UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

REFERATHIDROSEFALUS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Diajukan Kepada :Pembimbing : dr. Noorjannah Sp.S

Disusun Oleh :Ani SuryaniH2A011008

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit SarafFakultas Kedokteran UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANGRumah Sakit Umum Daerah TugurejoLEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF

Presentasi referat dengan judul :HIDROSEFALUS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Disusun Oleh:Ani SuryaniH2A011008

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbingTanda Tangan

dr. Noorjannah Sp.S.............................

Mengesahkan:Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf

Pembimbing : dr. Noorjannah Sp.SBAB IPENDAHULUAN

Hidrosefalus merupakan suatu kondisi dimana meningkatnya tekanan intrakranial akibat akumulasi cairan serebro spinalis (CSS) pada sistem ventrikel otak karena tidak seimbangnya produksi, aliran, dan penyerapan cairan serebrospinal. Hal ini dapat pula disebabkan oleh gangguan hidrodinamik CSS.1Prevalensi hydrocephalus di Indonesia mencapai 10 permil pertahun, sumber lain menyebutkan insiden hidrosefalus di Indonesia berkisar antara 0,2- 4 setiap 1000 kelahiran. Insiden hydrosephalus sama pada wanita dan laki-laki, kecuali pada Bickers-Adams syndrome, X-linked hydrocephalus yang bermanifestasi pada laki-laki. Insiden hydrocephalus pda kelompok usia membentuk suatu kurva bimodal dengan dua puncak. Satu puncak terjadi pada anak-anak yang berhubungan dengan malformasi congenital. Puncak yang lain terjadi pada dewasa yang berhubungan dengan normal pressure hydrocephalus. 1Hidrosefalus diklasifikasikan menjadi 2 yaitu hidrosefalus obstruktif dan hidrosefalus komunikan. Hidrosefalus obstruktif terjadi ketika terdapat sumbatan aliiran CSS di dalam ventrikel sehingga CSS tidak dapat mencapai rongga sub arachnoid. Sumbatan pada hidrocefalus obstruktif terjadi di foramen ventrikular, biasanya disebabkan oleh massa intra ventrikular atau extra ventrikular. Hidrosefalus komunikan terjadi apabaila masih didapatkan komunikasi antara ventrikel dan sub arachnoid. Hidrosefalus komunikan disebabkan karena produksi berlebihan CSS ( jarang terjadi ), gangguan absorbsi CSS ( sering ), atau insufisiensi drainase vena ( jarang terjadi ).1Hidrosefalus dapat terjadi sejak lahir ( congenital hydrocephalus ) dan dapat juga terjadi karena didapat di kemudian hari ( acquired hydrocephalus ). Congenital hydrocephalus dapat disebabkan karena malformasi brainstem yang menyebabkan stenosis aquaduct of Sylvius, Dandy-Walker malformation, Arnold-Chiari malformation tipe 1 dan tipe 2, Agenesis of the foramen of Monro, Congenital toxoplasmosis, Bickers-Adams syndrome. Acquired hydrocephalus pada bayi dan anak-anak dapat disebabkan karena massa, hemorrhage, infeksi, peningkatan tekanan sinus venous ( achondroplasia, craniostenoses ), iatrogenik, idiopatik. Acquired hydrocephalus pada dewasa dapat disebabkan karena subarachnoid hemorrhage (SAH), idiopatik, tumor, congenital aqueductal stenosis, meningitis 1Pada makalah ini kami akan membahas tentang manajemen terapi hidrosefalus obstruktif. Hidrosefalus tipe obstruktif memiliki insiden sebesar 99% pada anak. Oleh karena insidennya yang besar maka perlu dibahas manajemen terapi yang tepat dalam menangani hidrosefalus tipe obstruktif. Terapi dapat dilakukan dengan medikamentosa maupun dengan pembedahan. Dengan diketahuinya manajemen terapi yang tepat pada hidrosefalus obstruktif maka diharapkan dapat dilakukan pencegahan terhadap kerusakan otak lebih lanjut. 1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Spatium Liqour Cerebrospinalis Susunan syaraf pusat (SSP) seluruhnya diliputi oleh liquor cerebrospinalis (LCS). LCS juga mengisi rongga dalam otak, yaitu ventriculus, sehingga mungkin untuk membedakan spatium liquor cerebrospinalis internum dan externum yang berhubungan pada regio ventriculus quartus.2

2.1.1. Spatium Liquor Cerebrospinalis InternumSistem ventricular terdiri dari empat ventriculares; dua ventriculus lateralis (I & II) di dalam hemispherii telencephalon, ventriculus tertius pada diencephalon dan ventriculus quartus pada rombencephalon (pons dan med. oblongata). Kedua ventriculus lateralis berhubungan dengan ventriculus tertius melalui foramen interventriculare (Monro) yang terletak di depan thalamus pada masing-masing sisi. Ventriculus tertius berhubungan dengan ventriculus quartus melalui suatu lubang kecil, yaitu aquaductus cerebri (aquaductus sylvii). Pleksus choroideus dari ventrikel lateralis merupakan suatu penjuluran vascular seperti rumbai pada piamater yang mengandung kapiler arteri choroideus.2

Gambar 1. Spatium Liquor cerebrospinalis Internum (tampak samping/lateral)

Ventrikel tertius merupakan suatu celah ventrikel yang sempit di antara dua paruhan diencephalons. Atapnya dibentuk oleh tela choroidea yang tipis, suatu lapisan ependim, dan piamater dari suatu pleksus choroideus yang kecil membentang ke dalam lumen ventrikel.2 Ventriculus quartus membentuk ruang berbentuk kubah di atas fossa rhomboidea, antara cerebellum dan medulla serta membentang sepanjang recessus lateralis pada kedua sisi. Masing-masing recessus berakhir pada foramen Luscka, muara lateral ventriculus quartus. Ventrikel keempat membentang di bawah obeks ke dalam canalis centralis sumsum tulang belakang.2

2.1.2. Spatium Liquor Cerebrospinalis Externum Spatium liquor cerebrospinalis externum terletak antara dua lapisan leptomeninx. Di sebelah interna dibatasi oleh piamater dan sebelah externa dibatasi oleh arachnoidea (spatium subarachnoideum). Spatium ini sempit pada daerah konveks otak dan di dasar otak membesar hanya pada daerah-daerah tertentu, tempat terbentuknya liquor cerebrospinalis yaitu cisterna. Sedangkan piamater melekat erat pada permukaan luar SSP, membran arachnoidea meluas ke sulci, lekukan, dan fossa sehingga di atas lekukan yang lebih dalam terbentuklah rongga yang lebih besar, yaitu cisterna subarachnoidea, yang diisi liquor cerebrospinalis. Rongga yang terbesar adalah cisterna cerebellomedullaris antara cerebellum dengan medulla oblongata.2

2.2 Liquor Cerebrospinalis (LCS) 2.2.1 FungsiLCS memberikan dukungan mekanik pada otak dan bekerja seperti jaket pelindung dari air. Cairan ini mengontrol eksitabilitas otak dengan mengatur komposisi ion, membawa keluar metabolit-metabolit (otak tidak mempunyai pumbuluh limfe), dan memberikan beberapa perlindungan terhadap perubahan-perubahan tekanan (volume venosus volume cairan cerebrospinal)3

2.2.2 Komposisi dan VolumeCairan cerebrospinal jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Nilai normal rata-ratanya yang lebih penting diperlihatkan pada tabel 1. CairanPenampilan Tekanan mm airSel (per ul) Protein Lain-lain

Lumbal Jernih dan tanpa warna 70-180 0-5 15-45 mg/dl Glukosa 50-75 mg/dl

Ventrikel Jernih dan tanpa warna 70-19 0-5 (limfosit) 5-15 mg/dl Nitrogen non protein 10-35 mg/dl. Tes Kahn dan wasserman (VDRL) negatif

LCS terdapat dalam suatu sistem yang terdiri dari spatium liquor cerebrospinalis internum dan externum yang saling berhubungan. Hubungan antara keduanya melalui dua apertura lateral dari ventrikel keempat (foramen Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat (foramen Magendie). Volume CSS normal pada dewasa adalah 120 ml. CSS diproduksi oleh pleksus choroid pada tingkat 0.20-0.35 ml/min; bagian internal (ventricular) dari system menjadi kira-kira setengah jumlah ini. Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi dan direabsorpsi setiap hari.3

2.2.3. Tekanan Tekanan rata-rata cairan cerebrospinal yang normal adalah 70-180 mm air, perubahan yang berkala terjadi menyertai denyutan jantung dan pernapasan. Takanan meningkat bila terdapat peningkatan pada volume intracranial (misalnya, pada tumor), volume darah (pada perdarahan), atau volume cairan cerebrospinal (pada hidrosefalus) karena tengkorak dewasa merupakan suatu kotak yang kaku dari tulang yang tidak dapat menyesuaikan diri terhadap penambahan volume tanpa kenaikan tekanan.42.2.4. Sirkulasi LCS LCS dihasilkan oleh pleksus choroideus dan mengalir dari ventriculus lateralis ke dalam ventriculus tertius, dan dari sini melalui aquaductus sylvii masuk ke ventriculus quartus. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor cerebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventriculus quartus. Cairan meninggalkan system ventricular melalui apertura garis tengah dan lateral dari ventrikel keempat dan memasuki rongga subarachnoid. Dari sini cairan mungkin mengalir di atas konveksitas otak ke dalam rongga subarachnoid spinal. Sejumlah kecil direabsorpsi (melalui difusi) ke dalam pembuluh-pembuluh kecil di piamater atau dinding ventricular, dan sisanya berjalan melalui jonjot arachnoid ke dalam vena (dari sinus atau vena-vena) di berbagai daerah kebanyakan di atas konveksitas superior. Tekanan cairan cerebrospinal minimum harus ada untuk mempertahankan reabsorpsi. Karena itu, terdapat suatu sirkulasi cairan cerebrospinal yang terus menerus di dalam dan sekitar otak dengan produksi dan reabsorpsi dalam keadaan yang seimbang.4

Gambar 2. Sirkulasi Liquor Cerebrospinalis

2.3 Hydrocephalus 2.3.1 Definisi Hydrocephalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebro spinalis (Liquor Cerebrospinalis/LCS) tanpa atau pernah dengan tekanan intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan serebro spinal (ventrikel). Pelebaran ventrikel ini berpotensi menyebabkan kerusakan pada jaringan otak . Hidrosefalus dapat disebabkan gangguan dari formasi, aliran, penyerapan cerebrospinal ( CSS ).1

2.3.2 EpidemiologiPrevalensi hydrocephalus di dunia cukup tinggi, di Amerika sekitar 2 permil pertahun, sedangkan di Indonesia mencapai 10 permil pertahun, sumber lain menyebutkan insiden hidrosefalus di Indonesia berkisar antara 0,2- 4 setiap 1000 kelahiran. Insiden hidrosefalus kongenital adalah 0,5- 1,8 pada tiap 1000 kelahiran dan 11% - 43% disebabkan oleh stenosis aquaductus serebri. 5

2.3.3 KlasifikasiKlasifikasi hidrosefalus cukup beragam, bergantung pada faktor yang berkaitan dengannya. Berikut ini klasifikasi hidrosefalus yang sering dijumpai :11.Menurut gambaran klinik, dikenal hidrosefalus manifes (overt hydrocephalus) dan hidrosefalus yang tersembunyi (occult hydrocephalus). Hidrosefalus yang tampak jelas tanda-tanda klinis yang khas disebut hidrosefalus yang manifes. Sementara itu, hidrosefalus dengan ukuran kepala yang normal disebut sebagai hidrosefalus yang tersembunyi.12.Menurut waktu pembentukannya, dikenal hidrosefalus kongenital dan hidrosefalus akuisita. Hidrosefalus yang terjadi pada neonatus atau berkembang selama intra-uterin disebut hidrosefalus kongenital. Hidrosefalus yang terjadi karena cedera kepala selama proses kelahiran disebut hidrosefalus infantil. Hidrosefalus akuisita adalah hidrosefalus yang terjadi setelah masa neonatus atau disebabkan oleh faktor-faktor lain setelah masa neonatus.13.Menurut proses terbentuknya hidrosefalus, dikenal hidrosefalus akut dan hidroseafalus kronik. Hidrosefalus akut adalah hidrosefalus yang terjadi secara mendadak sebagai akibat obstruksi atau gangguan absorbsi CSS. Disebut hidrosefalus kronik apabila perkembangan hidrosefalus tejadi setelah aliran CSS mengalami obstruksi beberapa minggu.14.Menurut sirkulasi CSS, dikenal hidrosefalus komunikans dan hidosefalus non-komunikans.Hidrosefalus non-komunikans berarti CSS sistem ventrikulus tidak berhubungan dengan CSS ruang subaraknoid misalnya yang terjadi bila akuaduktus Sylvii, atau foramina Luschka dan Magendie tersumbat. Hidrosefalus komunikans adalah hidrosefalus yang memperlihatkan adanya hubungan antara CSS sistem ventrikulus dan CSS dari ruang subaraknoid; contohnya, terjadi bila penyerapan CSS di dalam vili araknoidalis terhambat.15.Pseudohidrosefalus dan hidrosefalus tekanan normal (normal pressure hydrocephalus). Pseudohidrosefalus adalah disproporsi kepala dan badan bayi. Kepala bayi tumbuh cepat selama bulan kedua sampai bulan kedelapan. Sesudah itu disproporsinya berkurang dan kemudian menghilang sebelum berumur tiga tahun. Hidrosefalus tekanan normal ditandai oleh pelebaran sitem ventrikulus otak tetapi tekanan CSS dalam batas normal.1

ETIOLOGIApapun sebab dan faktor resikonya, hidrosefalus terjadi sebagai akibat obstruksi, gangguan absorbsi atau kelebihan produksi CSS. Tempat predileksi obstruksi adalah foramen Monroe, foramen Sylvii, foramen Luschka, foramen Magendi dan vili araknoid.1Hidrosefalus secara umum dapat disebabkan oleh banyak hal seperti tumor, infeksi, peradangan dan perdarahan 2,4,5,10Obstruksi CSS disebabkan oleh faktor-faktor intraventrikular, ekstraventrikular dan kelainan kongenital. Faktor intraventrikular meliputi stenosis herediter, stenosis intraventrikular, ventrikulitis, papiloma pleksus koroideus atau neoplasma lain.1Faktor ekstraventrikular meliputi stenosis kompresi akibat tumor dekat ventrikulus, tumor di fossa posterior atau tumor cerebellum.Kelainan kongenital meliputi malformasi Arnold-Chairi dan sindrom Dandy Walker.1Secara terperinci penyebab dari hidrosefalus adalah sebagai berikut :41. Hidrosefalus kongenital (congenital Hydrocephalus) pada bayi dan anak-anak dapat disebabkan oleh :4 Malformasi batang otak menyebabkan stenosis dari akuaduktus Sylvius Malformasi Dandy-Walker Malformasi Arnold-Chiari tipe 1 dan tipe 2 Agenesis dari foramen Monroe Kongenital toksoplasmosis Sindrom Bickers-Adams2. Hidrosefalus akuisita (aquired Hydrocephalus) pada bayi dan anak-anak dapat disebabkan oleh :4 Massa lesi: biasanya tumor (misalnya, medulloblastoma, astrocytoma), tetapi kista, abses, atau hematom juga dapat menjadi penyebab hidrosefalus ini. Perdarahan: perdarahan intraventrikular dapat dikaitkan dengan prematur, cedera kepala, atau pecahnya suatu malformasi vaskular. Infeksi: Meningitis 3. Hidrosefalus pada orang dewasa dapat disebabkan oleh :4 Perdarahan subarachnoid (SAH), menghalangi dan membatasi penyerapan dari CSS. Hidrosefalus idiopatik. Tumor bisa menyebabkan penyumbatan di sepanjang jalur CSS. Tumor yang paling sering berhubungan dengan hidrosefalus adalah ependymoma, papiloma pleksus choroid, adenoma hipofisis, hipotalamus atau glioma saraf optik, dan metastasis tumor. Meningitis.

PATOFISIOLOGIPatogenesis hidrosefalus dapat dibagi dalam dua bentuk, yaitu sebagai berikut:11. Bentuk hidrosefalus akut, didasari oleh faktor mekanik. Perdarahan otak, tumor/infeksi/abses otak, stenosis akuaduktus cerebri Sylvii, hematoma ekstradural dan edema otak akut akan mengganggu aliran dan absorbsi CSS sehingga terjadi peningkatan TIK. Akibatnya tekanan intraventrikular meningkat, sehingga kornu anterior ventrikulus lateral melebar.1Kemudian diikuti oleh pelebaran seluruh ventrikulus lateralis.Dalam waktu singkat diikuti penipisan lapisan ependim ventrikulus. Hal ini akan mengakibatkan permeabilitas ventrikulus meningkat sehingga memungkinkan absorbsi CSS dan akan menimbulkan edema substantia alba di dekatnya.1Apabila peningkatan absorbsi ini dapat mengimbangi produksinya yang berlebihan maka tekanannya secara bertahap akan menurun sampai normal, meskipun penderita masih memeperlihatkan tanda-tanda hidrosefalus. Keadaan demikian ini disebut hidrosefalus tekanan normal.Namun biasanya peningkatan absorbsi ini gagal mengimbangi kapasitas produksinya. Sehingga terjadi pelebaran ventrikulus berkelanjutan dengan tekanan yang juga tetap meningkat.12. Hidrosefalus kronik terjadi beberapa minggu setelah aliaran CSS mengalami sumbatan atau mengalami gangguan absorbsi, apabila sumbatan dapat dikendalikan atau dihilangkan, tekanan intraventrikular akan menjadi progresif normotensif karena adanya resorbsi transependimal parenkim paraventrikular. Akibat dari peningkatan tekanan CSS intraventrikular mengakibatkan sistem venosa menjadi kolaps dan penurunan volume aliaran darah, sehingga terjadi hipoksia dan perubahan metabolisme parenkim (kehilangan lipid dan protein). Akibat lebih jauh adalah terjadinya dilatasi ventrikulus karena jaringan periventrikular menjadi atrofi.1Patogenesis hidrosefalus komunikans dan non-komunikas dapat dijelaskan sebagai berikut:11. Pada hidrosefalus komunikans terjadi hubungan langsung antara CSS sistem ventrikulus dan CSS di ruang subaraknoid. Hambatan aliran CSS pada tipe ini biasanya pada bagian distal dari sistem ventrikulus ini, yaitu pada ruang subaraknoid (sebagai akibat fibrosis dari infeksi sebelumnya) atau pada granulatio arachnoidea ( sebagai akibat kelainan bentuk struktur ini). Hal ini mengakibatkan akumulasi CSS dan pembesaran ruang ventrikulus.5,6,7,152. Pada hidrosefalus nonkomunikans, CSS pada ruang ventrikulus tidak bisamencapai ruang subaraknoid karena adanya hambatan aliran CSS pada foramen Monroe, aquaductus cerebri Sylvii atau pada foramen Magendi dan Luschka. Obstruksi pada foramen Monroe misalnya diakibatkan oleh tumor, menghalangi aliran CSS dari ventrikulus lateralis ke ventrikulus tertius, mengakibatkan akumulasi cairan dan pembesaran pada ventrikulus lateralis pada sisi yang mengalami sumbatan. Obstruksi aquaductus cerebri Sylvii oleh tumor, peradangan atau atresia kongenital mengakibatkan akumulasi cairan dan pembesaran pada ventrikulus tertius dan kedua ventrikulus lateralis. Obstruksi pada foramen Magendi dan Luschka oleh tumor, inflamasi atau atresia Kongenital mengakibatkan akumulasi dan pembesaran pada ventrikulus quartus, ventrikulus tertius dan kedua ventrikulus lateralis.5,6,7

2.3.5 Gejala Klinis Hidrosefalus 2.3.5.1 Hydrocephalus in infants Hidrocephalus pada bayi The incidence of infantile hydrocephalus is approximatelyPenyebabnya paling umum kongenital adalah stenosis of the aqueduct of Sylvius. This is a major cause dari aquaduktus sylvius. The acquirBentuk hidrosefalus didapat yang paling terjadi sering after intracranial bleeding, particularly adalah setelah perdarahan intrakranial, terutama in premature infants, in meningitis and because pada bayi prematur, meningitis, dan karena tumor. Hydrocephalus dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial akut tetapi karena of the infant skull the presentation can tengkorak bayi relatif distensibility maka gejala menjadi tidak terlalu terlihat.8The major clinical features in infantsKlinis utama pada bayi adalah: failure to thrive gagal tumbuh kembang failure to achieve milestones increased skull circumference (compared with peningkatan lingkar kepala tense anterior fontanelle Fontanelle anterior menegang 'cracked pot' sound on skull percussion suara 'cracked pot' pada perkusi tengkorak transillumination of cra when severe, impaired conscious level and ketika parah, terjadi penurunan kesadaran, dan vomiting muntah 'setting sun' appearance due to lid retraction sun set phenomen kulit kepala tipis dengan pembuluh melebar (vena ectasy)

thin scalp with dilated veins.2.3.5.2pressure but because of the relative distensibilityAdult hydrocephalus (Fig. 3.5) Hydrocephalus pada Dewasa Adult patients with hydrocephalus may present Pasien dewasa dengan hydrocephalus memiliki gejala : onset akut gradual onset and slowly progressive onset kronis.

Onset akut hydrocephalus dewasa Fig. acute onset and deterioration o This type of presentation occurs particularlyJenis ini terjadi khususnya pada pasien dengan tumor yang menyebabkan hydrocephalus obstruktif, walaupun mungkin terjadi denganof the causes of hydrocephalus and an acute penyebab hydrocephalus dan kerusakan neurologis akut rapid neurological deterioration may occur in patients yang cepat dapat terjadi pada pasien who have had long-standing chronic yang telah lama mengalami hydrocephalus. hidrosefalus kronis.9The major presenting features are due to the Gejala klinis utama disebabkan oleh signs and symptoms of raised intracranial pressutanda dan gejala peningkatan tekanan intrakranial as described earlier: antara lain : headache sakit kepala berat vomiting muntah proyektil papilloedema papilloedema deterioration of conscious state. Penurunan kesadaran.

Upgaze will often be impaired due to pressure Gradual-onset adult hydrocephOnset kronis hydrocephalus dewasa This type of onset occurs less frequently than the Jenis ini terjadi lebih jarang daripada previous type in patients with obstructive hydrocephalus tipe sebelumnya pada pasien dengan hdrosefalus obstruktif due to a tumour. karena tumor. The symptoms of Gejala peningkatan tekanan intrakranial hanya bertahap progressive and late diagnosis is common. progresif dan sering terjadi keterlambatan diagnosis.10Early features in the adolescent involve deteriorating

2.3.6 DiagnosisGambaran klinik hidrosefalus dipengaruhi oleh umur penderita, penyebab, lokasi obstruksi, durasi dan perlangsungan penyakit.1,4 Gejala-gejala yang menonjol merupakan refleksi dari peningkatan TIK. Rincian gambaran klinik adalah sebagai berikut :1,41. NeonatusGejala hidrosefalus yang paling umum dijumpai pada neonatus adalah iritabilitas.Sering kali anak tidak mau makan dan minum, kadang-kadang kesadaran menurun kearah letargi.Anak kadang-kadang muntah, jarang yang bersifat proyektil. Pada masa neonatus ini gejala-gejala lainnya belum tampak, sehingga apabila dijumpai gejala-gejala sepeti diatas, perlu dicurigai hidrosefalus.1,42. Anak berumur kurang dari 6 tahunPada umumnya anak mengeluh nyeri kepala, sebagai suatu manifestasi peningkatan TIK.Lokasi nyeri tidak khas.Kadang-kadang muntah di pagi hari.Dapat disertai keluhan penglihatan ganda (diplopia) dan jarang diikuti penurunan Visus. 1,3,4Gangguan motorik dan koordinasi dikenali melalui perubahan cara berjalan. Hal ini disebabkan oleh peregangan serabut kortikospinal korteks parietal sebagai akaibat pelebaran ventrikulus lateral. Serabut-serabut yang medial lebih dahulu tertekan, sehingga menimbulkan pola berjalan yang khas.1,4Anak dapat mengalami gangguan dalam hal daya ingat dan proses belajar. Apabila dilakukan pemeriksaan psikometrik akan terlihat adanya labilitas emosional dan kesulitan dalam hal konseptualisasi. 1,4Pada anak dibawah enam tahun, termasuk neonatus, akan tampak pembesaran kepala karena sutura belum menutup secara sempurna. Pembesaran kepala ini harus dipantau dari waktu ke waktu, dengan mengukur lingkar kepala. Kepala yang besar (makrosefal) belum tentu disebabkan oleh hidrosefalus tetapi bisa disebabkan oleh kraniostosis.1,4Fontanela anterior tampak menonjol, pada palpasi terasa tegang dan padat.Tidak ditemukannya fontanela yang menonjol bukan berartitidak ada hidrosefalus. Pada umur satu tahun, fontanela anterior sudah menutup atau oleh karena rongga tengkorak yang melebar maka TIK secara relatif akan mengalami dekompresi. 1,4Perkusi pada kepala anak memberi sensai yang khas. Pada hidrosefalus akan terdengar suara yang sangat mirip dengan suara ketuk pada semangka masak. Pada anak lebih tua akan terdengar suara kendi retak (cracked-pot). Hal ini menggambarkan adanya pelebaran sutura. 1,4Vena-vena di kulit kepala sangat menonjol, terutama bila bayi menangis. Peningktan TIK akan mendesak darah vena dari alur normal di basis otak menuju ke sistem kolateral. 1,4Mata penderita hidrosefalus memperlihatkan gambaran yang khas, yang disebut sebagai setting-sun sign : skelera yang berwarna putih akan tampak diatas iris. Paralisis nervus abdusens, yang sebenarnya tidak menunjukkan letak lesi, sering dijumpai pada anak yang lebih tua atau pada orang dewasa. 1,4Kadang-kadang terlihat nistagmus dan strabismus.Pada hidrosefalus yang sudah lanjut dapat terjadi edema papil atau atrofi papil.1,43. DewasaGejala yang paling sering dijumpai adalah nyeri kepala. Sementara itu gangguan visus, gangguan motorik/bejalan dan kejang terjadi pada 1/3 kasus hidrosefalus pada usia dewasa. Pemeriksaan neurologi pada umumnya tidak menunjukkan kelainan, kecuali adanya edema papil dan atau paralisis nervus abdusens. 1,3,44. Hidrosefalus tekanan normalHidrosefalus ini dicirikan dengan trias demensia, gangguan berjalan dan inkontinensia urin.Hal ini terutama pada penderita dewasa.Gangguan berjalan dicirikan oleh berjalan lambat, langkah pendek dengan pengurangan ketinggian langkah dan ataksia dimana kaki diletakkan di permukaan jalan dengan kekuatan yang bervarisasi. Pada saat mata tertutupakan tampak jelas keidakstabilan postur tubuh. Tremor dan gangguan gerakan halus jari-jari tangan akan mengganggu tulisan tangan penderita.1,4B. Gambaran Radiologi1. Foto Polos KepalaFoto polos kepala dapat memberikan informasi penting seperti ukuran tengkorak, tanda peningkatan TIK, massa pada fossa cranii serta kalsifikasi abnormal. Hidrosefalus pada foto polos kepala akan memberikan gambaran ukuran kepala yang lebih besar dari orang normal, pelebaran sutura, erosi dari sella tursica, gambaran vena-vena kepala tidak terlihat dan memperlihatkan jarak antara tabula eksterna dan interna menyempit. Selain itu, untuk kasus yang sudah lama sering ditemukan gambaran impressiones digitate akibat peningkatan TIK.6

Gambar 3. Foto kepala pada anak dengan hidrosefalus.Tampak kepala yang membesar kesemua arah.Namun, tidak terlihat vena-vena kepala pada foto diatas. (dikutip dari kepustakaan 6)

2. USGPada 6-12 bulan pertama kehidupan, diagnosis hidrosefalus dapat ditegakkan degan USG.Pada USG akan tampak dilatasi dari ventrikel tetapi USG sangat jarang digunakan dalam mendiagnosis hidrosefalus.a.

b.

Gambar 4a & b. Foto USG kepala fetus pada trimester ketiga. Tampak dilatasi bilateral dari kedua ventrikel lateralis (gambar a) dan penipisan jaringan otak (gambar b).(dikutip dari kepustakaan 6).3. CT Scan Dengan menggunakan CT Scan, kita dapat menentukan ukuran dari ventrikel.Jika terdapat tumor atau obstruksi, maka dapat ditentukan lokasi dan ukuran dari tumor tersebut.Pada pasien dengan hidrosefalus akan tampak dilatasi dari ventrikel pada foto CT Scan serta dapat melihat posisi sumbatan yang menyebabkan terjadinya hidrosefalus. Dengan CT-Scan saja hidrosefalus sudah bisa ditegakkan.17

Gambar 5. CT Scan kepala potongan axial pada pasien hifrosefalus,dimana tampak dilatasi kedua ventrikel lateralis. (dikutip dari kepustakaan 6)

4. MRIDengan menggunakan MRI pada pasien hidrosefalus, kita dapat melihat adanya dilatasi ventrikel dan juga dapat menentukan penyebab dari hidrosefalus tersebut.Jika terdapat tumor atau obstruksi, maka dapat ditentukan lokasi dan ukuran dari tumor tersebut.Selain itu pada MRI potongan sagital akan terlihat penipisan dari korpus kalosum.17

Gambar 6. MRI potongan sagital pada hidrosefalus nonkomunikans akibat obstruksi pada foramen Luschka dan magendie.Tampak dilatasi dari ventrikel lateralis dan quartus serta peregangan korpus kalosum.(dikutip dari kepustakaan6)

Gambar 7a & b. MRI potongan axial pada hidrosefalus nonkomunikans akibat obstruksi pada foramen Luschka dan magendie. Tampak dilatasi dari ventrikel lateralis (gambar a) dan ventrikel quartus (gambar b). (diambil dari kepustakaan 6)

Gambar 8 MRI pada Neoplasma di vermis cerebellum dengan hidrosefalus obstruktif (nonkomunikans).Tampakmassa menekan ventikulus quartus dan menyebabkan hidrosefalus obstruktif (gambar a). (diambil dari kepustakaanm 6).

2.3.7 Diagnosis BandingKondisi yang menyerupai hydrocephalus namun bukan karena absorpsi CSF yang inadekuat antara lain:11. Atrofi otakSecara progresif volume otak akan semakin menurun diikuti dengan dilatasi ventrikel karena penuaan. Tetapi Atrofididefinisikan sebagai hilangnya sel atau jaringan, jadi atrofi serebri dapat didefinisikan sebagai hilangnya jaringan otak (neuron dan sambungan antarneuron). Biasanya disebabkan oleh penyakit-penyakit degeneratif seperti multiple sklerosis, korea huntington dan Alzheimer. Gejala yang muncul tergantung pada bagian otak yang mengalami atrofi.Dalam situasi ini, hilangnya jaringan otak meninggalkan ruang kosong yang dipenuhi secara pasif dengan CSS.2. HydraencephalyHydranencephaly muncul karena adanya iskemik pada distribusi arteri karotis interna setelah struktur utama sudah terbentuk.Oleh karena itu, sebagian besar dari hemisfer otak digantikan oleh CSS.Adanya falx cerebri membedakan antara hydranencephaly dengan holoprosencephaly.Jika kejadian ini muncul lebih dini pada masa kehamilan maka hilangnya jaringan otak juga semakin besar.Biasanya korteks serebri tidak terbentuk, dan diharapkan ukuran kepala kecil tetapi karena CSS terus di produksi dan tidak diabsorbsi sempurna maka terjadi peningkatan TIK yang menyebabkan ukuran kepala bertambah dan terjadi ruptur dari falx serebri3. HoloprosencephalyHoloprosencephaly muncul karena kegagalan proliferasi dari jaringan otak untuk membentuk dua hemisfer.Salah satu tipe terberat dari holoprosencephaly adalah bentuk alobaris karena biasa diikuti oleh kelainan wajah, ventrikel lateralis, septum pelusida dan atrofi nervus optikus. Bentuk lain dari holoprosencephaly adalah semilobaris holoprosencephaly dimana otak cenderung untuk berproliferasi menjadi dua hemisfer. Karena terdapat hubungan antara pembentukan wajah dan proliferasi saraf, maka kelainan pada wajah biasanya ditemukan pada pasien holoprosencephaly.

2.3.8 PengobatanPengobatan hydrocephalus dapat dilakukan antara lain:

2.3.8.1 Medikamentosa Pengobatan dengan farmakologi dilakukan untuk menunda operasi. Biasa dilakukan pada bayi premature dengan hidrosefalus post perdarahan. Pengobatan dengan farmakologi tidak efektif untuk jangka waktu yang lama. Pengobatan secara farmakologi bekerja dengan mengurangi produksi CSS (Acetazolamide atau furosemide) dan meningkatkan penyerapan CSS. Hidrosefalus dengan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi tidak memerlukan operasi. Dapat diberi asetazolamid dengan dosis 25-50 mg/kgBB. Pada keadaan akut dapat diberikan manitol. Diuretik dan kortikosteroid dapat diberikan walaupun hasinya kurang memuaskan.1Pemakaian terapi medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan resorpsinya . Pada dasarnya obat-obatan yang diberikan adalah duretika seperti asetazolamid dan furosemid. Cara ini hanya efektif pada hidrosefalus tipe non obstruktif dimana terjadi sekresi CSS atau hambatan absorpsi CSS seperti pada kasus-kasus oklusi sinus, meningitis, atau perdarahan intraventrikuler pada neonatal.12Pemberian terapi diuretik dapat diberikan pada bayi prematur dengan perdarahan pada CSF (selama tidak terjadi hydrocephalus aktif) sambil menunggu apakah terjadi absorpsi CSF secara normal kembali.Namun hal ini harus tetap diingat hanya sebagai terapi tambahan saja bukan sebagai terapi definitif. Diuertik yang diberikan adalah:12 Acetazolamide: 25mg/kg/hari per oral 2x1, ditingkatkan 25mg/kg/hari tiap hari sampai 100mg/kg/hari tercapai. Furosemide: 1mg/kg/hari per oral

2.3.8.2 Terapi OperasiOperasi biasanya langsung dikerjakan pada penderita hidrosefalus. Terdapat 2 metode operasi populer yang biasa dilakukan sebagai terapi definitif pada kasus hidrosephalus yaitu operasi pintas (shunting) dan endoscopic third ventriculostomy (ETV).7,12

A. Operasi pintas/ShuntingAda 2 macam :a. EksternalCSS dialirkan dari ventrikel ke luar tubuh, dan bersifat hanya sementara. Misalnya: pungsi lumbal yang berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan normal.b. InternalCSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain. Ventrikulo-Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna magna (Thor- Kjeldsen) Ventrikulo-Atrial, Ujung distal kateter dimasukkan ke dalam atrium kanan jantung melalui v. jugularis interna (dengan thorax x-ray ujung distal setinggi 6/7). Prosedur ini biasanya merupakan pilihan utama bagi pasien yang tidak dapat dipasang distal abdominal catheters seperti pada pasien dengan multiple operation, baru mengalami sepsis abdominal, kavum peritoneal yang malabsorptive dan pseudokista abdominal. Prosedur ini memiliki lebih banyak resiko dan komplikasi jangka panjang yang serius seperti gagal ginjal, dan great vein thrombosis. Panduan Fluoroskopik diperlukan untuk mencegah terjadinya trombosis kateter (short distal catheter) atau cardiac arrhythmias (long distal catheter). Ventrikulo-Sinus, CSS dialirkan ke sinus sagitalis superior Ventrikulo-Bronkhial, Ventrikulo-Mediastinal, Ventrikulo-Peritoneal, Terapi definitif hidrosefalus gold standart adalah Ventrikulo-Peritoneal ( VP ) shunting. Kateter ditempatkan into the lateral ventricle and is connected to a ke ventrikel lateral dan dihubungkan katup subkutan yang dilekatkan ke kateter secara subkutan menuju perut dan dimasukkan into the peritoneal cavity. Alternative ke dalam rongga peritoneum. Tempat drainase alternatif seperti atrium, rongga pleura and ureter have now been largely abandoned, dan saluran kencing sekarang telah sebagian besar ditinggalkan, except in exceptional circumstances. Modern kecuali dalam keadaan tertentu. Insisi kecil lengkung incision is made in the parieto-occipital area and dibuat di daerah parieto-oksipital dan a small skin flap elevated. The peritoneal cavity is penutup kulit diangkat. Rongga peritoneum dopened, either through a transverse rectus splittiibuka, baik melintang melalui rektus membelah insisi di hypokondrium kanan atau through a midline incision. A burr hole is performed, melalui sayatan garis tengah. Sebuah burrhole dilakukan, ventrikel lateral dikanulasi dan ventricular catheter inserted into the lateral ventricle kateter ventrikular dimasukkan ke ventrikel lateral sehingga terletak di ujung tanduk frontal dari ventrikel lateral, anterior ke pleksus choroid. Insertion of the catheter in this way minimizes Penyisipan kateter dengan cara ini meminimalkan the other major complication, shunt obstruction. komplikasi utama lain, obstruksi shunt. As one of the major causes of obstruction of the Sebagai salah satu penyebab utama terhalangnya kateter ventrikular adalah sumbatan oleh pleksus choroidplexus it is wise to place the perforations of the oleh karena itu, sebaiknya menempatkan tempat masuk dari kateter ke tanduk frontal. Peritoneum kateter dapat dijahit secara subcutan diantara perut dan tengkorak menggunakan catheter into the frontal horn. The peritonealone of many devices.satu dari sekian banyak perangkat. Each catheter is joinedSSSetiap kateter digabungkan ke the valve, which is then sutured in katup, yang kemudian dijahit pada tempatnya. After Setelah checking that the system is functioning properly, memeriksa bahwa sistem berfungsi dengan baik, kateter peritoneal ditempatkan dalam rongga peritoneal cavity.. There are numerous shunt systems and the Ada banyak sistem shunt dan type of shunt used, the particular clinical situation jenis shunt digunakan, situasi klinis tertentu and the neurosurgeon's own preference result dan para ahli bedah saraf mempunyai preferensi sendiri in many modifications of this basic system of dalam banyak modifikasi sistem dasar ini implanting a ventriculoperitoneal shunt. menanamkan sebuah ventriculoperitoneal shunt. 7,12

Complications of ventriculoperitoneal Komplikasi ventriculoperitoneal shuntKomplikasi pada bulan pertama mencapai 25-50%, setelah itu, pertahun 4-5% dan setiap komplikasi berarti harus dilakukan revisi.8 The major possible complications Komplikasi yang utama adalah :

infection of the s Infeksi pada shuntShunt infection is a dreaded complication withInfeksi pada shunt adalah komplikasi yang mengakibatkan konsekuensi yang buruk, khususnya pada pasien yang dependent terhadap shunt. Pencegahan this complication is aided by: komplikasi ini dilakukan dengan cara: a. Teknik steril, termasuk menggunakan teknik 'tidak sentuh' dari shunt dan avoidance of skin contact with the shunmenghindari kontak kulit dengan shunt secara total. intraoperative prophylactic antibiob. Profilaksis antibiotik intraoperative. The use of intraoperative prophylactic aPenggunaan antibiotik profilaksis intraoperatif Subcutaneterbukti bermanfaat. Although the continuation of the antibiotics Meskipun kelanjutan dari antibiotik selama 24-36 jam pascaoperasi been proven to be effective, it is a reasonable precaution. belum terbukti efektif. An infected shunt almost invariabShunt yang terinfeksi hampir selalu needs to be removed and replaced by a new perlu dilepas dan diganti dengan shunt yang baru shunt, preferably in a different position and, lebih disukai di posisi yang berbeda dari sebelumnya dan diberikan under appropriate antibiotic coantibiotik yang sesuai. 7,12

Obstruksi The shunt may fail to perform satisfactorily dueShunt mungkin gagal untuk bekerja memuaskan disebabkan antara lain oleh to blockage of the ventricular catheter, malfunction sumbatan dari kateter ventrikel, kerusakan or blockage of the valve or obstruction of the atau penyumbatan katup atau terhalangnya kateter peperitoneal caritoneum. The patient will usually present Intracranial haemorrhage Perdarahan intrakranial Intracranial haematomas may occur following may be Hematom intraserebral terjadi karena lewatnya kateter ventrikel. Subdural haematomas are particularly likely to Haematoma subdural sangat mungkin occur in patients with long-standing severe hydrocephalus. terjadi pada pasien dengan hidrosefalus berat yang lama.

B. Endoscopic Third Ventriculostomy (ETV).Prinsipnya adalah pengaliran CSS dari dasar ventrikel III ke sisterna basalis yaitu ruang subarakhnoid di belakang sela tursika. Prosedur dari operasi ini antara lain adalah ventrikel III dibuka melalui daerah khiasma optikum melalui kraniotomi, dengan bantuan endoskopi. Selanjutnya dibuat lubang sehingga CSS dari ventrikel III dapat mengalir keluar. Teknik ETV hanya dilakukan pada hidrosefalus obstruktif (HO) dimana pasien memiliki kapasitas penyerapan CSS yang normal atau mendekati normal. Para peneliti mendapatkan angka keberhasilan yang berbeda-beda dari 40 100%. Pada penderita HO yang berumur di bawah 2 tahun dengan ETV didapatkan perbaikan klinis 70% dan perbaikan radiologis 63%, sedangkan yang berumur di atas 2 tahun didapatkan perbaikan klinis 100 % dan perbaikan radiologis 73%. Pada infantil hidrosefalus keberhasilan mencapai 46%, sedangkan untuk penderita dengan usia di atas 2 tahun keberhasilannya mencapai 64 74%. Jika terjadi kegagalan pada ETV biasanya terjadi 6 bulan setelah operasi. Jika dilakukan dengan benar, ETV merupakan metode yang aman, simple, dan pilihan terapi yang efektif dengan komplikasi yang masih dapat diterima. 7,12

Perbandingan VP Shunt dan ETVPada kasus hidrosefalus obstruktif terapi medikamentosa tidak dapat dijadikan pilihan karena Terapi konservatif medikamentosa ditujukan hanya untuk membatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan resorbsinya dan tidak dapat mengatasi obstruksi yang menjadi sumber masalah utama yang menjadi penyebab pada kelainan ini. Untuk Itu perlu dilakukan terapi definitif berupa tindakan operatif yang bertujuan untuk membuat passway atau jalan pintas untuk mengalirkan CSS dari ventrikel ke bagian tubuh yang lain. Diantara sekian banyak operasi, teknik ventrikuloperitoneal (VP) shunt dan endoscopic third ventriculostomy (ETV) adalah yang paling populer. Di dalam pembahasan ini penulis mencoba membandingkan efektivitas kedua teknik tersebut, sehingga teknik yang lebih efektif dapat digunakan pada penanggulangan penderita hidrosefalus obstruktif atau dapat digunakan sebagai gold standard penatalaksanaan hidrosefalus obstruktif. 7,12Terapi definitif hidrosefalus gold standart adalah VP shunting. Prinsip dari prosedur ini adalah membuat saluran baru antara aliran likuor dengan kavitas drainase dalam hal ini cavum peritoneal. CSS yang dialirkan secara satu arah kemudian akan diserap oleh peritoneum dan masuk ke pembuluh darah. Prosedur ini memiliki banyak komplikasi yang meliputi diskoneksi komponen alat, alat yang putus, erosi alat ke kulit atau organ perut seperti perforasi colon sigmoid oleh distal kateter sehingga keluar melalui anus, over shunting, under shunting, buntu di proksimal atau distal, letak alat tidak pas, perdarahan (haematome) subdural akibat reduksi CSS yang berlebihan, ascites, kraniostenosis, keadaan CSS yang rendah dan infeksi. Komplikasi pada bulan pertama mencapai 25-50%, setelah itu, pertahun 4-5% dan setiap komplikasi berarti harus dilakukan revisi. Setiap VP shunting memiliki kemungkinan risiko revisi sekitar 3 kali dalam 10 tahun pasca operasi. 7,12Operasi dengan teknik ETV prinsipnya adalah pengaliran CSS dari dasar ventrikel III ke sisterna basalis yaitu ruang subarakhnoid di belakang sela tursika. Pada teknik ETV tidak ada alat yang dipasang, sehingga aliran CSS dibuat hampir mendekati aliran fisiologis menuju sistem penyerapan pada vili arakhnoid. Keuntungan teknik ETV lainnya adalah sekali tindakan saja, berarti tidak memerlukan perawatan lebih lanjut, biaya murah dan sederhana Teknik ETV hanya dilakukan pada hidrosefalus obstruktif (HO). Di Indonesia masalah utama adalah harga alat yang relatif mahal apalagi kalau terjadi penggantian waktu revisi, akan sangat membebani keluarga penderita. 7,12Maliawan pada tahun 2007 mengadakan penelitian yang membandingkan efektivitas metode VP shunt dengan metode ETV pada kasus hidrosefalus obstruktif dengan salah satu parameter berupa perbaikan klinis. Pada penelitian ini luaran klinis diamati dalam kurun waktu setelah operasi, enam bulan pasca-operasi dan untuk mendapatkan gambaran yang jelas juga dilakukan pengamatan saat praoperasi. Didapatkan bahwa luaran klinis berupa diplopia, sunset phenomena, membuka mata, spastisitas otot, respon motorik dan verbal paska operasi pada teknik VP shunting dan ETV tidak memberikan perbedaan yang bermakna. Tidak demikian halnya dengan luaran klinis enam bulan pasca operasi pada teknik ETV memberikan luaran klinis yang lebih baik dibandingkan dengan teknik VP shunting utamanya untuk longterm outcome klinis. Hal ini akibat dari teknik VP shunting selalu diikuti revisi sebagai konsekuensi dari tidak berfungsinya implan. 7,12 intracerebral or The intracerebral haematoma will be due to thePROGNOSISA. Kelangsungan HidupPrognosis atau keberlangsungan penyakit sangat ditentukan oleh adanya kelaian neural dan ekstraneural yang menetap.Pada sebagaian besar kasus, 50 % kasus meninggal saat masih dalam uterus atau dilakukan terminasi pada kehamilan karena adanya ketidaknormalan yang terdeteksi.Dan 50% sisanya berkembang menjadi ventricolomegaly yang progresif. Pada bayi seperti ini, segera dilakukan Shunt dan memberikan hasil yang baik.2

B. Kelangsungan OrganPada anak-anak dengan hidrosefalus terjadi peningkatan ketidakmampuan mental dan koqnitif.Kemampuan atau pengetahuan umum sangat berkurang bila dibandingkan dengan populasi anak-anak pada umumnya, kebanyakan anak mengalami keterbelakangan mental,verbal dan ingatan. Selain itu juga menyebabkan kelaina

BAB IIImedication.InfPENUTUP

Kesimpulan Pada hydrocephalus obsruktif terapi medikamentosa hanya bersifat penunjang, sehingga perlu dilakukan terapi definitif berupa tindakan operatif, diantaranya adalah dengan teknik ventrikuloperitoneal (VP) shunt dan endoscopic third ventriculostomy (ETV). Setiap metode memilki kelebihan dan kelemahan tersendiri.Prinsip dari prosedur VP shunt ini adalah membuat saluran baru antara aliran likuor dengan kavitas drainase yaitu cavum peritoneal. Prosedur ini memiliki banyak komplikasi dan risiko revisi sekitar 3 kali dalam 10 tahun pasca operasi.Operasi dengan teknik ETV prinsipnya adalah pengaliran CSS dari dasar ventrikel III ke sisterna basalis. aliran CSS dibuat hampir mendekati aliran fisiologis. Keuntungan teknik ETV lainnya adalah sekali tindakan saja, biaya murah dan sederhana Selain itu ETV memberikan luaran klinis yang lebih baik dibandingkan dengan teknik VP shunting untuk longterm outcome karena tidak selalu membutuhkan revisi seperti VP shunt. Teknik ETV hanya dilakukan pada hidrosefalus obstruktif (HO).

DAFTAR PUSTAKA

1. Espay, A.J., 2009. Hydrocephalus. http://emedicine.medscape.com/.February 17th 2010.

1. Perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia. Hidrosefalus. Dalam : Harsono, Editor. Buku Ajar Neurologi Klinik. Yogyakarta : Gajah Mada University Press; 2005. Hal. 209-16.

1. Golden JA, Bonnemann CG, Hydrocephalus in Textbook of Clinical Neurology, Sauders, 2004,Halaman 553-556. 4.

1. Bonnemann CG, Golden JA. Developmental Structural Disorders. In : Goetz CG, Editor. Textbook of Clinical Neurology. 2nd Ed. Pennsylvania: Saunders; 2003. p 553-6.

1. Varma R, Williams SD. Wessel HB. Neurology. In : Zitelli BJ, Davis HW, Editor. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. 5th Ed. New York : Blackwell Science; 2000. p 562-86.

1. Espay AJ.Hydrocephalus. 2009 Agustus 20. [cited 2009 october 7]. Available from : URL : http://www.emedicine.medscape.com/artikel/1135286. (on line).

1. Porth CM, Gaspard KJ. Alterations in Brain Function. In : Essentials of Pathophysiology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p 667-71.

1. Bergman R, Afifi A. Hydrocephalus. In : Functional Neuroanatomy text and atlas. 2Ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p 380-4.

1. Guyton AC, Hall JE. Cerebral Blood Flow, Cerebrospinal Fluid, and Brain Metabolism. In: Textbook of Medical Physiology. 11th Ed. Pennyslvania: Elsevier Inc; 2006. p 761-8. 1. Fenichel GM. Increased Intracranial Pressure; Disorders of Cranial Volume and Shape. In :Clinical Pediatric Neurology A Signs and Symptoms Approach. 5thEd. Pennyslvania: Elsevier Inc.; 2005. p 91-7; 353-69. 1. Johnston MV, Kinsman S. Congenital Anomalies of the Central Nervous System. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th Ed. Pennsylvania: Saunders; 2004. p 1983-92. 1. Silbernagl, S. Lang, F. Cerebrospinal Fluid Blood-Brain Barrier. In : Color Atlas of Pathophysiology. New York : Thieme; 2000. p 356-7.

32