Refleksi Dr Agnes

1

SMF / Lab Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Tutorial KlinikFakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman

ERITEMA NODOSUM

Disusun oleh

Colin Bid

Dinar Wulan

Foresta Dipo N.

Nadila Lupita P.

Pembimbing

dr. Agnes Kartini, Sp. KK

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Umum

Universitas Mulawarman

2014

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Eritema nodosum adalah jenis panniculitis yang mempengaruhi lemak subkutan di

kulit, biasanya pertama terlihat sebagai tonjolan nodul eritematosa yang sangat sensitif

terhadap sentuhan. Kebanyakan nodul terletak simetris pada aspek ventral dari

ekstremitas bawah. Meskipun eritema nodosum biasanya tidak memiliki penyebab yang

spesifik didokumentasikan, sangat penting untuk menyelidiki kemungkinan pemicu.

Infeksi streptokokus adalah etiologi dapat diidentifikasi yang paling umum, terutama

pada anak-anak. Obat dan reaksi hormonal, penyakit radang usus, dan sarkoidosis adalah

penyebab umum lainnya di antara orang dewasa. Seringkali, eritema nodosum adalah

tanda gangguan serius yang berpotensi dapat diobati; pengelolaan etiologi yang

mendasari adalah cara yang paling definitif mengurangi eritema nodosum.

Secara keseluruhan, eritema nodosum terjadi pada sekitar 1-5 per 100.000 orang.

Pada orang dewasa, itu lebih umum di kalangan wanita, dengan rasio laki-perempuan 1:

6. Pada anak-anak, rasio jenis kelamin adalah 1: 1. Insidensi puncak terjadi pada orang

antara 20 dan 30 tahun, meskipun eritema nodosum dapat terjadi pada semua usia.

1.2. Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk membahas dan mengetahui penyebab,

manifestasi klinis, diagnosa dan penatalaksanaan Eritema Nodosum.

3

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

Nama : Nn Rima Agustifah

Usia : 17 tahun

Alamat : Jl. KS Tubun Samarinda

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

MRS : 5 September 2014

2.2. Subjektif:

a. Keluhan Utama : benjolan di kaki dan lengan bawah

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan benjolan pada kulit sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.

benjolan pertama kali muncul pada punggung kaki lalu menyebar ke tungkai

bawah. Saat ini pada tangan juga mulai terdapat benjolan namun mulai memudar.

Pada bagian yang mengalami benjolan pasien merasakan nyeri dan warna

benjolan menjadi merah. Pasien juga mengeluhkan demam sejak muncul benjolan

pada kaki dan lengan bawah tersebut, serta terdapat benjolan pada bagian pundak.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat alergi berupa sesak dan diberi obat oleh puskesmas yaitu

salbutamol.

d. Riwayat keluarga

Riwayat alergi dan keluhan kemerahan yang serupa pada keluarga disangkal

e. Riwayat pengobatan

Sebelum datang ke poliklinik pasien datang ke IGD lalu diberikan pengobatan

berupa parasetamol, amoksisilin dan vitamin.

4

2.3. Objektif:

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital

Frekuensi Nadi : 90 x/menit, regular, kuat angkat, CRT < 2 detik

Frekuensi Nafas : 20 x/menit, regular

Suhu : 36,0oC, aksiler

Regio Kepala/Leher

a. konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-)

sianosis (-)

b. pembesaran kelenjar getah bening (+) supraklavikula dextra

Regio Thorax

Paru-paru

a. Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi

subcostalis (-), pelebaran intercostalis (-), retraksi substernal (-)

b. Palpasi : Pergerakan dada simetris simetris.

c. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

d. Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+) , rhonki (+/+), wheezing (-/-).

S1S2 tunggal reguler

Regio Abdomen

a. Inspeksi : Flat

b. Palpasi :Soefl, organomegali (-)

c. Perkusi : Distribusi timpani di keempat kuadran

d. Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

5

Status Lokalis

1. Lokasi : regio dorsum pedis et cruris dekstra et sinistra

Efloresensi : tampak nodul eritematous dan hiperpigmentasi dengan batas tegas

berukuran plakat.

2. Lokasi : regio antebrakii dextra et sinistra

Efloresensi : tampak nodul hiperpigmentasi dengan batas tegas berukuran

numular.

7

b. Pemeriksaan Penunjang :

DARAH LENGKAP HASIL NILAI NORMALWBC 8400 4.000-10.000/uLRBC 4130000 3.500.000-5.500.000/uLHGB 10,8 11,0-16,0 %HCT 35,2 37-54 %PLT 314000 150.000 – 450.000 / uLDDR -

KIMIA DARAHGDS 60-150 mg/dLSGOT 20 P<25/W<31SGPT 19 P<41/W<32

2.4 Diagnosis Banding

- Eritema Nodusum

- Erisepelas

- Selulitis

Diagnosa Kerja

Eritema Nodusum

2.5 Tatalaksana

- Injeksi ceftriakson 1 gr 1x1

- Parasetamol 500 mg 3x1

- Betametason krim 2x1

Tanggal S O A P

5/9/2014 Merah pada kaki, demam

TD : 100/60N : 80x/I RR : 20x/iAne -/- ikt -/- rho -/- whz -/-Status lokalis : nodul eritematous dan hiperpigmentasi

Eritema nodusum + limfadenitis

Rencana FNABRL 15 tpmInj ceftriaxone 2x1 ampParasetamol 3x500 mg prnLoratadin 1x1

8

dengan batas tegas berukuran plakat eritematous

Betametason krimNa. Diclofenac 50 2x1

6/9/2014 merah pada kaki, nyeri pada derah betis, demam

N : 90x/I RR : 20x/iAne -/- ikt -/- rho -/- whz -/-Status lokalis : nodul eritematous dan hiperpigmentasi dengan batas tegas berukuran plakat

Eritema Nodusum +limfadenitis

FNABRL 15 tpmInj ceftriaxone 2x1 ampParasetamol 3x500 mg prnLoratadin 1x1Betametason krimNa. Diclofenac 50 2x1Co. dr Sp.P

7/9/2014 Gatal (+), nyeri (+), sesak (+) riwayat alergi (+) berupa asma

N : 90x/I RR : 22x/iAne -/- ikt -/- rho -/- whz -/-

Status lokalis : nodul hiperpigmentasi dengan batas tegas berukuran plakat


RL 15 tpmInj ceftriaxone 2x1 ampParasetamol 3x500 mg prnLoratadin 1x1Betametason krimNa. Diclofenac 50 2x1Tunggu hasil FNABCo. dr Sp.P

8/9/2014 Gatal (+), nyeri (+) berkurang, sesak (-)

N : 82x/I RR : 18x/iAne -/- ikt -/- rho -/- whz -/-Status lokalis : nodul hiperpigmentasi dengan batas tegas berukuran plakat


RL 15 tpmInj ceftriaxone 2x1 ampParasetamol 3x500 mg prnLoratadin 1x1Betametason krimNa. Diclofenac 50 2x1Hasil FNAB : limfadenitis granuomatous tuberkulosa dengan absesCo. dr Sp.P

9/9/2014 Gatal (+), nyeri (-)sesak (-)

N : 82x/I RR : 18x/iAne -/- ikt -/- rho -/- whz -/-

Eritema nodusum +limfadenitis

RL 15 tpmInj ceftriaxone 2x1 amp

9

Status lokalis : nodul hiperpigmentasi dengan batas tegas berukuran plakat

TB colli Parasetamol 3x500 mg prnLoratadin 1x1Betametason krimNa. Diclofenac 50 2x1OAT 4FDC 1x3

10/9/2014

Sesak (+) batuk berdahak (+) pilek (+) nyeri ulu hati (+)

N : 82x/I RR : 18x/iAne -/- ikt -/- rho -/- whz -/-Status lokalis : nodul hiperpigmentasi dengan batas tegas berukuran plakat

Eritema nodusum +limfadenitis TB colli

RL 15 tpmInj ceftriaxone 2x1 ampParasetamol 3x500 mg prnLoratadin 1x1Betametason krimNa. Diclofenac 50 2x1OAT 4FDC 1x3

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Eritema nodosum (EN) merupakan jenis paling umum dari panniculitis yang

ditandai dengan erupsi akut nodul lunak eritematosa dan plak yang umumnya berlokasi

di daerah ekstensor dari ekstremitas bawah. Lesi menunjukkan regresi spontan, tanpa

ulserasi, jaringan parut, atau atrofi, dan jarang terjadi episode berulang. Eritema nodosum

adalah proses reaktif kulit yang dapat dipicu oleh berbagai rangsangan seperti infeksi,

Sarkoidosis, penyakit rematologi, penyakit peradangan usus, obat-obatan, gangguan

autoimun, kehamilan, dan yang paling umum adalah keganasan

Etiologi

Eritema nodosum dapat dikaitkan dengan berbagai proses penyakit, dan observasi

lebih lanjut untuk mencari etiologi yang mendasari. Sebuah literatur mengungkapkan

bahwa daftar faktor etiologi yang dapat menyebabkan eritema nodosum panjang dan

bervariasi, termasuk infeksi, obat-obatan, penyakit ganas, dan kondisi-kondisi lain (Tabel

1). Meskipun ada variasi geografis yang cukup terkait dengan infeksi endemik, di negara

kita infeksi streptokokus adalah faktor etiologi yang paling sering menyebabkan Eritema

Nodosum pada anak-anak, sedangkan infeksi lainnya, obat-obatan, sarkoidosis, penyakit

10

autoimun, dan penyakit peradangan usus adalah yang umumnya dihubungkan menjadi

penyebab pada orang dewasa.

Hubungan antara riwayat mengalami infeksi saluran nafas atas oleh streptokokus

A beta hemolotikus dengan kejadian Eritema Nodusum telah banyak diketahui, terutama

pada anak-anak dan dewasa muda. Biasanya, lesi kulit muncul 2 atau 3 minggu setelah

infeksi tenggorokan, dan disertai dengan peningkatan titer antistreptolisin O (ASO).

Sebuah tes intradermal menunjukkan hasil yang positif terhadap antigen streptokokus

sering ditemukan pada pasien dengan Eritema Nodosum sekunder terhadap infeksi

streptokokus, meskipun ketika nodul kulit berkembang, pemeriksan kultur hasil dari usap

tenggorokan biasanya tidak menemukan mikroorganisme.

Tuberkulosis sekarang menjadi faktor etiologi eritema nodusum yang jarang di

negara barat dan daerah lain di Eropa selatan. Kasus ini terlihat sebagian besar pada anak-

anak, dan lesi kulit biasanya menunjukkan adanya infeksi paru primer, yang bersamaan

dengan konversi uji tuberkulin.

Obat- obatan juga diduga menjadi penyebab eritema nodosum. Sulfonamid,

bromida, dan pil kontrasepsi oral telah lama diakui sebagai obat yang paling umum

mengakibatkan serangan akut eritema nodosum (Tabel 1). Dalam beberapa tahun

terakhir, jumlah hormon dalam pil kontrasepsi telah diturunkan, dengan demikian,

eritema nodosum sekunder yang disebabkan penggunaan obat tersebut saat ini jarang

terjadi. Dalam kasus-kasus di mana pasien mengalami eritema nodosum saat

mengkonsusi antibiotik untuk penyakit infeksi yang dialaminya maka sulit untuk

membedakan apakah reaksi kulit tersebut disebabkan oleh antiobiotik atau agen

infeksinya.

11

Tabel 1. Etiologi Eritema Nodosum

Salah satu penyebab yang paling umum eritema nodosum pada pasien dewasa di

negara barat adalah Sarkidosis. Di beberapa negara, khususnya di Eropa Utara, eritema

nodosum dan adenopati hilus bilateral sering dianggap sebagai gejala awal dari

sarkoidosis (Löfgren’s syndrome). Namun, eritema nodosum dan adenopati hilus bilateral

juga dikaitkan dengan limfoma, tuberkulosis, infeksi Streptokokus, Coccidioidomycosis,

Histoplasmosis, dan infeksi akut oleh Chlamydia pneumoniae.

Pada orang dewasa, eritema nodosum yang terkait dengan enteropathies sering

berkorelasi dengan kekambuhan dari penyakit, walaupun erupsi kulit dapat mendahului

penampilan klinis dari penyakit peradangan usus . Kolitis ulserativa lebih sering

dikaitkan dengan eritema nodosum dibandingkan penyakit Crohn.

Beberapa pasien dengan Behçet disease memiliki lesi yang secara klinis

menyerupai gambaran eritema nodosum. Studi histopatologi telah menunjukkan bahwa

proporsi yang signifikan dari pasien ini dengan Behçet syndrome dan lesi yang

menyerupain eritema nodosum menunjukkan sebagian besar gambaran panniculitis

lobular dengan didapatkannya leukocytoclastic atau limfositik vaskulitis dan oleh karena

itu, beberapa pasien dengan Behçet disease menunjukkan panniculitis berbeda dengan

eritema nodosum.

Meskipun pemeriksaan klinis dan laboratorium dilakukan secara menyeluruh,

etiologi eritema nodosum masih belum dapat dipastikan dengan jelas dalam persentase

12

yang signifikan dari kasus yang berkisar dari 37% sampai 60% kasus di semua kasus

yang dilaporkan.

Patogenesis

Eritema nodosum dianggap respon hipersensitivitas terhadap berbagai faktor

pencetus. Variabilitas kemungkinan rangsangan antigen yang dapat menginduksi eritema

nodosum menunjukkan bahwa gangguan ini adalah proses reaktif kulit dan kulit

memberikan tanggapan kepada agen provokasi yang berbeda. Eritema nodosum mungkin

hasil dari pembentukan kompleks imun dan deposisi mereka di dalam dan sekitar venula

dari septa jaringan ikat lemak subkutan. Jalur imunokompleks dan aktivasi komplemen

telah dicatat pada pasien dengan eritema nodosum. Gambaran histopatologis pada lesi

sepenuhnya dikembangkan juga menyarankan mekanisme hipersensitivitas tertunda dan

studi imunofluoresensi langsung menunjukkan deposit imunoglobulin dalam pembuluh

darah dinding septa lemak subkutan. Namun, penulis lain gagal untuk menunjukkan

beredar sistem imunokompleks pada pasien dengan eritema nodosum, dan reaksi

hipersensitivitas tipe IV lambat juga mungkin memainkan peran penting dalam

patogenesis gangguan.

Lesi-lesi awal eritema nodosum yang histopatologi ditandai dengan infiltrasi

inflamasi neutrofil melibatkan septa dari jaringan subkutan. Penyelidikan terbaru telah

menunjukkan bahwa pasien yang menderita eritema nodosum memiliki persentase yang

lebih tinggi empat kali lipat dari intermediet oksigen reaktif (ROI) yang diproduksi oleh

neutrofil aktif dalam darah perifer mereka dibandingkan dengan relawan yang sehat.

Selain itu, persentase sel ROI memproduksi pada pasien dengan eritema nodosum

berkorelasi dengan keparahan klinis. Data ini mendukung fakta bahwa ROI mungkin

memainkan peran dalam patogenesis eritema nodosum. ROI mungkin mengerahkan efek

mereka dengan kerusakan jaringan oksidatif dan dengan mempromosikan peradangan

jaringan.

Pasien dengan eritema nodosum yang terkait dengan sarkoidosis menghasilkan

sedikit tumor necrosis factor (TNF) - II. Pasien-pasien ini menunjukkan pertukaran

nukleotida, (GA) pada posisi -308 pada TNF manusia, promotor gen, sedangkan pasien

dengan eritema nodosum tanpa sarcoidosis mendasari ditampilkan frekuensi alel sama

13

dibandingkan dengan kontrol. Hasil ini mendukung gagasan bahwa eritema nodosum

berkaitan dengan sarkoidosis mungkin patogenesis terkait dengan mengubah produksi

TNF-alpha karena promotor polimorfisme genetik. Sebaliknya, penulis lain telah

menemukan bahwa pola sitokin proinflamasi menunjukkan peningkatan konsentrasi

interleukin-6 serum baik dalam menular dan non menular penyakit terkait eritema

nodosum, sedangkan keterlibatan kecil TNF ditemukan pada pasien ini.

Alasan mengapa aspek anterior dari kaki sangat rentan terhadap perkembangan lesi

eritema nodosum tidak diketahui. Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa tidak ada

situs lain di permukaan kulit di mana kombinasi dari pasokan arteri relatif jarang

dikaitkan dengan subjek sistem vena efek gravitasi dan pendinginan dan sistem limfatik

yang hampir tidak cukup kaya untuk memenuhi persyaratan dari setiap peningkatan

beban cairan dan yang tidak memiliki stimulus mekanik. Kulit tulang kering tidak

memiliki pompa otot yang mendasarinya dan menerima sedikit di jalan dari pijat. Semua

faktor anatomi lokal ini akan mendukung lokasi lesi eritema nodosum pada tulang kering.

Gambaran Klinis

Eritema nodosum dapat terjadi pada semua usia, tetapi kebanyakan kasus muncul

antara dekade kedua dan keempat kehidupan, dengan puncak kejadian berada di antara 20

dan 30 tahun, mungkin disebabkan oleh tingginya insiden sarcoidosis pada usia ini.

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa eritema nodosum terjadi 3 sampai 6 kali lebih

sering pada wanita dibandingkan pada pria, meskipun kejadian seks sebelum pubertas

kira-kira sama. Perbedaan ras dan geografis kejadian bervariasi tergantung pada

prevalensi penyakit yang merupakan faktor etiologi. Prevalensi eritema nodosum di

daerah semirural Inggris selama periode 2 tahun memberi angka 2,4 per 1000 penduduk

per tahun. Prevalensi bervariasi juga sesuai dengan jenis pasien dilayani di klinik:

kejadian rumah sakit rata-rata adalah sekitar 0,5% dari kasus baru terlihat di Departemen

Dermatology di England dan sekitar 0,38% dari semua pasien terlihat di Departemen of

Internal Medicine di Spanyol . Dalam penelitian terbaru, rata-rata tahunan kejadian biopsi

terbukti eritema nodosum di sebuah rumah sakit dari barat laut Spanyol untuk penduduk

14 tahun dan lebih tua adalah 52 kasus per juta orang, meskipun jelas tingkat ini kurang

memperhitungkan insiden otentik penyakit karena hanya termasuk kasus yang

14

dikonfirmasi dengan biopsi. Sebagian besar kasus eritema nodosum terjadi dalam paruh

pertama tahun ini, mungkin karena kejadian lebih sering infeksi streptokokus pada

periode ini tahun, dan tidak ada perbedaan dalam distribusi antara daerah perkotaan dan

pedesaan. Kasus familial biasanya disebabkan oleh etiologi infeksi.

Erupsi khas cukup karakteristik dan terdiri dari tiba-tiba mengalami simetris, lembut,

eritematosa, nodul hangat dan plak mengangkat biasanya terletak di tulang kering,

pergelangan kaki dan lutut. Nodul, yang berkisar dari 1 sampai 5 cm atau lebih dengan

diameter, biasanya bilateral didistribusikan (Gbr. 1). Nodul dapat menjadi konfluen

mengakibatkan plak eritematosa. Pada kasus yang jarang, lesi lebih luas mungkin

muncul, yang melibatkan paha, aspek ekstensor dari lengan, leher, dan bahkan wajah.

Pada awalnya, nodul menunjukkan warna merah cerah dan diangkat sedikit di atas kulit.

Dalam beberapa hari, mereka menjadi datar, dengan warna merah atau keunguan marah.

Akhirnya, mereka menunjukkan penampilan kuning atau kehijauan sering mengambil

tampilan memar dalam ("eritema contusiformis"). Evolusi warna contusiform ini cukup

karakteristik eritema nodosum dan memungkinkan diagnosis spesifik pada lesi tahap

akhir.

15

Ulserasi tidak pernah terlihat di eritema nodosum dan nodul sembuh tanpa atrofi atau

jaringan parut. Biasanya serangan akut eritema nodosum berhubungan dengan demam

38-39 ° C, kelelahan, malaise, artralgia, sakit kepala, sakit perut, muntah, batuk, atau

diare. Episcleral lesi dan konjungtivitis phlyctenular juga dapat menyertai lesi kulit.

Manifestasi klinis kurang sering dikaitkan dengan eritema nodosum adalah

limfadenopati, hepatomegali, splenomegali dan pleuritis. Letusan umumnya berlangsung

dari 3 sampai 6 minggu, namun kegigihan luar waktu ini tidak luar biasa. Rekurensi yang

tidak biasa. Eritema nodosum pada anak-anak memiliki durasi yang lebih pendek

daripada orang dewasa. Arthralgia terlihat pada sebagian kecil pasien, dan demam

merupakan manifestasi terlampir dalam waktu kurang dari setengah dari kasus.

Beberapa varian klinis eritema nodosum telah dijelaskan dengan nama yang berbeda.

Varian ini termasuk migrans eritema nodosum, subakut panniculitis migrasi nodular dari

Vilanova dan Pinol, dan nodosum eritema kronis. Menurut pendapat kami, perbedaan

klinis dan histopatologis yang diusulkan tidak cukup untuk memisahkan varian dari

eritema nodosum klasik, dan mungkin mereka hanya ekspresi dari tahap perkembangan

16

yang berbeda dari lesi proses patologis tunggal dan bukan entitas yang berbeda. Pada saat

ini, sebagian besar penulis percaya bahwa migrans eritema nodosum, subakut panniculitis

migrasi nodular, dan nodosum eritema kronis varian klinis yang mungkin semua

dimasukkan dalam spektrum eritema nodosum.

Varian langka eritema nodosum pada anak-anak dan dewasa muda ditandai dengan

lesi hanya melibatkan telapak tangan atau kaki dan, seringkali, proses ini unilateral.

Anak-anak ini dikembangkan nodul eritematosa menyakitkan biasanya setelah aktivitas

fisik. Gambaran histopatologis lesi ini palmar unilateral atau plantar eritema nodosum

mirip dengan eritema nodosum klasik.

Anomali Laboratorium

Karena daftar faktor etiologi yang mungkin eritema nodosum luas, rasional,

pendekatan diagnostik biaya-efektif pada pasien dengan eritema nodosum diinginkan.

Sebuah riwayat klinis yang lengkap harus ditimbulkan pada semua pasien, dengan

mengacu penyakit sebelumnya, obat-obatan, bepergian ke luar negeri, hewan peliharaan

dan hobi, serta kasus-kasus familial.

Evaluasi awal harus mencakup hitung darah lengkap, penentuan laju sedimentasi,

ASO titer, urinalisis, kultur tenggorokan, uji tuberkulin intradermal dan pemeriksaan

radiologis paru. Hitung darah putih normal atau hanya sedikit meningkat, namun laju

endap darah seringkali sangat tinggi, kembali ke normal ketika letusan memudar. Pada

anak-anak, elevasi laju endap darah berkorelasi secara signifikan dengan jumlah lesi

kulit. Faktor reumatoid biasanya negatif, dan ada peningkatan sementara dalam 2-

globulin. Sebuah titer antistreptolisin tinggi terlihat dalam kasus-kasus eritema nodosum

yang terkait dengan infeksi streptokokus sakit tenggorokan. Biasanya, perubahan yang

signifikan, setidaknya 30%, di ASO titer dalam dua penentuan berturut-turut dilakukan

dalam interval 2 sampai 4 minggu menunjukkan infeksi streptokokus baru-baru ini.

Ketika etiologi diragukan, sampel darah harus diselidiki secara serologis dari mereka

bakteri, virologi, jamur atau infeksi protozooal lebih umum di daerah itu.

Dalam kasus-kasus yang dicurigai sebagai TB tes tuberkulin intradermal harus

dilakukan, tetapi hasilnya harus dihargai dalam konteks prevalensi TB di daerah

penelitian. Di Spanyol persentase yang signifikan dari orang dewasa yang sehat

17

menunjukkan hasil positif untuk tes tuberkulin. Dalam sarkoidosis, ada penurunan tingkat

reaktivitas pasien yang sebelumnya positif. The Kveim uji sekarang kurang digunakan

karena kekhawatiran AIDS.

Sebuah rontgen dada harus dilakukan pada semua pasien dengan eritema nodosum

untuk menyingkirkan penyakit paru-out sebagai penyebab dari proses reaktif kulit.

Radiologis dibuktikan hilus limfadenopati bilateral dengan penyakit demam dan eritema

nodosum dengan tidak ada bukti tuberkulosis ciri sindrom Lofgren, yang dalam banyak

kasus merupakan varian akut sarcoidosis paru dengan kursus jinak, lebih sering pada

wanita, khususnya selama kehamilan dan masa nifas.

Histopatologi

Histopatologi, eritema nodosum adalah contoh stereotip panniculitis sebagian besar

septum tanpa vaskulitis. Septa lemak subkutan selalu menebal dan disusupi oleh sel-sel

inflamasi yang meluas ke daerah-daerah periseptal dari lobulus lemak. Biasanya,

perivaskular infiltrat inflamasi dangkal dan dalam sebagian besar terdiri dari limfosit juga

terlihat dalam dermis atasnya. Komposisi infiltrat inflamasi pada septa bervariasi dengan

usia lesi. Pada lesi awal, edema, perdarahan, dan neutrofil (Gbr. 2) bertanggung jawab

untuk penebalan septum, sedangkan fibrosis, periseptal jaringan granulasi, limfosit,

histiosit (Gbr. 3) dan sel raksasa berinti merupakan temuan utama pada lesi tahap akhir

dari eritema nodosum. Pada kasus yang jarang eosinofil adalah sel-sel inflamasi dominan

pada lesi awal eritema nodosum. Kadang-kadang, dalam lesi awal, infiltrasi sel radang

mungkin lebih jelas dalam lobulus lemak daripada di septa, karena sel-sel inflamasi

meluas ke pinggiran lobulus lemak antara sel-sel lemak individu dalam mode renda-

seperti, dan proses muncul sebagai panniculitis didominasi lobular. Namun, berbeda

dengan otentik panniculitis lobular, nekrosis adiposit di pusat lobulus lemak tidak terlihat.

Sebuah tanda histopatologis eritema nodosum adalah adanya apa yang disebut granuloma

radial Miescher ini, yang terdiri dari kecil, yang didefinisikan dengan agregasi nodular

dari histiosit kecil di sekitar stellata pusat atau pisang berbentuk celah (Gbr. 3). Sifat dari

celah pusat tidak diketahui dan, meskipun beberapa penulis menganggap mereka sebagai

ruang limfatik, 1 studi imunohistokimia dan ultra kami kasus granuloma radial Miescher

ini telah gagal untuk menunjukkan lapisan endotel seluler atau lainnya celah tersebut.

18

Pada lesi awal, granuloma radial Miescher yang muncul tersebar di septa dan

dikelilingi oleh neutrofil. Dalam nodul yang lebih tua dari eritema nodosum, histiosit

bergabung membentuk sel raksasa berinti, banyak yang masih menyimpan dalam

sitoplasma mereka stellata sentral sumbing mengingatkan orang-orang pusat granuloma

radial Miescher ini. Kadang-kadang granuloma radial Miescher terlihat kontras dalam

septa, tapi kadang-kadang bagian sel mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi mereka.

Granuloma radial ini Miescher yang hadir dalam semua tahap evolusi eritema nodosum

lesi dan mereka harus mencari untuk membuat diagnosis spesifik. Namun, penulis lain

menganggap bahwa granuloma serupa mungkin ada dalam lesi Sweet sindrom, eritema

induratum dari Bazin, penyakit Behçet, dan Nekrobiosis lipoidika. Studi imunohistokimia

terbaru telah menunjukkan bahwa celah pusat granuloma radial Miescher ini

mengungkapkan myeloperoxidase, yang menunjukkan bahwa sel-sel myeloid hadir dalam

beberapa tahap pembentukan granuloma radial Miescher ini. Myeloperoxidase

immunoexpression juga telah dijelaskan dalam kecil, memanjang, sel mononuklear yang

terlihat terputar yang disebut sindrom histiocytoid, yang sebenarnya sel myeloid matang,

menyediakan hubungan antara eritema nodosum dan sindrom Manis, dua kondisi di mana

neutrofil berpartisipasi.

19

Karakteristik histopatologi lain dari eritema nodosum adalah tidak adanya vasculitis

meskipun, dalam kasus yang jarang terjadi, sebuah kapal kecil necrotizing vaskulitis

nekrosis fibrinoid dengan dinding pembuluh telah dijelaskan dalam septa itu. Sanchez

Yus dkk, dalam studi histopatologi dari serangkaian 79 kasus eritema nodosum,

menunjukkan bahwa otentik vaskulitis leukocytoclastic biasanya tidak ada, dan hanya 18

dari 79 spesimen diungkapkan perubahan nonspesifik sedikit di beberapa pembuluh darah

terisolasi dan venula, sedangkan banyak kapal lainnya yang utuh di tengah nodul

inflamasi. Dalam sebuah studi histopatologi baru-baru ini empat kasus eritema nodosum

penulis menggambarkan temuan yang tidak biasa yang terdiri dari panniculitis lobular

dengan infiltrat neutrofil dan vaskulitis berukuran sedang arteri. Menurut pendapat kami,

namun, fitur ini tidak dapat diartikan sebagai temuan histopatologi eritema nodosum dan

pembuluh meradang bahwa mereka ditafsirkan sebagai arties menengah yang menurut

ukuran medium pembuluh darah dan gambaran histopatologis yang diilustrasikan

menunjukkan temuan tromboflebitis superfisial bukan eritema nodosum. Studi

ultrastructural pada lesi eritema nodosum belum menunjukkan vaskulitis otentik,

meskipun kerusakan sel endotel pembuluh kecil dari septa lemak subkutan dengan

20

beberapa ekstensi dari sel-sel inflamasi ke dalam dinding pembuluh telah dijelaskan.

Pada lesi tahap akhir dari eritema nodosum, infiltrat inflamasi pada septa yang

jarang, dan ada nyata melebar septa dengan jaringan granulasi pada antarmuka antara

septa jaringan ikat dan lobulus lemak. Seperti eritema nodosum berevolusi, septa yang

menjadi fibrotik dan digantikan oleh granuloma, dan lobulus lemak menjadi semakin

diganti dan dihapuskan dengan memperluas septa, yang bahkan dapat sepenuhnya

melenyapkan lobulus. Dalam lesi akhir mungkin sulit untuk menentukan apakah lesi

adalah panniculitis sebagian besar septum atau kebanyakan lobular, karena jaringan

subkutan seluruh yang dihapuskan oleh proses fibrosis dan granulomatosa. Dengan

waktu, meskipun fibrosis mencolok, lesi sembuh tanpa atrofi atau parut pada yang terlibat

septa. Lipomembranous atau membranocystic panniculitis, pola histopatologi yang telah

dijelaskan pada lesi sisa dari berbagai jenis panniculitis, telah juga terlihat pada lesi tahap

akhir dari eritema nodosum.

Prognosis

Sebagian besar kasus eritema nodosum regresi spontan dalam 3 sampai 4 minggu. Kasus

yang lebih berat membutuhkan sekitar 6 minggu. Kambuh jarang terkadi, dan mereka

lebih sering terjadi pada pasien dengan idiopatik eritema nodosum dan eritema nodosum

yang terkait dengan infeksi saluran pernapasan atas nonstreptococcal atau streptokokus.

Komplikasi jarang terjadi. Seorang pasien yang dikembangkan retrobulbar optik neuritis

saraf selama episode akut eritema nodosum, dan pasien lain dengan hepatitis C kronis

memiliki eritema nodosum dengan bersamaan eritema multiforme dan lichen planus yang

bertepatan dengan pengaktifan replikasi virus.

Penatalaksanaan

Pengobatan eritema nodosum harus diarahkan untuk kondisi yang berhubungan yang

mendasari, jika diidentifikasi. Biasanya, nodul eritema nodosum regresi spontan dalam

beberapa minggu, dan istirahat di tempat tidur seringkali perawatan yang mencukupi.

Aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid seperti oxyphenbutazone, dalam dosis 400 mg

per hari, indometasin, dalam dosis 100 sampai 150 mg per hari, atau naproxen, dalam

dosis 500 mg per hari, dapat membantu untuk meningkatkan analgesia dan resolusi. Jika

21

lesi bertahan lebih lama, kalium iodida dalam dosis 400-900 mg per hari atau larutan

jenuh kalium iodida, 2 sampai 10 tetes dalam air atau jus jeruk tiga kali per hari, telah

dilaporkan berguna. Mekanisme kerja kalium iodida dalam eritema nodosum tidak

diketahui, tetapi tampaknya itu menyebabkan pelepasan heparin dari sel mast dan

tindakan heparin untuk menekan reaksi hipersensitivitas tertunda. Tanggapan dilaporkan

pada beberapa pasien dengan lesi eritema nodosum untuk heparinoid salep bawah oklusi

mendukung mekanisme yang diusulkan tindakan. Di sisi lain, kalium iodida juga

menghambat neutrofil kemotaksis. Kalium iodida merupakan kontraindikasi selama

kehamilan, karena dapat menghasilkan gondok pada janin. Hipotiroidisme berat sekunder

untuk asupan eksogen iodida juga telah dijelaskan pada pasien dengan eritema nodosum

diobati dengan kalium iodida.

Kortikosteroid sistemik jarang ditunjukkan dalam eritema nodosum dan sebelum

obat ini diberikan infeksi yang mendasari harus disingkirkan. Ketika diberikan,

prednisone dalam dosis 40 mg per hari telah diikuti oleh resolusi nodul dalam beberapa

hari. Injeksi intralesi triamsinolon acetonide, dalam dosis 5 mg / mL, ke pusat nodul

dapat menyebabkan mereka untuk menyelesaikan. Beberapa pasien mungkin menanggapi

suatu program colchicine, 0,6-1,2 mg dua kali sehari, dan hydroxychloroquine 200 mg

dua kali sehari telah juga dilaporkan berguna dalam sebuah laporan terbaru.

BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, Pasien Nn RA umur 17 tahun

datang ke poli RS AWS pada tanggal 5 September 2014 dengan keluhan terdapat

benjolan di kedua kaki dan lengan bawah. Diagnosa masuk dan diagnosa kerja pasien ini

adalah eritema nodusum. Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan hasil dari anamnesa dan

pemeriksaan fisik.

Anamnesa

Teori Kasus

oWanita: Laki-laki 3-6:1 o Jenis kelamin Wanita

22

oPuncaknya pada usia 20-30 tahun

oTerdapat benjolan subcutan yang

nyeri, berwarna kemerahan dan lunak

oBilateral

oBiasanya benjolan terdapat pada

betis, pergelangan kaki dan lutut

oTerdapat riwayat mengalami

sarcoidosis atau penyakit infeksi lain

yang dapat menyebabkan eritema

nodusum

o Usia 17 tahun

o Pasien mengeluhkan adanya benjolan di

bawah kulit

o Benjolan terdapat di punggung kaki lalu

menyebar ke tungkai bawah kiri dan

kanan

o Bagian tubuh yang mengalami benjolan

terasa nyeri dan berwarna kemerahan

o Riwayat infeksi

Pada pasien ini, berdasarkan anamnesa didapatkan adanya keluhan benjolan di bawah

kulit yang muncul pertama kali di punggung kaki kemudian menyebar ke tungkai bawah

sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Benjolan tersebut terasa nyeri

bila disentuh dan berwarna kemerahan. Pasien memiliki riwayat alergi berupa sesak nafas

dan mengkonsumsi Salbutamol.

Berdasarkan data epidemiolodi kasus eritema nodusum lebih sering dialami

wanita daripada laki-laki dengan perbandingan 3-6:1 dengan puncak usia penderita

adalah usia 20-30 tahun.

Berdasarkan literatur penyebab dari eritema nodosum sangat bervariasi termasuk

infeksi, obat-obatan, penyakit ganas, dan kondisi-kondisi lain yang telah disebutkan pada

tinjauan pustaka. Pada anamnesis, pasien mengaku tidak mengalami radang tenggorokan,

ataupun penyakit infeksi lainnya, namun terkadang badan pasien terasa hangat. Pasien

juga mengkonsumsi Salbutamol untuk mengatasi sesak yang biasa dialaminya.

Pemeriksaan Fisik

Teori Kasus

23

oTerdapat benjolan subcutan yang nyeri,

berwarna kemerahan dan lunak

oErupsi khas cukup karakteristik dan

terdiri dari tiba-tiba mengalami simetris,

lembut, eritematosa, nodul hangat dan

plak

oBilateral

oBiasanya benjolan terdapat pada betis,

pergelangan kaki dan lutut

oDisertai demam 38-39 ° C, kelelahan,

malaise, artralgia, sakit kepala, sakit

perut, muntah, batuk, atau diare.

oTerdapat tanda infeksi yang dicurigai

sebagai pemicu reaksi kemerahan pada

kulit

o Terdapat benjolan di bawah kulit yang

terasa nyeri

o Ditemukan nodul hiperpigmentasi

dengan batas tegas berukuran plakat

o Benjolan terdapat di punggung kaki

lalu menyebar ke tungkai bawah kiri

dan kanan

o Bagian tubuh yang mengalami

benjolan terasa nyeri dan berwarna

kemerahan

o Nyeri pada pergelangan kaki dan

daerah sekitar nodul

o Terdapat pembesaran kelenjar getah

bening supraklavikula pada reg.

Thoraks dekstra

o Pasien mengalami demam pada malam

hari

Pada pasien ini dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya nodul hiperpigmentasi

pada regio cruris pasien yang bila diraba atau ditekan akan dirasakan sangat nyeri oleh

pasien. Lokasi nodul pada pasien ini juga dapat ditemukan pada kaki kiri dan kanan.

Pasien juga mengalami demam beberapa kali selama perawatan terutama pada malam

hari, namun demam dirasakan tidak terlalu tinggi. Ditemukan pula pembesaran kelenjar

getah bening pada daerah supraklavikula dekstra pasien.

Erupsi khas cukup karakteristik dan terdiri dari tiba-tiba mengalami simetris, lembut,

eritematosa, nodul hangat dan plak mengangkat biasanya terletak di tulang kering,

pergelangan kaki dan lutut. Nodul, yang berkisar dari 1 sampai 5 cm atau lebih dengan

diameter, biasanya bilateral didistribusikan.Biasanya serangan akut eritema nodosum

berhubungan dengan demam 38-39 ° C, kelelahan, malaise, artralgia, sakit kepala, sakit

perut, muntah, batuk, atau diare. Episcleral lesi dan konjungtivitis phlyctenular juga dapat

24

menyertai lesi kulit. Eritema nodusum dapat dipicu adanya infeksi yang sebelumnya telah

terjadi. Salah satu tanda yang mengarah adanya infeksi ialah adanya pembesaran kelenjar

getah bening.

Pemeriksaan Penunjang

Kasus Teori

Pemeriksaan Lab. Darah

o WBC : 8400 /uL

o HGB : 10,8 %

o HT : 35,2 %

o PLT : 314000 /uL

o LED 71

Pemeriksaan Biopsi

o limfadenitis granuomatous tuberkulosa

dengan abses

o Hitung darah putih normal atau hanya

sedikit meningkat, namun laju endap

darah seringkali sangat tinggi, kembali

ke normal ketika letusan memudar.

o Dapat ditemukan tanda infeksi

Mycobacterium Tuberculosis pada

eritema nodusum yang di provokasi

oleh tuberkulosis

Eritema nodosum adalah proses reaktif kulit yang dapat dipicu oleh berbagai

rangsangan seperti infeksi, Sarkoidosis, penyakit rematologi, penyakit peradangan usus,

obat-obatan, gangguan autoimun, kehamilan, dan yang paling umum adalah keganasan






dari septa jaringan ikat lemak subkutan.

Tatalaksana

Teori Kasus

o Pengobatan eritema nodosum harus

diarahkan untuk kondisi yang

o Inj ceftriaxone 2x1 am

o Paracetamol 3 x 500 mg

25

berhubungan yang mendasari, jika

diidentifikasi

o Dapat diberikan analgesik untuk

mengurangi nyeri

o Tidak dianjurkan pemberian

kortikosteroid sistemik, dapat

diberikan kortikosteroid ke pusat

nodul untuk mengurangi inflamasi

o Loaratadine 1 x 10 mg

o Betametason krim

o Na. Diclofenac 50 2x1

o OAT 4FDC 1x3


mendasari, jika diidentifikasi. Biasanya, nodul eritema nodosum regresi spontan dalam


Pada pasien ini karena penyakit penyebab yang mendasari ialah Mycobacterium

tuberculosis maka diberikan pengobatan OAT. Sedangkan untuk mengurangi keluhan

seperti nyeri dan gatal dapat diberikan terapi simptomatis. Pemberian kortikosteroid

disini ialah pemberian secara topikal sehingga diharapkan tidak mengganggu sistem imun

tubuh secara sistemik.

BAB V

KESIMPULAN

Eritema nodosum adalah jenis panniculitis yang mempengaruhi lemak subkutan di

kulit, biasanya pertama terlihat sebagai tonjolan nodul eritematosa yang sangat sensitif

terhadap sentuhan. Kebanyakan nodul terletak simetris pada aspek ventral dari

ekstremitas bawah.

Eritema nodosum dapat dikaitkan dengan berbagai proses penyakit, dan observasi

lebih lanjut untuk mencari etiologi yang mendasari. Sebuah literatur mengungkapkan

bahwa daftar faktor etiologi yang dapat menyebabkan eritema nodosum panjang dan

bervariasi, termasuk infeksi, obat-obatan, penyakit ganas, dan kondisi-kondisi lain

26






dari septa jaringan ikat lemak subkutan.


mendasari, jika diidentifikasi. iasanya, nodul eritema nodosum regresi spontan dalam


Refleksi Dr Agnes

Documents

Transcript of Refleksi Dr Agnes