1

Pendahuluan

Trauma toraks mengambil 10% kasus trauma dan dapat berhubungan dengan luka

pada organ-organ yang lain. Luka orthopedic dan kepala merupakan hal yang biasa dan

utama pada kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan kerja. Luka dapat secara luas dibagi atas 2,

yaitu yang disebabkan karena trauma tumpul atau karena trauma tembus. Pada banyak kasus

seperti saat polisi ingin mengatasi massa, menurut aturan bahwa polisi akan melumpuhkan

orang banyak dengan senjata api. Banyak dari korban yang mati secara cepat dan bahkan

sedikit kesempatan untuk bertahan hidup. Di negara berkembang justru yang lebih sering

disebabkan oleh luka tumpul yang sering terjadi sebagai kecelakaan lalu lintas dan di lokasi

konstruksi. Pada kebanyakan kasus, pasien tidak ditangani dengan baik. Bantuan medis

jarang tersedia. Bahkan jika memang tersedia, itupun tidak lebih dari sekedar pertolong

pertama pada kecelakaan. Satu masalah lagi adalah tempat dimana pasien pertama kali

dirujuk tidak diperlengkapi dengan kemampuan untuk mengatasi perdarahan hebat dan

kegagalan napas. Pasien trauma toraks dapat menyebabkan penurunan kesadaran yang mana

disebabkan oleh terganggunya fungsi pernapasan dan selanjutnya juga dapat disebabkan oleh

disfungsi cardiac. 1

Tujuan dari pengelolaan kasus trauma toraks adalah untuk merestorasi fungsi jantung

paru kembali normal, mengontrol perdarahan, dan mencegah terjadinya sepsis. Pernyataan ini

terdengar sederhana tetapi membutuhkan beberapa langkah yang harus dilakukan.

Sayangnya, beberapa kasus kematian disebabkan oleh tersumbatnya jalan napas (airway),

gangguan fisiologis yang dapat disebabkan oleh hemotoraks, pneumotoraks, dengan atau

tanpa flail chest. Sekitar 15% pasien membutuhkan intervensi tindakan berupa operasi.

Pengetahuan akan hal-hal yang dibutuhkan untuk mendukung ventilasi pasien mampu

memperlambat waktu yang diperlukan untuk mengantar pasien ke pusat rujukan yang dituju.

Pipa trakeostomi dan ambu bag dapat menyelamatkan banyak pasien. 1

ANATOMI DAN FISIOLOGI TORAKS

Anatomi :

Dinding dada.

Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding dada adalah tulang

iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula dan scapula. Jarinan lunak yang

1

2

membentuk dinding dada adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah

intrerkostalis dan torakalis interna.

Dasar torak

Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma mempunyai

lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esofagus

Isi rongga torak.

Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh pleura visceralis dan

parietalis.

Rongga Mediastinum dan isinya terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian

anterior, medius, posterior dan superior.

Fisiologi torak :

· Inspirasi : dilakukan secara aktif

· Ekspirasi : dilakukan secara pasif

· Fungsi respirasi :

Ø Ventilasi : memutar udara.

Ø Distribusi : membagikan

Ø Diffusi : menukar CO2 dan O2

Ø Perfusi : darah arteriel dibawah ke jaringan.

Patofisiologi trauma torak.

· Perubahan patofisiologi yang terjadi pada dasarnya adalah akibat dari :

1. Kegagalan ventilasi

2. Kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar.

3. Kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik.

· Ketiga faktor diatas dapat menyebabkan hipoksia. Hipoksia pada tingkat jaringan dapat

menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya adult respiratory

distress syndrome ( ARDS), systemic inflamation response syndrome (SIRS).

Klasifikasi trauma

2

3

§ Trauma tumpul

§ Trauma tembus : tajam, tembak, tumpul yang menembus.

Anatomi Rongga Dada / Torak

Rongga dada dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu ;

1. Rongga dada kanan (cavum pleura kanan )

2. Rongga dada kiri (cavum pleura kiri)

3. Rongga dada tengah (mediastinum).

Rongga Mediastinum

Rongga ini secara anatomi dibagi menjadi :

1. Mediastinum superior (gbr. 1), batasnya :

Atas : bidang yang dibentuk oleh Vth1, kosta 1 dan jugular notch.

Bawah : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke Vth4

Lateral : Pleura mediastinalis

Anterior : Manubrium sterni.

Posterior : Corpus Vth1 - 4

2. Mediastinum inferior terdiri dari :

a. Mediastinum anterior (gbr. 2)

b. Mediastinum medius (gbr. 3)

c. Mediastinum Posterior.(gbr. 4 )

a. Mediastinum Anterior batasnya :

· Anterior : Sternum ( tulang dada )

· Posterior : Pericardium ( selaput jantung )

· Lateral : Pleura mediastinalis

· Superior : Plane of sternal angle

· Inferior : Diafragma.

b. Mediastinum Medium batasnya :

· Anterior : Pericardium

· Posterior ; Pericardium

· Lateral : Pleura mediastinalis

· Superior : Plane of sternal angle

· Inferior : Diafragma

3

4

c. Mediastinum posterior, batasnya :

• Anterior : Pericardium

• Posterior : Corpus VTh 5 – 12

• Lateral : Pleura mediastinalis

• Superior : Plane of sternal angle

• Inferior : Diafragma.

Anatomi Pleura

Pleura ( selaput paru ) adalah selaput tipis yang membungkus paru – paru :

Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ;

1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru –paru.

2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada.

· Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong tertutup yang

disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit cairan pleura yang

diproduksi oleh selaput tersebut

MEKANISME TRAUMA TORAKS

Trauma Tumpul

Tiga jenis trauma tumpul yang menyebabkan trauma toraks adalah kompresi, robekan,

dan ledakan. Trauma kompresi toraks seperti fraktur iga terjadi tekanan yang menumpu dada

melebihi kekuatan rongga toraks. Area dinding dada yang paling lemah ditemukan didaerah

60° dari sternum, dimana iga – iga didaerah tersebut lebih datar dan kurang ditopang.

Seringkali kompresi tulang iga akan mengalami fraktur di dua tempat; satu di daerah 60° dari

sternum dan bagian posterior. 2 Kompresi antero-posterior dapat pula menyebabkan gangguan

costochondral, yang menghasilkan suatu keadaan sterna flail. 3 Robekan akan menyebabkan

cedera jaringan dan vascular. Sebagai respon terhadap percepatan dan perlambatan, jaringan

dan pergerakan vascular organ dibatasi oleh gabungan anatomi dan perkembangannya. Oleh

sebab itu, jika kekuatan regang dari keseluruhan jaringan terlampaui, maka dapat terjadi

robekan atau ruptur. Kemampuan untuk menahan regangan inilah yang bertanggung jawab

atas satu-satunya cedera toraks yang mematikan: transeksi aorta. Karena aorta difiksasi oleh

ligamentum arteriosum dan oleh tulang vertebra di bawahnya, maka penghubung yang

membuat aorta dapat lebih mobile dan statisnya aorta desenden menjadi lokasi tersering yang

4

5

mengalami gangguan. Robekan yang terjadi di dalam parenkim paru dapat berupa laserasi,

hematoma, kontusio, atau pneumatocele.4 Cedera ledakan paru primer terjadi ketika tekanan

gelombang yang meghantam dinding dada dan menciptakan suatu perbedaan tekanan antara

udara-jaringan sekitarnya. Semakin besarnya perbedaan tekanan, maka akan semakin

besarnya kekuatan tekanan yang akan ditransmisikan ke paru – paru. Berat ringannya cedera

paru adalah bergantung jarak jauh dekatnya korban dari sumber ledakan.5 Ledakan dalam

ruang tertutup lebih parah, karena tekanan gelombang dipantulkan kembali ke pasien, yang

malah memperhebat stimulus aslinya. Karakteristik patologi dari cedera ledakan pada paru

adalah suatu kontosio dengan adema dan perdarahan alveoli.6,7Cedera ledakan sekunder

dihasilkan dari beberapa objek yang berhamburan akibat ledakan hebat, yang kemudian

mengenai pasien. cedera tersier disebabkan oleh individu yang sedang dipindahkan. Cedera

yang berhubungan dengan luka bakar, agen yang terinhalasi, dan yang berhubungan dengan

tergencet bangunan yang kolaps secara sekunder.8

Trauma Tembus

Mayoritas adalah luka tusuk atau luka tembak. 85% luka tembus dada dapat

ditanggulangi dengan tube thoracostomy dan terapi suportif. Luka yang masuk atau keluar

dari putting atau bagian bawah skapula akan menyebabkan perforasi dari kubah diafragma.

Jenis luka tembus yang seperti ini harus dipikirkan adanya kemungkinan keterlibatan organ2

di abdomen.9

Mekanisme cedera dapat dikategorikan sebagai berikut yang kecepatan rendah,

sedang, dan tinggi. Kecepatan rendah termasuk penusukan (misalnya, luka tusuk karena

pisau), yang hanya mengenai struktur jaringan sekitar yang ditusuk. Kecepatan sedang,

seperti luka tembus karena peluru dari sebagian besar jenis pistol dan senapan angin yang

mana ditandai dengan gambaran dekstruksi jaringan yang lebih ringan jika dibandingkan

cedera karena kecepatan tinggi. Cedera akibat kecepatan tinggi yaitu seperti cedera yang

diakibatkan oleh rifle dan dari senjata api militer.10

Kedua trauma tumpul maupun tembus dapat menyebabkan cedera di dada; seperti

PNEUMOTORAKS SEDERHANA

5

6

Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral

dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan

pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumotoraks akibat trauma

tumpul.

Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang

pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara

kedua permukaan pleura. Adanya udara didalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya

jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak

mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. 11

Ketika penumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada lesi yang terkena dan pada

perkusi hipersonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. 11

Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga

ke 4 atau 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi

atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan

dihbungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk

mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan

tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan penumotoraks traumatik atau

pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatf yang tidak

terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat menjadi life

threatening tension pneumothorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi

dengan tekanan positif diberikan. Toraks penderita harus didekompresi sebelum penderita di

transportasi/rujuk. 11

TENSION PNEUMOTORAKS

Tension pneumotoraks berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil),

kebocoran udara yang berasal dari paru – paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam

rongga pleura an tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara yang masuk ke dalam

rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan intrapleural akan meninggi, paru –

paru menjadi kolaps , mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat

pengembalian darah vena ke jantung (venous return) , serta menekan paru kontralateral.11

Penyebab tersering dari tension pneumotoraks adalah komplikasi penggunaan

ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan

6

7

kerusakan pada pleura visceral. Tension pneumotoraks dapat timbul sebagai komplikasi dari

pneumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan di

parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau

vena jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding dada juga dapat

menyebabkan tension pneumotoraks, jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan

pembalut (occlusive dressing) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve.

Tension pneumotoraks juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang

mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures). Diagnosis tension pneumotoraks

ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu

konfirmasi radiologi. Tension pneumotoraks ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak,

distress pernapasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara napas, pada satu sisi

dan distensi vena leher. Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala

antara tension pneumotoraks dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada

awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara napas pada hemitoraks yang

terkena pada tension pneumotoraks dapat membedakan keduanya. Tension pneumotoraks

membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi

jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midklavikular pada hemitoraks yang

mengalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah tension pneumotoraks menjadi

pneumotoraks sederhana (catatan: kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat

tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitive selalu dibutuhkan dengan

pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis

anterior dan midaksilaris.11

PNEUMOTORAKS TERBUKA

Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan

pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan

tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka

udara akan cendereung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau

lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi yang terganggu sehingga

menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.11

Langkah awal adalah menutup luka dengan kassa steril yang diplester hanya pada 3

sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek flutter Type Valve

7

8

dimana saat inspirasi kasa menutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari

dalam. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus berjauhan dari

luka primer. Menutup seluruh isi luka akan menyebabkan tension pneumotoraks kecuali jika

selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah

Plastic Wrap atau Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan

cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.11

FLAIL CHEST

Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas

dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multiple pada

dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest

(segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika

kerusakan parenkim paru dibawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan

menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan flail chest yaitu trauma

pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan

dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan

ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya

hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding

dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail chest mungkin tidak terlihat pada

awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernapasan menjadi buruk

dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernapasan

yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto

toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multiple, akan tetapi terpisahnya

sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia

akibat kegagalan pernapasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang

diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi

cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristaloid intravena harus lebih

hati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru

pada Flail Chest, maka akan sangat sensitive terhadap kekurangan ataupun kelebihan

resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan

benar – benar optimal. Terapi definitive ditujukan untuk mengembangkan paru – paru dan

berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki

8

9

ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia

merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan

untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut

ditemukan secara lengkap. Penelitian hati – hati dari frekuensi pernapasan, tekanan oksigen

arterial dan penilaian kinerja pernapasan akan memberikan suatu indikasi timing/waktu untuk

melakukan intubasi dan ventilasi.11

HEMOTORAKS

Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh

darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma

tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya

hematoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. 11

Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya

diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah

dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura,

dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan

juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur

diafragma traumatik.11

Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi

pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari selang dada

merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari

selang dada sebanyak 1500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2

sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus

dipertimbangkan.11

HEMOTORAKS MASIF

Terkumpulnya darah dan cairan di salah satu hemitoraks dapat menyebabkan

gangguan usaha bernapas akibat penekanan paru – paru dan menghambat ventilasi yang

adekuat. Perdarahan yang banyak dan cepat akan lebih mempercepat timbulnya hipotensi dan

syok dan akan dibahas lebih lanjut pada bagian sirkulasi.11

9

10

Hemotoraks massif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat > 1500 cc di dalam

rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah

sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma tumpul.

Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat adanya

hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai tension

pneumotoraks. Jarang terjadi efek mekanik dari darah yang terkumpul di intratoraks lalu

mendorong mediastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher.

Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara napas menghilang

dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks massif

adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi

rongga pleura. Dimulai dengan infuse cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan

kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura

dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan

pemberian infuse, sebuah selang dada (chest tube) no.38 French dipasang setinggi putting

susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita

mencurigai hemotoraks massif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika pada

awalnya sudah keluar 1500 cc, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan

torakotomi segera.11

Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar <1500 cc, tetapi perdarahan

tetap berlangsung. Ini juga membutuhkan torakotomi. Keputusan torakotomi diambil bila

didapatkan kehilangan darah terus – menerus sebanyak 200cc/jam dalam waktu 2 – 4 jam,

tetapi status fisiologi penderita tetap lebih diutamakan. Transfuse darah diperlukan selama

ada indikasi untuk torakotomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal.11

FRAKTUR IGA, STERNUM DAN SKAPULA

Iga merupakan komponen dari dinding toraks yang paling sering mengalami trauma.

Perlukaan yang terjadi pada iga sering bermakna. Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya

iga terhadap dinding toraks secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang

tidak efektif untuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelektasis dan

pneumonia meningkatkan secara bermakna dengan disertai timbulnya penyakit paru-paru.11

Iga bagian atas (iga ke 1 sampai ke 3) dilindungi oleh struktur tulang dari lengan

bagian atas. Tulang skapula, iga pertama dan kedua atau sternum harus curiga akan adanya

10

11

trauma yang luas yang meliputi kepala, leher, medula spinalis, paru-paru dan pembuluh darah

besar. Karena adanya trauma-trauma penyerta tersebut, mortalitas akan meningkat menjadi

35%. Konsultasi bedah harus dilakukan.11

Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung.

Kontusio paru dapat menyertai fraktur sternum. Trauma tumpul jantung harus selalu

dipertimbangkan bila ada fraktur sternum. Terapi operasikadang diindikasikan untuk fraktur

sternum atau skapula. Dislokasi sternoklavikula jarang menyebabkan bergesernya kaput

klavikula ke arah mediastinum dengan mengakibatkan obstruksi dari vena superior. Bila ini

terjadi reduksi segera dibutuhkan.11

Yang paling sering mengalami trauma adalah iga bagian tengah (iga ke 4 sampai ke

9). Kompresi anteroposterior dari rongga toraks akan menyebabkan lengkung iga akan lebih

melengkung lagi ke arah lateral dengan akibat timbulnya fraktur pada titik tengah (bagian

lateral) iga. Trauma langsung pada iga akan cenderung menyebabkan fraktur dengan

pendorongan ujung-ujung fraktur masuk ke dalam rongga pleura dan potensial menyebabkan

trauma intratorakal seperti pneumotortaks. Seperti kita ketahui pada penderita dengan usia

muda dinding dada lebih multipel pada penderita usia muda memberikan informasi pada kita

bahwa trauma yang terjadi sangat besar dibandingkan bila terjadi trauma yang sama terjadi

pada orang tua. Patah tulang iga (ke 10 sampai ke 12) harus curiga kuat adanya trauma

terhadap hepatosplenik.11

Akan ditemukan nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi pada penderita dengan trauma

iga. Jika teraba atau terlihat adanya deformitas, harus curiga fraktur iga. Foto toraks harus

dibuat untuk menghilangkan kemungkinan trauma intratorakal dan bukan untuk

mengidentifikasi fraktur iga. Teknik khusus untuk visualisasi iga selain harganya mahal,

tidak dapat mendeteksi seluruh iga, posisi yang dibutuhkan untuk pembuatan x-ray tersebut

menimbulkan rasa nyeri dan tidak mengubah tindakan, sehingga pemeriksaan ini tidak

dianjurkan. Plester iga, pengikat iga dan bidai eksternal merupakan kontra indikasi. Yang

penting adalah menghilangkan rasa sakit agar penderita dapat bernafas dengan baik. Blok

interkostal, anestesi epidural dan analgesi sistemik dapat dipertimbangkan untuk mengatasi

rasa nyeri.11

11

12

KONTUSIO PARU

Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan

potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang

sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencana penanganan definitif

dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga

diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang.11

Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara

ruangan, SaO2 < 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-

jam pertama setelah trauma. Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti

penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih

awal dan ventulasi mekanik. Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara

selektif tanpa intuvasi endotrakheal atau ventilasi mekanik.11

Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG

dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika

kondisi penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi

terlebih dahulu.11

TAMPONADE JANTUNG

Tamponade jantung disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma

tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh darah

besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan

ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat

menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. 11

Diagnosis tamponade jantung tidak mudah. Diagnosis klasik adalah adanya Trias

Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri, dan suara jantung

yang menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit dinilai jika ruang UGD dalam keadaan

berisik, distensi vena leher tidak ditemukan jika keadaan penderita hipovolemi dan hipotensi

sering disebabkan oleh hipovolemia. Pulsus paradoksus yaitu keadaaan fisiologis dimana

terjadi penurunan tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan tersebut

lebih dari 10 mmHg, maka ini merupakan tanda lain dari tamponade jantung. Tanda

Kusssmaul (peningkatan vena pada saat inspirasi biasa) adalah kelainan paradoksal tekanan

vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya tamponade jantung. Pemeriksaan USG

12

13

dengan Echocardiography merupakan metode invasif yang dapat membantu penilaian

perikardium, tetapi banyak penelitian yang melaporkan angka negatif yang tinggi yaitu

sekitar 50%. 11

Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok

hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade

jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh diperlambat untuk mengadakan

pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari

perikard adalah dengan perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung

pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan indikasi

untuk melakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid. Tindakan alternatif

lain, adalah dengan melakukan operasi jendela perikard atau torakotomi dengan

perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan di ruang

operasi jika kondisi penderita memungkinkan.11

Walaupun kecurigaan besar akan adanya tamponade jantung pemberian cairan infus

awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan cardic output untuk sementara, sambil

melakukan persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui subksifoid. Pada tindakan ini

menggunakan plastic-sheated-needle atau insersi teknik Seldinger merupakan cara yang

paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari

kantung perikard. Monitoring EKG dapat menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan

voltase gelombang T, ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya

disritmia. 11

TRAUMA DIAFRAGMA

Ruptur diafragma traumatik lebih sering terdiagnosis pada sisi kiri, karena obliterasi

hepar pada sisi kanan atau adanya hepar pada sisi kanan sehingga mengurangi kemungkinan

terdiagnosisnya ataupun terjadinya ruptur diafragma kanan. Sementara itu adanya usus, gaster

atau selang diagnostik mempermudah mendeteksi pada hematortaks kiri. Prevalensi

sesungguhnya (untuk kejadian sisi kiri atau kanan) belum diketahui. Trauma tumpul

menghasilkan robekan besar yang menyebabkan timbulnya herniasi organ abdomen.

Sedangkan trauma tajam menghasilkan perforasi kecil yang sering memerlukan waktu bisa

sampai tahunan untuk berkembang menjadi hernia diafragmatika.11

13

14

Perlukaan ini bisa terlewatkan pada awalnya jika salah menginterpretasikan foto

toraks sebagai elevasi diafragma, dilatasi gaster akut, penumohemotoraks lokal atau hematom

subpulmonal. Jika curiga adanya laserasi pada diafragma kiri, selang gaster harus dipasang.

Bila selang gaster tampak didalam rongga toraks pada foto toraks, maka tidak diperlukan

pemeriksaan spesial dengan kontras. Kadang, diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan foto

ronsen ataupun setelah pemasangan selang dada pada hemitoraks kiri. Pada keadaan ini

pemeriksaan gastrointestinal bagian atas dengan kontras harus dilakukan jika diagnosis masih

ragu-ragu/tidak jelas. Bila ditemukan cairan peritoneum keluar dari selang dada juga dapat

mengkonfirmasi diagnosis. Prosedur minimal invasif endoskopi (torakoskopi) dapat

membantu dalam mengevaluasi diafragma pada kasus-kasus yang diagnosisnya sulit

ditegakkan.11

Ruptur diafragma kanan jarang terdiagnosa pada periode awal setelah trauma. Hepar

sering mencegah terjadinya herniasi dari organ abdominal lainnya masuk ke rongga toraks.

Gambaran elevasi diafragma kanan pada x-ray toraks mungkin dapat ditemukan. Ruptur

diafragma sering ditemukan secara kebetulan, karena operasi untuk trauma abdominal lain.

Terapinya adalah penjahitan langsung.11

14

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Gopinath N, Invited Arcticle “Thoracic Trauma”, Indian Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery Vol. 20, Number 3, 144-148.

2. Viano D, Lau I, Asbury C. Biomechanics of the human chest, abdomen and pelvis in

lateral impact. Accid Anal Prev 1989;21:553– 74.

3. Kleinman PK, Schlesinger AE. Mechanical factors associated with posterior rib

fractures: laboratory and case studies. Pediatr Radiol 1997;27:87– 91.

4. S. Wanek, J.C. Mayberry. Blunt thoracic trauma: f lail chest, pulmonary contusion,

and blast injury Crit Care Clin 20 (2004). Pg. 71–81.

5. Zuckerman S. Experimental study of blast injuries to the lungs. Lancet 1940;2:219 –

24.

6. Hooker DR. Physiological effects of air concussion. Am J Physiol 1924;67(2):219 –

74.

7. Wightman JM, Gladish SL. Explosions and blast injuries. Ann Emerg Med

2001;37:664– 78.

8. Wanek, J.C. Mayberry. Blunt thoracic trauma: f lail chest, pulmonary contusion, and

blast injury Crit Care Clin 20 (2004). Pg. 71–81.

9. Mosby Inc. Elsevier Chapter 26. Thoracic Trauma. 2007

10. Dave Lloyd, MD. Thoracic Trauma.

www.doh.wa.gov/hsqa/emstrauma/OTEP/thoracictrauma.ppt

11. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. Ikatan Ahli Bedah

Indonesia. 1997

15