,incluso con un solo Seeger, estáfuertemente estabilizada. Se con-tinúa insertando el resto de ani-llos siguiendo un sistema alterno:si primero hemos colocado el ani-llo en el 22, el siguiente será el15, luego el 12 y, por último, el25 (figuras 22 a 24).

Ahora ya se pueden atornillar lostapones de cierre procurando queno toquen la barra, pues, dehecho, su función no es la reten-ción, sino solo la protección delos ataches y de contratuerca enel Seeger. Se ejerce una leve pre-sión en el anillo elástico paraconservar una ligera tensión queevitará incluso el desenrosque deltornillo de cierre. Luego entrega-mos el Toronto inferior.

Fig. 21Listos para la entrega.Fig. 22Inserción de la barra superior y luegocolocación del anillo Seeger.Fig. 23Empuje del Seeger más allá del ecuador deataque. Imagen del Seeger en posición yacomplamiento de la barra. Fig. 24Imagen de la barra lista para la carga dela prótesis.

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En este caso también procedimosa apretar los tornillos transver-salmente. Primero insertamos eltornillo de la región 23, luego dela 45 y, por último, las regiones42 y 35 (figuras 25 y 26).

A continuación, la prótesis supe-rior. La prótesis, después de lospasos realizados en el laborato-rio, presenta cofias negras que seretiran antes del montaje en boca(figura 27). En este caso fueronsustituidas por matrices amari-llas, 2 micro (450 gr) y 2 deEquator (600 gr). El componenteprotésico encuentra fácilmente sulugar, la facilidad de inserción yextracción y, sobre todo, su sor-prendente estabilidad. Esta esta-bilidad fue notada y expresadapor la paciente, ya que noencontraba diferencia entre lasdos arcadas en lo que al confortrespecta (figuras 28 y 29).

Fig. 25Imagen el tercio medio de la cara de lapaciente sin prótesis. Se aprecia la necesi-dad extrema de un soporte de los tejidosblandos de la cara.Fig. 26Imagen de la paciente con la prótesisToronto en la mandíbula. Se aprecia toda-vía más la necesidad de un soporte proté-sico en el maxilar.

Fig. 27Detalles de las recepciones de la prótesissuperior.Fig. 28Sobredentadura superior.

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Después de la entrega se realizanlas maniobras de verificaciónapropiadas como una radiografíafinal de los acoplamientos (figura30), la oclusión y la eventual veri-ficación de las zonas de dolor porparte de la paciente. Se dan ins-trucciones para el mantenimientode la prótesis en un estado óptimo(figura 31).

Conclusiones

Mientras la mandíbula presentauna mayor tolerancia a los trata-mientos implantosoportados, elmaxilar superior debería ser trata-do de una manera mucho másesquemática. No se debe elegir untratamiento en base a los requeri-mientos del paciente para unaprótesis completa fija. Hemosvisto que una prótesis removiblepuede tener las mismas caracterís-ticas de estabilidad de una próte-sis atornillada o cementada enimplantes y ser tan efectiva paracompensar la pérdida de soportede los tejidos blandos de la cara.

Agradecimientos

Agradezo a ASB Multimedica s.r.l.por su continuo apoyo y a la Dra.Carmela Santoro, higienista den-tal, por el cuidado de manteni-miento higiénico de las prótesisimplantosoportadas, al laboratoriodental de Luigi Secondo por laprecisión, pasión y compromisocon nuestra colaboración

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Fig. 29Perfil de la paciente con las prótesisenviadas; detalle de la sobredentadurasuperior.

Fig. 30Radiografia y ortopantomografía latero-lateral.Fig. 31Fase de la higiene con cepillos.

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