REFERAT

Trauma Ginjal

OLEH

R.Armand Budi Prasetya

H1A 007 052

PEMBIMBING

dr. Pandu Ishaq Nandana, Sp.U.

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RSUP PROVINSI NTB

2014

BAB 1

PENDAHULUAN

1

Secara anatomis sebagian besar organ urogenitalia terletak di rongga

ekstraperitoneal (kecuali genitalia eksterna), dan terlindung oleh otot-otot dan

organ-organ lain. Oleh karena itu jika didapatkan cedera organ urogenitalia, harus

diperhitungkan pula kemungkinan adanya kerusakan organ lain yang

mengelilinginya. Sebagian besar cedera organ genitourinaria bukan cedera yang

mengancam jiwa kecuali cedera berat pada ginjal yang menyebabkan kerusakan

parenkim ginjal yang cukup luas dan kerusakan pembuluh darah ginjal.

Cedera yang mengenai organ urogenitalia bisa merupakan cedera dari luar

berupa trauma tumpul maupun trauma tajam, dan cedera iatrogenik akibat

tindakan dokter pada saat operasi atau petugas medik yang lain. Pada trauma

tajam, baik berupa trauma tusuk maupun trauma tembus oleh peluru, harus

dipikirkan untuk kemungkinan melakukan eksplorasi; sedangkan trauma tumpul

sebagian besar hampir tidak diperlukan tindakan operasi.

Trauma ginjal merupakan trauma pada sistem urologi yang paling sering

terjadi. Kejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma

abdominal. Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma

organ penting lainnya..Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul

yang biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalulintas. Walaupun ginjal mendapat

proteksi dari otot lumbar, thoraks, badan vertebra dan viscera, ginjal mempunyai

mobilitas yang besar yang bisa mengakibatkan kerusakan parenchymal dan cedera

vaskular dengan mudah. Trauma ginjal dapat diklasifikasikan menjadi trauma

tumpul dan tajam.

1

BAB II

PEMBAHASAN

2

2.1 Anatomi Ginjal

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga

retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekung

menghadap medial, sisi ini merupakan bagian hilus ginjal yang merupakan tempat

keluar masuknya pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf serta ureter pada ginjal.1

2.1.1 Strukur di sekitar Ginjal

Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrous tipis dan mengkilat yang disebut kapsula

fibrosa (true capsule) ginjal, yang melekat pada parenkim ginjal. Di luar kapsul fibrosa

terdapat jaringan lemak yang di sebelah luarnya dibatasi oleh oleh fasia gerota. Di

antara kapsula fibrosa ginjal dengan kapsula gerota terdapat rongga perineal.

Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal atau

disebut juga kelenjar suprarenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama

ginjal dan jaringan lemak perineal dibungkus oleh fasia gerota. Fasia ini berfungsi

sebagai barrier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta

mencegah ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma ginjal,. Selain itu fasia gerota

dapat pula berfungsi sebagai barier dalam menghambat penyebaran infeksi atau

menghambat metastasis tumor ginjal ke organ di sekitarnya. Di luar fasia gerota

terdapat jaringan lemak retroperitoneal yang terbungkus oleh peritoneum posterior.

Rongga di antara kapsula gerota dan peritoneum ini disebut rongga pararenal.

Di sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh berbagai otot punggung yang tebal

serta tulang rusuk ke XI dan XII, sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh organ

intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, duodenum; sedangkan ginjal

kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pancreas,jejeunum,dan kolon1

2.1.2 Struktur Ginjal

Secara anatomis, ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula

ginjal. Di dalam korteksi terdapat banyak nefron yang berfungsi dalam filtrasi ginjal,

sementara pada medula terdapat duktuli ginjal sebagai sistem penyalur hasil filtrasi

2

yang juga berperan dalam reabsorpsi dan ekskresi untuk menentukan kadar zat dalam

urin.1

2.2 Trauma Ginjal

Mekanisme Trauma

Mekanisme trauma dapat berupa trauma tumpul atau trauma tembus

(penetrating injury). Pada daerah pedesaan persentase trauma tumpul mencapai 90%-

95%. Sementara di daerah perkotaan, trauma tembus meningkat hingga 18%.

Trauma tumpul biasanya terjadi pada kasus-kasus kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari

ketinggian, cedera saat olahraga atau berkelahi. Sehingga informmasi yang penting

untuk diketahui yang berkenaan dengan riwayat trauma adalah besarnya proses

decelerasi yang terjadi. Decelerasi yang sangat cepat dapat menyebabkan kerusakan

pembuluh darah, trombosis arteri renalis, peregangan pembuluh darah vena, atau avulsi

pedicle ginjal.

Laserasi ginjal yang disertai dengan trauma pada vaskularisasi, hanya terjadi

sekitar 10%-15% dari seluruh trauma tumpul ginjal. Luka tembak dan luka tusuk

merupakan penyebab utama trauma tembus ginjal. Pada luka tembak, hal terpenting

adalah mengetahui jenis senjata dan peluru. Trauma tembus sendiri dapat mengenai

organ retroperitoneal bahkan hingga mencapai peritoneum. Sehingga memungkinkan

untuk menciptakan kondisi yang tidak steril. Adanya perdarahan dan kebocoran urin

pada trauma tembus ginjal akan menciptakan lingkungan yang ideal bagi pertumbuhan

bakteri. Sehingga trauma tembus ginjal cenderung lebih berat dan sukar untuk

diprediksi dibandingkan trauma tumpul ginjal.

2.2.1 Klasifikasi trauma ginjal

Klasifikasi trauma ginjal membantu dalam penyamaan persepsi (standarisasi)

akan berbagai jenis pasien, pilihan terapi dan hasil yang diharapkan. Total terdapat 26

klasifikasi trauma ginjal telah dipublikasikan selama 50 tahun terakhir. Namun

American Association for the Surgery of Trauma (AAST) telah mengembangkan

penklasifikasian trauma ginjal yang diterima luas hingga saar ini. Trauma ginjal

diklasifikasikan dari derajat I-V. Sebagian besar penelitian klinis dan penerapan

dilapangan telah mengadopsi pengklasifikasian ini3

3

4

Diagnosis

Penilaian awal pasien trauma harus meliputi jalan napas, mengontrol pendarahan yang

tampak, resusistasi syok jika diperlukan. Pada kasus multiple trauma resusistasi harus

segera dilakukan. Pada banyak kasus pemeriksaan fisik dilakukan secara simultan

dengan stabilisasi pasien. Dada, perut dan pinggang tidak boleh luput dari pemeriksaan.

Ketika trauma pada ginjal dicurigai maka diperluka evaluasi lebih lanjut.1

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Indikator yang memungkinkan untuk terjadinya trauma ginjal meliputi

mekanisme deselerasi yang cepat seperti pada; jatuh dari ketinggian atau kecelakaan

bermotor dengan kecepatan tinggi, serta trauma langsung pada regio flank. Pada kasus

trauma tembus, informasi yang diperlukan meliputi jenis benda tajam atau kaliber

peluru pada kasus luka tembak.

Riwayat penyakit sebelumnya juga perlu digali, adakah kemungkinan adanya

disfungsi organ sebelum terjadinya trauma. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa

adanya riwayat penyakit ginjal sebelumnya dapat memperberat trauma minor.

Hidronefrosis, batu ginjal, kista maupun tumor telah dilaporkan dapat menimbulkan

komplikasi yang lebih berat.

Pemeriksaan fisik merupakan dasar pemeriksaan pada setiap pasien trauma.

Stabilitas hemodinamik merupakan kriteria utama dalam penatalaksanaan semua trauma

ginjal. Shok dapat diartikan sebagai tekanan sistole yang <90 mmHg pada saat pasien

dievaluasi. Vital sign harus dicatat untuk mengevaluasi pasien.

Pada pemeriksaan fisik dinilai adanya trauma tumpul atau tembus pada regio

flank, lower thorax dan upper abdomen. Pada luka tembus, panjangnya luka tidak

secara kurat mengambarkan dalamnya penetrasi. Penemuan berupa; hematuri, jejas dan

nyeri pada pinggang, patah tulang iga bawah, atau distensi abdomen dapat dicurigai

adanya trauma pada ginjal. 3

5

Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat :2

1. Trauma di daerah pinggang,punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian

atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu

2. Hematuria makroskopik

3. Fraktur kosta sebelah bawah (T8-12) atau fraktur prosesus spinosus vertebra

4. Trauma tembus pada daerah dada bawah, abdomen atau pinggang

5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu

lintas

Pemeriksaan Laboratorium Urinalisa, darah rutin dan kreatinin merupakan

pemeriksaan laboratorium yang penting. Urinalisa merupakan pemeriksaan dasar untuk

mengetahui adanya cedera pada ginjal. Hematuria mikroskopis pada pasien trauma

dapat didefenisikan sebagai adanya >5 sel darah merah per-lapang pandang besar,

sementara pada gross hematuria telah dapat dilihat langsung pada urin.3

Hematuria merupakan poin disgnostik penting untuk trauma ginjal. Namun tidak

cukup sensitif dan spesifik untuk membedakan apakah suatu trauma minor ataukah

mayor. Perlu diingat beratnya hematuria tidak berkorelasi lurus dengan beratnya

trauma ginjal. Bahkan untuk trauma ginjal yang berat, seperti; robeknya ureteropelvic

junction, trauma pedikel ginjal, atau trombosis arteri dapat tampil tanpa disertai dengan

hematuria.

Hematokrit serial merupakan pemeriksaan yang digunakan untuk mengevaluasi

pasien trauma. Penurunan hematokrit dan kebutuhan akan transfusi darah merupakan

tanda kehilangan darah yang banyak, dan respon terhadap resusistasi akan menjadi

pertimbangan dalam pengambillan keputusan. Peningkatan kreatinin dapat sebagai

tanda patologis pada ginjal. 3

Pencitraan

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan hematuria mikroskopis

tanpa disertai shok pasca trauma tumpul ginjal biasanya merupakan tanda tidak beratnya

trauma pada ginjal. Oleh karena itu pemeriksaan radiologis perlu dipertimbangkan

indikasinya, mengingat rasa tidak nyaman yang timbul pada pasien, reaksi alergi

terhadap kontras, paparan radiasi, dan pemeriksaan radiologis yang berlebihan.

6

Indikasi untuk dilakukannya pemeriksaan radiologis pada trauma ginjal antara

lain adalah gross hematuri, hematuri mikroskopik yang disertai shok, atau adanya

trauma multi organ. Pada luka tembus, setiap kecurigaan adanya luka yang mengarah

pada ginjal maka perlu dilakukan pemeriksaan radiologis tanpa memandang derajat

hematuri.

Ultrasonografi Abdomen USG merupakan modalitas pencitraan yang populer untuk

penilaian awal suatu trauma abdomen. USG dapat dilakukan dengan cepat, tidak invasif,

biaya murah, dan dapat menilai adannya cairan bebas tanpa paparan radiasi atau zat

kontras. Namun penggunaan USG pada trauma ginjal cukup banyak dipertanyakan,

disamping pemakainaya sangat bergantung pada operator.

USG dapat mendeteksi adanya laserasi pada ginjal, namun tidak mampu secara

tepat memastikan seberapa dalam dan luas laserasi yang terjadi, dan tidak mampu

menampilkan data yang mendukung untuk menilai ekskresi ginjal dan ada tidaknya

kebocoran urin. USG doppler dapat digunakan untuk menilai aliran darah yang menuju

ke ginjal. Pada USG dengan kontras, pencitraan dengan baik dapat dilihat pada posisi

pasien supine atau dekubitus kontralateral.

Karena penggunaanya yang relatif cepat, USG dapat digunakan pada saat

penilaian awal trauma. Pada saat evaluasi, USG lebih sensitif dan spesifik dibandingkan

IVP standar untuk kasus trauma minor. Pada penelitian lain yang membandingkan USG

dan IVP, sensitifitas USG akan makin berkurang berbanding lurus dengan beratnya

derajat trauma, sementara sensitifitas IVP sama tingginya pada semua derajat trauma

ginjal.

USG dapat digunakan untuk mengevaluasi resolusi urinoma dan hematom

retroperitoneal pada kasus pasien trauma ginjal yang stabil. USG juga dapat digunakan

pada pasien yang hamil dan berguna untuk follow-up rutin dalam menilai lesi parenkim

atau hematom pada pasien yang dirawat di ruang intensive care unit (ICU).

Kesimpulannya, USG berguna pada saat triase pasien dengan trauma tumpul abdomen,

dan membantu untuk menentukan modalitas diagnostik yang lebih agresif. USG

abdomen tidak memberikan data yang akurat untuk menilai derajat trauma ginjal.3

One shot-Intraoperative Intraveous Pyelography Pasien yang tidak stabil merupakan

kriteria untuk tindakan operatif (kondisi tidak stabil sehingga tidak dimukinkan

7

dilakukan CT scan), pada pasien tersebut perlu dilakukan one shot-IVP di ruang operasi.

Tekniknya dengan melakukan injeksi kontras sebanyak 2 ml/KgBB dan diikuti dengan

satu kali pengambilan plain foto tunggal 10 menit setelah injeksi kontras. Pemeriksaan

akan memberikan informasi untuk tindakan laparotomi segera, dan data mengenai

normal atau tidaknya fungsi ginjal kontralateral.3

Walaupun banyak ahli yang menganjurkan penggunaannya, namun tidak semua

penelitian menunjukkan manfaat dari one shot-IVP. Pada kasus trauma tembus, Patet et

al, menemukan positive predictive value yang hanya 20%, artinya 80% pasien dengan

one shot-IVP yang normal, tidak mampu mendeteksi adanya trauma ginjal pada pasien

tersebut. Sehingga disimpulkan bahwa one-shot IVP tidak memiliki manfaat yang

signifikan untuk menilai pasien dengan trauma tembus ginjal yang akan menjalani

operasi laparotomi.3

Computed Tomography CT scan merupakan standar baku pemeriksaan radiologi pada

pasien trauma ginjal dengan hemodinamik stabil. Pada banyak penelitian CT scan lebih

unggul dibandingkan pencitraan lain seperti IVP, USG atau angiografi. CT scan lebih

akurat untuk menilai lokasi trauma, mendeteksi kontusio dengan jelas, memberikan

gambaran retroperitoneum dan hematom, dan secara simultan memberikan gambaran

abdomen dan pelvis. CT scan juga memberikan keunggulan dalam gambaran detail

anatomi, yang mencakup; laserasi ginjal, ada tidaknya trauma penyerta, dan gambaran

ginjal kontralateral. Luasnya hematom yang tampak pada CT scan dapat dijadikan dasar

evaluasi pada kasus trauma tumpul dan penentuan terapi lebih lanjut.3

Kontras intravena dapat dilakukan untuk menilai ginjal. Adanya ekstravasasi

kontras pada trauma ginjal menandakan suatu trauma pedicle ginjal. Jika tanpa kontras,

adanya hematom sentral peri-hilum dapat dicurigai sebagai trauma pedicle. Hal ini

harus dipastikan pada kondisi dimana parenkim ginjal tampak normal. Trauma pada

vena renalis merupakan hal yang sulit untuk dideteksi dengan modalitas pencitraan

apapun, namun kita dapat mencurigainya jika didapati hematom yang luas pada sisi

medial ginjal.3

Magnetic Resonance Imaging Walaupun MRI tidak banyak digunakan pada sebagian

besar kasus trauma ginjal, namun beberapa penelitian telah menunjukkan beberapa

manfaat MRI. MRI (1,0 tesla) dapat dengan akurat mangambarkan hematom perirenal,

8

viabilitas fragmen ginjal, dan mendeteksi kelainan ginjal sebelumnya, namun gagal

memvisualisasikan ekstravasasi urin pada pemeriksaan awal. Namun demikian MRI

bukan pilihan diagnostik pertama pada pasien trauma karena waktu pemeriksaannya

yang lama dan biayanya yang mahal.3

PENATALAKSANAAN TRAUMA GINJAL

Satu jam pertama setelah trauma merupakan masa terpenting dan membutuhkan

penilaian yang cepat, melakukan resusistasi berdasarkan prioritas yang telah ditetapkan

oleh American College of Surgeons Acute Trauma Life Support Program meliputi; A,

airway dengan proteksi servikal collar; B, Breathing; C, Circulation dan mengontrol

pendarahan; D, disability atau status neurologis; dan E, exposure and environment.

Tujuan utama dari manajemen pasien trauma ginjal adalah meminimalisir morbiditas

dan mengamankan fungsi ginjal. Oleh karena itu eksplorasi ginjal harus dipastikan

dengan sangat selektif. Derajat trauma ginjal, kondisi pasien secara keseluruhan, dan

kebutuhan akan transfusi merupakan faktor prognosis untuk nefrektomi dan hasil akhir

secara keseluruhan.

Hemodinamik yang tidak stabil yang disebabkan oleh pendarahan ginjal

merupakan indikasi mutlak untuk dilakukannya eksplorasi ginjal, baik pada trauma

tumpul maupun trauma tembus. Indikasi lain untuk dilakukannya eksplorasi adalah

hematom perirenal yang pulsatile dan ekspanding (berdenyut dan meluas). Pada situasi

ini one shot-IVP dapat memberikan informasi yang bermanfaat. Visualisasi yang tidak

baik pada ginjal yang mengalami trauma termasuk indikasi eksplorasi. Pasien trauma

ginjal grade 5 juga merupakan indikasi mutlak untuk dilakukannya eksplorasi.

9

MANAJEMEN NON-OPERATIF/KONSERVATIF

Manajemen non-operatif semakin banyak dipertimbangkan untuk pasien-pasien

trauma ginjal. Semua kasus trauma ginjal grade 1 dan 2 dapat dirawat secara konservatif

baik pada trauma tumpul atau trauma tembus. Terapi pada trauma ginjal grade 3 telah

10

menjadi kontroversi selama bertahun-tahun. Mayoritas pasien dengan trauma ginjal

grade 4 dan 5 datang dengan trauma penyerta dan akhirnya menjalani eksplorasi dan

tingginya angka nefrektomi.

Pasien trauma ginjal grade 4 dan 5 dapat dirawat konservatif dengan syarat

kondisi hemodinamik stabil. Ekstravasasi urin bukan indikasi mutlak untuk dilakukan

eksplorasi, dan umumnya dapat sembuh dengan sendirinya. Jika derajat ekstravasasi

makin berat dalam 48 jam dapat dipertimbangkan insersi JJ stent. Pasien dengan

hemodinamik stabil harus dilakukan penilaian derajat trauma dengan lengkap untuk

memastikan luasnya trauma. Kasus luka tembak dengan kecepatan peluru yang rendah

atau luka tusuk kecil dapat dirawat dengan hasil yang dapat diterima. Pendekatan klinis

yang sistematis berdasarkan pada temuan klinis, laboratorium, dan penunjang radiologi

dapat meminimalisir angka negatif eksplorasi. 

MANAJEMEN- EKSPLORASI

Secara keseluruhan eksplorasi dilakukan pada <10% kasus trauma ginjal dan

akan makin berkurang pada masa yang akan datang karena semakin banyaknya pihak

yang menganut pendekatan konservatif pada kasus trauma ginjal. Tujuan utama

eksplorasi adalah untuk mengontrol pendarahan dan menyelamatkan ginjal. Mayoritas

ahli menganjurkan pendekatan transperitoneal (laporatomi). Akses pada pedikel ginjal

lebih baik dilakukan dengan pendekatan peritoneum parietal poterior, dengan insisi di

atas aorta, medial dari vasa mesenterica inferior.

Secara keseluruhan 13% pasien mengalami nefrektomi pada saat eksplorasi, umumnya

nefrektomi dilakukan pada pasien dengan riwayat shok dan score trauma yang berat.

Pada kasus luka tembak, rekonstruksi mungkin sulit dilakukan sehingga dibutuhkan

nefrektomi. Renorafi merupakan teknik rekonstruksi yang umum dilakukan. Nefrektomi

parsial dapat dipertimbangkan jika ditemui jaringan yang non-viable. Penutupan defek

kolekting sistem dilakukan dengan penjahitan yang kedap-air, beberapa ahli

menganjurkan menutup defek kolekting sistem dengan parenkim ginjal untuk hasil yang

lebih baik. Jika kapsul ginjal tidak dapat dipreservasi maka dapat dilakukan omental

pedicle flap sebagai penutup defek. Pada semua kasus, direkomendasikan penggunaan

drainase retroperitoneal untuk mengalirkan kebocoran urin.

11

Semua trauma tembus harus dieksplorasi melalui pendekatan transabdominal, agar

dapat mengeksplorasi ginjal kontralateral dan mengontrol trauma abdomen lainnya.

Ginjal dieksplorasi dengan membuka fascia gerota dan dinilai ada tidaknya pendarahan

aktif, hamtom perirenal yang meluas, atau kebocoran urin. Lakukan penilaian pada

hillum dan ureter bagian proksimal. Trauma tusuk dengan derajat 3 akan mangalami

perjalanan penyakit yang sulit untuk diprediksi dan dapat mengalami komplikasi lambat

dan operasi yang tertunda. Banyaknya jaringan ginjal yang nonviable merupakan

indikasi relatif untuk dilakukan eksplorasi. Trauma pada organ vaskular ginjal jarang

terjadi, biasanya kasus ini berhubungan dengan trauma penyerta yang luas dan

meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas. Pada kasus trauma ginjal bilateral

dipertimbangkan untuk melakukan repair, pada kasus soliter dapat dilakukan

nefrektomi. Arteriografi dengan embolisasi untuk mengontrol pendarahan merupakan

alternatif untuk laparotomi. Banyak yang melaporkan angka keberhasilan tindakan ini

baik pada kasus trauma tumpul atau trauma tembus.

12

BAB III

KESIMPULAN

3

3.1 Kesimpulan

Dari penjabaran yang telah disebutkan sebelumnya, dapat disimpulkan bahwa

trauma ginjal merupakan trauma yang paling sering terjadi pada sistem urologi. Secara

garis besar terbagi menjadi dua, trauma tumpul dan tajam. Berdasarkan derajat

cederanya terdiri dari lima derajat. CT scan merupakan gold standart dalam menentukan

derajat trauma ginjal. Penatalaksanaan trauma ginjal berdasarkan derajat traumanya.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi kedua. Jakarta: Sagung Seto; 2011.

2. Hashim hashim et all. Urological Emergency in clinical practice.Springer.2005

3. Hohenfellner,Markus et all. Emergency in Urology.Springer.2007

14