RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEOstéo-Articulaire

DES Radiologie Imagerie MédicaleModule National - Jeudi 14 Janvier 2016

Antoine FEYDY

Radiologie B – Hôpital COCHIN

Université Paris Descartes

• FRI - SFR radiologie

• Référentiels - Fiches pratiques appareillocomoteur

• Checks Lists : vérifications croisées

• CIRSE (Europe) http://www.cirse.org/index.php?pid=761

http://www.sfrnet.org/sfr/societe/6-groupes-et-societes-

specialises/fri/index.phtml

Guide Pratique de Radiologie Interventionnelle

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEOstéo-Articulaire : INDICATIONS

• Chirurgie Orthopédique

• Rhumatologie et MPR

• Médecine interne et infectieuse

• Oncologie - Hématologie

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEOstéo-Articulaire : INDICATIONS

• Arthrose pathologie mécanique

• Inflammatoire : PR, SPA, Cristaux

• Infectieux

• Tumoral : métastases, myélome, lymphome, tumeurs osseuses primitives

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEOstéo-Articulaire : Spécificités (Niveau 1)

• VOLUME : procédures fréquentes

• Petit matériel spécifique : aiguilles, trocarts osseux

• Agents thérapeutiques : corticoïdes solubles (visco-supplémentation)

ASSURANCE : vérifier la couverture !!

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEOstéo-Articulaire : Spécificités (Niveau 1)

• Anatomie

• Voies d’abord

• Douleur

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEOstéo-Articulaire : Plateau Technique

• RX fluoroscopie : télécommandée ou arceau

• Echographie

• Scanner

Principe n°1Information préalable

Au fait,

docteur, vous

faites quoi

comme

infiltration ?

INFORMATION ET CONSENTEMENT

• Indication confirmée en RCP

• Consultation systématique?

• Faire lire l’ordonnance au patient

• Feuille de consentement envoyée au patient lors de la prise de rendez vous et remise remplie le jour de la procédure

Principe n°2Anticoagulants?

Au fait,

docteur,

je suis sous

aspirine !

Traitements AnticoagulantsQUESTIONNAIRE TYPE

• 1- Prenez-vous un traitement antiagrégant

plaquettaire ou de l'aspirine?

(clopidogrel = Plavix®, Clopilet®, Ceruvin®)

• 2- Prenez-vous un traitement Antivitamine K ?

• 3- Prenez-vous un traitement par Héparine

(HBPM ou autre) ?

• 4- Prenez-vous un traitement Anti-IIa

(Praxada®) ou Anti-Xa (Xarelto®) ?

Principe n°3Anesthésie locale = je parle

Au fait,

docteur,

vous faites

bien une

anesthésie?

PARLER avant de PIQUER!!

• « Anesthésie vocale » + locale

• Expliquer la procédure

• Procédure rapide, plus facile

> moins de risque septique

> moins de douleur ressentie

Procédures SOUS ÉCHOGRAPHIE

• Indications nombreuses et croissantes

• Problématiques

- Respect des règles d’asepsie

- Lésions superficielles

- Rapports anatomiques

- 3 étapes : Ponction / Lavage / Infiltration

ECHO MATÉRIEL - ASEPSIE

• Kit sonde stérile :

– champ de table

– protège sonde stérile,

– gel stérile

• Champ troué sur le

patient

• Bétadine compresses

• Gants, masque,

charlotte

Protège sonde stérile

Gel stérile

champ

élastiques

Champ troué stérile patient

bétadine

POIGNET ANATOMIE - ABORD

• Fléchir le poignet :

– Expose le kyste

– Écarte les tendons

• Décubitus bras le long

du corps

KYSTE

KYSTE SUPERFICIEL POIGNET

• Sonde superficielle haute fréquence (12 MHz)

trajet

Gel stérile

peau

Kyste

ABORD : GEL À LA PEAU

Aiguille visible

dans gel stérile

peaugel

lunatum

Kyste

PONCTION ASPIRATION

INFILTRATION KYSTE DORSAL

Aiguille visible

dans gel stérile

peaugel

lunatum

Kyste

PONCTIONNER

INFILTRER

• Aiguille de diamètre suffisant

19G

• Aspirer en continu (bloquer

piston avec capuchon de

seringue)

• Tourner biseau

• Contenu gélatineux visqueux

• Lavage puis infiltration

HANCHE

Ponction Articulaire

F59

Coxarthrose

H67 Arthrose - ALTIM

H27 - SPA Coxite

H27 - SPA Coxite

H27 - SPA Coxite

ARTICULATIONRADIO-ULNAIRE INFERIEURE

EPAULE douloureusePonction de la calcification

Prothèse GENOUARTHROGRAPHIE : TECHNIQUE

• Aspiration liquide articulaire

Analyse bactériologique et mise en culture +++

• Injection de 10-15 cc de PDC iodé

• Ré-aspiration pour la bactériologie

• Réalisation des RX et du SCANNER

PUC Radios

PUC Arthrographie

PTG Cavité Diverticulaire

PTG Cavité Diverticulaire

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLEDU RACHIS LOMBAIRE

• Imagerie diagnostique préalable

• Concordance avec contexte clinique

• Discopathie(s) dégénérative(s)?

• Diagnostics différentiels?

• Choix de la radiologie interventionnelle

• Radiographies

• EOS

• Scanner

• IRM

Imagerie Diagnostique RACHIS

INFILTRATIONS DU RACHIS LOMBAIREInfiltration Articulaire Postérieure

Infiltration Epidurale - HiatusInfiltration Foraminale

• Nécessitent un diagnostic lésionnel précis

• Généralement en deuxième intention

• Font partie d’une prise en charge globale ++

Principales indications (Niveau 1)

• Rachis lombaire :

• Lombosciatique/Lomboradiculalgie

• Conflit d’origine discale LSD

• Kyste synovial articulaire postérieur

• Lombalgie

• CLR (Lombalgie ou Lombo Sciatique)

• Fibrose post-opératoire

RACHIS interventionnel

INFORMATIONS et PRÉCAUTIONS

• INFORMATION DU PATIENT

• Efficacité attendue si bonne indication mais…

• RISQUES NEUROLOGIQUES (exceptionnels)

• DOULEUR PROVOQUÉE

• RECRUDESCENCE DOULOUREUSE < 48 H

• DÉLAI D ’ACTION : 2-5 JOURS VOIRE 7-10 J

• INDICATION Procédure infiltration rachidienne

>> RCP avec compte-rendu

>> CS avec compte-rendu

L’image de nos infiltrations rachidiennes n’est-elle pas rassurante?

Injections rachidiennes de corticoïdes

• HYDROCORTANCYL* 2.5%

• Injections intra-durales et intra-discales

• Acétate de prédnisolone 25mg/125mg

• Solution aqueuse, solubilité élevée

• 5mg prednisolone = 5mg prednisone = 25mg cortisone

• Flacons de 1ml/5 ml

Injections rachidiennes de corticoïdes

• ALTIM*

• Injections épidurales et foraminales

• Injections articulaires

• Cortivazol 3.75 mg

• Solution aqueuse dispersible

• 0.3mg de cortivazol = 5mg de prednisone

• Effet retard 1 à 6 semaines

• Pas plus d’une ampoule par séance

RECOMMANDATIONS 2011

ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament

ANSM

http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/880e93ba46ff16962e18cc90ea5ecd78.pdf

France 2015 : ALTIM en épidural ou foraminal

CHIRURGIE RACHIS : PB ÂGE ET CO-MORBIDITÉCLOYD JM, ACOSTA FL JR, AMES CP : COMPLICATIONS AND OUTCOMES OF

LUMBAR SPINE SURGERY IN ELDERLY PEOPLE: A REVIEW OF THE

LITERATURE. J AM GERIATR SOC. 2008 JUL;56(7):1318-27

. COMPLICATIONS GRAVES > 60 ANS : 6 À 80%

. AGE > 80 : 10% MORTALITÉ

. DÉCOMPRESSION MINI-INVASIVE : BONS RÉSULTATS

TRAITEMENT MÉDICAL AU LONG COURS(AINS, MORPHINE, CORTICOÏDES)

ULCÈRES, DIABÈTE INDUIT, COMPLICATIONS

GRAVES DES MORPHINIQUES (SUJETS ÂGÉS)…

QUELLES ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES ?

Infiltrations Rachidiennes Percutanées

Corps

vertébral

Massif

articulaire

postérieur

FORAMEN DE CONJUGAISON

Espace épidural péri-

radiculaire

Racine dans son

passage foraminal

Dure-mère

Arachnoïde et espace

sous arachnoïdien

RAPPELS ANATOMIQUES

Infiltration Articulaire Postérieure

Lombalgie

Lombo-radiculalgie (sciatique)

• Infiltration articulaire postérieure L4-L5 gauche

Gérard, 50 ansLombalgies G

Sybille, 58 ans

• Infiltration articulaire post L3-L4 et L4-L5 D

• Scoliose ancienne, lombalgies D

KYSTES AP : compressif

IAP Lombaire – Points clés

• Souvent réalisée en première intention si décision infiltration rachis

• Imprégnation loco-régionale de corticoïdes

• Simplicité

• Sécurité

Infiltration Epidurale interlamaireInfiltration Foraminale

Radiculalgie – Sciatique

(Lombalgie)

Infiltration épidurale lombaireguidée par l’imagerie

• Pas de consensus sur la quantité de corticoïdes

• Ni sur le nombre d’injections

• Ni sur la fréquence

• Abord latéralisé par voie inter-lamaire

F32 IADESciatique G

IRM conflit disco-radiculaire

Infiltration épidurale interlamaire L5S1 GALTIM 1 ampoule

J8 Delta EVA 50%

F32 PSYSciatique D

SCANNER conflit disco-radiculaire

Infiltration épidurale interlamaire L5S1 D

F32 PSYSciatique D

Infiltration épidurale interlamaire L5S1 DALTIM 1 ampoule

J21 Soulagement quasi-complet sciatique

Simon, 50 ans

• Sciatique G hyperalgique

• Conflit

Simon, 50 ans

• Infiltration foraminaleL4-L5 gauche

Points clés : InfiltrationsLombosciatique discale

Infiltrations périradiculaires radioguidées

Effet symptomatique à court terme avec un fort degré d’évidence scientifique

En seconde intention ou en cas d’échec ou d’amélioration insuffisante après traitement médical et infiltrations sans guidage radio

Infiltration épidurale par voie inter-lamaire

Infiltration épidurale par voie basse Hiatus

Canal Lombaire Rétréci CLR

Scoliose

Rachis opéré

Canal Lombaire RétréciPlace de la radiologie interventionnelle

Même raisonnement que Lombalgie et LSciatique

Tt symptomatique des facteurs de conflit local +++

• IAP

• Epidurales

• Périradiculaires

• Selon les même modalités décrites dans la Lombalgie et LSciatique

Rosette, 57 ans

• CLR

Rosette, 57 ans

• CLR

• Infiltration épidurale L4-L5 gauche par voie interlamaire

HIATUS : épidurale par voie basseINDICATIONS

• RADICULALGIES RÉSISTANT AU TRAITEMENT MÉDICAL

• FIBROSE ÉPIDURALE :

• IDIOPATHIQUE

• POST-OPÉRATOIRE

• CLR PLURIÉTAGÉ

En raison des dernières recommandations

de l’Afssaps 2011 : hiatus = sécurité

HIATUS TECHNIQUE

TECHNIQUE

HIATUS : opacification épidurale

INFILTRATIONS RACHIDIENNESPoints Clés

SIMPLICITE, FIABILITE, RAPIDITE des procédures radioguidées

NE SURESTIMONS PAS LES EFFETS DÉLÉTÈRES DES INFILTRATIONS DU RACHIS

IL FAUT SAVOIR RAISON GARDER

RCP - CONSULTATION

INFORMATION DU PATIENT

BIOPSIES OSSEUSES

Cimentoplasties

Ablation Tumorale

RI OS autres procéduresNiveau 2 – Niveau 3

FAUT – IL BIOPSIER ?

FAUT – IL

BIOPSIER ?

• Si oui

– Voie chirurgicale ou percutanée ?

discussion avec un chirurgien ET un

anapath en staff multi disciplinaire

– Choix de l’imagerie pour guidage

– Information au patient lors d’une

consultation

FORAGE

LÉSION CONDENSANTE

• OS DUR: FORET nécessaire

VISSAGE EN

COMPRESSION

LÉSION LYTIQUE

• Os lytique : biseau ou diamant

CIMENTOPLASTIE PERCUTANEE

• Guidage fluoroscopie et/ou

SCANNER

• Contrôle permanent de

l’injection du ciment ++

ACETABULUM CIMENTOPLASTIE

ABLATION PERCUTANEE

POURQUOI ?

RF OO – Technique Coaxiale

• Forage osseux

• Trocart OS perforant

• Electrode droite

COCHIN 2015 – RF OO

85°pendant 6 minutes

RI Appareil LocomoteurCONCLUSION

Indications croissantes

Niveau 1 = Procédures « simples » très fréquentes

Niveau 3 = Procédures « lourdes »

STOP