PAPILOESFINTEROPLASTIA ANTEROGRADA CON BALON PARA EL TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA LITIASIS COLEDOCIANADres. Hugo Maglione, Daniel Pignanessi, Ramiro Cerruti y Francisco Díaz

Introducción El advenimiento de la cirugía laparoscópica modifico sustancialmente en nuestro país la conducta de los cirujanos respecto a la solución de problemas vinculados a la litiasis de la vía biliar principal (1,2,3,4,5,6).- Antes de la era laparoscópica la litiasis de la vía biliar principal era solucionada en un solo acto quirúrgico donde en general se trataba la litiasis de la vía biliar accesoria y en el mismo acto se solucionaba con coledocotomía y extracción de los cálculos la litiasis de la vía biliar principal. Se podía terminar la intervención si esto no era suficiente y dependiendo del caso con otros procedimientos como la coledocoduodenostomía o la papilotomia transduodenal entre otros, pero existía el concepto de que LA PRIMERA OPERACIÓN SOBRE LA VIA BILIAR ERA LA QUE DETERMINABA EL PRONOSTICO DEL PACIENTE Y DE QUE ESTA PRIMERA CIRUGIA PREVENIA LA LITIASIS RESIDUAL Y LA LITIASIS RECIDIVANTE (7).- Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se adoptaron conductas variables: 1) si la litiasis de la VBP era diagnosticada en el preoperatorio muchos cirujanos preferían realizar una papilotomia endoscópica retrograda preoperatoria y luego realizar la colecistectomia laparoscópica(8,9) 2) si la litiasis era diagnosticada en el intraoperatorio se podía adoptar la conducta de realizar la colecistectomia y luego, habiendo dejado un transcistico o no, enviar al paciente a que se le realizara una papilotomia endoscópica retrograda(8,9). Este procedimiento podía resultar exitoso, pero si los cálculos no podían ser extraídos por esta vía el paciente corría el riesgo de tener nuevamente que volver a la sala de operaciones para mediante una cirugía abierta ser solucionado su problema. 3) Otros cirujanos adoptaron la conducta de tratar la litiasis de la vía biliar principal en el mismo acto sea por la vía laparoscópica o si ello no era posible para el equipo quirúrgico realizar la conversión y el tratamiento tradicional. Esta última conducta fue adoptada por nuestro equipo desde el año 1998, pero no por la mayoría de los cirujanos de nuestro país (10). El procedimiento requería de destrezas quirúrgicas especiales y de equipamiento e infraestructura de la que no todos nuestros cirujanos disponen y una técnica quirúrgica en principio no es la ideal si pocos cirujanos son los que la pueden desarrollar.- Es así que recientemente hemos desarrollado la vía transcistica como procedimiento de elección y por esta vía en lugar de extraer los cálculos con Dormia, procedimiento a veces fácil y a veces no tanto, hemos procedido a utilizar los catéteres balón de angioplastia utilizados por los cirujanos vasculares para dilatar estenosis vasculares, en este caso para dilatar la papila, luego hacer progresar los cálculos coledocianos al duodeno por lavado de arrastre y luego hemos procedido a cerrar el cistico como en una simple colecistectomia. Este procedimiento solo requiere de los catéteres y del arco en C en la sala de operaciones y su realización es extremadamente sencilla.-

Material y métodoDesde el 1/7/2009 al 31/7/2010 hallamos 18 litiasis coledocianas, 12 de ellas insospechadas en el preoperatorio, 4 pacientes habían tenido un síndrome coledociano y 2 pacientes estaban cursando una colecistopancreatitis clínica y de laboratorio.

Nosotros realizamos la colangiografía sistemática y en 12 pacientes la litiasis coledociana fue un hallazgo intraoperatorio. Los cálculos estaban en el colédoco distal en 14 casos, en 4 casos estaban en el colédoco proximal y en un caso de estos también había un cálculo en el hepático común. El colédoco estaba dilatado en 16 pacientes (+ de 8mms.) y no dilatado en 2 pacientes (- de 8 mms.). En 16 casos los cálculos eran menores de 1 cm. En 2 casos los cálculos eran mayores de 1 cm..-Indicaciones El procedimiento se indicó en principio por vía transcística en todos los casos. En un caso en que no se pudo cateterizar el cistico se realizó una coledocotomía laparoscópica y se dilató la papila a través del colédoco que luego se cerró sobre Kehr.-Equipamiento utilizado Se utilizaron para realizar este procedimiento catéteres de angioplastia de 4 cms. de longitud por 8 a 10 mms de ancho, que soportan una presión de 4 a 6 atmósferas (todos los catéteres disponibles en nuestro medio soportan hasta 15 atmósferas), una jeringa descartable que puede dar 4 atmósferas (fig.1) y un arco en C para verificar la ubicación del catéter y la correcta realización del procedimiento.-

Aspectos técnicos Una vez constatada la litiasis coledociana durante una cirugía laparoscópica de vías biliares (fig.2) se introduce por técnica de Seldinger un introductor de 8 Fr localizado en hipocondrio derecho y a través de él se introduce el catéter de angioplastia con su guía y se hace progresar por vía transcistica. Si existe alguna dificultad en hacer progresar el catéter primero se introduce la guía y luego se hace progresar el catéter. hasta que los marcadores indiquen que está correctamente ubicado en la papila(fig.3). Una vez constatado esto se retira la guía y se infla el balón con contraste a 4 atmósferas y se deja inflado durante 60 segundos(fig.4 y 5). Luego se desinfla y se retira el balón hasta ocluir el cistico y se lava la vía biliar principal con aproximadamente 100cc. de suero a presión con jeringa a efectos de por arrastre hacer progresar los cálculos por la papila dilatada. Acto siguiente se introduce contraste en la vía biliar para confirmar que el procedimiento fue efectivo y si no lo fue o lo fue parcialmente se puede repetir el procedimiento una o más veces(fig.6). Una vez que se confirma que la vía biliar principal está libre de cálculos se retira el catéter y se realiza una nueva colangiografía de control de todo el árbol biliar con la pinza de Reddik y Olsen. Luego se cierra el cístico como en una simple colecistectomia laparoscópica y se procede a completar la colecistectomia.-El cistico en algún caso queda dilatado y a veces es necesario cerrarlo con un punto o endoloop ya que un clip puede no obliterarlo- A las 24 hs de la cirugía se pide un control de bilirrubinas y una amilasemia.-

ResultadosDe los 18 casos en 16 el procedimiento resultó exitoso. En 12 de ellos con una sola dilatación de la papila se logró el pasaje de los cálculos al duodeno, en tres pacientes hubo que repetir el procedimiento una o mas veces y también se pudo hacer progresar los cálculos al duodeno. El tiempo operatorio promedio fue de 81minutos (50-130). En dos casos de cálculos voluminosos (mayores de 1 cm.) usamos drogas que actuaran sobre la papila como cita la bibliografía (11,12). En nuestro caso usamos Buscapina i/v. En todos los casos se cerró el cístico luego de la colangiografia de control normal y con muy buen pasaje a duodeno. En 14 casos el cístico fue cerrado con clips y en un caso como estaba muy dilatado se usó un endoloop. En una paciente no se pudo cateterizar el cístico y se realizó una coledocotomía laparoscópica y se uso el catéter balón con éxito para dilatar la papila por esta vía. Dos pacientes fueron convertidos, en uno de ellos se realizó una coledocotomía laparoscópica porque se rompió el único catéter de que disponíamos, se realizó la coledocotomía laparoscópica y la extracción de cálculos, pero tubo que ser convertido al ser imposible colocar el Kehr vía laparoscópica (colédoco relativamente fino). El otro paciente que se convirtió se trataba de una litiasis coledociana múltiple a cálculos grandes; se intentó hacer pasar los cálculos pero al no lograrlo se convirtió a cirugía

abierta. No se dejo drenaje subhepático en ningún caso en que el procedimiento fue exitoso; si se dejó en los casos en que se realizó coledocotomía. El dolor postoperatorio fue similar al de una colecistectomia laparoscópica. La vía oral fue retomada a las pocas horas y el alta fue concedida entre las 24 y las 48 hs. en los casos que no requirieron conversión. A los últimos 11 casos se les pidió de rutina a las 24hs. bilirrubinas y amilasemia. Hubo una leve elevación de las mismas en 2 casos que a las 48 hs. se normalizaron.-

ComplicacionesUn paciente tuvo supuración de la herida epigástrica. Otra paciente tubo dolor toráxico postoperatorio y sensación de falta de aire, se trató como si hubiera sido un TEP pero no se pudo confirmarlo por la para clínica.-

Limitaciones de la técnicaUno de los casos convertidos se trataba de una litiasis coledociana a grandes cálculos y en otro caso de cálculos de más de 1 cm se requirió más de una dilatación para hacerlos progresar. Nosotros creemos que esta limitación se debe a que no hemos dispuesto de catéteres de más de 8 mms de diámetro. Estamos en procura de catéteres de mayor diámetro pero que deben de ser usados por supuesto con mayor precaución para mantener la funcionalidad de la papila.-

Discusión La papiloesfinteroplastia tiene múltiples ventajas sobre la esfínterotomía endoscópica tradicional. Esta última tiene complicaciones a corto plazo como la hemorragia, la perforación y la pancreatitis (13,14,15,16,17) y una mortalidad dependiente del técnico que la realiza variable pero no despreciable que no se ven en la papiloesfinteroplastia anterograda laparoscópica.- A largo plazo se describen como complicaciones de la esfínterotomía tradicional la perdida de la función esfinteriana(18), la contaminación bacteriana del árbol biliar (colangitis recidivante) y la estenosis papilar y como consecuencia de éstas la litiasis recidivante y el aumento de la incidencia de colangiocarcinomas Estas complicaciones no se ven en la papiloesfinteroplastia anterograda con balón, en la que la función esfinteriana se recupera parcial o totalmente entre los 20 a 40 días posteriores a la dilatación de la papila ya que esta no se daña y tampoco se ve afectada su función(19,20,21,22,23). La papiloesfinteroplastia o dilatación anterógrada con balón fue introducida por Centola y cols. (24) en 1981 al describir la eliminación transpapilar de un cálculo luego de la dilatación de la papila con un balón de 6 mms. Mason y Cotton (25), también en 1981 combinaron la endoscopia con un abordaje transhepático para dilatar una estenosis de la papila de Vater y Starits y cols. (26) en 1983 plantean la dilatación endoscópica “retrograda” con balón como alternativa a la esfinterotomía endoscópica para preservar la integridad del esfínter de Oddi y evitar los efectos indeseables debido a un esfínter incompetente. La técnica demostró ser efectiva con tasa de eliminación de cálculos de entre un 80 a 100%, sin embargo este procedimiento por vía “endoscópica” causó una similar tasa de pancreatitis, ya que la canalización endoscópica con frecuencia se introduce en el Wirsung y si allí se infla el balón y se inyecta contraste el riesgo de pancreatitis es importante. Este riesgo no existe cuando la introducción del balón no se realiza por vía retrograda endoscópica sino por vía “anterograda“, o sea cuando se realiza por vía

transcística o transcoledociana en el curso de una cirugía o también por tubo de Kehrr(27,28,29)en pacientes operados y que tienen una litiasis residual, o transparietohepática (30,27,28,29) en pacientes en que se halla una litiasis coledociana residual y que no tienen otros accesos.- Desde julio del año 2009 nuestro equipo comenzó a desarrollar esta técnica en todos los casos de hallazgo quirúrgico de una litiasis coledociana, en general por vía transcistica, con catéteres vasculares de angioplastia ya que éstos son más cortos y fáciles de usar que los catéteres biliares que son de mayor longitud al ser fabricados para ser usados por vía endoscópica.- La bibliografía (11,12) cita el uso de somatostatina en el curso del procedimiento para prevenir la pancreatitis cuando se usa este procedimiento por vía endoscópica. También se cita el uso del glucagón y de antiespasmódicos para dilatar la papila. Nosotros hasta el momento solo utilizamos antiespasmódicos en dos casos de cálculos grandes (más de 1 cm.) con éxito.-

ConclusionesLa papiloesfinteroplastia laparoscópica es una técnica fácil de realizar por vía transcistica o por coledocotomía laparoscópica. Es eficaz, para realizarla no se necesita de equipamiento sofisticado ni de destrezas quirúrgicas especiales, es de muy bajo costo, tiene un muy bajo riesgo de complicaciones inmediatas, no tiene complicaciones a largo plazo y lo que es lo más importante: la cirugía termina como una simple colecistectomia laparoscópica.-

Bibliografía1. Praderi Gambardella, L.,Geninazzi, H.,Tchekmedjian, V., Balboa, O.,Matteucci, P.,Voelker, R. y Praderi, L..”Exploración y tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal en cirugía laparoscópica” Cir. Uruguay 1995; 65:153-158.-2. Salom, A., Estape Viana, G., Acevedo, C., Harguindeguy, M., Ettlin, A., Alvez, M., Touya, G., Baldi, D., Peyrolou, A. “Tratamiento de la litiasis coledociana” Cir. Uruguay 2004; 74 (1): 46-57.-3. Morelli, R. “Litiasis de la vía biliar principal en cirugía laparoscópica” Cir. Uruguay 1998; 68: 19-24.-4. Perissat, J., Huibregtse, K., Keane, F.,Russell, R., Neoptolemos,J.,”Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecistectomy” Br. J. Surg. 1994; 81: 799-810.-5. Phillips, E., Rosenthal, R., Pearlstein, A., Daykhosky, L., Fallas, M.,”Laparoscopic transcistic-duct common bile duct exploration” Surg Endosc 1994; 8: 1389-1394.-6. Phillips, E., “Controversies in the management of common bile duct calculi” Surg Clin North Am 1994; 74: 931-948.-7. Praderi, R.,”Historia de la Cirugía de la litiasis coledociana. Cien años de Cirugía Biliar.” Cir. del Uruguay; 1982; 52(1):1-18.-8. Reddick, E., Olsen, D., Alexander, W., Bayley, A., “Laparoscopic cholecistectomy and cholecocholitiasis” Surg Endosc 1990; 4: 133-4.-9. Praderi Gambardella, L., Tchekmedjian, V., Voelker, R., Balboa, O., Geninazzi, H., Matteucci, P., Praderi, L. “Colecistectomia laparoscópica. Experiencia del Hospital Italiano. Análisis de los primeros 79 casos.” Cir. Uruguay 1992, 62: 116-120.-10. Maglione, H., Radio, A. Comunicación personal.-11. Lai K., Lo, G., Cheng, J. el al.”Effect of somatostatin on the sphincter of Oddi in patients with acute non biliary pancreatitis”Gut; 2001: 49: 834-836.-12. Di Francesco V, Angelini G, Rovo P, Casarini MB, Filippini M, Vaona P. Effect of

octeotride on sphincter of Oddi motility in patients with acute recurrent pancreatitis: a manometric study. Dig Dis Sci 1996; 41:2392-2396.-13. Martinez Castro R, Moreira Vicente V, Angel Yepes V, et al..Complicaciones quirúrgicas de la esfinterotomia endoscópica. Rev Esp Enferm Dig 1991; 79: 404-410.-14. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomycomplications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-393.-15. Sherman S, Ruffolo TA, Hawes RH, Lehman GA. Complications of endoscopic sphincterotomy: a prospective series with emphasis on the increased risk associated with sphincter off Oddi disfunction and non dilated ducts. Gastroenterology 1991; 101: 1068-1075.-16. Seifert E, Long-term follow-up after endoscopic sphincterotomy. Endoscopy 1988; 20(suppl 1):232-235.-17. Prat F, Malak NA, Pelletier G, et al..Biliary symtoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. Gastroenterology 1996; 110: 894-899.-18. Bordas JM, Elizalde I ,Llach J, Mondelo F, Bataller R, Teres J, Biliary reflux due to sphincter of Oddi ablation: a new pathogenetic explanation for long-term major biliary symptoms after endoscopic-sphincterotomy. Endoscopy 1996; 28: 642.-19. Mathuna PM, White P, Clarke E, Merriman R, Lennon JR, Crowe J. Endoscopic balloon sphincteroplasty (papillary dilation) for bile duct stones: efficacy, safety, and follow up in 100 patients. Gastrointest Endosc 1995; 42:468-474.-20. Minami A, Nakatsu T, Uchida N, et al. Papillary dilatation vs. sphincterotomy in endoscopic removal of bile duct stones: a randomized trial with manometric function. Dig Dis Sci 1995; 40: 2550-2554.-21. Komatsu Y, Kawabe T, Toda N, et al. Endoscopic papillary balloon dilatation for the management of common bile duct stones: experience of 226 cases. Endoscopy 1998; 30: 12-17.-22. Sato H, Kodama T, Takaaki J, et al. Endoscopic papillary balloon dilatation may preserve sphincter of Oddi function after common bile duct stone management: evaluation from the viewpoint of endoscopic manometry. Gut 2001; 49: 686-691.-23. Yasuda I, Tomita E, Enya M, Kato T, Moriwaki H. Can endoscopic papillary balloon dilation really preserve sphincter of Oddi function? Gut 2001; 49: 686-691.-24. Centola CA, Jander HP, Stauffer A, Russinovich NA. Balloon dilatation of the papilla of Vater to allow biliary stone passage. AJR 1981; 136: 613-614.-25. Masson RR, Cotton PB. Combined duodenoscopic and transhepatic approach to stenosis of the papilla of Vater. Br J Radiol 1981; 54:678-679.-26. Staritz M, Ewe K, Meyer KH. Endoscopic papillary dilation for the treatement of common bile duct stones and papillary stenosis. Endoscopy 1983; 15: 197-198.-27. Garcia Vila JH, Saiz Paches V, Gil Sanchez , et al.. Abordaje biliar percutáneo dirigido por ultrasonografía. Radiología 1993; 35: 253-259.-28. Garcia Vila JH, Redondo Ibañez M, and Diaz Ramon C. Balloon sphincteroplasty and transpapillary elimination of bile duct stones: 10 years experience. Am J Roengenol; 2004; 182:1451-1458.-29. Garcia Garcia L, Lanciego G. Percutaneus treatment of biliary stones: sphinteroplasty and occlusion balloon of the clearance of bile duct calculi. Am J Roengenol; 2004; 182: 663-670.-

Fig.1

Fig.2

Fig.3

Fig.4

Fig. 5

Fig.6