Que hacer con los pólipos

Que hacer con los pólipos

Hospital Militar Central.Clínica Nueva

Carlos E Martínez J.

Vigilancia en pacientes post resección en pólipos y Cancer de Colon

• ACS• USMSTF• American College of Radiology

CA Cancer J Clin. 2006 56(3):143-159

CA Cancer J Clin. 2006 56(3):160-167

Vigilancia pólipos

– Clasificación del riesgo– Calidad de la colonoscopia inicial

• Alta calidad• Porcentaje de falla en la detección

– Remosión incompleta del pólipo– Características del adenoma– Características del paciente

Calidad de la Colonoscopia.

Recomendaciones para la vigilancia de pólipos

• Pólipo hiperplásico• Población general

• Excepto síndrome polipósico hiperplásico 10 años


• Displasia de bajo grado

• 1 o 2 adenomas• Adenomas

tubulares (< de 1 cm)

5 años


• 3 a 10 adenomas• Adenoma > de 1 cm

Tubulares• Adenoma < 1 cm

Velloso• <1 cm con displasia

de alto grado

3 años


• Más de 10 adenomas en el primer exámen

• Considerar síndromefamiliar– Lynch– PAF– PAF atenuada– Peutz-Jeghers– Poliposis juvenil

1 año


• Adenomas sésiles removidos por piecemeal

• Adenomas de extensión lateral 3 meses

Recomendaciones para la vigilancia de CRC esporádico

Cirugía

1 colonoscopia

2 colonoscopia

3 colonoscopia5 años

3 años

1 año

Vigilancia de Recurrencia local en Ca de recto

- El Teléfono Roto.

- El que lee y no aplica lo aprendido es como el que ara y no siembra.

Clasificación

1- EPITELIALES:A- Hiperplásicos ( Metaplásicos ).B- Adenomas: - Tubulares

- Túbulo-vellosos- Vellosos

C- Adenomatosis:- Poliposis Familiar de Colon.- Sind. Gardner.- Sind. Turcot- Poliposis adenomatosa atenuada de

col.

Clasificación

2- NO EPITELIALES:A- Leiomiomas.B- Lipomas.C- Hemangiomas.

Linfangiomas.

Clasificación3- HAMARTOMATOSOS:

A- Sind. Peutz-JeghersB- Poliposis Juvenil.

- Pólipos Juveniles del Colon.- Poliposis Juvenil Familiar.- Síndrome de Cronkhite-Canada.

C- Neurofibromas y Ganglioneuromas.D- Síndrome de Hamartomas Múltiples.

Clasificación4- INFLAMATORIOS O REACTIVOS:

A- Pseudo pólipos Inflamatorios- Islas de mucosa intacta rodeada de

úlceras.- Tejido de Granulación.- Hiperplasia folículos linfoides.

B- Granulomas Lipoideos, Bario.C- Mixtos.

Riesgo Acumulado de Cáncer durante la Vida.

- Cáncer:Hombres: 42% Mujeres: 39%

- Ca Colo-rectal:Hombres: 6,2% Mujeres: 6%

Ries LA, Bethesda. National Cancer Institute 1998

Prevalencia de Pólipos

Williams ER. Polyps and cancer of the large bowel. Gut 1982; 123: 835 - 842

1 : 4 a los 50 años2 : 4 a los 80 años

Incidencia por Edad

Survellance, Epidemiology, and End Results ( SEER ) Program 1973 – 1992.

45 : 100.000 a los 50 años

Winawer SJ. 1992. Management of gastrointestinal diseases. N.Y.

Distribución anatómica en el Colon de los Adenomas y los Carcinomas

Carcinomas Adenomas

Ca Colo-RectalRata por 100.000 hab.

País Hombres MujeresUSA 47 36Australia 38 33Dinamarca 35 29Italia 37 25Japón 18 16Colombia 8 9India 7 5

Muir C. International Agency for Research on Cancer 1987. Lyon France.

Pólipos adenomatosos y Riesgo de Cáncer.

Destino de los 226 Pólipos índice:

Seguidos por 4,8 a. ( 1 – 27 a ):

- Desaparecieron ..... 11 ( 5% ) - No crecieron .......... 129 ( 57% ) - Crecieron .............. 86 ( 38% )

Otchy D, Wolff M. Mayo Clinic. A J G. vol 91, 3; 448-54: 1996


Destino de los 226 Pólipos índice:

- Crecieron 86 ( 38% ) :- 69 Removidos: 24 Ca en el Pólipo

4 Ca Sincrónico.- 15 No Removidos ........ No Ca- 2 Removidos parcialmente. Ca en Pólipo.



Destino de los 226 Pólipos índice:- No crecieron 129 ( 57% ).

- 43 Removidos : 5 Ca en Pólipo2 Ca Sincrónico

- 86 No Removidos: 1 Ca en Pólipo8 Ca Sincrónico


ConclusionesAlta Incidencia de Cáncer en el

Pólipo Índice y Sitio Diferente:

- Remover los Pólipos.- Hacer seguimiento con

Colonoscopia. Otchy D, Wolff M. Mayo Clinic. A J G. vol 91, 3; 448-54: 1996

COLONOSCOPIA Y POLIPECTOMIA

Reducción del 75% de la Incidencia del Ca Colo-Rectal.

Winawer SJ. N Eng J M. 329 ( 27 ) 1977-81; 1993

HistoriaCOLONOSCOPIA FLEXIBLE1969 Wolff and Shinya

POLIPECTOMÍA POR COLONOSCOPIA1971 Shinya, Wolff. Deyhle.

Wolff WI, Shinya H. Jama 1971; 217: 1509 -12Deyhle P. Endoscopy 1971; 2: 103 – 115.

PolipectomíaEs una Forma de BIOPSIA.

Procedimiento TERAPEUTICO Definitivo

Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. Vol 5, No.3, July 633 – 661. 1996

PolipectomíaCONTRAINDICACIÓN:

- Infiltración de la Muscular Propia omás profunda:

- Retracción de mucosa vecina.- Ulceración en lesiones sésiles.


PolipectomíaPolipectomías Difíciles y morfología

sospechosa de Carcinoma…...Tomar solo biopsias y tatuar.

Perforación durante la Polipectomíade un Pólipo Maligno……….Puede contaminar Cavidad Abdominal

con Células MalignasKafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. Vol 5, No.3, July 633 – 661. 1996

PolipectomíaSi las biopsias fallan en confirmarMalignidad……

Se puede intentar una Polipectomía…

Para definir o no la necesidad deuna cirugía Resectiva.


PolipectomíaPólipos benignos.

No resecables endoscópicamente.

Se llevarán a Cirugía…….. Preferiblemente Radical……Para evitar reintervenciones.

TODO POLIPO ES POTENCIALMENTEMALIGNO. Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. Vol 5, No.3, July 633 – 661. 1996

Polipectomía- Colonoscopista.

- Manejo del pólipo.

- Patólogo.

- Cirujano.Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. Vol 5, No.3, July 633 – 661. 1996

Polipectomía- Colonoscopista:

- Segmento del colon.- Forma y tamaño del pólipo.- Tipo de resección :

Monobloque, fragmentos, parcial o completa.- Técnica e instrumento de resección.- Técnica de tatuaje.


Clasificación macroscopica del CCT (Kudo).

S. Kudo, World J. Surg 24; 1081-90 : 2000

Macroscopic classification of colorectal neoplasms

Yoshiki Wada, Shin-ei Kudo. Gastrointest Endosc 2009; 70: 522 – 31.

Clasificación Macroscópica de las Lesiones Colo-Rectales.

2,5 mm

Que tipo de Tumor Mucoso progresa a Tumor Submucoso ( CCT ) y luego a Cáncer Avanzado ?

Clínica Nueva. Bogotá

MODELO DE DESARROLLO DE LAS NEOPLASIAS COLORECTALES NO POLIPOIDES (Kudo).

10 %

TASA DE INVASION SUBMUCOSA DE LAS

NEOPLASIAS COLORECTALES

Neoplasias Protruidas

Tamaño # de Pólipos % Ca Invasor

< = 5 mm 0 / 4.048 0 %

6 – 10 mm 36 / 2.746 1,3 %

11 – 15 mm 54 / 636 8,5 %

16 – 20 mm 33 / 192 17,2 %

> = 21 mm 39 / 125 31,2 %

S. Kudo, World J. Surg. 24; 1081-90 : 2000

CCT


< = 5 mm 2 / 4.853 0,04 %

6 – 10 mm 1 / 597 0,2 %

11 – 15 mm 0 / 26 0 %

16 – 20 mm 0 / 2 0 %

> = 21 mm 0 / 1 0 %

11 – 15 mm 5 / 246 2,0 %

16 – 20 mm 9 / 85 10,6 %

> = 21 mm 21 / 97 21,6 %

Levemente Elevadas ( Adenoma plano )

Neoplasias de Extensión Lateral LST


Adenoma PlanoMuto. Dis Colon Rectum. 1985; 28: 847-51.

- Lesiones menores de 10 mm- Levemente elevadas- Depresión central, que no sobrepasa

el nivel de la mucosa vecina.

Alto Índice de Malignidad...............?

Tamaño # de Pólipos Ca Focal o Displasia Severa.

< 1 cm 33 40 %

Tamaño # de Pólipos Ca Focal o Displasia Severa.

< = 5 mm 2 / 4.853 0,04 %

6 – 10 mm 1 / 597 0,2 %

Muto. Dis Colon Rectum. 1985; 28: 847-51.S. Kudo, World J. Surg. 24; 1081-90 : 2000

Adenomas PlanosMuto

Kudo

Neoplasias Deprimidas


< = 5 mm 15 / 185 8,1 %

6 – 10 mm 33 / 81 40, 7 %

11 – 15 mm 28 / 36 77,8 %

16 – 20 mm 11 / 13 84,6 %

> = 21 mm 9 / 10 90,0 %


Lesión Deprimida IIC + IIA.

E. Jaramillo . Inst. Karolinska.

S. Kudo.

Frecuencia: Polipoideas - Planas y Ext. Lateral - Deprimidas

Como predecir en tiempo real (durante la Colonoscopia)La Histología de las lesiones colónicas ?

- Forma y tamaño de la lesión.- Patrones Glandulares.- Patrones Capilares.- Si levanta la lesión al infiltrar la

sub-mucosa .

Patrones GlandularesPredictores de

Carcinoma Invasivo.

S.Kudo, J. Clin. Pathol. 47: 880, 1994 S. Kudo, World J. Surg. 24; 1081-90 : 2000

S. Kudo, Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 18; 581-593: 2008

Pit pattern Classification*

* Adapted from Kudo Shin-ei. Early colorectal cancer - Detection of depressed types of colorectal carcinoma. IGAKU-SHOIN Medical Publishers, Inc., New York, 1996.

III

III L

IV


Hospital Militar

S. Kudo

IIIL

IIIS

V

HELFFAR BAUTISTA NÚÑEZ 12 Agosto 2009 Cl Nueva

POSSU DINAS ITAMAR 10 Agosto 2009 Cl Nueva

Video Patrón Glandular.

Video Patron Glandular

Video: Patrón Glandular.

Patrón Glandular Ca Unión Rectosigmoidea.

Kudo Y. Gastrointest Endosc. 2004; 60 : 520 -526


Type IRoundish ( normal )

Type IIStar-Like or Papillary


Type III LTubular or Roundish, larger than normal.

Type III S Tubular or Roundish, smaller than normal.


Type IV Sulcus-, Branch-,

Or Gyrus-LikeType VIrregular or non structural

Patrones glandulares predictores de Cáncer

S. Kudo

Video: Como tatuar un pólipo o el sitio de la polipectomía

Patrones Capilares

PROPOSITO DEL NBI, Diferenciar en tiempo real :

1- Lesiones, No neoplasicas y Neoplasicas.

2- Adenomas benignos y Ca Invasivos.

3- Canceres ligeramente invasivos y Ca con Invasión masiva.


( 415 nm and 540 nm)

Patrones Capilares6 : patrón normal.

El Objetivo es diferenciar entre:- Pólipos Neoplasicos ( Adenomas ).- Pólipos No- Neoplasicos ( Hiperplasicos ).Para:- Reducir el número de Polipectomias.- Reducir Costos.- Reducir el número de complicaciones.

Patrón Vascular de los Pólipos

PolipectomíaManejo del pólipo:

- Marcar línea de sección con tinta china y ácido acético.

- Extender pólipos planos y de extensión lateral.

- Marcar adecuadamente el frasco.- Numerar y rotular adecuadamentecuando hay múltiples lesiones.

- Fijar en formalina.Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. Vol 5, No.3, July 633 – 661. 1996

Video como marcar el pólipo

PolipectomíaPatólogo:

- Procesar el pólipo adecuada/.- Lectura Histológica adecuada.- Clasificación de Haggitt.- Invasión capilares linfáticos ysanguíneos.

- Grado de diferenciación.


David Beck. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2002 ; Vol15. No. 2 : 121-129

QUE ES CÁNCER ?OMS Y USA : Cáncer solo cuando la muscularis

mucosa ha sido penetrada y la submucosa infiltrada. ( capacidad de metástasis ).

JAPON : Ca intramucoso.( Citología y arquitectura de la lesión ).

USA : Displasia Severa ( Ca Insitu )( Epitelio con Displasia severa )

¨ Evitar el sobretratamiento quirúrgico¨

Niveles de Infiltración Tumoral.

Clasificación de Viena de Neoplasias Epiteliales GastrointestinalesCategoria 1: Negativa para neoplasia/ displasia.Categoria 2: Indefinido para neoplasia/ displasia.Categoria 3: No invasiva neoplasia bajo grado.

( bajo grado adenoma / displasia )Categoria 4: No invasiva neoplasia de alto grado.

4.1 Alto grado adenoma / displasia.4.2 Carcinoma No invasivo ( Ca Insitu ).4.3 Sospecha de Ca invasivo.

Categoria 5: Invasiva Neoplasia.5.1 Intramucoso ( invade lamina propia o

muscularis mucosa).5.2 Invade la Submucosa

Consenso Mundial. Gut 2000; 47:251 – 255.

Adenomas y Transformación maligna

- Displasia de bajo grado.- Displasia de Alto Grado.- Carcinoma Intraepitelial ( No ha pasado la Membrana basal

del epitelio de las criptas glandulares ).- Carcinoma Intramucoso ( Pasa la membrana basal e infiltra la

lamina propia pero no pasa la muscular de la mucosa ).- Carcinoma infiltrante ( Pasa la muscular de la mucosa e infiltra

la submucosa ).

Arch Pathol Lab Med 2008; Vol 132 : 1182 – 1193.Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July 633 – 661.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7: 641 – 652

HISTOLOGIA

Morfología de las criptas Mucosa

• Membrana basal Ca Intra-Epitelial

• Lámina propia (T. Conectivo)• - Ca intra-mucoso

• Muscular de la mucosa

• Submucosa (Ca Infiltrante)• Metástasis anglionar

•

Que hacer con los pólipos

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