Pyélonéphrites, Néphropathies interstitielles d’origine ...
Transcript of Pyélonéphrites, Néphropathies interstitielles d’origine ...
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Pr L Frimat-Service de Néphrologie([email protected])
Pyélonéphrites,
Néphropathies interstitielles
d’origine infectieuse
Pyélonéphrites
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Distinguer 2 mécanismes physiopathologiques
• Inflammation consécutive à une invasion directe du parenchyme rénal par l’agent infectieux
� Pyélonéphrite aiguë
• Inflammation à médiation immunologique sans invasion directe par l’agent infectieux
� Néphropathie interstitielle aiguë
Le coupable…
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Adhérence d’E. coli dans le rein
Réponse immune
Phagocytose
Ischémie rénale
Obstruction capillaireActivation des Pg
Destruction bactérienne
Cicatrice rénale
+
ChimiotactismeCytokines
Libération de lysosime
Reperfusion -
InflammationDestruction cellulaire
Micro-abcès
Mécanismes de défense de l’urothélium contre les bactéries
Zasloff M. KI 2013
1. Blocage de l’adhésion => protéine Tamm-Horsfall2. Destruction enzymatique => lactoferrine, lipocaline, cathelicidine
- protéines : faible concentration, action locale3. Altération membranaire => protéine ribonucléase 7 (RNase 7)
- charge cationique comme les bactéries, - concentration très élevée, stimulée par la présence bactérienne
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Wise GJ. NEJM 2016
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Cas Clinique 1
Jeune femme - 18 ans39° depuis 5 jours, AEG
Abdomen soupleFosses lombaires indolores
BU : leuco + nitritesCréatininémie : 230 µmol/l
Leucocytose : 36 000Écho abdo : rein unique
Scanner
Pyélonéphrite aiguë sur rein unique
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++++++
Attention à la qualité de l’imagerie
(encoches…)
Cas Clinique 2
Femme - 72 ansAdressée aux urgences pour infection urinaire,
AEG, déshydratationcréatininémie : 196 µmol/l
Après 72h, « malgré » une hydratation intensive, oligoanurie et créatininémie : 450 µmol/l
Hémodialyse
Scanner
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Pyélonéphrite aiguë bilatéralechez l’éthylique
Cas clinique 3
Femme de 60 ans– Polykystose connue, non compliquée,
stade 3B, 2 antihypertenseurs
– Il y a 2 semaines, PNA droite, E coli 106, hémocultures négatives, traitée depuis par ceftriaxone seule.
– Fièvre persistante, CRP : 150 mg/l, créatininémie : 190 µmol/l
– Quelles sont vos hypothèses ?
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• Choc septique• Septicémie
• Rétention d’urines sur obstacle• Abcès rénal
• Sujet diabétique• Sujet immunodéprimé• Âge inférieur à 18 mois
• Uropathie ou rein unique
Signes de gravité
•Signe de gravité•Forme hyperalgique• Doute diagnostique
•Impossibilité de réaliser les examens en ambulatoire•Vomissements rendant impossible la voie orale
•Conditions socio-économiques défavorables•Doutes concernant l’adhésion au traitement
Hospitalisation
Recommandations AFSSAPS 2008
Pyélonéphrite aiguë emphysémateuse
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Pyélonéphrite aiguë emphysémateuse
Cas Clinique 4
Femme - 75 ansProthèse de hanche (créat : 128 µmol/l)
1 mois ½ plus tard, AEG, douleur abdominale,Perception d’une masse à la palpation
créat : 421 µmol/l
Scanner
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Pyélonéphrite xanthogranulomateuse
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Pyélonéphrite xanthogranulomateuse
• 90% de femme au-delà de 50 ans
• Atteinte unilatérale ou bilatérale
• BG négatif
• Tissu jaunâtre friable, bordant les cavités pyélo-calicielles contenant
des débris lithiasiques ou nécrotiques
• Disparition des papilles
• Extension progressive vers cortex, médullaire => atrophie
• Microscopie : destruction parenchymateuse inflammatoire par des
macrophages et des histiocytes
• Diagnostic différentiel en imagerie : carcinome à cellules claires
• Néphrectomie
Cas Clinique 5
Femme - 49 ansÉthylique chronique
Gastroentérite & IRA (créat : 228 µmol/l)Écho : 2 gros reins sans obstacle
ECBU & hémocultures : E coliC3G + quinolones
Aggravation de la fonction rénale => HD
?
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Corps de Michaelis-Gutmanncorps rond cerné par un halo clair dans le cytoplasme des histiocytes
Daroux M. Néphrologie & Thérapeutique 2011
Malacoplakie
• 75% de femme au-delà de 50 ans
• contexte d’immunosuppression
• infection urinaire : 90% des cas
• fièvre au long cours, douleurs rénales
• nodules à l’examen macroscopique +/- abcédation
• microscopie : nappes de cellules macrophagiques au cytoplasme
éosinophile, granuleux, fibrose interstitielle
• corps de Michaelis-Gutmann : 4 à 10µm, intracytoplasmique, zone
centrale calcifiée avec lamelles concentriques, PAS +
• antibiotiques : quinolones ou Bactrim 3 mois
Daroux M. Néphrologie & Thérapeutique 2011
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Pyélonéphrite aiguë du greffon
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Particularités de la pyélonéphrite aiguë
après transplantation rénale
1. Définition : Fièvre & ECBU +/ - douleurs du greffon
2. Pas d’association significative
avec les complications urologiques post-greffe
3. Pas d’indication
à la recherche d’un reflux vésico-urétéral
4. Risque de récidive : 1/3
5. Récidive plus fréquente
en cas d’IU consécutive à autre germe qu’ Escherichia coli
6. Indication d’une antibioprophylaxie
Acute graft pyelonephritis andlong-term kidney allograft outcome
Giral M. Kidney Int 2002
Kaplan Meier analysis of graft survival according to the presence of at least
one AGPN episode (dashed line;N = 180) or no AGPN (solid line;N = 1207).
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• Diminution DFG au moment de la PNA = dégradation habituellement observée au cours d’une année
• PNA = facteur indépendant de dégradation de la fonction rénale
Pelle G. AJT 2007
Craig JC. NEJM 2009
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Néphropathies
interstitielles
d’origine infectieuse
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Néphropathie interstitielle
• Mécanismes :– Activation TGF ß. Stimulation par l’Ag2 → production
locale de collagène par les cellules de l'interstitium– Transdifférenciation épithélio-mésenchymateuse :
les cellules tubulaires retrouvent leur phénotype initial de cellules mésenchymateuses → production de collagène et de glycoprotéines de structure
→ fibrose interstitielle
• Lésions histologiques :– Fibrose, – Atrophie,– Infiltrat interstitiel inflammatoire.
Tuberculose urinaire
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Cas Clinique 1
Femme - 85 ansAucun antécédentAucun traitement
Consulte pour épuisementNa : 130 mmol/l, K : 5,5 mmol/l
Créatininémie : 63 µmol/lDFGe : 87 ml/min/1,73m²
Cas Clinique 1
Femme - 85 ansAucun antécédentAucun traitement
Consulte pour épuisementNa : 130 mmol/l, K : 5,5 mmol/l
Créatininémie : 63 µmol/lDFGe : 87 ml/min/1,73m²
Reprise de l’interrogatoire« a été malade pendant 6 mois en 1946 »
Scanner
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Néphropathie interstitielle & Tuberculose
Granulome caséeux Cellules de Langhans
Chapagain A. Kidney int 2011
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Chapagain A. Kidney int 2011
Néphropathie interstitielle & Tuberculose
Est de Londres (2001 – 2008) : n = 25
Champagain A. Kidney int 2011
Néphropathie interstitielle & Tuberculose
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Wilkinson RJ. Lancet 2000
Néphropathie
interstitielle
& Lèpre
Nakayama EE. AJKD 2001
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Néphropathie interstitielle & HIV
Clinique
Créatininémie moyenne 249 µmol/l
HTA 25%
Hématurie 40%
Leucocyturie 33%
Zaidan M. CJASN 2013
Etiologie
Anti-rétroviraux 26,7%
Infection (Mycobactérie,tuberculose, Hantavirus)
16,7%
Infiltration lymphocytaire 16,7%
NIA non étiquetée 16,7%
NTIC non étiquetée 20%
Zaidan M. CJASN 2013
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Cas Clinique 2
9 décembre 2009
Homme - 39 ansSyndrome grippal depuis 1 semaine avec douleurs lombaires bilatérales
OligurieBU = Prot +++ hématurie +
Créatinémie 750 µmol/l – urée 40 mmol/l
Cas Clinique
Hémodialyse
Biopsie rénale
� 40 glomérules normaux
� Infiltrat inflammatoire interstitiel < 10 %
� Très discrète tubulite
� Vaisseaux normaux
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Le coupable…
Hantavirus• virus à ARN enveloppé
• famille des Bunyaviridae, > 16 sérotypes
• Depuis 1982, environ 1000 cas• Epidémie tous les 2, 3 ans • Le plus souvent en été
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Cas Clinique 3
Homme - 59 ansTransplantation rénale Donneur vivant
(rein de son épouse) en 2003
Evolution favorable sous IS standart
M4 : dégradation de la fonction rénale
PBG : infiltrat interstitiel
→ Renforcement de l’IS
Cas Clinique
M7 : altération persistante
de la fonction rénale
PBG n°2
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Le coupable…
Accumulation de BK polyoma virus
dans le système réticulo-endocytaire
Drachenberg CB. AJT 2003
BK virus
• Primo-infection aérienne asymptomatique lors de la petite enfance
• Séroprévalence chez l’adulte de 60 à 80 %
• Latence– cellules tubulaires rénales– urothélium– lymphocytes B– cellules cérébrales
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Prévalence de la virurie asymptomatique
0102030405060
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Pop Général
Fenceinte
HIV
greffe moëlle
T rénal
Randhawa, NEJM, 2000. Babel, Transplantation 2009
Néphropathie à BK virus2 à 8 % des transplantés rénaux
Bactérie
• Brucellose• Campylobacter• Diphtérie• Leptospirose• Tuberculose• Salmonellose• Staphylococcie• Streptococcie• Yersiniose• Chlamydiose• Mycoplasme
Virus
• Adénovirus• CMV• EBV• HSV• Hantaan
virus• Hépatite A• Hépatite B• HIV• Rougeole• Polyomavirus• Rickettsie
Parasite
• Toxoplasmose• Leishmaniose
Souligné : présence possible de granulomes
Néphropathie Interstitielle : les coupables…