BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangWanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi perubahan hormonal di dalam tubuhnya. Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf. Perubahan yang terjadi pada satu sistem dapat saling memberi pengaruh pada sistem lainnya dan dalam menanggulangi kelainan yang terjadi harus mempertimbangkan perubahan yang terjadi pada masing-masing sistem. Perubahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin, plasenta dan rahim.1Penyakit jantung masih merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian non-obstetrik yang tinggi pada kehamilan/persalinan, dapat terjadi pada 0,4-4% dari kehamilan. Dilaporkan angka rata-rata mortalitas wanita hamil dengan klasifikasi New York Heart Association kelas I dan II sebesar 0,4 hingga 6,8 % dan lebih tinggi lagi pada penderita yang tingkat keparahannya kelas III dan IV. Dilaporkan bahwa penyakit jantung merupakan penyebab kematian sebesar 5,6 % dari 1459 kehamilan di Amerika Serikat sejak tahun 1987 hingga 1990. Hal itu disebabkan oleh peningkatan beban hemodinamik pada saat hamil, bersalin dan melahirkan yang dapat meperburuk gejala dan mencetuskan berbagai macam komplikasi pada wanita yang sebelumnya sudah menderita penyakit jantung.2Deteksi dini serta follow up yang teliti serta penatalaksanaan yang agresifn sangat membantu untuk menurunkan angka mortalitas bagi wanita yang hami dengan penyakit jantung. Dibutuhkan pengetahuan tentang perubahan fisiologis pada system kardiovaskuler selama kehamilan dan puerpurium, gejala dan tanda yang menyerupai penyakit jantung pada kehamilan yang normal, efek darim perubahan fisiologis pada kehamilan pada kelainan kardiovaskuler, dan diagnosis serta penatalaksanaan pada penyakit kardiovaskuler yang sudah ada.2

B. Tujuan PenulisanUntuk mengetahui dan memahami lebih jelas bagaimana penyakit jantung pada kehamilan agar lebih mengerti dan memahami.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA.Kehamilan2.1 DefinisiKehamilan merupakan proses yang fisiologis dan alamiah. Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir , kehamilan melibatkan berbagai perubahan fisiologi antara lain perubahan fisik, perubahan sistem pencernaan, respirasi, sirkulasi, darah, metabolisme, taktus urinarus serta perubahan psikologis. Pada umumnya kehamilan berkembang dengan normal namun kadang tidak sesuai yang diharapkan. Sulit diprediksi apakah ibu hamil akan bermasalah selama kehamilannya. Oleh karena itu asuhan antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal.Kehamilan dengan penyakit jantung selalu saling mempengaruhi karena kehamilan dapat memberatkan penyakit jantung yang dideritanya. Dan penyakit jantung dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Penyakit jantung dalam kehamilan merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian yang tinggi pada kehamilan atau persalinan. Pasien dengan penyakit jantung biasanya dibagi dalam 4 golongan. Klasifikasi fungsional yang diajukan oleh New York Heart Association adalah:1,2,3,4Klas I : aktivitas tidak terganggu (tidak perlu membatasi kegiatan fisik).Klas II : aktivitas fisik terbatas, namun tak ada gejala saat istirahat (bilamelakukan aktifitas fisik maka terasa lelah, jantung berdebar-debar, sesak nafas atau terjadi angina pektoris).Klas III : aktivitas ringan sehari-hari terbatas (kalau bekerja sedikit saja merasa lelah, sesak nafas, jantung berdebar).Klas IV : waktu istirahat sudah menimbulkan keluhan (memperlihatkan gejalagejala dekompensasio walaupun dalam istirahat).Penyakit jantung yang berat dapat menyebabkan partus prematurus atau kematian intrauterin karena oksigenasi janin terganggu. Dengan kehamilan pekerjaan jantung menjadi sangat berat sehingga klas I dan II dalam kehamilan dapat masuk ke dalam klas III atau IV.2.2 EpidemiologiDi Indonesia, angka kematian ibu akibat penyakit jantung dalam kehamilan berkisar antara 1 2%. Penyakit jantung rematik merupakan jenis penyakit jantung terbanyak, dan lebih dari 90% biasanya dengan kelainan katup mitral (stenosis katup mitral), disusul penyakit jantung kongenital dan penyakit otot jantung.1Meskipun banyak kasus penyakit jantung dengan kehamilan dijumpai diklinik dan rumah sakit di Indonesia, akan tetapi hanya sedikit yang pernah dilaporkan dalam tulisan ilmiah. Dari laporan pendahuluan mengenai insiden kelainan jantung pada kehamilan diperoleh angka 3,1 % dari sekitar 20 % penderita yang dirawat di Bagian Kebidanan dan Kandungan RSCM/FKUI Jakarta dan dikonsulkan ke kardiologis (Aziz, Hartanuh, Sugeng dan Samil). Menurut Samil angka kematian penyakit jantung di Bagian Kebidanan dan Kandungan RSCM Jakarta merupakan urutan keempat setelah eklamsia, perdarahan dan infeksi. Mortalitas terbanyak pada multipara sebesar 1,6 %, dengan insiden 1,21 % dari seluruh kasus obstetric/ginekologis yang dirawar dibagian tersebut. Penelitian yang dilakukan oleh Bambang DW, Suhatno Djoko Sumantri terhadap 4741 kasus persalinan di RSU Dr. Soetomo Surabaya selama empat tahun (1990-1993), didapatkan ibu hamil dengan penyakit jantung (tidak termasuk hipertensi dalam kehamilan) adalah 31 kasus per tahun atau 0,65 % per tahun dengan angka kematian sebesar 4,88 %. Dibandingkan dengan 0,3 % per tahun 91972-1973) dan 0,5% per tahun (1978-1982), angka kejadian ibu hamil dengan penyakit jantung tersebut menunjukkan adanya peningkatan dari tahun ke tahun.12.3 EtiologiEtiologi kelainan jantung dapat primer maupun sekunder. Kelainan primer akibat kelainan kongenital, katup, iskemik dan kardiomiopati. Sedangkan sekunder akibat penyakit lain seperti hipertensi, anemia berat, dan lain-lain.1,32.4 Kehamilan dan Fisiologi Kardiovaskuler1,2,5Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk system kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada saat kehamilan.1,2Perubahan HemodinamikPada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan sistem vaskuler kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat. Peningkatan volumeplasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah (20-30%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin. Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran. Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat istirahat akan meningkat sampai 40%. Peningkatan cardiac output yang terjadi mencapai puncaknya pada usia kehamilan 20 minggu. Pada pertengahan sampai akhir kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh posisi tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang mengurangi venous return dari ekstremitas bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut mempengaruhi cardiac output dimana bila dibandingkan dalam posisi lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka cardiac output akan menurun 0,6 l/menit dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2 l/menit. Umumnya perubahan ini hanya sedikit atau tidak memberi gejala, dan pada beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi supinasi. Tetapi pada posisi supinasi yang dipertahankan akan memberi gejala hipotensi yang disebut supine hypotensive syndrome of pregnancy. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki posisi wanita hamil miring pada salah satu sisi, Perubahan hemodinamik juga berhubungan dengan perubahan atau variasi dari cardiac output. Cardiac output adalah hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada tahap awal terjadi kenaikan stroke volume sampai kehamilan 20 minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu stroke volume mulai menurun secara perlahan karena obstruksi vena cava yang disebabkan pembesaran uterus dan dilatasi venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan mulai dari awal kehamilan sampai akhir kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan pada saat melahirkan.

Tabel l. Perobahan hemodinamik normal semasa kehamilan Parameter hemodinamika Perobahan saat kehamilan normal Perobahan saat melahirkan Perobahan masa post partum

Volume Darah 40 - 50%

Denyut Jantung 10 15 beat per menit

Cardiac output 30 50% diatas nilai-nilai normal Bertambah 50% Mula, dengan pre load, kemudian dengan diuresis

Tekanan Darah 10 mm HG Kembali normal

Stroke Volume Pada trimester I dan II, sedikit pada trimester III (300 500 ml perkontraksi)

Resistensi Vascular Sistemik Kembali normal

Curah jantung (cardiac output) juga berhubungan langsung dengan tekanan darah merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan tekanan darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan darah tanpa kehamilan pada saat kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik akan menurun secara drastic mencapai 2/3 nilai tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu. Dan secara perlahan mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama dengan oxygen consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen consumption ibu hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan dan terus meningkat sekitar 30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini terjadi karena kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil yang meningkat. Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan. Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output akan meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan cardiac output dapat meningkat sebesar 9 liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian anestesi epidural mengurangi cardiac output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum juga mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan meningkat secara drastic mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati nilai normal saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah melahirkan. Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar dua atau tiga sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil tunggal. Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cardiac output sepanjang proses laktasi.

Perubahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah merah akan meningkat 20-30% dan jumlah leukosit bervariasi selama kehamilan dan selalu berada dalam batas atas nilai normal. Kadar fibronogen, factor VII, X dan XII meningkat, juga jumlah trombosit meningkat tetapi tidak melebihi nilai batas atas nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan perubahan ukuran jantung dan perobahan posisi EKG. Ukuran jantung berubah karena dilatasi ruang jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada katup trikuspid akan menimbulkan regurgitasi ringan dan menimbulkan bising bising sistolik normal grade 1 atau 2. Pembesaran rahim keatas rongga abdomen akan mendorong posisi diafragma naik keatas dan mengakibatkan posisi jantung berobah kekiri dan keanterior dan apeks jantung bergeser keluar dan keatas. Perubahan ini menyebabkan perubahan EKG sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan sering didapati gelombang T yang inversi atau mendatar pada lead III.Distribusi Aliran Darah1,2Aliran darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui. Distribusi aliran dipengaruhi oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat sekitar 30 persen pada trimester pertama dan menetap atau sedikit menurun sampai melahirkan. Aliran darah ke kulit meningkat 40 - 50 persen yang berfungsi untuk menghilangkan panas. Mammary blood flow pada wanita tanpa kehamilan kurang dari 1 persen dari cardiac output. Dan dapat mencapai 2 persen pada saat kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak hamil aliran darah ke rahim sekitar 100 ml/menit (2 persen dari cardiac output) dan akan meningkat dua kali lipat pada kehamilan 28 minggu dan meningkat mencapai 1200 ml/menit pada saat kehamilan aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir ke ginjalnya sendiri. Nilai semasa kehamilan pembuluh darah rahim berdilatasi maksimal,aliran darah meningkat akibat meningkatnya tekanan darah maternal dan aliran darah. Pada dasarnya wanita hamil selalu menjaga aliran darah ke rahimnya, apabila redistribusi aliran darah total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi penurunan tekanan darah maternal dan cardiac output, maka aliran darah ke uterus menurun dan tetap dipertahankan. Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin endogen, obat vasokonstriksi, ventilasi mekanix, dan beberapa obat anestetik yang berhubungan dengan pre eklampsi dan eklampsi akan menurunkan aliran darah ke rahim. Pada wanita normal aliran darah rahim mempunyai potensi dapat dibatasi. Dan pada berpenyakit jantung, pengalihan aliran darah dari rahim menjadi masalah karena aliran darah sudah tidak teratur. Mekanisme perubahan hemodinamik juga tidak sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh perobahan volume cairan tubuh. Total body water semasa kehamilan meningkat 6 sampai 8 lifer yang sebagian besar berada pada ekstraseluler. Segera setelah 6 minggu kehamilan volume plasma meningkat dan pada trimester kedua mencapai nilai maksimal 11/2 dari normal. Masa sel darah merah juga meningkat tetapi tidak untuk tingkatan yang sama; hematokrit menurun semasa kehamilan meskipun jarang mencapai nilai kurang dari 30 persen, Perubahan vaskuler berhubungan penting dengan perobahan hemodinamik pada saat kehamilan. Arterial compliance meningkat dan terjadi peningkatan kapasitas venous vascular. Perubahan ini sangat penting dalam memelihara hemodinamik dari kehamilan normal. Perubahan arterial yang berhubungan dengan peningkatan fragilitas bila kecelakaan vaskuler terjadi yang sering terjadi pada kehamilan dapat merugikan hemodinamik. Peningkatan level hormon steroid saat kehamilan inilah yang menjadi alasan utama terjadinya perubahan pada vaskuler dan miokard.Perubahan hemodinamik dengan exercise1,2Kehamilan akan merubah respons hemodinamik terhadap exercise. Pada wanita hamil derajat exercise yang diberikan pada posisi duduk menyebabkan peningkatan cardiac output yang lebih besar dibanding dengan wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Dan maksimum cardiac output dicapai pada tingkatan exercise yang lebih rendah. Peningkatan cardiac output relatif lebih besar dari peningkatan konsumsi oksigen, sehingga terdapat perbedaan oksigen arterio-venous yang lebih lebar dari yang dihasilkan pada wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Keadaan ini menunjukkan pelepasan oksigen ke perifer sedikit kurang efisien selama kehamilan.Pada wanita tanpa kehamilan, latihan akan meningkatkan stroke volume yang lebih besar dan sedikit peningkatan denyut jantung dari pada yang didapati pada individu yang tidak terlatih. Pada saat kehamilan efek latihan ini tidak kelihatan dan kemungkinan karena peningkahin stroke volume dibatasi akibat kompresi vena kava inferior atau meningkatnya distensibility vena. Exercise semasa kehamilan tidak jelas apakah lebih berbahaya atau lebih bermanfaat pada wanita dengan penyakit jantung daripada pada wanita tanpa kehamilan. Pada manusia, diketahui tipe exercise mempengaruhi hemodinamik maternal dan perfusi uterus. Regular aerobic endurance exercise semasa hamil berhubungan dengan berkurangnya berat kelahiran. Sebagian besar pengurangan tersebut karena berkurangnya massa lemak janin dan tidak jelas apakah hal ini merugikan.2.5 Kelainan Katup Jantung pada Kehamilan3,4,5Kelainan katup jantung adalah salah satu penyakit jantung yang sering ditemukan pada saat kehamilan. Gangguan ini dapat meningkatkan kejadian gagal jantung, morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin yang dikandung. Jenis-jenis kelainan ini meliputi mitral stenosis yang disebabkan penyakit jantung rematik, mitral dan aorta regurgitasi, kelainan katup tricuspid serta katup jantung prostetik. Sudah diketahui bahwa pada kehamilan terjadi peningkatan volume darah mencapai 30 hingga 50 % yang diikuti dengan meningkatnya curah jantung (cardiac output). Hal ini muncul pada trimester pertama dan mencapai puncaknya pada 20-24 minggu usia kehamilan. Setelah itu akan bertahan dan mulai menurun 3 hari setelah melahirkan. Suara murmur dapat terdengar sebagai hal yang normal pada kehamilan. Biasanya lemah, middiastolik dan terdengar sepanjang garis sternalis kiri. Intensitasnya meningkat seiring dengan meningkatnya curah jantung, namun bila terdengar sangat keras serta berupa musmur diastolik, murmur kontinus atau murmur sistolik yang kuat maka pemeriksaan ekokardiografi sangat diperlukan.Risiko terjadinya komplikasi jantung pada ibu hamil akan menigkat pada kasus dengan stenosis katup yang berat serta menurunkan fungsi sistolik ventrikel kiri (stenosis aorta dengan area katup 2,7 cm/m2Pada penderita penyakit jantung diusahakan untuk membatasi penambahan berat badan yang berlebihan, anemia secepat mungkin diatasi, infeksi saluran pernafasan atas dan preeklampsia sedapat-dapatnya dijauhkan karena sangat memberatkan pekerjaan jantung. Saat-saat berbahaya adalah pada kehamilan 28 32 minggu karena merupakan puncak hemodilusi, partus kala II karena venous return yang meningkat saat mengedan, dan masa postpartum sebagai akibat kembalinya cairan tubuh ke dalam sistim sirkulasi sehingga beban jantung bertambah berat.Penanganan ibu hamil dengan penyakit jantung membutuhkan kerja sama tim yang kompak dan terpadu dari berbagai disiplin ilmu seperti obstetric ginekologi, kardiologi, ilmu penyakit dalam, dan anestesi.

DAFTAR PUSTAKA

1. McAnulty.J. H, Metcalfe.J, Ueland K. Heart disease and preganancy. In Alexander R.W, Schlant RC, Fuster V, O'Rourke, Roberts R, and Sonnenblick EH. Hurst's The Heart; 9th ed. Mc Graw-Hilllnternational: New York, 1999; p. 2271-88.

2. Reiltorld S.C, Rutherford J.D. Valvular heart disease in pregnancy. N.Engl J Med 2003; 349: 52-9.

3. Siu, S.C., Sermer, M., Colman, J.M., Alvarez N, dkk., Prospective multicentre study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation. 2001; 104: 515-21.

4. Chan, W.S., Anand, S., Ginsberg, J.S. Anticoagulant in pregnant women with mechanical heart valves. Arch. Intern Med 2000; 160: 191-96.

5. Prasad, A.K, Ventura, H.O. Valvular heart disease and pregnancy. A high index of susupicion is important to reduce risk. Postgraduate Medicine. 2001; 110; 69-76. 6. Cunningham, A. 2010. Williams Obstetric 23rd Edition. Medical and Surgical Complication of Cardiovascular Disease. United States of America : The McGraw Hill Companies. 958-978.7. Danakas,G.T. 2007. The Care of The Gynecologic and Obstetric Patient 2nd edition. High Risk Obstetric. Philadelphia : Mosby Inc. 437-440.8. Jones, Llewellyn, D. 2002. Dasar- Dasar Obstetri dan Ginekologi. Gangguan Kardiovascular. Jakarta : Hipocrates. 118-119.9. Mc. Phee, S.J, Papadakis, M.A. 2009. Current Medical Diagnosis and Treatment. Cardiovascular Complications of Pregnancy. California : McGraw-Hill Companies. 374.10. Mc. Phee, S.J, Papadakis, M.A. 2009. Current Medical Diagnosis and Treatment. Systemic Hypertension. California : McGraw-Hill Companies. 697.11. Norwitz, E., Schorge, J. 2008. At a Glance Obstetri and Gynecology. Penyakit Kardiovaskular dalam Kehamilan. Jakarta : Erlangga. 92-93.12. Prawirohardjo, S. 2009. Ilmu Kebidanan. Obat pada Perempuan Hamil dan Janinnya. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 67-80.13. Prawirohardjo, S. 2009. Ilmu Kebidanan. Hipertensi dalam Kehamilan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 67-80.14. Tjay, T.H, Raharja, K. 2007. Obat-Obat Penting. Obat- Obat selama Kehamilan dan Laktasi. Jakarta : PT Elex Media Komputindo. 538-565.15. Tjay, T.H, Raharja, K. 2007. Obat-Obat Penting. Obat Jantung. Jakarta : PT Elex Media Komputindo. 585-606.16. Tjay, T.H, Raharja, K. 2007. Obat-Obat Penting. Antihipertensiva. Jakarta : PT Elex Media Komputindo. 538-565.

24

35