REFLEKSI KASUS

Nama Dokter Muda : Yohanna Tania

NIM : 42150020

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. Sumijati Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 26 Desember 1947 Usia : 68 tahun

Status perkawinan : Menikah

Rekam Medik : 04.60.03

Alamat : Condong Catur, Sleman

A. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara auto-anamnesis pada tanggal 4 Januari 2016 di bangsal Merak

RSPAU. dr. S. Hardjolukito

Pasien masuk RSPAU dr. S. Hardjolukito pada tanggal 30 Desember 2015

Keluhan Utama:

Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang pada tanggal 30 Desember 2015 pukul 16.00 dengan keluhan badan lemas sejak

pagi hari. Pasien juga mengeluhkan berkeringat banyak dan gemetaran. Beliau mengatakan

merasa sangat lapar dan kepala terasa nyeri. Pasien mengatakan tidak ada mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes mellitus

Stroke

Riwayat Penggunaan Obat

Novomix (Subkutan)

Amlodipine 5 mg

Lisinopril 10 mg

Riwayat Penyakit Keluarga : Diabetes mellitus

Lifestyle:

- Merokok (-)

- Alkohol (-)

- Olahraga (-)

- Suka makan makanan manis, namun setelah terkena diabetes, sudah mulai mengatur pola

makan

Alergi : -

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Lemas

Tekanan darah : 150/70 mmHg

Nadi : 73x/menit, regular, adekuat

Suhu : 36ºC

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x / menit

Keadaan gizi : Cukup

Sianosis : Tidak ada

Pucat : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Kepala

A. Mata

Konjungtiva anemis (-)

Sklera ikterik (-)

Refleks pupil (+)

B. Mulut

Bibir : kering

Pucat : -

Perot : -

Leher

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Inspeksi : pembesaran (-)

Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : (-)

Auskultasi : bruit (-)

Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar dan tidak nyeri

Thorax

Paru-paru Depan Belakang

InspeksiKiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

Kiri

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- nyeri tekan (-)

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- nyeri tekan (-)

Kanan

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- nyeri tekan (-)

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- nyeri tekan (-)

PerkusiKiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

Inpeksi Bentuk thorax pectus pectinatum, Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi Batas kanan jantung linea sternalis kanan

Batas kiri jantung linea midclavicula kiri

Batas atas jantung ICS III linea parasternal kiri

Auskultas

i

BJ I/II reguler, murmur (-), gallop S3(-) S4 (-)

Abdomen

Inspeksi perut membesar (-) penonjolan massa (-)

Auskultasi Bising usus (+) normal, metallic sound (-). Peristaltik usus 18x/menit

Perkusi timpani

Palpasi Dinding perut:

defans muskular (-)

nyeri (-)

massa (-)

Hati: tidak teraba

Limpa: tidak teraba

Ginjal: tidak teraba

Anggota gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot Tonus Normotonus Normotonus

Massa Eutrofi Eutrofi

Gerakan Aktif Aktif

Sendi Normal Normal

Kekuatan +5 +5

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada

Varises Tidak ada Tidak ada

Otot Tonus Normotonus Normotonus

Massa Eutrofi Eutrofi

Gerakan Aktif Aktif

Sendi Normal Normal

Kekuatan +5 +5

Edema Tidak ada Tidak ada

C.PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Tes Hasil Nilai rujukan

Natrium 143,96 mmol/L 135,37-145,0

Kalium 4,21 mmol/L 3,48-5,5

Clorida 105,28 mmol/L 96,0-106,0

Hematologi

Darah lengkap

Hemoglobin 11,6 gr/dl 11,0-15,0

Hematokrit 35% (L) 36-47

Eritrosit 3,82 juta/mm3 3,7-5,4

MCHC 33,2 g/dl 32,0-36,0

MCH 30,4 pg 27,0-31,0

MCV 92 fL 82,0-95,0

Trombosit 222 ribu/mm3 150-400

LED 30 mm/jam (H) <20

Leukosit 10.900/mm3 4.600-10.000

Basofil

Eosinofil

Batang

Limfosit

Monosit

Segmen

0%

0% (L)

0% (L)

16% (L)

0% (L)

74% (H)

0-1

2-4

3-5

25-40

2-6

50-70

Kimia Darah

SGOT (AST) 22 U/L W<31

SGPT 15 U/L W<31

Ureum 70 mg/dl (H) 15-45

Creatinine 1,89 mg/dl (H) W : 0,5-0,9

Gula Darah Sewaktu 50 mg/dl (L) < 200

Diagnosis Kerja : Hipoglikemia

Diagnosis Banding : Anemia dan myalgia

Tatalaksana

Inf. D 40% bolus 2 flash

Inf. D 10%

Mecobalamin 3x1 amp IV