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PRISE EN CHARGE DES MÉTASTASES OSSEUSES DU CANCER DE LA PROSTATE : la clinique

Correspondances en Onco-Urologie - Vol. VI - no 3 - juillet-août-septembre 2015 99

Radiologie interventionnelle : cimentoplastie, prise en charge des lésions osseuses secondairesInterventional radiology for metastatic bone lesions O. Pellerin*

L a radiologie interventionnelle (RI) est une spé-cialité médico-chirurgicale jeune, son apparition datant des années 1970. Il s’agit de techniques

percutanées ou endovasculaires guidées par une moda-lité d’imagerie (rayons X, scanner, échographie et IRM) permettant d’off rir aux patients de véritables alterna-tives à la chirurgie. Le champ d’application de la RI est vaste et présente de multiples avantages : caractère faiblement invasif, destruction tumorale ciblée, réduc-tion de la morbi-mortalité, réalisation sous sédation consciente, traitement des patients à un stade avancé de la maladie néoplasique.

Cimentoplastie et vertébroplastie

Cimentoplastie et vertébroplastie sont des techniques de RI (fi gure 1, p. 100) . Elles consistent à injecter par voie percutanée une résine acrylique au sein d’une lésion osseuse. Les premiers cas de cimentoplastie ont été réalisés par Galibert et Deramond en 1987. Initialement cette intervention a été réalisée pour consolider un corps vertébral portant un angiome volumineux. La mise en évidence d’un eff et antalgique majeur a permis d’en élargir les indications aux lésions fragilisant le squelette osseux et à celles responsables de douleurs, tels les tassements vertébraux ostéoporo-tiques, les méta stases ostéolytiques vertébrales, sacrées,

iliaques, et des os longs. L’effi cacité antalgique des cimentoplasties associe 2 mécanismes :

✓ le premier consiste à stabiliser des pièces osseuses par la résine acrylique injectée. Une fois polymérisée, celle-ci forme un “cal” synthétique off rant une forte résis-tance mécanique, qui consolide les fragments osseux ;

✓ le second mécanisme est lié à la polymérisation de la résine. Lors de celle-ci, il existe une forte réaction exothermique (> 50 °C) associée au dégagement de radicaux cytotoxiques responsable d’une neurolyse locale et d’une décompression du périoste.Les cimentoplasties sont réalisées par un radiologue interventionnel sous guidage radiologique et/ou scanographique selon le siège de la lésion. Ce geste est pratiqué sous anesthésie locale avec une séda-tion consciente par l’administration de dérivés de la morphine (oxycodone) via une PCA et l’inhalation de MEOPA. La prise en charge de certaines lésions complexes ou l’utilisation combinée de radiofréquence peut nécessiter une anesthésie générale.Les principales indications de la cimentoplastie sont les métastases osseuses, les angiomes vertébraux et les tas-sements vertébraux ostéoporotiques ou ostéopéniques douloureux avec ou sans risque fracturaire.Pour les métastases, les cimentoplasties sont proposées comme traitement adjuvant à la radiothérapie et à la chimiothérapie dans les lésions osseuses . Elles per-mettent d’obtenir rapidement (72 h) une diminution

Po

ints

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ts » Traitement mini-invasif pour la prise en charge des lésions

osseuses secondaires douloureuses.

» Effi cacité marquée par une diminution signifi cative de la prise d’antalgiques.

» Amélioration de l’humeur et de la mobilité des patients.

Mots-clés : Métastases osseuses – Douleur – Cimentoplastie – Ablation percutanée.

Minimal invasive treatment of painfull bone metastases.

Dramatic decrease of pain killer use.

Increase of quality of life (mobility and mood).

Keywords: Bone metastases – Pain – Cementoplasty – Percutaneous ablation.

* Service de radiologie interventionnelle, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.

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PRISE EN CHARGE DES MÉTASTASES OSSEUSES

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Figure 1. Cimentoplastie de l’acétabulum : cancer du rein multimétastatique chez un patient de 58 ans, lésion acétabulaire ( A : fl èche coupe TDM coronale) menaçante et responsable d’une impotence fonctionnelle douloureuse. B et C . Mise en place du trocart de cimentoplastie après repérage balistique. D . Cimentoplastie de l’acétabulum.

A B

C D

durable des douleurs. Cette technique peut être asso-ciée à des ablations percutanées par radio fréquence , notamment quand il existe un contingent tumoral important. Un envahissement tumoral du mur pos-térieur, des arcs postérieurs d’une vertèbre ou l’enva-hissement tumoral d’une cavité articulaire ne sont pas des indications. En eff et, l’injection de ciment risquerait de provoquer une compression médullaire par l’issue de matériel dans le canal médullaire, ou la destruc-tion articulaire par fuite de ciment. L’existence d’une épidurite n’est pas en soi une contre-indication à la vertébroplastie, en revanche ce geste n’aura d’eff et que sur les signes cliniques en rapport avec l’atteinte vertébrale et non sur ceux de l’épidurite.Pour les tassements ostéoporotiques ou ostéopéniques, la vertébroplastie sera proposée quand un traitement médical bien conduit reste insuffi sant pour contrôler les douleurs. Elle pourra également être proposée précoce-ment dans les fractures/tassements des corps vertébraux pour permettre une verticalisation rapide des patients et limiter le risque de grabatisation. Les contre- indications sont ici la fracture et le recul du mur postérieur qui exposent au risque de compression médullaire.

D’autres contre-indications plus générales existent telles qu’une infection bactérienne active non contrôlée, des troubles de l’hémostase non corrigés et l’allergie connue aux résines acryliques. Les cimentoplasties ne sont pas pratiquées chez l’enfant en raison du risque de destruction des cartilages de croissance.Cette technique est sûre au regard de la faible incidence de survenue des complications. La toxicité générale des résines acryliques se manifeste par des douleurs au moment de l’injection avec tachycardie réfl exe et hypertension. La survenue d’une thrombophlébite et d’une embolie pulmonaire est possible, notamment dans les plasties du bassin. Une anticoagulation préventive peut être souhaitable en fonction du risque thrombo-embolique du patient dans les jours qui suivent le geste. Le refl ux de ciment dans le plexus veineux péri-osseux est possible, plusieurs cas d’embolie pulmonaire de ciment acrylique restant asymptomatiques ont été décrits.Une possible exacerbation des douleurs est remarquée plus fréquemment dans les plasties de l’acétabulum, elles sont en rapport avec une réaction infl ammatoire locale secondaire à l’injection du ciment, et cèdent en quelques jours sous anti-infl ammatoires non stéroï-diens. Ce phénomène est moins marqué pour les lésions du rachis. Des radiculalgies secondaires à une fuite de résine dans les espaces épiduraux peuvent survenir dans environ 1 à 3 % des cas . Leur prise en charge est le plus souvent médicale (infi ltrations, etc.). La survenue de compressions médullaires défi citaires est rare et peut être prévenue par le respect des indications. Leur prise en charge est chirurgicale. L’ostéite iatrogène est possible, et ce risque est majoré par l’immuno-dépression liée aux chimiothérapies. Cependant, la survenue d’un tel événement reste rare. Le degré d’effi cacité des cimentoplasties est relié à la nature de la lésion traitée. La disparition de la douleur survient dans 90 % des cas après 72 heures pour les tas-sements vertébraux bénins. Pour les lésions tumorales, un eff et antalgique majeur, évalué par une réduction de plus de 50 % de la quantité d’opiacés consommés, survient dans 91 % des cas. La disparition complète de la douleur est le plus souvent mieux mesurée après 3 semaines et survient dans 60 à 85 % des cas.Le bilan préopératoire comporte des clichés radio-graphiques standard (face, profi l, trois quarts, etc.), un scanner et une IRM de la région considérée. Le scanner permet de réaliser une analyse fi ne de la texture osseuse à la recherche de lyses corticales, de lacune globale ou de microgéodes multiples, plus ou moins confl uentes, de zones de condensation pathologiques. Enfin, il permet aussi de planifier la balistique d’approche. La synthèse de ces informations permet de prévenir

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Figure 2. Cryoablation, cancer du rein avec métastase ganglionnaire douloureuse ( A : fl èche) chez un patient de 52 ans. C et D. Positionnement de 4 aiguilles de cryoablation sous TDM . * Plage hypodense correspondant à la zone de destruction.

A

C D

B

Radiologie interventionnelle : cimentoplastie, prise en charge des lésions osseuses secondaires

les risques de fuite de résine, ou une compression médullaire par déplacement osseux. L’IRM précise le caractère bénin ou malin des lésions, l’importance et l’étendue de l’atteinte osseuse, l’atteinte éventuelle des pédicules et de l’arc postérieur, l’existence d’une rupture du mur postérieur, la présence ou non d’un envahissement épidural, une extension dans les parties molles. Elle permet également de préciser le caractère unique ou multifocal des lésions en cas de pathologie métastatique. En plus de ces examens radiologiques, un bilan biologique préopératoire standard (groupe Rh, NFS, plaquettes, TP, TCA, ionogramme K, créatinine) sera réalisé ainsi qu’une consultation préanesthésique. Au terme de ce bilan, le radiologue interventionniste pourra en consultation face au patient poser l’indication de cimentoplastie . Les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires seront arrêtés préalablement pour pré-venir les risques hémorragiques.

Destructions ciblées : radiofréquence, cryodestruction, alcoolisation, micro-ondes

On désigne ici par “destructions stéréotaxiques” toutes les techniques d’ablation tumorale dont la réalisation est percutanée sous guidage radiologique précis (échographie, rayons X, scanner et IRM). Il existe un grand nombre de techniques d’ablation : alcoolisation, radiofréquence, cryothérapie, etc. (fi gure 2) .L’ablation tumorale est réalisée en plaçant directe-ment au contact d’une tumeur un agent chimique ou physique qui produira la destruction de cette tumeur de la façon la plus complète et la plus focale possible . Radiofréquence et alcoolisation sont des procédés lar-gement utilisés pour la destruction des lésions primaires ou secondaires hépatiques, pulmonaires et rénales, ces techniques sont aussi très effi caces pour obtenir un eff et antalgique dans les douleurs résistant aux antal-giques. Elles sont utilisables pour traiter des lésions douloureuses telles que les métastases costales, les envahissements tumoraux du plexus stellaire cœliaque, des nerfs splanchniques, du ganglion sphénopalatin. Elles sont largement utilisées en association avec des plasties acryliques lors de la prise de larges métastases osseuses, avec un envahissement des tissus mous de voisinage.L’alcoolisation est certainement la technique d’ablation tumorale la plus ancienne et la plus simple à mettre en œuvre. Un mélange contenant de l’alcool absolu et du chlorhydrate de ropivacaïne ( anesthésique local) est déposé avec une aiguille dans la lésion.

L’alcool provoque une nécrose de coagulation consécu-tive à l’ischémie tissulaire par nécrose endothéliale ainsi qu’une thrombose vasculaire. L’inconvénient majeur de cette technique est l’absence de contrôle de la diff usion de l’alcool dans les tissus mous de voisinage exposant au risque de nécrose extensive.La radiofréquence est une technique utilisant un géné-rateur délivrant un courant alternatif de haute fréquence entre une électrode placée dans la tumeur et une plaque de dispersion cutanée. Le passage du courant dans les tissus entraîne une agitation ionique responsable d’une élévation locale de la température supérieure à 60 °C. Cet échauff ement tissulaire provoque la coagulation des protéines et la mort cellulaire. La taille de la zone de destruction est limitée par la conductivité électrique des tissus ; actuellement il est possible de procéder à des plages de destruction de 35 mm de diamètre. Elle est utilisée pour traiter les localisations tumorales à risque, en particulier rachidiennes, en association aux POA pour obtenir un meilleur eff et antalgique.L’ablation par micro-ondes est une technique compa-rable à la radiofréquence ; elle utilise un dégagement thermique produit par l’interaction de molécules d’eau

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Figure 3. Impact de la cimentoplastie sur la douleur et la qualité de vie des patients à la sortie de l’hôpital et 1 et 6 mois après l’intervention selon le questionnaire “Brief Pain Inventory”.

8

6

4

2

0

À l’inclu

sion

À la prise en ch

arge

À 1 mois

À 6 mois

Douleur la plus basse durant la semaine précédenteDouleur en général

Douleur immédiate

Activité générale

Humeur

Possibilité de se déplacer

Activité professionnelle

Pire douleur rencontrée dans la semaine précédente

avec une onde électromagnétique. Son avantage est de pouvoir réaliser de plus grandes plages d’ablation (> 40 mm). Les indications de cette technique sont les mêmes que celles de la radiofréquence.La cryoablation est une technique utilisant des aiguilles refroidies par de l’argon liquide. La congé-lation des tissus se fait au contact de l’aiguille à une température inférieure à – 100 °C. La mort cellulaire est provoquée à partir de – 20 °C par dénaturation protéique. Il est possible de réaliser de larges plages de destruction (> 3 cm). L’avantage majeur de la cryo-ablation sur les autres techniques de destruction est

qu’il est possible de visualiser au scanner la plage de congélation par modifi cation de la densité des tissus congelés.

Quels résultats peut-on attendre de ces techniques ?

Dans une étude rétrospective que nous avons menée au sein de notre institution, 52 patients porteurs de métastases osseuses de cancer du rein ont béné-fi cié de l’ablation osseuse par radiofréquence et de la cimento plastie de consolidation. Le succès tech-nique a été obtenu dans toutes les procédures. Le score médian à l'échelle visuelle analogique (EVA) a diminué de 7 ± 1,4 (5-10) au départ à 3 ± 1,5 (0-6) à la sortie, 2 ± 1,5 (0-5) 1 mois après l'intervention (p < 0,0001), et 2 ± 1,6 (0-5) à 6 mois. La durée médiane d’hospita-lisation était de 2,5 jours. Chez 28 patients (54 %), la consommation d’antalgiques de palier III a diminué de moitié à la sortie de l’hôpital. Un mois et 6 mois après l’intervention, 77 % des patients ont diminué de moitié leur consommation d’antalgiques. Cinq patients ont eu un soulagement complet de la douleur 1 mois après l'intervention. Une amélioration majeure de la qualité de vie, en particulier de l’humeur et du mouvement, a été observée chez tous les patients par le test “Brief Pain Inventory” (fi gure 3).Ces options thérapeutiques de la prise en charge de la douleur des patients sont à proposer dès l’apparition de métastases osseuses. Leur simplicité de mise en œuvre et leur rapide effi cacité sur la douleur et la qualité de vie en font une option de premier choix. ■

O. Pellerin déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

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P o u r e n s avo i r p l u s …

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