BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kelangsungan hidup dan berfungsinya sel secara normal bergantung pada pemeliharaan kosentrasi

garam, asam, dan elektrolit lain di lingkungan cairan internal. Kelangsungan hidup sel juga bergantung

pada pengeluaran secara terus menerus zat-zat sisa metabolisme toksik yang dihasilkan oleh sel pada

saat melakukan berbagai reaksi demi kelangsungan hidupnya.

Ginjal memainkan peranan penting dalam fungsi tubuh, tidak hanya dengan menyaring darah dan

mengeluarkan produk-produk sisa, namun juga dengan menyeimbangkan tingkat-tingkat elektrolit

dalam tubuh, mengontrol tekanan darah, dan menstimulasi produksi dari sel-sel darah merah.

Ginjal mempunyai kemampuan untuk memonitor jumlah cairan tubuh, konsentrasi dari elektrolit-

elektrolit seperti sodium dan potassium, dan keseimbangan asam-basa dari tubuh. Ginjal menyaring

produk-produk sisa dari metabolisme tubuh, seperti urea (dari metabolisme asam amino), kreatinin (dari

kreatinin otot), asam urat (dari asam nukleat), produk akhir pemecahan hemoglobin (seperti bilirubin),

dan metabolit berbagai hormone.

Apabila kedua ginjal karena sesuatu hal gagal menjalankan fungsinya, akan terjadi kematian dalam

waktu 3 sampai 4 minggu.

1

BAB II

ISI

A. Fungsi Ginjal (1)

a. Fungsi ekskresi

o Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol dengan mengubah-ubah

eksresi air.

o Mempertahankan volume ECF dan tekanan darah dengan mengubah-ubah ekkresi Na+.

o Mempertahankan konsentrasi plasma masing-masing elektrolit individu dalam rentang

normal.

o Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan

membentuk kembali HCO3-.

o Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (terutama urea, asam

urat dan kreatinin).

o Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat.

b. Fungsi nonekskresi

o Menyintesis dan mengaktifkan hormone

Rennin : penting dalam pengaturan tekanan darah

Eritropoetin : merangsang produksi sel darah merah oleh sum-sum tulang

1,25 dihidroksivitamin D3 : hidroksilasi akhir vitamin D3 menjadi bentuk yang

paling kuat

Prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilator, bekerja secara local, dan

melindungi dari kerusakan iskemik ginjal

Degradasi hormone polipeptida : insulin, glucagon, parathormon, prolaktin,

hormone pertumbuhan, ADH, dan hormone gastrointestinal (gastrin,

polipeptida intestinal vasoaktif (VIP)).

2

B. Anatomi Ginjal (2)

Ren atau ginjal terletak retroperitoneal, yaitu diantara peritoneum parietale dan fascia

transversa abdominis, pada sebelah kanan dan kiri columna vertebralis. Ren sinistra terletak setinggi

costa XI atau vertebra lumbal 2-3, sedangkan ren dextra terletak setinggi costa XII atau verterbra lumbal

3-4.

Ren dibungkus oleh :

Capsula fibrosa ; melekat pada ren dan mudah dikupas. Capsula fibrosa hanya menyelubungi

ginjal dan tidak membungkus gl.suprarenalis.

Capsula adipose ; mengandung banyak lemak dan membungkus ginjal dan gl.suprarenalis. Ginjal

dipertahankan pada tempatnya oleh fascia adiposa.

Fascia renalis ; terletak diluar capsula fibrosa dan terdiri dari 2 lembar yaitu fascia prerenalis di

bagian depan dan fascia retrorenalis di bagian belakang.

Ginjal dapat dibagi menjadi bagian-bagian sebagai berikut :

a) Coretex renis

Terdiri dari glomerulus dan pembuuh darah.

b) Medulla renis

Pada medulla renis dapat dijumpai :

Papilla renalis sesuai ujung ginjal yang berbentuk segitiga, yag disebut pyramid renalis

(Malphigi).

Saluran-saluran yang menembus papilla yang disebut ductuli papillares (Bellini), tempat

tembusnya berupa ayakan yang disebut area cribriformis.

Papilla renalis menonjol ke dalam calyx minor.

Diantara pyramis-pyramis terdapat columna renalis (Bertini).

Beberapa calyx minor (2-4) membentuk calyx major.

Beberapa calyx major bergabung menjadi pyelum atau pelvis renis, kemudian menjadi

ureter.

Ruang tempat calyx disebut sinus renalis.

3

Ginjal diperdarahi oleh :

A. renalis

A. renalis dipercabangkan dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbal 1-2. A. renalis kanan

lebih panjang dari a. renalis kiri karena harus menyilang v. cava inferior di belakangnya. A.

renalis masuk ke dalam ginjal melalui hilus renalis dan mempercabangkan 2 cabang besar.

Cabang yang pertama berjalan ke depan ginjal dan mendarahi ginjal bagian depan. Sedangkan

cabang yang kedua berjalan ke belakang ginjal dan mendarahi ginjal bagian belakang. A. renalis

berjalan diantara lobus ginjal dan bercabang menjadi a. interlobaris.

A. interlobaris

A. interlobaris pada perbatasan cortex dan medulla akan bercabang menjadi a. arcuata yang

akan mengelilingi cortex dan medulla, sehingga disebut a. arciformis.

A. arcuata

A. arcuata mempercabangkan a. interlobularis dan berjalan sampai tepi ginjal (cortex).

Pembuluh balik pada ren mengikuti nadinya mulai permukaan ginjal sebagai kapiler dan kemudian

berkumpul ke dalam v. interlobularis v. arcuata v. interlobaris v. renalis v. cava inferior.

Gambar 1. Letak ginjal Gambar 2. Letak ginjal

Gambar 3. Anatomi ginjal

4

C. Fisiologi Ginjal (3)

Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam batas-batas normal.

Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi, dan sekresi

tubulus.

1. Ultrafiltrasi glomerulus (3)

Pembentukan urin dimulai dengan proses filtrasi glomerulus plasma. Aliran darah ginjal (RBF) setara

dengan sekitar 25%curah jantung atau 1.200 ml/menit. Bila hematokrit normal dianggap 45%, maka

aliran plasma ginjal (RPF) sama dengan 660 ml/menit (0,55 x 1.200 = 660). Sekitar seperlima dari plasma

atau 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan istilah laju

filtrasi glomerulus (GFR). Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus, karena

filtrate primer mempunyai komposisi yang sama seperti plasma kecuali tanpa protein. Sel-sel darah dan

molekul-molekul protein yang besar atau protein bermuatan negatif (seperti albumin) secara efektif

tertahan oleh seleksi ukuran dan seleksi muatan yang merupakan ciri khas dari sawar membran filtrasi

glomerular, sedangkan molekul yang berukuran lebih kecil atau dengan beban yang netral atau positif

(seperti air dan kristaloid) sudah langsung tersaring. Perhitungan menunjukan bahwa 173 L cairan

berhasil disaring melalui golemrulus dalam waktu sati hari. Saat filtrate mengalir melalui tubulus,

ditambahkan atau diambil berbagai zat dari filtrate, sehingga akhirnya sekitar 1,5 L/hari yang diekskresi

sebagai urin.

Tekanan–tekanan yang berperan dalam proses laju filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat

antara kapiler glomerulus dan kapsula bowman. Tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus

mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrate dalam kapsula bowman

serta tekanan onkotik darah. Tekanan onkotik dalam kapsula bowman pada hakekatnya adalah nol,

karena filtrasi secara normal sama sekali tidak ada protein.

Penentuan GFR (1)

GFR ditentukan oleh (1) jumlah daya hidrostatik dan osmotic koloid pada membrane glomerulus, yang

menghasilkan tekanan filtrasi akhir, dan (2) koefisien filtrasi kapiler glomerulus, K f. Secara sistematis,

GFR merupakan hasil dari Kf dan tekanan filtrasi akhir.

GFR = Kf x Tekanan filtrasi akhir

5

Tekanan filtrasi akhir merupakan jumlah daya osmotic koloid dan hidrostatik yang mendorong atau

melawan filtrasi yang terjadi pada kapiler glomerulus. Daya ini meliputi (1) tekanan hidrostatik di dalam

kapiler glomerulus (tekanan hidrostatik glomerulus, PG = 60 mmHg), yang mendorong filtrasi; (2) tekanan

hidrosttik dalam kapsula bowman (PB = 18 mmHg) di luar kapiler, yang melawan filtrasi; tekanan osmotic

koloid protein plasma di dalam kapiler glomerulus (πG = 32 mmHg), yang melawan filtrasi; dan (4)

tekanan osmotic koloid protein dalam kapsula bowman (πB = 0), yang mendorong filtrasi.

Karena itu GFR dapat dinyatakan sebagai :

GFR = Kf x (PG – PB – πG + πB) = 60 – 18 – 32 = +10 mmHg

Tabel 1. Berbagai faktor yang dapat menurunkan laju filtrasi glomerulus (GFR)

Faktor Fisika Penyebab Fisiologis / Patofisiologis

↓ Kf → ↓ GFR Penyakit ginjal, diabetes mellitus, hipertensi

↑ Pb → ↓ GFR Obstruksi saluran kemih (misalnya batu ginjal)

↑ πG → ↓ GFR ↓ Aliran darah ginjal, peningkatan protein

plasama

↓ PG → ↓ GFR

↓ AP → ↓ PG

↓ RE → ↓ PG

↑ RA → ↓ PG

↓ Tekanan arteri (hanya sedikit berpengaruh

karena adanya autoregulasi)

↓ Angiotensin II (obat yang menghambat

pembentukan angiotensin II)

↑ Aktivitas simpatis, hormone vasokontriktor

(misalnya norepinefrin, endotelin)

**Peningkatan faktor tersebut kearah sebaliknya biasanya akan meningkatkan GFR.

AP = tekanan arteri sistemik; RE = tahanan arteriol eferen; RA = tahanan arteriol aferen.

2. Penyerapan ( Absorsorbsi) (4)

Tubulus proksimal bertanggung jawab terhadap reabsorbsi bagian terbesar dari filtered solute.

Kecepatan dan kemampuan reabsorbsi dan sekresi dari tubulus renal tiak sama. Pada umumnya pada

tubulus proksimal bertanggung jawab untuk mereabsorbsi ultrafiltrate lebih luas dari tubulus yang lain.

Paling tidak 60% kandungan yang tersaring di reabsorbsi sebelum cairan meninggalkan tubulus

6

proksimal. Tubulus proksimal tersusun dan mempunyai hubungan dengan kapiler peritubular yang

memfasilitasi pergherakan dari komponen cairan tubulus melalui 2 jalur : jalur transeluler dan jalur

paraseluler. Jalur transeluler, kandungan ( substance ) dibawa oleh sel dari cairn tubulus melewati epical

membrane plasma dan dilepaskan ke cairan interstisial dibagian darah dari sel, melewati basolateral

membrane plasma.

Jalur paraseluler, kandungan yang tereabsorbsi melewati jalur paraseluler bergerakdari vcairan

tubulus menuju zonula ocludens yang merupakan struktur permeable yang mendempet sel tubulus

proksimal satu daln lainnya. Paraselluler transport terjadi dari difusi pasif. Di tubulus proksimal terjadi

transport Na melalui Na, K pump. Di kondisi optimal, Na, K, ATPase pump manekan tiga ion Na kedalam

cairan interstisial dan mengeluarkan 2 ion K ke sel, sehingga konsentrasi Na di sel berkurang dan

konsentrasi K di sel bertambah. Selanjutnya disebelah luar difusi K melalui canal K membuat sel polar.

Jadi interior sel bersifat negative . pergerakan Na melewati sel apical difasilitasi spesifik transporters

yang berada di membrane. Pergerakan Na melewati transporter ini berpasangan dengan larutan lainnya

dalam satu pimpinan sebagai Na ( contransport ) atau berlawanan pimpinan ( countertransport ).

Substansi diangkut dari tubulus proksimal ke sel melalui mekanisme ini ( secondary active

transport ) termasuk gluukosa, asam amino, fosfat, sulfat, dan organic anion. Pengambilan active

substansi ini menambah konsentrasi intraseluler dan membuat substansi melewati membrane plasma

basolateral dan kedarah melalui pasif atau difusi terfasilitasi. Reabsorbsi dari bikarbonat oleh tubulus

proksimal juga di pengaruhi gradient Na.

3. Penyerapan Kembali ( Reabsorbsi ) (4)

Volume urin manusia hanya 1% dari filtrat glomerulus. Oleh karena itu, 99% filtrat glomerulus

akan direabsorbsi secara aktif pada tubulus kontortus proksimal dan terjadi penambahan zat-zat sisa

serta urea pada tubulus kontortus distal. Substansi yang masih berguna seperti glukosa dan asam amino

dikembalikan ke darah. Sisa sampah kelebihan garam, dan bahan lain pada filtrate dikeluarkan dalam

urin. Tiap hari tabung ginjal mereabsorbsi lebih dari 178 liter air, 1200 g garam, dan 150 g glukosa.

Sebagian besar dari zat-zat ini direabsorbsi beberapa kali.

Setelah terjadi reabsorbsi maka tubulus akan menghasilkan urin sekunder yang komposisinya

sangat berbeda dengan urin primer. Pada urin sekunder, zat-zat yang masih diperlukan tidak akan

ditemukan lagi. Sebaliknya, konsentrasi zat-zat sisa metabolisme yang bersifat racun bertambah,

7

misalnya ureum dari 0,03`, dalam urin primer dapat mencapai 2% dalam urin sekunder. Meresapnya zat

pada tubulus ini melalui dua cara. Gula dan asam mino meresap melalui peristiwa difusi, sedangkan air

melalui peristiwa osn osis. Reabsorbsi air terjadi pada tubulus proksimal dan tubulus distal.

4. Augmentasi (4)

Augmentasi adalah proses penambahan zat sisa dan urea yang mulai terjadi di tubulus kontortus

distal. Komposisi urin yang dikeluarkan lewat ureter adalah 96% air, 1,5% garam, 2,5% urea, dan sisa

substansi lain, misalnya pigmen empedu yang berfungsi memberi warm dan bau pada urin. Zat sisa

metabolisme adalah hasil pembongkaran zat makanan yang bermolekul kompleks. Zat sisa ini sudah

tidak berguna lagi bagi tubuh. Sisa metabolisme antara lain, CO2, H20, NHS, zat warna empedu, dan

asam urat.

Karbon dioksida dan air merupakan sisa oksidasi atau sisa pembakaran zat makanan yang

berasal dari karbohidrat, lemak dan protein. Kedua senyawa tersebut tidak berbahaya bila kadarnya

tidak berlebihan. Walaupun CO2 berupa zat sisa namun sebagian masih dapat dipakai sebagai dapar

(penjaga kestabilan PH) dalam darah. Demikian juga H2O dapat digunakan untuk berbagai kebutuhan,

misalnya sebagai pelarut.

Amonia (NH3), hasil pembongkaran/pemecahan protein, merupakan zat yang beracun bagi sel. Oleh

karena itu, zat ini harus dikeluarkan dari tubuh. Namun demikian, jika untuk sementara disimpan dalam

tubuh zat tersebut akan dirombak menjadi zat yang kurang beracun, yaitu dalam bentuk urea. Zat warna

empedu adalah sisa hasil perombakan sel darah merah yang dilaksanakan oleh hati dan disimpan pada

kantong empedu. Zat inilah yang akan dioksidasi jadi urobilinogen yang berguna memberi warna pada

tinja dan urin.Asam urat merupakan sisa metabolisme yang mengandung nitrogen (sama dengan

amonia) dan mempunyai daya racun lebih rendah dibandingkan amonia, karena daya larutnya di dalam

air rendah.

8

Gambar 4. Struktur nefron

D. Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal

Urinalisis

1. Parameter fisik urin (5)

Warna. Normal, pucat kuning tua dan amber tergantung kadar urokrom. Keadaan, patologis obat dan

makanan dapat mengubah warna . urin merah disebabkan Hb, mioglobin, dan pengaruh obat

rimfampisin. Warna hijau dapat karena zat klinis eksogen (biru metilen) atau infeksi pseudomonas;

warna oranye atau jingga menandakan pigmen empedu. Bila urin keruh dapat karena fosfat (biasanya

normal) atau karena leukositoria dan bakteri (abnormal).

Turbiditas. Normal transparan. Urin keruh karena hematuria, infeksi dan kontaminasi.

Bau. Beberapa penyakit mempunyai bau urin yang khas misalnya bau keton, maple syrup disease,

isofloric acidemia, dsb.

9

Densitas relatif. Metode pemeriksaan ada beberapa macam :

Berat jenis : diukur memakai urinometer, mudah dilakukan, butuh urin 25 cc, BJ dipengaruhi

oleh suhu urin, protein, glukosa dan kontras media. BJ mencerminkan konsentrasi yang larut

dalam urin dan nilai normal 1010-1030. Pada orang tua BJ bisa dibawah atau diatas normal

karena kehilangan daya mengencerkan atau memekatkan urin.

Refraktometri : mudah dilakukan dan hanya membutuhkan 1 cc urin, faktor yang mempengaruhi

BJ juga akan mempengaruhi pengukuran ini.

Osmolalitas. Berbedan dengan BJ, temperatur dan protein tidak mempengaruhi tetapi kadar

glukosa meningkatkan osmolalitas. Osmolailtas urin, normal 50-1200 mOsm /L walau penting

menandakan komsentrasi urin , tetapi tidak rutin diperiksa. Pada kasus batu ginjal atau kelainan

elektrolit (hipo atau hipernatremia) perlu diperiksa untuk diagnosis.

2. Parameter kimia (5)

pH, tes memakai dipstik, pada pH < 5,5 atau > 7,5 akurasinya kurang dan harus memakai pH meter. pH

hasilnya dipengaruhi oleh asam basa sistemik.

Hb, dalam kondisi normal tidak dijumpai dalam urin. Bila positif harus dicurigai miolisis atau

mioglobinuria.

Glukosa, dengan dipstik untuk menilai reabsorbsi glukosa dan bahan lain. Tes ini sangat sensitif dan

dapat dilanjutkan dengan kadar glukosa urin secara kuantitatif dengan metode enzimatik.

Protein, normal proteinuria tidak lebih dari 150 mg/hr untuk dewasa. Pada kondisi patologis protein

uria dapat dibedakan:

Proteinuria glomerulus : ini terjadi pada penyakit glomerulus karena gangguan permeabilitas

protein (misal: albumin, globulin).

Proteinuria tubular: ini terjadi pada penyakit tubulus dan intertisium dan disebabkan gangguan

reabsorbsi protein berat molekul (BM) ringan (a.l. mikroglobulin, b2 mikroglobulin, retinol

binding protein)

10

Proteinuria overload : ini disebabkan peningkatan protein BM rendah melebihi kapasitas

reabsorbsi tubulus (Bence-Jones Protein, lisosom, mioglobulin)

Proteinuria benigna: protein ini termasuk proteinuria karena demam ortostatik atau kerja fisik.

Proteinuria biasanya dites memakai dipstik dan cukup sensitif terhadap albumin. Untuk protein

Bence Jones harus memakai metode lain yaitu metode presipitasi dengan asam sulfa salisil,

asam triklorasetik atau dengan pemanasan dan bufer acetic acid sodium acetat.

Metode dipstik adalah semi kuantitatif dengan nilai 0-4 (+). Untuk lebih teliti menilai protein

kuantitatif digunakan metode lain seperti turbidimetri. Jumlah protein kuantitatif 24 jam

diekspresikan sebagai g/L atau g/24 jam per 1,73 m2. Akan tetapi perhitungan dengan urin 24

jam ini memakan waktu, sering keliru dan tidak praktis. Cara lain yaitu dengan menghitung rasio

protein kreatinin. Dengan cara ini dipakai urin random dan single. Sebagai contoh : urin sesaat

mengandung protein 100 mg% dan kratinin urin 50 mg%. jadi jumlah protein dalam urin 100/50

= 2 gr/ hari/ 1,73 m2. Harus diingat bahwa eskresi protein mempunyai irama sirkadian (tertinggi

pada siang dan terendah pada malam hari) sedangkan ekskresi kreatinin relatif stabil 24 jam

oleh karena itu contoh urin harus diambil pada saat yang sama. Analisis kualitatif proteinuria

dilakukan secara elektroforesa asetat selulos atau agarose atau memakai SDS-PAGE (sodium

dodecyl sulfate-polyacrylamide). Dengan metode elektroforesa ini dapat diketahui selektifitas

proteinuria karena dapat membedakan jenis protein : β2 mikroglobulin, albumin, igG dsb.

Kadang-kadang selektifitas dapat mengetahui beratnya lesi dan dapat mengetahui respon terapi

dan prognosis.

Tabel 2. Tes semikuantitatif dan proteinuri

Metode dipstik Metode asam sulfosalisil

Samar ≈ 10-30 mg %

1+ ≈ 30 mg %

2+ ≈ 100 mg %

3+ ≈ 500 mg %

4+ ≈ >2000 mg %

Samar ≈ 20 mg %

1+ ≈ 50 mg %

2+ ≈ 200 mg %

3+ ≈ 500 mg

4+ ≈ > 1000 mg%

11

Dipstik lebih spesifik untuk albumin, sedangkan tes asam sulfosalisil untuk semua jenis protein.

Imunoglobulin rantai ringan dapat dideteksi dengan asam sulfosalisil, tetapi tidak untuk dipstik.

Jadi multipel mieloma hanya dapat diuketahui dengan tes asam sulfosalisil.

False positif pada dipstik urin yang sangat basa atau terlalu encer.

False positif asam sulfosalisil didapatkan akibat radio kontras dan obat-obat tolbutamid,

penisilin, sefalosposrin.

Leukosit esterase. Tes dipstik ini berdasarkan aktivitas enzim esterase indoksil yang dihasilkan

oleh neutrofil, granulosit dan makrofag dan akan memberinilai positif bila ada paling sedikit 4

leukosit /LPB.

Nitrit. Dasar tes ini adalah adanya bakteri yang dapat mengubah nitrat menjadi nitrit melalui

enzim reduktase nitrat. Enzim ini banyak pada bakteri gram negatif dan tidak ada bakteri jenis

Pseudomonas, Staphilococcus albus dan Enterococcus. Tes ini membutuhkan persiapan dengan

diet kaya nitrat (sayuran) dan membutuhkan waktu yang cukup di kandung kencing. Tes ini

mempunyai sensifitas rendah (20-80%) dan spesifitas ± 90%.

Keton. Tes dengan metode dipstik menunjkan adanya asam asetoasetat dan aseton. Positif di

urin pada penyakit asidosis diabetik, puasa, muntah, ataupun olahraga yang berlebihan. Tes ini

berdasarkan reaksi keton dengan nitroprusid.

3. Mikroskopik urin (5)

Pemeriksaan ini akan melengkapi pemeriksaan urin secara kimiawi.

a. Sel

Sel pada sedimen urin berasal dari sirkulasi (eritrosit dan leukosit) dan dari traktus urinarius (sel

tubulus dan epittel).

Eritrosit. Eritrosit dalam urin ada 2 macam yaitu : isomorfik dan dismorfik.

Eritrosit isomorfik berasal dari traktus urinarius. Sedangkan dismorfik berasal dari glomerulus.

Bila eritrosit dominan dismorfik (≥80%) dari total eritrosit disebut hematuria glomerulus.

Beberapa ahli mengatakan bila terjadi “hematuria campuran” 50% isomorfik dan 50% dismorfik,

12

sudah dapat dikategorikan hematuria glomerulus. selain itu bila paling sedikit 5% akan terjadi

akntositosis juga dapat disebut hematuria glomerulus.

Bagaimana terbentuknya dismorfik, masih terus diselidiki, namun disebabkan adanya injury 2

tempat, yaitu waktu eritrosit melewati membran basalis dan efek fisikokimia selama melewati

tubulus. Dalam kondisi normal eritrosit dapat dijumpai < 12.000 eritrosit/cc.

Leukosit. Neutrofil adalah leukosit yang paling sering dijumpai pada urin, mudah diidentifikasi

dengan sitoplasma granular dan inti berlobus. Pada urin normal leukosit dapat ditemukan

2-3/LPB. Bila jumlahnya melebihi kemungkinan infeksi atau inflamasi. Pada perempuan leukosit

urin dapat karena kontaminasi dari genitalia eksterna.

Neutrofil akan medningkat dalam urin pada penyakit ploriferatif glomerulopati dan nefritis

intertisialis. Eosinofiluria, dapat mudah dilihat dengan pewarnaan Wright atau Hansel, yang

terjadi pada nefritis intertisialis alergika, glomerulonefritis, prostatitis, pielonefritis kronik,

skistosomiasis. Limfosituria dapat sebagai tanda dini rejeksi akut pada pasien transplantasi.

Adanya lekosituria, dengan biakan bakteri yang negatif harus dipertimbangkan TBC ginjal, batu

saluran kencing, papiler nekrosis, atau uretritis kronik.

Sel tubulus ginjal. Walaupun tidak diperiksa pada urinalisis rutin, sel-sel besar ini dengan inti

yang sangat jelas sering terlihat pada Nekrosis Tubular Akut (NTA), glomerulonefritis atau

pielonefritis . pada proteinuria masif, degenerasi sel epitel dapat dijumpai sebagai oval fat

bodies.

Lipid. Lipid pada urin terlihat sferis ,translusen dan berwarna kuning dalam berbagai macam

bentuk. Mereka dapat bebas (isolated) atau berada dalam sel sitoplasma epitel tubulus atau

makrofag , disebut Oval Fat Bodies . bila dengan silinder lipid membentuk silinder lemak. Lipid

dapat dilihat sebagai kristal kolesterol . Lipid drops mengandung esterkolesterol dan kolesterol

bebas, dan dibawah sinar polarisasi akan terlihat Maltase Croses Lipid dalam urin disebabkan

beberapa penyakit anatara lain sindrom nefrotik, atau spingolipidosis (penyakit Fabry).

Silinder (Cast). Silinder terbentuk di tubulus distal karena pengendapan masa seluler dan

elemen non seluler di dalam matrik protein Tamm-Horsfall. Dengan ditemukan silinder

menunjukan kelainan ginjal. Ada bermacam-macam jenis silinder tergantung partikel apa yang

terjebak di dalamnya dan masing-masing mempunyai arti klinik sendiri antara lain :

13

1. Silinder hialin. Tidak berwarna dan indeks refraksi rendah. Dapat ditemukan pada orang

normal dan penyakit ginjal bersama-sama silinder lain. Dilihat dengan mikroskop fase

kontras.

2. Silinder granular. Berisi granul halus dan khas untuk pasien kelainan ginjal.

3. Silinder lemak. Berisi lemak spesifik untuk penakit ginjal glomerulus dan tipe nefrotik

4. Silinder eritrosit. Mengandung eritrosit tetapi matriks tidak terlihat. Berhubungan dengan

hematuria dari glomerulus. Glomerulonefritis yang ditandai hematuria bisa mencapai 80%

eritrosit. Dan merupakan petanda glomeruloefritis tipe proliferatif dengan lesi

ekstrapiler/necrotising.

5. Silinder hemoglobin. Berwarna kecoklatan dan ditemukan granul karena eritrosit yang

mengalami kerusakan. Memiliki arti yang sama dengan silinder eroitrosit. Selain itu

disebabkan Hb yang bebas akibat hemolisis intravaskuler.

6. Silinder lekosit. Bila positif dalam urin dikaitkan dengan pielonefritis akut, nefritis intertisial,

glomerulonefritis proliferatif, terutama pasca infeksi dan pada lupus nefritis.

7. Silinder epitel. Mengandung sel tubul yang lepas dan mudah diidentifikasi karena nukleus

yang mencolok.ditemukan pada nekrosis tubular akut, nefritis intertisialis, kelainan

glomerulus pada sindrom nefrotik.

8. Silinder mioglobin. Silinder ini mengandung mioglobin dan identik dengan silinder

hemoglobin. Perbedaannya pada tanda klinis. Silinder ini dapat ditemukah pada gagal ginjal

akut yang mengalami rabdomiolisis.

b. Kristal

Macam-macam kristal dapat ditemukan dalam urin:

Kristal asam urat dan urat amorf.

Kristal kalsium oksalat

Kristal kalsium fosfat

Kristal tripel fosfat

14

Kristal kolesterol

Kristalk sistin

Kristal karena obat.

Tidak semua kristal dapat dihubungkan dengan penyakit batu ginjal, karena pembentukan kristal

sangat tergantung dari hidrasi diet, pH urin, infeksi dan gangguan metabolisme. Namun dapat

dihubungkan dengan kondisi patologis seperti kalsium oksalat sering pada keracunan etilen

glikol. Ada beberapa kristal yang selalu patologis yaitu kristal kolesterol .

c. Oganisme

Bakteri kadang-kadang dapat dilihat di dalam urin, karena kontaminasi atau pemeriksaan yang

ditunda-tunda. Bakteri positif belum tentu menginfeksi karena belum pasti patogen. Dicurigai

infeksi bila ditemukan bersamaan dengan leukosit yang penuh. Telur parasit schistosoma

hematobium sering ditemukan di urin bersamaan dengan hematuria dan leukosituria.

PEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL (5)

Ginjal mempunyai fungsi yang bermacam-macam termasukfiltrasi glomerulus, reabsorbsi dan

sekresi dari tubulus, pengenceran dan pemekatan urin, pengasaman urin serta memproduksi

dan memetabolisme hormon.

1. Fungsi filtrasi glomerulus dan konsep klirens ginjal (5)

Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah mengukur berapa banyak filtrasi yang dihasilkan oleh

glomerulus. Untuk setiap nefron filtrasi dipengaruhi oleh aliran plasma, perbedaan tekanan,

permukaan kapiler dan permeabilitas kapiler. Jadi LFG merupakan jumah dari hasil semua

nefron (rata-rata 1 juta setiap ginjal).

Rumus bakunya yaitu :

15

U x V C = P

C = klirensU = konsentrasi zat marker dalam urinV = Volume urinP = konsentrasi zat marker dalam plasma

2. Pemeriksaan konsentrasi ureum plasma (5)

Nilai normal nya 20-40 mg%. ureum merupakan produk nitrogen terbesar yang dikeluarkan dari

diet protein endogen yang telah difiltrasi glomerulus dan sebagian direabsorbsi oleh tubulus.

Ureum akan lebih banyak lagi dalam keadaan dehidrasi. Pada pasien gagal ginjal kadar ureum

lebih memberikan gambaran gejala-gejala terjadi dibandingkan kreatinin. Hal ini diduga ada

beberapa toksik yang dihasilkan bersal dari sumber yang sama dengan ureum. Dengan demikian

pada kadar ureum 20-25 mg/dL akan memperlihatkan gejala-gejala muntah dan pada kadar 50-

60 mg/dL akan meningkat lebih berat. untuk itu kadar ureum lebih baik untuk menentukan

ureum toksik. Normal perbandingan ureum kreatinin berkisar 60-80. Peningkatan perbandingan

ureum-kreatinin ini menunjukan adanya faktor-faktor lain selain gagal ginjal yang dapat

meningkatkan ureum.

3. Pemeriksaan laju filtrasi glomerulus (LFG) (5)

a. Kreatinin plasma dan bersihan kreatinin (5)

Manfaat klinis pemeriksaan LFG adalah :

Deteksi dini kerusakan ginjal

Pemantauan progresifitas penyakit

Pemantauan kecukupan terapi ginjal pengganti

Membantu mengoptimalkan terapi dengan obat tertentu

Kreatinin sangat berguna untuk menilai fungsi glomerulus dan kadar plasma kreatinin lebih baik

dibadingkan kadar plasma ureum. Kenaikan kadar plasma kreatinin 1-2 mg/dL dari normal

menandakan LFG± 50%.

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi plasma kreatinin meningkat antara lain :

Meningkat :

- Diet kreatinin dari daging atau suplemen kaya kreatinin

- Menurunnya sekresi kreatinin akibat kompetisi asam keton, amino organik (pada uremia) atau

obat (simetidin dan sulfa).

Menurun :

16

- Asupan kreatinin menurun atau kurangnya massa otot karena kurus, tua atau rendah protein

Variasi

Untuk menilai LFG memakai formula cockroft-Gaukt :

Untuk perempuan : nilai pada pria x 0,85

Untuk laki-laki :

Namun demikian perhitungan yang terbaik untuk LFG adalah dengan menentukan bersihan kreatinin.

Nilai normal untuk bersihan kreatinin :

Laki-laki = 97 – 137 mL/menit/1,73 m2 atau = 0,93 – 1,32 mL/detik/m2

Perempuan = 88 – 128 mL/menit/1,73 m2 atau = 0,85 – 1,23 mL/detik/m2

Untuk laki-laki urinnya mengandung 15 – 20 mg kreatinin/KgBB/hari, sedang pada perempuan 10 – 15

mg/KgBB/hari. Nilai ini akan menurun dengan bertambahnya umur.

b. Metode sistatin C serum (5)

Merupakan petanda LFG yang akurat, lebih baik daripada kreatinin. Sistatin C diproduksi oleh seluruh sel

berinti secara konstan dan tidak dipengaruhi inflamasi, keganasan, perubahan masa tubuh, nutrisi

demam atau jenis kelamin. Sistatin C difiltrasi sempurna oleh glomerulus, lalu mengalami reabsorbsi dan

dikatabolisme di tubulus proksimal.

Nilai normal dari variasi Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) (5)

LFG dipengaruhi usia, kelamin, luas permukaan badan. Secara klasik LFG diukur per 1,73 m2. Luas

permukaan badan diukur dengan monogram dari tinggi dan berat badan. LFG pada orang dewasa rata-

rata 130 cc/min/1,73 m2 untuk pria dan 120 ml/menit/1,73 m2 untuk perempuan dengan koefisien

variasi 14-18%. LFG memiliki irama sirkadian naik 10% pada sore hari dibandingkan tengah malam. LFG

akan meningkat 1 jam setelah makan dan menurun selama olahraga.

17

(140-umur)x (BB/Kg)LFG =

72 x kreatinin serum (mg%)

Kreatinin urin (mg/dl x volume urin) (mg/24 jam)

Bersihan kreatinin =

Kreatinin serum (mg/dl) x 1440 menit

Pemeriksaan Radiologi Ginjal (5)

Faktor-faktor yang dipehatikan untuk pemeriksaan radiologi : 1) informasi yang diperoleh untuk

manajemen selanjutnya; 2). Akurasi dan ketepatan diagnostik; 3). Invasif dan non-invasif dan

pertimangkan risiko; 4). Biaya pemeriksaan

1. Ultrasonografi (5)

Klasik

Kontras USG

Resolusi USG berkisar 1-2 cm dapat dipegunakan untuk memeriksa korteks, medula, piramid ginjal dan

pelebaran sistem kolekting ureter. Indikasi pemeriksaan USG ginjal :

o Mengukur ginjal (panjang dan lebar)

o Skrining hidronefrosis

o Memastikan masa di ginjal

o Abses atau hematoma

o Skrining kista ginjal

o Melihat lokasi ginjal untuk tindakan invasif

o Mengukur volume atau sisa urin kandung kemih

o Menilai trombosis vena renalis (Doppler)

o Manilai aliran darah ginjal (Doppler)

USG klasik (tanpa kontras). Relatif murah tidak tergantung fungsi ginjal dan sangat mudah dilakukan

dan dapat menentukan lokasi, bentuk dan ukuran.

Kelebihan USG ginjal :

Sensitif mendeteksi penimbunan cairan dilatasi pelviokalises dan kista.

Dapat membedakan korteks dan medula

Dapat membedakan kista dan masa padat

Dapat melihat seluruh bentuk ginjal dan ruangan sekitar ginjal.

Secara doppler dapat melihat aliran darah ginjal.

Mudah dibawa

Tidak memakai kontras dan radiasi.

Kelemahan:

o Tidak dapat menunjukan pelviokalises secara teliti

o Tidak dapat melihat ureter normal.

18

o Batu kecil dan batu ureter tidak dapat dideteksi

o Bergantung pada operator.

USG Kontras

Tindakan ini memerlukan gas perfluorooctyl bromide. Metode ini masih dalam riset dan belum

direkomendasikan .

2. Foto Polos Abdomen (5)

Pasien diletakan pada posisi telentang dengan sinar x terarah pada ginjal dan kandung kemih. Pada

pasien yang sangat gemuk diambil 2 kali (2 film) untuk saluran kemih bagian atas dan kandung kemih

secara terpisah. Pada pemeriksaan ini dapat melihat bentuk ginjal dengan jelas . gambar ureter tidak

dapat dilihat akan tetapi posisinya dapat diperhitungkan mulai dai hilus renal mulai daerah prosesus

tranversus vertebra lumbalis menyilang daerah persambungan sakroiliaka menuju bawah pada pelvis

lateral sebelum memasuki kandung kemih. gambaran kandung kemih dibentuk oleh oleh lapisan lemak

berbentuk kubah.

Gambaran kalsifikasi pada daerah lokasi ginjal, ureter dan kandung kemih harus diteliti kemungkinan

kalsifikasi. Adanya batu pada daerah vesika seminalis dan prostat sangat diragukan bila ditemukan

kalsifikasi.

3. Pielografi Intravena (PIV) (5)

PIV memaki kontras sehingga PIV memiliki risiko terkena alergi pada ginjal maupun pada pasien dengan

fungsi ginjal yang menurun.

PIV bertujuan untuk melihat ginjal, ureter dan kandung kencing. Untuk menilai ginjal perut harus

ditekan. Film pertama diambil pada 30 detik setelah penyuntikan kontras. Film kedua biasanya diambil 5

menit dengan posisi miring dan telentang untuk menilai ekskresi kontras dan ureter. Ureter distal dinilai

dengan posisi telengkup. Untuk kandung kencing foto dari samping atas, tampak atas.

Kontraindikasi relatif untuk pemeriksaan BNO-IVP

Riwayat alergi terhadap kontras media

Adanya :

o Gangguan fungsi ginjal

o Diabetes

o Mieloma multipel

o Dehidrasi

19

o Penyakit jantung terutama aritmia.

4. Pielografi Retrograde (PRG) (5)

PRG dilakukan bila ureter sulit diperiksa dengan radiologi lain atau bila sampel urin diperlukan untuk

sitologi atau pembiakan kuman. Tindakan ini invasif karena memasang kateter dari orifisium ureter

dengan alat sitoskopi.

5. Pielografi Antegrad (PAG) (5)

PAG dilakukan denagn cara memasang alat menembus kulit langsung ke pelvis renalis. PAG dilakukan

bila metode PRG tidak dapat dilakuakan. PAG dilakukan mendahului nefrostomi. PRG dan PAG

merupakan tindakan invasif sehingga dilakukan bila tindakan yang lain gagal.

6. Sistografi (5)

Bertujuan untuk mempelajari kandng kencing misalnya menentukan refluks ureter, fungsi dan anatomi

kandung kencing. Pada kasus traumna, sistiografi dilakukan untuk perforasi kandung kencing, yang sulit

didiagnosis dengan cara lain. Dengan bantuan fluroskopi kontras disemprot melalui kateter. Film-film

kandung kemih saat Pengosongan kontras juga penting untuk diagnosis divertikel, jumlah urin sisa, dan

pola mukosa kandung kencing.

7. Angiografi renalis dan venografi renalis (5)

Indikasi angiografi ginjal :

Evaluasi hipertensi renovaskular

Angiografi intervensi: memakai kateter spesial ntuk embolisasi, angioplastik balon.

Evaluasi preoperatif ginjal donor

Evaluasi ginjal transplan untuk kemungkinan oklusi atau stenosis.

Diagnosis trombosis vena renalis

Massa ginjal atau kista ginjal atau trauma ginjal.

Kontraindikasi relatif untuk pemeriksaan ini tentu berkaitan dengan pemakaian kontras dan tindakan

invasif, kelainan hemostasis. Kondisi yang menyebabkan nefropati kontras adalah : insufisiensi renal,

dehidrasi, diabetes, mieloma multipel, lansia.

Selain segi diagnostik angiografi dapat dipakai untuk terapi pembuluh darah yaitu angiplasti

transluminal perkutan, embolisasi transkateter, sten a. renalis.

20

8. Tomografi komputer (CT) (5)

Berguna untuk memeriksa lebih lanjut kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan USG atau PIV. CT

dipakai untuk mengevaluasi masa ginjal, melokasi ginjal ektopik, meneliti batu, mencari masa

retroperitoneal. CT dapat dilakukan dengan atau tanpa kontras intravena. CT tanpa kontras dipakai

untuk deposisi kalsium dan perdarahan dan merupakan pasien kolik ginjal dan kemungkinan batu. CT

tanpa kontras dilanjutkan dengan kontras sangat berguna untuk infeksi ginjal, karena tidak hanya

identifikasi kemungkinan obstruksi batu tetapi juga luasnya kerusakan parenkim dan daerah

perinephric.

9. Angiografi CT (5)

Salah satu kecanggihan scan helical adalah kemampuan angiografi CT dapat memberi gambaran serupa

angiografi konvensional tetapi kurang invasif. Dengan metode ini dapat mengevaluasi darah ke ginjal

pada pasien cangkok. Angiografi CT dapat untuk skrining stenosis arteri renalis dengan sensivitas 96%

dan spesifitasnya 99%.

Keterbatasan CT . Pada pasien obesitas sulit mendapat akses vaskular dan sering banyak artevak karena

kelebihan berat dan sensitif terhadap logam.

CT scan dapat lebih superior dari USG dalam keadaan :

Evaluasi neplasma ganas, CT scan dapat menegtahui luasnya penyebarab dan keterlibatan

kelenjar getah bening sehingga dapat menentukan staging.

Evaluasi ruangg perirenal dan para renal serta fasia gerota

Trauma ginjal

CT dan MRI sangat baik untuk menilai struktur retroperitoneal.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) (5)

Hilangnya batas medula korteks memberi gambaran yang nonspesifik bagi MRI. MRI lebih superior

dibandingkan CT karena dapat mendeteksi thrombus, tumor dalam pembuluh darah.

BIOPSI GINJAL (5)

21

Biopsi ginjal dapat memberikan gambaran dasar klasifikasi dan pengertian penyakit ginjal baik primer

maupun sekunder.

Manfaat biopsi ginjal :

Menegakan diagnostik baik kelainan primer maupun sistemik

Menetukan prognosis

Menentukan opsi pengobatan

Mengetahui patofisiologi penyakit ginjal

Kontraindikasi biopsi :

o Gangguan koagulasi dan trobositopenia

o Disfungsi trombosit (kontraindikasi relatif) dapat diatasi dengan dialisis yang akan merangsang

koagulasi trombosis.

o Hipertensi (kontraindikasi relatif)

o Pielonefritis, dapat mengakibatkan abses

o Kelainan anatomis ginjal soliter.

Indikasi. Berguna untuk diagnosis dan perencanaan pengobatan, termasuk sebagai pegangan untuk

menghentikan pengobatan dan prognosis penyakit. Ada 4 kelompok yang merupakan indikasi utama

biopsi yaitu :

Sindrom nefrotik dengan pengecualian, anak usia 1 tahun pubertas dan diabetes

Penyakit sistemik dengan proteinuria atau insufisiensi renal. Beberapa penyakit sistemik seperti

amiloid, mieloma, sarkoidosis hanya dapat didiagnosis dengan biopsi ginjal.

Gangguan ginjal akut.

Transplantasi ginjal

Indikasi lainnya yaitu : proteinuria ringan, hematuria dan penyakit ginjal kronik.

E. Gagal Ginjal (3)

Gagal ginjal dapat terjadi dari suatu situasi akut atau dari persoalan - persoalan kronis. Gagal ginjal akut

merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal secara mendadak dengan

akibat terjadinya peningkatan hasil metabolit seperti ureum dan kreatinin. Gagal ginjal kronik adalah

gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan irreversibel. Dimana kemampuan tubuh

22

gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan

uremia.

1. Etiologi (3)

Pada gagal ginjal akut, fungsi ginjal hilang secara cepat. Daftar dari penyebab-penyebab seringkali

dikategorikan berdasarkan di mana kerusakan telah terjadi.

Penyakit ginjal yang berat dapat dibagi dalam kategori umum: (1) gagal ginjal akut, yaitu seluruh atau

hampir seluruh kerja ginjal tiba-tiba berhenti tetapi pada akhirnya dapat membaik mendekati fungsi

normal, (2) gagal ginjal kronis, yaitu ginjal secara progresif kehilangan fungsi nefronnya atau persatu

yang secara bertahap menurunkan keseluruhan fungsi ginjal. Dalam dua kategori umum ini, terdapat

banyak penyakit ginjal spesifik yang dapat memengaruhi pembuluh darah ginjal, glomerulus, tubulus,

interstisium ginjal, dan bagian traktus urinarius di liuar ginjal, meliputi ureter dan kandung kemih. Dalam

bab ini kita akan membahas kelainan fisiologis spesifik yang timbul pada beberapa jenis penyakit ginjal

yang penting.

Gagal Ginjal Akut (3)

Penyebab gagal ginjal akut dapat dibagi dala 3 kategori umum:

Gagal ginjal akut akibat penurunan suplai darah ke ginjal; keadaan ini sering disebut sebagai

gagal ginjal akut prerenal untuk menggambarkan bahwa kelainan ini terjadi disuatu sistem

sebelum ginjal. Kelainan ini bisa diakibatkan oleh gagal jantung dengan penurunan curah

jantung dan tekanan darah rendah atau keadaan yang berhubungan dengan penurunan volume

darah dan tekanan darah yang rendah, seperti pada perdarahan hebat.

Gagal ginjal akut intrarenal yang diakbatkan kelainan didalam ginjal itu sendiri, meliputi kelainan

yang memengaruhi pembuluh darah, glomerulus, dan tubulus.

Gagal ginjal akut postrenal, yang diakibatkan oleh sumbatan pada sistem pengumpul urin

dimana saja mulai dari kalix sampai aliran keluar dari kandung kemih. Penyebab sumbatan

paling sering ditraktus urinarius diluar ginjal adalah batu ginajal, akibat presipitasi kalsium, urat,

sistin.

23

1. Gagal Ginjal Akut Prerenal Akibat Penurunan Aliran Darah ke Ginjal. (3)

Normalnya ginjal menerima suplai darah yang berlimpah, sekitar 1100mm/menit, atau sekitar

20-25 persen dari curah jantung. Tujuan utama dari tinggginya aliran darah keginjal ini adalah untuk

menyediakan cukup plasma guna mengimbangi laju filtarsi glomerulus yang tinggi yang dibutuhkan

untuk pengaturan volume cairan tubuh dan konsentrasi zat terlarut secara efektif. Oleh karena itu,

penurunan aliran darah ke ginjal biasanya diikuti oleh penurunan GFR dan penurunan keluaran air yang

zat terlarut. Akibatnya, keadaan yang menurunkan aliran darah keginjal secara akut biasanya akan

menyebabkan oliguria, yang berarti menurunnya keluaran urin dibawah tingkat asupan air dan zat

terlarut. Hali ini mengakibatkan terkumpulnya air dan zat terlarut dalam cairan tubuh. Jika aliran darah

ginjal sangat menurun, dapat terjadi pengehentian total keluaran urin, suatu keadaan yyang disebut

anuria.

Selama aliran darah ginjal tidak kurang dari 20-25 persen normal, gagal ginjal akut biasanya

dapat membaik jika penyebab iskemia dikoreksi sebelum terjadi kerusakan sel-sel ginjal. Tidak seperti

beberapa jaringan lain, ginjal dapat menerima penurunan aliran darah ginjal yang relative besar sebelum

terjadi kerusakan sel-sel ginjal. Alasan untuk hali ini adalah bahwa ketika aliran darah ginjal menurun,

GFR dan jumlah natrium klorida ginjal yang difiltarasi oleh glomerulus (dan laju filtrasi air dan elektrolit

lain) akan menurun. Hal ini menurunkan jumlah natrium klorida yang harus direabsorbsi oleh tubulus,

yang menggu nakan sebagian besar energi dan oksigen yang dikonsumsi oleh ginjal normal. Oleh karena

itu, sewaktu aliran fdarah ginjal dan GFR menurun. Kebutuhan untuk mengonsumsi oksigen ginjal juga

turun. Ketika LFG mendekati nol,jumlah konsumsi oksigen ginjal mendekati laju yang di butuhkan untuk

menjaga sel-sel tubulus ginjal tetap hidup, bahkan ketika sel tubulus tidak mereabsorbsi natrium. Ketika

aliran darah menurun sampai di bawah kebutuhan basal ini, yang biasanya kurang dari 20-25 persen

aliran darah ginjal normal, sel-sel ginjal mulai menjadi hipoksik dan akan menurunkan aliran darah ginjal

lebih lanjut. Jika keadaan tersebut berkepanjangan, kerusakan atau bahkan kematian sel-sel ginjal akan

terjadi, terutama sel epitel tubulus. Jika penyebab gagal ginjal akut prerenal tidak dikoreksi dan iskemia

ginjal menetap lebih dari beberapa jam, tipe gagal ginjal ini dapat berkembang menjadi gagal ginjal akut

intrarenal, yang akan di bahas kemudian. Perununan aliran darah ginjal secara akut merupakan

penyebab umum gagal ginjal akut pada pasien rumah sakit.

24

Tabel 3. Beberapa penyakit gagal ginjal akut prerenal

Penurunan Volume Intravaskular

Perdarahan (akibat trauma, pembedahan, postpartum, gastrointestinal)

Diare atau muntah

Luka bakar

Gagal Jantung

Infark miokard

Kerusakan katup

Vasodilatasi Perifer dan Hipotensi yang Dihasilkan

Syok anafilaktik

Anestesia

Sepsis, infeksi berat

Kelainan Hemodinamik Ginjal Primer

Stenosis arteri ginjal, emboli, atau thrombosis arteri atau vena ginjal

2. Gagal Ginjal Akut Intrarenal Akibat Kelainan di dalam Ginjal (3)

Kelainan yang berasal dari dalam ginjal dan yang secara tiba-tiba menurunkan keluaran urin,, masuk

dalam kategori umum gagal ginjal akut intrarenal. Kategori gagal ginjal akut ini selanjutnya dapat di bagi

menjadi (1) keadaan yang mencederai kapirel glomerulus atau pembulu darah kecil ginjal, (2) keadaan

yang merusak epital tubulus ginjal, dan (3) keadaan yang menyebabkan kerusakan interstisium ginjal.

Jenis penggolongan ini merujuk pada lokasi cedera, primer, tetapi karna rangkain pembulu darah ginjal

dan sistem tubulus secara fungsional saling bergantung satu sama lain, kerusakan pada pembuluh darah

ginjal dapat menimbulkan kerusakan tubulus, dan bulus kerusakan tubulus primer dapat menyebabkan

kerusakan pembuluh darh ginjal. Penyebab gagal ginjal akut intrarenal adalah :

Cedera pembuluh darah kecil dan /atau glomerulus (vaskulitis, emboli kolestrol, hipertensi

maligna, glomerulonephritis akut).

Cedera epitel tubulus (nekrosis tubular) : nekrosis tubular akut akibat iskemia, nekrosis tubular

akut akibat toksin (logam berat, etilen glikol, insektisida, jamur beracun, karbon tetraklorda).

Cedera interstisial ginjal :pielonefritis akut , nefritis interstisial alergik akut.

25

Gagal Ginjal Akut Akibat Glomerulonefrittis (3)

Glomerulonefritis akut adalah jenis gagal ginjal akut intrarenal yang biasanya disebabkan oleh kelainan

reaksi imun yang nmerusak glomerul. Pada kurang lebih 95 persen pasien dengan penyakit ini, terjadi

kerusakan glomerulul 1-3 minggu setelah mengalami infeksi di tubuh , yang biasanya disebabkan oleh

jenis tertentu dari streptokokus beta grup A. infeksi dapat berupa eadang tenggorok streptokokal,

tonsillitis streptotokal, atau bahkan infeksi kulit streptotokal. Bukan infeksi itu sendiri yang merusak

ginjal. Melainkan, selama beberapa minggu, sewaktu antibody terhadap anti gen streptokokal

terbentuk, antibody dan anti gen bereaksi satu sam lain membentuk kompleks imun tak larut yang

kemudian terperangkap di glomeroli, terutama di bagian membrane basal glomeruli.

Begitu kompleks imun tertimbun di glomeruli, banyak sel glomeruli mulai bberproliferasi, terutama sel

mesangial yang terletak diantara endotel dan epitel. Selain itu, sejumlah besar sel darah putih menjadi

terperangkap di glomeruli. Banyak glomeruli menjadi tersumbat oleh reaksi inflamasi ini, dan glomeruli

yang tidak tersumbat biasanya menjadi sangat permeable yang memungkinkan protein dan sel-sel darah

merah bocor dari darah kapirel glomerulus masuk ke dalam filtrat glomerulus. Pada kasus yang parah,

seluruh atau hamper seluruh fungsi ginjal dapat terhenti.

Inflamasi akut pada glomeruli biasanya meredah dalam waktu sekitar 2 minggu, dan pada kebnyakan

pasien, ginjal kembali berfungsi hampir normal dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan

vberikutnya. Namun, terkadang banyak glomeruli yang rusak tak dapat membaik, dan pada beberapa

pasien, kemunduran ginjal secara progresif terus terjadi untuk jangka waktu yang tidak terbatas yang

menimbulkan gagal ginjal kronis.

Nekrosis Tubular Sebagai Penyebab Gagal Ginjal Akut. Penyebab lain gagal ginjal akut intrarenal adalah

nekrosis tubular, yang berarti kerusakan sel epitel di tubulus. Beberapa penyebab umum dari nekrosis

tubular (1) iskemia berat dan suplai oksigen dan zat makanan ke sel epitel tubulus yang tidak adekuat

dan (2) racun, toksin, atau obat-obatan yang merusak sel-sel epitel tubulus.

Nekrosis Tubular Akut Akibat Iskemia Ginjal Berat. Iskemia ginjal berat dapat diakibatkan oleh syok

sirkulasi atau gangguan lain yang sangat menurunkan suplai darah ke ginjal. Jika iskemia berlangsung

cukup berat sampai menyebabkan ganguan yang serius terhadap pengangkutan zat makanan dan

oksigen ke sel-sel epitel tubulus ginjal, dan jika gangguan ini terus berlangsung, kerusakan atau

pengahncuran sel-sel epitel dapat terjadi. Jika hal ini terjadi, sel-sel tubulus “terlepas” dan menyumbat

banyak nefron, sehingga tidak terdapat keluaran urin dari nefron ; nefron yang terpengaruh seringkali

26

gagal mengeskresi urin bahkan ketika aliran darah ginjal kembali normal, Selama tubulus masih

tersumbat. Penyebab tersering dari kerusakan epitel tubulus akibat iskemia adalah penyebab prerenal

dari gagal ginjal akut yang berhubungan dengan syok sirkulasi.

Nekrosis Tubular Akut Akibat Toksin atau Obat-Obatan. Ada banyak seklai racun dan obat-obatan yang

dapat merusak epitel tubulus dan menyebabkan gagal ginjal akut. Beberapa diantaranya adalah karbon

tetraklorida, logam berat (seperti air raksa dan timah hitam), etilen glikol (yang merupakan komponen

utama dalam anti-beku), bermacam-macam insektisida dan berbagai obat (seperti tetrasiklin) yang

digunakan sebagai antibiotik,, dan cis-platimum, yang digunakan dalm pengobatan kanker tertentu.

Masing-masing zat ini memiliki efek toksik yang spesifik pada sel epitel tubulus ginjal yang menyebabkan

kematian pada banyak sel. Hasil akhirnya sel-sel epitel terlepas dari membrane basal dan menyumbat

tubulus. Pada beberapa keadaan, membrane basal juga hancur. Jika membrane basal tetap utuh, sel

epitel tubulus yang baru dapat tumbuh disepanjang permukaan membrane, sehingga tubulus

memperbaiki diri sendiri dalam waktu 10 sampai 20 hari.

3. Gagal Ginjal Akut Postrenal Akibat Kelainan Traktus Urinarius Bagian Bawah. (3)

Berbagai kelainan pada traktus urinarius bagian bawah dapat menyumbat seluruh atau sebagian

aliran urin dan oleh karena itu, menimbulkan gagal ginjal akut bahkan bila suplai darah ginjal dan fungsi–

fungsi lain normal pada awalnya. Jika keluaran urin menurun hanya pada salah satu ginjal, tidak akan

ada perubahan yang berarti pada komposisi cairan tubuh karena ginjal kontralateral dapat cukup

meningkatkan keluaran urinnya untuk mempertahankan kadar yang relatif normal dari elektrolit dan zat

terlarut ekstrasel serta volume cairan ekstrasel normal. Pada jenis gagal ginjal seperti ini funsi normal

ginjal dapat dipulihkan jika penyebab dasar maslahnya dikoreksi dalam waktu beberapa jam. Tetapi

sumbatan kronis pada traktus urinarius, yang berlangsung selama beberapa hari atau bermingu-minggu,

dapat menyebabkan kerusakan ginjal yang ireversibel. Beberapa penyebab gagal ginjal akut postrenal

antara lain (1) sumbatan bilateral pada ureter atau pelvis renalis yang disebabkan oleh batu atau

gumpalan darah yang besar, (2) sumbatan kandung kemih, dan (3) sumbatan di uretra.

Efek Fisiologis dari Gagal Ginjal Akut. (3)

Efek fisiologis yang utama dari gagal ginjal akut adalah retensi air, produk buangan dari

metabolisme, dan elektrolit di darah dan cairan ekstrasel. Hal ini dapat menyebabkan penumpukan air

dan garam yang berlebihan, yang kemudian dapat mengakibatkan edema dan hipertensi. Namun,

retensi kalium yang berlebihan sering menyebabkan ancaman yang lebih serius terhadap pasien dengan

27

gagal ginjal akut, karena peningkatan konsentrasi kalium plasma (hiperkalemia) kira-kira lebih dari 8

mEq/liter (hanya dua kali nilai normal) dapat menjadi fatal. Karena ginjal juga tidak dapat mengekskresi

cukup ion hydrogen, pasien dengan gagal ginjal akut mengalami asidosis metabolik, yang bisa

meyebabkan kematian atau dapat memperburuk hyperkalemia.

Pada kasus gagal ginjal akut terparah timbul anuria lengkap. Pasien akan meninggal dalam

waktu 8-14 hari jika fungsi ginjal tidak diperbaiki atau ginjal buatan tidak digunakan untuk

membersihkan tubuh dari kelebihan air, elektrolit, ddan produk buangan metabolisme yang tertahan.

Efek lain dari penurunan keluaran urin, dan upaya pengobatan dengan ginjal buatan akan dibicarakan di

bagian berikutnya dalam hubungannya dengan gagal ginjal kronis.

Gagal Ginjal Kronis : Penurunan Jumlah Nefron Fungsional yang Ireversibel (1, 3)

Gagal ginjal kronis disebabkan oleh hilangnya sejumlah besar nefron fungsional yang progresif

dan ireversibel. Gejala-gejala klinis yang serius seringkali tidak muncul sampai jumlah nefron fungsional

berkurang sedikitnya 70-75 persen di bawah normal. Bahkan konsentrasi kebanyakan elektrolit dalam

darah dan volume cairan tubuh dapat dipertahankan pada keadaan yang relatif normal sampai jumlah

nefron fungsional menurun di bawah 20-25 persen jumlah normal.

Perjalanan klinis gagal ginjal kronik dibagi dalam tiga stadium :

Menurunnya cadangan ginjal, pasien asimptomatik, namun GFR dapat menurun hingga

25% dari normal.

Innsufisiensi ginjal, selama keadaan ini pasien mengalami poliuria dan nokturia, GFR

10% hingga 25% dari normal, kadar kreatinin serum dan BUN sedikit meningkat diatas

normal.

Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau sindrom uremik, yang ditandai dengan GFR

kurang dari 5 atau 10 ml/menit, kadar serum kreatinin dan BUN meningkat tajam, dan

terjadi perubahan biokimia dan gejala yang kompleks.

28

Tabel 4. Beberapa penyebab gagal ginjal kronis

Gangguan metabolic

Diabetes mellitus

Obesitas

Amiloidosis

Hipertensi

Gangguan pembuluh darah ginjal

Aterosklerosis

Nefrosklerosis-hipertensi

Gangguan imunologis

Glomerulonefritis

Poliartritis nodusa

Lupus eritematosus

Infeksi

Pielonefritis

Tuberkulosis

Gangguan tubulus primer

Nefrotoksin (analgesic, logam berat)

Obstruksi traktus urinarius

Batu ginjal

Hipertrofi prostat

Konstriksi uretra

Kelainan congenital

Penyakit polikistik

Tidak adanya jaringan ginjal yang bersifat kongenital (hipoplasia renalis)

The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the National Kidney Foundation (NKF)

mengklasifikasikan tahap penyakit gagal ginjal kronis kepada berikut:

• Tahap 1: kerusakan ginjal dengan (LFG normal atau > 90 mL/min/1.73 m 2)

• Tahap 2: penurunan ringan pada (LFG: 60-89 mL/min/1.73 m 2)

29

• Tahap 3: penurunan sedang pada (LFG: 30-59 mL/min/1.73 m 2)

• Tahap 4: penurunan berat di (LFG: 15-29 mL/min/1.73 m 2)

• Tahap 5: gagal ginjal (LFG <15 mL/min/1.73 m 2 atau dialisis)

Gambar 5. Lingkaran setan gagal ginjal kronik

2. Gambaran Klinis dan Diagnosis (30

Manifestasi klinis pada pasien gagal ginjal banyak terdapat pada seluruh sistem organ tersebut. Hal ini

disebabkan karena organ ginjal memegang peranan yang penting dalam tubuh yaitu sebagai organ yang

mengekskresikan seluruh sisa-sisa hasil metabolisme. Secara umum pasien tersebut akan mengalami

kelelahan dan kegagalan pertumbuhan. Pada inspeksi ditemukan kulit pucat, mudah lecet, dan rapuh.

Sedangkan pada mata ditemukan gejala mata merah dan pada pemeriksaan funduskopi ditemukan

fundus hipertensif.

Gejala sistemik yang dapat ditemukan antara lain hipertensi, penyakit vaskuler, hiperventilasi, asidosis,

anemia, defisiensi imun, nokturia, poliuria, haus, proteinuria, dan gangguan berbagai organ lainnya.

Bahkan pada penderita stadium lanjut terdapat gangguan fungsi seksual seperti penurunan libido,

30

Sklerosis glomerulus

↑ Tekanan dan/atau ↑ filtrasi glomerulus

↑ Tekanan arteri

Hipertrofi dan vasodilatasi nefron yang masih bertahan

↓ Jumlah nefron

Penyakit ginjal primer

impoten, amenore, infertilitas, ginekomastia, galaktore. Tulang dan persendian juga dapat terjadi

gangguan seperti adanya rakhitis akibat defisiensi vitamin D dan juga gout serta pseudogout. Letargi,

tremor, malaise, mengantuk, anoreksia, myoklonus, kejang, dan koma merupakan manifestasi klinis

pada sistem syaraf.

Diagnosis gagal ginjal dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang menunjukkan

adanya gejala-gejala sistemik seperti gangguan pada sistem gastrointestinal, kulit, hematologi, saraf dan

otot, endokrin, dan sistem lainnya. Pada anamnesis diperlukan data tentang riwayat penyakit pasien,

dan juga data yang menunjukkan penurunan faal ginjal yang bertahap.

Etiologi memegang peranan penting dalam memperkirakan perjalanan klinis gagal ginjal kronik dan

terhadap penanggulangannya. Dalam anamnesis dan pemeriksaan penunjang perlu dicari faktor-faktor

yang memperburuk keadaan gagal ginjal kronik yang dapat diperbaiki seperti infeksi traktus urinarius,

obstruksi traktus urinarius, gangguan perfusi dan aliran darah ginjal, gangguan elektrolit, pemakaian

obat nefrotoksik termasuk bahan kimia dan obat tradisional.

F. Hemodialisis (5)

Pada penyakit ginjal kronik, hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam suatu tabung ginjal buatan (dialiser) yang terdiri dari dua kompartemen yang terpisah. Darah pasien dipompa dan dialirkan ke kompartemen darah yang dibatasi oleh selaput semipermeabel buatan (artifisial) dengan kompartemen dialisat. Kompartemen dialisat dialiri cairan dialysis yang bebas pirogen, berisi larutan dengan komposisi elektrolit mirip serum normal dan tidak mengandung sisa metabolisme nitrogen. Cairan dialysis dan darah yang terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi karena zat terlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi kea rah konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi zat terlaut sama di kedua kompartemen (difusi). Pada proses dialysis, air juga dapat berpindah dari kompartemen darah ke kompartemen dialisat dengan cara menaikan tekanan hidrostatik negatif pada kompartemen cairan dialisat. Perpindahan air ini disebut ultrafiltrasi.

Besar pori pada selaput akan menentukan besar molekul zat terlarut yang berpindah. Molekul dengan berat molekul lebih besar akan berdifusi lebih lambat dibandingkan molekul dengan berat molekul lebih rendah. Kecepatan perpidahan zat terlarut makin tinggi bila : (1) perbedaan konsentrasi kedua kompartemen makin besar, (2) diberi tekanan hidrolik di kompartemen darah, dan (3) bila tekanan osmotic di kompartemen cairan dialysis lebih tinggi. Cairan dialysis ini mengalir berlawanan arah dengan darah untuk meningkatkan efisiensi.

Selama proses dialysis pasien akan terpajan dengan cairan dialisat sebanyak 120 – 150 liter setiap dialysis. Cairan dialisat perlu dimurnikan agar tidak terlalu banyak mengandung zat yang dapat membahayakan tubuh. Dengan teknik reverse osmosis air akan melewati membrane semi permeable yang memiliki pori-pori kecil sehingga dapat menahan molekul dengan berat molekul kecil seperti urea,

31

natrium, dan klorida. Cairan dialisat tidak perlu steril karena membrane dialysis dapat berperan sebagai penyaring kuman dan endotoksin. Tetapi kuman harus dijaga agar kurang dari 200 koloni/mL dengan melakukan desinfektan cairan dialisat. Kadar natrium dalam cairan dialisat berkisar 135 – 145 meq/L. bila kadar natrium lebih rendah maka risiko untuk terjadinya gangguan hemodinamik selama hidrolisis akan bertambah. Sedangkan bila kadar natrium lebih tinggi gangguan hemodinamik akan berkurang tetapi akan meningkatkan kadar natrium darah pasca dialysis. Keadaan ini akan menimbulkan rasa haus dan pasien cenderung minum lebih banyak. Pada pasien dengan komplikasi hipotensi selama hemodialisis yang sulit ditanggulangi maka untuk mengatasinya kadar natrium dalam cairan dialysat dibuat lebiih tinggi.

Terdapat dua jenis cairan dialisat yang sering digunakan yaitu cairan asetat dan bikarbonat. Kerugian caiiran asetat adalah bersifat asam sehingga dapat menimbulkan suasana asam di dalam darah yang akan bermanifestasi sebagai vasodilatasi. Keuntungan cairan bikarbonat adalah dapat memberikan bikarbonat ke dalam darah yang akan menetralkan asidosis yang bisa terdapat pada pasien dengan penyakit ginjal kronik dan juga tidak menimbulkan vasodilatasi.

Pada proses dialysis terjadi aliran darah di luar tubuh. Pada keadaan ini akan terjadi aktivitas system koagulasi darah dengan akibat timbulnya bekuan darah. Karena itu pada dialysis perlu diberikan heparin selama dialysis berlangsung.

Ada tiga teknik pemberian heparin :

Teknik heparin rutin : heparin diberikan dengan cara bolus diikuti dengan continous infusion. Merupakan teknik yang paling sering digunakan.

Teknik heparin minimal : digunakan pada keadaan dimana risiko perdarahan sedang atau berat. Teknik bebas heparin : digunakan pada keadaan dimana risiko perdarahan sedang atau berat.

Jumlah dan tekanan darah yang mengalir ke dialiser, harus memadai sehingga perlu suatu akses khusus. Akses khusus ini pada umumnya adalah vena lengan yang sudh dibuatkan fistula dengan arteri radialis atau ulnaris.

Komplikasi akut hemodialisis : hipotensi, kram otot, mual dan muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil.

Di Indonesia hemodialisis dilakukan 2 kali seminggu dengan setiap hemodialisis dilakukan selama 5 jam.

Kecukupan dosis hemodialisis yang diberikan diukur dengan istilah adekuasi dialysis. Terdapat korelasi yang kuat antara adekuasi dialysis dengan angka morbiditas dan mortalitas pada pasien dialysis. Adekuasi dialysis diukur dengan menghitung urea reduction ratio (URR). URR dihitung dengan mencari rasio hasil pengurangan kadar ureum predialisis dengan kadar ureum pasca dialysis dibagi kadar ureum pasca dialysis. Pada hemodialisis 2 kali seminggu dianggap cukup bila URRnya lebih dari 80%.

Pada umumnya indikasi dialysis pada gagal ginjal kronik adalah bila laju filtrasi glomerulus (LFG) sudah kurang dari 5 ml/menit. Dialysis dianggap baru perlu dimulai bila dijumpai salah satu dari hal tersebut dibawah ini :

32

Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata K serum > 6 mEq/L Ureum darah < 200 mg/dL pH darah > 7,1 Anuria berkepanjangan (> 5 hari) Fluid overloaded

33

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan :

Fungsi utama ginjal adalah untuk regulasi volume, osmolalitas, elektrolit, dan konsentrasi asam

basa cairan tubuh dengan mengekskresikan air dan elektrolit dalam juumlah yang cukup untuk

mencapai keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh total dan untuk mempertahankan

konsentrasi normalnya dalam cairan ekstaseluler.

Ginjal melaksanakan fungsi utamanya dengan mengultrafiltrasikan plasma pada glomerulus,

reabsorbsi selektif dan sekresi air serta zat-zat yang disaring sepanjang tubulus,

mengekskresikan kelebihannya dalam urin.

GFR adalah indeks fungsi ginjal yang terpenting dan diukur secara klinis dengan uji bersihan

kreatinin.

Unsur-unsur abnormal dalam urin yang paling sering ditemukan mikroskopik urin adalah

eritrosit, leukosit, bakteri, dan silinder-silinder (protein yang terbentuk dalam tubulus dan

duktus koligentes).

Gagal ginjal akut merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal

secara mendadak dengan akibat terjadinya peningkatan hasil metabolit seperti ureum dan

kreatinin. Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan

irreversibel.

Indikasi dialysis pada gagal ginjal kronik adalah bila laju filtrasi glomerulus (LFG) sudah kurang

dari 5 ml/menit.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, Atrhur C., Hall, John E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta : EGC;

2007.

2. dr. K, Inggriani. 2010. Buku Ajar Anatomi : Traktus Urogenitalia. Jakarta : Bagian anatomi

FK Ukrida.

3. Price and Willson. Patofisiologi. Edisi 6 . Volume 2. Jakarta: EGC; 2005.

4. Sherwood, Lauree. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC; 2001.

5. Sudoyo A.W., Setiyohadi B., Idrus A., Marcellus S.K., Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, jilid I – II, edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2010.

35