1. Pendahuluan

Insiden cedera traktus urinarius yang disertai dengan trauma abdominal adalah

10%. Trauma ginjal sendiri terjadi 1-5% dari semua kasus trauma. Ginjal adalah organ

genitourinarius yang paling sering cedera, rasio laki-laki banding perempuan adalah 3:1.

Meskipun trauma ginjal secara akut dapat mengancam jiwa, namun penanganannya

dapat secara konservatif. Selama 20 tahun terakhir, kemajuan dalam hal pencitraan dan

strategi penatalaksanaannya dapat menurunkan tindakan intervensi operasi dan

meningkatkan perbaikan pada ginjal.

Ginjal mendapat proteksi dari otot lumbar, thoraks, badan

vertebra dan viscera, tetapi ginjal mempunyai mobilitas yang besar

yang bisa mengakibatkan kerusakan parenchymal dan cedera

vaskular. Trauma sering disebabkan kerana jatuh, kecelakaan lalu

lintas, luka tusuk, luka tembak dan rupture spontan.

2. Anatomi dan Fisiologi Ginjal

2.1. Anatomi Ginjal

Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium

(retroperitoneal), didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus

abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di bawah hati dan limpa. Di bagian

atas (superior) ginjal terdapat kelenjara drenal (juga disebut kelenjar suprarenal).

Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada orang dewasa

berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar kepalan

tangan manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau

kurang lebih beratnya antara 120-150 gram.

Bentuknya seperti biji kacang, dengan lekukan yang menghadap ke dalam.

Ukuran ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih

panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit ke bawah

dibandingkan  ginjal kiri untuk memberi tempat  lobus hepar kanan yang besar.  Ginjal

dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kedua ginjal

dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang

membantu meredam guncangan.

Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat

cortex renalis di bagian luar, yang berwarna coklat gelap, dan medulla renalis di bagian

dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla

berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap

kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.

Gambar 1. Anatomi Ginjal

Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya

pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong

yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis

majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis

minores. Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid. Piramid-

piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen

tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk

duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus

pengumpul.

Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-1,2 juta buah

pada tiap ginjal. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus,

tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang

mengosongkan diri keduktus pengumpul.

Unit nephron dimulai dari pembuluh darah kapiler, bersifat sebagai saringan

disebut Glomerulus, darah melewati glomerulus tersebut dan disaring sehingga

terbentuk filtrat yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari, kemudian dialirkan melalui

pipa/saluran yang disebut Tubulus. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter, kandung

kencing kemudian ke luar melalui Uretra.

Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit)

dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul

yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi

dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan

kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin.

2.1.1. Vaskularisasi Ginjal

Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra

lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kava inferior yang terletak

disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri tersebut

bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya

membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun

paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen

pada glomerulus.

Gambar 2. Vaskuarisasi Ginjal

Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang

membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler

peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan kedalam

jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris,

dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar

1200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 20-25% curah jantung (5000

ml/menit) lebih dari 90% darah yang masuk keginjal berada pada korteks sedangkan

sisanya dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah otoregulasi aliran

darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat merubah

resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian

mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan.

2.1.2. Persarafan Ginjal

Menurut Price (1995) “Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis

(vasomotor), saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam

ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.

2.2. Fisiologi Ginjal

Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak

(sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah menyarin darah. Aliran darah

ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi

cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini

diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin

sebanyak 1-2 liter/hari.

Fungsi ginjal adalah

1. Memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun.

2. Mempertahankan  keseimbangan cairan tubuh

3. Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh

4. Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan

amoniak

5. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang

6. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah

7. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah

Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam

sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier

membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium

kedalam cairan tubular “perjalanannya kembali” jadi, untuk setiap ion natrium yang

diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya.

Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan

ekstratubular (CES) dari ion-ion ini (hidrogen dan kalium). Pengetahuan tentang

pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu kita memahami beberapa

hubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti

mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada

awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara

theurapeutik.

Laju mortalitas dan morbiditas trauma ginjal bervariasi tergantung dari beratnya

trauma yang terjadi, derajat trauma yang mengenai organ lainnya dan rencana

pengobatan yang digunakan. Oleh karena itu, pilihan penanganan harus

mempertimbangkan angka mortalitas dan morbiditas. Secara keseluruhan, dengan

tekhnik penanganan modern, laju pemeliharaan ginjal mencapai 85-90%.

3. Epidemiologi, Etiologi dan Patofisiologi Trauma Ginjal

3.1. Epidemiologi Trauma Ginjal

Kejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma

abdominal. Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma organ

penting lainnya. Pada trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa perubahan

organik pada jaringannya. Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul

yang biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas.

3.2. Etiologi Trauma Ginjal

Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal terjadi akibat trauma tumpul. Secara

umum, trauma ginjal dibagi dalam tiga kelas : laserasi ginjal, kostusio ginjal, dan

trauma pembuluh darah ginjal. Semua kelas tersebut memerlukan indeks pengetahuan

klinik yang tinggi dan evaluasi serta penanganan yang cepat.

Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal, yaitu

1.      Trauma tajam

2.      Trauma iatrogenik

3.      Trauma tumpul

Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman merupakan 10 – 20 % penyebab

trauma pada ginjal di Indonesia.Baik luka tikam atau tusuk pada abdomen bagian atas

atau pinggang maupun luka tembak pada abdomen yang disertai hematuria merupakan

tanda pasti cedera pada ginjal. 

Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau

radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk retrograde pyelography,

percutaneous nephrostomy dan percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya

popularitas dari teknik-teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin meningkat,

tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat

menyebabkan trauma ginjal.

Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya

pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat

kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat.

Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma

langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau

perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ

organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan

pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat

menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang

menimbulkan trombosis.

3.3. Patofisiologi Trauma Ginjal

Trauma ginjal tumpul diklasifikasikan sesuai keparahan luka

dan yang paling sering ditemukan adalah kontusio ginjal. Trauma

tumpul pada region costa ke 12 menekan ginjal ke lumbar spine dan

akan mengakibatkan cedera pada pinggang atau bagian bawah ginjal.

Ditempat costa 12 memberi impak.

Ginjal juga dapat rusak akibat dari tekanan dari bagian anterior

abdomen sering kali dalam kecederaan dalam kecelakaan lalu lintas.

Trauma penetrasi yang sering kali disebabkan oleh luka tusuk atau

luka tembak sering ditemukan juga. Walaupun sering ditemukan

hematoma peri-renal, pasien mungkin tidak menunjukkan hematuria

kecuali luka mencapai calyx atau pelvis.

Trauma ginjal dapat terjadi oleh karena beragam mekanisme. Kecelakaan motor

merupakan penyebab terbanyak dari trauma tumpul abdominal yang menyebabkan

trauma ginjal. Selain itu, jatuh dari ketinggian, luka tembak, merupakan penyebab

lainnnya. Pada kasus jarang, trauma ginjal terjadi oleh karena penyebab iatrogenic yang

dapat bermanifestasi dengan perdarahan setelah trauma minor.

Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal muncul dengan gejala hematuria (95%),

yang dapat menjadi besar pada beberapa trauma ginjal yang berat. Akan tetapi, trauma

vaskuler ureteropelvic (UPJ), hematuria kemungkinan tidak tampak. Oleh karena,

sebagian besar penanganan trauma, termasuk trauma ginjal, membutuhkan sedikit

prosedur invasif, maka pemeriksaan radiologi sangatlah penting. Dengan pemeriksaan

yang akurat dari radiologi pasien dapat ditangani dengan optimal secara konservatif dari

penanganan pembedahan.

4. Klasifikasi dan Manifestasi Trauma Ginjal

4.1. Klasifikasi Trauma Ginjal

Berdasarkan American Association for the surgery of Trauma (AAST), trauma

ginjal terbagi dalam beberapa derajat:

1. Grade 1

Ditandai dengan:

Hematuria dengan pemeriksaan radiologi yang normal

Kontusio

Hematoma subkapsular non-ekspandin.

2. Grade 2

Ditandai dengan:

Hematoma perinefrik non-ekspanding yang terbatas pada retroperitoneum

Laserasi kortikal superficial dengan kedalaman kurang dari 1 cm tanpa

adanya trauma pada sistem lain

3. Grade 3

Ditandai dengan: Laserasi ginjal yang kedalamannya lebih dari 1 cm tidak

melibatkan sistem lainnya.

4. Grade 4

Ditandai dengan:

Laserasi ginjal yang memanjang mencapai ginjal dan sistem lainnya

Melibatkan arteri renalis utama atau vena dengan adanya hemoragik

Infark segmental tanpa disertai laserasi

Hematoma pada subkapsuler yang menekan ginjal

5. Grade 5

Ditandai dengan:

Devaskularisasi ginjal

Avulse ureteropelvis

Laserasi lengkap atau thrombus pada arteri atau vena utama

Gambar 3. Klasifikasi Trauma Ginjal

4.2. Manifestasi Trauma Ginjal

Pada trauma tumpul dapat ditemukan jejas di daerah lumbal, sedangkan pada

trauma tajam tampak luka. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan daerah lumbal,

ketegangan otot pinggang, sedangkan massa jarang teraba.

Nyeri abdomen umumya ditemukan di daerah pinggang atau perut bagian atas,

dengan intenitas nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera hepar atau limpa ditemukan

adanya tanda perdarahan dalam perut. Bila terjai cedera traktus. digestivus ditemukan

adanya tanda rangsang peritoneum.

Fraktur costae bagian bawah sering menyertai cedera ginjal. Bila hal ini

ditemukan sebaiknya diperhatikan keadaan paru apakah terdapat hematothoraks atau 

pneumothoraks

Hematuria makroskopik merupakan tanda utama cedera saluran kemih. Derajat

hematuria tidak berbanding dengan tingkat kerusakan ginjal. Perlu diperhatikan bila

tidak ada hematutia, kemungkinan cedera berat seperti putusnya pedikel dari ginjal atau

ureter dari pelvis ginjal. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda shock.

Tanda kardinal dari trauma ginjal adalah hematuria, yang dapat bersifat massif

atau sedikit, tetapi besarnya trauma tidak dapat diukur dengan volume hematuria atau

tanda-tanda luka. Tanda lainnya ialah adanya nyeri pada abdomen dan lumbal, kadang-

kadang dengan rigiditas pada dinding abdomen dan nyeri lokal. Jika pasien datang

dengan kontur pinggang yang kecil dan datar, kita dapat mencurigai dengan hematoma

perinefrik. Pada kasus perdarahan atau efusi retroperitoneal, trauma ginjal kemungkinan

dihubungkan dengan ileus paralitik, yang bisa menimbulkan bahaya karena

membingungkan untuk didiagnosis dengan trauma intraperitoneal.

Dokter harus memperhatikan fraktur iga, fraktur pelvis atau trauma vertebra

yang dapat berkembang menjadi trauma ginjal. Nausea dan vomiting dapat juga

ditemukan. Kehilangan darah dan shock kemungkinan akan ditemukan pada perdarahan

retroperitoneal.

5. Pemeriksaan Diagnostik

5.1. Laboratorium

Pemeriksan urinalisis diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein, glukosa

dan sel-sel. Pemeriksaan ini juga menyediakan secara langsung informasi mengenai

pasien yang mengalami laserasi, meskipun data yang didapatkan harus dipandang secara

rasional. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik.

Meskipun secara umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan

trauma traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma ginjal dapat

juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari

pemeriksaan urinalisis sebagai modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih

didapatkan kesulitan.

5.2. Radiologi

Cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara,

yaitu: foto polos abdomen, pielografi intravena, urografi retrograde, arteriografi

translumbal, angiografi renal, tomografi, sistografi, computed tomography (CT-Scan),

dan nuclear Magnetic resonance (NMR).

Ada beberapa tujuan pemeriksaan radiologis pada pasien yang dicurigai

menderita trauma ginjal, yaitu:

1.      Klasifikasi beratnya trauma sehingga dapat dilakukan penenganan yang

tepat dan menentukan prognosisnya

2.      Menyingkirkan keadaan ginjal patologis pre trauma

3.      Mengevaluasi keadaan ginjal kontralateral

4.      Mengevaluasi keadaan organ intra abdomen lainnya

5.2.1. Intravenous Pyelography (IVP)

Tujuan pemeriksaan IVP adalah untuk melihat fungsi dan anatomi kedua ginjal

dan ureter. Sedangkan kerugian dari pemeriksaan ini adalah

(1) pemeriksaan ini memerlukan gambar multiple untuk mendapatkan informasi

maksimal, meskipun tekhnik satu kali foto dapat digunakan;

(2) dosis radiasi relative tinggi (0,007-0,0548 Gy)

(3) gambar yang dihasilkan tidak begitu memuaskan.

5.2.2. Ultrasonografi (USG)

Keuntungan pemeriksaan ini adalah

1. non-invasif,

2. dapat dilakukan bersamaan dengan resusitasi, dan

3. dapat membantu mengetahui keadaan anatomi setelah trauma.

Kerugian dari pemeriksaan ini adalah

1. memerlukan pengalaman sonografer yang terlatih,

2. pada pemeriksaan yang cepat sulit untuk melihat mendeskripsikan anatomi

ginjal, dimana kenyataannya yang terlihat hanyalah cairan bebas,

3. trauma bladder kemungkinan akan tidak dapat digambarkan.

5.2.2. Computed Tomography (CT)

Computed Tomography (CT) merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang

dapat digunakan untuk menilai traktus urinarius. Pemeriksaan ini dapat menampakan

keadaan anatomi traktus urinarius secara detail. Pemeriksaan ini menggunakan scanning

dinamik kontras.

Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah

1. memeriksa keadaan anatomi dan fungsional ginjal dan traktus urinarius,

2. membantu menentukan ada atau tidaknya gangguan fungsi ginjal dan

3. membantu diagnosis trauma yang menyertai

Kerugian dari pemeriksaan ini adalah

1. pemeriksaan ini memerlukan kontras untuk mendapatkan informasi yang

maksimal mengenai fungsi, hematoma dan perdarahan;

2. pasien harus dalam keadaan stabil untuk melakukan pemeriksaan scanner; dan

3. memerlukan waktu yang tepat untuk melakukan scanning untuk melihat bladder

dan ureter.

5.2.3. Angiography 

Keuntungan pemeriksaan ini adalah

(1) memiliki kapasitas untuk menolong dalam diagnosis dan penanganan trauma

ginjal

(2) lebih jauh dapat memberikan gambaran trauma dengan abnormalitas IV atau

dengan trauma vaskuler.

Kerugian dari pemeriksaan ini adalah

(1) pemeriksaan ini invasif

(2) pemeriksaan ini memerlukan sumber-sumber mobilisasi untuk melakukan

pemeriksaan, seperti waktu

(3) pasien harus melakukan perjalanan menuju ke ruang pemeriksaan.

5.2.4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI digunakan untuk membantu penanganan trauma ginjal ketika terdapat

kontraindikasi untuk penggunaan kontras iodinated atau ketika pemeriksaan CT-Scan

tidak tersedia. Seperti pada pemeriksaan CT, MRI menggunakan kontas Gadolinium

intravena yang dapat membantu penanganan ekstravasasi sistem urinarius. Pemeriksaan

ini merupakan pemeriksan terbaik dengan sistem lapangan pandang yang luas.

Pada pemeriksaan radiologis dapat ditemukan :

Grade I

Hematom minor di perinephric, pada IVP, dapat memperlihatkan gambaran

ginjal yang abnomal

Kontusi dapat terlihat sebagai massa yang normal ataupun tidak

Laserasi minor korteks ginjal dapat dikenali sebagai dfek linear pada parenkim

atau terlihat mirip dengan kontusi ginjal

Yang lebih penting, pencitraan IVP pada pasien trauma ginjal grade I dapat

menunjukkan gambaran ginjal normal. Hal ini tidak terlalu menimbulkan

masalah karena penderit grade I memang tidak memerlukan tindakan operasi .

Pada CT Scan, daerah yang mengalami kontusi terlihat seperti massa cairan

diantara parenkim ginjal

Grade II

Pada IVP dapat terlihat extravasasi kontras dari daerah yang mengalami laserasi

Extravasasi tersebut bisa hanya terbatas pada sinus renalis atau meluas sampai

ke daerah perinefron atau bahkan sampai ke anterior atau posterior paranefron.

Yang khas adalah, batas ;uar ginjal terlihat kabur atau lebih lebar.

Dengan pemeriksaan CT Scan , fraktur parenkim ginjal dapat terlihats

Akumulasi masif dari kontras, terutama pada ½ medial daerah perinefron,

dengan parenkim ginjal yang masih intak dan nonvisualized ureter, merupakan

duggan kuat terjadinya avulsi ureteropelvic junction

Grade III

Secara klinis pasien dalam kadaan yang tidak stabil. Kdang kadang dapat terjadi

shock dan sering teraba massa pada daerah flank.dapt diertai dengan hematuria.

Bila pasien sudah cukup stabil, dapat dilakukan pemeriksaan IVP, dimana

terlihat gangguan fungsi ekskresi baik parsial maupun total

Ada 2 tipe lesi pada pelvis renalis yaitu trombosis A.Renalis dan avulsi A.

Renalis. Angiografi dapat memperlihtkan gambaran oklusi A.Renalis.

Viabilitas dari fragmen ginjal dapat dilihat secara angiografi. Arteriografi

memperlihatkan 2 fragmen ginjal yang terpisah cukup jauh.fragmen yang viabel

akan terlihat homogen karena masih mendapat perfusi cukup baik. Fragmen

diantaranya berarti merupaka fragmen yang sudah tidak viable lagi.  

Grade IV

Grade IV meliputi avulsi dari ureteropelvic junction.

Baik IVP maupun CT Scan memeperlihatkan adanya akumulasi kontras pada

derah perinefron tanpa pengisian ureter.

6. Manajemen Trauma ginjal

6.1.1. Emergensi

Penanganan segera dari syok, perdarahan, resusitasi lengkap dan evaluasi cedera

lainnya. Jika kondisi pasien tidak stabil oleh karena trauma / cedera intra abdomen maka

diperlukan tindakan bedah laparotomi eksplorasi untuk resusitasi bedah. Jika didapatkan

hematoma retroperitoneal yang meluas dan pulsatil diindikasikan untuk melakukan

eksplorasi renal.

Urutan eksplorasi laparotomi:

(1) Mencari cedera/kelainan pembuluh darah besar intra abdomen,

(2) Eksplorasi organ Visceral dan intra abdomen lainnya harus dikerjakan

dahulu sebelum

(3) Eksplorasi renal, kecuali terjadi perdarahan ginjal yang masif dan persisten

maka harus dilakukan eksplorasi renal dahulu.

Eksplorasi renal dimulai dengan kontrol pembuluh darah renalis, dengan cara

insisi peritoneum posterior (white line) di atas aorta, sebelah medial ke arah interior

vena mesenterika. Vena renalis kiri mudah dikenali, terletak anterior aorta; merupakan

landmark untuk identifikasi pembuluh darah renal yang lain. Setelah pembuluh renal

teridentifikasi maka lakukan kontrol-kendali pembuluh darah, guna mngurangi blood

loss (pada kasus perdarahan). Hal ini menurunkan angka nefrektomi, dari sekitar 56%

menjadi 18%. Kadang oklusi pembuluh darah ini diperlukan (20%) pada staging bedah

cedera ginjal atau pada repair ginjal.

6.1.2. Operatif

6.1.2.1. Trauma tumpul

Cedera ginjal minor (85%) biasanya tidak memerlukan tindakan operasi.

Perdarahan berhenti spontan dengan tirah baring dan hidrasi. Operasi dilakukan pada

kasus perdarahan retroperitoneal persisten, ekstravasasi urin (drainase), kematian

parenkim ginjal dan cedera pedikel ginjal (<5% dari cedera ginjal). Penilaian staging

cedera pra bedah harus dilakukan secara lengkap sebelum operasi.

Evaluation of blunt renal trauma in adults

6.1.2.2. Luka tusuk/tembus

Luka tusuk harus dilakukan eksplorasi, kecuali dari pemeriksaan yang lengkap

hanya didapat cedera parenkim minor tanpa ekstravasasi urin. Delapan puluh persen

luka tembus disertai cedera organ lain yang memerlukan operasi segera.

Indikasi eksplorasi renal dibagi menjadi indikasi absolut dan relatif. Perdarahan

ginjal yang terus menerus, ditandai dengan hematoma yang meluas di daerah atas

retroperitoneal atau hematoma yang paliatif dan konsisten, serta berhubungan dengan

laserasi parenkim renal mayor atau pembuluh darah ginjal merupakan indikasi absolut

eksplorasi renal.

Sedangkan adanya ekstravasasi urin oleh karena laserasi pelvis renal avibat

ekstensi laserasi parenkim hingga sistem pengumpul adalah indikasi relatif. Indikasi

relatif lainnya adalah ditemukannya nonviable tissue, incomplete staging dan adanya

trombosis arteri yang biasanya menyertai perdarahan dan kombinasi dari kombinasi hal-

hal di atas.

Salah satu prinsip yang menyebabkan dilakukannya nefrektomi setelah trauma

adalah perdarahan ginjal, kerusakan masif. Sedangkan kerusakan ginjal lainnya dapat

dilakukan repair atau rekonstruksi.

Prinsip-prinsip repair pada trauma ginjal :

(1) total renal exposure penting untuk mengamati cedera secara penuh,

(2) debridement,

(3) hemostasis,

(4) collecting system closure dengan cara-cara seperti penutupan defek (defect

coverage), nefrektomi parsial, dan renorrhaphy.

Evaluation of penetrating renal trauma in adults

7. Komplikasi

7.1. Komplikasi awal

Perdarahan merupakan komplikasi segera yang paling penting pada cedera

ginjal. Pasien harus diawasi dengan ketat, monitoring tekanan darah dan hematokrit,

ukuran dan ekspansi massa yang dapat dipalpasi. Perdarahan berhenti pada 80-85%

kasus. Perdarahan retroperitoneal yang terus menerus atau gross hematuri hebat

mungkin perlu tindakan operasi segera.

Ekstravasasi urin dari ginjal dapat berupa massa (urinoma) di retro peritoneal

yang mana rentan untuk terbentuknya abses dan sepsis. Febris ringan dapat terjadi pada

hematom retroperitoneal yang diresorbsi, bila suhu lebih tinggi menunjukkan adanya

inflamasi Abses perinefrik dapat terbentuk, yang mengakibatkan nyeri tekan perut dan

nyeri flank, merupakan indikasi untuk operasi segera.

7.2. Komplikasi lanjut

Hipertensi, hidronefrosis, fistel arteriovena, batu dan pielonefritis merupakan

komplikasi lanjut. Pengawasan tekanan darah selama beberapa bulan diperlukan untuk

menilai adanya hipertensi. Sesudah 3 - 6 bulan, dilakukan pemeriksaan ekskresi

urografi untuk memastikan jaringan parut perinefrik yang ada tidak menyebabkan

hidronefrosis atau gangguan vaskuler. Gangguan vaskuler lengkap dapat menyebabkan

atrofi ginjal. Perdarahan lambat yang hebat dapat terjadi 1 - 4 minggu pasca trauma.

8. Prognosis

Hasil yang didapatkan dari pengobatan bervariasi tergantung pada penyebab dan

luasnya trauma (ruptur). Kerusakan kemungkinan ringan dan reversible, kemungkinan

membutuhkan penanganan yang sesegera mungkin dan munkin juga menghasilkan

komplikasi.

Dengan pengawasan yang baik biasanya cedera ginjal memiliki prognosis baik.

Pengawasan ketat tekanan darah, follow up ekskresi urografi dapat mendeteksi adanya

hidronefrosis atau hipertensi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ruchelle J. L, Belldgrun A, Brunicardi F.C. Urology in Brunicardi F.C et al,

Editor. Schwartz’s Principles of Surgery. 9th ed. McGraw-Hill. New York. 2010.

p 1459-1475.

2. McAninch J.K, Tanagho A. Injuries to The Genitourinary Tract in Smith’s,

General Urology. 16th ed. Lange. New York. 2004. P 291-311

3. Guyton, Hill. Ginjal dan Cairan tubuh in Buku Ajar. Fisiologi kedokteran. 9th ed.

EGC. Jakarta. 2007. p 375-524

4. Santucci R.A, Doumanian L.R, Upper Urinary Tract Trauma in Cambell-Wash.

10th ed. Elsevier. New York. 2012. P1172-1191

5. Summertom D.J et all. Renal Trauma in Guidelines on Urological Trauma.

European Association of Urology. 2013. p 9-23.

6. http://www.sciencenews.org/articles/200 9 0106/food.asp

7. http://www.medscape.com/viewarticle/570489?src=mpnews

8. http://humrep.oxfordjournals.org/content/early/2010/11/08/

humrep.deq323.full.pdf+html