Rapport du médiateur 2014

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Rapport annuel du médiateur du CTIP pour l'année 2014

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  • RAPPORTANNUEL

    DU MDIATEUR2014

    CENTRE TECHNIQUE DES INSTITUTIONS DE PRVOYANCE

    MDIATION DU CTIP

  • 02 OBSERVATIONS LIMINAIRES 02 Quatre ans dj

    03 La mdiation du CTIP, une vocation gnrale

    03 La mdiation du CTIP et lamlioration du service

    03 La mdiation du CTIP, un facteur de rgulation

    04 propos de lordonnance du 20 aot 2015

    05 DONNES QUANTITATIVES 05 Le nombre total de saisines

    06 Les saisines instruites par le mdiateur

    07 Les garanties concernes

    08 QUESTIONS DE MTHODE 08 Le procs de principe

    09 Les difficults de procdure

    09 Les difficults de fait

    09 Les difficults de droit

    10 Les considrations dquit

    11 QUESTIONS DE FOND 11 Questions gnrales

    11 Dcisions de gestion

    11 Rptition de lindu

    12 Interprtation des notices dinformation

    12 La prescription

    13 Questions spciales

    13 Calcul des prestations

    14 Le droit aux prestations diffres (art. 7 loi vin)

    15 Le maintien des garanties (art. 4 loi vin)

    16 Les informations orales

    16 Frais de sant : estimation de remboursement

    16 Frais de sant : dpassements dhonoraires

    17 Frais doptique : les montures

    18 Frais doptique : la chirurgie rfractive

    19 RECOMMANDATIONS Frais de sant

    20 ANNEXES 20 Annexe I : Charte de mdiation des institutions de prvoyance et de leurs unions

    22 Annexe II : Institutions de prvoyance adhrentes un dispositif de mdiation

    24 Annexe III : Adresses utiles

    SOMMAIRERapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

  • 02 Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

    QUATRE ANS DJ

    Cest au cours de lanne 2010 qu linitia-tive du CTIP, les institutions de prvoyance se sont dotes dun systme de mdiation. Comme auparavant les socits dassurances mutuelles et les socits dassurances lavaient fait dans leur propre secteur, elles ont fait le choix dun dispositif applicable en thorie lensemble des institutions paritaires inter-venant dans le domaine de la prvoyance.

    Le dispositif fonctionne depuis quatre ans et la phase de rodage est maintenant passe : la procdure est en place et elle est dsormais bien intgre par les institutions de prvoyance ;

    les difficults qui apparaissent de temps autre trouvent leur rsolution dans un dispositif cohrent ; la doctrine qui sexprime travers les avis est dans lensemble bien admise par les institutions ; sur prs de 90 avis rendus, aucun na donn lieu des suites judi-ciaires et un seul na pas t suivi par une institution de prvoyance ; le taux dchec est peine suprieur 1 %.

    Ce rsultat est dautant plus satisfaisant que le contexte de crise dans lequel la mdiation sest dve-loppe exacerbe les tensions plus quil ne favorise les rglements amiables.

    Au bnfice de ces premires remarques, il est oppor-tun de rappeler les principales caractristiques de la mdiation du CTIP.

    Xavier LagardeMdiateur du CTIP

    OBSERVATIONS LIMINAIRES

    Le rapport pour lanne 2014 prsente les principaux apports de lanne coule et rcapitule autant quil est ncessaire les acquis des annes antrieures.

  • CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014 03

    LA MDIATION DU CTIP, UNE VOCATION GNRALE

    Toutes les institutions de prvoyance adh-rentes au CTIP sont dsormais dotes dun dispositif de mdiation.

    36 institutions ont fait le choix dune adhsion tant la Charte de mdiation du CTIP quau dispositif mis en place par ce dernier (2 nouvelles adhsions ont t enregistres en 2014). Ces 36 institutions repr-sentent 80 % de lencaissement total des cotisations.

    3 institutions ont adhr la Charte tout en conser-vant leur propre mdiateur. Parmi elles, notamment, BTP-PRVOYANCE (Groupe PRO BTP), qui reprsente elle seule 16,6 % de lencaissement des cotisations des institutions de prvoyance. Une institution a fait le choix de lautonomie totale, en dsignant son propre mdiateur et en nadhrant pas la Charte.

    LA MDIATION DU CTIP ETLAMLIORATION DU SERVICE

    La mdiation a t mise en place par le CTIP principalement aux fins damliorer le service rendu par les institutions de prvoyance aux entreprises adhrentes et surtout leurs participants. Dans un dlai de 5 mois aprs la saisine du mdiateur, les plai-gnants peuvent obtenir gratuitement un avis circons-tanci, rendu par un mdiateur indpendant, sur le fond des demandes quils lui ont soumises.

    En comparaison dun traitement judiciaire des diff-rends, lintervention du mdiateur procure un double avantage, en termes defficacit et de clrit : efficacit en ce que la saisine du mdiateur na pas de cot pour le plaignant ; or, lon sait que les frais dune procdure, spcialement pour les petits litiges, sont souvent dissuasifs ; clrit, en ce que la rponse du mdiateur intervient rapidement.

    Certes, le mdiateur ne bnficie pas de garanties sta-tutaires. Au reste, il est sans imperium et ninstruit pas les litiges la manire dun juge. Pour autant, le mdia-teur est dsign par les instances paritaires du CTIP et il exerce rellement ses fonctions en toute indpen-dance. Le point sera dvelopp ultrieurement, mais

    prcisons dores et dj que le dispositif dinstruction permet un examen approfondi des dossiers les plus dlicats. Si les institutions de prvoyance ont pris la prcaution dintroduire dans la Charte la disposition selon laquelle lavis rendu par le mdiateur ne lie pas les parties , il nen reste pas moins qu ce jour et dans limmense majorit des cas, elles ont pris le parti de suivre les avis, en ce compris, naturellement, ceux qui leur taient dfavorables. Il y a l un facteur daccl-ration du rglement des diffrends.

    La mdiation amliore incontestablement le service rendu aux participants. Au reste, le mdiateur ne dis-pose cet gard que de sa force de conviction. Les parties qui ne percevraient pas la pertinence de son intervention peuvent toujours saisir directement les tribunaux. Auquel cas, le litige sort du dispositif de mdiation.

    LA MDIATION DU CTIP, UNFACTEUR DE RGULATION

    La mdiation du CTIP prend place dans le pay-sage infiniment variable des modes alternatifs de rglement des litiges, ou MARL (on dit parfois MARC, le C renvoyant alors Conflits ). Comme toutes les mdiations institutionnelles, elle a pour particularisme de sinscrire dans une logique collective et de partici-per sur un mode non contraignant la rgulation du secteur de la prvoyance.

    La mdiation du CTIP constitue donc moins un proces-sus de ngociation entre institutions et participants quelle nest une sorte darbitrage informel au terme duquel, le mdiateur, principalement en droit mais ga-lement en quit, donne une analyse objective du cas qui lui est soumis.

    De la sorte, le mdiateur est amen prendre parti sur la lgitimit de telle ou telle pratique des institutions de prvoyance, de telle ou telle clause des rglements ou contrats collectifs. Dans les limites de sa saisine, le mdiateur rend des avis susceptibles dintresser len-semble de la profession et de linterroger sur lvolu-tion de ses pratiques.

    Cest la raison pour laquelle, dans le respect du principe de confidentialit qui interdit toute dsignation nomi-native des personnes physiques et des institutions de prvoyance, la suite du rapport explicitera de manire substantielle la doctrine qui ressort des avis les plus significatifs.

  • 04 Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

    Une fois encore, et spcialement dans une logique col-lective, il faut insister sur labsence de contrainte qui sattache aux avis du mdiateur. Cet effort de transpa-rence ne saurait tre compris comme une dmons-tration de vrit . Il doit tre peru comme une invita-tion au dialogue et la rflexion, tant sur le travail du mdiateur que sur les pratiques des institutions de prvoyance.

    Dans cette perspective, le mdiateur sefforce dtre une force de proposition. Il peut ainsi formuler des recommandations.

    Parmi les rgulations qui atteignent les organismes de prvoyance, la mdiation est une manire la fois souple et crdible daller dans le bon sens. Elle est cet gard un facteur de scurit juridique.

    PROPOS DE LORDONNANCE DU20AOT2015

    la suite de limportante directive 2013/11/UE du 21 mai 2013 relative au rglement extrajudiciaire des litiges de consommation (dite directive REL), le gouvernement franais a adopt lordonnance n 2015-1033 du 20 aot 2015 destine, prcis-ment, intgrer les dispositions de cette directive dans le droit franais.

    Cette ordonnance modifie le Code de la consommation et pose de nouvelles rgles applicables aux mdia-tions dites des litiges de consommation. Ces rgles sappliquent aux processus de mdiation mis en place par les institutions de prvoyance, ainsi quen tmoigne du reste la modification par lordonnance de larticle L. 932-15-1 du Code de la scurit sociale.

    Il faut en premier lieu retenir que le texte de cette ordonnance nemporte pas remise en cause, dans son principe et sa mise en uvre, du dispositif de mdia-tion mis en place par le CTIP. Il consacre dailleurs bon nombre de dispositions figurant dj dans la Charte de mdiation du CTIP : confidentialit, recours facultatif, avis non contraignants

    Nanmoins, le texte comporte quelques innovations notables, parmi lesquelles : la saisine en ligne du mdiateur ; la ncessit dune autonomie fonctionnelle et bud-gtaire du service de la mdiation ; La cration dune instance de contrle des mdia-teurs.

    Fort de lexprience acquise et de la rigueur des proc-dures mises en place, le dispositif actuel est en mesure de sadapter.

  • CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014 05

    LE NOMBRE TOTAL DE SAISINES

    Depuis la mise en place du dispositif de mdiation du CTIP, les demandes adresses latten-tion du mdiateur sont en constante augmentation : 68 dossiers ont t ouverts en 2011, 85 en 2012, 110 en 2013 et 166 en 2014.

    En 2014, chacun des 166 dossiers adresss au mdia-teur du CTIP a fait lobjet dune analyse juridique dans le respect des principes poss par la Charte de mdiation.

    Dans 90 dossiers et aprs une premire analyse du dossier, le service de mdiation du CTIP demande aux participants dpuiser les voies de recours auprs de leurs institutions et les informe que leurs demandes seront examines en priorit par le service en charge du traitement des rclamations. Les institutions concernes sont alors directement saisies du dossier par le mdiateur qui demande tre tenu au courant des suites rserves la demande. Le participant est galement inform, quen cas dchec de la procdure interne, il lui sera toujours possible de saisir le mdia-teur pour avis (un dlai de 3 mois sans rponse vaut puisement des voies de recours internes).

    Il est probable que les participants utilisent dlibr-ment la procdure de saisine directe du mdiateur du CTIP dans le but dacclrer le rglement de leurs dos-siers. Il est vrai que ceux-ci sont le plus souvent rso-lus en faveur des participants. Dans ces dossiers, il y a donc un effet utile du dispositif de mdiation.

    Dans 40 dossiers, la demande a t juge dfinitive-ment irrecevable par le service de mdiation du CTIP. Il sagit de demandes diriges tort contre des institu-tions lgard desquelles le mdiateur est sans com-ptence : institutions de retraite complmentaire AGIRC ou ARRCO, Ple emploi, socits dassurance ou mutuelles. Dans ce cas, le service de mdiation com-munique au participant les coordonnes utiles lenvoi de sa demande.

    Dans cette perspective, on relvera quun seul dossier contre 13 dossiers sur lexercice 2013 a t adress au mdiateur du CTIP alors que le recours tait dirig contre une institution de prvoyance ayant dsign son propre mdiateur.

    Sur les 35 dossiers recevables, le mdiateur a rendu 27 avis, dont 9 sont favorables aux plaignants, 18 dfavorables aux plaignants. 8 dossiers ont donn lieu un rglement spontan de linstitution.

    DONNES QUANTITATIVES

  • 06 Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

    Avis du mdiateur Rglement spontan par lIP

    77 % (27)

    Lorsque les avis sont dfavorables aux plaignants, le mdiateur prend un soin particulier expliquer les considrations juridiques et factuelles qui motivent sa dcision. Cet effort de pdagogie semble bnfique lensemble des parties ds lors quaucune action contentieuse na semble-t-il t entreprise par un plai-gnant lissue dun avis dfavorable, alors mme que les enjeux sont importants.

    Ces donnes chiffres appellent quelques commentaires :

    1. Au fil des ans, lvolution du nombre de saisines parat discontinue : 79 saisines en 2010-2011, 235 en 2012, 110 en 2013. Cependant, il avait t expos dans le rapport pour lanne 2012 (p. 7) que laugmen-tation soudaine sexpliquait par des donnes conjonc-turelles. Abstraction faite de ces dernires, le nombre de saisines significatives stablissait 85. Do il suit que dune anne lautre, la progression du nombre de saisines est denviron 25 %, ce qui est la fois attendu et traitable pour le service de la mdiation. noter tout de mme une augmentation plus sensible en 2014.

    2. Les irrecevabilits dfinitives, lies une mauvaise orientation du dossier, sont en baisse par rapport lanne prcdente alors que, de fait (voir point 1 ci-dessus), le nombre de saisines a augment. Sans doute est-ce rvlateur dune meilleure connaissance des voies amiables disposition des plaignants.

    3. Les saisines temporairement irrecevables repr-sentent encore la plus grande part des dossiers traits par le service de la mdiation (54 %). Elles sont la marque dune certaine impatience des plaignants qui, aprs rejet de leur demande, saisissent immdiate-ment la mdiation du CTIP avant mme lpuisement des voies de recours internes. Celles-ci ont cependant fait la preuve de leur efficacit. Les dossiers qui font lobjet dune irrecevabilit temporaire ne reviennent que rarement devant le mdiateur, signe que les voies de recours internes ont permis leur rglement.

    LES SAISINES INSTRUITES PAR LE MDIATEUR

    Concernant les 35 saisines instruites en 2014 par le mdiateur : 27 saisines ont donn lieu avis du mdiateur (77 %) ; 8 saisines ont fait lobjet dun rglement spontan en faveur du participant (23 %).

    Les rglements spontans interviennent gnrale-ment la suite dun premier change avec le mdia-teur. Cest un supplment dinstruction sollicit de manire circonstancie auprs de linstitution qui pro-voque un change avec le mdiateur et conduit un rglement du dossier sans quil soit ncessaire de for-maliser un avis. La fluidit de ces changes a permis daccrotre ce type de rglements en 2014.

    Concernant les 27 avis rendus par le mdiateur : 9 avis sont totalement ou partiellement favorables au plaignant ; 18 avis sont dfavorables au plaignant.

    23 % (8)

    67 % (18)

    Totalement ou partiellement favorable au plaignant

    Dfavorable au plaignant

    33 % (9)

  • CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014 07

    Garanties de prvoyance Garanties complmentaire sant

    40 %

    60 %

    Sur les 9 avis favorables au plaignant, 4 le sont totale-ment et 5 partiellement. Les avis partiellement favo-rables donnent gnralement raison sur le principe au plaignant tandis quils modulent les consquences dudit principe.

    Pour apprcier le taux de satisfaction des demandes des plaignants, il importe de raisonner, non pas en considration des seuls avis du mdiateur, mais eu gard lensemble des saisines recevables. Cest quen effet, les rglements spontans sont directement ou indirectement lis au dispositif de mdiation. Or, ces rglements sont le plus souvent lavantage du parti-cipant. Sur les 35 saisines recevables, il faut donc plutt considrer que celui-ci a obtenu gain de cause 17 reprises. Le taux de satisfaction est donc proche de 50 %.

    En 2013 comme en 2014, certains avis dfavorables au plaignant ont donn lieu des lettres de protesta-tion. Lorsque celles-ci expriment autre chose que la simple dception du plaignant, une rponse est appor-te.

    LES GARANTIES CONCERNES

    En 2014, 93 % des dossiers soumis au mdiateur concernent des contrats collectifs et 7 % des contrats individuels. 40 % concernent des garanties de prvoyance (inca-pacit/invalidit/dcs/dpendance) ; 60 % concernent des garanties complmentaire sant.

    Dune anne sur lautre, de nouvelles tendances se font jour : lactivit du mdiateur augmente sensiblement et le nombre davis a cr en 2014 dans des proportions similaires laugmentation du nombre de saisine ; les diffrends sur la mise en uvre des garanties frais de sant sont en trs nette augmentation ; ces dossiers sont sensibles en ce que, dune part, les diff-rends naissent lorsque les montants sont significatifs, dautre part, ils posent le plus souvent des questions de principe susceptibles de nombreuses occurrences pour les institutions concernes.

  • 08 Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

    LE PROCS DE PRINCIPE

    La Charte de mdiation du CTIP fixe les principes qui gouvernent lintervention du mdiateur. Cependant, et tel nest dailleurs pas son objet, elle ne dcrit pas le procs concret de traitement des dossiers.

    Le procs arrt est le suivant :

    1. Sitt le service de la mdiation saisi par un plai-gnant, le plus souvent un participant ou un bnfi-ciaire, la recevabilit du dossier est vrifie. noter que le service de la mdiation peut tre saisi par une institution de prvoyance. Lopportunit dune telle saisine est avre lorsque plusieurs dos-siers posent la ou les mmes questions de principe. Elle accrot lgalit de traitement des plaignants. Naturellement, pour procder de la sorte, linstitution doit recueillir laccord pralable des plaignants.

    2. Si le dossier est recevable, il est demand au plai-gnant de produire les pices susceptibles de soutenir sa demande, ventuellement dexpliciter cette der-nire, et linstitution dtablir une note rcapitulative, comportant une chronologie des faits, une justifica-tion de sa position et accompagne des pices perti-nentes. Les institutions disposent dun dlai de 5 semaines pour rpondre, faute de quoi, elles sexposent ce quun avis soit rendu sans que leur analyse ait t examine. Le souci dune application stricte de la confidentialit a conduit le mdiateur ne pas procder un change contradictoire entre les parties de leurs productions respectives.

    QUESTIONS DE MTHODE

    La quatrime anne dexercice confirme que les dossiers qui requirent la formalisation dun avis sont le plus souvent lourds denjeux

    financiers et dune instruction complexe.Aux fins de traiter cette complexit, un procs

    de principe a t labor en concertation avec le service de la mdiation (1). Les difficults de procdure, de fait

    et de fond rvles par le suivi de ce procs, ont donn lieu la mise en place de dispositifs spcifiques.

    Sur certains points saillants, une doctrine a t esquisse.

    (1) Le mdiateur doit ici remercier le service de la mdiation, organis par les juristes du CTIP, MM. Patrick Grosieux et Rmi Lestrade, assists de Mademoiselle Mlanie Gindre et sous le contrle bienveillant de Madame Isabelle Pariente-Mercier.

  • CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014 09

    3. Le service de la mdiation tablit une note de synthse, cette dernire, labore lissue dchanges contradictoires au sein du service de la mdiation, explicite les modalits de traitement possibles du dossier.

    4. Le mdiateur, progressivement saisi des documents ci-dessus voqus, prpare son avis. Il est assez fr-quent quavant de le rendre, le mdiateur sollicite de nouveau les parties aux fins dobtenir des renseigne-ments ou des analyses complmentaires. Bien sou-vent, linstruction rvle des points de complexit qui requirent de ncessaires claircissements. Ces sollici-tations ne sont pas significatives dun prjug. Elles sont seulement rvlatrices du souci de parvenir une bonne connaissance du dossier.

    5. lissue de ces derniers changes, le mdiateur rend son avis, ce dernier habituellement structur en 3 parties, comprenant les commmoratifs, la discus-sion et les conclusions.

    6. Une fois lavis rendu, les parties doivent indiquer si elles entendent ou non le suivre. Si cest un avis mdian qui requiert laccord des deux parties, linstitu-tion est invite tablir un protocole daccord sou-mettre la signature du plaignant. Le mdiateur informe le plaignant de la porte abdicative du proto-cole (renonciation laction).

    LES DIFFICULTS DEPROCDURE

    Les difficults de procdure signales dans les prcdents rapports sont en voie deffacement. On signalera ici ou l quelques retards, certains encore trop consquents, dans les rponses apportes par les institutions de prvoyance. On retiendra cependant que la mdiation est entre dans les murs et que le mdiateur change dsormais sans difficult avec des correspondants identifiables et ractifs au sein des diffrentes institutions.

    LES DIFFICULTS DE FAIT

    Lanne 2012 avait t loccasion dprouver les contraintes quimpose le ncessaire respect du secret mdical. En prvoyance, il est en effet frquent que lexacte instruction dune plainte conduise porter lattention sur des documents couverts par ce secret.

    Aprs rflexion et concertation avec les correspon-dants mdiation des institutions de prvoyance, le dis-positif suivant a t arrt ds lanne passe : le mdiateur alerte immdiatement linstitution de ce quil nacceptera aucune transmission, sous quelque forme que ce soit, de donnes ou documents couverts par le secret mdical ; le mdiateur informe galement sans dlai le plai-gnant quil nest pas tenu de communiquer ces don-nes ou documents ; il indique cependant quen lab-sence de communication, il peut estimer ne pas tre en situation dinstruire le dossier.

    Dans lensemble, les plaignants communiquent spon-tanment les documents utiles linstruction et craignent dautant moins de le faire que la mdiation du CTIP obit un principe de confidentialit scrupu-leusement respect.

    ce dernier gard, il y a lieu dinsister sur le fait que, dans son avis, le mdiateur ne peut expliciter les termes dun rapport mdical qui lui a permis de forger sa conviction. Par exemple, sil peut faire tat dun lien de causalit entre un tat dinvalidit et un accident, il ne lui revient pas de relater dans son avis les lments mdicaux do il dduit cette causalit. Sur ce point, le mdiateur doit compter sur la confiance des institu-tions de prvoyance.

    LES DIFFICULTS DE DROIT

    Ainsi quil a t dit, les dossiers qui justifient in fine llaboration dun avis formalis portent sou-vent sur des questions complexes.

    Pour des raisons exposes prcdemment (rapport 2012, p. 13), il est ncessaire damnager le principe de la contradiction. Que ce soit sur des questions de fait ou de droit, ce sont les propositions du mdiateur qui sont soumises la discussion pralable des parties.

    Lorsque le rglement du diffrend suppose la rsolu-tion de questions dune technicit telle quelles sont la frontire du droit et de la gestion, le mdiateur peut encore utiliser la technique inaugure en 2012 dite du pr-dlibr. Dans ce cas, le mdiateur prpare un pro-jet davis, dont les conclusions sont formalises et quil soumet pour observations ventuelles avant de le for-maliser de manire dfinitive. Linstitution est alors informe de ce qu dfaut dune raction brve chance, lavis sera conforme au projet.

  • 10 Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

    LES CONSIDRATIONS DQUIT

    Le mdiateur rappelle quil est sensible aux consi-drations dquit, sauf ne pas perdre de vue que : celles-ci ne peuvent avoir pour effet dluder les rgles impratives dorigine lgale ou jurisprudentielle destines protger les intrts des participants ; elles ne doivent pas conduire une immixtion du mdiateur dans les dcisions de gestion des institu-tions de prvoyance ; si elles psent naturellement sur un dlibr que ne dicte aucune rgle imprative certaine, elles doivent prsenter un caractre suffisant dobjectivit pour tre prises en considration dans un avis formalis. Parce quelle est collective, la prvoyance impose en effet des solidarits peu compatibles avec des solu-tions ad hoc exclusivement portes par un sentiment dquit ; les difficults que rencontre un participant peuvent justifier des particularismes, mais ceux-ci ne peuvent prosprer quavec laccord des institutions.

    Au bnfice de ces remarques et selon une doctrine dj mise en uvre par le mdiateur du GEMA (en ce sens, G. Durry, Rapport du mdiateur du GEMA 2008, p. 13), les considrations dquit ont dautant plus dimportance quelles conduisent valider la demande dun plaignant dont le comportement a permis de rduire les demandes indemnitaires articu-les lencontre dune institution de prvoyance. Ce type de considration pse sur les diffrends concer-nant des participants frapps dune invalidit et qui nanmoins sefforcent de poursuivre temps partiel leur activit professionnelle. Leffort qui est le leur ne peut avoir pour consquence quils soient in fine moins bien traits que des participants inactifs.

    Lincertitude sur la solution du litige peut galement justifier quil soit fait appel des considrations dquit. Ce peut tre le cas lorsque les stipulations du contrat de prvoyance et des notices dinfor-mation manquent de clart, au moins premire lecture, et appellent un effort dinterprtation difficile-ment accessible un participant.

  • CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014 11

    QUESTIONS GNRALES

    Dcisions de gestion

    Ainsi quil a t expos dans le rapport de lanne 2011 et conformment la pratique suivie dans lensemble des dispositifs de mdiation institution-nelle, le mdiateur sinterdit de prendre parti sur les dcisions de gestion des institutions de prvoyance.

    Le traitement dune demande de geste commercial relve en consquence du pouvoir de gestion de linstitution dans lexercice duquel le mdiateur na pas simmiscer.

    De telles demandes sont aisment formules par des participants ayant eu essuyer de menues erreurs de gestion. Elles ont une nature purement commerciale ds lors que le plaignant ne justifie daucun prjudice. Le mdiateur ne saurait donc y faire droit. Il rappelle cette occasion que la gestion collective de la pr-

    voyance entrane inluctablement quelques dysfonc-tionnements qui, rapports ses bnfices, sont dune porte ngligeable. Quelques sentiments que sus-citent ces bvues, le plaignant doit savoir que leur exa-gration accrot le cot de cette gestion. Il est donc prfrable que, remplis de leurs droits, les plaignants accdent au geste commercial que leur propose sou-vent linstitution, plutt que den appeler au service de la mdiation dont les cots de fonctionnement sont plus utilement mobiliss par linstruction de dossiers plus substantiels.

    Rptition de lindu

    Le contentieux sur la rptition de lindu est rcurrent. Les principes pour le traiter ont t explicits dans le rapport pour lanne 2013 (rapport, p. 11 et 12). Lan-ne 2014 a permis de les mettre en uvre, sans doute plus quil net t souhaitable compte tenu des diffi-cults quentranent les restitutions mises la charge de plaignants aux solvabilits limites.

    QUESTIONS DE FOND

  • 12 Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

    Lanne 2014 a t loccasion de rappeler que la dtermination de ltendue de la rptition conduit sinterroger sur la bonne foi du participant. Il est de principe que la bonne foi de lassur sapprcie en considration des questions qui lui sont poses (v. Cass. civ. 1re 17 mars 1993, P. n 91-10.041). dfaut de manuvres de la part du plaignant pour obtenir le paiement des prestations, le versement effectu de manire spontane est constitutif dune ngligence des services de linstitution, source dune responsabilit propre diminuer la crance de restitu-tion du solvens (linstitution).

    Lanne 2014 a surtout t loccasion dexposer une importante distinction entre paiement indu et nullit pour erreur dune dcision. Dans le premier cas, linstitution sert une prestation qui nest pas due et, sauf tenir compte de sa responsabilit, peut pr-tendre rptition. Dans le second cas, linstitution a pralablement et dlibrment pris la dcision daccor-der telle ou telle garantie un participant et lui a servi en consquence la prestation due au titre de cette garantie. Si elle estime stre trompe lors de la prise de dcision, elle ne peut prtendre restitution des prestations servies selon les rgles de la rptition de lindu.

    Comme la jug la Cour de cassation, les restitutions conscutives une annulation ne relvent pas de la rptition de lindu mais seulement des rgles de la nullit (Cass. civ. 1re 24 septembre 2002, P. n 00-21.278, Bull. civ. I n 218). Il ne sagit pas de revenir sur un paiement, mais sur laccord dont celui-ci procde et, le plus souvent, bien dautres encore. La remise en cause est dune ampleur plus consquente et ne sapparente pas une simple rptition de lindu. Le remboursement de linstitution ne peut donc se fonder sur le seul rgime de cette rptition. Il passe par une dmonstration, la charge de linstitution, de la nullit de la dcision qui a t prise. dfaut de quoi, cette dcision prime sur lerreur commise et doit en consquence recevoir application. De surcrot, une erreur nest cause de nullit quautant quelle est cer-taine (ou relle) au moment de laccord et, de surcrot, excusable.

    ce dernier gard, il est permis de retenir le caractre inexcusable de lerreur pour maner dun organisme assureur qui, dans le domaine de la prvoyance, est cet gard rput disposer de la comptence requise. Ainsi a-t-il t jug quune mutuelle , en sa qualit de professionnelle de lassurance (commet) une erreur inexcusable en se trompant sur la nature des presta-tions reues par son assur (Cass. civ. 1re 25 mai 2004, P. n 00-22.436).

    Confront une situation dans laquelle lerreur all-gue ne permettait pas de fonder une action en rp-

    tition de lindu et ne prsentait pas les caractristiques requises aux fins de justifier lannulation de la dcision prise par linstitution, le mdiateur considre donc que le participant doit tre dispens de rembourser les prestations verses de manire indue.

    Interprtation des notices dinformation

    En principe, les garanties frais de sant viennent com-plter les remboursements du rgime de base de la Scurit sociale.

    Il est possible que le contrat collectif et les notices pr-voient une liste de frais et actes non rembourss par le rgime de base de la Scurit sociale mais pouvant donner lieu prise en charge partielle ou totale par linstitution.

    Cette extension de la garantie frais de sant demeure dinterprtation stricte de sorte que ne peuvent tre pris en charge les actes qui ne sont pas expressment mentionns dans le contrat ou la notice. Linstitution de prvoyance ne saurait tre comptable des ven-tuelles erreurs dapprciation des praticiens sur la nature des actes pratiqus.

    Il nen demeure pas moins que certaines ambiguts subsistent, ce qui donnera lieu recommandation (v. infra).

    La prescription

    1. Sur la confusion entre le dlai de dclaration du sinistre et le dlai de prescription

    Le mdiateur a constat que la confusion tait parfois faite entre le dlai de dclaration du sinistre et le dlai de prescription.

    Le premier est un dlai pour porter le sinistre la connaissance de linstitution. Les dispositions impra-tives de larticle L.932-8 du Code de la scurit sociale interdisent toute dchance de garantie en cas de dclaration tardive de lassur. Le lgislateur autorise seulement linstitution solliciter le versement de dommages et intrts en cas de dclaration tardive du participant condition toutefois quelle soit en capa-cit de prouver la ralit dun prjudice.

    La prescription est un dlai qui a pour objet la rclama-tion, au besoin par voie daction en justice. Son coule-ment se traduit par la perte du droit dagir et, de fait, limpossibilit dobtenir les garanties du contrat collec-tif. La sanction est lourde, en consquence de quoi les dlais sont bien plus longs que pour la dclaration du

  • CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014 13

    sinistre. En principe, le dlai est de 2 ans, port 5 ans pour les incapacits de travail (pas pour les invalidits), 10 ans pour les garanties dcs.

    2. Sur le point de dpart du dlai de prescription

    Le point de dpart du dlai de prescription se situe en principe au jour de la ralisation du risque, ou au jour o les intresss en ont eu connaissance, sils prouvent quils lont ignor jusque-l. Ces principes donnent lieu des applications nuances selon la nature du risque dont la prise en charge est sollicite. On retiendra : le jour de la notification de larrt maladie par le mdecin traitant pour la garantie incapacit de travail ; le jour de la notification du classement en invalidit par la Scurit sociale pour la garantie invalidit (v. par ex. Cass. civ. 1re 4 fvrier 1997, P. n 94-17.883, Bull. civ. I n 39).

    Pour autant, cette jurisprudence est sans pertinence si la contestation porte, non sur le principe mme de lacquisition dune rente, mais sur la baisse du montant de cette dernire, dont le principe nest pas remis en cause. En ce cas, cest le jour la date duquel linstitu-tion porte la connaissance du bnficiaire sa dci-sion de baisser la rente qui marque le point de dpart du dlai de prescription.

    Cette analyse est conforme aux dispositions de larticle L. 932-13 du CSS qui fixe ce point de dpart au jour de lvnement qui donne naissance la contestation. En application de ce texte et propos dune action tendant au paiement dune rente dinvali-dit de 2e catgorie au lieu et place dune rente dinva-lidit de 1re catgorie, la Cour de cassation a admis que cet vnement consiste dans le refus de prise en charge par linstitution de linvalidit de 2e catgorie (Cass. civ. 2e 3 fvrier 2011, P. n 10-30.568).

    3. Sur lopposabilit de la prescription au participant

    Lacquisition de la prescription nest pas ncessaire-ment opposable au plaignant.

    En effet, larticle L. 932-6 du Code de la scurit sociale prvoit que la notice tablie par linstitution de prvoyance et remise par ladhrent au participant prcise, notamment, les dlais de prescription.

    Il est permis de considrer que le dfaut dinformation de la notice cet gard prive linstitution du droit dopposer la prescription au plaignant. En effet, la notice est le seul document effectivement remis au participant par lequel celui-ci est mme de prendre connaissance de ses droits et obligations issus ou drivant du contrat collectif ngoci par son employeur auprs de linstitution de prvoyance. Linsuffisance

    de la notice se traduit par un dficit de connaissance et de la sorte une inopposabilit des dispositifs demeurs dans lignorance du participant.

    Au reste et lanalogie est permise, il est jug avec constance qu dfaut de remise lassur dune notice linformant des dlais de prescription des actions drivant du contrat dassurance, le dlai de prescription dict par larticle L. 114-1 du Code des assurances est inopposable lassur (v. par ex. Cass. civ. 2e 30 juin 2011, P. n 10-23 223).

    QUESTIONS SPCIALES

    Calcul des prestations

    Encore que lhypothse demeure marginale, le mdia-teur regrette que certains dossiers techniques lui remontent essentiellement en consquence dune insuffisance de pdagogie des services de gestion. Le plus souvent, il sagit de litiges portant sur des calculs complexes de rentes qui ncessitent une analyse approfondie. Le mdiateur demande aux correspon-dants mdiation de veiller ce que ces dossiers soient tudis plus efficacement entre les services de ges-tion et les services en charge du traitement des rcla-mations. Plus ces dossiers sont traits en amont, plus leur traitement est rapide et efficace.

    Le calcul des rentes pose cependant des questions de principe, lgitimement portes la connaissance du mdiateur. Tel est notamment le cas dans les deux hypothses suivantes : celle dans laquelle le salari a fait lobjet dun temps partiel thrapeutique avant sa mise en invalidit ; celle dans laquelle le salari invalide continue de per-cevoir des revenus dactivit.

    1. Travail temps partiel avant linvalidit et calcul du salaire de rfrence

    Le calcul du salaire de rfrence pose des difficults lorsque le salari antrieurement temps complet est pass en temps partiel thrapeutique avant sa mise en invalidit. Le participant soutient que la rente devrait tre calcule en considration dun salaire cor-respondant un travail temps complet alors que le temps partiel a t impos par la pathologie lorigine de son tat dinvalidit. Linstitution se contente par-fois de lui servir une rente complmentaire calcule en considration du salaire peru temps partiel avant larrt de travail.

    Il convient de prendre parti eu gard aux stipulations du contrat collectif. Gnralement, celui-ci prvoit que, au cas o le passage temps partiel a lieu pour des

  • 14 Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

    raisons thrapeutiques, le participant peut prtendre une rente dinvalidit calcule en considration dun salaire correspondant un temps complet.

    2. Salari invalide ayant encore des revenus dactivit

    L comme ailleurs, il ne saurait y avoir une rponse unique que dicterait lapplication du principe indemni-taire.

    On doit avoir en mmoire que les prestations propres la prvoyance relvent de lassurance de personnes, soumise au principe forfaitaire. Lorganisme assureur peut sans doute prvoir le versement de prestations caractre indemnitaire (v. not. art. L. 931-11 du Code de la scurit sociale). Pour autant, ladoption du prin-cipe indemnitaire a pour fondement le contrat collectif et non pas une rgle lgale imprative laquelle il serait interdit de droger. Le sens de ce principe et ses modalits de mise en uvre dpendent alors de lin-terprtation du contrat, dont la Cour de cassation juge quelle est au pouvoir souverain dapprciation des juges du fond (Cass. civ. 1re 29 juin 1999, P. n 97-15.729).

    Sous un angle indemnitaire, au reste, les thses en prsence sont galement admissibles : la couverture en cas dinvalidit peut tre analyse comme une garantie de ressources, auquel cas, la pres-tation due tend seulement maintenir le revenu de lassur antrieurement sa mise en invalidit ; elle peut galement se comprendre comme une com-pensation des pertes conscutives linvalidit, au premier rang desquelles celles correspondant lim-possibilit de travailler temps complet et de percevoir un salaire taux plein.

    Selon la premire analyse, le plafond est gal au traite-ment peru avant la mise en invalidit, alors qu suivre la seconde, il correspond au salaire que percevrait lassur sil travaillait temps complet.

    Ainsi quil a t dit, cest la lumire des documents contractuels quil y a lieu de choisir entre ces deux ana-lyses. La clart desdits documents nest pas toujours telle quelle dispense dun effort dinterprtation, lequel peut sappuyer sur les directives suivantes.

    En premier lieu, le mdiateur a fait savoir dans son rap-port pour lanne 2013 (p. 14 et 15) que des difficul-ts apparaissent lorsque le participant, invalide de premire catgorie, maintient une activit salarie temps partiel. En pareille hypothse, le plafond est en gnral gal au salaire net quil percevrait sil travaillait temps complet .

    En second lieu, le principe indemnitaire auquel les documents contractuels font rfrence ne peut tre compris de la mme manire selon que linvalidit prive

    le salari de toute activit professionnelle ou selon quelle permet encore une activit temps partiel. Dans le premier cas, il est impossible de compenser une perte de revenus en considration dune activit qui nest plus ; raisonner de la sorte reviendrait indemniser un prjudice hypothtique, lequel, par prin-cipe, est insusceptible dindemnisation. La situation est diffrente dans le second cas ds lors que le sala-ri frapp dune invalidit de 1re catgorie exerce encore une activit temps partiel, que sa perte consiste dans son inaptitude travailler temps plein, quelle est de surcrot valuable et certaine ds lors que la rmunration du temps partiel est connue.

    Sauf stipulations contraires expresses et non qui-voques, il est donc conforme lconomie dune garan-tie invalidit de considrer quelle permet de maintenir les ressources passes dun salari dfinitivement priv dactivit et de rmunration tandis quelle com-pense la perte de rmunration de linvalide en mesure de conserver une activit temps partiel.

    Le droit aux prestations diffres (art. 7 loi vin)

    La mise en uvre du droit prestations diffres prvu larticle 7 de la Loi vin suscite encore de nom-breuses incertitudes.

    Certes, la Cour de cassation consacre en principe la thorie du fait gnrateur , ce qui contraint linstitu-tion lie la date de ce fait de prendre en charge les suites de ce fait. Il nest pas ncessaire quil y ait une homognit des tats successifs du participant. Ainsi, le passage dune incapacit constate sous le rgime accident du travail et maladie professionnelle (AT-MP) une invalidit de droit commun ne constitue pas un obstacle au jeu du droit prestations diffres. Dans un arrt dont linterprtation est dpourvue dquivoque, la Cour de cassation a ainsi jug que le droit aux prestations de lassureur (est) acquis ds lors que lassur avait t atteint dune invalidit conscutive un accident du travail survenu avant la rsiliation du contrat, seul leur service tant diffr (Cass. civ. 2e 23 octobre 2008, P. n 07-19 382).

    Cette jurisprudence nest pas exempte de critiques. En effet, selon larticle L. 341-3 du Code de la scurit sociale, ltat dinvalidit est apprci en tenant compte de la capacit de travail restante, de ltat gnral, de lge et des facults physiques et men-tales de lassur, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle . Le classement en invali-dit procde en consquence dune apprciation glo-bale de lintress et intgre dautres composantes que la seule capacit de travail . Elle peut avoir bien dautres causes quun accident de travail survenu prs

  • CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014 15

    de 15 ans avant la dcision de classement. Le lien de causalit avec le fait gnrateur peut tre incertain de sorte quon peut douter dune reconnaissance syst-matique du droit prestations diffres en pareille circonstance. Pour autant, au titre des principes qui gouvernent la mdiation des institutions de pr-voyance, il a t arrt que les participants bnfi-cient des jurisprudences acquises, seraient-elles contestables de sorte quils ne sauraient tre pri-vs du bnfice des rgles protectrices et impra-tives (Rapport annuel 2012, p. 14) et de linterprta-tion quen fait la jurisprudence.

    Rciproquement, la mdiation du CTIP doit sen tenir aux jurisprudences qui sont lavantage des orga-nismes assureurs. Prcisment, sur la question du droit aux prestations diffres, la Cour de cassation intro-duit de srieuses nuances.

    La Cour de cassation considre que les dispositions de larticle 7 susvis ninterdisent pas aux parties de dfinir les conditions dacquisition de la garantie , par exemple, que le bnfice des prestations du contrat (soit) subordonn la double condition que le salari subisse un arrt de travail de plus de trois mois et quil continue dtre affili et de cotiser pendant ce dlai (Cass. civ. 2e 22 janvier 2009, P. n 07-21.093, Bull. civ. II n 24).

    Cette jurisprudence est dune interprtation dlicate dans la mesure o le droit reconnu aux organismes assureurs de dfinir les conditions dacquisition dune garantie peut avoir pour effet dluder les dispositions impratives par lesquelles larticle 7 de la loi n 89-1009 du 31 dcembre 1989 consacre le droit prestations diffres. Il nest donc pas certain quelle laisse une entire libert aux organismes assureurs pour dfinir les conditions de leur garantie. lavenir, il faut attendre dautres volutions.

    On rappellera galement, toujours au titre des amna-gements du droit prestations diffres, quen cas de successions dorganismes assureurs, ce droit est cart lorsquaucune prestation na t servie par lan-cien organisme assureur avant la rsiliation du contrat (arrt du 3 mars 2011, pourvoi n 09-14.989). A contrario, en labsence de succession dorganismes assureurs, il semble acquis que le droit prestations diffres est opposable lancien organisme assureur sans limite dans le temps. Pour lheure, il ny a pas de mcanismes quivalents la garantie subsquente .

    Le maintien des garanties (art. 4 loi vin)

    Larticle 4 de la loi vin prvoit le maintien des garan-ties au profit des anciens salaris, quils aient fait lob-jet dune mesure de licenciement ou dune mise la retraite, prcision tant faite que selon larticle 1er du dcret n 90-769 du 30 aot 1990, les tarifs appli-cables () ne peuvent tre suprieurs de plus de 50 p. 100 aux tarifs globaux applicables aux salaris actifs . Par un arrt rendu le 7 fvrier 2008, la deu-xime Chambre civile de la Cour de cassation a jug quil ne peut tre drog par voie de convention aux dispositions dordre public de la loi n 89-1009 du 31 dcembre 1989 qui prvoient le maintien lancien salari priv demploi de la couverture rsultant de lassurance de groupe souscrite par lemployeur pour la garantie des frais de sant (P. n 06-15.006, Bull. civ. II, n 25). Elle a ainsi censur un arrt qui avait admis que soient maintenues au bnfice dun salari licenci des garanties proches, et non identiques, celles offertes au salari en exercice.

    Dans ce dossier, dit AZOULAY, la cour dappel de Lyon, dsigne comme cour de renvoi, a jug le 13 janvier 2009 (RG 08/02875) que le maintien de la couverture ne peut profiter aux ayants droit de M. Azoulay, puisque larticle 4 de la loi du 31 dcembre 1989 ne vise que les anciens salaris et que le maintien au profit des ayants droit nest prvu quen cas de dcs de lassur pendant une dure minimale de douze mois, condition que les intresss en fassent la demande .

    Tel quil est interprt par la jurisprudence, larticle 4 de la loi vin contraint les organismes assureurs propo-ser aux anciens salaris un maintien de leur couver-ture individuelle pour une cotisation plafonne selon les termes de larticle 1er du dcret n 90-769 du 30 aot 1990. Au contraire, le maintien impos de la couverture ne bnficie pas aux ayants droit, lesquels nont alors dautre possibilit que dadhrer et de coti-ser titre personnel une complmentaire, ventuel-lement celle auprs de laquelle le participant a sollicit le maintien de ses garanties.

    Tel est ltat du droit applicable au maintien des garan-ties en cas dapplication de larticle 4 de la loi vin.

    Comme il a t indiqu dans les Rapports annuels pour lanne 2011 (p. 19) et lanne 2013 (p. 15 et 16), le mdiateur sen tient ces principes.

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    Concernant une ventuelle adhsion de lpoux(se) du participant, linstitution est libre de ses propositions tarifaires, prcision tant faite quainsi quil a t expos dans le Rapport de lanne 2011 (p. 17) et conformment la pratique suivie dans lensemble des dispositifs de mdiation institutionnelle, le mdiateur sinterdit de prendre parti sur les dcisions de gestion des institutions de prvoyance.

    Les informations orales

    Il est frquent que les participants reprochent aux ins-titutions une information orale en contradiction avec le service des prestations in fine accordes.

    Lorsque le participant sest vu remettre les conditions gnrales du contrat, la notice dinformation explici-tant ces dernires et un guide ladresse de lem-ployeur, et que ceux-ci identifient de manire non quivoque les bnficiaires dune garantie, il ne peut tre srieusement soutenu que linformation dlivre par linstitution laisserait subsister une incertitude sur ltendue de la couverture. Au regard des dispositions de larticle L.932-6 du Code de la scurit sociale qui imposent aux institutions de prvoyance dtablir une notice dfinissant les garanties souscrites, aucun manquement ne peut tre imput linstitution.

    Sagissant des indications orales fournies par les ser-vices de linstitution de prvoyance, supposer quon en admette la ralit alors mme quil nen subsiste aucune trace, il y a lieu den relever le dfaut de perti-nence. Le service de rponse aux questions que se posent employeurs et participants a pour fonction de lever les ventuelles incertitudes qui subsistent la lecture des documents dits par linstitution de pr-voyance. Il ne peut tre exploit par les participants aux fins de crer une quivoque que lesdits docu-ments avaient pris soin dviter. Loralit ne peut tre exploite pour provoquer lquivoque.

    Frais de sant : estimation de remboursement

    Pour les soins propos desquels ltendue de la prise en charge peut susciter de lgitimes interrogations, par exemple les soins dentaires, certaines institutions ont pris lhabitude de dlivrer aux participants une estimation de remboursement en considration dun devis tabli par le praticien sollicit.

    Cest une bonne pratique, sauf relever quelle peut tre source de dceptions, notamment lorsque les soins ont vocation staler dans le temps.

    La prudence est de dlivrer une estimation en ltat et sous rserve des modifications ultrieures du contrat collectif . Pour autant, linstitution ne peut sabriter derrire cette rserve pour refuser ou limiter sa prise en charge, prtexte pris dune modification des garanties sil est tabli quelle tait en mesure danticiper cette volution.

    L estimation de remboursement constitue un l-ment de la dcision du participant. Correctement inform, il et t en mesure de choisir des solutions moins onreuses, notamment en ce qui concerne les prothses dentaires.

    Linsuffisance de linformation dlivre lui fait donc perdre une chance de solliciter des soins dun montant moindre que ceux prodigus et susceptibles de ce fait dentrer dans les limites du plafond prvu par le nou-veau contrat.

    Il est de principe quen cas de perte de chance, la rpa-ration du dommage ne peut tre totale et quelle doit tre gale la fraction du prjudice correspondant la perte de chance de lviter, prcision tant faite qu ce dernier gard, les juges du fond disposent dun pouvoir souverain dapprciation (v. not. Cass. civ. 1re 8 juillet 1997, P. n 95-17 076, Bull. civ. I n 239).

    Il y a lieu dajouter que les institutions de prvoyance ne sont pas comptables des approximations des prati-ciens lorsque ces derniers tablissent le devis en considration duquel est donne lestimation de rem-boursement.

    Par exemple, lorsquun devis indique sans autre prci-sion le montant total des honoraires , rien ne per-met de deviner que ce total correspond en ralit dans lesprit du praticien un dpassement dhonoraires venant sajouter la base de remboursement de la Scurit sociale. En consquence, il nest pas permis dimputer une erreur et une responsabilit linstitu-tion qui a labor son estimation de remboursement en imputant pralablement le montant vers par le rgime de base de la Scurit sociale sur le montant total des honoraires indiqu par le praticien.

    Frais de sant : dpassements dhonoraires

    Les dpassements dhonoraires sont une pratique courante. Ils suscitent souvent des dconvenues chez les participants trop facilement convaincus que labsence de prise en charge du surcot par le rgime de base sera compense par lintervention de la mutuelle .

  • CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014 17

    Cette intervention nest pas automatique et il convient naturellement de se rfrer aux termes du contrat collectif et de la notice.

    En tout tat de cause, il ne saurait y avoir de prise en charge dun dpassement non autoris par les disposi-tions du Code de la scurit sociale. Aux termes de larticle L.911-1 du Code de la scurit sociale, les garanties collectives dont bnficient les salaris et leurs ayants droit viennent en complment des garanties qui rsultent de lorganisation de la Scurit sociale et elles nont pas pour objet de permettre lindemnisation de soins facturs en mconnaissance des rgles qui dcoulent de cette organisation. Il revient aux institutions de prvoyance de complter les garanties offertes par la Scurit sociale et non de compenser labsence de couverture de dpenses non autorises.

    Ainsi a-t-il t dcid quune institution refuse juste titre la prise en charge du dpassement dhonoraires dun masseur-kinsithrapeute motiv par la nature des soins prodigus ou lexistence d un loyer lev et un investissement matriel consquent .

    Larticle L. 162-12-9 du Code de la scurit sociale dispose en effet que les rapports entre les orga-nismes dassurance maladie et les masseurs-kinsi-thrapeutes sont dfinis par une convention natio-nale () . Or, aux termes de larticle 3.6 de ladite convention nationale, approuve par arrt du 10 mai 2007, les tarifs dhonoraires et frais acces-soires correspondant aux soins dispenss font lobjet dune grille jointe en annexe, propos de laquelle il est dispos que : Le masseur-kinsithrapeute sinterdit tout dpas-sement en dehors des cas ci-aprs : circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues une exi-gence particulire du malade, telles que soins donns heure fixe ou en dehors de lhoraire normal dactivit du masseur-kinsithrapeute, dplacement anormal impos au masseur-kinsithrapeute la suite du choix par le malade dun masseur-kinsithrapeute loign de sa rsidence, etc.En cas de dpassement de tarifs, le masseur-kinsi-thrapeute fixe ses honoraires avec tact et mesure et indique le montant peru sur la feuille de soins, ainsi que le motif (DE).

    Un masseur-kinsithrapeute ayant dispens des soins un participant peut pratiquer un dpassement dhonoraires exclusivement motiv par la mention DE pour dpassement exceptionnel ou dpas-sement dexigences . Les autres motifs ne sont pas recevables.

    Il faut ici prciser quil est loisible au praticien, la condition quil tablisse avoir prodigu des soins com-plmentaires hors nomenclature, dtablir un devis faisant ressortir le montant des soins pris en charge par lassurance maladie et le montant des soins com-plmentaires non pris en charge, comme le font par exemple les masseurs-kinsithrapeutes adeptes de la mthode Mzires.

    Cette possibilit est expressment prvue par lar-ticle 3.3.4 de la convention nationale et elle prsente lavantage dinformer le patient sur ltendue des rem-boursements attendre et de lui permettre dinterro-ger sa mutuelle sur lventualit dune prise en charge complmentaire.

    Si le masseur-kinsithrapeute consult par le partici-pant na pas pris cette prcaution, il ne revient pas linstitution de prvoyance den supporter les cons-quences en assumant le cot dun dpassement dhonoraires non autoris en vertu de la convention nationale dfinissant les rapports entre les orga-nismes dassurance maladie et les masseurs-kinsi-thrapeutes .

    Frais doptique : les montures

    Il est frquent de trouver dans les notices la mention selon laquelle le remboursement des montures est limit un remboursement tous les deux ans calen-daires par personne .

    Certains participants en dduisent que les assurs ont droit au remboursement dune monture tous les deux ans, quelle quait t la dure sparant les acquisitions successives de lunettes. Par exemple, ayant fait une premire acquisition en janvier 2011 et une seconde en fvrier 2012, il leur suffirait dattendre fvrier 2013 pour obtenir le remboursement des montures secon-dement acquises. Cette analyse ne peut tre retenue.

    Une complmentaire sant est un dispositif dassu-rance qui a pour objet de couvrir les risques lis lexposition de frais de sant en consquence dun acte mdical en offrant aux assurs un rembourse-ment complmentaire celui prvu par le rgime de base de la Scurit sociale. Le risque consiste en consquence dans lacte mdical et lexposition des frais quil engendre.

  • 18 Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

    Lorsque, comme il est dailleurs dusage dans les complmentaires sant , le contrat prcise les conditions de la garantie en prvoyant des priodes de carence dans lhypothse de frais potentiellement rcurrents, il y a lieu de comprendre que ces priodes sont dfinies en considration du risque couvert et donc de la date des actes et de lexposition des frais de sant.

    Ainsi, quand la notice prvoit un remboursement tous les deux ans calendaires par personne , il faut ncessairement comprendre quun dlai de deux ans doit sparer les dates successives dexposition des frais. La garantie, qui consiste dans le remboursement, na vocation tre mise en uvre quau cas o 2 ans sparent la ralisation successive du risque, savoir la dpense requise pour raisons de sant.

    In fine, il doit tre prcis que le dlai de carence stipul dans le contrat collectif a une valeur rglemen-taire ds lors que larticle D.911-1 du Code de la scurit sociale, issu du dcret n 2014-1025 du 8 septembre 2014, dispose que sagissant des lunettes, le forfait (de prise en charge) couvre les frais dacquisition engags, par priode de prise en charge de deux ans, pour un quipement compos de deux verres et dune monture .

    Frais doptique : la chirurgie rfractive

    Sil nest pas ncessairement dusage, loccasion du rapport annuel, dentrer dans le dtail de la prise en charge de telle ou telle pathologie, il est parfois oppor-tun de faire quelques exceptions, spcialement pour la chirurgie rfractive : elle est de fait en plein dveloppement et la question de sa prise en charge suscite des diffrends ; le cas est emblmatique du hiatus qui peut exister entre la dsignation usuelle de certains actes mdi-caux et la ralit des prises en charge.

    Les termes chirurgie rfractive constituent une expression gnrique dsignant les chirurgies de lil dites de confort en ce quelles dispensent les patients de moyens de correction optique externes (lunettes, lentilles). Il en est de plusieurs sortes, parmi lesquelles : la chirurgie au laser destine corriger la myopie, lhypermtropie, lastigmatisme et la presbytie ; la chirurgie par addition dune lentille intraoculaire, alternative la chirurgie au laser et qui permet de gu-rir les mmes pathologies, lexception de la presbytie (donnes extraites du site officiel de la Socit fran-aise dophtalmologie ; www.sfo.asso.fr).

    En principe, les frais exposs pour cette chirurgie ne sont pas pris en charge par la Scurit sociale, sauf si elle sinsre dans une opration de la cataracte, laquelle entrane ncessairement la pose dun implant intraoculaire. En cette dernire occurrence, il faut cependant savoir qu loccasion de cette opration, la pose dun implant dit multifocal , cens dispenser ultrieurement le patient du port de lunettes, sappa-rente un implant de confort dont le surcot ne donne pas lieu remboursement au titre du rgime gnral.

    La prise en charge de cette chirurgie dpend donc en principe des termes du contrat collectif et de la notice. Si ceux-ci font rfrence lune seulement des deux types de chirurgie rfractive prcdemment identifie, il faut en dduire que la garantie ne stend pas lautre. Un participant bnficiant de la pose dune len-tille intraoculaire ne peut donc tre pris en charge au mme titre quun autre ayant fait le choix dune thra-peutique utilisant le laser.

    On peut regretter que le contrat collectif ne couvre quune partie des thrapeutiques ayant une mme finalit. Il nen reste pas moins quil y a l un choix de gestion de linstitution de prvoyance sur lequel il ne revient pas au mdiateur de prendre parti.

  • CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014 19

    RECOMMAN DATIONS

    FRAIS DE SANT

    Le mdiateur entend ritrer et prciser ses recommandations faites dans le rapport pour lanne 2013 sur les frais de sant.

    Lvnement le plus marquant de lanne 2014 est en effet laugmentation sensible des dossiers ayant pour objet le remboursement de frais de sant. Les thmes abords dans ces dossiers reviennent de manire rcurrente en pratique et il importe dtre vigilant.

    Les diffrends prosprent sur lincomprhension, laquelle a pour point de dpart limprcision de la ter-minologie utilise, soit par les praticiens dans leurs devis, soit par les notices ou documents manant des institutions.

    Pour reprendre les exemples voqus dans ce rapport, on a vu quun dpassement dhonoraires nest pas lquivalent dun dpassement exceptionnel auto-ris par le Code de la scurit sociale, quil faut distin-guer entre implant intraoculaire et implant multifocal, entre chirurgie au laser et chirurgie par implant, etc.

    Les institutions nont pas rpondre de toutes les imprcisions, alors que, ainsi quil a t dit, ces der-nires peuvent tre le fait des praticiens. Pour autant, les institutions peuvent prendre leur part dans le ncessaire travail de clarification.

    Concernant les notices, il a dj t soulign loppor-tunit den expliciter les termes, au moins pour les plus anciennes.

    Il existe une vraie difficult trouver le bon quilibre entre lexigence de lisibilit, qui conduit retenir un langage commun accessible au plus grand nombre, et celle de prcision, qui risque de cantonner la lecture des notices aux seuls spcialistes.

    Le bon compromis consiste probablement :Dans un premier temps et dans le corps du texte, uti-liser un langage courant pour dsigner les actes et frais donnant lieu prise en charge (par ex., dpasse-ments dhonoraires , implants , chirurgie de lil ).

    Dans un second temps, au moyen dun appel de notes ou par lutilisation de petits caractres, prciser ce quil faut entendre par les termes utiliss en se rf-rant de prfrence aux nomenclatures disponibles sur le site Ameli.fr, dfaut aux usages linguistiques des professions de sant concernes (par ex., ceux de la Socit franaise dophtalmologie).

    Concernant les estimations de remboursement faites par les institutions de prvoyance, estimations qui sapparentent aux rescrits viss dans le rapport pour lanne 2013, il serait souhaitable de normaliser le processus aux fins dviter les incomprhensions.

    Parmi les diffrentes voies possibles, on peut conce-voir que les estimations soient faites en considration de devis tablis par les professionnels, mais au moyen dun formulaire dit par les institutions de prvoyance. Ce formulaire pourrait tre prsent sur le modle dun questionnaire relatif la nature des actes, prciser selon les termes utiliss par le contrat collectif et la notice, ainsi quau montant total des honoraires et aux motifs dventuels dpassements. Cette mthode devrait contribuer dissiper les malentendus.

  • 20 Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

    01Le Conseil dadministration paritaire du CTIP, dsign par les organisations syndicales signataires de la dcision des partenaires sociaux du 4 novembre 2004, procde la dsignation du mdiateur du CTIP par un vote la majorit pour un mandat de deux ans renouvelable. Il est tenu compte pour cette dsignation de sa comptence en matire doprations collectives et individuelles des institutions de prvoyance.

    02Toute institution de prvoyance ou union adhrente la prsente charte conserve la possibilit de dsigner un mdiateur particulier, personnalit indpendante. Dans ce cas, le mdiateur du CTIP ne peut tre saisi des litiges opposant les membres adhrents et participants, bnficiaires et ayants droit des institutions qui ont dsign leur propre mdiateur.

    03Lors de la mise en place du prsent dispositif de mdiation, les institutions de prvoyance et leurs unions informent leurs adhrents et leurs participants de lexistence et des fonctions du mdiateur du CTIP en prcisant les conditions dans lesquelles, aprs puisement des procdures internes de rclamation, les entreprises adhrentes, les participants, bnficiaires et ayants droit peuvent sadresser au mdiateur.

    04 La saisine du mdiateur du CTIP est ouverte aux entreprises adhrentes, aux participants, bnficiaires et ayants droit dans la limite de deux fois par an.

    05 Le mdiateur du CTIP exerce ses fonctions en toute indpendance. Nul ne peut tre mdiateur du CTIP sil contrevient aux dispositions de larticle L. 931-9 du Code de la scurit sociale.

    06 Le mdiateur du CTIP dispose des moyens ncessaires sa mission et peut faire appel en cas de besoin tout expert quil juge utile.

    07

    Sont concerns par le prsent dispositif, les litiges opposant une institution de prvoyance ou une union dinstitutions de prvoyance lune de ses entreprises adhrentes ou lun de ses participants, bnficiaires ou ayants droit en matire doprations collectives ou individuelles. Les litiges opposant une socit dassurance lun de ses assurs, souscripteurs, bnficiaires ou ayants droit, peuvent relever du prsent dispositif sous rserve que la socit dassurance concerne soit dtenue par une institution de prvoyance adhrente et que son organe dlibrant soit compos de reprsentants des employeurs et de reprsentants des salaris.

    ANNEXEI

    CHARTE DE MDIATION

    DES INSTITUTIONS DE PRVOYANCE

    ET DE LEURS UNIONS

  • CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014 21

    08 Les dcisions rendues par les commissions daction sociale des institutions de prvoyance ou de leurs unions ne peuvent faire lobjet dun recours auprs du mdiateur du CTIP.

    09Le contrle de la motivation des rsiliations, les dcisions daugmentation des cotisations et les procdures de recouvrement des cotisations ne peuvent galement faire lobjet dun recours auprs du mdiateur.

    10 Le recours au mdiateur du CTIP est gratuit.

    11 lissue de la procdure interne, si le dsaccord persiste, linstitution de prvoyance ou lunion dinstitutions de prvoyance informe le ou les intress(s) quil(s) a(ont) la possibilit de saisir le mdiateur du CTIP. Le mdiateur peut tre saisi par lentreprise adhrente, le participant, le bnficiaire ou layant droit ou, avec leur accord, par linstitution de prvoyance ou lunion dinstitutions de prvoyance.

    12Les institutions de prvoyance et leurs unions sengagent rpondre dans un dlai maximum de cinq semaines toutes les demandes dinformation ou de documents manant du mdiateur du CTIP.

    13Le mdiateur du CTIP informe les entreprises adhrentes, les participants, bnficiaires ou ayants droit quils conservent leurs droits de saisir les tribunaux. La saisine des tribunaux fait sortir le litige du prsent dispositif.

    14 Conformment larticle 2238 du code civil, la prescription est alors suspendue compter du jour o les parties auront convenu de recourir la mdiation.

    15Si linstitution de prvoyance ou lunion dinstitutions de prvoyance estiment la prescription acquise avant saisine du mdiateur du CTIP, elle doit en informer explicitement lentreprise adhrente, le participant, le bnficiaire ou layant droit et le faire savoir, de faon motive, au mdiateur ds le premier change de courrier avec ce dernier. dfaut, elle est rpute avoir renonc au bnfice de la prescription.

    16 Lavis du mdiateur du CTIP, crit et motiv, est transmis aux parties dans un dlai de cinq mois compter de la date laquelle le mdiateur a t saisi.17 Dans les cas exceptionnels o ce dlai se rvle insuffisant, le mdiateur du CTIP en informe, de faon motive, les parties.

    18Tout avis rendu par le mdiateur du CTIP prcise quil a t tabli en considration dlments de droit et dquit, mais aussi dans un souci de rglement amiable qui ne saurait correspondre une approche juridictionnelle.

    19La procdure de mdiation et lavis du mdiateur sont confidentiels. Les parties intresses et le mdiateur peuvent exclusivement faire tat de lexistence de la mdiation, dun accord ou dun dsaccord en fin de mdiation.

    20Lavis rendu par le mdiateur du CTIP ne lie pas les parties. La dcision de ne pas suivre cet avis est adresse au mdiateur du CTIP par la direction gnrale de linstitution ou de lunion et porte la connaissance du prsident de linstitution ou de lunion concerne.

    21Le mdiateur du CTIP rdige un rapport annuel sur son activit. Ce rapport ne dsigne nommment ni les personnes physiques ni les institutions de prvoyance ou unions dinstitutions de prvoyance concernes. Il est transmis par le CTIP ses membres et lAutorit de contrle.

    22

    Les mdiateurs dsigns par les institutions de prvoyance se coordonnent avec le mdiateur du CTIP pour assurer une harmonisation des avis rendus et le tiennent rgulirement inform de leurs activits. En vue de la publication annuelle du rapport du mdiateur du CTIP, les mdiateurs dsigns par les institutions de prvoyance informent chaque anne le mdiateur du CTIP du bilan de leurs activits, notamment du nombre de saisines, de lobjet des litiges, du nombre davis rendus et de la proportion davis rendus en faveur des membres participants et des membres adhrents dinstitution de prvoyance ou dunion dinstitutions de prvoyance.

  • 22 Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

    Institutions de prvoyance adhrentes au mdiateur du CTIP

    ANNEXEII

    AG2R MACIF PRVOYANCE CREPA

    AG2R PRVOYANCE CRP-BTP

    AGRI PRVOYANCE HUMANIS PRVOYANCE

    ANIPS INPR

    APGIS INSTITUTION DE PRVOYANCE AUSTERLITZ

    APICIL PRVOYANCE INSTITUTION DE PRVOYANCE NESTL

    ARPGE PRVOYANCE INSTITUTION DE PRVOYANCE VALMY

    AUDIENS PRVOYANCE IPBP

    B2V PRVOYANCE IPECA PRVOYANCE

    CAISSE RUNIONNAISE DE PRVOYANCE IRP AUTO IENA PRVOYANCE

    CAPRA PRVOYANCE IRP AUTO PRVOYANCE SANT

    CAPREVAL IPSEC

    CAPSSA IRCEM PRVOYANCE

    CARCO KLESIA PRVOYANCE

    CARPILIG PRVOYANCE MALAKOFF MDRIC PRVOYANCE

    CCPMA PRVOYANCE OCIRP

    CIPREV REUNICA PRVOYANCE

    CPCEA UNIPRVOYANCE

    INSTITUTIONS DE PRVOYANCE

    ADHRENTES UN DISPOSITIF

    DE MDIATION

  • CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014 23

    Institutions de prvoyance disposant de leur propre mdiateur

    BTP PRVOYANCE

    M. Philippe CHRISTAIN7, rue du Regard75294 PARIS CEDEX 06

    CARCEPT PRVOYANCE IPRIAC

    M. Rgis GOUZE1 13, rue Denise-Buisson93491 MONTREUIL-SOUS-BOIS CEDEX

    CGPCE

    M. Serge HUBER30, place dItalie CS 7133975627 PARIS CEDEX 13

  • 24 Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

    ANNEXEIII

    ADRESSESUTILES

    Autorit de contrle prudentiel et de rsolution

    Direction du contrle des pratiques commerciales61, rue Taitbout75436 PARIS CEDEX 09

    Le Mdiateur du CTIP (institution de prvoyance)

    10, rue Cambacrs75008 PARIS

    Le Mdiateur de la CSCA (courtier dassurance)

    91, rue Saint-Lazare75009 PARIS

    Le Mdiateur de la FFSA (socit dassurance)

    BP 29075425 PARIS CEDEX 09

    Le Mdiateur de la FNMF (mutuelle)

    Le Mdiateur de la Mdiation Fdrale Mutualiste255, rue de Vaugirard75719 PARIS CEDEX 15

    Le Mdiateur du GEMA (socit dassurance mutuelle)

    9, rue de Saint-Ptersbourg75008 PARIS

  • Le Mdiateur du CTIP10, rue Cambacrs

    75008 Paris CT

    IP

    Oct

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    20

    15

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