Reacciones Adversas a MedicamentosMedicamentos

M en C Víctor Raziel Castro Ramírez

Los medicamentos

Fármaco

Organismo

Efecto

Terapéutico Adverso

El efecto terapéutico

• Altera algunas condiciones patológicas del organismo.

• Es deseado, razón de su uso.

El efecto adverso

• Es el efecto no deseado.

• Ningún fármaco está libre de producir efectos adversos.

• Consecuentemente se pueden producir reacciones adversas.

• Las RAM son un serio problema de salud.

Acontecimiento o evento adverso

• Cualquier reacción indeseable queaparece en los ensayos clínicos sinaparece en los ensayos clínicos sinque necesariamente exista unarelación causal con el fármaco.

Evento adverso/experiencia adversa,

• Cualquier ocurrencia médicadesafortunada en un paciente o sujetode investigación clínica a quien se lede investigación clínica a quien se leadministró un medicamento y quepuede o no tener una relación causalcon este tratamiento.

Efecto secundario

• Es común emplearla como sinónimo dereacción adversa o efecto indeseado.

• Son los efectos derivados de la acción• Son los efectos derivados de la acciónprimaria.

– Reacciones febriles por la penicilina;endotoxinas liberadas de los treponemasdestruidos.

Reacción Adversa

• Cualquier efecto perjudicial y nodeseado que se presenta a las dosisempleadas en el hombre para laempleadas en el hombre para laprofilaxis, el diagnóstico, la terapéuticao la modificación de una funciónfisiológica.

Reacción adversa a medicamentos

• Son aquellos efectos nocivos oindeseados que se presentan trasla administración de un fármaco alas dosis utilizadas normalmentelas dosis utilizadas normalmentepara la profilaxis, el diagnóstico, eltratamiento de una enfermedad opara la modificación de una funciónfisiológica.

Efecto indeseable

• Puede considerarse los mismo• Puede considerarse los mismoque reacción adversa.

Reacción Adversa Inesperada

• Reacción adversa cuya naturaleza oseveridad no está descrita en laliteratura científica, ni en la informacióncontenida en la etiqueta o en lacontenida en la etiqueta o en lainformación para prescribir, ni en ladocumentación presentada para suregistro además que no es posibleinferirla de su actividad farmacológica.

Gravedad de la reacción

• La peligrosidad: son reacciones queamenazan la vida del paciente oprovocan su muerte.

• Moderadas; causan el ingresohospitalario urgente, prolongan laestancia, causan baja escolar o laboral.

Intensidad de la reacción• Magnitud del cuadro clínico:

– Intensa; muy molesta y produceincapacidad para trabajar o realizaractividades diariasactividades diarias

– Moderada; incomoda el desarrollo diario

– Leve; produce molestias banales

HOSPITAL

•Aprox. El 5% de lasadmisiones hospitalarias sondebidas a reaccionesadversas.

Las reacciones adversas son significativamente más altas en

pacientes polimedicados.

HOSPITAL

•Aprox. Del 10 al 30% de lospacientes hospitalizadossufre de alguna reacciónadversa como resultado desu terapia farmacológica.

Los antimicrobianos y fármacos para tratamientos cardiacos son los más frecuentes tratamientos cardiacos son los más frecuentes en producir reacciones adversas.

Factores para que aparezca una RAM

• Con el medicamento:

–Mecanismo de acción–Mecanismo de acción–Potencialidad adictógeno–Potencialidad alergénica

Factores para que aparezca una RAM

• Con el paciente:

– Edad– Estado fisiológico: embarazo– Estado fisiológico: embarazo– Dotación enzimática, determinada

genéticamente o modificada por los hábitos de vida

– Determinantes patológicos– Uso simultaneo de otros fármacos

Reacciones adversas se clasifican en…

• Efectos colaterales• Reacciones alérgicas• Reacciones idiosincráticas• Reacciones de toxicidad• Reacciones de toxicidad• Efectos teratogénicos• Efectos mutagénicos• Efectos carcinogénicos• Farmacodependencia

Efectos colaterales

• Son los que se derivan de la acción delfármaco.

• Su aparición no tiene efectoterapéutico.

Efectos colaterales

• Butilhioscina (buscapina): espasmolítico en el dolor cólico abdominal.

• Anticolinérgico; antagonisa los receptores muscarínicos: sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria.

Efectos colaterales

• Antidepresivos tricíclicos: IRS, pero,

poseen actividad anticolinérgica,poseen actividad anticolinérgica,

además antagonisan los receptores

adrenérgicos: hipotensión ortostática.

Reacciones alérgicas

• Son las reacciones de hipersensibilidad y son derivadas de una respuesta inmunológica anormal de producción inusual.

• Las respuestas alérgicas no son dosis-• Las respuestas alérgicas no son dosis-dependientes.

• Suceden en dos secuencias interrelacionadas– Reacción de sensibilidad– Respuesta alérgica

Reacción de sensibilidad

• Se requiere de la primera exposición al fármaco.

• No se genera respuesta. Estimula la • No se genera respuesta. Estimula la producción de anticuerpos específicos.

• La cantidad de anticuerpos producidos determinarán la agudeza de la respuesta. Posterior contacto genera respuesta.

Reacción de sensibilidadFármaco

1era exposición Organismo

Sensibilización

Anticuerpos Anticuerpos hipersensibles

Fármaco2a exposición

Reacción alérgica

Respuesta alérgica

• Se debe a la respuesta de la reacción antígeno-anticuerpo

• Pueden ser producidas por el fármaco o • Pueden ser producidas por el fármaco o su metabolito por su carácter antigénico.

• O bien, ser haptenos; capacidad de unirse a sustancias del organismo.

Respuesta alérgica

• Las manifestaciones alérgicas son variadas y dependerán del mecanismo de acción implicado.

– Reacción de tipo I– Reacción de tipo II– Reacción de tipo III– Reacción de tipo IV

Reacción de tipo I

1. IgE inducida en respuesta al fármaco que actúa como antígeno.

2. IgE se une a basófilos y mastocitos.3. La unión posterior del fármaco libera el 3. La unión posterior del fármaco libera el

contenido de los orgánulos.4. Histamina, SRSA, etc., dan lugar a

diversas manifestaciones del ataque alérgico.

Reacción de tipo I

• Es una respuesta rápida (minutos) y puede ser generalizada

• La liberación de los mediadores (histamina) se une a los receptores de la piel, tubo digestivo y vías respiratorias produciendo contracción vías respiratorias produciendo contracción muscular, aumento de la permiabilidad vascular y secresiones.

• Clínica; shock anafiláctico, rinitis, asma bronquial

• Penicilinas y pueden comprometer la vida.

Reacción de tipo II

1. El fármaco (hapteno) se une a las células (elementos sanguíneos plaquetas, eritrocitos, leucocitos)

2. Los anticuerpos (IgG y IgM) reaccionan 2. Los anticuerpos (IgG y IgM) reaccionan con el fármaco unido a la célula

3. La reacción con los anticuerpos activa el sistema del complemento y produce la destrucción celular.

Reacciones de tipo II

• Anemia hemolítica• Trombopenia• Agranulocitosis• vasculitis• vasculitis

Reacciones de tipo III

1. Formación de complejos fármaco (antígeno)-anticuerpos circulantes.

2. Los complejos formados se depositan en los capilares.los capilares.

3. La activación del sistema del complemento inicia la reacción inflamatoria.

Reacciones de tipo III

• Se produce taño tisular• Manifestaciones clínicas:

– Glomerulonefritis– Vasculitis– Vasculitis– Enfermedad del suero

Reacciones de tipo IV

1. Los fármacos se combinan con proteínas de algunos órganos como la piel.

2. Los linfocitos T se sensibilizan y la reacción del fármaco con la célula reacción del fármaco con la célula sensibilizada causa liberación de linfocinas.

3. Se produce edema local y reacción inflamatoria.

Reacciones de tipo IV

• Los órganos afectados:– Piel, SNC y glándulas endócrinas.

• Las manifestaciones clínicas:• Las manifestaciones clínicas:– Dermatitis de contacto, rechazo de injertos y

hepatotoxicidad.

Reacciones idiosincráticas

• Es una reacción anormal a dosis normales.

• Pueden ser cualitantivas o cuantitativas.• Provocadas por la singular dotación • Provocadas por la singular dotación

enzimática del individuo, genética.• No existe dosis-intensidad.• Aparecen sin tener contacto previo• Es necesario conocer la genética del

individuo.

Reacciones idiosincráticas

• Niveles anormales de las enzimas metabolizantes.

– Absencia completa de la enzima– Absencia completa de la enzima– Inadecuada cantidad de la enzima– Sobreabundante enzima

Reacciones idiosincráticas

• Deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenaza

• Deficiencia en el hígado de N-acetil • Deficiencia en el hígado de N-acetil transferasa

Reacciones idiosincráticasDeficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenaza

• Afecta aproximadamente a 100 millones de personas.

• Existen 80 variaciones de la enfermedad • Existen 80 variaciones de la enfermedad que producen diferentes grados de hemólisis inducida por el fármaco.

Reacciones idiosincráticasDeficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenaza

Fármacos con efecto muy pronunciado

Otros fármacos de uso común

Fenacetina Analgésico: salicilatosFenacetinaNitrofurantoínaPrimaquinaSulfafurazolprobenecid

Analgésico: salicilatosAntimaláricos: cloroquinaCloranfenicolQuinidinaVitamina K

Reacciones idiosincráticasDeficiencia de n-acetil transferasa

• Es autosomal y recesiva• Afecta aproximadamente al 50% de los

norteamericanos.• Isoniazida: polineuropatía• Isoniazida: polineuropatía• Hidralizina o fenelizina: induce síndrome

de lupus.

RAM con base genética

Fármaco Reacción adversa Base genética

Succinilcolina Apnea de duración prolongada

Colinesterasa plasmática alterada

Isoniacida Toxicidad aumentada Acetiltransferasa hepática deficientedeficiente

Nitritos Metahemoglobinemia hereditaria

Metahemoglobina reductasa NADH deficiente

Primaquina Anemia hemolítica Deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa en

los eritrocitos

Barbitúricos Porfiria hepática Introducción anormal de ac. Delta-amino levunílico

sintetasa

Reacciones de toxicidad

• Los fármacos son capaces degeneran reacciones tóxicas induciendo varias patologías.

– Toxicidad Cardiovascular– Toxicidad Dermatológica– Toxicidad Dermatológica– Toxicidad Gastrointestinal– Toxicidad Hematológica– Hepatotóxica– Nefrotóxica– Neurotóxica– Toxicidad pulmonar

Reacciones de toxicidadcardiovasculares

• Afectan el sistema cardiovascular• Arritmias• Crisis hipertensivas• Patologias en el miocardio• Patologias en el miocardio

– Anticolinérgicos– Arsenicales– Ergot– Anestésicos generales– Quinidina– Antidepresivos tricíclicos

Reacciones de toxicidaddermatológicas

• Inducen erupciones en la piel y otros síndromes– Dermatitis exfoliativa– Eritema multiforme– Sindrome luposo– Fotosensibilidad– Síndrome Stevens-Johnson (eriteme

multiforme) mortalidad del 20% extremadamente peligroso.

– Necrólisis epidermal

Reacciones de toxicidaddermatológicas

Síndrome Stevens-Johnson

– Barbitúricos– Carbamacepina– Fenoftaleína– Fenoftaleína– Fenilbutazona– Salicilatos– Tiacetazona– Difenilhidantoína– Cloropropamida

Reacciones de toxicidaddermatológicas

Necrolisis epidermal

– Alopurinol– Aminopirina– Aminopirina– Penicilina– Difenilhidantoína– Fenilbutazona– Sulfonamidas

Reacciones de toxicidaddermatológicas

Fotosensibilidad

– Acetohexamida – Clorotiazidas– Antimaláricos– Antimaláricos– Clortetraciclinas– Ácido nalidíxico– Sales de plata– Sulfonamidas– Tetraciclinas

Reacciones de toxicidadgastrointestinal

• Involucra naúseas, vómito, diarrea y reacciones generalemente no serias.

• La mayoría están asociadas a • La mayoría están asociadas a fármacos ulcerogénicos.– Aspirina– Corticosteroides– Indometacina– fenilbutazona

Reacciones de toxicidadhematológicas

• Cambios anormales en la sangre

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Reacciones de toxicidadhematológicas

• Discracias de mayor importancia:

1. Agranulocitosis

• Antimaláricos (3)• Antitiroideos (1)• Cefalosporinas (3)• Cloranfenicol (1,2,3,5)1. Agranulocitosis

2. Anemia aplásica3. Anemia hemolítica4. Anemia

megaloblástica5. Trombocitopenia

• Cloranfenicol (1,2,3,5)• Clorpropamida (2,5)• Nitrofurantoína (3)

Reacciones de toxicidadhepatotóxicas

• Alteran la función hepáticas (metabolismo) o patología histológica.

– Acetanilida– Acetanilida– Clorambucilo– Estolato de eritromicina– Nimesulide– Tetraciclina– Halotano– Quinacrina

Reacciones de toxicidadnefrotoxicidad

• Cambios en la función renal• Antibióticos son los más importantes

– Anfotericina B– Bacitracina– Bacitracina– Meticilina

• Metoxiflurano– Paromicina– Estreptomicina– Vancomicina

Reacciones de toxicidadneurotoxicidad

• Afecta el sistema nervioso central, sistema nervioso periférico o ambos.

• Convulsiones, encefalopatía, sintomas • Convulsiones, encefalopatía, sintomas extrapiramidales, halucinaciones, dpresién mental, toxicida ocular, ototoxicidad.

Reacciones de toxicidadneurotoxicidad

• Asociadas a la toxicidad ocular:– Acetazolamida– Cloranfenicol– Corticosteroides– Corticosteroides– Etambutol– Indometacina– Anticonceptivos orales

Reacciones de toxicidadneurotoxicidad

• Asociadas a la ototoxicidad:– Cloroquina– Furosemida– Gentamicina– Gentamicina– Neomicina– Salicilatos– Vancomicina

Reacciones de toxicidadpulmonar

• Asma• Hiperventilación• Hipoventilación• Neumonitis• Neumonitis• Edema pulmonar• Fibrosis pulmonar

– Bleomicina– Busulfan– Metotrexato– nitrofurantoína

Efectos teratogénicos

• Malformaciones congenitales• Los agentes que inducen las

malformaciones son teratógenos• Para el hombre son:• Para el hombre son:

– Enfermedades virales– Radiaciones– Fármacos y sustancias químicas

• Difíciles de identificar para casos nuevos

Efectos teratogénicos

• Hormonas anabólicas• Andrógenos• Clorambucilo• Cortisona• Cortisona• Ciclofosfamida• Estrógenos• Nicotina• Estreptomicina• Vitamina A• Vitamina D

Efectos mutagénicos

• Son mutaciones que generan cambios en la composición genética del organismo vivo.– Alteraciones en la estructura de los – Alteraciones en la estructura de los

cromosomas– Alteraciones en el número de cromosomas– Alteraciones en el código genético de la

molécula de DNA

Efectos mutagénicos

• Hormonas androgénicas• Agentes antineoplásicos• Cafeína• Hidrato de cloral• Hidrato de cloral• Colchicina• Hormonas estrogénicas• Griseofulvina

Efectos carcinogénicos

• Capaces de generar cáncer• Factores exógenos asociados

– Dieta– Procesos en la producción de alimentos– Procesos en la producción de alimentos– Procesos en el procesamiento de alimentos– Virus oncogénicos– Fármacos

Efectos carcinogénicos

• Factores del hombre

– Sexo y edad– Factores genéticos– Factores genéticos

• Individuales• Familiares• Raciales

Efectos carcinogénicos

• Dietilestilbestrol adenocarcinoma vaginal• Reserpina cáncer de mama• Metronidazole

Farmacodependencia

• Es el desarrollo de la necesidad del empleo continua de algún fármaco

• La supresión ocasiona en el individuo tratornos psíquicos y físicos.tratornos psíquicos y físicos.

• Se puede o no dar efecto de tolerancia• Dependencia física

Fármacos con potencial efecto de dependencia

Fármaco Tolerancia Dependencia psíquica

Dependencia física

Opiáceos 4 4 4

Barbitúricos 4 3 4

Benzodiacepina 2 2 2Benzodiacepinas

2 2 2

Cafeína 2 2 -

Anfetaminas/cocaína

2 2/3 2

Canabis 1 1 ?

Alucinógenos - 1 -

Fármacos que están en la lista negra

Fármaco Tipo Aprobado año

Años en entrar/por

Pemolina Estimulante del SNC

1975 22.9/hepatotóxico

Ciclosporina Inmunomodulador 1983 1.2/inmunosupresión14/nefrotoxicidad e

hipertensión

Enalapril Aintihipertensivo IECA

1985 7/Inseguro durante el embarazo

Ketorolaco trometamina

Analgésico NE 1989 6/sangrado GI, ajuste dosis por edad

Zidovudina Antiviral 1987 7.8/hepatomegalia, acidosis láctica

Fármacos que salieron del mercado

Fármaco Tipo Aprobado año

Años en entrar/por

Butamben 1964/mielitis

Dipirona 1977/agranulocitosis(tabletas e inyección)

Astemizol Antihistamínico 1988 10.5/interacciones; arritmias ventriculares

Cisaprida Desordenes ácido pépticos

1993 6.6/interacciones; cardiotoxicidad

Cerivastatina hipercoliesterolemia 1997 4/rabdomiolisis

Agranulocitosis

Clasificación para evaluarlas

• Reacciones dosis-dependiente(A)

– Más comunes, leves o moderadas

• Reacciones dosis-independiente (B)

– Menos comunes más severasmoderadas

– Deben a características fisicoquímicas y farmacológicas

– Se reproducen en animales de experimentación

– Se preveen y evitan

severas– No se reproducen en

animales– Características del

individuo– No son predecibles– No dependen de la dosis

Clasificación según su severidad

• Leves: molestias que permiten las actividades normales.

• Moderadas: RAM que requiere medicación.medicación.

• Grave: RAM que requiere hospitalización.

• Letal: muerte

Causalidad

• Para determinar la causalidad se recurre al algoritmo de Naranjo-Karch y Lasagna.

• Se determina si el efecto es:– Dudoso– Posible– Probable– Definitiva

Cómo se obtiene la información

• Reporte por notificación voluntaria

• Reporte por notificación intensiva• Reporte por notificación intensiva

Cómo se obtiene la información

Formatos

• Formato 1• Formato 2

Gracias