Insuficiencia cardiaca

Registro Nacional de Internacion por InsuficienciaCardiaca. Factores responsables, evolutionhospitalaria y predictores de mortalidadJORGE THIERERt', DIEGO IGLESIAS', DANIEL FERRANTE', JAVIER MARINO', MIRTA DIET,BALKIS ROLONG 1 , ENRIQUE FAIRMAN', CAROLINA MASRI 1 , RUBEN KEVORKIAN*', OSVALDOMASOLI*', MARIO CIRUZZI*', ARTURO CAGIDE*'

RESUMENIntroductionLa insuficiencia cardiaca (IC) es una de las causas mas frecuentes de internacion, sobretodo en mayores de 65 anos. En la Argentina se llevaron a cabo en los ultimos 10 anos dosgrandes registros de internacion por IC: el de la SAC (1993) y CONAREC VI (1999). Ambosse centraron en datos relativos a la internacion. La busqueda de information vinculadaa los factores que llevan a la internacion, el intento de un analisis mas detallado delmanejo durante ella y la actualizaci6n de item ya explorados llevaron a realizar el si-guiente registro.ObjetivosEl objetivo primario fue el de definir el perfil de los pacientes internados por IC en ser-vicios de clinica medica y cardiologia, en cuidados intensivos, intermedios o sala gene-ral, en toda la extension del pals, asi como las modalidades diagnosticas y terapeuticasmas usuales en nuestro medio. La determination de factores pron6sticos de mortalidade internacion prolongada fue un objetivo secundario.Material y metodosTodos los pacientes mayores de 18 anos internados por IC descompensada en los 74 cen-tros participantes se incluyeron en forma prospectiva durante un periodo de recluta-miento de 2 meses en cada uno a lo largo de 1999. Se recabaron datos de filiaci6n,socioecon6micos, antecedentes patologicos extracardiacos y cardiacos y datos vincula-dos a la internacion.ResultadosSe incluyeron 400 pacientes. Prevalecieron los pacientes de sexo masculino. La edadpromedio fue de 68,3 ± 14,8 anos. Se observaron comorbilidades significativas en uno decada 2 pacientes. El 78,3% tenian antecedente de IC.No hubo un factor desencadenante claro solo en el 30,5% de los casos. Dos terceras partesde los casos correspondieron a formas no graves de presentation. El 65% de lasinternaciones fue en areas de cuidados criticos. La mortalidad en internacion fue del10,5%. La tension arterial diast6lica por debajo de 70 mm Hg, la urea por arriba de 60mg% y un recuento leucocitario mayor de 8.500/mm 3 senalaron en cada caso un aumentodel riesgo de mortalidad de aproximadamente 3 veces; el cuadro de bajo gasto se asoci6

I En representation de los investigadores del Registro, los miembros del Area de Investigation de la Sociedad Argentina deCardiologia y la Sociedad Argentina de Cardiologia

Miembro Titular SACPara optar a Miembro Titular SAC

Trabajo recibido para su publication: 3/2002. Aceptado: 6/2002Direction para separatas: ICBA - Blanco Encalada 1543 (...) Buenos Aires, Argentina

26 2 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, JULIO-AGOSTO 2002, VOL. 70, N" 4

con un riesgo de entre 3 y 4 veces, mientras que el use previo de AAS y una natremia pordebajo de 133 mEq/L correspondieron a una duplicaci6n del riesgo de mortalidad.La mediana de duration de internaci6n fue de 7 dias (4-12). Fueron predictores indepen-dientes de internacion prolongada la internacion en hospital publico, la clase funcionalIII-IV previa y la hiponatremia. La internacion en cuidados intensivos se asocio con laseveridad del cuadro, el antecedente de coronariopatia y el tipo de cobertura medica.ConclusionesLa internacion por insuficiencia cardiaca en nuestro pals ocurre en una poblaci6n aiio-sa, con floridos antecedentes y tasa elevada de comorbilidades. Casi dos terceras partesde los casos corresponden a reinternaci6n. La mayoria se deben a factores potencial-mente evitables. La mortalidad en internacion ronda el 10%. La duration de la interna-cion es similar a la reconocida en diversos registros americanos y europeos. Existe unasobreutilizacion de cuidados intensivos como area initial de internacion. Variablespredictoras de mala evoluci6n hospitalaria podrian ayudar a una toma de decisionesmas rational. REV ARGENT CARDIOL 2002; 70: 261-273.

Palabras clave Insuficiencia cardiaca - Internacion - Prondstico - Reinternacion

INTRODUCCIONLa insuficiencia cardiaca (IC) es una de las cau-

sas mas frecuentes de internacion en servicios decardiologia, clinica medica y cuidados intensivos.En muchos casos la internacion se debe a la pro-gresion de la enfermedad de base, pero en otrostantos es consecuencia de fallas en el tratamientoambulatorio.

Un registro nacional de internaciones consecu-tivas por IC constituye una oportunidad unica paraobtener information valiosa referida a los cami-nos diversos que llevaron a la hospitalizacion, elmanejo diagnostico y terapeutico que de la IC sehate hoy en nuestro pals y la morbimortalidadasociada con ella.

En la Argentina se publicaron en los ultimos10 anos dos grandes registros de internacion porIC: el de la SAC, en 1993, (1) y CONAREC VI, en1999. (2) El primero se remitio a pacientes inter-nados en cuidados intensivos, mientras que el se-gundo incluyo pacientes internados en salas decuidados intensivos y generales, sin haber discri-minado entre unos y otros. Ambas encuestas secentraron en datos relativos a la internacion.

La encuesta encarada por el Area de Investiga-tion de la SAC a lo largo de 1999 tuvo como obj eti-vo primario definir el perfil de los pacientes inter-nados por IC en servicios de clinica medica ycardiologfa, en cuidados intensivos, intermedios osala general, en todo el pais, asi como las modali-dades diagnosticas y terapeuticas mas usuales ennuestro medio. La determination de factores pro-nosticos de mortalidad e internacion prolongadafue un objetivo secundario. A diferencia de lasencuestas previas, se recabaron datos vinculadosal seguimiento y el tratamiento de los pacientescon insuficiencia cardiaca conocida previos a la

internacion Indice, en el entendimiento de que elconocimiento de esos datos puede ayudar a ilumi-nar las razones de la hospitalizacion.

MATERIAL Y METODOSSe incluyeron en forma prospectiva todos los pacien-

tes mayores de 18 aflos internados por insuficienciacardiaca descompensada en los 74 centros participan-tes durante un perfodo de reclutamiento de 2 meses.El diagnostico de insuficiencia cardiaca quedo en cadacaso a criterio del investigador, sin que se hayan for-mulado criterios rfgidos de inclusion para que los da-tos fueran to mas cercanos a la practica medica real.Se excluyeron del registro los pacientes con cuadro deIAM con IC y los cuadros de IC posoperatoria.

Datos consideradosPersonales: datos de filiacion, direction y telefono.Socioeconomicos: estado civil, cobertura medica, ni-

vel de education e ingresos y situation laboral.Antecedentes patologicos: de enfermedades cardiolo-

gicas y de diversas comorbilidades.Antecedentes de insuficiencia cardiaca: los pacien-

tes con antecedentes de IC fueron interrogados sobreel tiempo de evolution de los sfntomas, clase funcional(CF) en los 6 meses y 1 mes previos, numero deinternaciones previas por IC y, en ese caso, si conta-ban con un resumen de historia clinica. Se les pregun-to ademas si tenfan un medico de cabecera y el ndmerode consultas (en consultorio, guardia, etc.) hechas almismo u otros en el ultimo ano y fundamentalmenteen el ultimo mes. Se recabaron datos sobre los estudiosdiagnosticos que se hubieran hecho y de los que hubie-ra informe disponible o mention en algun informe me-dico, asi como si de ellos se desprendfa un diagnosticoetiologico o la valoracion de la funcion ventricular.

Por otra parte, se interrogo a los pacientes sobre sien el curso de la enfermedad se les habfa prescriptodieta hiposodica y como, si habfan recibido indicacio-nes sobre actividad ffsica, control de peso, vacunacion

REGISTRO NACIONAL DE INTERNACIONES POR IC / Jorge Thierer y col.

antigripal o antineumococica y sobre la medicacion quevenfan recibiendo al tiempo de la internacion.

Datos vinculados a la internacion: se consignaron elarea de internacion, la tension arterial sistolica (TAS)y diastolica (TAD), la frecuencia cardfaca (FC), presen-cia de tercer ruido (R3) y cuadro clfnico segun seis for-mas de presentation que se describen en el siguienteapartado, la presencia o la ausencia de factores que ajuicio del medico pudieran haber desencadenado el cua-dro actual, datos de laboratorio, ECG y radiograffa detorax al ingreso, los procedimientos diagnosticos y to-rapeuticos empleados durante la internacion, la ocu-rrencia de complicaciones y la mortalidad. Se consig-naron ademas la medicacion al alta y el tiempo totaldo internacion.

DefinicionesSe considero que el paciente tenfa antecedente de

HTA o diabetes si respondfa afirmativamente al inte-rrogatorio sobre ese punto.

Funcion ventricular. Definiciones vdlidas para losestudios previos y para los realizados durantela. internacion

Funcion ventricular conservada: definida en elecocardiograma por fraction de acortamiento > 27% yen el ecocardiograma, ventriculograma radioisotopicoo angiografico por fraction de eyeccion _> 45%.

Disfuncion sistolica: cuando los valores de fractionde acortamiento o eyeccion eran inferiores a los citados.

Cuadros cltnicos de ingresoLos pacientes fueron categorizados al ingreso en uno

do los siguientes seis cuadros, segun las manifestacio-nes clinicas predominantes.

Congestion pulmonar simple: cuadro de falla prodo-a:inantemente izquierda, con estertores pulmonaresb. basales.

Edema agudo de pulmon: cuadro de aparicien brus-cE, con estertores al menos hasta campos medics.

Congestion sista_mica simple: cuadro de falla dere-clia predominante, definida por la presencia de edemas,bepatomegalia o ingurgitac 1 6n yugular, en todos loscasos de proporciones moderadas.

Arzasarca: cuadro de falla derecha predominante, consig zos pronunciados de retention hidrosalina.

Bajo volumen nzinuto - shock cardiogenico: cuadrosde falta retrograda y anterograda, con manifestacio-nes clfnicas de hipoperfusion periferica.

ComplicacionesHipoten.sion: cafda de la TA sistolica por debajo de

90 mm Hg.Disfunci(in renal: aumento de urea y creatinina un

50% o mas por encima de las cifras de ingreso.Arritmia supraventricular o ventricular: aquella que

por su repercusien clfnica obligara a tomar medidasdiagnosticas o terapeuticas adicionales.

Muerte sfcbita: la ocurrida en internacion en formainesperada, dentro de la hora del comienzo de los sfn-tomas de agravamiento brusco del cuadro.

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Muerte por progresion: la ocurrida en el contexto deun agravamiento progresivo del cuadro o de falta demejorfa durante la internacion pese al tratamiento.

Analisis de los resultadosEn el caso de variables cuantitativas, los datos se

presentan con determination de media y desvfo estandar.La signification estadfstica se determine en el caso de 2grupos con prueba de la t o Wilcoxon segun la distribu-cion fuera parametrica o no, respectivamente. En el casode 3 o mas grupos se emplee prueba de ANOVA.

En caso de establecer variables cualitativas los da-tes se expresan como porcentajes y la signification es-tadfstica se determine con la prueba de chi cuadrado.La razon de riesgo se expresa como odds ratio (OR) consu correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95). En todos los casos se considero signification esta-dfstica con un valor de p < 0,05. En cada caso se realizeanalisis multivariado para establecer diferencias contodas las variables significativas en el analisis bivaria-do, considerando todas las variables diferentes entregrupos con valor de p < 0.10. El analisis se realize conel paquete estadfstico para computation Stata 7.

Centros participantesLos centros participantes y sus investigadores prin-

cipales se presentan en el Apendice A.Los miembros del area de investigation SAC 1999

se presentan en el Apendice B.

RESULTADOS

Caracteristicas basales de la poblacionEntre febrero y diciembre de 1999 se incluye-

ron en el registro 400 pacientes. En la Tabla 1 sedetallan los datos relevantes.

Prevalecieron los pacientes de sexo masculino.La edad promedio fue de 68,3 ± 14,8 anos. El 70%de los pacientes tenian antecedentes de hiperten-sion, un cuarto de diabetes y un tercio anteceden-tes de enfermedad coronaria. La presencia decornorbilidades se observe en uno de cada dos pa-cientes. Casi una cuarta parte carecia de cobertu-ra medica y otro tanto de un medico de cabecera.Del total de internados 250 eran jubilados (62,5%),48 laboralmente activos (12%) y el resto subocu-pados o desocupados. La mitad tenian diagnosticoprevio a la internacion de cardiopatfa isquemica ohipertensiva y en casi el 70% ya existia algunavaloracion de la funcion ventricular, con un pre-dominio neto de la disfuncion sistolica.

En 313 casos (78,3%) se confirmo el anteceden-ts de IC. Entre estos pacientes el 74% se encon-traba en CF 1-11 6 meses previos a la internacion,mientras que el 82% estaba en CF III-IV en el mesprevio, con una tasa de progresion (definida porla progresion en uno o mas grados en la escala dela NYHA) del 61%.

26 4

Tabla 1Caracteristicas basales de la poblacion

IAM: infarto agudo de miocardio.FA: fibrilacion auricular.EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cronica.

El tratamiento que venian recibiendo los pa-cientes al tiempo de la internacion se presenta enla Tabla 2. Alrededor de la mitad de los pacientesrecibian inhibidores de la enzima convertidora, yotro tanto furosemida. Casi el 40% se hallabanmedicados con digital y menos del 10% conbetabloqueantes.

Tabla 2Tratamiento previo

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, JULIO-AGOSTO 2002, VOL. 70, N° 4

La internacionNo hubo un factor desencadenante claro que

motivara la internacion solo en 122 pacientes(30,5%). Los factores desencadenantes mas comu-nes fueron: transgresion alimentaria en 67 casos(16,7%), suspension del tratamiento (fundamen-talmente diureticos y digital) en 65 (16,2%), infec-cion en 34 (8,5%), crisis hipertensiva en 42 (10,5%),arritmia supraventricular en 22 (5,5%), etc. El tra-tamiento como causa desencadenante solo se citoen 2 pacientes (0,5%).

Al ingreso la TAS media fue de 141 ± 64,9 mmHg, la TAD de 82,3 ± 22,9 mm Hg y la FC de 98,5 ±24,9 lat/min. Se detecto R3 en 145 pacientes (36,3%).La fot uia clinica de presentacion se expone en el Gra-fico 1. Un tercio presento como cuadro de ingresocongestion sistemica simple y otro tanto congestionpulmonar simple. El edema agudo de pulmon se vioen menos de la cuarta parte de los casos.

El area de internacion initial se presenta en elGrafico 2. El 65% de las internaciones fueron enarea critica.

En la Tabla 3 se presentan los hallazgos en elECG y de laboratorio al ingreso.

Durante la internacion se valoro de algunamanera la funcion ventricular en 285 pacientes(71,3%), de los cuales 213 tenian disfuncion sisto-

EAR edema agudo de pulmonVM: volumen minuto

Grdfico 1. Forma clinica de presentacion al ingreso.

Congestionsistemica

30%

UCO46%

Sala cardiologia21%

UCO: unidad coronaria

Grdfico 2. Area de internacion initial.

Variable N %

Sexo masculino 264 66Edad (media ± DS)Hipertension arterial 282 70,5Diabetes 97 24,3Enfermedad coronaria 136 34

IAM previo 92 23Enfermedad valvular 81 20,3Chagas 17 4,3FA cronica 93 23,3Comorbilidad 203 50,7

EPOC 76 19Insuficiencia renal 42 10,5Enfermedad vascular periferica 33 8,3

Diagnostico etioldgico previoCardiopatia isquemica 112 28Cardiopatia hipertensiva 87 21,8Cardiopatia valvular 68 17Cardiopatia idiopatica 20 5Sin diagnostico 71 17,8

Evaluation previa de la funcionventricular

Disfuncion sistolica 209 52,3Funcion sistolica conservada 67 16,7No realizada 124 31

n % inedianade dosis

Furosemida 211 52,7 40 mgTiazidas 31 7,8 25 mgAntialdosteronicos 68 17 50 mgDigoxina 152 38 0,25 mgEnalapril 190 47,5 5 mgAntagonistas de la angiotensina 15 3,8Calcioantagonistas 42 10,5Betabloqueante 37 9,3Nitratos 66 16,5Hidralazina 5 1,3Amiodarona 92 23 200 mgAspirina 140 35 250 mgAnticoagulation 72 18

REGISTRO NACIONAL DE INTERNACIONES POR IC / Jorge Thierer y col.

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FA: fibrilacion auricularBRI: bloqueo de rama izquierdaHVI: hipertrofia ventricular izquierdaHto: hematocritoGB: globulos blancos

lica y 72 funci6n conservada. El metodo de valora-ci6n de la funci6n fue casi con exclusividad elecocardiograma (261 pacientes), de los cuales en140 fue Doppler.

Respecto de los recursos terapeuticos utiliza-dos en la internacion: 123 pacientes (30,8%) reci-bieron inotr6picos (bajo este r6tulo se consideratambien la utilizacion de dopamina en dosis diu-retica); se coloc6 cateter de Swan-Ganz en 26 pa-cientes (6,5%) y via central en otros 64 (16%), re-quirieron asistencia respiratoria mecanica 35pacientes (8,8%); el use de dialisis, ultrafiltraci6ny asistencia circulatoria no supero el 2% de loscasos.

Presentaron algun tipo de complication en lainternacion 126 pacientes (31,5%). Las mas comu-nes fueron la disfunci6n renal en 39 (9,8%), la hi-potension en 39 (9,8%), la arritmia supraventricu-

TAS: tension arterial sistolicaTAD: tension arterial diastolicaFD: factor descompensanteAAS: aspirinaIC: insuficiencia cardiaca

Tabla 4Predictores de mortalidad: Analisis bivariado

lar en 32 (8,0%), infection en 30 (7,5%) y la arrit-mia ventricular en 29 (7,3%).

Durante la internacion murieron 42 pacientes(10,5%): en 25 se considero que la muerte fue porprogresi6n, en 8 subita y en 9 debida a otras cau-sas (infection, complication de algun procedimien-to, etc. ).

En la Tabla 4 se detallan las variables relacio-nadas con mortalidad en analisis univariado: elantecedente de use de AAS, la infection como fac-tor responsable de la descompensacion, la presen-tacion con formas severas de insuficiencia cardia-ca, la hipotensi6n arterial, un hematocrito ligera-mente menor, la elevation del recuento leucocitarioy las cifras de urea y una natremia mas baja fue-ron las caracteristicas distintivas de los pacientesque murieron en internacion. En la Tabla 5 se pre-sentan las variables independientemente predic-toras de mortalidad en un analisis multivariado.El use previo de AAS, las formas severas de insu-ficiencia cardiaca, la caida de la TAD, cifras ele-vadas de urea y leucocitos fueron las variables sig-nificativas. Buscando por curva ROC los puntosde torte que permitieran dicotomizar las variables,resulto que la TAD por debajo de 70 mm Hg, laurea por arriba de 60 mg% y un recuentoleucocitario mayor de 8.500/mm3 senalaron en cadacaso un aumento del riesgo de mortalidad deaproximadamente 3 veces; el cuadro de bajo gastopresento un odds ratio mayor de 3, mientras queel use previo de AAS y una natremia por debajode 133 mEq/L correspondieron a una duplicationdel riesgo de mortalidad.

La influencia de la internacion sobre el trata-miento se muestra en el Grafico 3, analizando loscambios que genero la internacion en las tasas deutilizacion de los diversos farmacos. Se considera

Variable No sobreuiuientes Sobrevivientes P

TAS 132,1.t 42,2 mm Hg 141,3 ± 36,2 mm Hg 0,05TAD 74± 21,5 mm Hg 84,6 ± 20,1 mm Hg < 0,001Infection como FD 16,7% 7,5% 0,04Uso previo de AAS 15% 8,1% 0,04Formas severas de IC 50% 26% 0,01Hemat6crito 38,3 ± 6,2 39,8 ± 6,6 0,02Recuento leucocitario 10457 t 4382/mm' 8926 t 3477/mm' 0,01Urea 69,6 ± 32,6 mg% 53,5 t 28,4 mg% < 0,001Natremia 136,4 ± 7,7 mEq/L 137 t 5,8 mEq/L 0,03

Tabla 3Hallazgos ECG y de labortorio al ingreso

Ritmo sinusal 55,5%FA 34%Marcapasos definitivo 3%BRI 22%HVI 33%Hto 38,9 ± 9,6GB 8860 ± 3896/mm'Glucemia 141,9 ± 87,6 mg%Urea 53,5 ± 31 mg%Creatinina 1,15 ± 0,9 mg%NatremiaKalemia

133 ± 23,2 mEq/L4 ± 0,9 mEq/L

4 0m

TAD: tension arterial diastolicaAAS: aspirinaIC: insufciencia cardiacaEAP: edema agudo de pulmonSBVM: sindrome de bajo volumen minuto

o m

tratamientoFSM: furosemidaESP: espironolactonaENL: enalaprilBBLOQ: betabloqueantesAMD: amiodaronaAAS: aspirinaACO: anticoagulation

cn

n

n

0rrHz

Grdfico 3. Variaciones del tratamiento inducidas por la inter-nacion.

logicamente solo a los 358 pacientes que fuerondados de alta. Hubo un incremento significativoen el use de furosemida, espironolactona, digital,enalapril, betabloqueantes, nitratos, AAS y anti-coagulacion oral.

Antecedente de internacion por IC: jal1adel sistema?

Del total de 400 pacientes, 255 (63,7%) ya ha-Wan presentado internacion previa por IC, con una

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, JULIO-AGOSTO 2002, VOL. 70, N° 4

Tabla 5Predictores de mortalidad en analisis multivariado

mediana de hospitalizaciones de 2. Las caracte-risticas basales no difirieron de las de la poblacioncon primera internacion.

Tenian resumen o carta de alta de la interna-cion 157 (61,6%), dieta escrita 130 (51%), indica-tion de controlar el peso 125 (49%) y alguna indi-cacion sobre actividad fisica 128 (50,2%). Indica-ciones escritas de los medicos tratantes en ambu-latorio o de alta de la internacion fueron presen-tadas por 184 (72,2%). La distribution de etiologiasy la presencia de factores desencadenantes fue si-milar a la de los pacientes sin internacion previa.Ya tensan evaluation previa de la funcion 209 pa-cientes (81,9%), 161 de ellos con deterioro de lafuncion sistolica del VI. En el momento de la in-ternacion el 60% estaban medicados con inhibido-res de la enzima convertidora o antagonistas de laangiotensina II, el 47% con digital y el 11% conbetabloqueantes. La mortalidad en internacion fuedel 11,6%, sin diferencia con la de aquellos sin in-ternacion previa.

Internacion prolongadaLa internacion tuvo una duration media de 9,3

± 7,9 dias, con una mediana de 7 dias (4-12). Con-siderando internacion prolongada a aquella porencima de la mediana (195 pacientes, 48,8%), seobservo que no hubo diferencia significativa en laedad, prevalencia de sexo masculino, comorbili-dades, enfermedad coronaria, antecedente de IC,disfuncion sistolica conocida, TAS o FC al ingreso.Entre los pacientes con internacion prolongadahubo un porcentaje menor de cobertura prepaga,

Variable

OR IC 95% P

Forms severas de IC

2,17 1,07-4,4 0,03Uso previo de AAS

2,07 1,03-4,15 0,03TAD

0,97 0,95-0,98 0,001

Urea

1,01 1,002-1,02 0,01Recuento leucocitario

1,0001 1-1,0002 0,002

Modelos considerando los mejores puntos de torte definidos por curva ROC

Uso previo de AAS 2,16 1,05-4,4 0,03EAP vs formas m6s leves 1,62 1-2,8 0,03SBVM vs No SBVM 3,6 1,3-9,8 0,01TAD < 70 mm Hg 2,94 1,38-6,28 0,005Recuento leucoc. > 8500/mm' 2,97 1,37-6,46 0,005Urea > 60 mg% 3,38 1,65-6,9 < 0,001Natremia < 133 mEq/L 2,16 1,04-4,5 0,03

266

80

70

60

50

% 40302010

0can

zLL

w

w

11 PREINT∎ ALTA

REGISTRO NACIONAL DE INTERNACIONES POR IC / Jorge Thierer y col.

24 (12,3%) versus 48 (23,5%) y mayor porcentajesin cobertura: 57 (29,2%) versus 33 (16,2%), p0,0012; mayor incidencia de cuadros de bajo volu-men minuto y anasarca: 36 (18,4%) versus 19(9,2%), p = 0,011; menor natremia de ingreso (131,6± 24,4 mEq/L versus 134,3 ± 21,9 mEq/L, p = 0,002);de igual manera, la proporcion fue mayor en lospacientes con CF 111-IV previa, urea elevada, me-nor nivel socioeconomico y en los centros publicos(Tabla 6). La aparicion de complicaciones y el usede procedimientos invasivos se asociaron coninternaciones prolongadas. La mortalidad fue algomayor (13,3% versus 7,8%) sin diferencias estadis-ticamente significativas.

En el analisis multivariado, las caracteristicasasociadas con internacion prolongada fueron: in-ternacion en hospital publico (OR 2,4, IC 95 1,4-4), CF III-IV previa (OR 1,7, IC 95 1,1-3) y unanatremia de ingreso < 135 mEq/L (OR 1,6, IC 951,1-2,5). La mediana de internacion en centrospublicos fue de 8,5 dias versus 5 dias en centrosprivados (p < 0,001), aun cuando la proporcion deformas graves (23,7% versus 35,2%, p < 0,01) y lade internaciones en unidad coronaria fue menor(34,4% versus 61.9%, p < 0,001).

Cuidados intensivosDoscientos sesenta pacientes (65%) fueron in-

ternados en cuidados intensivos. No hubo diferen-cias significativas segun sexo, edad o comor-bilidades respecto de los pacientes internados encuidados generales. El conocimiento previo de lafuncion ventricular tampoco influyo en la decision.Si fue diferente la tasa de internacion segun lacobertura medica: mayor proporcion en cuidadosintensivos de pacientes de sistemas prepagos oprivados: 67 (25,7%) versus 11 (7%) en cuidados

Tabla 6Internacion prolongada en diferentes subgrupos (°lo)

OS: obra social

generales, y menor proporcion de pacientes sincobertura: 37 (14,2%) versus 53 (38,1%), p < 0,001.Tambien difirio la proporcion de IC severa (EAP,anasarca, bajo gasto): 106 (40,7%) versus 38(27,1%), p < 0,001. Los antecedentes coronarios seasociaron con internacion en cuidados intensivos:102 (39,2%) versus 34 (24,3%), OR 2,01, IC 95 1,24-3,29, p = 0,003. Fue mayor la presencia de R3: 109(41,9%) versus 36 (25,7%), p = 0,001 y hubo dife-rencias significativas en el recuento leucocitario(9.227,4 ±4.217,521 versus 8.178,1 ±3.117,9/mm 3 ,p = 0,015) y la creatininemia (1,2 ± 1,1 versus 1 ±

0,7 mg%, p = 0,028). Se verifico mayor utilizationde inotropicos (34,6% versus 23,6%, p = 0,03) yARM (11,2% versus 4,3%, p = 0,03). No hubo dife-rencias significativas en la mortalidad: 29 (11,2%)versus 13 (9,3%), p = ns.

DISCUSIONLa incidencia y la prevalencia de la IC aumen-

tan con la edad. Tanto en ensayos clinicos comoen registros poblacionales la edad promedio supe-ra los 60 anos, dato consistente en registros ar-gentinos (1, 2), americanos (3, 4) y europeos. (5-7)La edad promedio de nuestra poblacion fue de pocomas de 68 anos, acorde con la proporcion elevadade jubilados y comorbilidades. Los antecedentesde hipertension, diabetes y coronariopatia repitenlas cifras ya comunicadas en el seguimiento deFramingham. Que se trata de una poblacion deantecedentes floridos es confirmado por el hechode que la mayoria ya tenian internacion previapor IC. En este contexto, la prevalencia de trata-miento con IECA o antagonistas de la angiotensinaII y betabloqueantes es baja. La tasa de utiliza-tion de digital, nitratos, amiodarona y anticoagu-lacion coincide con otros registros.

267

Centro Publico 60,7% p < 0,01Privado 33,5%

Cobertura: No 63% p < 0,01OS-PAMI 48,7%Prepago-privado 33,1%

Actividad laboral: Desocupado 57,8% p = 0,04Jubilado 47,2%Ocupado 37,5%

Nivel de education: Primario o menor 52,7% p = 0,03Secundario o mayor 38%

CF III-IV 63,9% p = 0,002I-II 44,8%

Urea > 60 mg% 57,7% p = 0,02< 60 mg% 45,3%

Na < 135 meq/1 58,6% p = 0,006> 135 meq/1 43,8%

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La mayor parte de las internaciones correspon-dieron a formas a priori no graves de IC. Las ci-fras de TA y la prevalencia de R3 concuerdan conesta afirmacion. Entre los hallazgos iniciales sedestacan la hiponatremia, la expresion de activa-tion del sistema renina angiotensina y lahiperglucemia (mas ally de los diabeticos) que in-dica activation simpatica, confirmada por una fre-cuencia cardiaca de ingreso cercana a 100 lat/min.

Fue auspicioso que se explorara la funcionventricular izquierda en el 70% de los casos eninternacion. Un porcentaje similar tenia valora-cion previa de la funcion. Solo el 8,5% de los pa-cientes fue atendido sin tener ningun estudio (pre-vio o en internacion) de laperformance ventricular.El registro confirma el papel casi excluyente delecocardiograma. Cabe recordar que su use estaasociado con una tasa menor de reinternacion. (8)

El 35% de los casos correspondio a formas se-veras de IC. Eso explica el 30% de use de inotropi-cos. Sin embargo, esta ultima cifra esta influidapor el use de dopamina en dosis diuretica (estaintervention no se registro en forma aislada, perosolo el 5% tenian bajo volumen minuto al ingreso,lo cual permite inferir lo anterior). El use de cate-ter de Swan-Ganz fue bajo, similar al de la en-cuesta SAC 1993 (1) e incluso considerando con-juntamente el use de via central se alcanza unacifra apenas superior al 20%, coincidente con laprevalencia elevada de cuadros sin compromisohemodinamico severo.

Son logicos muchos de los cambios de medica-tion acarreados por la internacion en los pacien-tes dados de alta respecto de la previa: un incre-mento importante en la prescription de digital,enalapril y diureticos, como en otros registros; (9)uno mucho mas modesto en la indication debetabloqueantes (esperable si se considers que elregistro es de 1999, previo a la publication de losestudios CIBIS II [10] y MERIT HF, [11] y quemuchos medicos prefieren iniciar dicho tratamien-to en forma alejada de la internaci(5n). Tambienes importante que haya aumentado la prescrip-tion de anticoagulantes a cifras rods cercanas a laprevalencia de fibrilacion auricular. Pero llama laatencion que tambien haya aumentado la indica-cion de nitritos (farmacos de efecto neutro en IC)y AAS, sobre cuya indication hay fuerte contro-versia. (12)

La mortalidad en internacion fue algo mayor al10%. Diferentes registros tendran distintas cifrasde acuerdo con las caracteristicas de la poblacionconsiderada, la prevalencia de formas graves y lacalidad del cuidado brindado. Una serie de regis-tros (1, 2, 5-7, 13-15, 16) revela cifras de mortali-dad en internacion que varian del 4% al 23%, in-

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cluso en la misma area geografica. Paralelamente,se ha negado que la variation del estandar de cui-dado de diferentes instituciones explique las dife-rencias de mortalidad. (17) Es factible que cuandose cumplen los estandares de atencion no sea elcentro un factor condicionante de la evolution. Ennuestro registro esto fue lo que sucedio, sin dife-rencia entre centros publicos o privados.

No son muchas las publicaciones sobre predicto-res de mortalidad hospitalaria en IC. Es logico quelos cuadros clinicos mas severos, cifras bajas deTA y natremia o elevadas de urea predigan mayormortalidad. Dos hallazgos impresionan rodsnovedosos: el valor pronostico independiente deun recuento leucocitario elevado y el use previode AAS. En los ultimos afos ha cobrado fuerza lahipotesis inflamatoria en la interpretationfisiopatologica de la IC, con un papel destacado delas citoquinas. (18) Se han conocido comunicacio-nes sobre el valor pronostico en ambulatorio de laeritrosedimentacion, (19) el acido urico, (20) el fac-tor de necrosis tumoral (21, 22) y los leucocitos.(23, 24) Hasta donde conocemos, este es el primerinforme sobre el valor pronostico independientede mortalidad en el contexto de la internacion. Deigual modo, el use previo de AAS se ha reconocidocomo un predictor de riesgo en la angina inesta-ble e IAM no Q; (25, 26) no hay hasta ahora publi-cacion sobre un fenomeno similar en internacionpor IC. El valor pronostico fue independiente dela etiologia, esto es que la AAS no fue un confun-didor en la relation entre etiologia coronaria ymortalidad. ~El hallazgo es expresion de un efectopernicioso de la AAS (interferencia con el efectode los IECA, dano renal, inhibition de la sintesisde prostaglandinas renales) o seiiala pacientes enlos que un efecto protector de la AAS fracaso? Nopodemos descartar tampoco un efecto de chance.De alli que antes de aventurar conclusiones defi-nitivas prefiramos confirmar en forma prospectivael valor de estos hallazgos.

Solo en el 30% de los casos no fue posible detectarun factor descompensador que motivara la interna-cion. Estas cifras coinciden con las de la literatura.(1, 2, 7, 27, 28) Es preocupante que en mas de lamitad de los casos con factor reconocido este fuera lasuspension del tratamiento, la transgresionalimentaria o la infection, en un registro donde soloel 1% de los pacientes habia sido vacunado en el ul-timo aiio contra la gripe y/o la neumonia pese a laevidencia de la utilidad de esta medida. (29)

Nos parece util detenernos en aquellos pacien-tes que ya habian sido internados previamente porIC, casi las dos terceras partes del total. El ante-cedente de internacion por IC es un fuertepredictor de nueva internacion. Se han publicado

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cifras de reinternacion del 20% al 30% a 3 meses(8, 15) hasta 50% al ano. (3, 9) Son predictores demayor riesgo de reinternacion la historia de IC, laedad y la revascularizacion previa, (30) una TASmenor de 100 mm Hg en la internacion indice, (31)el sexo masculino y la presencia de comorbilidades.(32) Llama la atencion que medidas elementalescomo la indication sobre el control de peso o acti-vidad fisica solo fueran reconocidas por la mitadde los pacientes y que tratandose de pacientes conhistoria tan florida la falta de cumplimiento de ladieta haya sido responsable de gran parte del nu-mero de internaciones. Es claro que el registropresentado adolece de sesgos que impiden adop-tar conclusiones definitivas sobre este punto. Pre-sentamos casos de pacientes con internacion pre-via que vuelven a internarse; no contamos condatos de pacientes control. Por ello, el analisis delos factores que llevaron a la reinternacion es masque nada generador de hipotesis. ~En pacientesya internados por IC, la falta de indicaciones es-critas, de dieta escrita y de consejo sobre la activi-dad fisica es un predictor de reinternacion? Y enese caso, use debe especificamente a esa carenciao esta es un reflejo de una relation medico-pacienteno optima (falta de cobertura, visitas espaciadas,falta de education del paciente y su familia sobresignos y sintomas de alerta o falta de acceso a tiem-po al medico tratante ante signos incipientes deempeoramiento, etc.)? La experiencia publicada deotros registros demuestra la influencia de condi-ciones socioeconomicas sobre la internacion: po-breza, (33) raza negra o falta de cobertura priva-da, (34) menor posibilidad de ser visto por un car-diologo si se es pobre y anoso, (35) mayor retrasoen la consulta por disnea que por angina y si elmedico tratante es de atencion primaria. (36)

Existen intervenciones multidisciplinarias (37-39) y farmacologicas que disminuyen la reinter-nacion por IC: digital, inhibidores de la enzimaconvertidora, betabloqueantes. De los pacientescon internacion previa, solo un 60% estaban tra-tados con antagonistas del sistema renina-angiotensina. No podemos establecer las causasde la falta de este tratamiento en el resto, perovale senalar que del mas de centenar de pacientesque no los recibian solo 17 tenian creatinina ma-yor de 2 mg% o TAS < 90 mm Hg al ingreso.

La duration de la internacion es punto final denumerosos estudios. Se han publicado cifras queen general oscilan entre 4 y 8 dias (6, 14, 15, 40,41), con valores de hasta 11 o 12. (3, 13) Sonpredictores de internacion prolongada la fibrila-cion auricular, la insuficiencia renal y la hipona-tremia (4) y la presencia de comorbilidades, (15)pero ningun modelo predictivo, considerando da-

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tos basales, respuesta al tratamiento y caracteris-ticas del centro puede explicar mas de un 25% a30% de la variation en la extension de la estadia.(4, 42) La duration promedio de la internacion eneste registro no fue diferente de la comunicada enotros. Al igual que en el caso de la mortalidad, ladisfuncion ventricular no fue predictor de peorevolution. La estadia mas prolongada se asocio conpeor estado funcional y con la pertenencia del cen-tro al sector publico, en forma independiente de laseveridad de la patologia internada, tal vez pormenor disponibilidad de recursos diagnosticos yterapeuticos.

Solo un tercio de las internaciones correspon-dieron a formas graves de IC, pero dos tercios tu-vieron lugar en areas de cuidados intensivos. Esclaro que pacientes mas graves, con mayor preva-lencia de antecedentes coronarios ocuparon conmayor frecuencia una cama en areas de cuidadoscriticos. Debe recordarse que no se incluyeron pa-cientes que estuvieran cursando un JAM. Las ci-fras demuestran la mayor tendencia de los medi-cos a internar en cuidados intensivos a los pacien-tes con signos de falla izquierda, aun cuando setrate de estertores bibasales: dos terceras partesde las internaciones en area critica correspondie-ron a estos cuadros, pero mas de la mitad de esospacientes presentaban congestion pulmonar sim-ple. Por otra parte, un quinto de los pacientes dearea critica tenian al ingreso simplemente conges-tion sistemica. La pertenencia a un sistemaprepago se asocio con una tasa mayor de interna-cion en area intensiva. Entendemos que existesobreutilizacion de las areas de cuidados criticosque incrementan los costos de la hospitalization.La tendencia universal a un manejo rational delos recursos y el contexto especial de nuestro palsjustifican una toma de decision mas ajustada alriesgo real del paciente, busqueda que reconoceantecedentes en la literatura. (43) Del total depacientes hospitalizados en cuidados criticos, soloel 35% requirieron inotropicos y el 11% ARM. Latasa de internacion en cuidados intensivos fuemayor en los centros privados que en los publicos,cuando seguramente la capacidad de atencion depacientes no tan enfermos es mayor en los pisosde internacion general de los primeros. Creemosque la utilization de un puntaje (score) de riesgoal ingreso, basado en las variables predictoras demortalidad halladas en el registro permitira deci-dir con mayor certeza que pacientes deben recibirinicialmente cuidados intensivos. Al desarrollo yvalidation en forma prospectiva de dicho puntajenos encontramos dedicados en la actualidad.

En la comparacion con las encuestas argenti-nas previas algunas cifras se repiten: la edad pro-

270

medio mayor de 65 anos, el antecedente de diabe-tes en poco mas del 20%, el de TAM en alrededordel 25%, el de Chagas en menos del 5%; la preva-lencia de comorbilidades no fue registrada en laencuesta SAC de 1993, pero las cifras del registroCONAREC son similares a las nuestras, asi comolas correspondientes al diagn6stico etiol6gico pre-vio. La presencia de un factor descompensador severific6 en el 70% de los casos en la encuesta SAC1993 y el de internacion previa por IC en el 57%,cifras muy parecidas a las del registro o actual.

A diferencia de las encuestas anteriores, 6stapermite un analisis mas exhaustivo de las moda-lidades terapeuticas y del use de recursos, inclui-dos el area de internacion inicial, el tiempo pro-medio de internacion y los predictores de estadiaprolongada.

Respecto de la mortalidad hospitalaria, la en-cuesta SAC de 1993 arroj6 cifras parecidas a lasnuestras: 12,1% entonces, 10,5% ahora. El regis-tro CONAREC VI presentb una mortalidad clara-mente menor: 4,6%. Es cierto que la encuesta SAC1993 se limit6 a pacientes internados en unidadescoronarias, mientras que CONAREC VI incluy6pacientes internados en cuidados intensivos y salageneral, lo cual hablaria en principio de una aso-ciaci6n de pacientes mas y menos severos y expli-carla la mortalidad menor; pero nuestro registroabrev6 en las mismas fuentes con escasa diferen-cia temporal y encontr6 el doble de mortalidad.Una aproximaci6n definitiva al tema requeririaun analisis multivariado con ajuste por la presen-cia de distintas covariables, pero muchos datosfueron recabados en forma disimil, con diferentesdefiniciones operacionales (incluida la forma cli-nica de presentaci6n), por lo que en principio laspresentadas son las cifras crudas. Hay, sin em-bargo, una coincidencia llamativa en algunos pun-tos: en los tres registros las formas severas de IC,la hiponatremia y la hipotensi6n arterial fueronpredictores independientes de mortalidad. La fal-ta de un factor desencadenante de la internaci6nfue predictor de muerte en la encuesta SAC 1993;en nuestro registro, con menos pacientes y unamortalidad algo menor, hubo tendencia a que laobservaci6n se repitiera, por lo que creemos queel dato debe tenerse en cuenta. Son datos origina-tes de esta presentaci6n el valor de la leucocitosisy el use previo de AAS como marcadores ominososque deberan validarse prospectivamente.

CONCLUSIONESLa internaci6n por insuficiencia cardiaca en

nuestro pals ocurre en una poblaci6n anosa, confloridos antecedentes y tasa elevada de comorbi-lidades. Casi las dos terceras partes de los casos

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corresponden a reinternaci6n. La mayoria se de-ben a factores potencialmente evitables. La mor-talidad en internaci6n ronda el 10%. La durationde la internaci6n es similar a la reconocida en di-versos registros americanos y europeos. Existesobreutilizaci6n de cuidados intensivos como areainitial de internacion. Variables predictoras demala evolution hospitalaria podrian ayudar a unatoma de decisiones mas rational.

SUMMARY

NATIONAL REGISTRY OFHOSPITALIZATION DUE TO HEARTFAILURE IN ARGENTINA

IntroductionHeart failure (HF) is one of the most frequent

causes of hospitalization, mainly in patientsolder than 65 years. Two great registries of HFhospitalizations were performed in Argentinaduring the last 10 years: the SAC Registry(1993) and the CONAREC VI Registry (1999).Both were focused in data relative to the hos-pitalization. The present registry gathers in-formation about the factors associated with thehospitalization, includes a more detailed analy-sis of the care during in-hospital period andupdates issues already explored.

ObjectivesThe main objective of our registry was to

define the profile of the patients admitted be-cause of HF in intensive care units of generalmedicine and cardiology departments. We alsoconsidered patients hospitalized in intermedi-ate care or general room, in our whole coun-try, and review the most usual diagnostic andtherapeutic modalities. Identification of prog-nostic markers of mortality and length of in-hospital period were also investigated.

Material and methodsInclusion criteria were: age older than 18

years and uncompensated HF for patients inany of the 74 participant centers. Patients wererecruited prospectively along 2 months in eachof the health centers during 1999. Familialdata , socioeconomic data , non cardiac andcardiac medical history, and data relative tothe hospitalization were obtained.

ResultsFour hundred patients were included with

male patients prevalence. Average age was68,3±14,8 years. Relevant comorbidities wereobserved in 50% of patients. We found previ-ous HF in 78,3% of the patients. There was nota clear leading factor in 30,5% of the cases. Sev-

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enty five percent of the cases were non severeforms of presentation but 65% of admissionswere in critical care areas. Mortality rate was10,5 %. Mortality risk increased nearly threetimes when dyastolic blood pressure was be-low 70 mm Hg, blood nitrogen above 60 mg%and leukocyte count was 8500/mm' or greater.Low cardiac output was associated to 3-4 timeshigher mortality risk, whereas the previous useofAAS and blood sodium below 133 mEq/1 wereassociated with a duplication of the mortalityrisk. The mean length of stay was 7 days (4-12).The admission to a public hospital, the previ-ous Functional Class III-IV and low blood so-dium were independent predictors of longerlength of stay. Hospitalization in intensive careunits was associated to the severity of presen-tation, previous coronary artery disease andthe kind of medical insurance.Conclusions.

The hospitalization due to HF, in Argentina,occurs in a aged population, with previousheart failure events and elevated rate ofcomorbidities. Almost two third of the caseswere readmissions. Most cases were due to po-tentially avoidable factors. Mortality duringhospitalization was near 10 %. The length ofstay was similar to the one in many Americanand European registries. We observed an over-use of intensive care facilities at admission.Predictors of bad prognosis could help to amore rational decision making process.

Key words: Heart failure - Hospitalization -Readmission - Prognosis

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APENDICE B

CARLOS E. AMITRANORICARDO PEREZ DE LA HOZALEJANDRO SARACCO- J. FEMENIA- J. EIBARSIMON M. SALZBERG - A. ALVAREZDANIEL MAUROBORIS FINARET - D. BIASOTTIALFREDO SINISI - SILVIA CONDEMARIO CAMESELLE - SILVIA FERREYRA CANTANTE

DIEGO IGLESIASHORACIO M. ZYLBERSZTEJNGUSTAVO MODANIEL HORACIO SUAREZGUSTAVO ADAMOWICZRAUL DEVITJUSTO CARBAJALES - J. FRIASMARCELO BASSINONICOLAS A. NOBILIA- PATRICIA BLANCOOLGA VARGASFILGUEIRA LIMAOLGA BAEFFSILVIA NANFARA - SILVIA LOPRESTIOSCAR GOMEZ VILAMAJOALBERTO CARDONEALBERTO PAWLAK - HECTOR CACERESNOEMI PRIETO - R CRAGNOLINOLILIANA BONELLIJORGE MITELMANVICTOR MEZZALIRAERNESTO TERANRAMIRO GUGLIELMONEMARIO A. RUSSO - SEBASTIAN MANIM. DIEZ - J. SOLER

SERGIO MURYANDANIEL LACALLEERNESTO TERANJORGE LOWENSTEIN- C. PELLEGRINIEDUARDO E. MELEISABEL PEREZ - CARLOS BERNALEDMUNDO FALUCARLOS N. SORIANO - HECTOR LUCIARDIMARTIN KORETZKYSUSANA FERNANDEZJOSEFINA DALLA COSTAROBERTO CALVINGALBERTO ALFREDO FERNANDEZBALKIS ROLONGMARIA CRISTINA CISMONDIMIGUEL RUSSO FELSEN- OSTOLAZA SANDRAMATIAS CALANDRELLI - DANIEL ABRIATAROBERTO GARCIA ELEISEQUI

Area de Investigation SAC 1999Director: Dr. Ruben KevorkianSecretaries cientificos: Dres. Ernesto Ferreiros, Claudio Higa, Jorge Thierer.Inuestigadores: Dres. Patricia Blanco, Carlos Boissonnet, Maria T. Carnuccio, Roman Cragnolino, Mauricio Cohen, Dario DiToro, Mirta Diez, Enrique Fainnan, Juan Jose Fuselli, Roberto Garcia Eleisequi, Claudio Gimpelewicz, Patricia Gitelman,Javier Guetta, Diego Iglesias, Carlos Labadet, Guillermo Liniado, Javier Marino, Carolina Masri, Marcelo Masuelli, RodolfoSansalone, Sylvia Taube, Cristian von Schulz Haussmann, Horacio Zylberstein.Consejo de asesores: Dres. Arturo Cagide, Mario Ciruzzi, Ricardo Iglesias, Victor Molina Viamonte, Osvaldo Masoli, HoracioPomes Iparraguirre, Jorge Rozlosnik.Secretaria administratiua: Sra. Liliana Capdevila.

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