BAB I

PENDAHULUAN

Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel

beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin

disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan

regulasi glukosa darah. Secara fisiologis, regulasi glukosa darah yang baik diatur bersamaan

dengan hormon glukagon yang juga disekresikan oleh sel alfa kelenjar pankreas.1,2

Pradiabetes adalah suatu kondisi di mana kadar glukosa darah atau tingkat HbA1C

mencerminkan dan menggambarkan nilai yang lebih tinggi dari normal tetapi tidak cukup tinggi

untuk diagnosis sebagai penderita diabetes. Kondisi prediabetes ini dapat didiagnosis secara pasti

dengan menggunakan tes toleransi glukosa oral (TTGO). Setelah melakukan puasa 8 hingga 12

jam, glukosa darah seseorang diukur sebelum dan 2 jam setelah minum larutan yang

mengandung glukosa. Dengan gangguan toleransi glukosa Seseorang akan menghadapi risiko

yang lebih besar terkena diabetes dan penyakit kardiovaskular. Mengobati gangguan toleransi

glukosa dapat membantu mencegah perkembangan diabetes dan menurunkan risiko penyakit

kardiovaskular. 1,2

Pradiabetes menjadi kondisi yang lebih umum di Indonesia. Laporan hasil Riset

Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 oleh Departemen Kesehatan, menunjukkan bahwa

prevalensi DM di daerah urban Indonesia untuk usia diatas 15 tahun sebesar 5,7%. Prevalensi

terkecil terdapat di Propinsi Papua sebesar 1,7%, dan terbesar di Propinsi Maluku Utara dan

Kalimanatan Barat yang mencapai 11,1%. Sedangkan prevalensi toleransi glukosa terganggu

(TGT), berkisar antara 4,0% di Propinsi Jambi sampai 21,8% di Propinsi Papua Barat. Pada

negara Amerika Serikat, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan memperkirakan

bahwa setidaknya 86 juta orang dewasa AS usia 20 atau lebih tua memiliki pradiabetes di tahun

2012. 1,2

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Penyebab Gangguan Toleransi Glukosa

Penyebab pasti dari pradiabetes tidak diketahui, meskipun terdapat adanya sejarah

genetika dalam keluarga memegang peranan yang penting. Para peneliti telah menemukan

beberapa gen yang terkait dengan resistensi insulin. Kelebihan dan kekurangan lemak – lemak

dalam tubuh terutama lemak dalam perut serta aktivitas seseorang yang tidak aktif dan jarang

juga tampaknya menjadi faktor penting dalam perkembangan pradiabetes. 1,2

Hal yang jelas adalah orang yang memiliki pradiabetes tidak dapat mengelola gula darah

(glukosa) dengan tepat dan dengan baik seperti seseorang yang normal. Hal ini menyebabkan

gula darah menumpuk dalam aliran darah, dimana seharusnya gula darah ini bekerja secara

normal dengan memberikan kontribusi sebagai sumber energi terhadap sel-sel yang terdapat di

dalam otot dan jaringan lain. 1,2

Sebagian besar glukosa dalam tubuh seseorang berasal dari makanan yang dimakan,

khususnya makanan yang mengandung karbohidrat. Setiap makanan yang mengandung

karbohidrat dapat meningkatkan kadar gula darah seseorang, tidak hanya berasal dari makanan

yang manis. Selama proses pencernaan makanan, gula memasuki aliran darah seseorang, dan

dengan bantuan insulin, memasuki sel-sel tubuh di mana ia digunakan sebagai sumber energi.1-3

Insulin adalah hormon yang berasal dari kelenjar pankreas. Ketika seseorang makan

maka pancreas akan mengeluarkan insulin ke dalam aliran darah. Insulin yang beredar dalam

aliran darah tersebut bertindak seperti sebuah kunci yang membuka pintu mikroskopis yang

memungkinkan gula darah untuk memasuki sel-sel tubuh. Sehingga insulin dapat menurunkan

jumlah gula atau glukosa dalam aliran darah seseorang. 1-3

Apabila tingkat gula darah seseorang menurun, maka sekresi insulin dari pankreas juga

akan menurun. Bila Anda memiliki pradiabetes, maka proses ini mulai bekerja tidak benar. Gula

atau glukosa dapat menumpuk dalam aliran darah seseorang. Hal ini terjadi ketika pankreas tidak

membuat cukup insulin atau sel-sel dalam tubuh telah menjadi resisten terhadap aksi insulin atau

bahkan keduanya dapat terjadi. 1-3

2

Prediabetes Mengarah pada Diabetes Mellitus Tipe 1

Pada penderita prediabetes yang mengarah pada diabetes mellitus tipe 1 (Insulin

Dependent Diabetes Mellitus), lebih dari 90% sel pankreas yang memproduksi insulin

mengalami kerusakan secara permanen. Oleh karena itu, insulin yang diproduksi hanya sedikit

atau tidak dapat diproduksikan. Namun, hanya sekitar 10% dari semua penderita Diabetes

Mellitus menderita Diabetes Tipe 1. Kebanyakan Diabetes Tipe 1 memunculkan tanda dan gejala

sebelum usia 30. Para ilmuwan percaya bahwa faktor lingkungan seperti infeksi virus atau faktor

gizi pada masa kanak-kanak atau pada awal dewasa dapat menyebabkan sistem kekebalan tubuh

menghancurkan sel penghasil insulin di pankreas. Faktor genetik dapat membuat sebagian orang

lebih rentan terhadap ancaman faktor lingkungan.

Defisiensi insulin pada prediabetes yang mengarah pada daiabetes tipe-1 akan

mengurangi ambilan glukosa oleh otot, jaringan lunak, jaringan splanikus dan akan terjadi

peningkatan glikogenolisis dan glukoneogenesis. Kadar gula darah akan meningkat dan

mengakibatkan peningkatan osmolalitas cairan ekstra selular. Peningkatan osmolalitas yang

melebihi ambang batas ginjal akan menyebabkan glukosa dikeluarkan melalui urin. Glukosa

yang ada akan menarik air dan elektrolit lain sehingga pasien mengeluh sering kencing atau

poliuria. Dengan demikian tubuh akan selalu dalam keadaan haus dan mengakibatkan banyak

minum (polidipsia). Polifagia disebabkan glukosa di dalam darah tidak dapat dipakai pada

jaringan-jaringan perifer sehingga tubuh akan kekurangan glukosa (proses kelaparan starvation)

yang menyebabkan pasien banyak makan. Selain itu defisiensi insulin pada pasien DM tipe-1

juga mengakibatkan berkurangnya ambilan asam amino dan sintesis protein, sehingga

pemenuhan nitrogen otot kurang. Katabolisme protein juga meningkat, sehingga secara klinis

massa otot dijaringan perifer berkurang mengakibatkan penurunan berat badan.

Pada penderita prediabetes diperlukan perhatian pada tanda dan gejala yang mungkin

muncul dan dapat mengarah pada diabetes mellitus tipe 1 yakni:

Rasa haus yang berlebihan

Frekuensi BAK yang meningkat

Rasa lapar yang berlebihan

Penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya

3

Penderita prediabetes yang mengarah pada diabetes mellitus tipe 1 mengalami kerusakan

sel beta pankreas yang tidak dapat dicegah dalam memproduksi insulin, sehingga yang dapat

dilakukan adalah dengan mengontrol pola makan dan melakukan latihan jasmani secara teratur

agar gula darah ditubuh dapat terkontrol dengan baik serta melakukan control yang rutin.

Prediabetes Mengarah pada Diabetes Mellitus Tipe 2

Pada penderita prediabetes yang mengarah pada diabetes tipe 2 (Non-Insulin Dependent

Diabetes Mellitus), fungsi pankreas berjalan secara normal dan dapat terus menghasilkan insulin,

bahkan kadang-kadang lebih tinggi dari kadar yang normal. Akan tetapi, tubuh manusia resisten

terhadap efek insulin, sehingga tidak ada insulin yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh.

Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Terjadi resistensi sel

insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian

insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk

mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat

peningkatan jumlah insulin yang disekresikan pada penderita toleransi glukosa terganggu.

Diabetes tipe 2 jarang sekali terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi menjadi lebih umum pada

jaman ini karena gaya hidup dan kurangnya aktivitas. Namun, diabetes tipe 2 biasanya bermula

pada pasien yang umurnya lebih dari 30 dan menjadi semakin lebih sering seiring dengan

peningkatan usia. Sekitar 15% dari orang yang berusia lebih dari 70 tahun menderita diabetes

tipe 2. 2-5

Prediabetes Mengarah pada Diabetes Gestasional

Diabetes gestasional disebabkan karena resistensi insulin selama kehamilan. Pada

kehamilan, terjadi resistensi insulin secara fisiologis akibat peningkatan hormon-hormon

kehamilan seperti progesterone, kortisol, prolaktin, dan sebagainya yang mencapai puncaknya

pada trimester ketiga kehamilan. Hal tersebut merupakan mekanisme tubuh dalam menjaga

asupan nutrisi ke janin. Resistensi insulin kronik dapat terjadi sebelum kehamilan dengan ibu-ibu

yang mengalami obesitas, akan tetapi kebanyakan wanita dengan diabetes gestasional memiliki

4

resistensi insulin secara fisiologis. Kondisi ini akan membaik segera setelah partus dan akan

kembali ke kondisi awal setelah selesai masa nifas. 2-5

Diabetes gestasional jarang terdapat adanya gejala dan dapat hanya terdeteksi oleh

pemeriksaan penunjang. Beberapa metode skrining untuk diabetes gestasional telah diusulkan

tapi sejauh ini tidak ada metode yang optimal yang telah berlaku secara umum dan rekomendasi

bervariasi dalam kriteria tertentu. Secara tradisional, dokter kandungan telah mengandalkan

faktor risiko dan resiko klinis untuk mengidentifikasi pasien yang paling mungkin untuk

mengalami diabetes gestasional. Potensi dan faktor resiko diabetes gestasional meliputi: 2-5

Seseorang yang relatif dengan keturunan diabetes

Obesitas (di atas 120% berat badan ideal)

Berat bayi sebelum yang berlebih (lebih besar dari persentil ke-90)

Kematian neonatus atau bayi yang lahir mati tetapi tidak dapat dijelaskan

Sejarah adanya diabetes pada periode sebelumnya (misalnya selama kehamilan

sebelumnya menderita diabetes gestasional).

Metode skrining selektif dapat dilakukan berdasarkan faktor risiko potensial yang ada

dalam hubungannya dengan diabetes gestasional dengan melakukan pengukuran kadar glukosa

darah sewaktu maupun glukosa darah puasa. Diagnosis diabetes gestasional dapat ditegakkan

berdasarkan pada hasil TTGO yang telah diukur. Metode skrining tersebut masih disukai di

sebagian rumah sakit. Skrining selektif juga sebagai metode yang digunakan di sebagian besar

pusat rumah sakit di Hongkong. Pada beberapa populasi, hampir setengah dari semua pasien

dengan diabetes gestasional kekurangan atau memiliki faktor risiko potensial tertentu yang

minimal sehingga skrining secara umum menjadi jarang untuk dilakukan. American Diabetes

Association telah merekomendasikan bahwa semua wanita yang hamil dan belum teridentifikasi

adanya gangguan toleransi glukosa harus di lakukan skrining pada awal kehamilan dengan 1 jam

50 g TTGO dengan tes yang dilakukan antara 24 dan 28 minggu kehamilan. Nilai glukosa

plasma ≥ 7,8 mmol / L harus digunakan sebagai ambang batas dan indikasi untuk kebutuhan

untuk 3 jam 100 g TTGO. Hal ini direkomendasi dan juga didukung oleh Workshop Konferensi

Ketiga Diabetes Gestasional Internasional. The American Congress of Obstetricians &

5

Gynecologist merekomendasikan skrining dilakukan pada semua wanita yang hamil dan berusia

lebih dari 30 tahun, atau pada wanita muda jika adanya faktor risiko yang timbul. 2-5

Prediabetes Mengarah pada Diabetes Terkait Malnutrisi

Pada penderita pradiabetes yang cenderung mengarah pada diabetes mellitus terkait

kekurangan gizi (MRDM) merupakan jenis langka diabetes yang dikaitkan dengan kekurangan

gizi jangka panjang. Jenis diabetes ini ditandai dengan adanya insulinopenia, resistensi insulin,

hiperglikemia dan kegagalan pada sel beta pankreas. Pasien-pasien dengan keluhan ini memiliki

gejala khas berupa kurus, berusia muda, dengan kondisi hiperglikemia, tetapi berbeda dengan

IDDM. Pada diabetes jenis ini membutuhkan dosis tinggi insulin untuk melakukan control

ditambah dengan terapi gizi medis dan terapi jasmani. 2-5

Toleransi glukosa terganggu diamati dalam kasus kwashiorkor dan dapat dijelaskan oleh

respon fungsional sel beta pankreas yang buruk karena tingkat sintesis protein yang berkurang

oleh karena defisiensi asam amino. Selain respon awal yang buruk dari sel beta pankreas, kasus

kwashiorkor menunjukkan sekresi C peptide rendah yang berkelanjutan setelah dilakukannya

pemeriksaan dan uji laboratorium. Hal tersebut menunjukkan adanya antagonisme insulin di atas

respon fungsional yang tidak memadai lamban dari sel beta pankreas. Bahkan, temuan ini juga

diperparah dengan kehadiran antagonis insulin seperti hormon pertumbuhan dan kortisol, yang

umumnya meningkat antara kasus PEM. Disfungsi pankreas diamati dalam kasus kekurangan

gizi, selain sekresi C peptide yang miskin, juga diwujudkan dengan rasio rendah C peptide

berbanding kadar glukosa darah setelah pemeriksaan tes laboratorium. Hal tersebut merupakan

perjanjian dengan sesame klinisi yang melaporkan rasio insulin berbanding glukosa yang rendah

dalam kasus-kasus kwashiorkor di situasi yang berbeda. 2-5

Langkah Diagnosis Gangguan Toleransi Glukosa

Pemeriksaan gula darah mandiri dapat memberikan informasi kepada para pradiabetesi

sejauh mana keberhasilan program pencegahan diabetes saat itu. Informasi ini sangat berguna

untuk membantu anda melakukan evaluasi terhadap asupan makanan, aktifitas dan kegiatan

jasmani yang digunakan, sehingga kadar gula darah dapat dijaga sebaik mungkin. Sangat penting

6

anda mengetahui gejala-gejala seperti keluar keringat dingin, rasa lemas, berdebar-debar, sangat

lapar sebagai reaksi akibat kadar gula darah yang terlalu rendah (hypoglycemia), sehingga

dengan pemeriksaan gula darah sesegera mungkin hasilnya dapat segera diketahui dan

pertolongan yang tepat dapat segera dilakukan.3-7

Pemeriksaan gula darah mandiri juga sangat penting dilakukan ketika seseorang dengan

prediabetes sedang sakit atau dalam keadaan stress, sehingga kadar gula darah yang tinggi dapat

segera diketahui dan penanganan dapat segera dioptimalkan dengan terapi gizi medis dan latihan

jasmani. Keakuratan hasil sangat tergantung kepada teknik pengambilan dan pemeriksaan serta

sistem dari glukometer yang bekerja dengan baik. 3-7

Glukosa Darah Sewaktu

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak

dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan

glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan

darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (wholeblood), vena, ataupun angka kriteria

diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan

hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler

dengan glukometer. Pemeriksaan kadar gula darah sewaktu dapat dilihat pada table berikut ini. 3-7

Tabel 1. Kadar Glukosa Darah Sewaktu pada Prediabetes3

Glukosa Darah Puasa

Seorang dokter dapat melakukan dua tes gula darah yang berbeda yakni glukosa plasma

puasa (GDP) tes dan tes toleransi glukosa oral (TTGO). Kedua tes ini digunakan untuk

menentukan apakah seseorang memiliki pra-diabetes. Selama menguji GDP, kadar glukosa darah

diukur setelah 8-10 jam melakukan puasa terlebih dahulu, Tes ini dapat menentukan apakah

7

tubuh sedang memetabolisme glukosa dengan benar atau tidak. Jika kadar glukosa darah

seseorang normal setelah melakukan tes glukosa darah puasa (GDP), Seseorang tersebut bisa

dinyatakan apa yang disebut dengan "gangguan glukosa puasa," yang menunjukkan pra-diabetes.

Memahami Hasil Tes GDP dapat dilihat pada tabel berikut ini. 3-7

Tabel 2. Kadar Glukosa Darah Puasa pada Prediabetes3

Kadar HbA1C

Pemeriksaan hemoglobin terglikasi (HbA1C), disebut juga glycohemoglobin atau

disingkat sebagai A1C, merupakan salah satu pemeriksaan darah yang penting untuk

mengevaluasi pengendalian gula darah. Hasil pemeriksaan A1C memberikan gambaran rata-rata

gula darah selama periode waktu enam sampai dua belas minggu dan hasil ini dipergunakan

bersama dengan hasil pemeriksaan gula darah mandiri sebagai dasar untuk melakukan

penyesuaian terhadap pengobatan prediabetes atau diabetes yang dijalani. 3-7

Hemoglobin adalah salah satu substansi sel darah merah yang berfungsi untuk

mengangkut oksigen ke seluruh tubuh. Ketika gula darah tidak terkontrol (yang berarti kadar

gula darah tinggi) maka gula darah akan berikatan dengan hemoglobin (terglikasi). Oleh karena

itu, rata-rata kadar gula darah dapat ditentukan dengan cara mengukur kadar HbA1C. Bila kadar

gula darah tinggi dalam beberapa minggu, maka kadar HbA1C akan tinggi pula. Ikatan HbA1C

yang terbentuk bersifat stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan usia sel darah

merah). Kadar HbA1C akan mencerminkan rata-rata kadar gula darah dalam jangka waktu 2-3

bulan sebelum pemeriksaan. 3-7

Kadar HbA1C normal pada seseorang yang tidak menderita diabetes berkisar antara 4%

sampai dengan 6%. Beberapa studi menunjukkan bahwa diabetes yang tidak terkontrol akan

mengakibatkan timbulnya komplikasi, untuk itu pada penderita diabetes, kadar HbA1C

ditargetkan kurang dari 7%. Semakin tinggi kadar HbA1C maka semakin tinggi pula resiko

8

timbulnya komplikasi, demikian pula sebaliknya. Diabetes Control and Complications Trial

(DCCT) dan United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mengungkapkan bahwa

penurunan HbA1C akan banyak sekali memberikan manfaat. Setiap penurunan HbA1C sebesar

1% akan mengurangi risiko kematian akibat diabetes sebesar 21%, serangan jantung 14%,

komplikasi mikrovaskular 37% dan penyakit vaskuler perifer 43%.3-7

Penyandang prediabetes dan diabetes direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan

HbA1C setiap tiga bulan untuk menentukan apakah kadar gula darah telah mencapai target yang

diinginkan. Pada penyandang diabetes dengan gula darah terkontrol baik maka frekuensi

pemeriksaan dapat dilakukan sedikitnya dua kali setahun. 3-7

Untuk seseorang yang tidak memiliki diabetes, tingkat A1C yang normal dapat berkisar

4-6 %. Seseorang yang memiliki diabetes yang tidak terkontrol untuk waktu yang lama mungkin

memiliki tingkat A1C di atas 8 %. Ketika tes A1C digunakan untuk mendiagnosa diabetes,

tingkat A1C sebesar 6,5 % atau lebih tinggi pada dua tes terpisah menunjukkan bahwa Anda

memiliki diabetes. Hasil antara 5,7 dan 6,4 % dianggap pradiabetes yang menunjukkan risiko

tinggi terjadinya diabetes. Bagi kebanyakan orang yang sebelumnya telah didiagnosis diabetes,

tingkat A1C dari 7 % atau kurang adalah target pengobatan umum. Target yang lebih tinggi

dapat dipilih pada beberapa individu. Jika tingkat A1C Anda di atas target, seorang dokter dapat

merekomendasikan perubahan dalam rencana pengobatan prediabetes dan diabetes yang telah

dijalani. Ingat, semakin tinggi tingkat A1C Anda, semakin tinggi risiko komplikasi diabetes. 3-7

Kadar Tes Toleransi Glukosa Oral

Tes lainnya yang dapat dilakukan adalah seorang dokter melakukan tes toleransi glukosa

oral. Tes toleransi glukosa oral/TTGO (oral glucose tolerance test, OGTT) dilakukan pada kasus

hiperglikemia yang tidak jelas; glukosa sewaktu 140-200 mg/dl, atau glukosa puasa antara 110-

126 mg/dl, atau bila ada glukosuria yang tidak jelas sebabnya. Uji ini dapat diindikasikan pada

penderita yang gemuk dengan riwayat keluarga diabetes mellitus. Selama tes ini, gula darah

Anda diukur setelah melakukan puasa dan kemudian lagi 2 jam setelah minum minuman yang

mengandung sejumlah besar gula. 3-7

TTGO juga dapat diindikasikan untuk diabetes pada kehamilan (diabetes gestasional).

Banyak di antara ibu-ibu yang sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi menderita

9

gangguan metabolisme glukosa pada waktu hamil. Penting untuk menyelidiki dengan teliti

metabolisme glukosa pada waktu hamil yang menunjukkan glukosuria berulangkali, dan juga

pada wanita hamil dengan riwayat keluarga diabetes, riwayat meninggalnya janin pada

kehamilan, atau riwayat melahirkan bayi dengan berat lahir > 4 kg. Skrining diabetes hamil

sebaiknya dilakukan pada umur kehamilan antara 24 dan 28 minggu. Pada mereka dengan risiko

tinggi dianjurkan untuk dilakukan skrining lebih awal. 3-7

Dua jam setelah minum, jika glukosa seseorang lebih tinggi dari normal, maka seseorang

tersebut dinyatakan apa yang disebut dengan "gangguan toleransi glukosa," yang menunjukkan

pra-diabetes. Memahami hasil tes TTGO dapat dilihat sebagai berikut, hasil tes toleransi glukosa

oral diberikan dalam miligram per desiliter (mg / dL) atau milimol per liter (mmol / L).

Jika seseorang sedang diuji untuk prediabetes dan diabetes tipe 2, dua jam setelah minum

larutan glukosa: 3-7

Tingkat glukosa darah normal lebih rendah dari 140 mg / dL (7,8 mmol / L).

Tingkat glukosa darah antara 140 mg / dL dan 199 mg / dL (7,8 dan 11 mmol / L)

dianggap gangguan toleransi glukosa, atau pradiabetes. Jika Anda memiliki pradiabetes,

seseorang berisiko untuk menjadi diabetes tipe 2. Orang tersebut juga berisiko

mengembangkan penyakit jantung, bahkan jika seseorang tidak menderita diabetes.

Tingkat glukosa darah dari 200 mg / dL (11,1 mmol / L) atau lebih tinggi mungkin

menunjukkan diabetes.

Jika hasil tes toleransi glukosa menunjukkan diabetes tipe 2, dokter mungkin mengulang

ujian pada hari lain atau menggunakan tes darah lain untuk mengkonfirmasikan diagnosis.

Berbagai faktor dapat mempengaruhi keakuratan tes toleransi glukosa, termasuk penyakit,

tingkat aktivitas dan obat-obatan tertentu. 3-7

Jika seseorang sedang diuji untuk diabetes gestational, dokter akan mempertimbangkan

hasil setiap tes glukosa darah. 3-7

Jika kadar glukosa darah Anda lebih tinggi dari 140 mg / dL (7,8 mmol / L) setelah uji

satu jam, dokter akan merekomendasikan tes tiga jam.

10

Jika kadar glukosa darah Anda lebih tinggi dari 190 mg / dL (10,6 mmol / L) setelah uji

satu jam, Anda akan didiagnosis dengan diabetes gestasional.

Untuk tes tiga jam: 3-7

Tingkat glukosa darah puasa normal adalah lebih rendah dari 95 mg / dL (5,3 mmol /

L).

Satu jam setelah minum larutan glukosa, kadar glukosa darah normal lebih rendah dari

180 mg / dL (10 mmol / L).

Dua jam setelah minum larutan glukosa, kadar glukosa darah normal lebih rendah dari

155 mg / dL (8,6 mmol / L).

Tiga jam setelah minum larutan glukosa, kadar glukosa darah normal lebih rendah dari

140 mg / dL (7,8 mmol / L).

Jika salah satu tes lebih tinggi dari normal, Anda mungkin akan perlu menguji lagi dalam

empat minggu. Jika dua atau lebih dari tes yang lebih tinggi dari biasanya, Anda akan

didiagnosis dengan diabetes gestasional. Jika seorang wanita didiagnosis dengan diabetes

gestasional, Seseorang dapat mencegah komplikasi dengan hati-hati mengelola kadar gula darah

Anda sepanjang sisa kehamilan Anda. 3-7

Cara pelaksanaan TTGO menurut Perkeni: 3-7

Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih

tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/ kgBB (anak-anak),

dilarutkan dalam air 250 mL dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan, subjek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

11

Insulin C-Peptide Test

Sebuah tes C-peptide dilakukan untuk mengukur kadar peptide dalam darah. C-Peptide

umumnya ditemukan dalam jumlah yang sama dengan insulin. Hal ini dikarenakan insulin dan

C-peptide terkait ketika pertama kali dibuat oleh pankreas. Insulin membantu tubuh

menggunakan dan mengendalikan jumlah gula (glukosa) dalam darah. Insulin memungkinkan

glukosa untuk memasuki sel-sel tubuh yang digunakan dan yang memerlukan energi. Tingkat C-

peptide dalam darah dapat menunjukkan berapa banyak insulin sedang dibuat oleh pankreas. C-

peptide tidak mempengaruhi tingkat gula darah dalam tubuh.3-7

Sebuah tes C-peptide dapat dilakukan bila seorang pasien dengan prediabetes yang baru

saja terdiagnosa dan tidak jelas apakah prediabetes ini mengarah pada diabetes tipe 1 atau tipe 2.

Seseorang dengan kondisi dimana pankreas tidak dapat memproduksi insulin (diabetes tipe 1)

memiliki kadar insulin dan C-peptide yang rendah. Seseorang dengan diabetes tipe 2 dapat

memiliki kadar insulin dan C-peptide yang normal atau tinggi.3-7

Sebuah tes C-peptide juga dapat membantu menemukan penyebab gula darah rendah

(hipoglikemia), seperti penggunaan obat diabetes yang berlebihan untuk mengobati diabetes atau

pertumbuhan tumor di pankreas (insulinoma). Karena insulin buatan manusia atau insulin sintetis

tidak memiliki C-peptide, orang dengan kadar gula darah yang rendah yang mengambil terlalu

banyak insulin akan memiliki kadar C-peptide yang rendah tetapi memiliki kadar insulin yang

tinggi. Sebuah insulinoma menyebabkan pankreas untuk melepaskan insulin terlalu banyak, yang

menyebabkan kadar gula darah turun (hipoglikemia). Seseorang dengan insulinoma akan

memiliki kadar C-peptide yang tinggi dalam darah ketika mereka memiliki kadar insulin yang

tinggi.3-7

Referensi nilai normal tercantum hanya sebagai panduan. Rentang ini bervariasi dari

laboratorium A dan laboratorium B, dan masing-masing laboratorium mungkin memiliki kadar

normal yang berbeda-beda. Tingkat C-peptide dalam darah harus dibaca dengan hasil tes glukosa

darah. Kedua tes ini akan dilakukan pada waktu yang sama. Sebuah tes untuk mengukur tingkat

insulin juga dapat dilakukan. Kadar normal C-Peptide adalah 0.51 - 2.72 nanograms per milliliter

(ng/mL) or 0.17–0.90 nanomoles per liter (nmol/L).3-7

Kadar Tinggi3-7

12

Kadar tinggi dari kedua C-peptide dan glukosa darah ditemukan pada orang dengan

diabetes tipe 2 atau resistensi insulin.

Kadar tinggi C-peptide dengan kadar glukosa darah yang rendah mungkin berarti bahwa

tumor penghasil insulin dari pankreas (insulinoma) hadir atau penggunaan obat-obatan

diabetes oral tertentu seperti sulfonilurea (misalnya, glyburide) yang menyebabkan kadar

C-Peptide tinggi . Jika kadar C-peptide yang tinggi setelah insulinoma diambil, mungkin

berarti bahwa tumor telah kembali atau tumor telah menyebar ke bagian lain dari tubuh

(metastasis).

Kadar Rendah3-7

Rendahnya kadar kedua C-peptide dan glukosa darah ditemukan pada penyakit hati,

infeksi berat, penyakit Addison, atau terapi insulin.

Kadar rendah dari C-peptide dengan kadar glukosa darah yang tinggi ditemukan pada

orang dengan diabetes tipe 1.

Pembedahan lengkap dari pankreas (pancreatectomy) menyebabkan tingkat C-peptide

begitu rendah sehingga tidak bisa diukur. Tingkat glukosa darah akan tinggi, dan

insulin akan dibutuhkan agar orang tersebut untuk bertahan hidup.

13

14

Penatalaksanaan

Kita semua sepakat bahwa manajemen penatalaksanaan prediabetes harus dilakukan

secara intensif. Berbagai studi mengatakan bahwa prediabetes sampai saat ini dapat dikurangi

resikonya untuk menjadi diabetes dengan melakukan perubahan pola hidup yang berkaitan

dengan peningkatan resistensi insulin seperti menurunkan obesitas, mengatasi dislipidemia,

meningkatkan aktivitas fisik yang berkaitan dengan pembakaran kalori. Kesulitannya adalah

bahwa penyandang GDPT dan TGT yang mampu mempertahankan pola hidup yang diajarkan

secara baik dalam jangka waktu lama berlangsung dengan tidak baik. Terapi medika mentosa

saat ini hanya direkomendasikan apabila terdapat adanya kondisi disfungsi metabolik yang

menyertainya, misalnya :3,5-11

Mengatasi hipertensi

Mengatasi profil lipid

Mengatasi proteinuria

Mengatasi hiperurisemia

Beberapa studi mulai dilakukan untuk melakukan pendekatan pelaksanaan secara adekuat

dan berpegang pada prinsip gizi medis dan latihan jasmani pada kelompok prediabetes.

Pendekatan terapi tersebut saat ini berpegangan pada bagaimana mengatasi risiko yang mungkin

timbul pada pasien prediabetes apabila kelainannya menjadi progresif. Pendekatan terapi di masa

mendatang adalah : 3,5-11

Menurunkan resistensi insulin

Meningkatkan sekresi insulin di pankreas

Melakukan preservasi fungsi sel beta pankreas

Mengurangi berat badan dan obesitas sentral secara efektif

Modalitas yang ada pada penatalaksanaan prediabetes adalah dengan terapi non

farmakologis yang meliputi perubahan gaya hidup dengan melakukan pengaturan pola makan

yang dikenal sebagai terapi gizi medis dan meningkatkan aktivitas jasmani. 3,5-11

15

Terapi Gizi Medis

Terapi gizi medis merupakan salah satu terapi non farmakologis yang sangat

direkomendasikan bagi orang yang menyandang status prediabetes. Terapi gizi medis ini pada

prinsipnya adalah melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi seseorang

dan melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan individual. Beberapa manfaat yang telah

terbukti dari terapi gizi medis ini antara lain : 3,5-11

1. Menurunkan berat badan

2. Menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolic

3. Menurunkan kadar glukosa darah

4. Memperbaiki profil lipid

5. Meningkatkan sensitivitas reseptor insulin

Adapun tujuan dari terapi gizi medis ini adalah untuk mencapai dan mempertahankan

kadar glukosa darah yang mendekati nilai normal dimana kadar glukosa darah puasa berkisar 90-

130 mg/dl, kadar glukosa darah 2 jam setelah makan kurang dari 180 mg/dl, dan kadar HbA1C

kurang dari 7 %.. Pada tekanan darah dijaga kurang dari 130/80 mmHg, kemudian pada profil

lipid dipertahankan kadar kolesterol LDL kurang dari 100 mg/dl, kolesterol HDL lebih dari 40

mg/dl, kadar trigliserida kurang dari 150 mg/dl. Berat badan penderita pradiabetes juga harus

dipertahankan senormal mungkin. 3,5-11

Pada tingkat individu, target pencapaian terapi gizi medis ini lebih difokuskan pada

perubahan pola makan yang didasarkan pada gaya hidup, pola makan, status nutisi dan faktor

lainnya yang perlu diberikan prioritas. Beberapa faktor yang harus diperhatikan sebelum

melakukan perubahan pola makan adalah dengan memperhatikan kondisi: 3,5-11

Tinggi badan

Berat badan

Status gizi

Aktivitas fisik

16

Komposisi bahan makanan terdiri dari makronutrien yang meliputi karbohidrat, protein,

dan lemak. Komposisi bahan makanan ini harus di perhatikan guna menghitung kebutuhan

kalori. 3,5-11

Karbohidrat

Sebagai sumber energi yang dibutuhkan pada seseorang. Karbohidrat yang diberikan

pada seseorang dengan pradiabetes tidak boleh lebih dari 55 % dari kebutuhan energi sehari.

Pada setiap gram karbohidrat terdapat kandungan energi sebesar 4 kilokalori. Dalam menyajikan

makanan, gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan sama

dengan makanan keluarga yang lain Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan

karbohidrat dalam sehari. Kalau diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau

makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari. 3

Protein

Jumlah kebutuhan protein yang direkomendasikan sekitar 10-15 % dari total kalori per

hari. Pada setiap gram protein terdapat kandungan energi sebesar 4 kilokalori. Sumber protein

yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi,dll), daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk

susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, dan tempe.3

Lemak

Bahan makanan ini sangat penting untuk membawa vitamin yang larut dalam lemak

seperti vitamin A, D, E, dan K. Lemak dibagi dua yakni lemak jenuh dan lemak tidak jenuh.

Pembatasan asupan lemak jenuh harus dibatasi. Asupan lemak dianjurkan sekitar 20 hingga 25%

kebutuhan kalori.Tidak diperkenankan melebihi 30% total asupan energi. Bahan makanan yang

perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain: daging

berlemak dan susu penuh (whole milk).3

Perhitungan Jumlah Kalori

Perhitungan jumlah kalori ditentukan oleh status gizi, umur, ada tidaknya stress akut, dan

kegiatan jasmani. Penentuan status gizi dapat dipakai indeks massa tubuh ( IMT ) atau rumus

17

Brocca. IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan dalam kilogram yang dibagi dengan

tinggi badan dalam meter kuadrat. Klasifikasi status gizi berdasarkan IMT. 3,5-11

Berat badan kurang : <18.5

Berat badan normal : 18.5-22.9

Berat badan lebih : . 23.0

o Dengan resiko : 23-24.9

o Obesitas I : 25-29.9

o Obesitas II : > 29.9

Penentuan status gizi berdasarkan rumus Brocca adalah pertama-tama harus dilakukan

perhitungan berat badan idaman pada berdasarkan rumus berikut ini. 3,5-11

BBI (kg) = (TB (Cm)-100) -10%, menggunakan rumus ini apabila tinggi badan

pada laki-laki > 160 cm dan tinggi badan pada perempuan > 150 cm.

BBI (kg) = (TB (Cm)-100), menggunakan rumus ini apabila tinggi badan pada

laki-laki < 160 cm dan tinggi badan pada perempuan > 150 cm.

Penentuan status gizi dihitung dari berat badan aktual dibandingkan dengan berat badan

ideal yang sudah didapatkan. 3,5-11

Status gizi : ( BB actual : BB ideal ) x 100%

o Berat badan kurang : BB < 90% BBI

o Berat badan normal : BB 90-110 % BBI

o Berat badan lebih : BB 110-120% BBI

o Gemuk : BB > 120 % BBI

Penentuan kebutuhan kalori per hari dapat digunakan rumus Brocca sebagai berikut ini: 3,5-11

Kebutuhan basal laki-laki : BBI (kg) x 30 kalori

Kebutuhan basal perempuan : BBI (kg) x 25 kalori

Koreksi atau penyesuaian :

o Umur diatas 40 tahun : - 5%

18

o Aktivitas ringan : + 10 %

o Aktivitas sedang : + 20 %

o Aktivitas berat : + 30 %

o Berat badan gemuk : - 20 %

o Berat badan lebih : - 10 %

o Berat badan kurus : + 20 %

o Kehamilan trimester I & 2 : + 300 kalori

o Kehamilan trimester III & Menyusui : + 500 kalori

Makanan tersebut dibagi dalam 3 porsi besar yakni untuk makan pagi 20 %, makan siang

30 %, dan makan malam 25 %, serta 2-3 porsi ringan 10-15% diantara makan besar. Pengaturan

makan ini tidak berbeda dengan orang normal, kecuali dalam pengaturan jadwal makan dan

jumlah kalori. 3,5-11

Rekomendasi: 3,5-11

Modifikasi gaya hidup prediabetes termasuk manajemen berat badan, aktivitas fisik dan

makan sehat diet rendah lemak, lemak jenuh dan tinggi serat.

Makan sehat memberikan nutrisi yang memadai, mendorong pertumbuhan dan kesehatan

yang optimal, dan meminimalkanrisiko penyakit kronis yang berhubungan dengan nutrisi

seperti diabetes tipe 2.

Mengikuti International Food Guide akan membantu mengurangi risiko diabetes tipe 2.

Pilih berbagai makanan dari semua empat kelompok makanan.

Makanlah setidaknya satu hijau gelap dan satu jeruk sayur setiap hari.

Membuat setidaknya setengah dari produk biji-bijian Anda gandum setiap hari.

Pilih alternatif susu rendah lemak seperti yoghurt dan keju dengan lemak susu rendah

(MF) persentase.

Makanlah setidaknya dua porsi ikan setiap minggu.

Sertakan jumlah kecil, 2-3 sdm (30-45 ml), lemak tak jenuh setiap hari seperti minyak

zaitun, kacang-kacangan, biji, alpukat dan selai kacang alami.

Batasi mentega, margarin keras, lemak babi, dan produk siap saji.

19

Pilih produk makanan yang disiapkan dengan sedikit atau tanpa menambahkan lemak,

gula, atau garam.

Apabila haus, minum dengan air putih

Rekomendasi tambahan: 3,5-11

Makan makanan biasa sepanjang hari dan menambahkan makanan ringan bila diperlukan

untuk menghindari puasa.

Pilih teknik memasak rendah lemak sehat seperti mengukus, merebus dan memasak

lambat daripada memasak dengan panas yang tinggi dan tinggi lemak seperti

menggoreng.

Pilih karbohidrat yang tinggi serat atau dengan indeks glikemik rendah lebih sering

karena dapat membantu dalam manajemen berat badan dan kontrol glikemik.

Batasi lemak jenuh yang ditemukan dalam daging hewan, mentega, keju, dan minyak

tumbuhan tropis.

Batasi daging dan membuang semua lemak yang terlihat dan kulit dari daging hewan

termasuk unggas, daging merah, dan daging babi.

Latihan Jasmani

Pengelolaan prediabetes dalam melakukan aktivitas jasmani merupakan hal yang penting

untuk dilakukan dalam kehidupan sehari-hari. Anjuran untuk melakukan kegiatan fisik bagi

penderita prediabetes telah dilakukan sejak lama. Kegiatan fisik pada prediabetes dapat

mengurangi resiko penyakit diabetes dan penyakit kardiovaskular. Kegiatan fisik juga dapat

meningkatkan rasa bugar dalam kebutuhan fisik tubuh. Mengingat hal ini, penderita prediabetes

dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik dengan baik dan teratur. 3,5-11

Bila seseorang sehat melakukan kegiatan fisik dinamik secara baik, maka kebutuhan

energi otot yang bekerja akan dipenuhi oleh proses pemecahan glikogen intramuscular dan juga

peningkatan sediaan glukosa hati. Ambilan glukosa oleh jaringan otot pada keadaan istirahat

membutuhkan insulin, sedangkan pada otot yang aktif walaupun terjadi peningkatan kebutuhan

glukosa, kadar insulin tubuh tidak meningkat. Hal ini disebabkan oleh karena peningkatan

kepekaan reseptor insulin otot dan penambahan reseptor insulin otot pada saat melakukan

20

jasmani. Kepekaan ini akan berlangsung lama, bahkan hingga latihan telah berakhir. Pada latihan

jasmani akan terjadi peningkatan aliran darah, menyebabkan lebih banyak jala-jala kapiler

terbuka hingga lebih banyak tersedia reseptor insulin dan reseptor insulin akan menjadi lebih

aktif. 3,5-11

Prinsip latihan jasmani bagi penderita prediabetes persis sama dengan latihan jasmani

secara umum, yaitu dengan memenuhi beberapa hal seperti frekuensi, intensitas, durasi dan jenis. 3,5-11

Frekuensi : Jumlah olahraga yang dilakukan perminggu sebaiknya dilakukan dengan

teratur sebanyak 3-5 kali per minggu.

Intensitas : Ringan dan sedang yakni 60-70 % maximum heart rate.

Durasi : 30-60 menit per latihan

Jenis : Latihan jasmani endurans ( aerobic ) untuk meningkatkan kemampuan

Kardiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang, dan bersepeda.

Latihan jasmani yang dipilih sebaiknya yang disenangi serta memungkinkan untuk

dilakukan dan hendaknya melibatkan otot-otot besar. Latihan jasmani sebaiknya dilakukan pada

pagi hari dan untuk menentukan intensitas latihan dapat digunakan rumus Maximum Heart Rate

(MHR) dan Target Heart Rate (THR) yaitu : 3,5-11

MHR : 220-umur seseorang

THR : Target biasanya ( 75%) x MHR

Untuk melakukan latihan jasmani, perlu diperhatikan beberapa hal yang harus dilakukan

guna membuat latihan jasmani menjadi aman tanpa cedera. 3,5-11

Pemanasan

Bagian kegiatan ini dilakukan sebelum memasuki kegiatan yang sebenarnya dengan

tujuan untuk mempersiapkan berbagai sistem tubuh seperti menaikan suhu tubuh, meningkatkan

denyut nadi hingga mendekati intensitas latihan. Pemanasan dilakukan 10-15 menit untuk

menghindari cedera akibat latihan. 3,5-11

Latihan inti

21

Pada tahap ini diusahakan denyut nadi mencapai target THR agar mendapatkan manfaat

latihan. Bila THR tak tercapai, maka manfaat latihan tidak akan tercapai. Sedangkan apabila

lebih dari THR, maka bisa mendapatkan resiko yang tidak diinginkan. 3,5-11

Pendinginan

Setelah selesai dalam melakukan latihan jasmani, sebaiknya dilakukan tahap

pendinginan. Tahap ini dilakukan untuk mencegah penimbunan asam laktat yang dapat

menimbulkan rasa nyeri pada otot setelah melakukan aktivitas jasmani. Proses pendinginan dapat

dilakukan selama kurang lebih 5 hingga 10 menit, hingga denyut jantung mendekati denyut nadi

istirahat. 3,5-11

Pereganggan

Tahap ini dilakukan dengan tujuan untuk melemaskan dan melenturkan otot-otot yang

masih teregang dan menjadikannya lebih elastis. Tahapan ini lebih bermanfaat terutama bagi

penderita prediabetes usia lanjut. 3,5-11

Edukasi

Penderita prediabetes yang mengarah pada terjadinya diabetes umumnya terjadi pada

saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan kokoh. Keberhasilan pengelolaan

diabetes mandiri membutuhkan partisipasi aktif penderita, keluarga dan masyarakat. Tim

kesehatan harus mendampingi penderita dalam menuju perubahan perilaku. Untuk mencapai

keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif pengembangan

ketrampilan dan motivasi. Edukasi secara individual dan pendekatan berdasarkan penyelesaian

masalah merupakan inti perubahan perilaku yng berhasil. Perubahan perilaku hampir sama

dengan proses edukasi yang memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi, dokumentasi

dan evaluasi. 3,5-11

22

BAB III

PENUTUP

Tubuh manusia menyerap glukosa dan menggunakannya sebagai bahan untuk menjadi

energi. Resistensi insulin adalah suatu kondisi di mana tubuh menghasilkan insulin tetapi tidak

menggunakannya secara efektif. Resistensi insulin meningkatkan risiko diabetes tipe 2 dan

pradiabetes. Kontributor utama terhadap resistensi insulin adalah kelebihan berat badan, terutama

lemak pada daerah sekitar pinggang, dan aktivitas fisik yang tidak aktif. Prediabetes adalah suatu

kondisi di mana tingkat glukosa darah atau HbA1C mencerminkan tingkat-glukosa darah rata-

rata lebih tinggi dari normal tetapi tidak tinggi cukup untuk diagnosis diabetes. Studi dan

penelitian lanjutan yang dikonfirmasi oleh Program Pencegahan Diabetes mengatakan bahwa

orang-orang dengan pradiabetes bisa sering mencegah atau menunda diabetes jika mereka

kehilangan berat badan dengan membakar lemak dan melakukan kontrol asupan kalori dan

meningkatkan aktivitas fisik. Dengan menurunkan berat badan dan menjadi lebih aktif secara

fisik, orang dapat membuat resistensi insulin menjadi tidak resisten dan menurunkan angka

prediabetes sehingga mencegah atau menunda diabetes. Orang dengan resistensi insulin dan

prediabetes dapat menurunkan risiko mereka untuk menjadi diabetes dengan makan makanan

yang sehat dan mencapai serta mempertahankan berat badan, meningkatkan aktivitas fisik dan

tidak merokok.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's manual

of medicine. 18th ed. New York : Mc Graw Hill; 2013.

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit

dalam. Edisi ke 5. Jakarta : Interna publishing; 2009.h.1891-99, 2803-8.

3. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes

Mellitus Tipe2 di Indonesia. Jakarta; 2011.

4. Barratt P, Marangou A, David T, Parsons R, et.al Western Australian Impaired fasting glucose /

impaired glucose tolerance consensus guidelines.Australia; 2005.

5. WHO, International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and

intermediate hyperglycemia. Geneva Switzerland : WHO Library Cataloguing-in-

Publication Data; 2006.p17-33.

6. Defronzo RA, Abdul-Ghani M. Assessment and treatment of cardiovascular risk in

prediabetes: impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. American Journal of

Cardiology 2011;108(suppl):3B–24B.

7. Gillies CL, Lambert PC, Abrams KR et al. Different strategies for screening and prevention

of type 2 diabetes in adults: cost effectiveness analysis. British Medical Journal

2008;336:1180–5.

8. Diunduh dari http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/a1c-test/basics/definition/prc-

20012585 pada tanggal 5 july 2015.

9. Diunduh dari

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/prediabetes/basics/treatment/con-20024420

pada tanggal 5 july 2015.

24

10. Diunduh dari http://www.albertahealthservices.ca/hp/if-hp-ed-cdm-ns-5-1-1-

prediabetes.pdf pada tanggal 5 july 2015

11. Diunduh dari http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/Diabetes/insulin-

resistance-prediabetes/Documents/Insulin_Resistance_Prediabetes-508.pdf pada tanggal 5

july 2015

25