surgery as primarysurgery as primary treatment in  high risk 

ll

prostate cancer 

Donata VillariSod Urologia IIAzienda Ospedaliera Universitaria Careggip ggFirenze

Caso Clinico B V 62 anni 26.10.1948

10 .9. 2010 - visita urologica Kg 77 altezza 177cm BMI 24.5g

Fino al 1978 ha fumato 20 sigarette/dìIpe glicemia alimenta e non ass me alc na te apiaIperglicemia alimentare , non assume alcuna terapia .Normoteso Dislipidemico . Familiarità per K prostata negativa .Oncologica positiva : padre etp colon , Mtx fegatog p p p , g

Sessualmente attivo IEFF 20

Operato di asportazione di cisti dell’epididimo sin nel 2003 21.5.2010 – Colonscopia negativa p gRiferisce indebolimento del mitto

PSA TOT 5 25 ( nel 2008 2 9 nel 2006 1 41) appo to L/T 9 3% PSA TOT 5.25 ( nel 2008 :2.9, nel 2006:1.41)rapporto L/T 9,3%

ER : zona dura irregolare medialmente e a sinistra . Limiti netti.g

Ecografia : segni di ipertrofia prostatica con adenoma deldiametro max di 2,5 cm

12.11.210 : Agobiobsia prostatica ecoguidata , 24 prelievi

Adenocarcinoma prostatico – Gleason Score 3+5

Coinvolge entrambi i lobi :70% B8, 30-50%A8,B9-B10,<5%A2,A9,B1. +4/12 a sin , +3/12 a dx

28.12.2010 scintigrafia ossea total body – negativa

10.01.2011 TC addome completo con mdc – piccola erniap piatale da scivolamento , discreta epatomegalia con steatosi,microcisti renali bilateralmente, non tumefazioni linfonodali ,dimensioni prostatiche ai limiti della norma minima prevalenzadimensioni prostatiche ai limiti della norma , minima prevalenzadimensionale della vescicola seminale sin.

12.01.2011 Rx Torace : ndn

Stadio clinico T2-T3a

EAU PSA ≥ 20ng/mlOr Biopsy Gleason 8‐10or clinical stage T3a or higher

AUA PSA ≥ 20 ng/ml orGleason sum 8‐10 orClinical Stage ≥T2cClinical Stage ≥T2c

NCCN PSA ≥ 20 ng/ml orGleason sum 8‐10 orCli l St ≥ T3Clincal Stage ≥ T3 orAny 2 of the following: T2b/c, Gleason sum 7,PSA 10‐20 ng/m

D’AMICO  PSA ≥ 20 ng/ml orGleason sum 8‐10 orClinical Stage ≥ T2cClinical Stage ≥ T2c

RTOG PSA 20‐100 ng/mlBiopsy Gleason 8‐10 and any clinical stageor clinical stage ≥ T2c or PSA <100 ng/ml andGleason 8‐10

CAPRA  Age, PSA, clinical stage, biopsy Gleason score,percent of positive biopsy cores

Contemporary Trends in Low Risk Prostate Cancer: Risk Assessment and TreatmentJ Urol 2007J Urol. 2007Matthew R. Cooperberg,* Jeannette M. Broering,* Philip W. Kantoff† and Peter R. Carroll‡,§

F th D t t f U l P i U l i O l U l i O t R hFrom the Department of Urology, Program in Urologic Oncology, Urologic Outcomes Research Group, University of California‐San Francisco Comprehensive Cancer Center, University of California‐San Francisco, San Francisco, California, and Department of Medical Oncology, Dana Farber Cancer Institute Harvard Medical School (PWK) Boston MassachusettsInstitute, Harvard Medical School (PWK), Boston, Massachusetts

20142014

Downstaging (26-31%)

Downgrading (45%)

J Urol 2006

2014

Fig. 1 Cumulative mortality from prostate cancer and other causes after diagnosis of locally advanced prostate cancer, stratified by age and Gleason score.

Fig 1                                                                                                             Fig 2

Fig 2- Cumulative mortality from prostate cancer during 8 yr of follow-up, stratified by Gleason score and prostate-specific antigen (PSA) category.

Olof Akre , Hans Garmo , Jan Adolfsson , Mats Lambe , Ola Bratt , Pär Stattin

Mortality Among Men with Locally Advanced Prostate Cancer Managed with Noncurative Intent: A Nationwide Study in PCBaSe Sweden

European Urology, Volume 60, Issue 3, 2011, 554 - 563

C 2011Cancer2011

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− Third Outline Level

Fourth Outline LevelFourth Outline Level−Fifth Outline Level

J Urol 2004J  Urol 2004

Penetrazione capsulare 

T2 vs T3aT2 vs T3a

Elaborata da  Dr   A. Briganti 

Fig. 1 Competing-risks models depicting cancer-specific mortality (CSM) and other-cause mortality (OCM) survival curves up to 10 yr ( n = 3828) stratified according to age group and comorbidity status assessed by the Charlson Comorbidity Index (CCI) score...

Alberto Briganti , Martin Spahn , Steven Joniau , Paolo Gontero , Marco Bianchi , Burkhard Kneitz , Felix K.H. Ch...

Impact of Age and Comorbidities on Long-term Survival of Patients with High-risk Prostate Cancer Treated with Radical Prostatectomy: A Multi-institutional Competing-risks Analysis

European Urology, Volume 63, Issue 4, 2013, 693 - 701

01.02.2011 - Prostatectomia radicale robot assisted Degenza:5gg Catetere 10gg no trasfusioni

Prostata : diametri (cm) C-C 2 A-P 3 L-L 4 5Prostata : diametri (cm) C C 2, A P 3, L L 4,5Adenocarcinoma di tipo acinare, 2005 ISUP Gleason system 5+3

La neoplasia coinvolge apice,entrambi i lobi , i tessuti extraprostaticiin sede antero lat sin ed il margine chirurgico in sede apicaleNessuna documentabile proliferazione neoplastica nelle vescichetteNessuna documentabile proliferazione neoplastica nelle vescichetteseminali

TNM 2010 ,VII edizione:pT3a,pNx,pMx

Psa post operatorio 0 03 Creatinina 0 93 mg/lPsa post operatorio 0,03 Creatinina 0,93 mg/lContinennza più che soddisfacente, no pad .IEFF a 1 mese 8 a 3 mesi 10 + cialis 20 mg 2/sett per 3 mesi

INTERESSAMENTO DELL’APICE

NO SINO SI

PROSTATECTOMIA RADICALE OPEN ANTEROGRADA

PROSTATECTOMIA RADICALE OPEN ANTEROGRADA

Margini Chirurgici positivi, n° (%)

OC ECE tot

81/405 93/756 (12.3)(20)(3.4)12/351Nostra casistica2000-20072000-2007

PROSTATECTOMIA RADICALE OPEN ANTEROGRADA

M. chir. Totali Apice Altri siti Laterale Multipli%

Kawakamy et al

%

Kawakamy et al,Jpn J Clin Oncol 2007614 pazienti

25 - - - -

Sciarra et al,4 5 9 0 0 9 2 8Urol Int 2008

323 pazienti14.9 4.5 9.0 0.9 2.8

Nostra casistica2000 2007 93/756 30/756 26/75637/756 17/7562000-2007 93/756

(12.3)n° (%)

30/756

(3.9)26/756

(3.4)37/756

(4.9)17/756

(2.2)

Studi prospettici randomizzati di confronto tra RT adiuvante e osservazione in pazienti a rischio elevato

SWOG 8794 EORTC 22911 ARO 96‐02

Pazienti (n) 431 60 388

p

Pazienti (n) 431 60 388

Dose RT (Gy) 60‐64 60 60

Liberi da progressione biochimicaRT 64 61 72RTOsservazione p Value

6435<0,001

6141<0,001

72540,0015

% metastasi a distanza RT 9 3 10 1 97RTOsservazionepValue

9,3180,016

10,111,0>0,1

9795//

% overall survivalRTOsservazione

5241

7781

9795

pValue 0,023 >0,1 //

RT di salvataggio 33 56 //

Radioterapia su loggia prostatica

Dal 27/04/2011 al 15/06/2011 trattamento su loggia prostatica

DTF: 66 Gy con frazionamento 200 cGy x 5 gg/settDTF: 66 Gy con frazionamento 200 cGy x 5 gg/sett

TECNICA IMRT-VMAT

Radioterapia su loggia prostatica

La terapia è stata guidata da immagini Cone Beam CT effettuate all’acceleratore primaLa terapia è stata guidata da immagini Cone‐Beam CT effettuate all’acceleratore prima della seduta radioterapica e co‐registrate con la TC di centraggio (IGRT)

09 2011 PSA 0,0202 2012 PSA 0 0602 2012 PSA 0,0605 2012 PSA 0,1608 2012 PSA 0,21

2012 PSA 0 4810 2012 PSA 0,4811 2012 PSA 0,7302 2013 PSA 0,7904 2013 PSA 1,0006 2013 PSA 1,01

E R   negativaEco addome e trans rettale negativaNovembre 2012  Scintigrafia ossea total body negativa

01.02.2013 Esegue PET Colina

Iperfissazione dell’indicatore in un area rotondeggiante in sede pelvica sinistra , evidente siain fase precoce che tardiva di incerta attribuzione ( diverticolo intestinale?, linfonodo?)In prima istanza si depone per assenza di tessuto etroplasico prostatico ma si consigliaIn prima istanza si depone per assenza di tessuto etroplasico prostatico ma si consigliarivalutazione clinica ed eventuale approfondimento mirato in sede pelvica sinistra

26.10.2014 - TC con mdc conferma linfoadenomegalie in regione di rilievo PET a sede iliaca sinistra a circa 1 cm dalla biforcazione iliaca esterna con asse corto di circa 13mm sinistra a circa 1 cm dalla biforcazione iliaca esterna con asse corto di circa 13mm .

Trattamento RT a livello della regione iliaca sx , verosimilmente linfonodale ‐ dose finale 36GyTerminato il 27.06.2013                                  ultimo PSA  12.11.2014 – 0,02  

INTERESSAMENTO LINFONODALE

Potrei avere un’altra domanda?

TC o RM : elevata sensibilità e bassa specificità TC o RM : elevata sensibilità e bassa specificità

In progress : mezzi di contrasto capaciIn progress : mezzi di contrasto capaci Di identificare  linfonodi neoplastici Indipendentemente dalle dimensioni

2014

Cancer 2001 Jan 1;91(1):66‐73Cancer. 2001 Jan 1;91(1):66 73.Risk of prostate carcinoma death in patients with lymph node metastasis.Cheng L1, Zincke H, Blute ML, Bergstralh EJ, Scherer B, Bostwick DG

i t t t i hi h i k t tsurgery as primary treatment in high risk prostate cancer

High risk prostate cancer condizione non infrequente che presenta significativa eterogeneità

Staging clinico accurato

Counseling sulle possibili opzioni terapeutiche e selezione di pazienti idonei e potenzialmente curabili

Tecnica chirurgica adeguata in mani esperte con possibile/probabile approccio multimodale

Is a cure possible in patients in whom it might be necessary?

Is a cure necessary in patients in whom it might be possible?