Referat IlmiahNeuro-Ophtalmology : Nutritional Optics Neuropathy

OLEH :Hansel Mohamed Asri Bin Mohamed Zaini, S.Ked 11 2013 193Muhammad Syaiful Bin Samingan, S.Ked 11 2013 194

Dokter Pembimbing : dr. Erin Arsianti, Sp.M, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATARS MATA DR YAP, DI YOGYAKARTABAGIAN PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA2015BAB 1PENDAHULUANJalur visual anterior rentan terhadap kerusakan dari toxic atau kekurangan nutrisi. Gangguan ini cenderung diklasifikasikan dalam toxic neuropati / nutrisi optik neuropati, yaitu suatu sindrom yang ditandai oleh kerusakan bundel papillomacular, scotoma pusat maupun cecocentral, dan pengurangan penglihatan warna.Baik toksisitas dan gizi buruk, bertindak secara mandiri atau bersama-sama, telah terlibat dalam patogenesis gangguan ini.Meskipun masalah ini telah diklasifikasikan sebagai neuropati optik, di sebagian besar entitas, lesi primer belum benar-benar telah dilokalisasikan ke saraf optik dan mungkin berasal dari Chiasm, retina, atau bahkan traktus optikus.Mekanisme yang tepat adalah dengan defisit nutrisi yang merusak saraf optik belum dapat dijelaskan.Meskipun kemungkinan etiologinya multifaktorial, kebanyakan dokter setuju bahwa pada pasien yang menyalahgunakan etanol, tembakau, dan gizi buruk adalah penyebab utama dari amblyopia tersebut. Pendapatlain percaya bahwa kekurangan vitamin tertentu seperti tiamin, B-12, asam folat, protein dengan kandungan asam amino, atau kombinasi dari ini juga berperan.Apakah tembakau atau etanol memiliki efek langsung pada saraf optik masih belum jelas.Mengapa agen tertentu mengandung toxic ke saraf optik, khususnya bagian yang terdiri dari bundel papillomacular, juga sebagian besar masih belum dapat ditegakkan.Apakah konfigurasi yang tidak biasa dari suplai vaskular kepala saraf optik memiliki predisposisi ke akumulasi agen beracun masih menjadi pertanyaan. Telah dihipotesiskan bahwa sifat chelating dari etambutol berkontribusi untuk neurotoksisitas, tetapi ini belum terbukti.Mekanisme neurotoksisitas yang terjadi dari amiodarone antiarrhythmic masih belum jelas.Para peneliti percaya bahwa itu mungkin berhubungan dengan lipidosis yang disebabkan oleh obat.

BAB IIANATOMI DAN FISIOLOGINERVUS OPTIK

NERVUS OPTIK Nervus optik secara anatomi dimulai pada diskus optik, tetapi secara fisiologis dan fungsional dimulai pada lapisan sel ganglion retina. Bagia pertama dari nervus optik mengandung 1.0- 1.2 juta akson sel ganglion yang menembus sklera melalui lamina cribrosa. Secara topografi, nervus optik terbagi menjadi 4 bagian, yaitu: Area intraocular dari nervus optik yang disebut diskus optik yang terbagi atas prelaminar dan laminar ( 1 mm ) Area intraorbital yang berlokasi di muscle cone ( 25 mm ) Area intra canalicular yang berlokasi di kanalis optikus ( 29 mm ) Area intracranial yang berakhir di kiasma optikus ( 16 mm )Jadi panjang nervus optik kira-kira 40 mm. ( 5, 6). 7,8,9

Gambar 1. Topografi nervus optik.10

BAGIAN INTRAOKULERDISKUS OPTIKBagian intraokular nervus optik terdiri dari diskus optik. Nervus optik meninggalkan retina sekitar 3 mm di sebelah nasal macula lutea, tepatnya pada diskus optik. Diameternya 1,5 mm dan berwarna pink pucat, lebih pucat dari area retina di sekitarnya. Bagian tepi diskus optik rata atau sedikit lebih tinggi, sedangkan bagian tengahnya mengalami pencekungan, tempat dimana pembuluh darah retina sentralis masuk ke dalam bola mata. 13Diskus optik terdiri dari semua akson sel ganglion retina, dimana akson dari sistem cone yang mendominasi bagian posterior retina melewati bagian lateral dari diskus optik. Sedangkan akson-akson dari lateral retina tidak bergabung dengan akson sistem cone, namun berjalan membentuk arkuata di superior dan inferiornya. Akson-akson dari area perifer dan sentral retina akan bersatu, tapi saat mendekati nervus optik akson-akson retina perifer akan berada pada bagian perifer nervus optik dan akson yang berasal dari sentral retina masuk melalui bagian tengah nervus optik. Diskus optik tidak mengandung sel rods dan cone, sehingga area ini tidak sensitif terhadap cahaya yang disebut sebagai blind spot. Blind spot berada 15 dari titik fiksasi atau sekitar 4-5 mm dari fovea dan sedikit dibawah meridian horisontal pada lapangan pandang temporal. 8,9,11 Di posterior diskus optik, serabut saraf mengalami mielinisasi, sedangkan akson di daerah dekat diskus optik merupakan sel saraf yang tidak bermielin. Koroid dan seluruh lapisan retina kecuali lapisan serabut saraf, berakhir pada tepi diskus optik. Serat-serat saraf optik meninggalkan bola mata melalui orifisium lamina kribrosa yang dibentuk oleh jaringan ikat sklera, jaringan ikat koroid dan membrana Bruch, serta astroglia yang berasal dari sistem septal saraf tersebut.10,12,13

Gambar 2 . struktur nervus optik (a) gambaran klinis yang tampak pada oftalmoskop, (b) potongan longitudinal, LC : lamina cribrosa, (c) potongan melintang, P : pia; A : arachnoid; D : dura, (d) pembungkus nervus optik dan pembuluh darah Pial. 9

Bagian IntraorbitalSetelah melewati lamina cribrosa, nervus optik diselubungi oleh myelin sheath yang dibentuk oleh oligodendrosit. Adanya mielin dan oligodendrosit ini menyebabkan diameter nervus optik meningkat menjadi 3-4 mm. Panjang nervus optik bagian orbital kira-kira 25 mm, sekitar 6 mm lebih panjang dari ukuran jarak bola mata dengan kanalis optikus. Ukurannya yang lebih panjang memungkinkan nervus optik berjalan berkelok-kelok dan memudahkan pergerakan nervus optik mengikuti pergerakan bola mata. Nervus optik ini diselubungi oleh 3 lapisan menings yaitu, lapisan padat duramater, lapisan arachnoid di bagian tengah, dan lapisan vaskuler yang terdalam,piamater.9,11,12,14Pada bagian anterior bagian intraorbital nervus optik dikelilingi oleh jaringan lemak yang mengandung pembuluh darah dan nervus siliaris. Ganglion siliaris berada di antara sisi lateral serabut saraf dan muskulus rektus lateral . Sedangkan di bagian posterior, serabut nasosiliaris dan arteri oftalmikus berjalan di sisi medial melintasi bagian atas nervus optikus.7Sekitar 12 mm di belakang bola mata, permukaan inferomedial dari duramater ditembus oleh arteri dan vena retina sentralis. Pembuluh arteri retina sentralis kemudian menembus lapisan subarachnoid secara oblik ke anterior menuju nervus optik, pembuluh vena sentralis berjalan di posteriornya.7 Akson serabut saraf optik membentuk kelompok-kelompok yang dipisahkan oleh septa. Terdapat sekitar 1000 kelompok serabut saraf optik. Septa ini juga menyelubungi pembuluh darah retina sentralis sampai ke diskus optic.7,8Nervus optik berjalan melewati cincin jaringan ikat annulus Zinnii di dekat apeks orbita. Pada apeks orbita, nervus optik melewati kanalis optik. Bersama nervus optik, dalam kanal tersebut terdapat arteri oftalmikus, sebagian filamen plexus karotis simpatis dan perluasan menings intrakranial yang membentuk pembungkus nervus optik.7,14,15

Bagian IntracanalicularCanalis optikus berada dalam ala parva tulang sphenoidalis dan memiliki panjang sekitar 5 mm. Nervus optik yang berjalan dalam kanalis optikus diselubungi 3 lapisan meningeal sheaths. Didalam orbita, nervus optik relatif bebas bergerak namun dalam kanalis lebih terfiksasi. Hal ini disebabkan oleh karena dalam kanalis optik, duramater dari nervus optik dan periostium bersatu, sehingga suatu lesi kecil dalam kanalis dapat menyebabkan neuropati kompressi.1,6,8 Selain nervus optik, di dalam kanalis optik bagian tepi inferolateral juga berjalan arteri oftalmika bersama dengan nervus simpatis postganglionik. 7,15

Bagian IntracranialNervus optik meninggalkan kanalis optik melewati lipatan duramater, kemudian berlanjut ke posterior dan medial dalam rongga subarachnoid naik 45 derajat ke kiasma optik yang terletak di dasar ventrikel ketiga. Panjang bagian intrakranial setiap nervus optik adalah 16 mm. Diatas nervus optik terdapat permukaan inferior lobus frontalis, traktus olfaktorius, arteri cerebralis anterior dan arteri komunikans anterior. Dilateral, berbatasan langsung dengan arteri karotis interna yang keluar dari sinus kavernosus. Di inferior dan medial berbatasan dengan sinus sphenoid dan sinus ethmoid posterior.7,13,14Nervus optik terdiri dari 1.200.000 akson bermyelin, 90 % diantaranya berdiameter kecil (1 m) dan sisanya berdiamater antara 2-10 m. Akson-akson dengan diameter yang lebih kecil berasal dari sel-sel ganglion midget yang membawa sinyal dari sel cone. Sedangkan akson yang berdiameter lebih besar berasal dari sel ganglion yang meneruskan sinyal dari sel rod.7

Vaskularisasi Nervus Optik Bagian Intraokuler Mendapat suplai darah dari cabang-cabang anastomosis pada circle of Zinn di sclera yang berasal dari arteri siliaris posterior brevis.

Bagian IntraorbitalMendapat suplai darah dari plexus pial , cabang dari pleksus yang melewati nervus sepanjang septa pial. Pleksus Pial mendapat suplai dari cabang-cabang arteri oftalmikus. Sebagian kecil vaskularisasi berasal dari bagian ekstraneural arteri retina sentralis yang membentuk arteri sentralis collateral.

Gambar 3. Vaskularisasi nervus optik. Bagian IntracanalicularMendapat suplai dari cabang pleksus pial. Pleksus ini menerima cabang rekuren dari arteri oftalmikus. Bagian IntrakranialBagian ini juga mendapat suplai darah dari pleksus pial, dimana pada bagian ini pleksus pial disuplai oleh arteri oftalmika dan arteri hipofisis superior yang merupakan cabang dari arteri karotis interna.7,16,17

Nutritional optic neuropathyNeuropati optik nutrisional dapat didefinisikan sebagai gangguan penglihatan akibat kerusakan nervus optik yang disebabkan oleh adanya defisiensi nutrisi. Gambaran klinis dan gejala neuropati umumnya sama dengan neuropati optik toksik. 3,6,9Neuropati optik nutrisional terjadi utamanya berhubungan dengan adanya defisiensi vitamin. Defisiensi tiamin (vitamin B1), sianokobalamin (vitamin B12), piridoksin (vitamin B6), niacin (vitamin B3), riboflavin (vitamin B2), dan atau asam folat telah dibuktikan dapat mengakibatkan terjadinya neuropati optik. Gejala klinik dan patofisiologi dasar terjadinya penyakit hampir sama dengan neuropati optik toksik. Umumnya neuropati optik nutrisional bermanifestasi sebagai neuropati optik retrobulber non-spesifik. Saat ini, terapi yang dianjurkan terbatas pada pemberian intensif vitamin dosis tinggi dengan hasil bervariasi pada setiap kasus. 3,18Penyebab utama dari neuropati optik gizi dianggap kekurangan vitamin B-kompleks, terutama tiamin (vitamin B1) dan cyanocobalamin (vitamin B12).Kekurangan piridoksin (vitamin B6), niasin (vitamin B3), riboflavin (vitamin B2), dan / atau asam folat juga berperan.Orang-orang yang menyalahgunakan alkohol dan tembakau berada pada risiko yang lebih besar karena mereka cenderung kurang gizi.Mereka yang menderita anemia pernisiosa juga menghadapi risiko akibat gangguan kemampuan untuk menyerap vitamin B12 dari saluran usus.Toxic optik neuropati dan nutrisi yang tidak umum di Amerika Serikat.Dalam populasi umum, amblyopia gizi lebih umum di antara pecandu tembakau dan alkohol dan mereka yang kurang gizi. Neuropati optik toxic biasanya dikaitkan dengan paparan terhadap karyawan di tempat kerja, konsumsi bahan / makanan yang mengandung zat beracun, atau obat sistemik. Nutrisi optik neuropati pasti lebih menonjol di wilayah kelaparan, seperti di Afrika, di mana ia dapat mengambil proporsi epidemi.Morbiditas dari gangguan ini tergantung pada faktor risiko, penyebab yang mendasari, dan durasi gejala sebelum pengobatan.Seorang pasien dengan atrofi optik kemungkinan untuk memulihkan fungsi visualnya kurang dari seorang pasien yang tidak memiliki perubahan patologis tersebut. Gangguan ini tidak memiliki predileksi ras. Semua ras rentan. Gangguan ini ditemukan sama antara laki laki dan perempuan.

Adanya neuropati optik dapat dipertimbangkan jika ditemukan :1. penurunan penglihatan yang dihubungkan dengan anomali, edema, atau pucat pada diskus optik.2. Segmen posterior dalam batas normal tetapi ditemukan penurunan tajam penglihatan, penglihatan warna, dan defek lapangan pandang yang disertai dengan defek serabut saraf aferen pupil.5,6

Tabel 1. Gambaran Klinik neuropati Optik. 3

Untuk membantu kemungkinan etiologi dari neuropati optik, berikut ini beberapa kata kunci ;1. Adanya atenuasi dan sheating arteriolar retina pada lesi iskemik (misal, CRAO atau ION)2. Pucat pada bagian temporal optik yang disertai defek penglihatan sentral dan defek lapangan pandang sentral tanpa melibatkan lapangan pandang perifer (misal pada neuritis optik dan neuropati optik toksik)3. Pucat pada diskus optik bagian superior atau inferior pada ION. 4

Gambar 5. Clinical pathway neuropati optik. 4

PATOFISIOLOGIPemeliharaan struktur akson sel-sel ganglion, pembersihan organel sel yang mati, dan suplai energi ke sinaps serabut saraf terjadi melalui aliran aksoplasmik. Gangguan pada aliran aksoplasmik dapat ditemukan pada edema papil atau sekunder akibat elevasi akut dari tekanan intraokuler. Selain itu, banyak proses patologik lain seperti iskemia, kompressi, inflamasi, dan toksin juga dapat menyebabkan kegagalan aliran aksoplasmik. Oleh karena itu, beberapa peneliti menduga bahwa gangguan pada aliran aksoplasmik ini sebagai mekanisme utama terjadinya kerusakan nervus optik pada sebagian besar penyakit neuropati optik.3,18Diameter akson sel ganglion sekitar 100 x lebih besar dari badan selnya, dan pemeliharaan akson sel ganglion tergantung pada efektifnya aliran aksoplasmik. Aliran aksoplasmik dapat dibagi dua, yaitu aliran aksonal ortograde dan aliran aksonal retrograde. Aliran aksonal ortograde merupakan aliran aksonal dari badan sel ganglion ke arah korpus genikulatum lateral (KGL), sedang aliran aksonal retrograde merupakan aliran aksonal yang menuju ke badan sel ganglion.13,18Aliran ortograde dapat terjadi secara cepat atau lambat, tergantung pada sitoskeleton akson (mikrotubulus, neurofilamen, dan mikrofilamen). Zat-zat yang dibawa termasuk protein dan neurotransmitter, dan dibawa ke dalam vesikel yang permukaannya halus dengan kecepatan rata-rata 400 mm/hari (5 jam ke KGL). Elemen dari sitoskeleton (mikrotubulus, neurofilamen) dialirkankan secara lambat sekitar 1-4 mm/ hari. Aliran retrograde dari vesikel pinositik dan lisosom terjadi dengan kecepatan rata-rata 200 mm/hari. Gerakan vesikel sepanjang sitoskeleton ini tergantung pada aktin, kinesin, dan dinein. Proses aliran aksoplasmik tergantung pada oksigen dan energi (ATP) yang dihasilkan oleh mitokondria. Adanya gangguan pada aliran aksonal oleh kurangnya energi, adanya anoksia akibat proses iskemik, atau adanya kompressi pada nervus optik akan menyebabkan terjadinya disfungsi nervus optik.18 Gambar 4. (a dan b) aliran aksoplasmik (c dan d) hambatan pada transport aksoplasmik pada lamina cribrosa pada edema papil. 9Informasi dari sel ganglion ke KGL terjadi melalui proses aksi potensial. Stimulasi cahaya pada sel-sel fotoreseptor retina menghasilkan sinyal yang akan berjalan melalui sel horizontal, bipolar, dan sel amakrin sebelum mencapai sel ganglion. Sel-sel fotoreseptor lebih banyak dibandingkan dengan sel ganglion (sekitar 130 :1). Elemen- elemen neuron pada retina beserta koneksinya sangat kompleks. Banyak tipe sel- sel bipolar, amakrin dan sel ganglion lain yang berperan. Elemen- elemen neuron dimana lebih dari 120 juta sel rod dan 6 juta sel cone saling berhubungan satu sama lain dan proses pengiriman sinyal antara neurosensori retina sangat penting. Setiap satu saraf optik memiliki lebih dari 1 juta serabut saraf. Serabut- serabut saraf yang berasal dari temporal berjalan melengkung mengelilingi makula untuk memasuki daerah superior dan inferior diskus optik. Serabut- serabut saraf papillomakular dan fovea berjalan lurus ke dalam diskus optik. Proses fisiologis pengiriman sinyal ke nervus optik ini dapat terhambat oleh adanya kerusakan atau gangguan pada nervus optik yang dikenal dengan neuropati optik. 19,20

Gejala dan Tanda Dalam toxic/nutrisi optik neuropati, ketajaman visual dapat bervariasi dari sedikitnya penurunan visual sampai tidak adanya persepsi cahaya yang jarang terjadi.Kebanyakan pasien memiliki visus 20/200 atau lebih baik. Bila pupil dinilai, tidak diharapkan satupun ditemukannya cacat aferen relatif pupil karena neuropati optik hampir selalu bilateral dan simetris. Namun, pada kebanyakan pasien, pupil yang bilateral lesu terhadap cahaya. Persepsi warna harus dinilai karena dyschromatopsia adalah fitur konstan dalam kondisi ini. Dalam nutrisi optik neuropati, optic disk mungkin normal atau sedikit hiperemis pada tahap awal.Dalam sebuah kelompok kecil pasien dengan optic disk hiperemis, orang bisa menemukan serpihan kecil perdarahan. Beberapa bulan bahkan beberapa tahun kemudian dalam perjalanan penyakit, seseorang mungkin menemukan bundel papillomacular terputus dan optik disk bagian temporal berwarna pucat. diikuti dengan atrofi optik.

Gambar 1: Penampilan optic disk pada pasien dengan neuropati optik bilateral dengan gizi buruk dan penyalahgunaan alkohol. Catatan besarnya kerusakan dari lapisan serat saraf dari bundel papillomacular (anak panah) dan ditandai sementara disk pucat. Visual ketajaman adalah 20/400 di kedua mata, dan ada scotomas pusat bilateral.

Karakteristik klinisToxic optik neuropati dan nutrisi optik neuropati mirip satu sama lain dalam hal presentasi klinis mereka dan sebagian besar neuropati optik yang hadir secara bersamaan dan bilateral.Ketika seorang pasien diduga memiliki neuropati optik, penilaian harus mencakup diet (misalnya, berapa banyak dan apa yang pasien makan); obat / toksin paparan (misalnya, logam berat, asap, pelarut); sejarah sosial (misalnya penghasilan-tetap, jumlah uang yang tersisa untuk membeli makanan setelah tembakau dan alkohol), termasuk penggunaan tembakau dan alkohol; dan latar belakang pekerjaan, dengan rincian pada apakah kasus serupa ada di antara rekan kerja.Pengobatan setiap penyakit kronis penyakit biasa harus selalu dijelaskan.Riwayat penyakit keluarga juga harus diambil.Orang dengan alkoholisme tidak selalu datang dengan kebiasaan minum mereka, sehingga mendapatkan rincian ini, bersama dengan rincian diet, dari teman atau kerabat.Sebuah tinjauan sistem harus mencakup pertanyaan mengenai gejala sensorik di kaki dan sekitarnya karena gangguan ini menunjukkan terjadinya neuropati nutrisi perifer atau neuropati toxic / atau efek toksik pada otak kecil.Kesuraman visus adalah gejala luar biasa.Pasien berangsur-angsur sadar akan penglihatan kabur pada pusat penglihatannya yang terus menerus progresif. Keterlambatan deteksi dini sering berbahaya menyebabkan pengobatan tertunda.Awalnya, hanya satu mata yg mungkin terlibat, tetapi kabut akhirnya akan muncul di kedua mata, menyebabkan visus menurun.Jika penurunan visus terjadi unilateral atau jika perbedaan yang signifikan pada ketajaman visual terjadi di antara 2 mata, diagnosis lain harus dipertimbangkan.Beberapa pasien mungkin memperhatikan bahwa warna tertentu terlihat pudar, atau mereka mungkin mengalami kehilangan umum dari persepsi warna..Dyschromatopsia muncul dini dan mungkin merupakan gejala awal.Beberapa pasien melihat bahwa warna tertentu (misalnya, merah) tidak lagi terang dan hidup seperti sebelumnya.Ketika pupil dinilai, pupil menjadi lamban terhadap cahaya.Pada tahap awal, optik disk mungkin normal atau sedikit hiperemis,perdarahan kecil pada disk mungkin ada.Selanjutnya, tergantung pada toksin yang bertanggung jawab, disc temporal pucat diikuti dengan terjadinya atrofi optik.Lebih khusus, serat bundel papillomacular terpengaruh, defect lapang pandang biasanya ada dan muncul sebagai scotoma pusat atau ceco-central. Hasil Pemeriksaan Dalam setiap pasien dengan scotomas pusat bilateral, serum B-12 (anemia pernisiosa) dan tingkat sel darah merah (penanda status gizi umum) harus diperoleh. Tes-tes lain yang dapat mendukung diagnosis nutrisi vitamin optik neuropati dengan tes langsung atau tidak langsung, konsentrasi serum protein, dan tingkat antioksidan. Pengujian serologi untuk sifilis juga harus dikerjakan Pasien yang diduga memiliki toxic optik neuropati harus memiliki jumlah CBC, kimia darah, urine, dan serum level, terutama pada mereka yang memiliki neuropati perifer. Darah dan urin juga diperiksa untuk megetahui toxin lain jika paparan tertentu tidak diidentifikasi. Di sisi lain, jika intoksikasi tertentu dicurigai, orang akan mencoba untuk mengidentifikasi metabolisme dalam jaringan pasien atau cairan.Evaluasi sistemikPemeriksaan penderita dengan suspek neuropati optik dimulai dengan evaluasi keadaan sistemik meliputi kesehatan fisik, status mental, dan tanda vital. Hal ini sangat penting mengingat banyak penyakit neuropati optik yang dipengaruhi oleh kelainan sistemik seperti hipertensi, obesitas, hipertiroidisme, dan lain-lain. Pada penderita neuropati optik toksik, kelainan sistemik perlu disingkirkan untuk memastikan kausa neuropati optik toksik. Selain itu, kelainan sistemik seperti diabetes, gagal ginjal, dan penyakit tiroid dapat meningkatkan kadar zat-zat toksik dalam tubuh. 3,4,18Pemeriksaan OftalmologiHampir semua penderita neuropati optik dapat diidentifikasi melalui adanya penurunan tajam penglihatan, defisiensi penglihatan warna, defek lapangan pandang, defek jalur aferen pupil (RAPD), dan abnormalitas gambaran nervus optik pada funduskopi.Tajam PenglihatanUmumnya tajam penglihatan baik jauh maupun dekat berkurang pada neuropati optik, meskipun penurunan tajam penglihatan tersebut bervariasi pada setiap penderita. Pada neuropati optik toksik penurunan tajam penglihatan dapat bersifat akut maupun kronik. Pada neuropati optik toksik biasanya mempunyai tajam penglihatan 20/400, kecuali toksik oleh metanol, dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang berat hingga mencapai kebutaan. 4,5,18Penglihatan WarnaAdanya ketidakseimbangan antara tajam penglihatan yang baik dan penglihatan warna yang buruk merupakan indikator yang sangat penting dan sensitif terhadap disfungsi nervus optik. Hal ini mungkin didasari bahwa nervus optik mengandung banyak akson sel ganglion yang berasal dari area makula, dan akson-akson ini mempunyai satu hubungan dengan satu sel cone densitas tinggi pada area makula. Diskromatopsia yang sering terjadi utamanya melibatkan defek warna merah dan hijau. Teknik yang sederhana untuk mendeteksi adanya defek penglihatan warna uniokuler yaitu dengan meminta pasien untuk membandingkan objek warna merah antara kedua mata.Untuk penilaian yang lebih akurat dapat digunakan tes pseudoisokromatik Ishihara atau tes Farnsworth-Munsell 100-hue. 3,18Sensitivitas KontrasSensitivitas kontras yang abnormal merupakan tanda lain dari disfungsi nervus optik. Beberapa pasien dengan neuropati optik mempunyai tajam penglihatan yang baik, tetapi sensitivitas kontrasnya menurun. Sensitivitas kontras diuji dengan meminta pasien untuk mengidentifikasi secara bertahap peningkatan kontras dengan Arden plate. Tes ini sangat sensitif terhadap hilangnya penglihatan yang tersembunyi, walaupun tidak spesifik terhadap penyakit nervus optik. Sensitivitas kontras juga dapat ditentukan dengan Pelli-Robson chart, dimana huruf yang dibaca, dicetak dengan kontras berkurang secara bertahap.5,6,18PupilIdentifikasi relative afferent pupil defect (RAPD) sangat membantu untuk menentukan lokasi hilangnya penglihatan pada nervus optik dan merupakan tanda adanya kelainan asimetris pada lintasan penglihatan anterior. RAPD dapat dinilai dengan test swinging flashlight. Pada neuropati optik toksik biasanya defeknya simetris dan bilateral, maka RAPD tidak selalu dapat ditemukan. Refleks cahaya pupil biasanya bilateral menurun atau tidak ditemukan. Pupil sering dilatasi pada penderita yang hampir buta atau buta total.5,18

Lapangan PandangSalah satu tanda penting dari neuropati optik adalah adanya defek lapangan pandang yang ditemukan pada pemeriksaan perimetri baik dengan perimetri statik (Humprey) atau kinetik (Goldman). Pada neuropati optik toksik defek lapangan pandang yang paling banyak ditemui berupa defek sentral meliputi ; skotoma sentral, defek parasentral, dan skotoma cecosentral. Ketiga tipe ini menunjukkan kelainan terjadi pada bagian sentral dari nervus optik. Defek lapangan pandang ini cenderung relatif simetris. Selain itu, defek lapangan pandang sentral juga dapat terjadi pada penderita dengan kelainan pada makula. Defek bitemporal atau konstriksi lapangan pandang perifer kadang terjadi, masing-masing pada penderita yang toksik terhadap etambutol atau amiodarone. 3,5,6,18Gambar 6. Defek lapangan pandang pada penyakit nervus optik (a) skotoma sentral, (b) skotoma cecosentral (c) nerve fiber bundle (d) altitudinal. 9

FunduskopiPada tahap awal neuropati optik toksik, diskus optik biasanya memberi gambaran yang normal. Edema dan hiperemia pada diskus optik sering terlihat pada intoksikasi akut. Beratnya penyakit dan kecepatan perkembangan ke arah atrofi papilomacular bandle dan temporal diskus optik tergantung pada jenis toksin. 5,6,9Gambar 7. Gambaran funduskopi yang atrofi pada bagian temporal diskus optik pada penderita dengan neuropati optik toksik.21

Optical Coherence Tomography (OCT)Saat ini OCT sering digunakan untuk mengukur ketebalan lapisan serabut saraf terutama pada pasien dengan glaukoma. Selain itu, OCT ternyata juga dapat menilai perubahan pada neuropati optik toksik seperti yang disebabkan oleh etambutol. Dari beberapa penelitian, perubahan dini yang belum dapat di deteksi secara klinis dengan funduskopi, telah dapat dideteksi dengan OCT. Dengan menggunakan OCT, kita dapat menilai hilangnya serabut saraf retina dari nervus optik pada penderita yang diduga mengalami toksisitas dari obat. Oleh karena itu, OCT merupakan pemeriksaan obyektif tambahan yang mendukung pemeriksaan lapangan pandang untuk memonitor pasien yang mendapat pengobatan seperti etambutol.22,23

Gambar 8. Ketebalan lapisan serabut saraf dengan menggunakan OCT.23A. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan NeuromagingWalupun pemeriksaan imaging dalam penelitian memberikan gambaran yang normal pada neuropati optik toksik, pemeriksaan ini hampir selalu dianjurkan, kecuali jika diagnosis sudah dapat dipastikan. Pemeriksaan imaging yang paling sering dilakukan adalah Magnetic Resonance Imaging (MRI) dari nervus optik dan kiasma optik dengan atau tanpa penambahan gadolinium. Apabila riwayat medis dari anamnesis tidak khas sehingga sulit untuk menentukan penyebab dan mengkorfirmasi diagnosis, maka dibutuhkan pemeriksaan neuroimaging untuk menyingkirkan penyebab neuropati optik kausa kompresif dan iskemik, dimana hilangnya penglihatan sentral bilateral dapat juga terjadi akibat adanya lesi oksipital bilateral. MRI pada nervus optik dan kisma optik juga dibutuhkan untuk menilai tanda inflamasi dan atau adanya demielinasi pada neuritis optik. 3,5,9 Gambar 9. potongan aksial orbita dan otak pada MRI scan.9

Pemeriksaan ElektrofisiologiSecara fisiologis, adanya persepsi dari penglihatan dihasilkan dari adanya sinyal elektrik yang dihasilkan di retina untuk dialirkan melalui lintasan penglihatan dan berakhir pada korteks oksipital. Visual evoked response (VER) merupakan pemeriksaan elektrofisiologi untuk mengukur potensial elektrik yang dihasilkan dari stimulus visual dari retina ke korteks visual. Pemeriksaan elektrofisiologi ini juga telah digunakan pada penderita neuropati optik toksik. Adanya hambatan dalam konduksi neural akan menghasilkan penurunan amplitudo pada VER. Berkurangnya kecepatan konduksi akan memperpanjang periode laten dari VER. Penyakit unilateral prekiasma dapat dideteksi secara terpisah dengan membandingkan respon antara keduanya. 3,24Gambar 10. VER pada OS normal berlawanan dengan VER pada OD yang menunjukkan tidak adanya respon oleh karena adanya lesi yang berat pada nervus optik. 2Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan yang diperlukan pada penderita yang kita curigai neuropati optik toksik dan nutrisional mencakup pemeriksaan jumlah sel darah lengkap dan apusan darah tepi. Pemeriksaan lain yang dibutuhkan meliputi kadar folat sel darah merah, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), kadar vitamin, konsentrasi protein serum, kimia darah, urinalisis, dan skrining kadar logam berat seperti timah, talium, dan merkuri. Identifikasi toksin yang dicurigai perlu diperiksa dalam darah dan urine. Pemeriksaan laboratorium ini tergantung pada dugaan yang diperoleh dari hasil pemeriksan sebelumnya. 4,5,6,18Table 3. evaluasi neuropati optik bilateral (yang diduga neuropati optik toksik atau nutrisional). 4

Penanganan Peningkatan gizi jelas adalah kunci, seperti defisiensi diet adalah denominator umum pada pasien ini. Sebuah diet seimbang, yang tinggi protein, juga harus dilengkapi dengan vitamin B kompleks. Yang lain berpendapat bahwa tiamin dapat berkontribusi pada pemulihan, bahkan pada pasien yang terus menggunakan alkohol atau tembakau. Suntikan hydroxycobalamin telah berhasil mengobati pasien dengan amblyopia tembakau, bahkan ketika merokok terus berlanjut. Terapi khusus meliputi tiamin 100 mg PO bid, folat 1 mg PO qd, tablet multivitamin setiap hari, dan penghapusan dari setiap agen penyebab (misalnya, tembakau, alkohol).

Pencegahan Pasien dalam etambutol atau isoniazid yang diindikasikan harus memiliki dasar pemeriksaan ophthalmologic sebelum pengobatan dan harus dipantau oleh dokter mata mereka secara berkala selama mereka berada dalam pengobatan untuk mendeteksi toksisitas saraf optik sesegera mungkin. Pasien harus disadarkan akan potensi dampak negatif obat ini dan harus didorong untuk mencari bantuan medis sesegera mungkin setelah gejala visual menjadi jelas. Setiap pasien yang sedang melakukan pengobatan amiodarone dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan mata dasar sebelum obat dimulai. Selanjutnya, sekali pada obat, pasien harus dievaluasi setidaknya setiap 6 bulan. Bahkan jika pasien menunjukkan perubahan kornea terkait dengan obat, penurunan visus tidak boleh dikaitkan dengan ini sampai pada patologi saraf optik yang dikecualikan. Pasien harus meminta bantuan dari dokter utama mereka dengan metode untuk menghentikan atau mengurangi merokok dan / atau konsumsi alkohol.

KomplikasiTidak ada komplikasi yang berhubungan dengan terapi tersebut. Komplikasinya hanya hilangnya visual bilateral tetapi tidak pernah sampai buta total.

Prognosis Jika pasien dengan nutrisi optik neuropati yang sesuai dengan rejimen pengobatan, kecuali hilangnya penglihatan sudah meningkat, prospek untuk pemulihan atau setidaknya perbaikan sangat baik, kecuali untuk kasus yang paling kronis. Namun, tingkat kesembuhan bervariasi dari beberapa minggu hingga beberapa bulan. Prognosis juga lebih baik jika pengobatan dimulai dalam beberapa bulan pertama setelah timbulnya gejala. Ketajaman visual cenderung untuk pulih sebelum penglihatan warna. Meskipun sangat jarang, kasus peningkatan visus spontan telah dilaporkan tanpa kerjasama pasien. Untuk toksik optik neuropati, toksik yang bertanggung jawab ketika dihentikan, visus biasanya sembuh normal selama beberapa hari sampai minggu. Namun, hal ini tergantung sebagian besar pada sifat dari agen dan paparan.

BAB IIIKESIMPULANPada pasien dengan kondisi gizi yang berkurang selalu seiring dengan gaya hidup dan umur, harus dipikirkan komplikasi dari keadaan tersebut. Bagi pasien dengan gejala penglihatan menurun dan cepat lelah diikuti dengan persepsi warna menurun, harus dicurigai neuropati optic tok atau nutrisi. Namun kemungkinan lain juga harus dipertimbangkan dengan alur diagnosis yang baik, dan segala kecurigaan lain disangkalkan.Neuropati optic nutrisi dapat terjadi akibat defesiensi Vit B kompleks yang terdiri dari tiamin (vitamin B1), sianokobalamin (vitamin B12), piridoksin (vitamin B6), niacin (vitamin B3), riboflavin (vitamin B2), dan atau asam folat yang diketahui bisa menyebabkan kerusakan saraf lalu terjadinya proses neuropatik sistemik, pada optic bisa terjadi kerusakan nervus optikus dengan proses pemeliharaan struktur akson sel-sel ganglion, pembersihan organel sel yang mati, dan suplai energi ke sinaps serabut saraf terjadi melalui aliran aksoplasmik. Gangguan pada aliran aksoplasmik dapat ditemukan pada edema papil atau sekunder akibat elevasi akut dari tekanan intraokuler. Selain itu, banyak proses patologik lain seperti iskemia, kompressi, inflamasi, dan toksin juga dapat menyebabkan kegagalan aliran aksoplasmik.Sebelum menentukan diagnosa neuropati optik toksik, terlebih dahulu kita melakukan anamnesis, pemeriksaan fisis yang meliputi evaluasi sistemik dan pemeriksaan okuler, serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis mengarahkan kita untuk menentukan kemungkinan toksin penyebab dari neuropati. Selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menilai kadar toksin dalam darah atau urine sebagai dasar diagnosa pasti etiologineuropati optik toksik.

DAFTAR PUSTAKA1. Zafar A. Toxic/nutritional optic neuropathy, department of ophthalmology : 2008 . available from : www.emedicine.com , acessed 09/04/201.2. Glaser JS. Nutritional and toxic optic neuropathies. In Neuro-ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins ; 1999 : 181.3. Sharma P. Toxic optic neuropathy, Indian journal ophthalmology . vol. 59 . 2011 : 137-141.4. Lee AG., BrazsPW. The diagnosis of optic neuropathies in Clinical pathway in neuroophthalmology, an evidence-based approach . 1st ed. Thieme. New york ; 1998 : 1-19.5. Chan JW. Nutritional adn toxic optic neuropathies in Optic nerve disorders. 1st ed.. Springer. New york ; 2007: 150-164.6. Miller RN, Biousse V, Newman JN, Kerrison BJ. Toxic and deficiency optic neuropathies in Walsh and Hoyts Clinical neuroophthalmology: the essential.2nd ed. Lippincott Wiliiam and wilkins. Philadelpia ; 2008 : 202-210.7. Snell RS, Lemp MA. visual pathway in Clinical Anatomy of The Eye The. 2nd ed. Malden, USA: Blackwell Science, 1998;379-408.8. Oyster, Clyde W. The Nerves of The Eye and Orbit in The Human Eye Structure and Function. Massachusset: Sinauer Associates, 1999:191-2409. Kanski,Jack., Menon, Jay. Neuor-ophthalmology in Clinical Ophthalmology.ed. Toronto. Butterworth Heinemann, 2003 :596-609. 10. Park,S., Siegelman., The Anatomy and Cell Biology of The Human Retina in Duanes Clinical Ophthalmology, on CD ROM, Lippincott and William Wilkins.11. Kauffman, Paul. Overview of The Central Visual Pathway in Adler`s Physiology of the eye. Clinical application, 8 th ed. St Louis, Washington DC, Toronto. The CV Mosby Company, 1987:641-700. 12. Neurowiki: Pupillary light refleks and visual pathways. Available from : http://wiki.cns.org/wiki/index.php/Pupillary_light_reflex_and_visual_pathway. Acessed : 07/11/2010.13. Anonim, available from retina.anatomy.upenn.edu. Accessed on Desember 5th 1009.14. Newman SA, Arnold AC, Friedman DI, Kline LB, Rizzo III JF. BCSC : Neuro-opthalmology. Section 5. San Francisco, USA : AAO, 2008-2009; 23-28.15. Schiefer.U, Hart.W, Clinical Neuro Opthalmology : Functional Anatomy of The Human Visual Pathway. St.Louis.USA:Springer,2007;19-28.16. Oyster, Clyde W. The Nerves of The Eye and Orbit in The Human Eye Structure and Function. Massachusset: Sinauer Associates, 1999:191-24017. Monkhouse, Stanley. The Optic Nerve in Cranial Nerves Functional Anatomy. Cambrige University Press. 2006:115-120.18. Liu GT ,Volve NJ ,Galetta SL. Visual loss : Optic neuropathies in Neuro-ophthalmology, Diagnosis and Management. W.B. Saunders company . Philadelphia. 2001 : 103-170.19. Fletcher, E. C., Chong V. : Retina, in Vaughan and Asburys General Ophthalmology 17th ed., McGraw-Hill co., New York, May 200720. Chibis,W.G, Hillary A.B, James, J.T., John, S.B., Karla J., Shalesh K . Fundamentals and Principles of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course, Sec. 2, AAO, San Fransisco, 2008-2009. Hal 76-87.21. Toxic/nutritional optic neuropathy in handbook of ocular disease management. Available from http://cms.revoptom.com. Accessed on 12/10/2011.

1