Pulmoner Rehabilitasyon

TORAKS KİTAPLARI • SAYI 7 • EYLÜL 2009

PULMONER

REHABİLİTASYON

TO

RA

KS K

İTA

PLA

RI

P

ULM

ON

ER

REH

AB

İLİT

ASY

ON

SAY

I 7

Konuk Editörler

Prof.Dr. Müzeyyen ERK Doç.Dr. Pınar ERGÜN

Türk Toraks Derneği

TORAKS KİTAPLARI • SAYI 7 • EYLÜL 2009

PULMONER

REHABİLİTASYON

Konuk Editörler

Prof.Dr. Müzeyyen ERK Doç.Dr. Pınar ERGÜN

Türk Toraks Derneği

A-I

TORAKS KİTAPLARITÜRK TORAKS DERNEĞİ’nin yayınıdır

Türk Toraks Derneği Kitapları, solunum hastalıkları ile ilgili temel bilgilerin ve son

gelişmelerin aktarıldığı bir kitap serisidir.

TORAKS KİTAPLARI YAYIN KURULU

Editörler Konuk Editörler

Prof.Dr. Hayati Bilgiç Prof.Dr. Müzeyyen Erk

Prof.Dr. Mehmet Karadağ Doç.Dr. Pınar Ergün

Editör Yardımcıları

Doç.Dr. Ergün Tozkoparan

Uzm.Dr. Funda Coşkun

Toraks Kitapları Editörlüğü: Prof.Dr. Mehmet Karadağ

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Bursa

Tel-Faks: (0224) 295 09 39 E-mail: [email protected]

Yayın ve Basım Hazırlığı:

Aves Yayıncılık

Adres: Kızılelma cad. 5/3 34096 Fındıkzade-İstanbul

Tel.: 0212 589 00 53 Faks: 0212 589 00 94

E-mail: [email protected]

Baskı: Özgün Ofset Tic. Ltd. Şti

Toraks Kitapları Serisi’nde yayınlanan tüm kitapların, yazı, şekil ve resimlerin yayın hakkı Türk Toraks Derneği’ne aittir. Türk Toraks Derneği’nin yazılı izni

olmaksızın bu kitapların hiçbir bölümü basılamaz, elektronik ve mekanik bir şekilde çoğaltılamaz ve kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz.

A-II

Yazarlar Prof.Dr. Hülya Arıkan Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, ANKARA

Prof.Dr. Behçet CoşarGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, ANKARA

Uz.Dr. Aydın Çiledağ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Solunum Yoğun Bakım Ünitesi, ANKARA

Uz.Dr. Aslı Görek Dilektaşlı Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi, ANKARA

Doç.Dr. Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, ANKARA

Prof.Dr. Müzeyyen Erk İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof.Dr. İnci GülmezErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, KAYSERİ

Doç.Dr. Alev GürgünEge Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

Doç.Dr. Fzt. Deniz İnal İnce Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, ANKARA

Uz.Dr. Zuhal Karakurt Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL

Prof.Dr. Celal Karlıkaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, EDİRNE

Doç.Dr. Akın Kaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim üyesi, ANKARA

Prof.Dr. Birsen Mutlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Doç.Dr. Fzt. Sevgi ÖzalevliDokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi Rehabilitasyon, İZMİR

Prof.Dr. Sevgi Bartu Saryal Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof.Dr. Fzt. Sema Savcı Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, ANKARA

Doç.Dr. Ülkü Yılmaz TurayAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, ANKARA

Doç.Dr. Gaye Ulubay Başkent Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof.Dr. Öznur Akkoca Yıldız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof.Dr. Arzu Yorgancıoğlu Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, MANİSA

A-III

Toraks Kitapları Editörlerinden

İlk olarak 1974 yılında Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanları Birliği, Pulmoner Rehabilitasyon komitesi tarafından tanımlanan Pulmoner Rehabilitasyon; klinik veya fi zyolojik yöntemlerle ölçülen, kronik hastalıklara bağlı organ bozukluğu ve maluliyetten yakınan hastalarda bireysel olarak günlük fonksiyonları ve sağlığa bağlı yaşam kalitesini optimal düzeye getirmeyi amaçlayan, bilimsel bir temeli olan ve sistematik olarak kullanılan bir girişimdir.

Türk Toraks Derneğinin yapılanmasında, dernek tüzüğünde belirtilen amaçları gerçekleştirmek üzere, dernek genel merkezi tarafından gerekli görülen konularda oluşturulan çalışma grupları arasına, 2005 yılında giren Pulmoner Rehabilitasyon ve Kronik Bakım Çalışma Grubu, kuruluşunu takiben çok aktif bir çalışma dönemine girerek, göğüs hastalıkları alanında büyük bir boşluğu doldurmuştur.İyi uygulanan pulmoner rehabilitasyon ile kuvvet kaybı, periferik kasların ve solu-num kaslarının disfonksiyonu, beslenme bozukluğu gibi durumların düzeldiği, egz-ersiz kapasitesinde artış, egzersiz dispnesinde azalma ve hastanın yaşam kalitesi ile günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirme kapasitesinde iyileşmenin olduğu birçok çalışma ile gösterilmiştir.

Solunum sistemi hastalıklarının tüm alanlarında en yüksek düzeyde klinik bakım (tanı, tedavi ve koruma) hizmetlerinin sağlanmasını teşvik etmek, desteklemek ve bu amaçla araştırma ve çalışmalar yapmak ve standartlar oluşturmak, amaç ve gayretinde olan Türk Toraks Derneği pulmoner rehabilitasyon alanında bir toraks kitabı oluşturmayı hedefl emiştir.

Kronik bakım ihtiyacı olan akciğer hastalarında, pulmoner rehabilitasyon ve kro-nik bakımın bilimsel temellere dayalı olarak eğitiminin yapılmasında, çok büyük bir ihtiyacı karşılamayı amaçlayan bu kitabın hazırlanmasında, 20 değerli meslektaşımız görev almıştır. Kitap 13 bölümden oluşturulmuş ve başta göğüs hastalıkları uzmanları olmak üzere kronik akciğer hastalarının tanı, tedavi ve takibini üstlenen tüm meslektaşlarımıza ışık tutacak ve yol gösterecek bilgilerle donatılmıştır.

Bu kitabın pulmoner rehabilitasyon uygulamaları açısından, hasta seçimi, hasta değerlendirilmesi, egzersiz uygulamaları, hasta bakımı ve takibinde meslektaşlarımıza büyük katkılar sağlayacağına inanıyoruz.

Kitabın hazırlanmasında emeği geçen, başta konuk editörler, Prof. Dr. Müzeyyen Erk ve Doç.Dr. Pınar Ergün olmak üzere tüm meslektaşlarımıza teşekkür eder, bu eserin ülkemiz tıbbına yararlı olmasını dilerizSaygılarımızla

Prof.Dr. Hayati BİLGİÇ Prof.Dr. Mehmet KARADAĞ

A-IV

Konuk Editörlerden

İlim ve pratiğinin kökleri Tüberkuloz çağı olarak nitelendirilendirilen 1800’lerin sonuna dayanan Pulmoner rehabilitasyon, Avrupada 1970’lerden itibaren Göğüs hastalıklarının önemli dallarından biri haline gelmiştir.

Günümüzde kronik solunum hastalıklarının medikal tedavisinin standart bir bileşeni olarak kabul edilen Pulmoner rehabilitasyon; semptomatik ve günlük yaşam aktivi-teleri azalmış olgularda kanıta dayalı, multidisipliner, kişiye özel tedavi yaklaşımıdır.Semptomları azaltmak, günlük yaşama katılım ve yaşam kalitesini artırmak, hastalığın sistemik etkilerini geri döndürerek veya stabilize ederek sağlıkla ilişkili harcamaları azaltmak önemli hedefl eri oluşturmaktadır.

Türk Toraks Derneği bünyesinde 2005’de yapılandırılan Pulmoner Rehabilitasyon ve Kronik Bakım Çalışma Grubu; düzenlenen kongre kursları, mesleki gelişim ve merkezi kurslar, kış okulu etkinlikleri ve Türkiye genelinde düzenlenen bölge-sel toplantılarla göğüs hastalıkları uzmanları ve asistanlarının yanı sıra multidis-ipliner yapı içinde aktif rolleri olan fi zyoterapist, psikolog, diyetisyen ve solunum hemşirelerinde konuyla ilgili bilinç düzeyi oluşmasına yönelik önemli bir misyon üstlenmiştir

Pulmoner rehabilitasyon konusunda ana dilde yazılı ilk kitap olarak büyük bir açığı kapatacağını, başta göğüs hastalıkları olmak üzere ilgili dallarda uzman ve asis-tan olan meslekdaşlarımıza ve multidisipliner yapılanmada yer alan bilim dalları çalışanlarına uygulamalarında kaynak olacağını düşünüyoruz.

Ülkemizde konusunda uzman, değerli öğretim üyelerinin katkıları ile güncel bilgiler ışığında hazırlanan bu kitapta emeği geçen tüm bilim insanlarına sonsuz teşekkürler.

Prof.Dr. Müzeyyen ERK Doç.Dr. Pınar ERGÜN Konuk Editör Konuk Editör

A-V

ÖZEL TEŞEKKÜR

Türkiyede Göğüs Hastalıkları uzmanlık alanında Pulmoner Rehabilitasyon uygulamaları ile ilgili bilinç düzeyi oluşturma çabalarında yolumuzu ışıtan, desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen, çok değerli bilim insanı, Sayın Hocamız Prof.Dr. Müzeyyen ERK’e ithaf edilmiştir.

Sonsuz teşekkür ve saygılarımızla,

Pulmoner Rehabilitasyon ve Kronik Bakım Çalışma Grubu Başkanı

Doç.Dr. Pınar ERGÜN

A-VI

İçindekiler

Yazarlar .……………………………………………………………………………A-III

Toraks Kitapları Editörlerinden ..……………………………………………A-VI

Konuk Editörlerden ....………………………………………………………...A-VII

1. Pulmoner Rehabilitasyonun Tanımı ve Uygulama Gerekçeleri ..........1 Müzeyyen ERK

2. Pulmoner Rehabilitasyona Aday Olgunun Seçimi ve Etkinliğin Değerlendirilmesi:

a. Kronik Solunum Hastalıklarında Solunum Fonksiyon ve Mekanikleri ......12 Birsen MUTLU

b. Solunum Kaslarının Değerlendirilmesi ……………………………….27 Gaye ULUBAY

c. Dispne Ölçüm Yöntemleri ………………………………………………..33 Sevgi SARYAL

d. Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri ….…………………………………46 Öznur AKKOCA YILDIZ

e. Alan Testleri …………………………………………………………………55 Pınar ERGÜN

f. Kronik Solunum Hastalıklarında Yaşam Kalitesi ..………………….66 Arzu YORGANCIOĞLU

3. Egzersiz Fizyolojisi …………………………………………………………….84 Öznur AKKOCA YILDIZ

4. Periferik Kas Eğitimi ………………………………………………………….91Sema SAVCI

5. Solunum Fizyoterapisi: Solunum Egzersizleri, Solunum Kas Eğitimi, Bronşiyal Hijyen Teknikleri …..………………………………101Deniz İNAL İNCE

6. Özel Durumlarda Pulmoner Rehabilitasyon Uygulamaları:

a. KOAH ve Pulmoner Rehabilitasyon ………………………………….117 Müzeyyen ERK

b. Astımda Pulmoner Rehabilitasyon ……………………………………129 Aslı GÖREK DİLEKTAŞLI, Gaye ULUBAY

c. Nöromusküler Hastalıklar ve Göğüs Duvarı Deformitelerinde Pulmoner Rehabilitasyon …………………………….………………………139 Pınar ERGÜN

A-VII

d. İnterstisyel Akciğer Hastalıklarında Pulmoner Rehabilitasyon ………154 Ülkü YILMAZ TURAY

e. Akciğer Transplantasyonu ve Pulmoner Rehabilitasyon ………..159 Alev GÜRGÜN

f. Kistik Fibrozis ve Bronşektazide Pulmoner Rehabilitasyon ………...167 Hülya ARIKAN

g. Pre ve Postoperatif Pulmoner Rehabilitasyon ..…………………...179 Sevgi ÖZALEVLİ

h. Yoğun Bakım Hastası ve Pulmoner Rehabilitasyon ……………...195 Sema SAVCI

i. Akciğer Kanserinde Pulmoner Rehabilitasyon …………………….205 Pınar ERGÜN

7. Pulmoner Rehabilitasyonda Hasta Eğitimi …………………………….214 Alev GÜRGÜN

8. Pulmoner Rehabilitasyonda Psikososyal Değerlendirme

ve Destek Tedavi …..………………........................................................224 Behçet COŞAR

9. Kronik Akciğer Hastalıklarında Nutrisyonel Değerlendirme

ve Destek ………………........................................................…………….238 Alev GÜRGÜN

10. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Uzun Süreli Oksijen Tedavisi .….255 İnci GÜLMEZ

11. Evde Uzun Süreli Noninvaziv Mekanik Ventilasyon ………………..263 Aydın ÇİLEDAĞ, Akın KAYA

12. Pulmoner Rehabilitasyon ve Sigara Bırakma Tedavisi ……………275 Celal KARLIKAYA

13. Akciğer Hastalıklarında Son Dönem …………………………………..301 Zuhal KARAKURT

A-VIII

PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ

PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI

Pulmoner rehablitasyonun (PR) temel amacı kronik akciğer hastalığı nedeniyle sakat veya özürlü durumda olan bireylerde günlük yaşam aktivitesi ve yaşam ka-litesini optimal düzeyde tutabilmektir.

Pulmoner rehabilitasyonun önemi Avrupa ülkelerinde 1970’lerden itibaren an-laşılmış, ve tıp bilimleri içinde bir sanat uygulaması olarak yer almıştır. 1990’lar-dan sonra uygulamaların etkinliği ile ilgili güçlü kanıtların ortaya konması ile tıb-bın bilim dallarından biri olmuştur.

Pulmoner rehabilitasyonun gelişme sürecinde “European Respiratory Scienti-fi c Societies” ve sonrasında SEPCR (Societas Europeea Physiologiae Clinicae Respiratoriea) içindeki “Rehabilitasyon ve Kronik Hasta Bakımı” çalışma grubu ve daha da sonra ERS (European Respiratory Society)’ nin benzer çalışma gru-bu çok önemli rol oynamışlardır. 1997’ de ERS’nin rehberliğinde “KOAH has-talarında pulmoner rehabilitasyon programları ve seçim kriterleri” yayınlanmış-tır (2,3). Günümüzde artık çok iyi anlaşılmıştır ki pulmoner rehabilitasyon kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve diğer kronik solunumsal hastalıkların tedavi ve yö-netiminde göz ardı edilmemesi gereken bir tedavi yaklaşımıdır.

ERS’nin 1997’ deki rehabilitasyon raporunda (3) pulmoner rehabilitasyon şöy-le tanımlanmıştır:

“Pulmoner rehabilitasyon, klinik veya fi zyolojik yöntemlerle ölçülen, kronik has-talıklara bağlı organ bozukluğu ve malüliyet (disability) ten yakınan hastalarda bireysel olarak günlük fonksiyonları ve sağlığa bağlı yaşam kalitesini optimal dü-zeye getirmeyi amaçlayan, bilimsel bir temeli olan ve sistematik olarak kullanılan bir girişimdir”.

Müzeyyen ERK

1

Bu tanımlamada Pulmoner rehabilitasyonun, hastanın bireysel ihtiyaçlarına ya-nıt veren ve esnek bir anlayışı esas aldığı ve tedavinin bireysel gereksinimler doğ-rultusunda yapılandırıldığı, günlük yaşam aktiviteleri ve yaşam kalitesinin önemi-ni vurgulamaktadır. Oysa bu tanımlamadan öncekiler, rehabilitasyonun multidi-sipliner yapısına değinmemişlerdir (4,5).

Son yıllardaki gelişmelerin ışığında ATS/ERS ortak raporunda pulmoner rehabi-litasyon şu şekilde tanımlanır:

“Pulmoner Rehabilitasyon,kronik solunumsal hastalığı olup semptomatik, gün-lük yaşam aktviteleri azalmış olgularda kanıta dayalı, multidisipliner ve geniş kap-samlı bir tedavi yaklaşımıdır. Semptomların azalması, fonksiyonel durumun op-timize edilmesi, katılımın arttırılması ve hastalığın sistemik bulgularını azaltarak veya stabilize ederek sağlık harcamalarının azaltılması amacıyla planlanır ve has-tanın bireysel tedavisine entegre edilir.”

Pulmoner rehabilitasyon programları hastanın değerlendirilmesi, egzersiz eği-timi, eğitim, beslenme desteği ve psikososyal destek konularını ele alır. Daha geniş anlamıyla pulmoner rehabilitasyon, kronik solunumsal bir hastalığı olan hastanın yaşam boyu süren bakım ve yönetimi ile entegre edilen bir dizi girişim stratejileridir. Sağlık çalışanları ile hasta ve aile bireyleri arasında dinamik bir işbirliği bulunmalıdır. Bu stratejiler solunum sistemi ile ilgili hem primer, hem se-konder sorunları ele almalıdır. Pulmoner rehabilitasyon tanı tedavi rehberlerinde “entegre edilmiş bakım” kavramı şeklinde ele alınmaktadır. Dünya sağlık teşkilatı entegre edilmiş bakımı şöyle tanımlar (7,10):

Entegre edilmiş bakım “Tanı, tedavi, bakım, rehabilitasyon ve sağlık kuruluşu ile il-gili hizmetlerin yönetim ve organizasyonunu birlikte düşünmesi yaklaşımıdır” (7).

Hizmetlerin integrasyonu sisteme ulaşımı, kullananların memnuniyetini ve tıb-bi bakımın etkinliğini daha iyi hale getirir. Bu şekilde, pulmoner rehabilitasyon bireyin hastalığının klinik seyrinin tümü üzerine koordine bakım ve odaklanma imkanı sağlar.

KRONİK HASTALIĞIN TANIMI

Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) ilk kez 1980 yılında kronik hastalıklarda, ortaya çıkan üç klinik boyutu tanımlamıştır (ICIDH: International Classifi cation of Impa-irments, Disabilities and Handicaps). Buna göre:

Organ bozukluğu (Impairment): Hastalık sonucunda psikolojik, fi zyolojik veya anatomik yapının (veya fonksiyonların) kaybı ya da anormalliğidir.

Sakatlık (Disability): Bir organ bozukluğundan kaynaklanan ve birey için nor-mal sınırlarda olduğu kabul edilen bir aktivitenin kısıtlanması ya da eksikliğidir.

Maluliyet (Handicap): Bireyde yaş, cinsiyet, sosyal ve kültürel faktörlere bağlı ola-rak normal sayılan bir rolün sakatlık nedeniyle tam olarak engellenmesidir.

PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ2

Bu alanlardan biri içerisinde bulunan hastanın yaşadığı problemin boyutu, di-ğer alanlarla olan ilişkiye göre değişir. Örneğin organ bozukluğunun göstergesi spirometredir, sakatlığın göstergesi bisiklet ergometresi veya yürüme testidir ve spirometre ile egzersiz testi arasında zayıf bir ilişki vardır. Kronik akciğer hasta-larında beslenme bozukluğu ve iskelet kaslarının fonksiyonel bozukluğu solunum problemlerine tam bağımlı olmayan sorunlardır ve hastanın fi zik kapasitesinin azalmasına katkıda bulunurlar (8,9).

Yaklaşık iki dekat kullanıldıktan sonra ICIDH klasifi kasyonu yeni anlayışlar çer-çevesinde gözden geçirilmiştir (ICIDH-2). Buna göre kişinin sağlık koşullarını yansıtan dört boyut tanımlanmıştır: Bunlar üç bölüm halinde fonksiyonlar ve çevresel koşullardır:

Organ bozukluğu: Vücut yapısının veya fi zyolojik ya da psikolojik bir fonk-siyonun anormalliği veya kaybıdır. Bir ekstremitenin kaybı, görme kaybı veya akciğer fonksiyon kaybı bu konudaki örneklerdir.

Aktivite bireysel düzeyde, işlevselliğin yapısı ve boyutları olarak tanımlanır. Akti-vite yapısı, süresi ve kalitesi açısından sınırlı olabilir.

Katılım kişinin sorunlarının yaşam koşullarındaki biçimi ve boyutlardır. Bu olgu kişisel ve çevresel faktörlerden etkilenir (fi zik ve sosyal çevre, yaş, cinsiyet, eği-tim, meslek vb.).

Bu üç faktör yani organ bozukluğu, aktivite ve katılım bazı sonuçlar doğurur. Bu sonuçlar negatif veya pozitif yönde olabilir. Negatif yöndeki sonuçlar üç çeşit sakatlığa neden olur:

Organ bozukluğu: örneğin akciğer hastalıklarında spirometrik bozukluk;

Aktivitede kısıtlanma: (Önceki tanımlamada sakatlık, disability) egzersiz test-leriyle veya günlük yaşam anketleriyle ölçülebilir;

Katılımda kısıtlanma: (Önceki tanımlamada malüliyet, handicap) sağlığa iliş-kin yaşam kalitesi anketleriyle ölçülür.

ICIDH-2 sınıfl amasında 873 organ bozukluğu, 617 aktivite çeşidi ve 106 katılım kategorisi tanımlanmıştır. Kronik akciğer hastalıklarında göz önüne alınabilecek hiyerarşik bir sıra oluşturulmuştur. Bunlar sonuçların değerlendirilmesine yönelik ölçümler, pulmoner rehabilitasyon gibi bazı tedavi stratejileridir (10).

Böylece kronik akciğer hastalığı olan bir hastada optimal medikal tedaviye rağ-men aktivite ve katılımda kısıtlanma varsa, kişinin gereksinimlerine göre ayar-lanmak üzere bazı tedavi etkinliklerine ihtiyaç olacaktır. Pulmoner rehabilitasyon bütün bu gereksinimleri tanımlamak ve uygulamak için düzenlenen sistematik işlemlerdir.

PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMI VE UYGULAMA GEREKÇELERİ 3

PULMONER REHABİLİTASYONUN BİLEŞENLERİ

Kronik akciğer hastalığı olan kişilere uygulanacak programlar şunlardır:

EğitimSolunum egzersizleriSolunum kas egzersizleriEgzersiz eğitimiİş-uğraşı tedavisi (enerji koruma yöntemleri, ev hizmetleri vb)BeslenmePsikososyal destek

Pulmoner rehabilitasyonda temel bileşen egzersiz eğitimi olmakla birlikte bire-yin gereksinimleri doğrultusunda diğer bileşenler de PR programlarında yer alır.

Kronik akciğer hastalıklarında en sık rastlanan komorbidite egzersiz toleransının progresif olarak kaybedilmesidir. Bir kısır döngü içerisine giren hastada mobilite-nin azalmasından sadece dispne değil, ama aynı zamanda periferik kas disfonksi-yonu ( kullanmama, hipoksi, steriod myopatisi,malnutrisyon, kaslarda erime gibi nedenlerle gelişen),anksiyet ve depresyon gibi kognitif defektler de sorumludur.

KRONİK AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYONUN UYGULAMA GEREKÇELERİ

Maliyet

Pulmoner rehabilitasyonun önemli uygulama gerekçelerinden biri gelişmiş ülke-lerde kronik akciğer hastalık yükünün ağır olması ve ilişkili olarak da sağlık har-camalarındaki fazlalıktır. Örneğin 1995 yılında, İngiltere’de orta yaş grubunda-ki erkeklerin yaklaşık %15-20’sinde, kadınların yaklaşık %8’inde kronik bronşit saptanmıştır. Bir yılda kaybolan iş günü erkeklerde 24.4 milyon, kadınlarda 3.1 milyon olarak hesaplanmıştır. Erkekler için hesaplanan iş günü kaybı, diğer tüm hastalıklarla ilgili olanın %9’udur. Tüm ölümler içinde, kronik hastalıklara bağlı ölüm oranları erkeklerde %6.4 ve kadınlarda %3.9 bulunmuştur. Bu durumdan sağlık kuruluşları şöyle etkilenmektedir: Yılda yaklaşık 250.000 kronik akciğer hastasına hizmet verilmiştir. 11.500 hastanede yatış günü ve 26.100 pratisyen muayenesi olmuştur (2).

Kronik akciğer hastalarında hastane başvuruları alevlenme nedeniyle ani başvu-rular ya da rutin kontrol başvuruları şeklinde olmaktadır. Bu başvurularda hasta-ların semptomları veya günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili fonksiyonel kapasiteleri son derece kısıtlı bir biçimde ele alınmaktadır ve farmakolojik tedaviden sınırlı bir yarar elde edilmektedir.

Kronik hastalıkların alevlenmeleri genellikle hastaneye yatmayı ve bazı standart protokollara uygun tedavileri gerektirmektedir. Alevlenme tedavi edildikten son-ra fi ziksel fonksiyon kaybı alevlenme ile birlikte artarak devam etmekte dolayısıyla alevlenmelerdeki hastane yatışları kesitsel olarak hastanın yaşamsal tehlikesini atlat-


maya yaramaktadır. Fakat akciğer hastalığına bağlı sağlık sorunu, buna bağlı fi ziksel ve sosyal aktivitelerindeki kısıtlılık hali üzerine etkisi olamamaktadır (6).

Egzersiz performansında azalma

Kronik solunumsal hastalıklarda günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayan en önem-li faktör egzersiz toleransının azalmasıdır. Kronik solunumsal hastalıklarda egzer-siz toleransını azaltan sebepler konusunda yeterince bilgi birikimi vardır. Bu ko-nuda en çok incelenmiş olan KOAH hastalarıdır. Egzersiz çalışmaları ve sonuç-ları da en çok bu konudadır (14,15).

Kronik akciğer hastalıklarında, egzersizi kısıtlayan kardinal semptom çoğu has-tada dispne ve/veya yorgunluktur. Bu duruma neden olan faktörler vantilatu-var bozukluklar, gaz değişim anormallikleri, periferik kas disfonksiyonu, kardiyak disfonksiyon veya bunların kombinasyonudur. Anksiyete ve depresyonun genel olarak semptom algılanması üzerine olumsuz etki yaptığı kabul edilir (16). Fakat emosyonel durum ile egzersiz toleransı arasında ilişki bulunmamıştır (17).

Egzersize dayanıklılığın azalmasında birçok faktör rol oynamaktadır. Bu faktör-lerin neler olduğunun net olarak ortaya konmasında kardiyopulmoner egzersiz testi önemlidir. Örneğin kondüsyonsuz ve hipoksik olmak egzersizde aşırı vanti-lasyona katkıda bulunur ve daha erken vantilatuvar kısıtlanma ile sonuçlanır. So-nuçta egzersiz eğitimi ve oksijen tedavisi, solunum fonksiyonları ve vantilatuvar kapasitede değişiklik olmaksızın, egzersizde vantilatuvar nedenlere bağlı kısıtlan-mayı geciktirebilir. Egzersizi sınırlayan faktörlerin kapsamlı bir analizi hipokse-mi, bronkospazm, aritmi, kas-iskelet sorunları veya iskemi gibi egzersize engel olabilecek ve klinik manifest olmamış diğer birçok nedeni açığa çıkartabilir (18).

1. Ventilasyonda kısıtlanma

KOAH hastalarında egzersiz sırasındaki ventilasyon sanılandan daha fazladır. Çünkü bu hastalarda ölü mesafe ventilasyonu artmıştır, gaz değişimi bozuktur, ve kondisyonsuzluğa ve periferik kas güçsüzlüğüne bağlı olarak vantilatuvar gerek-sinim artmıştır. Ayrıca, egzersizdeki maksimal ventilasyon akciğer mekaniklerine bağlı olarak kısıtlı durumdadır. Bu kısıtlayıcı faktörler arasında en belirgin olan ti-pik olarak amfi zemli hastalarda görülen ve hava akımı kısıtlılığı nedeniyle ekspi-rasyonda akciğer boşalmasında gecikmedir. Bu durum egzersizde daha belirgin-leşir ve dinamik hiperinfl asyon ortaya çıkar (19). Dinamik hiperinfl asyon solu-num işinin artmasına, solunum kaslarının iş yükünün artmasına ve Dispne hissi-ne neden olur.

Egzersiz sırasında ventilasyondaki kısıtlanma restriktif hastalıklarda da görülür. Dakika ventilasyonu (VE) / maksimum volanter ventilasyon (MVV) oranı %85’i geçtiği zaman egzersiz sınırlanması ortaya çıkmaktadır. Restriktif tipte ventilas-yon bozukluğu olan hastalıklar geniş bir spektrum oluşturur. Solunum mekanik-leri restriksiyon nedeniyle kısıtlıdır ve egzersiz koşullarında tidal volüm (TV) ve dakika ventilasyonunu gerektiği kadar arttıramazlar ve egzersiz sırasında doğan metabolik gereksinimleri karşılayamazlar (18).


2. Gaz değişiminde anormallik

Hipoksi egzersiz toleransını hem doğrudan, hem dolaylı yoldan etkiler. Hipoksi-nin doğrudan etkisi periferik kemoreseptörleri uyarır, endirekt etkisi de laktik asit meydana gelişini stimüle etmektir. Laktik asidemi kasların yorgunluğuna, venti-lasyonun artmasına neden olur. Tamponlanmış laktik asit ise karbondioksit yapı-mının artmasına yol açar.

Egzersiz sırasında hipoksemik, hatta hipoksemik olmayan KOAH hastalarına oksijen verilmesi daha yüksek şiddette egzersiz yapılmasına olanak sağlamakta-dır. Bu etki birçok mekanizma sayesinde olabilir. Pulmoner arter basıncının düş-mesi, laktik asit yapımının azalması, soluk frekansının azalarak dinamik hipe-rinfl asyonun daha az olması egzersiz toleransı artışına katkıda bulunuyor olabi-lir (20,21).

3. Kardiyak disfonksiyon

Kronik akciğer hastalıklarına, birçok mekanizmanın katkısı ile kardiyovasküler sis-tem patolojisi eklenir. Hipoksik vazokonstriksiyon, kısmen hiperkarbi ve asidemi-ye bağlı vazokonstriksiyon, akciğer parankimindeki anatomik değişiklikler (örne-ğin amfi zem) ve eritrositoz gibi faktörler nedeniyle pulmoner vasküler direnç ve sağ ventrikül afterload’u artar. Yük altındaki sağ ventrikülde zaman içinde hipert-rofi görülür. Daha sonra da sağ ventrikül yetmezliği meydana gelir. Bu durumda-ki sağ ventrikül septal şift nedeniyle sol ventrikül dolumunu da etkiler. Bu durum-daki kalp egzersiz sırasındaki gereksinimleri karşılayamaz. Hipertrofi k veya dilate miyokarda taşiaritmiler sık olur. Hipoksi buna katkıda bulunur. Toraks içi gaz vo-lümü artışı varsa (KOAH), bu da sağ atrium basıncı artışına yol açar. Bu da egzer-sizde kardiyak fonksiyonlar açısından ilave bir zorluk getirir (22).

4. İskelet kası disfonksiyonu

Kronik akciğer hastalıklarında kas disfonksiyonu ve kas kütlesinde azalma iki önemli klinik özelliktir. KOAH hastalarındaki incelemelerde kas erimesi ve kilo kaybının %30 civarında olduğu saptanmıştır. Periferik kas disfonksiyonuna bir-çok faktörün yol açabileceği kabul edilmektedir. Bunlar: İnaktivite, sistemik infl a-masyon, oksidatif stres, hipoksemi, kortikosteroid kullanımı olabilir (14).

Kas çalışmaları genellikle KOAH’lı hastalarda ve kuadriseps kası ile yapılmıştır. Çalışmalarda kas kütlesinin azaldığı, lif kompozisyonunda değişiklik olduğu, bazı enzimatik değişiklikler olduğu saptanmıştır (14). Aynı özelliklerin diğer kas grup-larında olduğunu söylemek her zaman doğru olmayabilir. Örneğin kuadriseps ka-sında saptanan sitrat sintaz her enzimi değişiklikleri deltoid kasında da aynı dü-zeyde gösterilmemiştir (23).

Kas yapısındaki değişikliklerin yanı sıra egzersiz fi zyolojisinde de değişiklikler saptanır. Egzersiz sırasında erken dönemde laktik asidoz gelişimi ve buna bağ-


lı vantilasyon gereksiniminde artış olur. Kasın aerobik aerobik metabolizasyon kapasitesi azalmıştır. Premature kas asidozu egzersizin erken sonlamasında rolü olan faktörlerden biridir (24, 25).

5. Solunum kaslarının disfonksiyonu

KOAH’lı hastalarda diyafram kası kronik bir yüke karşı çalışır ve yorgunluğa kar-şı koymuş olur. İnspirasyon kasları, sağlıklı kontrol bireylerine göre daha fazla güç üretebilirler. Bu hastalığın erken evresinde olur. Fakat hiperinfl asyon orta-ya çıktıktan sonra inspirasyon kasları güç koşullar altına girmiş olurlar. Diyafram adaptasyon geçirmiş olsa bile, inspirasyon kas gücü ve dayanıklılığı azalır. Mak-simal inspirasyon basınçları düşer. Bu durum hiperkarbi, dispne, noktürnal desa-türasyon ve egzersiz performansında azalma ile sonuçlanır (26,27).

EGZERSİZ PERFORMANSINDA AZALMANIN TEDAVİSİ

Pulmoner rehabilitasyonun temel ögelerinden biri egzersiz eğitimidir (12). Özel-likle KOAH hastalarında egzersiz ile periferik kaslardaki disfonksiyonun iyileştiği konusunda oldukça fazla kanıt vardır (1,15). KOAH’daki kanıtlara bakarak diğer kronik akciğer hastalıklarında da yararlı olacağı düşünülebilir (12). Yapılacak eg-zersiz eğitiminin güvenliği için ve egzersizi sınırlayan faktörleri tanımlayabilmek için önceden kardiyopulmoner egzersiz testi yapılmalıdır (18).

KOAH hastalarında uygulanan egzersiz programlarının süre, sıklık ve yoğunlu-ğuna “KOAH ve Pulmoner Rehabilitasyon” bölümünde değinilmiştir.

KOAH dışındaki kronik akciğer hastalıklarında, egzersiz programları için kanı-ta dayalı rehberler mevcut değildir. Dolayısıyla, bu hastalık grubunda rehabilitas-yon veya egzersiz önerileri eksper görüşü ile hastanın fi zyopatolojik ve klinik du-rumuna göre ayarlanır. KOAH dışı hastalıklardaki ayrıntılar bu kitabın ilgili bö-lümlerinde yer almıştır.

EGZERSİZ PROGRAMLARI NE ZAMAN DEVREYE GİRMELİDİR

Rutin medikal tedavi ve PR

Kronik akciğer hastalıklarında egzersiz toleransı azalmıştır, egzersizde yorgun-luk ve dispne vardır ve günlük yaşam aktiviteleri azalmıştır. KOAH hastaları bir alevlenme dönemi sonrası egzersiz programları için ideal adaylardır (12, 15). Eg-zersiz programları egzersiz toleransı düşük her hasta için göz önüne alınmalıdır.

Kronik akciğer hastalıklarının tümünde, hangi noktada rutin klinik tedaviye pul-moner rehabilitasyonun eklenmesi gerektiği çok net tanımlanmamıştır. Rutin te-davi yaklaşımları çoğu kere farmakolojik tedavinin ve oksijen tedavisinin düzen-lenmesi anlamına gelir, esas olarak solunum fonksiyonlarının düzeltilmesi pren-sibine dayanır.


Pulmoner rehabilitasyonun zamanlaması hastanın klinik durumuna bağlıdır, fa-kat ağır solunumsal bozukluğu olan bir hastada son çare olarak yapılan bir efor gözüyle bakılmamalıdır (12). Aksine, kronik solunumsal problemi olan her has-tada tedavi yönetiminin bir parçası olarak ele alınmalı, fonksiyonel ve/veya fi z-yolojik bozukluk hedefl enmelidir (12).

Kronik akciğer hastalıkları arasında en önemli yeri tutan ve pulmoner rehabili-tasyon deneyim ve kanıtlarının en fazla olduğu hastalık Kronik Obstrüktif Akci-ğer Hastalığı (KOAH)’dır. Uluslar arası kabul görmüş KOAH tanı tedavi rehbe-ri GOLD’a göre KOAH’ın etkin bir tedavi yönetim planında dört prensip tanım-lanır (28):

1. Hastalık bulgularının ölçülmesi ve izlenmesi2. Risk faktörlerinin azaltılması3. Stabil KOAH’da hastalığın yönetimi4. Alevlenmelerin yönetimi

KOAH hastalığının hafi f ve orta evresinde, hastalığın ilerlememesi için risk fak-törleri elimine edilmeli ve semptomların kontrolü amacıyla gereğinde farmako-lojik tedavi eklenmelidir. Ağır ve çok ağır evrede artık çoğu kere değişik birçok disiplinin entegrasyonu gerekir, çeşitli tedavi yaklaşımları gündeme gelir, ve has-talık ilerledikçe hastanın hekim tarafından daha yakından desteklenmesi gere-kir. Farmakolojik tedaviye ilaveten hastanın eğitimi, sağlık tavsiyeleri, sigaranın bıraktırılması, egzersiz eğitimi, beslenme önerileri ve sürekli hemşirelik bakımı gündeme gelir (28). Şüphesiz her hastaya bunların tümü gerekmez. Hastalığın her evresinde her bir yaklaşımın beklenen yararlarını ölçmek gerekir.

Başta KOAH olmak üzere kronik solunumsal hastalıklarda esas amaç hastalıkla-rın prevansiyonudur. KOAH tanı-tedavi rehberlerinde tanımlanan “etkin bir has-talık yönetimi için hedefl er” diğer kronik akciğer hastalıklarında da geçerli olabi-lir. Bu hedefl er (28):

1. Semptomların iyileştirilmesi2. Hastalığın progresyonunun önlenmesi3. Egzersiz toleransının arttırılması4. Sağlık durumunun iyileştirilmesi5. Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi6. Alevlenmelerin önlenmesi ve tedavisi7. Mortalite düzeyinin azaltılması

Bu tedavi hedefl erine minimal yan etki ile ulaşılmalıdır. Kronik hastalıklarda seçi-len tedavi planlarının hastaya, aileye ve topluma olan yarar ve zararları, maliyet-etkinlik özellikleri göz önüne alınmalıdır. Hastanın hastalık seyrindeki yeri, sakat-lık evresine gelmeden önce, yani mümkün olduğunca erken saptanmalı ve yöne-tilmelidir. Organ tutulmasının tanısal yöntemleri (örneğin KOAH’da spirometre) kullanılmalı, yaygınlaştırılmalı ve standardize edilmelidir (12,28).


KOAH’ın stabil evredeki yönetiminde rutin medikal tedavinin pulmoner rehabi-litasyon ile entegrasyonu orta dereceden itibaren önerilmektedir. Orta evrede ve sonraki evrelerde KOAH hastalarının en yararlandığı rehabilitasyon komponenti egzersizdir. Diğer komponentler hastanın bireysel gereksinimlere göre planlanır.

PULMONER REHABİLİTASYONUN EGZERSİZ DIŞINDAKİ BİLEŞENLERİ

Pulmoner rehabilitasyon giderek önem kazanmış bir tedavi yaklaşımıdır. Tablo 1 de görüldüğü gibi, bugüne kadar KOAH ve KOAH dışı bir çok kronik akciğer hastalığında, değişik pulmoner rehabilitasyon yaklaşımları uygulanmıştır.

Bunlar arasında en çok kanıt birikmiş olan KOAH hastalarında egzersiz eğitimi-dir. Egzersizin bir tamamlayıcısı beslenme desteğidir. Bunun dışında eğitim, psi-kososyal destek, solunum egzersizleri ve bronşiyal drenaj teknikleri pulmoner re-habilitasyonun diğer komponentleridir.

Tüm bu yaklaşımlar ve kronik akciğer hastalıklarındaki endikasyonları, bugüne kadar elde edilmiş kanıtlar kitabın ilgili bölümlerinde ele alınacaktır.

PULMONER REHABİLİTASYON NASIL YÜRÜTÜLMELİDİR?

Kapsamlı bir pulmoner rehabilitasyon şu longutidinal komponentleri içerir (29).

1. Program boyunca medikal tedavinin sistematik ve periyodik kontrolü yapıl-malıdır, komorbid hastalıkları göz önüne alınmalıdır

2. Hastanın hastalıkla ilgili tüm sorunları ve gereksinimleri sistematik ve peri-yodik olarak gözden geçirilmelidir


Tablo 1. Akciğer hastalıklarında pulmoner rehabilitasyon yaklaşımları

Eğitim Psikososyal Genel Selektif Göğüs Meşguliyet Beslenme destek egzersiz kas fi zyoterapisi tedavisi eğitimi eğitimi

KOAH +++ ++ +++ ++ + ++ +

Astım ++ ++ +++ ++

Kistik fi brosiz ++ ++ +++(*) ++(*) +++ + ++ &bronşektazi

Göğüs duvarı + + +hastalıkları

Nöromüsküler + ++ +hastalıklar

Uyku + ++ + + +hastalıkları

Pre-post ++ ++ +++ ++ +++ ++operatif evre

Trakeostomili ++ ++ + + + +hastalar

3. Hastanın gereksinimlerine göre gerçekçi hedefl er konarak program yapıl-malıdır

4. Hastanın kendisi için öngörülen programlara katılımı, tedavisi ve ölçümler, yarar elde edilebilmesi için belli bir zaman diliminde gerçekleştirilir

5. Pulmoner rehabilitasyon programı tamamlandıktan sonra, hastaya özel sonraki organizasyonlar planlanır

KAYNAKLAR1. Trooster T, Donner CF, Schols AMWJ, Decramer M. Rehabilitation in chronic obstructive

pulmonary disease. Eur Respir Mon 2006, 38: 337-58.

2. Clarc CJ, Decramer M. The defi nition and rational for pulmonary rehabilitation. Eur Respir Mon 2000; 13: 1-6.

3. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients: ERS Tesk Force Position Paper. Eur Respir J 1997: 10: 744-57.

4. Petty TL. Pulmonary Rehabilitation. Respir Care 1977: 22: 68-77.

5. Pulmonary Rehabilitation Research NIH Workshop Summary. Am Rev Respir Dis 1994; 49: 825.

6. BTS guidelines fort he management of chronik obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 32:Suppl 5, S1-S28.

7. Grone O, Garcia-Barbero M. Integrated care: a position paper of the WHO European offi -ce for integrated health care services. Int J Integr Care 2001;1:1–15. in Nici L , Donner C, Wouters E ve ark. American Thorasic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-413.

8. Gosseling R, Trooster T, Decramer M. Peripheral muscles weakness contributes to exer-cise limitation in COPD. AJRCCM 1996; 153: 976-80.

9. Hamilton N, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strength, symptom intensity and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. AJRCCM 1995; 152: 2021-31.

10. http://www.who.ch/icidh. Towards a common language for functioning and disable-ment: ICIDH-2. Geneva, Word Health Organization 1999.

11. Pulmonary rehabilitation in COPD with recommendations for its use. ERS Task Force. Eur Respir Rev 1991; 1: 463-569.

12. Nici L , Donner C, Wouters E ve ark. American Thorasic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-413.

13. Ketelaars CAJ, Schlosser MAG, Mostert R, Hyyer HH, Halfens RLG, Wouters EFM. Determinants of health related qualıty of life in patients with chronic obstructive airway disease. Thorax 1996; 51: 39-43.

14. Agusti AGN, Noguera A, Sauleda J, ESala E, Pons J, Busquets X . Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 347-60.

15. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:19-38.

16. Janson C, Bjornsson E, Hetta J, Boman G. Anxiety and depression in relation to respi-ratory symptoms and asthma. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:930-4.

17. Borak J, Chodosowska E, Matuszewski A, Zielinski J. Emotional status does not alter exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1998;12:370-3.


18. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, Casaburi R, Gallagher CG, Gosselinke R, O’Donnell DE, Puente-Maestu L, Schols AM, Singh S, Whipp BJ. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J 2007; 29: 185-209.

19. O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic hyperinfl ation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:770-7.

20. Emtner M, Porszasz J, Burns M, Somfay A, Casaburi R. Benefi ts of supplemental oxy-gen in exercise training in nonhypoxemic COPD patients. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1034-42.

21. Fujimoto K, Matsuzawa Y, Yamaguchi S, Koizumi T, Kubo K. Benefi ts of oxygen on exercise performance and pulmonary hemodynamics in patients with COPD with mild hypoxemia. Chest 2002;122:457-63.

22. MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease: part one. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: 833-52.

23. Gea JG, PastoM,CarmonaMA,Orozco-Levi M, Palomeque J,Broquetas J. Metabolic cha-racteristics of the deltoid muscle in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001;17:939-45.

24. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF, Wasserman K. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:9-18.

25. Maltais F, Jobin J, Sullivan MJ, Bernard S, Whittom F, Killian KJ, Desmeules M, Belanger M, LeBlanc P. Metabolic and hemodynamic responses of lower limb during exercise in patients with COPD. J Appl Physiol 1998;84:1573-80.

26. Polkey MI, Kyroussis D, Hamnegard CH, Mills GH, Green M, Moxham J. Diaph-ragm strength in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1310-7.

27. Begin P, Grassino A. Inspiratory muscle dysfunction and chronic hypercapnia in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:905-12.

28. GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Executive Summary. www.goldcopd.com 2007.

29. Donner CF, Luısuardi M. Selection of candidates and programmes. in Pulmonary Reha-bilitation ERJ Monograph 13, ed. Donner CF, Decramer M .2000:132-42.


KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARINDA SOLUNUM FONKSİYON VE MEKANİKLERİ

Solunum mekaniği akciğer ve göğüs duvarının mekanik özelliklerini yansıtmakta-dır. Solunum sisteminin en önemli fonksiyonu gaz alışverişi olup, yeterli düzeyde gaz alışverişinin olabilmesi de ventilatuar pompanın mekanik özellikleriyle yakın-dan ilgilidir. Ventilatuar pompanın fonksiyonları ise akciğerler ile göğüs duvarını oluşturan kostalar, interkostal kaslar, diyafram ve abdominal duvar arasındaki etkileşim ile ilişkilidir (1).

SOLUNUM SİSTEMİNİN STATİK MEKANİK ÖZELLİKLERİ

Solunum sisteminin statik mekanik özellikleri akciğer ve göğüs duvarının etki-leşimiyle belirlenir. Statik akciğer mekanikleri volümün zamanla değişme gös-termediği noktada akciğerin mekanik özelliklerini yansıtır. Akciğer volümlerini belirleyen en önemli faktör ise tidal solunum sırasında akciğerler ve göğüs duvarı arasındaki etkileşimdir (1,2).

Solunum sisteminin elastik özellikleri

Solunum sistemi volüm değişikliği gösterebilen, elastik özelliklere sahip bir yapı olup, elastik özellikler komplians ile belirlenmektedir. Komplians basınçtaki her bir ünite değişmeye karşılık oluşan volüm değişikliği olarak tanımlanmaktadır. Elastik geri çekilme (recoil) basıncı (Pel) ise belirli bir akciğer volümü düzeyinde akciğerler veya toraks tarafından oluşturulan güç olarak tanımlanmakta olup, ge-nellikle total akciğer kapasitesi (TLC) düzeyinde ifade edilmektedir. Solunum sis-teminin total kompliansı (Crs) akciğer kompliansı (C

L) ve göğüs duvarı kompli-

ansın (Ccw)’ dan oluşmaktadır (2,3). Genellikle normal erişkinde akciğer komp-liansı ve göğüs duvarı kompliansı 0.2 L/cmH

2O olup, total komplians da 0.1 L/

cmH2O’dur (4).

Akciğer kompliansı: Akciğer kompliansı akciğer dokusunun elastik özellikleri ve terminal respiratuar ünitelerde yüzeyi döşeyen surfaktan ile ilişkilidir. Bu güç-

Birsen MUTLU

12

ler alveoler hava boşluklarının ve periferik havayollarının açık kalmasının sağ-lanmasında ve vantilasyonun distribüsyonunda önemli rol oynamaktadır. Statik akciğer kompliansı transpulmoner basınçtaki her bir üniteye karşılık gelen akci-ğer volüm değişikliğidir. Kompliansı yüksek olan akciğer aynı basıncın etkisiyle kompliansı düşük olan akciğere oranla daha fazla ekspanse olur. Transpulmo-ner basınç (Ptp) alveollerin iç yüzeyi (Palv) ile plevra yüzeyi (Ppl) arasındaki ba-sınç farkıdır (Ptp=Palv-Ppl). Akciğerin basınç ve volüm ilişkisi lineer değildir. Ak-ciğer volümü arttıkça elastik yapılar gerilme gücünün sınırına yaklaşır ve bu dü-zeyde belirli bir transpulmoner basınç akciğer volümünde giderek azalan artış-lar sağlayabilir. Dolayısıyla akciğer kompliansı yüksek volümlerde en düşük, rezi-düel volüm (RV) seviyesinde ise en yüksek noktasındadır (1). Akciğer elastik re-coil basıncı maksimum inspiratuar efor sonucu elde edilen volümün (TLC) belir-lenmesinde, maksimum ekspiratuar akım hızlarının ve maksimum vantilasyonun düzenlenmesinde önemli rol oynar.

Göğüs duvarı kompliansı: Göğüs duvarının da kendine ait elastik özellik-leri bulunmaktadır. Normal ekspirasyonun bitiminde, yani fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) düzeyinde akciğerlerin içeri doğru olan elastik recoili ile göğüs duvarının dışarı doğru olan elastik recoili bir denge halindedir. Pratikte göğüs duvarı kompliansı solunum sisteminin total kompliansından akciğer kompliansı çıkarılarak hesaplanmaktadır (1).

Dinamik komplians: Transpulmoner basınç ve volüm değişmeleri normal so-luk alıp verme sırasında da ölçülebilir. Bu şekilde dinamik komplians elde edilir. Normal kişilerde dinamik komplians statik komplianstan hafi fçe düşüktür.

STATİK AKCİĞER VOLÜMLERİ

Akciğer volümleri total akciğer kapasitesinin alt volümleri olup, akciğerlerdeki hava boşluklarında bulunan gaz volümü olarak tanımlanmaktadır (1). İki veya daha fazla volüm kapasite olarak ifade edilmektedir. Akciğer volümleri: Akci-ğerlerde ve intratorasik havayollarında bulunan hava volümü, akciğer parankimi ve çevresindeki organ ve dokulara ait özellikler, yüzey gerilimi, solunum kasları, pozisyon, akciğer refl eksleri ve havayollarına ait özellikler aracılığıyla belirlen-mektedir (1,2).

Vital kapasite (VC) ve alt volümleri basit bir spirometre aracılığıyla ölçülebilir. Buna karşılık total akciğer kapasitesi ve alt volümleri vücut pletismografi si veya gaz dilüsyon yöntemleriyle ölçülür. Ayrıca TLC radyolojik yöntemle de hesapla-nabilir.

Akciğer volümlerinin ölçülmesi restriktif tipteki ventilatuar bozukluklarda doğ-rudan bilgi verirken obstrüktif tipte hava hapsi, hiperinfl asyon gibi ek bulguları ortaya koymaktadır (5,6). Vital kapasite ölçümleri akciğer volümlerinin değerlen-dirilmesinde tek başına yeterli olmayabilmektedir.

KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARINDA SOLUNUM FONKSİYON VE MEKANİKLERİ13

SOLUNUM SİSTEMİNİN DİNAMİK MEKANİK ÖZELLİKLERİ

Havayolu rezistansı (Raw): Akımın her bir ünitesine karşı ağız (atmosferik basınç) ve alveol basıncı arasındaki fark olarak tanımlanmaktadır. Total pulmoner rezistans ise havayolu rezistansı ile doku rezistansının toplamından oluşmaktadır. Havayolu rezistansı total pulmoner rezistansın önemli bir kısmın oluşturmak-tadır. Pulmoner rezistansın %10‘unu oluşturan doku rezistansının ise klinik bir önemi bulunmamaktadır.

Hava akımına karşı oluşan rezistansın büyük kısmı büyük havayollarına ait olup, periferik havayollarının total havayolu rezistansına katkısı azdır (4,7). Havayolu-nun çapı ile havayolu rezistansı direkt ilişkili olup, havayolu çapını belirleyen bir diğer önemli faktör de komplianstır. İntratorasik hava yollarını çevreleyen akci-ğer parankiminin elastik recoil basıncı havayollarının açık kalmasını sağlayan bir faktördür. Akciğer volümü arttıkça akciğer elastik recoili de artar ve hava yolla-rı genişlerken rezistans azalır. Düşük akciğer volümlerinde ise transmural hava-yolu basıncı düşük, havayolu rezistansı yüksektir (1,7). Hava yolu çapını belirle-yen en önemli faktör havayolu düz kasıdır. Havayolu rezistansı hava akım hızla-rını belirleyen bir faktördür.

DİNAMİK AKCİĞER VOLÜMLERİ VE AKIM HIZLARI

Dinamik akciğer volümleri ve akım hızlarının değerlendirilmesinde en sık kulla-nılan test zorlu vital kapasite manevrası olup, sonuçlar volüm-zaman veya akım-volüm eğrileri ile ifade edilmektedir (1,3,8) (Şekil 1,2).

Volüm-zaman eğrisinde; obstrüksiyonda eğrinin eğiminde azalma ve ekspiras-yonda uzama gözlenirken, restriksiyonda ekspire edilen volüm obstrüksiyona benzer ancak büyük bir kısmı birinci saniyede çıkarılmaktadır (1,8) (Şekil 1).

KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARINDA SOLUNUM FONKSİYON VE MEKANİKLERİ 14

Şekil 1. Volüm-zaman eğrisi (1,3,8)

VO

LÜM

(L)

NORMAL

FEV1

FEV1FEV1

FVC

FVC FVC

0 0 01 1 12 2 23 4

OBSTRÜKS YON

ZAMAN (s)

RESTR KS YON

Volüm-zaman eğrisi

Zorlu vital kapasite (FVC): Derin bir inspirasyondan sonra zorlu ve derin bir ekspirsyonla çıkarılan hava volümüdür (9). Normalde FVC, VC’ ye eşittir. Obs-trüktif olgularda FVC daha düşüktür.

Zorlu birinci saniye ekspirasyon volümü (FEV1): Zamanlı zorlu ekspira-

tuar volüm, zorlu vital kapasite manevrasının başlangıcından itibaren belirli za-manlarda çıkartılan volüm olup, en önemli parametre FEV

1’ dir. Normalde vo-

lümlerin %80’i birinci saniyede çıkartılır. Obstrüktif olgularda azalır ancak erken dönemde küçük hava yollarındaki obstrüksiyonu yansıtmaz. Restriktif olgularda FVC’ deki azalmaya bağlı olarak azalmaktadır.

FEV1/FVC (Tiffeneau oranı): Obstrüktif olgularda %70’in altındadır.

Maksimal ekspirasyon ortası akım sürati (FEF%25-75=MMFR): Zorlu ekspirasyon ile volümlerin %25 ila %75’nin atıldığı perioddaki akım hızını yan-sıtmakta olup, obstrüktif hastalıkların erken döneminde azalan bir parametredir. Restriktif olgularda da bazen azalabilir (4,5,9).

Maksimal volanter ventilasyon (MVV): Amplitüdü ve frekansı yüksek solu-numla bir dakikada çıkarılan hava volümüdür. Akciğer-göğüs duvarı kompliansı, solunum kasları, solunum regülasyonu, havayolu ve doku rezistansından etkile-nen bir parametredir (1). Hava yolu obstrüksiyonlarında Raw artışı ve hiper-


Şekil 2. Maksimal ekspirasyon ve inspirasyon akım-volüm eğrisi (1,3,8)

AKIMEKSP RASYON

NSP RASYON

RVTLC VT

VOLÜM

infl asyona bağlı olarak azalırken solunum kas disfonksiyonlarında izole olarak azalabilmektedir. Restriktif olgularda ise normal olabilmektedir (3).

Maksimal akım-volüm eğrisi: Zorlu ekspirasyon ve inspirasyon sırasında or-taya çıkan akımın volüm değişkenliği ile ilişkilendirildiği bir grafi k analizine da-yanmaktadır. Maksimal ekspiratuar akım-volüm eğrisi TLC’den rezidüel volüm (RV)’e kadar ekspiratuar bölümden, maksimal inspiratuar akım - volüm eğrisi ise RV’den TLC’ne kadar inspiratuar bölümden oluşmaktadır (1,2,4,8) (Şekil 2).

Zorlu ekspirasyon: İlk bölümündeki akım hızları efora bağımlı iken FVC’ nin %75’inden sonraki kısım efordan bağımsız olup, akım akciğerin elastik recoili ve küçük hava yollarının direnci ile belirlenmektedir (1). Astım ve amfi zem gibi obs-trüktif hastalıklarda eğrinin ekspiratuar kolunun alt bölümü giderek uzar ve yük-sek volümlere kayar ancak ekspiratuar eğrinin şekli birbirinden farklıdır. Astım-da düzgün konkav bir eğri elde edilirken, KOAH’ta ekspirasyonun erken döne-minde ani bir düşüş ve sonrasında giderek azalan ve uzayan lineer bir eğri göz-lenmektedir (10). Restriktif olgularda ise eğrinin şekli normaldir ancak FVC azal-mış, TLC ve RV küçük volümlere kaymıştır, normalin küçük bir kopyası elde edi-lir (1,4) (Şekil 3).

Zorlu inspirasyon: Ekstratorasik ve intratorasik hava yolları obstrüksiyonun ayırıcı tanısında, ekspiratuar akım hızı azalmasının havayolu obstrüksiyonu ya da elastik recoil azalmasıyla ilişkisini değerlendirmede yararlıdır.

KRONİK HASTALIKLARDAKİ DEĞİŞİKLİKLER

Obstrüktif akciğer hastalıkları: Obstrüktif fonksiyon bozuklukları maksimal hava akımının VC’ ye oranla belirgin azalması olarak tanımlanır ve havayolla-rındaki daralmaya bağlı hava akımındaki kısıtlanmayı gösterir (1). Obstrüksiyonu belirlemede spirometre en önemli yöntem olarak kabul edilmektedir ve obstrük-siyon ekspiratuar akım hızlarındaki azalma ile karakterizedir.


Şekil 3. Obstrüktif ve restriktif hastalıklarda akım-volüm eğrisi (1,4)

Ast m Am zem Restriksiyon

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH): Birçok solunum fonksiyon bozukluğu olabilir fakat maksimal zorlu ekspiratuar akımdaki devamlı azalma en önemli fi zyolojik bozukluktur. Hava yolu direncinde, RV ve RV/TLC oranındaki artma, inspiratuar kapasite (IC)’ deki azalma, yanı sıra vantilasyonun kötü dağılı-mı ve ventilasyon-perfüzyon dengesizliği tipik bulgulardır (11).

Periferik havayollarındaki obstrüktif bronşiolit ve parankimdeki harabiyet (am-fi zem) sonucu gelişen kronik ve progresif hava akımı kısıtlanmasıyla karakteri-ze hastalık olarak tanımlanmaktadır (12). En belirgin fi zyopatolojik bulgu maksi-mal eforla daha da artan ekspiratuar hava akım kısıtlanması olup, havayolu re-zistansında artış ve akciğerin elastik recoil basıncındaki azalmaya bağlı olarak ge-lişmektedir (13-15).

Havayolları obstrüksiyonunun büyük kısmı irreversibldir ve elastik recoil kaybı, periferik havayollarında gelişen fi brozis, distorsiyon ve obliterasyona bağlı olarak gelişmektedir (16). Periferik havayollarında obstrüksiyon daha belirgin olup, er-ken dönemlerden itibaren mevcuttur. Erken dönem fonksiyonel değişiklikler; ka-panış volümünde artma ve dinamik kompliansın frekans arttıkça statik komplian-sın altına inmesidir. Hafi f obstrüksiyonda maksimum akım-volüm eğrisinin ekspi-ratuar kolunda konkavlaşma mevcut iken orta-ileri obstrüksiyonda FEV

1başta ol-

mak üzere akım hızlarında azalma ve Raw artışı ile birlikte akciğer volümlerinde, statik akciğer kompliansında artma, elastik recoil basıncında azalma saptanır (17).

Solunum fonksiyon testleri KOAH’ın tanısı, şiddetinin belirlenmesi ve hastalık seyrinin izlenmesi ve prognozun belirlenmesinde esastır. Akım kısıtlanması en kolay ve yaygın biçimiyle spirometre ile ölçülmektedir. En önemli spirometrik bulgu havayolu obstrüksiyonu olup, bronkodilatör yanıt düşüktür ve obstrüksiyon periferik havayollarında hem daha belirgindir hem de daha erken dönemde or-taya çıkmaktadır. Ekspirasyonda periferik havayollarının erken kapanması sonu-cunda alveollerde hava hapsi meydana gelmekte ve fonksiyonel rezidüel kapasi-te, rezidüel volüm artmaktadır (18,19). KOAH’ ta sıklıkla zorlu ekspirasyon test-leri kullanılır, obstrüksiyonun varlığı FEV

1/FVC oranı ile saptanır, hastalığın şid-

deti ise FEV1 ile belirlenir.

Obstrüktif hastalıklarda statik hiperinfl asyon tipik bir bulgudur ve FRC’ de art-mayla kendini gösterir (20,21). FRC normal ekspirasyonun bitiminde akciğer-lerde bulunan hava volümü olup, normalde akciğer ve göğüs duvarı elastik güç-leri arasındaki denge tarafından belirlenmektedir yani respiratuar sistemin sta-tik dengesini yansıtan bir volümdür ve rölaksasyon volümü (Vr) olarak adlandı-rılır. KOAH’ ta RV ve FRC ilk artan volümler olup, ileri evrede buna TLC’ deki artış eklenmektedir (20,21). Bu arada VC’ de azalmaktadır. Özellikle dev bülle-rin bulunduğu amfi zemli hastalarda TLC artışı belirgindir (22). Yine bu olgularda RV / TLC oranında da artma vardır.

Bu hastalarda akciğer elastik recoil basıncındaki azalma komplians (basınç vo-lüm) eğrisinin sola kaymasına neden olur (1,22) (Şekil 4).


Bunun nedeni; göğüs duvarı elastik recoil gücünün içeri doğru olmasından dola-yı plevral basıncın artması ve bunun da yapısal harabiyet sonucu parankimal des-teğini kaybetmiş periferik havayollarında dinamik kompresyon etkisiyle ekspiras-yon fazında erken kapanmaya yol açmasıdır. Sonuç olarak hava hapsi gelişmek-tedir. Aynı zamanda havayolu rezistansında artma ve ekspirasyon zamanındaki kısalma da hiperinfl asyon gelişimine katkıda bulunan faktörlerdir (10,21,23). Bu hastalarda havayolundaki daralma ve ekspiratuar akım hızı kısıtlanmasına karşı bir adaptasyon olarak dinamik hiperinfl asyon da gelişmektedir. Bu durumda eks-pirasyon tamamlanmadan yani rölaksasyon volümüne erişilemeden bir sonra-ki inspirasyon başlar, dolayısıyla havayolu ve alveollerde pozitif basınç meydana gelir, bu basınca intrensek pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEPi) adı verilir (1).

Havayolu rezistansında artma, dinamik akciğer kompliansında azalma ve PEEPi artışı nedeniyle yüksek akciğer volümlerinde soluma ventilatuar pompa üzerinde olumsuz etki gösterir ve mekanik dezavantaja neden olur. Havayolu rezistansı, solunum frekansı ve inspiratuar kasların inspirasyon sonu aktivitesi gibi dinamik faktörler ekspirasyon sonu akciğer volümünün (EELV) rölaksasyon volümünden daha fazla olmasına yol açarak akciğerlerde PEEPi ile karakterize dinamik hipe-rinfl asyona neden olmaktadır. Dinamik hiperinfl asyon ve PEEPi elastik solunum işinde artma, solunum kas yorgunluğu ve egzersiz kapasitesinde azalmaya neden olduğu gibi alveoler hipoventilasyon, venöz dönüş ve kardiyak outputta azalma gibi olumsuz etkilere neden olmaktadır (20,21,24).

Solunum işinde artma, pulmoner hiperinfl asyonun neden olduğu mekanik deza-vantaj, sistemik infl amasyon ve malnütrisyona bağlı olarak gelişen kas kitlesi kay-


Şekil 4. Obstrüktif ve restriktif hastalıklarda komplians (basınç-volüm) eğrisi (1,22)

Akci er elastlik recoil bas nc (cmH2O)

AMF ZEM

ASTMA

NORMAL

F BROZ S

0

160

120

80

40

20 40 60 80

Volü

m %

TLC

bı, elektrolit dengesizlikleri, gaz alışverişinin bozulması gibi birçok faktörün et-kisiyle solunum kas disfonksiyonu gelişmektedir (25). Orta ve ileri KOAH’ lılar-da maksimal inspiratuar ve ekspiratuar ağız basıncında azalma gözlenmektedir.

KOAH’ ta obstrüksiyonun şiddeti ile orantılı olarak solunum dürtüsü artar ve er-ken dönemde tidal volüm (TV) artar. Obstrüksiyonun şiddeti arttıkça solunum işi-de artacağından TV azalır ve dakika vantilasyonunu sabit tutabilmek için solu-nun frekansı artar ki bu da hiperinfl asyonu daha da artırır. Bütün bunların sonu-cu olarak ta hasta yüksek volümlerde solumak zorunda kalır. Gelişen hızlı ve yü-zeyel solunum nedeniyle gerek solunum kasları gereksede göğüs kafesi ve karın duvarı mekaniği olumsuz etkilenir (26,27).

Nöral dürtüyü değerlendirmede kullanılan ağız oklüzyon basıncı (PO.1) kapalı bir havayoluna karşı FRC düzeyinden itibaren inspirasyon yapılırken 100 msn son-rasında ağızda oluşan basınç olup, KOAH’ lılarda istirahatte normale göre art-mış olarak bulunur (27).

Amfi zemli hastalarda doku harabiyetine bağlı olarak gelişen elastik doku kaybı akciğerlerin elastik recoil basıncında azalmaya ve kompliansta artmaya neden olmaktadır. Ayrıca bu hastalarda sıklıkla oluşan kronik hiperinfl asyon da göğüs duvarı kompliansında değişmeye yol açabilmektedir. Dinamik kompliansta statik kompliansa göre belirgin olarak düşük bulunur.

Obstrüktif hastalıkların erken döneminde akım hızları normal iken Raw artmış olabilir. KOAH’ ta Raw’ da ki artış hastalığın şiddeti ile de orantılıdır. Hava akım hızlarındaki azalma ile Raw artışı arasında kuvvetli negatif korelasyon mevcut-tur (28). Raw artışından periferik hava yollarındaki infl amasyon ve fi brozisten kaynaklanan daralma, destek dokusunu kaybeden hava yollarındaki kollapsın kolaylaşması sorumlu tutulmuştur (29).

Akım hızındaki azalmayı volüm-zaman eğrisinin eğimindeki azalma ve akım-volüm eğrisinin ekspiratuar kolundaki eğimin azalması ve konkavlığın artması yansıtır. Amfi zemde ekspiratuar akım hızı önce azalır, daha sonra ekspirasyon giderek uzar (1,2) (Şekil 5).

FVC azalmakla birlikte FEV1’ deki azalma çok daha belirgin olup, FEV

1/FVC ora-

nı azalır. FEV1/FVC oranındaki azalma temel bulgudur (1,30,31) (Tablo 1). Ha-

vayolu rezistansındaki artış ve elastik recoil basıncındaki azalma nedeniyle FEF %25-75, FEF %25 FEF %50, FEF %75 gibi akım parametreleri de azalmaktadır. Bu parametreler küçük havayolları obstrüksiyonunu düşündürse de küçük hava-yolları obstrüksiyonunun tanısı için daha ileri tetkikler gerekmektedir (31).

Kronik Astım: KOAH ile en sık karışan hatta bazı olgularda ayrılması çok zor olan bir tablodur. Ayırıcı tanıda anamnez önemlidir. KOAH’ ta saptanan havayo-lu obstrüksiyonunu bronkodilatör yanıtı astımdaki kadar belirgin ve hızlı değildir. Genellikle KOAH’ lı olguların önemli bir bölümünde FEV

1’ deki azalma bronko-

dilatöre yeterli yanıt vermemektedir


Bronşektazi: KOAH gibi öksürük, balgam çıkarma ve ileri dönemlerinde nefes darlığı ile seyreden kronik bir akciğer hastalığı olup, kesin tanı yüksek çözünür-lüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT) ile konmaktadır.

Restriktif hastalıklar: Restriktif fonksiyon bozuklukları TLC’ de azalma ile ka-rakterizedir. VC’ nin azalmasına rağmen FEV

1/FVC oranının normal ya da art-

mış olması restriksiyonu gösterir (31). Volüm-zaman eğrisinde volüm azalmış-tır ancak volümlerin büyük bir kısmı birinci saniyede atılmaktadır (1) (Şekil 1). Akım- volüm eğrisinde ise ekspiratuar kolun şekli korunmakla birlikte normalin küçük bir kopyası elde edilir (1) ( Şekil 3).

Difüz parankimal akciğer hastalıkları (DPAH), göğüs duvarı hastalıkları ve nöro-müsküler hastalıklar restriktif tip fonksiyon bozukluğuna neden olan başlıca pa-tolojilerdir.


Şekil 5. Obstrüktif tip fonksiyon bozukluklarında akım-volüm eğrisi (1,2)

Tablo 1. Obstrüktif ve restriktif hastalıklarda spirometrik parametre değişiklikleri (1,30,31)

PARAMETRE OBSTRÜKSİYON RESTRİKSİYON

FVC (L) N,

FEV1 (L)

FEV/FVC (%) N,

FEF%25-75 (L/S) N,

MVV (L/dak) N

TLC (L)

RV (L)

FRC(L)

(N: Normal)

Difüz parankimal akciğer hastalıkları (DPAH): Farklı nedenler ve meka-nizmalarla ortaya çıkan; genellikle benzer klinik, radyolojik ve laboratuar özellik-leri olan geniş bir hastalıklar grubu olarak tanımlanmaktadır (32).

Solunum fonksiyon testleri ile spesifi k interstisyel akciğer hastalığı tanısını konu-lamadığı gibi aktif infl amasyon ile fi brozis ayırımı yapılamaz (33). Solunum fonk-siyon testleri solunum semptomlarının objektif değerlendirmesinde, hastalığın ciddiyetinin belirlenmesinde ve tedaviye yanıt veya progresyonun değerlendiril-mesinde önem taşır (33-35).

Solunum fonksiyonlarındaki bozukluk genellikle elastik recoil basınç artışının et-kilerini (restriktif defekt) ve alveolokapiller disfonksiyonu (azalmış difüzyon kapa-sitesi) yansıtır (33). Bununla birlikte artmış akciğer volümü (örneğin lenfanjiole-iomimatoz) ve artmış difüzyon kapasitesi (DLCO) (örneğin difüz alveoler hemo-raji) görülebilir (33).

İnterstisyel akciğer hastalıklarında tipik solunum fonksiyon testi paterni restrik-tif defekt olup, akciğer volümlerinde azalma görülmektedir. TLC, FRC ve RV prediktif (beklenen) değerin %80’ inden azdır (33). Bunun dışında FEV

1 ve FVC

azalması ile birlikte normal ya da yüksek FEV1/FVC oranı bulunabilir ve buna

DLCO’ da azalma eşlik edebilir (1,30,31 ) (Tablo 1).

İdiopatik pulmoner fi brozda %FVC hastalık progresyonunun belirlenmesinde en iyi prediktördür (36,37). Takiplerde %10’luk FVC düşüşü progresyonu gösterir (38).

Vital kapasite genel olarak azalmıştır, ancak bu azalma kişiden kişiye değişkenlik göstermektedir (32). Hastalığın erken dönemlerinde tamamen normal olabilir (39). Vital kapasitedeki azalma fonksiyonel alveoler ünite sayısındaki azalmayı yansıtmaktadır Bu ise hastalığa bağlı olarak alveollerin eksüda veya infl amatuar materyal ile dolması sonucudur (39). TLC’ deki azalma VC’ ye göre daha azdır çünkü TLC, inspiratuar kas gücü ile ve hem akciğer hem de göğüs duvarı elastik recoil basınçları arasındaki statik denge ile belirlenir. TLC düzeyinde elastik recoil basıncının büyük kısmı akciğere aittir (23). Akciğer kompliansındaki azalmaya rağmen TLC’nin fazla azalmamasının nedeni inspiratuar kasların mekanik avan-tajı ve göğüs duvarı elastik recoil basıncının normal olmasına bağlıdır (32,40).

Pulmoner fi broz gibi pulmoner nedenli restriktif bozukluklarda TLC’ deki azal-maya karşın RV değişmeden kalabilmektedir (1). Bu durumda RV / TLC ora-nı artmaktadır. TLC’ deki azalma ile birlikte VC’ de azalmaktadır. Sarkoidoz gibi parankim hastalıklarında RV izole olarak azalmış bulunabilir (1,5).

Difüz parankimal akciğer hastalıklarında akciğerin elastisitesini yansıtan statik komplians azalır. Statik kompliansın grafi ksel ifadesi olan komplians (basınç-volüm) eğrisi aşağı ve sağa doğru yer değiştirir (22) (Şekil 4). Statik akciğer kompliansının azalmasının en önemli nedeni akciğer volümlerindeki azalma olmakla birlikte bu konuda birçok neden söz konusudur. Özellikle hastalığın ileri dönemlerinde fonk-siyonel alveol kaybın ön plana çıktığı öne sürülmektedir (32).


Volüm-zaman eğrisinde volüm azalmıştır ancak volümün büyük bir kısmı 1. sa-niyede çıkarılmaktadır (1) (Şekil 1). Akım-volüm eğrisinde ise ekspiratuar kolun şekli korunmakla birlikte normalin küçük bir kopyası elde edilir (1) ( Şekil 2).

Pulmoner fi broz olgularında akciğer elastik recoili artışı akciğer volümlerinde azalmaya neden olurken, FVC ve onunla orantılı olarak FEV

1 de azalacağından

FEV/FVC oranı korunmuş olabilir. Ventilatuar defekt esas olarak TLC’ deki azal-mayla karakterizedir. VC deki azalmaya rağmen FEV

1/ FVC oranının normal ya

da artmış olması tipik bulgudur. Maksimal akım hızlarındaki artış FEV1/FVC ora-

nında artışa da yol açabilir (1,30) (Tablo 1).

Birlikte bulunan obstrüktif defekt tanıya yardımcı olabilir. Amfi zemi olmayan bir hastada miks paternin bulunması yani düşük akciğer volümlerine FEV

1/FVC

oranında azalma ve RV’de artışın eşlik ettiği durumlarda akım değerleri normal, hatta belirgin bronkodilatör yanıt var ise sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, lenfanjioleiomiomatoz veya astımla ilişkili bir interstisyel akciğer hastalığı (kro-nik eozinofi lik pnömoni, Churg-Strauss sendromu) düşünülebilir (33,34). Belir-gin restriksiyon olmaksızın obstrüktif bir defektin bulunması bronşiolitis oblite-rans (organize pnömoni olmaksızın) ve konstrüktif bronşioliti düşündürür (33).

Diğer testler ile orantısız DLCO düşüşleri eşlik eden skleroderma, CREST send-romu, pulmoner veno-oklüzif hastalık ve kronik emboli gibi pulmoner vasküler hastalıkları düşündürür (33,34).

Non-müsküler göğüs duvarı hastalıkları:

Göğüs kafesi deformiteleri gibi göğüs kafesi ekspansiyonunu engelleyen durum-larda RV izole olarak azalmış bulunabilir (1,5). Göğüs duvarı kompliansı azal-maktadır (3,8) (Şekil 4).

Zorlu ekspiratuar akımlardaki azalmaya rağmen (FEV1’de azalma) FEV

1/FVC

oranı normal kalır ki buda eş zamanlı obstrüktif bir olayın olmadığını gösterir.

Kifoskolyoz: Konjenital, diğer hastalıklara sekonder veya idiopatik olabilir. Konjenital kifoskolyoz genellikle doğumda mevcuttur. Sekonder kifoskolyoz ise nöromüsküler sistemi etkileyen hastalıklarla birlikte bulunur. Bunların en sık gö-rülenleri; poliomiyelit ve müsküler distrofi dir. İdiopatik en sık rastlanan form olup, genellikle geç çocukluk ve erken erişkin dönemde ortaya çıkar. Kifoz, skol-yoz ve vertebranın rotasyonunun kombine etkileri göğüs duvarının kompliansını azaltır ve göğüs duvarı ile solunum sisteminin elastik recoil basınçlarını artırır. Solunum sistemindeki ve göğüs duvarındaki en ciddi bozukluklar genellikle ciddi kifoskolyozda ve Cobb açıları 100 dereceden fazla olanlarda görülmektedir (41). Açının 50 derecenin altında olduğu durumlarda solunum sistemi kompliansında-ki değişiklikler minimal düzeydedir.

Konjenital kifoskolyozda göğüs duvarı kompliansı ileri derecede göğüs deforme-tisine rağmen normal olabilir. Akciğer daha az elastik hale gelse de komplian-


sı göğüs duvarı kadar etkilenmez. Akciğer kompliansındaki azalmanın intrensek akciğer hastalığından ziyade düşük tidal volümlerle solunuma bağlı mikroatelek-tazilerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Solunum kas gücü maksimal inspira-tuar basınç (PIMax) ve maksimal ekspiratuar basınç (PEMax) ölçümü ile değer-lendirilir. Normal veya azalmış olabilir.

Nöromüsküler hastalığa sekonder kifoskolyozu olanlarda belirgin inspiratuar kas güçsüzlüğü vardır. İdiopatik skolyozu olan ve Cobb açısı <50 derece genç hasta-larda solunum kas gücü normaldir. Açı >%50 derece olduğunda ise PIMax, PE-Max hafi f ya da orta derecede azalmaktadır (41).

Kifoskolyoz restriktif paterne yol açabilir. TLC ve VC ciddi vertebra deformitele-rinde predikte değerin %30’una kadar azalabilir. RV normal ya da hafi fçe artmış olabilir. RV/TLC oranı yüksek bulunabilir. Hafi f ve orta derecede kifoz ve skolyo-zu olanlarda (Cobb açısı <%60) VC ve TLC’de hafi f düşüşler olur (41).

Nöromüsküler hastalıklar: Solunum kas güçsüzlüğü gibi ekstrapulmoner ne-denli restriktif bozukluklarda TLC’ nin azalmasıyla birlikte RV artabilir.

TLC ve FVC efor ve kas gücüne dayalı olduğundan zaman zaman restriktif bir patern (TLC <%80) kısmen veya tam bir kas güçsüzlüğüne (örneğin polimiyozit) bağlı olabilir ve bu durum maksimal ekspiratuar basınç (MEP), maksimal inspira-tuar basınç (MIP) ve MVV’daki azalma ile gösterilebilir (33,34). Belirgin havayo-lu obstrüksiyonu olmaksızın yani FEV

1 normal iken hava hapsi (RV’de artış) alt-

ta yatan kas güçsüzlüğünü düşündürmelidir (33).

Kronik nöromüsküler hastalıkların tipik bulgusu VC azalmasıdır. Bunun nede-ni solunum kas zayıfl ığıdır ve VC’ deki azalma altta yatan hastalığın progresyo-nu ile paralellik gösterir (42). De Troyer ve arkadaşları 25 nöromüsküler has-talığı olan olguda VC’ deki azalmaların beklenenden çok daha fazla olduğunu saptamış ve bunun nedeni olarakta inspiratuar kas gücündeki azalmayı sorumlu tutmuştur (43). Kas güçsüzlüğüne ilaveten akciğer ve göğüs duvarının mekanik özelliklerindeki değişiklikler de VC azalmasına katkıda bulunmaktadır. De Troyer ve arkadaşları akciğer kompliansında da ortalama %40’lık bir azalma saptamış-lardır (43). Birçok çalışma kronik nöromüsküler hastalık olgularında göğüs duvarı kompliansının yaklaşık %30 azaldığını göstermiştir (42). Bunun nedeni tam açık-lanamamaktadır ancak solunum hareketlerinin kısıtlanması göğüs duvarı sertliği-ne yol açarak göğüs duvarı yapılarının elastikiyetini azaltmaktadır. Mekanizma ne olursa olsun göğüs duvarı kompliansındaki azalma akciğer hareketlerindeki azal-ma ile birlikte bu hastalarda görülür ve VC kapasite azalmasına katkıda bulunur.

VC ’nin yanı sıra IC, ekspiratuar rezerv volüm (ERV) ve FRC’de azalma kronik nöromüsküler hastalıklarda görülebilir. VC azalması belirgin olarak gösterilmesi-ne rağmen FRC ve RV üzerindeki etkileri tartışmalıdır. FRC değişmeyebilir aza-labilir veya hafi fçe artabilir. Aynı sonuçlar RV içinde geçerlidir.


Sonuç olarak; kronik nöromüsküler hastalıklarda VC ve TLC orta derecede aza-lırken buna FRC’ de orta derecede bir azalma ve normal bir RV eşlik etmektedir (42). VC’ deki azalma sadece solunum kas güçsüzlüğüne değil azalmış akciğer ve göğüs duvarı kompliansına bağlıdır.

KAYNAKLAR1. Bartu Saryal S. Solunum mekaniği. Solunum 2000;2:112-25.

2. Left AR, Schumacher PT. Respiratory Physiology. Basics and Applications. Philadelphia: WB Saunders Company. 1993.

3. Hoppin FG. Sources of lung recoil. Eur Respir Mon 1999;12:33-53.

4. Ruppel G. Manual of pulmonary function testings. St Louis: Mosby. 1991.

5. Quanjer P H, Tammeling GJ, Cotes JE et al. Lung volumes and forced ventilatory fl ows. Eur Respir J 1993;6:4-4.

6. Cotes JE. Lung Function. Assesment and applications in medicine. 5th ed. Oxford: Blackwell. 1993.

7. Altose MD. Pulmonary mechanics. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (eds). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders 3rd ed. New-york: McGraw-Hill. 1998;1:149-62.

8. Grippi MA, Metzger LF, Sacks AV, Fishman AP. Pulmonary Function Testing. In: Fish-man AP, Elias JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders 3rd ed. New Y.

9. ATS statement: Standardization of spirometry-1994 uptade. Am J Respir Crit Care Med 1995;1 52:1107-36.

10. British Thoracic Society. Guidelines for the measurement of respiratory function. Respir Med 1994;88:165-94.

11. Senior RM, Atkinson JJ. Chronic obstructive pulmonary disease: Ephydemiology, pat-hophysiology, and pathogenesis. In: Fishman AP, ed. Fishman’s pulmonary diseases and disorders, vol 1.4th ed. New York: Mc Graw Hill; 2008:707-27.

12. Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease. Executive summary. 2006:1-32.

13. O’Donnell DE. Hyperinfl ation, dyspnea and exercise tolerance in chronic obstructive pul-monary disease. Proc Am Thorac Soc 2006;3:180-4.

14. Celli BR. Current thoughts regarding treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Med Clin North Am 19996;80:589-609.

15. Corne S, Anthonisen NR. Lung function testing in chronic obstructive pulmonary disea-se. In: Choronic Obstructive Pulmonary Disease. Voelkel NF, MacNeeW (Eds). Bc Decker Inc. London. 2002:90-113.

16. Pare PD, Bai TR. Airway wall remodelling in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir Rev 1996;6:259-63.

17. Pride NB, Milic- Emili J. Lung Mechanics. In: Choronic Obstructive Pulmonary Disea-ses. Calverly PMA, MacNee W, Pride NB, Rennard SI (Eds). 2nd Ed. Arnold, London. 2003:151-71.

18. Hansel TT, Barnes PJ. Clinical Aspects of COPD. In: An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The Parthenon Publishing Group, NewYork, 2004:69-115.

19. Calverley PMA, Pearson MG. Clinical and Laboratory Assessment. In: Chronic Obstructi-ve Pulmonary Disease. 2nd.Ed. Calverley PMA, MacNee W, Pride NB, Rennard SI (Eds). Arnold. London, 2003:282-309.


20. Rossi A, Ganassini A, Polese G, Grassi V. Pulmonary hyperinfl ation and ventilator-dependent patients. Eur Respir J 1997;10:1663-74.

21. Gibson GJ. Pulmonary hypertension a clinical overview. Eur Respir J 1996;9:2640-9.

22. Gibson GJ. Lung volumes and elasticity. In: Hughes JMB, Pride NB. Lung Function Tests. Physiological principles and clinical applications. London: WB Saunders; 1999: 45-56.

23. Leith DE, Brown R. Human lung volumes and the mechnanisms that set them. Eur Res-pir J 1999;13:468-72.

24. Pellegrino R, Brusasco V. On the causes of lung hyperinfl ation during bronchoconstructi-on. Eur Respir J. 1997;10:2640-5.

25. Bartu Saryal S. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı fi zyopatolojisi. İç: Umut S, Erdinç E, ed. Tanımdan Tedaviye Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. Toraks Derneği Toraks Kitapları serisi No: 6, Ankara: Galenos; 2008:60-72.

26. Marchand E, Decramer M. Respiratory muscle function and drive in chronic obstructive disease. Clin Chest Med 2000;21:679-704.

27. Calverly PMA. Ventilatory control and breathlessness. In: Calverley PMA, MacNee W, Pride NB, Rennard SI, ed. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2nd ed. London: Ar-nold; 2003:207-27.

28. Bartu Saryal S, Karabıyıkoğlu G, Akkoca Ö, Çelik G. Kronik havayolu obstrüksiyonla-rında ventilatuar parametrelerle havayolu rezistansı ve iletişimi arasındaki ilişki. Solunum Hastalıkları 1995;6:371-82.

29. Hoppin FG. Pulmonary function tests for diagnosis and evaluation of COPD. In: Cherni-ack ND(ed). Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia WB Saunders Comp. 1991:363-73.

30. Lopata M. Assesment of lung mechanics. In: Cherniack NS, Altose MD, Homma I (eds). Re-habilitation of the patient with respiratory disease. New York: McGraw-Hill. 1999:205-15.

31. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and in-terpretative strategies Am Rev Respir Dis 1991;144:1202-18.

32. Akgün M, Mirici A. Difüz parankimal akciğer hastalıklarında patofi zyoloji ve solunum fonksiyon testleri. Solunum 2006;8:22-32.

33. Yang S, Raghu G. Clinical Evaluation. In: Costabel U, du Bois RM, Egan JJ (eds): Diffu-se Paranchymal Lung Diseases. Prog Respir Res. Basel: Karger; 2007; 36: 22-8.

34. ATS International Consensus Statament. Idiopathic pulmonary fi brosis: diagnosis and tre-atment. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-64.

35. Alhamad EH, Lynch JP 3rd, Martinez FJ: Pulmonary function tests in interstitial lung di-sease: what role do they have? Clin Chest Med 2001;22:715-50.

36. Collard HR, King TE Jr, Bartelson BB, Vourleiks JS, Schvars MI, Brown KK: Changes in clinical and physiologic variables predict survival in idiopathic pulmonary fi brosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:538-42.

37. Keating DTK, McCullagh B, Egan JJ. Idiopathic Pulmonary fi brosis. In: Costabel U, du Bois RM, Egan JJ (eds): Diffuse Paranchymal Lung Diseases. Prog Respir Res. Basel: Karger; 2007;36:148-59.

38. Egan JJ, Martinez FJ, Wells AU, Williams T: Lung function estimates in idiopathic pulmo-nary fi brosis: the potential for a simple classifi cation. Thorax 2005;60:270-3.

39. O’Donnell D. Physiologyof interstitial lung disease. In: Swarz M, King T Jr, eds. Intersti-tial lung disease. Canada: Marcel Dekker.1998:51-70.


40. Gotlieb DJ, Snider GL. Lung function in pulmonary fi brozis.In: Phan SH, Thrall RS, eds. Pulmonary fi brozis. Lung biology in health and disease. New York: Marcel Dekker. 1995;80:85-135.

41. Tzelepis GE, McCool FD. Nonmuscular diseases of the chest wall. In: Fishman AP, ed. Fishman’s pulmonary diseases and disorders, vol 1.4th ed. New York: Mc Graw Hill; 2008:1617-33.

42. Criner GJ, Marchetti N. Effects of neuromuscular diseases on ventilation. In: Fishman AP, ed. Fishman’s pulmonary diseases and disorders, vol 1.4th ed. New York: Mc Graw Hill; 2008:1635-65.

43. De Troyer A, Estenne M. The respiratory system in neuromuscular disorders. In: Roussos E (ed). The Thorax. New York: Marcel Dekker.1995:2177-212.


SOLUNUM KASLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Solunum kasları solunum pompasını oluşturan ana unsurlardandır ve ventilasyo-nun etkinliğini belirlemede önemli rol üstlenmektedir. Obstrüktif (KOAH, astım) ve restriktif akciğer hastalıkları (obezite, kifoskolyoz) ile nöromüsküler hastalık-ların (spinal kord hasarı, myastenia gravis, myopatiler gibi) ileri dönemlerinde solunum kas güçsüzlüğü sıklıkla görülmektedir (1,2).

Bu hastalarda hastalığın sistemik etkileri, kullanılan ilaçlar, hipoksi, artan solu-num işine bağlı kas yorgunluğu, myopati gibi nedenlerle solunum kasları ve buna bağlı olarak solunum işi olumsuz yönde etkilenir. Bütün bu olayların sonucunda, solunum işi, dispne artar, solunum kas yorgunluğu belirginleşir, solunum yetmez-liği ağırlaşır, negatif bir döngü ortaya çıkar (3). Pulmoner rehabilitasyon prog-ramlarında amaç, hastaların dispne hissini azaltmak, egzersiz performansını ve sağlığa bağlı yaşam kalitesini artırmaktır. Bu amaçlara yönelik olarak hastalara uygun farmakoterapi, nutrisyon desteği, psikiyatrik destek ile birlikte iskelet ve solunum kaslarına yönelik egzersiz programları uygulanmaktadır. Bu nedenler-le pulmoner rehabilitasyon programına alınan hastalarda solunum kas hastalığı-nı ve/veya solunum kas disfonsiyonunu değerlendirmek amacına yönelik olarak solunum kaslarının değerlendirilmesi önemlidir. Çeşitli hastalıklarda solunum kas güçsüzlüğünü düşündürebilecek bulgular Tablo 1’de özetlenmiştir.

Solunum kaslarının anatomisi

Solunum kasları morfolojik ve fonksiyonel olarak iskelet kası yapısındadır. Eks-piryum kasları; internal interkostal, rektus abdominis, eksternal, internal ve transvers abdominal kaslardır. İnspiryum kasları ise; diafragma, eksternal in-terkostal kaslar, parasternal, sternomastoid ve skalen kaslardır. Diyafragma en önemli inspiryum kasıdır ve inspiryum işinin %70’ini üstlenir. Diafragmada olu-şabilecek fonksiyonel kayıplarda inspiratuvar kapasite belirgin azalır. KOAH’lı hastalarda diyafragmanın artan solunum işine yanıt verebilmek için hastalığın er-

Gaye ULUBAY

27

ken dönemlerinde kasılma gücü artar, ancak daha sonra kas güçsüzlüğü ve hava hapsi belirginleşir (3,4).

Solunum kas gücünün değerlendirmesi

Solunum kaslarını değerlendirmeye yönelik kas gücünü, kas dayanıklılığını ve işlevselliğini ölçen çok sayıda yöntem vardır.

Maksimal istemli solunum ağız içi basıncı: Maksimal istemli inspiratuvar (PI max) ve ekspiratuvar (PE max) basınçlar (MIP ve MEP) solunum kaslarının gü-cünü ölçmeye yönelik en çok kullanılan noninvaziv yöntemlerdir. 1960’dan gü-nümüze dek kullanılan bu yöntemler Müller (maksimal inspirasyon) ve Valsalva (maksimal ekspirasyon) manevraları sırasında sırasında ağız içi basıncın ölçülme-si esasına dayanır (5,6). Bu yöntemlerde rezidüel volüm (RV), total akciğer ka-pasitesi (TLC) yada fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) seviyesinde inspiryumun başında ölçüm yapıldığında inspiratuvar kasların, ekspiryum başında ölçüm ya-pıldığında ise ekspiratuvar kasların gücü değerlendirilir. RV yada TLC seviyesin-de ölçüm yapılması FRC seviyesine göre hasta açısından daha konforludur. MIP ve MEP ölçüm manevraları sırasında toraks ve karın içi basınçta ani artış olduğu için Tablo 2’de görülen durumlarda kontrendike kabul edilirler.

1) MIP, MEP ölçümleri: Kolay uygunabilir ve basit ölçümlerdir. Ancak sistem-den kaçak olması, burun mandalı ve ağızlığın özelliği, pozisyon, ölçüm öncesin-

SOLUNUM KASLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ28

Tablo 2. MIP, MEP ölçümü için kontrendikasyonlar

Solunum kas gücü ölçümlerinin mutlak/rölatif kontrendikasyonları

• Anstabil kardiyak hastalık

• Kontrolsüz hipertansiyon

• Nukleus pulposus hernisi

• İnguinal herni

• Anevrizma

• Yakın zamanda pnömotoraks

• Yakın zamanda karın/ toraks cerrahisi öyküsü

• Ciddi sırt osteoporozu

• Kahler hastalığı

Tablo 1. Solunum kas değerlendirilmesi için endikasyonlar

• Vital kapasitede açıklanamayan düşme

• Obstrüktif akciğer hastalığı olmayan olgularda uykuda/uyanıkken CO2 retansiyonu olması

• Açıklanamayan nefes darlığı

• Efor sırasında açıklanamayan ortopne/dispne gelişmesi

• Konuşurken nefes darlığı gelişmesi

• Takipne

• Karın veya toraks duvarında paradoksal hareket varlığı

• Sık tekrarlayan infeksiyon ve öksürük

• Genel kas güçsüzlüğü

de yetersiz hasta bilgilendirme, ölçümün yapıldığı akciğer volüm seviyesi ve has-tanın kooperasyonuna bağlı olarak test sonuçları olumsuz etkilenebilir (7-9). Bu nedenle klinik bir kas güçsüzlüğü olmadığı halde beklenen değerlere göre daha düşük kas gücü değerleri elde edilebilmesi söz konusudur (10).

Manevra sırasında basınç-zaman eğrisi gözlenerek yapılan testin kalitesi kontrol edilir. İnspiryum ve ekspiryum zirve basınçlarının manevralarının başında oluş-ması gereklidir. Ölçüm sırasında yanak ve bukkal kaslardan kaynaklanabilecek basınçları dışlamak için Black ve Hyatt tarafından 15 mm uzunluğunda ve iç çapı 2 mm olan bir açıklık olması önerilir (11). Kullanılan ağızlığın çıkıntısız ol-ması sistemden ek kaçağa neden olarak yanlış düşük ölçümle sonuçlanabilecek bir diğer husustur.

Testlerin deneyimli bir teknisyen tarafından yaptırılması, Valsalva ve Müller ma-nevralarının ayrıntılı açıklanması gereklidir. En az 5 manevra yapılması ve tek-rarlanabilirlik özelliğinin %5-10 olması önerilir (12,13). Sistem günlük kalibre edilmelidir.

Genellikle MEP, MIP’in yaklaşık 2 katı kadardır. C3-C5 altı spinal kord yaralanması ve multipl sklerozda MEP’in MIP’den düşük olması tipiktir. MIP ve MEP için çeşitli laboratuvarlar farklı referans değerleri bildirmiştir (11,14-18) Tüm laboratuvarların öncelikle sağlıklı olgulardan oluşan bir grubu test edip, daha sonra kendi sonuçları-na en yakın referans değerleri rutinde kullanması önerilmektedir (Tablo 3).

2) Psniff

test: Burun çekme manevrası sırasında burun deliğindeki maksimum inspiratuvar basıncın ölçülerek maksimal inspiratuvar kas gücünün değerlendiril-mesi esasına dayanır (19,20). Bu yöntemde, 30 cm uzunluğunda, ucunda basınç ölçer bulunan polietilen bir katater kullanılır. Burun tıkanır, FRC seviyesinden iti-baren derin ve hızlı bir inspiryum yapılırken, tıkanmış olan burunda burun içi ba-sınç ölçülür (21). Ölçülen basıncın alveoler basıncı iyi yansıttığı, özofagus basın-cının doğruya yakın tahmin edilmesine olanak verdiği ve bu nedenlerle inspira-tuvar kas gücünü değerlendirmek için kullanımın uygun olduğu bildirilmektedir (10,22). MIP ölçümü ile karşılaştırıldığında P

sniff Test’in çocuklarda kullanımının

daha kolay, erişkinde ölçüm değerlerinin MIP ile korelasyonunun iyi olduğu ve MIP ile P

sniff Test’in birbirini tamamlayıcı olduğu belirtilmektedir (Tablo 4) (23).

SOLUNUM KASLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ 29

Tablo 3. Normal olgularda ağız içi basınç ölçümü için referans değer çalışmalarından bazıları

Sayı ve cins Erkek Kadın Pı (cm) (H2O) PE(cm) (H2O) Pı (cm) (H2O) PE(cm)(H2O) RV FRC FRC TLC RV FRC FRC TLCCook et al. 1964 37E + 11K 124±30 103± 20 100±40 190± 45 102±20 87±25 57±22 146± 30

Black and Hyatt. 1969 120E + K 107±35 208±76 74± 30 168±44

Wilson et al. 1984 48E+ 87K 106 ±31 148±34 73±22 93±17

Ambrosino et al. 1994 22E,+K 104±28 142±33

Ratnovsky et al. 1999 6E+ K 89± 16 73±14 81±28 109±19

Leech et al. 1983 300E, 480K 115±35 160±40 70± 28 93±33

3) Özofagus ve mide basınçları ile ölçüm: Transnazal yolla yerleştirilen la-teks bir balon kateter aracılığı ile yapılan özofagus basınç ölçümü intraplevral basıncı, mide basınç ölçümü ise intraabdominal basıncı yansıtmaktadır. Bu iki basınç ölçümünün farkı ise transdiyafragmatik basınç olarak değerlendirilir ve diyafragma fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılır. Hasta açısından diğer yöntemlere göre daha konforsuz olmakla birlikte MIP, MEP ölçümleri ve Psniff Test’e göre normal solunum sırasındaki solunum kas gücünü daha iyi yansıttığı bildirilmektedir. Önemli bir avantajı, ekspiratuvar kas gücünün ölçülmesine ola-nak veren öksürük basıncının da ölçülebilmesine olanak vermesidir (10,24). De-zavantajı ise kateter yerleştirme işleminin hasta kooperasyonuna bağlı ve inva-zif bir işlem olmasıdır (25).

Deneyimli bir ekip ve kaliteli, uygun malzeme kullanımı ile uygulanımı kolayla-şabilir. Tablo 5’de bazı testler için solunum kas güçsüzlüğünü düşündürebilecek eşik değerler görülmektedir.

Hasta uyum ve kooperasyonunu gerektiren bu yöntemler dışında hastadan ba-ğımsız olarak diyafragma fonksiyonunu değerlendirebilecek elektriksel, manye-tik ve diyafragmanın frenik sinir aracılığı ile uyarılmasına dayanan yöntemlerde kullanılabilir. Frenik sinir uyarımı enseden yapılabilir, EMG ile dorsal diyafragma fonksiyonları değerlendirilebilir (23).


Tablo 4. MIP ve Psniff Test’in birlikte kullanım sonuçları (21)

Test adı İnspiratuvar kas güçsüzlüğü tanısı

(%) SE (%95 CI)

MIP 40.1 3.64 (32.9-47.3)

Sniff Pnasal 41.8 3.67 (34.5-41.8)

Sniff Poes 37.9 37.9 (30.8-45.0)

MIP+ Sniff Pnasal 32.4 3.48 (25.6-39.3)

MIP+ Sniff Poes 29.7 3.40 (23.0-36.4)

MIP+ Sniff Poes+ Sniff Pnasal 29.1 3.38 (22.5-35.8)

Tablo 5. Solunum kas güçsüzlüğünü düşündürebilecek eşik değerler

Test adı Cinsiyet Eşik değer (cmH2O)

Pimax E 44.8

K 31.6

PEmax E 80.5

K 61.1

Psniff

E 50.1

K 45.5

Sniff Pdi E 101.0

K 72.0

Sniff Poes E 54.0

K 48.9

Solunum kas dayanıklılığının değerlendirmesi

Solunum kas gücünün ölçülmesi, solunum pompa fonksiyonlarının çeşitli has-talıkların erken döneminde değerlendirilmesine olanak verir. Maksimal sürdüre-bilir ventilasyon (MSV) ve maksimum istemli ventilasyon (MVV) bu amaçla kul-lanılabilmektedir. MVV kişinin 12 saniye boyunca koşarcasına hızlı bir şekilde RV ve TLC seviyesi arasında derin nefes alma verme manevrası yapması ile öl-çülür. Elde edilen litre cinsinden ventilasyon hacmi 1 dakikaya tamamlanarak MVV sonucu bulunur (L/dk) (5,6). MSV ise 12 saniyelik MVV manevrasının ilk %60-80’lik kısmını içerir. Her iki test de inspiratuvar ve ekspiratuvar kaslar hak-kında bilgi verir ancak KOAH’lı olgularda olduğu gibi havayolu obstrüksiyonun-dan etkilenirler. Özellikle ciddi havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda dinamik kompresyona bağlı olarak havayolları erken kapanır ve MVV belirgin düşer, böy-lece MSV/MVV oranı rölatif olarak yüksek bulunur. MVV ve MSV, özellikle akım hızları düşük olmadığı halde izole düşük ise kas hastalığı düşündürmesi yönün-den önemlidir (26,27).

KAYNAKLAR1. Laghi F, Tobin MJ. Disorders of the respiratory muscles. Am J Respir Crit Care Med

2003;168:10-48.

2. Rochester DF, Arora NS . Respiratory muscle failure. Med Clin North Am 1983;67:573-97.

3. Hill NS. Noninvasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2004;49:72-87.

4. Ratnovsky A, Elad D, Halpern P. Mechanics of respiratory muscles. Respir Physiol Neu-robiol 2008 Nov 30;163:82-9.

5. Ruppel GL. Manuel of pulmonary function testing. 9th ed. China; Mosby Elsevier 2009:36-75.

6. Cotes JE, Chinn DJ, Miller MR. Thoracic cage and respiratory muscles. In Lung Functi-on: Physiology, measurement and application in medicine. Oxford; Blackwell Publishing 2006:99-108.

7. Dimitriou G,Greenough A, Pink L et al. Effects of posture on oxygenation and respiratory muscle strength in convalescent infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002;86:147-50.

8. O’Neill S, McCarthy DS. Postural relief of dyspnoea in severe chronic airfl ow limitation:relatioship to respiratory muscle strength. Thorax 1983;38:595-600.

9. Wen AS, Woo MS, Keens TG. How many manoeuvers are required to measure maximal respiratory pressures accurately? Chest 1997;111:802-7.

10. ATS/ERS. Joint statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:518-624.

11. Black LF, Hyatt RE: Maximal static respiratory pressure in generalized neuromuscular di-sease. Am Rev Respir Dis 1971;103-641.

12. Enright PL, Kronmal RA, Manolio TA et al. Respiratory muscle strength in the elderly. Correlates and reference values. Cardiovascular health study Research Group. Am J Res-pir Crit Care Med 1994;149:430-8.

13. Fiz JA, Montserrat JM, Picado et al. How many maneoeuvers should be done to measu-re maximal inspiratory pressure accurately? Chest. 1997;111:802-7.

14. Cook CD, Mead J, Orzalesi MM.stativ volume pressure characteristics of respiratory system during maximal efforts. J Appl Physiol 1964;19:1016-1022.

SOLUNUM KASLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ 31

15. Wilson SH, Cooke NT, Edwards RH, Spiro SG. Predicted normal values for maximal respiratory pressure in Caucasian adults and children. Thorax. 1984;39:535-8.

16. Ambrosino N, Opasich C, Crotti P, Cobelli F, Tavazzi L, Rampulla C. Breathing pattern, ventilatory drive and respiratory muscle strength in patients with chronic heart failure. Eur Respir Journal 1994;7:17-22.

17. Ratnovsky a, Elad D, Zaretsky U, Shiner RJ. A technique for global assessment of respi-ratory muscle performance at different lung volumes. Physiol Meas 1999;20:37-51.

18. Leech JA, Ghezzo H, Stevens D, Becklake MR. Respiratory pressures and function in young adults. Am Rev Respir Dis 1983;128:17-23.

19. Héritier F, Rahm F, Pasche P, Fitting JW.Sniff nasal inspiratory pressure. A noninvasive as-sessment of inspiratory muscle strength.Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1678-83.

20. Terzi N, Orlikowski D, Fermanian C, Lejaille M, Falaize L, Louis A, Raphael JC, Fauroux B, Lofaso F. Measuring inspiratory muscle strength in neuromuscular disease: one test or two? Eur Respir J. 2008;31:93-8. Epub 2007 Sep 26.

21. Steier J, Kaul S, Seymour J, Jolley CThe value of multiple tests of respiratory muscle strength. Thorax.2007;62:975-80.

22. Fauroux, B., Aubertin, G., Measurement of maximal pressures and the sniff manoeuvre in children. Paediatr. Respir. Rev. 2007;8:90-3.

23. Troosters T, Pitta F, Decramer M. Respiratory muscle assessment in pulmonary rehabili-tation.In: Pulmonary Rehabilitation (eds) Fdonner C, Ambrosino N, Goldstein RS. Oxford University Press NY, 2005;69-79.

24. Man WD, Kyroussis D, Fleming TA et al. Cough gastric pressure and maximum expira-tory mouth pressure in humans. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:714-7.

25. De Troyer A, Estenne M. Limitations of measurement of transdiaphragmatic pressure in detecting diaphragmatic weakness. Thorax. 1981;36:169-74.

26. Morrison NJ, Richardson J, Dunn L, Pardy RL. Respiratory muscle performance in nor-mal elderly sunjects and patients with COPD. Chest. 1989;95:90-4.

27. Scherer TA, Spengler CM, Owassapian D. et al. Respiratory muscle endurance training in chronic obstructive pulmonary disease:impact on exercise capacity, dyspnea, quality of life. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1709-14.


DİSPNE VE ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ

Dispne kardiak veya solunum sistemi hastalıklarında olduğu gibi obez veya kon-disyonsuz sağlıklı bireylerde de sıklıkla bulunan rahatsız edici bir semptomdur. Kronik solunum sistemi hastalığı bulunan bireylerin günlük aktivitelerinin kısıt-lanmasının en önemli nedenlerinden biri dispnedir.

Tanım

Dispne hissi pek çok şekillerde ifade edilebilen oldukça karmaşık bir duyudur. Bu subjektif semptom için “solunumun zorlu ve rahatsız edici olması”, “solunum sıkıntısının farkına varılması”, “soluksuz kalma veya hava açlığı hissedilmesi”, “soluk alıp vermenin rahatsız edici şekilde hissedilmesi” gibi çeşitli tanımlar ya-pılmıştır. Bu tanımların bir kısmı kişinin kendi ifadesine dayanırken bir kısmında hekimin gözlemi tanıma dahil edilmiştir. Oysa dispne bunu hisseden kişi tarafın-dan tanımlanabilen bir duygudur.

Amerikan Toraks Derneği’nin son raporunda dispne farklı duyular tarafından belir-lenen, yoğunluğu değişebilen solunum sıkıntısı şeklindeki subjektif bir duygu olarak tanımlanmıştır. Bu duygu çeşitli fi zyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörlerden kaynaklanmaktadır ve sekonder fi zyolojik ve davranışsal cevaplara yol açabilir (1).

Dispne mekanizmaları

Dispne tek bir nedenden kaynaklanan basit bir duyu olmayıp santral nöral, kim-yasal ve mekanik değişikliklerin bir sonucudur. Dispnenin algılanması solunum işleminde rol alan çeşitli duyu sistemlerinin aktivasyonundan kaynaklanmaktadır. Duyuyla ilgili bilgiler yüksek beyin merkezlerine aktarılarak solunumla ilgili sin-yaller burada şekillendirilmektedir (1,2).

Solunum kontrol sistemi

Solunum kontrol sistemi vücudun metabolik gereksinimlerinin giderilmesi için fonksiyon görür. Medulla oblongatada bulunan solunum kontrol merkezinden

Sevgi BARTU SARYAL

33

çıkan impulslar efferent yolla iletilerek solunum kaslarının kontraksiyonunu sağ-lar, böylece göğüs duvarı ve akciğerler genişler ve ventilasyon meydana gelir. Solunum aracılığıyla da kan ve dokulardaki oksijen, karbon dioksit basınçları ve hidrojen iyonu konsantrasyonu düzenlenir. Kanda ve beyindeki kemoreseptörler ile havayolları, akciğerler ve göğüs duvarındaki mekanoreseptörler solunumun otomatik regülasyonunda rol alırlar. Havayolları ve akciğerlerde bulunan vagal reseptörlerden kalkan afferent impulslar da solunum paterni üzerine etki göste-rirler. Pulmoner gerilim reseptörleri akciğerler genişlediğinde stimüle olur, bronş duvarındaki epitel hücrelerinin çevresinde bulunan irritan reseptörler ise bronş mukozasının stimüle olmasıyla, yüksek hava akımıyla, bronş düz kasının tonu-sunda artmayla aktifl eşir. Akciğer interstisyumunda bulunan C reseptörleri ise interstisyel ve kapiller basıncın artmasına tepki verir. Solunum kasları da çeşitli duyu reseptörlerine sahiptir. İnterkostal kaslardaki reseptörlerden kalkan affe-rent impulslar spinal ve supraspinal refl ekslerde rol alır. Akciğer ve göğüs duva-rındaki mekanoreseptörlerden gelen afferent impulslar ise ventilatuar pompanın mekanik özelliklerini belirler. Kemoreseptörler ve mekanoreseptörlerin afferent-leri aynı zamanda yüksek beyin merkezlerine de uzanarak ventilatuar sistemin kimyasal ve mekanik değişikliklere direkt cevabını sağlar. Bütün bu etkiler dispne hissinin oluşumunda rol almaktadır (1-3).

Fizyopatolojik özellikler:

Dispne santral respiratuar motor aktivite ile havayolları, akciğerler ve göğüs du-varındaki reseptörlerden gelen afferent bilgi arasındaki uyumsuzluktan kaynak-lanır. Motor uyarının şiddeti ile respiratuar sistemin mekanik cevabı arasındaki uyumsuzluk arttıkça dispnenin şiddeti de artar (4,5). Solunum sistemi üzerine rezistif veya elastik mekanik yükün arttığı hastalar ya da respiratuar kaslarla ilgili patolojisi bulunanlarda solunum sırasında efferent ve afferent yollar arasında bir disosiyasyon ortaya çıkar. Nöral aktivite ile mekanik veya ventilatuar output ara-sındaki uyumsuzluk ise dispne derecesini belirler (1). Dispneye neden olan çeşitli fi zyopatolojik mekanizmalar vardır:

a) Ventilatuar gereksinimin artması: Hem sağlıklı bireylerde, hem de hastalarda efor sırasında ventilasyonun artmasıyla dispnenin yoğunluğu da artar. Bu durum res-piratuar motor output artışı ve bununla birlikte efor hissinde artmayla ilişkilidir (6).

Akciğer parankim hastalıkları ve pulmoner vasküler hastalıklarda ölü boşluk artışını kompanse edebilmek için ventilasyon artar. Çeşitli durumlarda gelişen hipoksemi arteriyel kemoreseptörleri stimüle ederek respiratuar motor aktivite artışıyla birlikte dispneye yol açar. Kalp ve solunum sistemi hastalıklarında göz-lenen kondisyonsuzluk eforun erken dönemlerinde laktik asidoza yol açarak res-piratuar stimulusu arttırır ve efor dispnesine neden olur. İleri yaş, malnütrisyon ve hipoksemi solunum kasları ve periferik kasların fonksiyonlarının bozulmasına, dolayısıyla dispne ve bacak yorgunluğu ile eforun daha da kısıtlanmasına neden olur (1,7).

DİSPNE VE ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ34

b) Solunum kasına ilişkin patolojiler: Solunum kas güçsüzlüğü veya meka-nik yetersizliği santral respiratuar motor output ve ventilasyon arasında bir denge-sizliğe neden olur. Solunum kaslarının tutulduğu nöromüsküler hastalıklar ve solu-num kas yorgunluğu gelişmiş hastalarda gözlenen dispne bu mekanizmayla açık-lanabilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) gözlenen pulmoner hipe-rinfl asyon da inspiratuar solunum kaslarının uzunluk-gerilim özelliklerini değiştire-rek mekanik dezavantaja ve dispneye neden olur. KOAH’ta hava akım kısıtlanma-sı da özellikle efor sırasında dinamik hiperinfl asyona neden olur. Dinamik hiperinf-lasyon basınç-volüm eğrisinin daha yukarı bölümünde solunum yapılması yoluy-la elastik yükün artmasına neden olur, ekspirasyon sonu respiratuar sistemin içeri yönelik elastik recoil gücü inspiratuar yükü arttırır, bu nedenle dispne artar (8,9).

c) Anormal ventilatuar impedans: Havayolu çapının daraldığı ve havayolu direncinin arttığı astım ve KOAH gibi havayolu hastalıklarında ya da akciğer elastansının arttığı interstisyel akciğer hastalıklarında belirli bir ventilasyonu sağ-layabilmek için gerekli santral respiratuar motor output gereksinimi artar. Venti-lasyon ve bunu sağlamak için gerekli solunum eforu arasında oluşan uyumsuzluk dispneye neden olur (1).

d) Solunum paterninde anormallik: Pulmoner vagal reseptörlerin stimülas-yonuyla ortaya çıkan hızlı yüzeyel solunum dispneye yol açabilir. Pulmoner vagal reseptörlerin ağır egzersiz, pulmoner konjesyon ve ödem, tekrarlayan pulmoner embolide gelişen dispne üzerinde rolü olduğuna ilişkin bulgular vardır (1).

e) Kan gazı değişiklikleri: Hipoksemi kemoreseptör stimülasyonu aracılığıy-la respiratuar motor aktiviteyi arttırarak veya direkt etkiyle dispneye neden olur. Benzer şekilde hiperkapninin de respiratuar motor output üzerine direkt etkisi bulunmaktadır. PCO

2’nin ventilasyon üzerine etkisi medulladaki kemoreseptörler-

de hidrojen iyonu konsantrasyonundaki değişmelerle ilişkilidir. Akut durumlarda hiperkapni ve asidoza bağlı dispne belirgin olurken, kronik hiperkapnik olgularda metabolik kompanzasyon nedeniyle ventilatuar cevap sınırlanır (1,3). Çeşitli hasta-lıklarda gözlenen dispne mekanizmaları Tablo 1’de özetlenmiştir (3).

Dispnenin değerlendirilmesi

Klinik özellikler

Dispne, özelliklerinin değerlendirilmesi ayırıcı tanı ve tedavi yönünden önemlidir. Ayrıntılı bir anamnez ve fi zik muayene değerlendirmenin en önemli basama-ğıdır. Çoğu olguda primer sorunun kardiak, pulmoner veya nöromüsküler ne-denlerden hangisiyle ilişkili olduğu anamnez ve fi zik muayene ile ayırt edilebilir ve laboratuvar yöntemleriyle de tanı desteklenebilir. Dispneye katkısı olabilecek komorbid durumlar da dikkatle araştırılmalıdır.

Dispnenin akut veya kronik başlangıçlı olması ayırıcı tanıda farklı patolojileri akla getirmelidir. Aniden veya saatler içinde ortaya çıkan akut dispne genellikle erken tanı ve acil yaklaşım gerektiren acil bir tabloyu düşündürmelidir. Tablo 2’de akut dispne nedenleri ve klinik özellikleri özetlenmiştir (10). Akut dispnenin ayırıcı ta-

DİSPNE VE ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ 35

nısı birkaç soru ile değerlendirilebilir. İstirahatte nefes darlığı olup olmadığı, göğüs ağrısı olup olmadığı, varsa lokalizasyonu, dispne öncesi ve başladığı sırada yaptı-ğı aktiviteler, önceye ait hastalıkları ve geçirdiği ameliyatlar sorgulanmalıdır (11).

En az bir ay süren dispne ise kronik olarak nitelendirilir. Toplumdaki prevalansı %3-25 arasında değişmektedir. Sigara içimi, obezite, psikolojik durum, kadın cinsiyeti , yaşlanma gibi faktörler dispne ile ilişkili bulunmuştur. Kronik dispneye neden olan hastalıklar ve fi zik muayene bulguları Tablo 3’de verilmiştir (10).


Tablo 1. Çeşitli patolojilerde dispne mekanizmaları

Hastalık Mekanizma

Astım Efor hissinde artma

Havayollarındaki stimülan reseptörlerin uyarılması

KOAH Efor hissinde artma

Hipoksi

Hiperkapni

Dinamik havayolu kompresyonu

Nöromusküler hastalık Efor hissinde artma

Mekanik ventilasyon Afferent uyumsuzluk

Altta yatan hastalıkla ilgili faktörler

Pulmoner emboli Pulmoner vasküler sistemde veya sağ atriumdaki

pulmoner reseptörlerin uyarılması

Kondisyonsuzluk Ergoreseptörlerin uyarılması

Konjestif kalp yetmezliği J reseptörlerin uyarılması

Pulmoner vasküler sistemdeki pulmoner reseptörlerin uyarılması

Hipoksi

Ergoreseptörlerin uyarılması

Tablo 2. Akut dispne nedenleri

Patoloji Öykü Fizik bulgu

Havayolu obstrüksiyonu:

• Yukarı havayolu Disfaji Stridor

• İntratorasik havayolu Astım? Ekspirasyonda uzama, ronkus

Alveoler hemoraji Hemoptizi, renal disfonksiyon İnspiratuar raller

Hiperventilasyon Anksiete, panik atak Normal

İnhalasyon hasarı Toksik inhalasyon Hasar alanı toksinin suda

çözünürlüğüne veya ekspozisyon

yoğunluğuna göre değişir

Pnömoni Ateş, pürülan balgam Tek tarafl ı raller, konsolidasyon

Pnömotoraks Astım, kistik fi brozis, KOAH Solunum seslerinde kayıp

Pulmoner ödem ASKH, diğer durumlar Diffüz bilateral raller

Pulmoner emboli Risk faktörleri Değişken

Travma Yaralanma, kaza Göğüs duvarında hassasiyet,

solunum seslerinde azalma

Prospektif olarak 85 hastada dispne nedenlerinin incelendiği bir çalışmada as-tım, KOAH, interstisyel akciğer hastalığı ve kardiak hastalıkların olguların üçte ikisini kapsadığı saptanmıştır (12). Kronik dispnenin ayırıcı tanısı için ayrıntılı bir anamnez gereklidir. Dispnenin nasıl başladığı, sıklığı, yoğunluğu, süresi, tetikle-yen faktörler, arttıran ve azaltan aktiviteler sorgulanmalıdır. Öksürük, balgam çı-karma, vizing, ortopne, paroksismal noktürnal dispne gibi semptomların varlığı ayırıcı tanı açısından yararlıdır. Fizik muayene bulguları da nefes darlığının hangi nedene bağlı olduğunun saptanmasında önemlidir (Tablo 4).


Tablo 3. Kronik dispne nedenleri

Anemi

Anksiyete/psikolojik kökenli

Kardiovasküler hastalıklar:

• Kardiak output yetersizliğine bağlı: Koroner arter hastalığı

Miyokard hastalığı

Perikard hastalığı

Valvüler hastalıklar

Venöz dönüş obstrüksiyonu

• Sağ-sol şantlar

Kondisyonsuzluk

Metabolik bozukluklar: Obezite

Tiroid hastalıkları

Akciğer Hastalıkları :

• Obstrüktif havayolu hastalıkları: Astım

KOAH

Kistik fi brozis

• Parankim hastalıkları: İnterstisyel akciğer hastalıkları

Pulmoner ödem

• Plevra hastalıkları: Plörezi,

Plevra kalınlaşması

Malignite

• Toraks duvarı patolojileri: Deformite ( kifoskolyoz)

• Vasküler patolojiler: Arteriovenöz malformasyonlar

İntravasküler obstrüksiyon

Primer pulmoner hipertansiyon

Vaskülit

Venooklüziv hastalık

Solunum kas hastalıkları: Diskinezi/distoni,

Nöromüsküler hastalıklar

Malnütrisyon

Frenik sinir hasarı

Abdominal: Asit

Gebelik

Laboratuvar İncelemeleri

Ayrıntılı bir anamnez ve fi zik muayene ile dispneye neden olabilecek hastalıklar ön görülebilir. Uygun laboratuvar testler ile de tanı desteklenir. Buna göre disp-neik hastalar üç ayrı grupta değerlendirilebilir: Solunum sistemi veya kardiak hastalıktan şüphelenilenler ve açıklanamayan dispnesi olanlar.

Solunum sistemi hastalığı düşünülen olgularda spirometri ve akciğer volümlerinin ölçümü obstrüktif ve restriktif hastalıkların ayırıcı tanısında yararlı olabilir. Akci-ğer volümlerinin vücut pletismografi si ve gaz dilüsyon yöntemleriyle ölçülmesi aracılığıyla hava hapsi hesaplanabilir. İnspiratuar ve ekspiratuar akım-volüm hal-kasının grafi ksel analizi yukarı havayolu obstrüksiyonu açısından yararlı bilgiler verir. Amfi zem, interstisyel akciğer hastalıkları ve vasküler hastalıklarda diffüzyon kapasitesinde azalma gözlenir. İstirahatte düşük olan DLCO değeri hastada efor sırasında arteriyel oksijen desatürasyonu gelişeceğinin bir göstergesidir. Mak-simal inspiratuar (MİP) ve ekspiratuar (MEP) ağız basınçlarındaki azalma solu-num kaslarındaki güçsüzlüğü yansıtır. Oksimetri ile arteriyel oksijen satürasyonu (SaO

2) kolaylıkla belirlenebilir. Gerekli olgularda arter kan gazları analizi ile Pa-

CO2 ve pH da ölçülebilir (Tablo 5).

Kardiak bir patolojiden şüphelenilen durumlarda akciğer grafi si, elektrokardiog-rafi , radyonüklid görüntüleme, ekokardiografi , efor testi, kalp kateterizasyonu gibi yöntemlerle tanı desteklenir.

Nedeni açıklanamayan dispnede ise spirometri, DLCO ölçümü, akciğer grafi si, istirahatte EKG ve oksimetrik inceleme gereklidir. Bu yöntemlerin yeterli olma-dığı durumlarda kardiopulmoner egzersiz testi yapılabilir (10).


Tablo 4. Kronik dispnenin değerlendirilmesinde fi zik muayene bulguları

Bulgu Patoloji

Baş- boyun:

Büzük dudak solunumu KOAH

Boyun ven dolgunluğu Sağ veya sol kalp yetmezliği

Toraks:

Göğüs ön-arka çap artışı Hiperinfl asyon (KOAH)

Göğüs duvarı deformitesi Kifoskolyoz, torakoplasti, postpolio

Akciğerler:

Solunum seslerinde azalma Obstrüktif veya restriktif hastalık

Ekspirasyonda uzama Obstrüktif havayolları hastalıkları

Vizing Astım, KOAH, sol kalp yetmezliği

Geç inspiratuar raller İnterstisyel akciğer hastalıkları, sol kalp yetmezliği

Kalp:

Kalp seslerinde azalma Hiperinfl asyon, obezite, perikard sıvısı

S3 galo Ventriküler disfonksiyon/yetmezlik

Ekstremiteler:

Çomak parmak Malignite, kronik süpüratif hastalık

Pretibial ödem Kalp yetmezliği

Dispne Ölçüm yöntemleri

Dispne subjektif bir duygu olmakla birlikte şiddetinin belirlenebilmesi için çeşitli skalalar geliştirilmiştir. Faktör analizine dayanan çalışmalar göstermiştir ki disp-ne şiddeti hastalıkların ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde solunum fonksi-yonlarından bağımsız bir göstergedir (13-15).

a) Tek boyutlu skalalar: Dispnenin şiddetinin değerlendirilebilmesi için ilk geliş-tirilen skalalar dispneye neden olan tek bir ölçütü (ör. Günlük aktiviteler) ele almıştır. 1952’de Fletcher pnömokonyozlu hastalarda kullanılan 5 basamaklı bir skala geliş-tirmiştir. Bu skala aynı yaşlarda sağlıklı kişilerin aktivitelerine göre oluşturulmuştur. 1959’da ise Fletcher yürüme veya merdiven çıkma sırasında oluşan dispneyi de-ğerlendiren bir skalayı geliştirmiştir. MRC (Medical Research Council) skalası olarak bilinen bu dispne skalası hastaların nefes darlığı şiddetine göre gruplandırılması için çok etkin olmakla birlikte, bir tedavi yönteminin dispne üzerine etkisinin belirlen-mesinde yetersiz kalmaktadır (Tablo 6). Tek boyutlu skalaların kısıtlı kalmasına yol açan iki faktör vardır: Nefes darlığına neden olan tek bir boyut ( fi ziksel yük) değer-lendirilmektedir ve evrelerin geniş aralıklı olması tedavi ile ortaya çıkabilecek küçük ama önemli değişikliklerin atlanmasına neden olmaktadır (15,16).

Vizüel analog skala, oksijen tüketim diyagramı, WHO dispne anketi ve ATS disp-ne skalası da tek boyutlu skalalar arasında sayılabilir. Oksijen tüketim diyagramı yapılan işe göre kullanılan eforu değerlendiren vertikal bir skaladır (OTD). Bu di-yagramda istirahat ve yokuş yukarı çıkarken ihtiyaç duyulan oksijen düzeyini be-lirlemek için 100 mm’lik ve 13 aktivitelik vertikal görsel analog bir şema kullanı-lır (Şekil 1). Hasta hangi aktiviteyle dispne hissettiğini bu diyagram üzerinde ken-disi belirler. Dispne skoru sıfır noktası ile hastanın işaretlediği nokta arasındaki mesafe milimetre olarak kaydedilmek yoluyla belirlenir (15,16).

b) Çok boyutlu skalalar: Tek boyutlu skalaların yeterli olmaması nedeniyle dispne ölçümünü daha duyarlı hale getiren ve dispneye yol açabilecek farklı du-rumları kapsayan skalalar geliştirilmiştir.


Tablo 5. Kronik dispneye yönelik tanı yöntemleri

Test Hastalık

Spirometri Obstrüktif/restriktif hastalık

Bronkoprovokasyon testi Astım

Akım-volüm halkası Yukarı havayolu obstrüksiyonu

Akciğer volümleri Restriktif akciğer hastalığı

Diffüzyon kapasitesi Obstrüktif /restriktif hastalık

Solunum kas gücü ölçümü Solunum kas güçsüzlüğü/disfonksiyonu

Akciğer radyografi si Akciğer hastalıkları, konjestif kalp yetmezliği

EKG Koroner kalp hastalığı

Ekokardiografi Ventriküler disfonksiyon, pulmoner hipertansiyon

Hemoglobin Anemi

Kardiopulmoner egzersiz testi Kardiak ve solunumsal kısıtlanmanın ayırımı, kondisyonsuzluk, psikojenik dispne

1984’te Mahler tarafından geliştirilen BDI (baseline dyspnea index) ve TDI (tran-sition dyspnea index) fonksiyonel bozukluk, yapılan işin şiddeti ve bu iş için har-canan eforun şiddeti olmak üzere üç bölümden oluşmuştur. BDI belirli bir za-manda dispne şiddetini ölçmeye yönelik bir indekstir. Skorlama hekim, hemşire veya solunum fonksiyon teknisyeni tarafından hastaya sorular sorulmak yoluy-la yapılır (Tablo 7). Üç alt başlık için alınan cevaba göre 0-4 arasında puan veri-lir. Hiç bozukluk olmayan hastaya 4 ve çok ileri derecede bozukluğu olana ise 0 puan verilir. Toplam skor 0-12 arasında değişir. Dispne şiddeti arttıkça skor aza-lır. TDI ise bazal indekse göre zaman içinde dispnede ortaya çıkan değişimi ölç-meye yönelik bir indekstir. Bu skalada ise yine üç alt başlıkta tedavi sonrası veya


Tablo 6. MRC (Medical Research Council) dispne skalası

Evre 1: Ağır efor dışında solunum sıkıntısı yok.

Evre 2: Yokuş çıkarken veya düz zeminde hızlı hareket ederken nefes darlığı olması

Evre 3: Düz zeminde kendi yaşıtlarına göre daha yavaş hareket etme ya da düz zeminde normal hızla yürürken (bir mil sonra veya 30 dakika sonra) durmak zorunda kalmak

Evre 4: Düz zeminde 100 m veya birkaç dakika yürüdükten sonra nefes darlığı nedeniyle durmak zorunda kalmak

Evre 5: Evden çıkmak veya giyinmek gibi aktiviteler sırasında belirgin nefes darlığı olması

Şekil 1. Oksijen tüketim diyagramı

Yokuşu hızlı çıkmak

Yokuşu normal çıkmak

Yokuşu yavaş çıkmak

Yatak yapmak

Banyo yapmak

Oturmak

Düz yolda hızlı yürümek

Düz yolda normal yürümek

Düz yolda yavaş yürümek

Ayakta durmak

Uyumak

zaman içinde dispne şiddetinde ortaya çıkan değişimler sorgulanır, -3 ve +3 ara-sında puanlanır (Tablo 8). Toplam skor -9 ile +9 arasında değişir. -3 en kötü du-rumu, +3 ise en iyi durumu yansıtır. TDI skorunda 1 ünitelik değişim anlamlı ka-bul edilir. Fonksiyonel bozukluk alt başlığında 1 ünitelik düzelme hastanın mes-


Tablo 7. Baseline dyspnea index (BDI)

FONKSİYONEL BOZUKLUK:

Evre 4 Bozukluk yok: Günlük aktiviteleri ve işini nefes darlığı olmaksızın yapabiliyor.

Evre 3 Hafi f dereceli bozukluk: En az bir aktivitede belirgin azalma var ancak hiçbir aktivite tam olarak bırakılmamış. İşteki aktivitelerinde azalma veya nefes darlığı ile doğrudan bağlantılı olmayan aktivitelerde azalma vardır.

Evre 2 Orta dereceli bozukluk: Nefes darlığı nedeniyle meslek değiştirmiş ve/veya en az bir rutin aktiviteyi bırakmış.

Evre 1 İleri dereceli bozukluk: Çalışamaz durumdadır veya nefes darlığı nedeniyle rutin

aktivitelerinin çoğunu terk etmiştir.

Evre 0 Çok ileri dereceli bozukluk: Çalışamaz durumdadır ve nefes darlığı nedeniyle tüm rutin

aktivitelerini terk etmiştir.

W: Dispne miktarı belirsiz: Nefes darlığı nedeniyle hasta iş göremez durumdadır ancak şiddeti

belirlenememiştir. Dispnenin kategorize edilmesi için gerekli ayrıntılı bilgi yoktur.

X: Bilinmiyor: İş göremezlik bakımından bilgi edinilememiştir.

Y: Nefes darlığı dışındaki nedenlerle iş göremezlik: Kas iskelet sistemi nedenleri veya göğüs ağrısı gibi.

İŞ ŞİDDETİ:

Evre 4 Ekstra işler: Alışılmıştan fazla şiddetteki aktivitelerle (düz zeminde çok ağır yük taşımak, yokuş yukarı daha hafi f yük taşımak veya koşmak) nefes darlığı hissetmektir. Olağan işlerde nefes darlığı olmaz.

Evre 3 Majör: Dik bir yokuş yürümek, 3 kat merdivenden daha fazla çıkmak veya düz zeminde orta ağırlıkta yük taşımak gibi majör aktivitelerle nefes darlığı olması.

Evre 2 Orta: Hafi f eğimli bir yokuş çıkmak, 3 kattan az merdiven çıkmak veya düz zeminde hafi f yük taşırken zorlanmak gibi aktivitelerle nefes darlığı olması.

Evre 1 Hafi f: Düz zeminde yürümek, yıkanmak veya ayakta durmak gibi hafi f aktivitelerle nefes darlığı olması.

Evre 0 İş yapılmadan: İstirahatte, otururken veya yatarken nefes darlığı olması.

W: İş miktarı belirsiz: Nefes darlığı nedeniyle hastanın iş yapma yeteneği azalmıştır, ancak bunun düzeyi belirsizdir. Bozukluğun sınıfl andırılması için yeterli ayrıntılı bilgi yoktur.


Y: Nefes darlığı dışındaki nedenlerle iş göremezlik: Kas iskelet sistemi nedenleri veya göğüs ağrısı gibi.

EFOR ŞİDDETİ:

Evre 4 Ekstra: En yüksek düzeydeki eforla nefes darlığı olması. Normal eforla nefes darlığı yok.

Evre 3 Majör: Submaksimal düzeydeki eforla nefes darlığı olması. Genellikle iş yapılırken ara verilmez.

Evre 2 Orta: Orta şiddetli eforla nefes darlığı olması ve bu nedenle iş sırasında birden fazla ara verilmesi.

Evre 1 Hafi f: Küçük eforlarla nefes darlığı olması, normal kişinin iki katı sürede aynı işi tamamlayabilmesi.

Evre 0 Eforsuz: İstirahatta nefes darlığı olması.

W: Miktarı belirsiz: Hastanın efor kapasitesi nefes darlığı nedeniyle kısıtlanmıştır, ancak miktarı belirsizdir. Bozukluğun sınıfl andırılması için yeterli ayrıntı yoktur.


Y: Nefes darlığı dışındaki nedenlerle iş göremezlik: Kas iskelet sistemi nedenler veya göğüs ağrısı gibi.

leğini kısmen de olsa yapabileceği ya da rutin aktivitelerini daha rahat yapabile-ceği anlamını taşır. Yapılan işin şiddeti alt başlığında 1 ünitelik düzelme, yürüme veya yıkanma gibi hafi f aktivitelerle nefesi daralan bir hastanın yokuş çıkma veya düz zeminde hafi f yük taşıma gibi orta yoğunluktaki işlerle nefesinin daralacağını gösterir. Harcanan eforun şiddeti bölümündeki 1 ünitelik artış ise hastanın nefes darlığı hissetmeden daha fazla efor yapabileceği anlamına gelmektedir (16-18).

Solunum hastalıklarında hayat kalitesinin değerlendirilmesi için Guyatt tarafın-dan 1987’de yayınlanan Kronik Solunum Anketi (CRQ)’nin dört alt bölümünden biri dispneyi sorgulamaktadır. Hastadan 26 aktivite içinden son iki haftada nefes


Tablo 8. Transient dyspnea index (TDI)

FONKSİYONEL BOZUKLUK:

-3: Majör kötüleşme; Nefes darlığı nedeniyle işini terk eder ve genel aktivitelerden bazısını bırakmak zorunda kalır.

- 2: Orta derecede kötüleşme; Nefes darlığı nedeniyle işini terk eder veya nefes darlığına yol açabilen belirli aktiviteleri bırakmak zorunda kalır.

-1: Minör kötüleşme; Nefes darlığı nedeniyle daha hafi f bir işe geçmiş ve/veya aktivitelerinin sayısını veya süresini azaltmış.

0: Değişiklik yok; Nefes darlığı nedeniyle fonksiyonel durumunda bir değişiklik yok.

+1: Minör düzelme; Nefes darlığındaki düzelme nedeniyle daha düşük tempoda işe geri dönebilmiş ya da bazı alışılmış aktivitelerini daha dinçlikle yapabilir hale gelmiş.

+2: Orta derecede düzelme; Çoğu aktivitelerine orta derecede kısıtlama ile (neredeyse olağan derecede) dönebilmiş

+3: Majör düzelme; Nefes darlığındaki düzelmeden dolayı, sadece hafi f düzeydeki kısıtlamalarla eski işine dönebilmiş.

İŞ ŞİDDETİ:

-3: Majör kötüleşme; Hasta başlangıç durumuna göre iki derece veya daha fazla kötüleşmiş.

-2: Orta derecede kötüleşme; Hasta başlangıç durumuna göre en az bir derece ancak iki dere-ceden az kötüleşmiş.

-1: Minör kötüleşme; Hasta başlangıç durumuna göre bir dereceden az kötüleşmiş.

0: Değişiklik yok; Başlangıca göre bir değişiklik yok.

+1: Minör düzelme; Hasta başlangıç durumuna göre bir dereceden az düzelmiş.

+2: Orta derecede düzelme; Hasta başlangıç durumuna göre en az bir derece ancak iki dereceden az düzelmiş.

+3: Majör düzelme; Hasta başlangıç durumuna göre iki derece veya daha fazla düzelmiş.

EFOR ŞİDDETİ:

-3: Majör kötüleşme; Hasta başlangıç durumuna göre efor kapasitesinde belirgin azalma. Aktivitelerini tamamlaması normalden %50-100 daha uzun zaman alıyor.

-2: Orta derecede kötüleşme; Nefes darlığından kaçınmak için efor kapasitesinde azalma vardır, bazı aktivitelerde daha fazla duraksama vardır.

-1: Minör kötüleşme; Nefes darlığından kaçınmak için çok fazla duraklama gerekmez

0: Değişiklik yok; Başlangıca göre bir değişiklik yok.

+1: Minör düzelme; Nefes darlığı olmaksızın belirgin olarak daha büyük eforla işlerini yapabiliyor.

+2: Orta derecede düzelme; Nefes darlığı olmaksızın büyük eforla daha az duraksayarak işlerini yapabiliyor.

+3: Majör düzelme; Duraksama olmaksızın daha büyük eforla işlerini yapabiliyor.

darlığına en fazla yol açan beş aktiviteyi belirtmesi istenir. Kişi bu beş aktivitenin her biri için dispne şiddetini 1-7 arasında skorlar. Toplam skor hasta tarafından seçilmiş olan aktivite sayısına (genellikle 5) bölünür (19). Bu anketin hasta tara-fından bizzat uygulanan şekli de geliştirilmiş olup hastanın seçebileceği 5 spesifi k aktivite de standardize edilmiştir (20).

UCSD nefes darlığı anketi 1998’de Eakin tarafından geliştirilmiş bir skala olup 7 noktalı bir skala üzerinde 21 çeşit günlük aktivitede hangi sıklıkta nefes darlığı hissedildiğinin sorgulanmasını kapsar. Ayrıca 3 ek soruyla da nefes darlığına bağlı kısıtlamalar, aşırı eforun yaratacağı sıkıntı endişesi ve nefes daralmasının yarattığı endişeye ilişkin üç ek soru daha bulunmaktadır. Bu anket amfi zemli has-talarda volüm küçültücü cerrahinin etkinliğinin değerlendirilmesini hedefl eyen Ulusal Amfi zem Tedavisi çalışmasında kullanılmıştır (21,22).

Nefes Darlığı, Öksürük, Balgam Skalası ise KOAH’ta hastanın günlük semptom-larını tanımlaması temeline dayanır (23).

Dispne skorlamaları hastalık hakkında solunum fonksiyon testleri, egzersiz ve hayat kalitesi skorlarından bağımsız bilgiler sağlar. Aynı hastada farklı dispne skalaları karşılaştırıldığında sonuçlar benzer bulunmuştur. MRC skalası, oksijen tüketim diyagramı, WHO skalası, BDI ve UCSD Nefes Darlığı Anketi farklı bi-reyler ve gruplar arasında dispne şiddetinin ayrımında güvenle kullanılabilecek skalalar olarak belirlenmiştir (16,24).

TDI ve Kronik Solunum Anketi’nin dispne alt başlığı ise dispnenin zaman içinde veya tedavilerle olan değişiminin değerlendirilmesinde etkilidir. TDI total skoru KOAH’lı hastalarda FEV

1, inspiratuar ağız basıncı ve kurtarıcı ilaç dozları ile

korele bulunmuştur (25 ).

Efor Dispnesinin Değerlendirilmesi:

Efor sırasında ortaya çıkan dispnenin değerlendirilmesinde en sık kullanılan ölçüt Borg skalasıdır ( 0-10 Category-Ratio, CR-10) (26,27). Bu skala 0 - 10 arasında rakamlar içeren dikey eksen-de dispnenin şiddetini değerlendirme-ye dayanır. 0 hiç nefes darlığı olmadı-ğını, 10 ise nefes darlığının çok şid-detli olduğunu gösterir. Hasta kendi nefes darlığı hissini en iyi tanımlayan seviyeyi seçer. Dispnesi çok ileri dü-zeyde olan hastalarda 10’un üzerinde bir seçenek de bulunur (Tablo 9).

Vizüel analog skala (VAS) ise dikey veya yatay 100mm’lik bir çizgi üze-rinde hastanın nefes darlığının şiddeti-ni ifade etmesine dayanır. Çizginin bir


Tablo 9. Borg skalası (0-10 Category-Ratio, CR-10)

0 : Hiç nefes darlığı yok

0.5: Çok çok hafi f nefes darlığı var

1 : Çok hafi f

2 : Hafi f

3 : Orta

4 : Biraz şiddetli

5 : Şiddetli

6 :

7 : Çok şiddetli

8 :

9 :

10 : Çok çok şiddetli (maksimale yakın)

• Maksimal

ucunda “hiç nefes darlığı yok”, diğer ucunda ise “en şiddetli nefes darlığı” ifade-leri bulunur.

Genellikle hem sağlıklı kişilerde hem de KOAH’lı hastalarda kardiopulmoner egzersiz teslerinde her iki skala ile de benzer sonuçlar alınmıştır. Ancak Borg skalasının bazı üstünlükleri vardır. Borg skalasındaki tanımlar bireyler veya grup-lar arasında karşılaştırma yapılmasına olanak tanımaktadır, VAS’ta bu mümkün değildir. VAS’ta dispne hissi belirli sınırlar içinde tanımlanır, oysa Borg skalasının dispnesi şiddetli hastalar için bir esnekliği vardır. Ayrıca efor testi sırasında Borg skalasında bir rakam ve karşılık gelen ifade bir hedef olarak kullanılabilir. VAS ise monitorizasyonda kullanılamaz (27).

KAYNAKLAR1. ATS Statement. Dyspnea. Mechanisms, assessment and management: A consensus sta-

tement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321-40.

2. Harver A, Mahler DA. Dyspnea. Sensation, symptom and illness. In: Mahler DA (ed). Dyspnea. Lung Biology in Health and Disease. Marcel Dekker Inc. NewYork, 1998:111:1-34.

3. Schwartzstein RM, Manning HL. Mechanisms of dyspnea. In: Cherniack NS, Altose MD, Homma I (eds). Rehabilitation of Patient with Respiratory Disease. McGrawHill Comp.,NewYork 1999:191-203.

4. Schwartzstein RM, Simon JW, Weiss V et al. Breathlessness induced by dissociation bet-ween ventilation and chemical drive. Am Rev Respir Dis 1989;139:1231-7.

5. Schwartzstein RM, Simon JW, Weiss V, Weinberger SE. Dyspnea: a sensory experience. Lung 1990;168:185-99.

6. Killian KJ, Summers E, Jones NL, Campbell EJ. Dyspnea and leg effort during incremen-tal cycle ergometry. Am Rev Respir Dis 1992;145:1339-2345.

7. O’Donnell DE, Webb KA. Mechanisms of dyspnea. In: Mahler DA, O’Donnell DE (eds). Dyspnea. 2nd Ed. Lung Biology in Health and Disease. Taylor & Francis, Boca Raton 2005;208:29-58.

8. Mahler DA. Mechanisms and measurement of of dyspnea in chronic obstructive pulmo-nary disease. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:234-8.

9. O’Donnell DE, Banzett RB, Carrieri-Kohlman V et al. Pathophysiology of dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2007;4:145-68.

10. Mahler DA. Diagnosis of dyspnea. In: Mahler DA (ed). Dyspnea . Lung Biology in Health and Disease. Marcel Dekker Inc. NewYork,1998:111:221-59.

11. Mahler DA. Dyspnea: diagnosis and management. Clin Chest Med 1987;8:215-30.

12. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS. Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 1989;149:2277-82.

13. Dorman S, Byrne A, Edwards A. Which measurement scales should we use to measure breathlessness in palliative care? A systemic review. Palliative Medicine 2007;21:177-91.

14. Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein AR. The measurement of dyspnea. Chest 1984;85:751-8.

15. Çil A, Pınar R. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) dispnenin sübjektif değer-lendirilmesi. Dispne 2006;1:1-5.

16. Mahler DA. Measurement of dyspnea: Clinical ratings. In: Mahler DA, O’Donnell DE (eds). Dyspnea . 2nd Ed. Lung Biology in Health and Disease. Taylor & Francis, Boca Raton 2005;208:147-65.


17. Mahler DA, Ward J, Fierro-Carrion G, Waterman LA, Lentine TF, et al. Development of self-administered versions of modifi ed baseline and transition dyspnea indexes in COPD. J COPD 2004;1:165-72.

18. Mahler DA, Waterman LA, Ward J et al. Validity and responsiveness of the self admi-nistered computerized versions of the baseline and transition dyspnea indexes. Chest 2007;132:1283-90.

19. Guyatt GH, Berman LB, Townshend M et al. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987;42:773-8.

20. Schunemann HJ, Goldstein R, Mador MI et al. A randomized trial to evaluate the self-administered standardized chronic respiratory questionnaire. Eur Respir J 2005;25:31-40.

21. Eakin EG, Resnikoff PM, Prewitt LM et al. Validation of a new dyspnea measure: the UCSD shortness of breath questionnaire. Chest 1998;113:619-24.

22. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059-73.

23. Leidy NK, Rennard SI, Schmier J et al. The breathlessness, cough and sputum scale. Chest 2003;124:2182-91.

24. Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest 1988;93:580-6.

25. Witek TJ Jr, Mahler DA. Minimal important difference of the transition dyspnea index in a multi-dimentional clinical trial. Eur Respir J 2003;21:267-72.

26. Meek PM. Measurement of dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease: what is the tool telling you? Chronic Respiratory Disease 2004;1:29-37.

27. Mahler DA. Measurement of dyspnea ratings during exercise. Clinical ratings. In: Mahler DA, O’Donnell DE (eds). Dyspnea . 2nd Ed. Lung Biology in Health and Disease. Taylor & Francis, Boca Raton 2005;208:167-82.


KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ

Kardiyopulmoner egzersiz testleri (KPET), kontrollü metabolik şartlar altında ya-pılan egzersizin solunum sistemi, kardiyovasküler sistem ve hücre yanıtının araş-tırılması esasına dayanır. KPET, hem kardiyovasküler sistemin hem solunum sis-teminin hem de kas-iskelet sisteminin eş zamanlı değerlendirilmesine olanak sağ-lar. Solunum veya kardiyovasküler sistem kaynaklı efor kısıtlamasını ve bunun nedenini, kondüsyon ve kondüsyonsuzluğu, tolere edilebilir maksimum iş yükü ve günlük egsersiz düzeyi ve gelişen O

2 desatürasyonu düzeyini tespitte kullanı-

lır (Şekil 1). Solunumsal ve kardiyovasküler hastalıklarda egzersiz intoleransının değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilir; bir sistemde meydana ge-len bozuklukların tipinin sistem stres altındaykan ortaya çıkması esasına dayanır. Fakat erken dönem hastalığı göstermek için yeterli değildir. Dispne ayırıcı tanı-sında uygulanan basamaklar içinde en son uygulanacak tanısal girişimdir (1,2).

KPET’ nin endikasyonları oldukça geniş bir alana yayılmaktadır, hem tanısal hem tedavi yanıtını izlemde, hem de prognoz tayininde kullanılabilmektedir. En-dikasyonları Tablo 1’de gösterilmiştir (3). KPET egzersiz kapasitesinin nesnel öl-çümünü sağlayabilir, egzersiz toleransını sınırlandıran mekanizmaları saptayabi-lir, hastanın prognozuna yönelik bilgi verebilir, hastalığın progresyonu ve/veya girişimlere yanıtının izlenmesini sağlayabilir (4).

KPET kontrendikasyonları ise şöyledir; PaO2 <40 mmHg, PaCO

2 >70 mmHg,

FEV1 (%) <%30, 4 hafta içinde miyokard infarktüsü geçirmek, unstabil angina

pektoris, 2. ve 3. derece kalp bloğu, hızlı ventriküler ve atrial aritmiler, aort stenozu, konjestif kalp yetmezliği, kontrol altına alınmamış hipertansiyon, dis-sekan veya ventriküler anevrizmalar, ileri dereceli pulmoner hipertansiyon (Ort PAB >40 mmHg), trombofl ebit veya intrakardiak trombüs, tekrarlayan pulmo-ner veya sistemik emboliler, akut perikardit, ortopedik hasar, nörolojik defi sit olmasıdır (5).

Öznur AKKOCA YILDIZ

46

KPET de genel olarak 2 tip yön-tem kullanılır; 1-Bisiklet ergometre, 2-Treadmill ergometre (yürüme bandı)

Treadmill ergometre ile yapılan egzer-siz testlerinde uygulanan yük, yürüme yüzeyinin hızı ve eğiminin değiştiril-mesiyle ayarlanır. Hastanın uyumu ve kooperasyonuna bağlı olarak uygula-nan değişik egzersiz protokolleri var-dır (1). Yaygın olarak kullanılan Bruce protokolünde bazal değerlendirme ve ısınma döneminden sonra, 3 dakika-lık periyotlarla hız ve eğim artırılır.

Solunum sistemi hastalıklarında protokol modifi ye edilebilir; hız 1.0 mil/saat ile başlanıp 0.5 lik artışlarla 3.0 mil/saat ulaşılır, tolere edilirse eğim %2-5 oranında artışla devam edilir (6). Treadmillin bisiklete göre avantajları; pik VO

2, bisiklete

göre %5-10 oranında daha yüksek bulunur ve test bazı hastalara daha kolay ge-lir. Dezavantajları ise; hastaya uygulanan iş yükünü hesaplamak zordur, laboratu-arda daha geniş bir alana ihtiyaç vardır, bazı hastalara göre doğal yürümeye göre oldukça zordur, düşme riski vardır, semptomlar geliştiğinde testi sonlandırmak bisiklete göre daha zordur (1,6).

KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ47

Tablo 1. Kardiyopulmoner egzersiz testlerinin endikasyonları

1-Egzersiz toleransının ve egzersizi kısıtlayan faktörlerin belirlenmesi ;

*Egzersiz toleransının kısıtlamasının tanımlaması ve nedenlerinin ayrımı

*Kardiyak ve pulmoner kökenli dispnenin ayrımı

*Akciğer fonksiyon testleri ile açıklanamayan dispnenin değerlendirilmesi

2-Kronik akciğer hastalıklarında oluşan patolojilerin belirlenmesi ;

*İntertisyel akciğer hastalıkları

*Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları

Egzersizde belirgin hipoksemi

Klinik olarak tanımlanamayan kardiyak hastalık varlığı

Egzersizde solunum paterninin değişmesi

*Kronik pulmoner vasküler oklüzyonlar

*Kistik fi brozis

3-İşgöremezliğin tespiti

4-Rehabilitasyon programlarında hasta kabulü ve egzersizin düzenlenmesi

5-Egzersiz bağımlı astma tanısı

6-Preoperatif değerlendirme

*Akciğer kanserinde rezeksiyon

*Amfi zemde rezeksiyon

7-Akciğer ve kalp transplantasyonu

Şekil 1. Egzersiz kapasitesi kısıtlamasına neden olan hastalıklar mekanizmaları

Bisiklet ergometrede uygulanan yük pedal rezistansı ve pedalı çevirme hızı ile be-lirlenir. Yatarak veya oturarak uygulanabilir. Yine bazal değerlendirme ve ısınma döneminden sonra pedallara Watt cinsinden uygulanan direnç elektronik olarak uygulanır. Hastanın kilo, boy ve yaşına göre değişik ölçülerde uygulanan iş yükü istirahatteki oksijen tüketimi göz önünde bulundurularak hesaplanır. Bisiklet er-gometerin avantajları; daha az alan kaplar, iş yükünün hesaplanması daha ko-laydır, EKG, TA ve AKG takibi kolaydır, artefakt daha azdır, ramp protolü ve endurans testleri için daha ugundur, düşme riski azdır. Dezavantajları ise; iyi bir uyum ve koordinasyon gerektirir, bazı hastalar için pedal çevirme ve oturma rahat gelmeyebilir (1,6).

KPET, uygulanan protokole göre 2 kategoride toplanmaktadır;

1-Progresif çok aşamalı (multi stage) testler (PMT): İş yükü belli aralıklar-la artarak uygulanır, kişinin ulaşabileceği maksimum ventilasyon ve kalp hızı ve diğer parametreleri belirlemede uygun protokollerdir. Incremental testlerde 1-6 dk’lık aralıklarla iş yükü artırılır. Ramp protokolünde ise iş yükü sürekli artar. İnc-remental testlerde genelikle 3’dk lık ısınma peryodundan sonra her bir dk da kişi için uygun olan iş yükü pedallara artarak uygulanır (sıklıkla 5,10,15,20,25 watt gibi) (1,7). 10 dk içinde maksimal O

2 tüketimine ulaşmak için gerekli iş yükünü

saptamak için formüller geliştirilmiştir (1).

2-Sabit yük testleri (endurans testler): Sabit bir yük uygulanarak yapılır. Bu tip testler bilinen iş yüküne karşı gelişen cevabı değerlendirmek veya çeşitli tedavilerde etkinliği değerlendirmek için kullanılır. PMT ile maksimum tolere edi-lebilen yük belirlendikten sonra bu testlerle submaksimal düzeyde iş yükü altında çeşitli parametreler değerlendirilir (1,7).

Metod ve test sırasında değerlendirilen parametreler

Genellikle tercih edilen KPET proto-kolü semptom-sınırlı protokoldür. Inc-remental bisiklet KPET protokolü için önerilen metod şekil 2’de gözlenmek-tedir. Semptomlar (öz. Dispne ve ba-cak ağrısı), kalp hızı, solunum hızı, O

2

saturasyonu, EKG ve kan basıncı eg-zersiz testi sırasında mutlaka yakın-dan takip edilmesi gereken paramet-relerdir. Test öncesi hasta testin yapı-lışı ve sonlandırmayı gerektirecek du-rumlar konusunda bilgilendirilmelidir. Testin mutlaka acil müdahale olanak-ların bulunduğu ortamlarda yapılma-sı gerekmektedir. Test sırasında ölçü-len veya hesaplanan diğer parametre-ler ise şöyledir;

KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ 48

Şekil 2. Bisiklet ergometre ile semptom-sınırlı incremental KPET metodu

Incremental semptom-sınırlı bisiklet ergometer

Septomların degerlendirilmesi

3 dk bazal ölçümler3 dk ısınma egzersizi (yüksüz8-10 dk egzersiz (5-25 watt)

10 dk recovery(3 dk yüksüz)

KPET

1-Metabolik parametreler: Oksijen tüketimi (VO2), karbondioksit üretimi (VCO

2),

solunum değişim oranı (R), anaerobik eşik (AT),

2-Kardiyak parametreler: Kalp hızı rezervi (HRR), O2 pulse,

3-Solunumsal parametreler: Solunum rezervi (BR), ventilasyon (VE), tidal volüm (VT), PETO

2, PETCO

2,

4-Gaz değişimi parametreleri: SaO2, ventilatuvar eşitlikler (VE/VO

2, VE/VCO

2)

(1,2,7,8).

Maksimum kardiyopulmoner egzersiz testi normal değerleri şu şekildedir:

a) Oksijen Tüketimi;1-VO2 maks >%84,

2-Anaerobik eşik >%40 VO2 maks

b) Kardiyovasküler sistem;1-O2 pulse > %80,

2-Kalp hızı reservi: <15 /dk,

3-Kan basıncı <220/90 mmHg

c) Solunum sistemi;1-Solunum reservi (VE maks/MVV) >%75 veya MVV-Vemaks >11 lt, 2-VT/VC <55,

3-Frekans <60/dk

d) Gaz değişimi;1-VE/VCO2 ( AT’daki) <34,

2-VD/VT <0.28,

3-P(a-ET) CO2 <0,

4-PaO2 >80 mmHg,

5-P(A-a)O2 <35 mmHg (8)

Egzersiz testleri sırasında hasta pik değerlere ulaşamadan, testin erken sonlan-dırılmasını gerektiren durumlar; iskemiyi düşündüren göğüs ağrısı, EKG deği-şiklikleri, 2. ve 3. derece bloklar, sistolik basıncın 20 mmHg’den fazla düşmesi, sistolik basıncın 250 mmHg’den diastolik basıncın 120 mmHg’den fazla olma-sı, şiddetli desatürasyon (semptomatik SaO

2<%80 ), ani solukluk, koordinasyon

bozukluğu, mental konfüzyon, solunum yetmezliği bulgularının gelişmesidir (7).

Sonuçların yorumlanması:

KPET sonuçlarının değerlendirilmesine yönelik farklı yaklaşımlar olup, henüz bir standardizasyon yapılmamıştır. Sonuçların yorumlanması için birleştirici bir yak-laşım gerekir. Öncelikle KPET’nin yapılış nedenleri ortaya konmalı, hastanın ba-zal klinik ve laboratuvar bulguları yorumlanmalı, testin uygulanımı sırasında has-tanın gösterdiği efor ve egzersizi kesme nedenleri tespit edilmeli, elde edilen ve-riler ve grafi kler incelenmeli, egzersiz kısıtlanma nedenleri tespit edilmeye çalı-


şılmalı, referans değerlerle sonuçlar karşılaştırılmalı, egzersiz cevap paterni ince-lenmeli, varsa eşlik eden başka patolojik durumların varlığı tespit edilmeli, klinik sonuçlarla KPET sonuçları arasında bağıntı kurulmalıdır (2,7,9). Egzersiz intole-ransının nedenleri kabaca merkezi (yapabilir ama istemiyor) veya periferik (isti-yor ama yapamıyor) olarak sınıfl andırılabilir. Egzersiz intoleransı ve bozukluğun derecesinin belirlenmesinde temel ölçüt, vücut kitlesine göre standardize edilmiş pik VO

2’nin değerlendirilmesidir (4).

Egzersiz kısıtlanması genellikle çok nedenlidir. Kardiyovasküler nedenler, pulmo-ner nedenler, periferik nedenler, diğer bazı nedenlere (kondüsyonsuzluk, moti-vasyon eksikliği gibi…) bağlı olarak egzersiz kapasitesi kısıtlanmaktadır. Solunum sistemi hastalıklarında; ventilatuvar (mekanik) kısıtlanma, sirkulatuvar kısıtlanma, solunum kas disfonksiyonu ve gaz değişimi bozuklukları en sık görülen mekaniz-malardır. Egzersiz intoleransı şikayeti ile gelen bir hastada KPET ilk uygulanacak tetkiklerden değildir. Öncelikle hastanın klinik ve diğer laboratuvar yöntemleri ile incelenmesi ve gerektiğinde KPET’ne yönlendirilmesi gerekmektedir. Bazal ola-rak değerlendirilen hastanın KPET sonrasında, öncelikle VO

2pik, kalp hızı, ven-

tilasyon ve SaO2’u değerlendirilir. Şekil 3’de gösterilen tanısal algoritma ile ayırı-

cı tanı yapılmaya çalışılır (2,7). Çeşitli hastalıklarda genelikle gözlenen KPET ce-vap paternleri Tablo 2’de gösterilmiştir (7).

Pulmoner rehabilitasyona aday hastanın değerlendirilmesinde KPET’nin yeri:Pulmoner rehabilitasyon (PR) hastalarının değerlendirilmesinde KPET; aday olgunun ilk değerlendirilmesinde ve PR etkinliğinin değerlendirilmesinde olmak üzere 2 aşa-malı kullanılabilir. Bu hastalarda KPET’in önemi, aşağıdaki 5 sorunun cevabını vere-rek açıklanabilir;


Tablo 2. KPET cevap paternleri

Kalp yetmezliği KOAH IAH PVH Kondüsyonsuzluk

VO2pik Azalmış Azalmış Azalmış Azalmış Azalmış

AT Azalmış Normal/azalmış Normal/ Azalmış Normal/azalmış

/tespit edilemeyen azalmış Azalmış/Normal Normal/azalmış

Pik HR Değişken Normal/azalmış Azalmış Azalmış Azalmış

O2 pulse Azalmış Normal/azalmış Normal/azalmış Azalmış Normal

VE/MVV Normal Artmış Normal/artmış Normal Normal veya azalmış

VE/VCO2

(ATde) Artmış Artmış Artmış Artmış Normal

VD/VT Artmış Artmış Artmış Artmış Normal

PaO2 Normal Değişken Azalmış Azalmış Normal

P(A-a)O2 Normal Değişken artmış Artmış Artmış

IAH:İnterstisyel akciğer hastalıklarıPVH:pulmoner vasküler hastastalık

1- PR’a aday hastanın egzersiz kapasitesi nedir?

2- PR’a aday hastada egzersiz kısıtlanma mekanizmaları nelerdir?

3- PR’a aday hastaya egzersiz güvenle uygulanabilir mi? Kontrendikasyonları var mıdır?

4- PR’a aday hastaya uygulanacak egzersiz programlarının belirlenmesinde KPET’in faydası nedir? (egzersiz tipi, şiddetini belirleme, program güvenliği)

5- PR alan hastanın tedavi sonrası değerlendirilmesinde KPET’in önemi nedir?

PR’a aday hastanın egzersiz kapasitesi nedir?

Bu hastalarda PR öncesi semptom sınırlı incremental bisiklet veya treadmill eg-zersiz testi ile egzersiz toleransı değerlendirilmelidir. Hastanın egzersiz kapasite-si nedir? sorusunun yanı sıra; Hastanın egzersize uyumu nasıldır?, Egzersiz son-landırırken hangi şikayetleri oluyor? (bacak ağrısı veya nefes darlığı gibi), Hasta-nın anaerobik eşik düzeyi nedir? gibi soruların da yanıtı alınır. Pik iş yükü, pik-VO

2 ve anaerobik eşiğin düşük VO

2 değerlerinde gözlenmesi egzersiz kapasitesi-

nin azaldığını gösteren en iyi parametrelerdir. Aday hastanın değerlendirmesin-de uygulanan ikinci KPET yöntemi de sabit iş yükü ile egzersiz testidir. Bu test için uygulanacak egzersiz düzeyini belirlemek amacıyla farklı parametreler kul-lanılmıştır. Treadmill ergometer için incremental test sırasında tespit edilen pik VO

2 veya pik treadmill hızı kullanılmıştır (pik VO

2 nin %75-85 veya treadmill hı-

zının %80’ni gibi) . Bisiklet ergometer için ise incremental test sırasında uygu-lanan pik iş yükü veya pik VO

2 kullanılmıştır (pik VO

2 nin %60-80’i, pik W’nin

%70-80’ni gibi) (10,11).

PR’a aday hastada egzersiz kısıtlanma mekanizmaları nelerdir?

Bu hastalarda egzersizi kısıtlayan mekanizmaların ortaya konulmasının önemi, bundan sonra uygulanacak olan egzersiz rehabilitasyonunda yol gösterici olma-sından dolayıdır. Uygulanacak olan egzersiz programının modu belirleneceği gibi, hastanın güvenliğine yönelik önlemler alınabilir, hasta monitorize edilebi-lir (12).

Egzersiz rehabilitasyonu öncesi hastaya KPET yapılması hasta için kontrendike bir durum varlığını ortaya koyma, egzersizin yapılmasını engelleyen durumları-nın varlığının gösterilmesi ve sonuçta hasta için güvenilir olup olmadığını göster-mesi açısından önemlidir. Egzersiz sırasındaki göğüs ve bacak ağrısı, neden doğ-rulanana kadar egzersiz yapmayı imkansız kılan nedenlerdir. Egzersiz sırasında 12 yönlü EKG takibi koroner hastalıkları ekarte etme yönünden önemlidir. Uns-tabil angina veya konjestif kalp yetmezliği egzersiz için kontrendike durumlardır. Satürasyon takibi ile gelişen desatürasyon tespit edilebilir; özellikle SaO

2 <%88

ise veya egzersiz sırasında %88’in altına iniyorsa egzersiz sırasında destek O2 te-

davisi önerilmelidir. Destek O2’ e rağmen devam eden şiddetli hipoksemide veya

%20’den fazla desatürasyonda egzersiz kontrendikedir. Ortopedik veya nörolo-


jik defi sitin olması, psikiyatrik bozukluklar, motivasyon eksikliği, yada egzersize uyum gösterememe gibi nedenler egzersiz eğitimi için kontrendike durumlardır ve test sırasında tespit edilebilirler. Öte yandan PR öncesi yapılan KPET hastanın egzersiz protokolüne uyum göstermesini artırabilir. Çünkü testin egzersizi öğren-


Şekil 3. KPET sonuçlarının değerlendirilmesi

Ana

mne

z, fi

zik m

uaye

ne, e

lekt

roka

rdiy

ogra

fi , so

lunu

m fo

nksiy

on te

stler

i, se

mpt

omla

r (B

rog

disp

ne sk

alas

ı)

VO

2mak

s

NO

RM

AL

Düş

ük

Cev

ap p

ater

nine

gör

e

Pulm

oner

vask

üler

has

talık

IAH

Hiperventilasyon/anksiyete: Anormal solunum paterni,PETCO

2

Kötü efor

KAH

KO

AH

Kardiyovasküler

Kondisyonsuzluk

Nöromusküler

Obezite: VO2/kg

Normal

Erken dönem kardiyopulmoner hastalık

Mitokondriyal

Nor

m/

VR

,no

rm/

HH

RSa

O2n

orm

? AT

/nor

m/

Nor

m/

VR

,no

rm/

HH

RSa

O2

AT

Nor

m/

VR

norm

/H

HR

SaO

2

AT

VR

, H

HR

Nor

m/S

aO2

Nor

m/

/? A

T

Nor

m/

VR

, nor

m/

HH

RSa

O2n

orm

AT

Cev

ap p

ater

nine

gör

eH

R, V

E, S

aO2

Fizy

oloj

ik/s

empt

oma

bağl

ı lim

itasy

on

meye etkisinin olduğu ileri sürülmektedir, bu da egzersiz eğitiminin güvenle uy-gulanmasını sağlar (12,13).

PR’a aday hastaya uygulanacak egzersiz programlarının belirlenme-sinde KPET’in faydası nedir?

Uygulanacak olan egzersiz programlarının şiddetinin belirlenmesinde KPET’nin önemi büyüktür. Sağlıklı bir kişiye egzersiz uygulandığında etkili bir egzersizi göstermek için beklenen fi zyolojik yanıt, kişinin maksimum kalp hızının en az %75’ine ulaşmasıdır. Fakat KOAH’lı bir hastada fi zyolojik hedef olarak kalp hızı-nı kullanmak çok doğru değildir. Bunun yerine pik iş yükü ve VO

2’yi kullanmak

daha doğrudur. Bu iki parametrenin yanı sıra, hastanın egzersiz testi sonundaki semptomlarının şiddeti de önemlidir. Yani Borg skalası ile elde edilen skor egzer-siz şiddetini belirlemede önemli olarak kabul edilmektedir. Cooper CB’ye göre bu dört parametrenin birlikte kombine değerlendirilmesi ile hedef egzersiz şidde-ti saptanmalıdır (12). American Collage of Sports Medicine tarafından önerilen 4 ayrı egzersiz stratejisi vardır; 1-pik VO

2’nin %50’si, 2-anaerobik eşiğin üzerin-

de egzersiz uygulanımı, 3-maksimale yakın şiddette, 4-spesifi k dispne eşik düze-yinde egzersiz uygulanımıdır (14).

PR etkinliğinin değerlendirilmesinde KPET’in önemi nedir?

PR sonrası hastada meydana gelen fi zyolojik yanıtın değerlendirilmesi açısından yine KPET önerilmektedir. Özellikle sabit yük ile uygulanan endurans testi, PR yanıtını değerlendirmede oldukça yararlıdır. Egzersiz süresi, ventilasyon, VCO

2,

HR, VE/VO2, VE/VCO

2, Vd/Vt oranı, solunum sıklığı ve laktik asidoz düze-

yi (%VO2pik), PR’ye yanıtın değerlendirilmesi için incelenen parametreler ara-

sında olup bazı çalışmalarda incremental test kullanılmıştır. PR sonrası VO2’deki

%15’lik, iş yükünde %14’lük düzelme klinik olarak anlamlı kabul edilmiştir. Tro-oster ve ark. stabil dönem orta-ileri evre 49 KOAH’lı olguda, 12 haftalık egzer-siz programı (%60 WR maksimum) sonrası rehabilitasyona alınan yanıtı değer-lendirmişler (Yürüme mesafesinde %25’lik, Pik İşyükünde %15’lik artış anlamlı kabul edilmiş). Olguların %65’nin tedaviye iyi yanıt verdiğini gözlemişlerdir. Ya-pılan diskriminant analizde respiratuvar ve periferal kas gücü yanında solunum rezervinin (VE/MVV) cevap veren olguları vermeyen olgulardan ayırt etmede ol-dukça değerli olduğu; bu nedenle egzersiz kapasitesi ile egzersiz kısıtlanmasının gösterilmesi ve kas gücünün tetkikinin PR’ye aday KOAH hastalarında değerlen-dirilmesinin önemli olduğu vurgulanmıştır (15).

KAYNAKLAR1. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R, Whipp BJ. Principles of exercise testing

and interpretation: Including pathophysiology and clinical applications. 3 rd ed. Phila-delphia: Lippincott Williams Wilkins; 1999:95-113.

2. Weisman IM, Zeballos RJ. Clinical exercise testing. Clin Chest Med 2001;22:679-701.

3. Folgering H, Palange P, Anderson S. Clinical exercise testing with reference to lung disease:indications and protocols. Eur Respir Monograph 1997;6:51-71.


4. Palange P, Ward S.A, Carlsen KH, Casaburi R et al. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J 2007;29:185-209.

5. Ruppel G. Manual of pulmonary function testing. 5th ed. St Louis, Mosby; 1991:22-156.

6. Martin L. Methods of assessing exercise capacity. In: Cherniack NS, Altose MD, Homma I, eds. Rehabilitation of the patients with respiratory disease, New York: McGraw-Hill Comp 1999;217-32.

7. ATS /ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211-77.

8. Weisman IM, Zeballos RJ. An integrated approach to the interpratation of cardiopulmo-nary exercise testing. Clin Chest Med 1994;15:421-45.

9. Roca J, Rabinovich R. Clinical exercise testing. Eur Respir Monograph 2005;31:146-65.

10. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB et al. Improvement in exercise tolerance with combination of tiotropium and pulmonary rhabilitation in patients with COPD. Chest 2005;127:809-1.

11. Gigliotti F, Coli C, Bianchi R etal. Exercise training improves exertional dyspnea in pati-ents with COD. Chest 2003;123:1794-2.

12. Cooper CB. Exercise in chronic pulmonary disease: aerobic exercise prescription. Medi-cine science in sports exercise 2001;671-9.

13. Donner CF, Muir JF. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients. Eur Respir J 1997;10:744-57.

14. Martin L. Methods of assessing exercise capacity. In: Cherniack NS, Altose MD, Homma I eds. Rehabilitation of the patients with respiratory disease. New York: McGraw-Hill Comp; 1999:217-32.

15. Trooster T, Gosselink R, Decramer M. Exercise training in COPD: How to distinguish responders fron nonresponders. J Cardiopulm Rehabil 2001;21:10-7.


ALAN TESTLERİ

Kardiyak ya da solunum hastalığı olan olgularda egzersiz kapasitesi ve aktivite düzeyleri sıklıkla kısıtlanmıştır. Literatürde alan testleri, yürüme testleri ya da ko-ridor yürüme testleri gibi farklı isimlerle anılan testler tipik olarak fonksiyonel du-rumun değerlendirilmesi, tedavi etkinliğinin monitörizasyonu ve prognoz tayi-ninde kullanılmaktadır. Bu amaçlara yönelik geliştirilen alan testleri yapısal özel-liklerine göre gruplandırıldığında;

• Zamana dayalı testler: 2 dakika yürüme testi (2DYT), 6 dakika yürüme testi (6DYT), 12 dakika yürüme testi (12DYT)

• Sabit mesafe testleri: 100 m, yarım mil ve 2 km yürüme testleri

• Artan hızda yürüme testi: Mekik yürüme testi (MYT)

• Sabit hızda mekik yürüme testi: Endurans mekik yürüme testi (EMYT) olarak isimlendirilirler (1).

Fonksiyonel yürüme testleri fonksiyonel durum veya egzersiz kapasitesi, esas olarak da günlük yaşam için gerekli fi ziksel aktiviteyi belirleyen egzersiz testleri-dir. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde de objektif ölçümler olarak kabul edil-mektedir. Bisiklet, treadmill ya da step ergometre gibi laboratuar bazlı testler-le karşılaştırıldığında, yürüme testleri daha az teknik ekipman ve deneyim ge-rektirdiğinden ucuz ve uygulanması kolay testlerdir (1,2). 1976’da McGavin ve ark. kronik bronşitli hastalarda egzersiz toleransının değerlendirilmesine yönelik Cooper’in koşu testini 12 dakika koridor yürüme testi formatına uyarladılar (3). 1982’de Butland ve ark. benzer popülasyonlarda daha kısa (2 ve 6 dakika) süreli yürüme testlerini geliştirdiler (4). Zamana bağlı testler (2, 6 ve 12DYT) ideal ola-rak kapalı, sakin bir koridorda uygulanır. Hastalara bir uçtan diğer uca izin veri-len sürede, mümkün olduğunca fazla mesafeyi kat etmeleri söylenir. Bu testler-de öncelikli ölçüm hedefi kat edilen mesafenin uzunluk olarak ölçümüdür (1,2). 1992’de Singh ve ark. kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan olgular-da fonksiyonel kapasitenin değerlendirilmesine yönelik, 20-m mekik koşu tes-

Pınar ERGÜN

55

ti esaslarına dayanan, artan hızda mekik yürüme testini (AHMYT) geliştirdiler. AHMYT 10 m’lik bir düzlemde hastanın artan hızda bir uçtan bir uca, mekik şeklindeki bir düzlemde yürümesi esasına dayanır. Yürüme hızı her dakika artar (0.17 m/sn) ve işitilebilen sinyallerle kontrol edilir. 12 düzeyden oluşan bu test-te her düzey için mekik sayısı artar. Test hastanın gereken hızı yakalamak için çok nefessiz kalması veya sinyallerle belirlenen sürede mekiği tamamlayamama-sı durumunda sonlandırılır (5). Revill ve ark. KOAH’lı olgularda endurans kapa-sitesinin değerlendirilmesi için EMYT’yi geliştirdiler. EMYT artan hızda mekik yürüme testini tamamlayan, aynı 10 m’lik düzlemi ve sinyalleri kullanma esası-na dayanan sabit yüklü bir testtir. AHMYT maksimal egzersiz kapasitesini ölçer-ken EMYT bu kapasiteyi kullanma gücünü, yeteneğini ölçmektedir. EMYT’deki iş yükü yani yürüme hızı her hasta için AHMYT’de belirlenen maksimal perfor-mansın yüzdesinden hesaplanır (6).

Amerika Birleşik Devletlerinde en yaygın kullanılan yürüme testi 6DYT iken, İngiltere’de AHMYT ve EMYT daha fazla kullanılmaktadır (7). Bu bölümde kro-nik solunum hastalıklarında pulmoner rehabilitasyon uygulamalarında ağırlıklı olarak kullanılan 6DYT, AHMYT ve EMYT’nin geçerliliği, güvenirliği ve uygula-malar ile ilgili bilgiler verilecektir.

6 dakika yürüme testi

6DYT ilk kez 1980’lerin başında sağlıklı bireylerde uygulanan 12 dakika koşu testinden adapte edildikten sonra klinik kullanıma girmiştir. Bu dönemden itiba-ren de özellikle KOAH’lı olgularda en yaygın kullanılan alan testi olmuştur (4,7). 6DYT’nin yaygın kullanım alanı bulmasının en önemli nedenlerinden birisi ko-lay uygulanabilir olmasıdır. Kullanım alanları Tablo 2’de verilmiştir. Kapalı ortam-da 30 m’den 100 m’ye kadar değişen koridor uzunluklarında uygulanabilir. Pri-mer ölçüm hedefi 6 dakika yürüme testi mesafenin (6DYTM) ölçümüdür. Hasta-ların kendi adımlama hızlarında yürümelerine, gerektiğinde durmalarına ve oksi-jen kullanmalarına izin verilir. 2002’de ATS 6DYT’nin standardizasyonuna yö-nelik bir rehber yayınlamıştır. Tablo 1’de klinik uygulamalar için öne çıkan nok-talar özetlenmiştir. Bu rehberde 6DYT öncesi ve sırasında hastalara söylenmesi gereken sözel komutlar, uygulanma kuralları standardize edilmiştir (8). Standar-dize komut ve cesaretlendirmenin kullanılması 6DYT sırasında uygulayıcı etkisi-nin sınırlandırılmasında önemli bir koşuldur (9). 6DYT’nin ikincil ölçüm hedefl eri oksijen satürasyonu, kalp hızı, dispne ve bacak yorgunluğunun monitörize edil-mesidir. Dispne ve bacak yorgunluğu için Borg kategori skoru ya da Visual Ana-log Scale (VAS) kullanılmaktadır.

6DYT’de hasta performansını etkileyen bir çok teknik faktör vardır. Test uygula-yıcısı bir dakika ara ile sadece rehberde önerilen cesaretlendirme cümlelerini kul-lanmalıdır. 6DYT’de yürüme hızı hasta tarafından belirlendiği için testin tekrar-lanması öğrenme etkisi olarak da yorumlanan performans artışına bu da daha

ALAN TESTLERİ56

uzun mesafelerin yürünmesine olanak sağlamaktadır. Test tekrarı ile ikinci testte birinci teste göre artış olmakla birlikte ikinci testten sonra 6DYT’de yürünen me-safenin bir platoya ulaştığı bilinmektedir (8-11). İlk ve ikinci test arasındaki artış değişken olup, 0-17 m arasında değişim göstermektedir. Öğrenme etkisine bağ-lı maksimum performansın elde edilmesi için mutlaka bir deneme testi yapılmalı-dır. ATS rehberi test için randevu verilen günde sadece bir test yapılmasını öner-mektedir. Test tekrarındaki değişken sonuçlar, ortalama ya da maksimum değe-rin alınması ile en aza indirilebilse de, birden fazla test günü veya uzamış istirahat periyotlarının hastaya gereksiz bir yük getirdiği düşünülmektedir. Test için kul-lanılan mesafe ve parkur da 6DYT sonuçlarını etkileyebilmektedir.Yürüyüş me-safesi 10m’den 90m’ye çıktığında 6DYTM 54m artarken, oval bir hat üzerin-de yürüyüş ise 6DYTM’yi ortalama 28m arttırmaktadır. Kullanılan koridor me-safesinin 6DYTM’yi etkileme nedeni kısa koridor mesafelerinde dönüş sayısının çok olması, hızın ve yürüme etkinliğinin azalması ile ilişkilidir. 6DYT’nin tread-mill kullanılarak yapılması adım hızı hasta tarafından yönlendirilmediği için öne-rilmez (12). Treadmill’de koridorda yapılan 6DYT’ye göre sonuçlar daha düşük olmaktadır (13). Oksijen desteği ve bronkodilatatör kullanımı da 6DYT perfor-mansını etkilemektedir. Eğer egzersizde oksijen desatürasyonu gelişiyorsa, test sırasında oksijen kullanımı cihazının ağırlığına rağmen 6DYT mesafesini arttıra-bilmektedir (14,15). KOAH’lı olgularda 6DYT’nin kısa etkili bronkodilatatör kul-lanımından 30 dakika ile 2 saat sonra yapılması önerilmektedir. Teknik olarak test standardize olsa da test performansında önemli varyasyonlar görülebilmek-tedir (16). 6DYT’nin maksimal egzersiz testi olmaktan çok endurans testi ola-rak yapılandırılmış olmasına karşın, farklı fi zyolojik parametreler ve yaşam kali-tesi ölçümleriyle korele olduğu gösterilmiştir (1,9). 6DYT, maksimal oksijen tü-ketimi ve bisiklet ergometredeki iş yükü arasında KOAH’lı olgularda korelasyon 0.51’den 0.81’e değişim göstermektedir (17). Ancak, solunum fonksiyonları ile ilişkisi daha zayıftır (r:0.17-0.55); ileri evre KOAH’a karşı 6DYT mesafesi iyi ko-

ALAN TESTLERİ 57

Tablo 1. 6DYT için ATS’nin anahtar önerileri

• Yürüyüş koridoru olarak 30-100m’lik düz bir zemin kullanılmalı

• Yürüyüşe uygun kıyafet ve ayakkabı giyilmeli

• Deneme testi günün aynı saatinde yapılmalı

• Gerekli olgularda destek oksijen kullanımı sağlanmalı

• Isınma egzersizi yada deneme yürüyüşlerine izin verilmemeli

• Tekrar testi için en az 10dk’lık dinlenme periyodu olmalı

• Pulse oksimetre ile SatO2 takibi isteğe bağlıdır

• Dispne derecesi test başlamadan önce ve sonra Borg Dispne kategori skalası ile saptanabilir

• Test öncesi hastaya standart açıklamalar yapılmalı

• Test teknisyeni hasta ile birlikte yürümemeli, standart cesaretlendirmenin dışında sözel yada vücut dili ile uyarıda bulunulmamalı

• Sözel, standart cesaretlendirme ‘ iyi gidiyorsunuz, bunu koruyun yada test bitimine 4 dk kaldı gibi’ ifadeler 1’er dakikalık aralıklarla kullanılmalı.

runmuş olabilmektedir. 6DYT ve dispne skorları arasında zayıf-orta arasında bir korelasyon vardır (r:-0.30 ile -0.40; Borg dispne skalası, VAS için sırasıyla). Ya-pılan çalışmalarda, kronik solunum hastalıkları anketi ve 6DYT arasındaki iliş-ki de -0.03’den -0.25’e kadar değişim göstermektedir. 6DYT, solunum fonksi-yonları ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkinin geniş aralıklarda değişim gösterme-si, testin submaksimal bir test olduğunu yansıtmaktadır (18).

6DYT KOAH’da klinik yanıt ve yaşam kalitesinde iyileşme sağlayan tedavi etkin-liklerine de aynı şekilde duyarlıdır. KOAH’lı olgularda test öncesi kısa etkili bron-kodilatatör kullanımı 6DYT mesafesinde artışa neden olmaktadır (19). Tiotropi-umun bisiklet ergometrede endurans süresinde artış sağladığı gösterilmiş olması-na karşın bu etki 6DYT için gösterilememiştir (20).Yine KOAH’lı olgularda sade-ce bir çalışmada inhale kortikosteroid kullanımı ile 6DYT mesafesinde artış olur-ken diğer çalışmalarda anlamlı artışlar saptanmamıştır (21). 6DYT farmakolo-jik olmayan tedavi etkilerine de duyarlıdır. En sık olarak pulmoner rehabilitasyon önce ve sonrasında etkinliğin değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Ciddi KOAH’ı olan 450 olguyu içeren 10 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde pulmo-ner rehabilitasyon sonrası 6DYT mesafesinde ortalama artışın 49 metre olduğu saptanmıştır (22). ‘National Emphysema Treatment Trial’ (NETT) çalışmasında da 1218 hastada pulmoner rehabilitasyon öncesi ve sonrası etkinliğin değerlen-dirilmesinde 6DYT kullanılmış ve ortalama FEV

1 değeri beklenenin %26’sı olan

ciddi KOAH’lı olgularda pulmoner rehabilitasyon sonrası 6DYT mesafesindeki ortalama artışın 23.0±53.7 m olduğu görülmüştür (23). 6DYT cerrahi tedavi-lere de duyarlıdır. NETT çalışmasında akciğer hacim küçültme cerrahisi uygula-nan olguların %48’inde 6DYT mesafesi artarken sadece medikal tedavi alanların %21’inde 6DYT mesafesinde artış olmuştur. Ancak birçok olguda 6DYT mesa-fesindeki artış 30 metreden azdır (24). 250 olguda akciğer hacim küçültme cer-rahisi sonuçlarının değerlendirildiği bir başka çalışmada cerrahi sonrası 6DYT mesafesinin 6. ayda 61.9 m arttığı ve bu artışın 3. yılın sonunda 39.3 m olarak sürdüğü bildirilmiştir (25). Tek ve bilateral akciğer transplantasyonundan 3 ay sonra ise 6DYT mesafesinin %100 arttığı, yaşayan olgularda egzersiz kapasite-sindeki bu iyileşmenin 7 yıla kadar devam ettiği gösterilmiştir (26). Günümüzde 6DYT için standardize edilmiş normal referans değerleri olmamakla birlikte, iki ayrı çalışmada kadın ve erkekler için normal referans değerlerin elde edilmesine yönelik formüller geliştirilmiştir. Bu konuda yapılan en büyük çalışma Enright ve ark.’nın çalışmasıdır. 40-80 yaşları arasında, BMI>35 kg/m2, geçirilmiş inme, periferik vasküler hastalık veya FEV

1<%70 olanlar dışlanarak, 117 sağlıklı erkek

ve 173 kadının incelendiği çalışmada erkeklerin yürüdüğü ortalama mesafe 576 m ve kadınların yürüdüğü ortalama mesafe ise 494 m olarak bulunmuştur (27). Troosters ve ark. 50-85 yaşları arasında 51 sağlıklı olguda 6DYTM değerlendir-dikleri çalışmada daha uzun yürüme mesafeleri elde etmişlerdir. 50 m’lik kori-dor ve her 30 saniyede bir cesaretlendirmenin kullanıldığı, testin tekrar edildiği

ALAN TESTLERİ58

bu çalışmada, 6DYTM’nin hem kadın hem de erkeklerde ortalama 631m oldu-ğu, erkeklerin ortalamada kadınlardan 84 m daha fazla yürüdükleri saptanmış-tır (28). Tablo 2 ve 3’de Enright ve Trooster’ın çalışmalarında geliştirilen 6 DYT için referans eşitlik formülleri verilmiştir.

Gibbons’un 20-80 yaş arası sağlıklı 79 erişkinde 6DYTM’nin 20 m’lik koridor-da değerlendirdiği çalışmada ise ortalama mesafenin 698 m olduğu bulunmuş-tur (29). Bütün çalışmalarda 6DYT mesafesinde cinsiyet, yaş, boy, ağırlık ve FEV

1’in belirleyici faktörler olduğu akılda tutularak referans değerlerin seçiminde

test prosedürünün de dikkate alınması gerekmektedir. Referans değerlerde geniş değişkenlik olabildiğinden, 6DYTM’nin yorumlanmasında mutlak değer kullanı-mı yararlı olabilir. Normal ya da egzersiz kapasitesi hafi fçe bozulmuş bireylerin değerleri tavan etkisi yaratsa da, birçok olguda yürüme hızı 4-5 mph’yi geçemez. Tablo 4’de egzersiz kapasitesi normalden ciddi bozulmuş olgularda 6DYT’deki yürüme hızları ve yaklaşık metabolik eşitlikleri verilmiştir (7,30).

Bu mutlak değerler kullanıldığında egzersiz kapasitesi hafi fçe bozulmuş KOAH’lı olgularda, 6 DYTM normal ya da normale yakın sınırlar içinde kalabilmekte-dir. Hastalık ilerledikçe maksimum egzersiz kapasitesi 6 DYTM daha fazla dü-şüş gösterir. Bu da, birçok olguda 6DYT’nin maksimum egzersiz kapasitesinin %80’inde sürdürülebilen egzersiz kapasitesini yansıtmasından kaynaklanmakta-dır. KOAH’lı olgularda düşük 6DYTM önemli prognostik bilgiler sunabilmek-tedir. Yapılan bir çalışmada pulmoner rehabilitasyon sonrası 6DYTM’nin 155 m’den daha az olması durumunda, 4 yıllık mortalitenin yaklaşık %45 olduğu bil-dirilmiştir (31). Yine akciğer hacim küçültme cerrahisi uygulanacak KOAH’lı ol-gularda 200 m’den daha düşük 6DYTM %84 cerrahi mortaliteyi işaret ederken, akciğer transplantasyon listesinde olan olgularda da 300 m’den daha düşük so-nuçlar yüksek mortalite oranlarıyla ilişkili bulunmuştur (32). 6DYTM KOAH’da mortalite tahmininde kullanılan BODE (BKİ, hava yolu obstrüksiyonu, dispne

ALAN TESTLERİ 59

Tablo 2. 6DYT için referans eşitlik formülleri (27)

Erkek:

6DYM= (7.57 X boycm

)-(5.02 X yaş)-(1.76 X ağırlık kg)-309m.

BKİ’nin kullanıldığı alternatif eşitlik:

6DYM= 1.140m-(5.61 X BKİ)-(6.94 X yaş)

Kadın:

6DYM= (2.11 X boycm

)-(2.29 X ağırlıkkg)-(5.78 X yaş)+667m

BKİ’nin kullanıldığı alternatif eşitlik:

6DYM= 1.017m -(6.24 X BKİ)-(5.83 X yaş)

Alt sınırı bulmak için her iki formülde de 139m çıkarılmalıdır

Tablo 3. 6DYT için referans eşitlik formülü (28)

Beklenen 6DYM= 218+(5.14 X boy- 5.32 X yaş)-(1.80 X Kg)+(51.31 X cins)

ve egzersiz kapasitesi) indeksinin de bir bileşenidir. BODE indeksinde 6DYTM< 350m prognostik indeksi kötüleştirirken, 150m≥ olanlarda ise en yüksek riski işaret eder. 1 yıllık süre içinde 6DYT mesafesinde her 50m’lik düşüş ölüm riskin-de %18’lik artışla sonuçlanmaktadır (33).

6DYT sonuçlarının yorumlanmasında kullanılan bir diğer yaklaşım minimal kli-nik anlamlı (MKAD) değişimin incelenmesidir. MKAD bireyin klinik durumunda aynıdan biraz daha iyi, ya da biraz daha kötüye olan değişimi ortaya koyan fark-tır. Farklı yöntemler kullanılmakla birlikte günümüzde 6DYT için MKAD olarak 54 m’nin kabul edildiği yaklaşımda, olgunun mevcut durumundan kendini daha iyi hissetmesi için gereken 6DYTM değişiminin 40 m, daha kötü hissetmesi için ise 70 m olduğu gösterilmiştir (34).

Artan Hızda Mekik Yürüme Testi ve Endurans Mekik Yürüme Testi

AHMYT, 1990’ların başında 6DYT’ye alternatif olarak geliştirilmiştir. MYT’nin tasarımında günlük aktivelerle ilişkili bir aktive olarak yürüşün kullanılması an-cak test performansını etkileyebilecek teknik, cesaretlendirme gibi faktörlerin sınırlanması amaçlanmıştır. 6DYT’den farklı olarak incremental treadmill testi-ne benzer şekilde maksimum egzersiz kapasitesinin değerlendirilebildiği bir test olarak geliştirilmiştir. MYT kapalı bir ortam ve düz bir zeminde birbirine uzaklığı 9m olan iki işaret konisi kullanılarak, konilerin etrafından dönüşlerin 0.5 m ka-bul edildiği ve sonuçta her bir mekiğin 10 metreye karşılık geldiği bir yürüme tes-tidir. Uygulama alanı Şekil 1’de şematize edilmiştir (Şekil 1).

Testte yürüme hızı işitilebilen sinyaller doğrultusunda yönlendirilir ve her dakika 0.17 m/sn artar. 12 düzeyden oluşan test, hastanın semptomatik olması yada sinyal çaldığında ulaşması gereken işaret noktasına 0.5 m’den daha fazla uzak düşmesi durumunda sonlandırılır. AHMYT’nin primer ölçüm hedefi tamamla-nan mekik sayısı ile ilişkili olarak yürünen mesafedir. AHMYT için normal refe-rans değerler ve 6DYT’de olduğu gibi standardize rehberler günümüzde yoktur. MYT maksimal egzersiz testi olarak tasarlanıp önceden belirlenen aralıklarla, ar-tan hızda yürüyüş temposu gerektirdiğinden bireyin dayanıklılığı ve yürüyüş ge-rektiren günlük aktivite performansını yansıtmaz (35).

ALAN TESTLERİ60

Tablo 4. 6DYT yürüme mesafesindeki kayıp düzeyleri, yürüme hızları ve metabolik eşitlikleri (7)

Kayıp düzeyleri Yürüme mesafesi (m) Yürüme Hızı (mph) Metabolik eşdeğer (MET)*

Normal ≥609.6 ≥3.79 4.5

Hafi f 457.2-609.5 2.84-3.78 3.3

Orta 304.8-457.1 1.89-2.83 2.5

Ciddi 152.4-304.7 0.95-1.88 2.0-2.3

Çok ciddi <152.4 <0.95 <2.0

* Yaklaşık metabolik eşitlikler Fletcher GF, Circulation 2001; 104: 1694-1740’dan alınmıştır (30)

EMYT, MYT’nin bir varyantı olup MYT ve 6DYT’ye alternatif olarak günlük ya-şam aktiviteleri sırasında bireyin sergilediği submaksimal egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesine yönelik geliştirilmiştir. MYT’de olduğu gibi yürüyüş hızı işiti-lebilir sinyallerle dışardan yönlendirilerek bireye bağlı farklılığın azaltılması amaç-lanmıştır. EMYT’nin yapılabilmesi için öncelikle AHMYT yapılır. Daha sonra EMYT’de kullanılacak olan yürüyüş hızı (iş yükü) AHMT’den maksimum sürdü-rülebilir hızın %85’i olarak hesaplanır. EMYT sırasında daha yavaş hızda yürü-nen ve bireyin teste uyumunu da sağlayan iki dakikalık ısınma süresi vardır. Bu süreci takiben üçlü sinyal daha önce MYT’den hesaplanan sabit hızda yürünmesi gerektiğini ve teste geçildiğini ifade eder. Test olgunun yürümeye devam edeme-yecek kadar nefes darlığı hissetmesi yada yorulması durumunda yada 20 dk’lık test süresi tamamlanınca sonlandırılır. EMYT’de primer ölçüm hedefi saniye ola-rak ifade edilen yürüyüş süresidir. Kalp hızı, oksijen satürasyonu, nefes darlığı ve hissedilen efor düzeyi diğer ölçüm hedefl eridir (36).

AHMYT ve EMYT performansını etkileyen teknik faktörler 6DYT’de olduğu gibi çok geniş çaplı incelenmemiştir. Her iki testte de yürüyüş hızı dışardan sin-yallerle yönlendirilip sözel cesaretlendirme ifadeleri kullanılmasa da testte uygun performans gösterilmesi için yönlendirme yapılabilmektedir. Birinci ve ikinci test arasında öğrenme etkisi nedeniyle, deneme yürüyüşü yapılması önerilmektedir (37). Treadmill’le yapılan EMYT performansı koridorda yapılandan daha sür-

ALAN TESTLERİ 61

Şekil 1. Artan hızda mekik yürüme testinde düzeyler ve şematize uygulama alanı

0.5m

1 Mekik=10m

Düzey 1Düzey 2

Düzey 3Düzey 4

Düzey 5Düzey 6

Düzey 7Düzey 8

Düzey 9Düzey 10Düzey 11

Düzey 12

9m 0.5m

se de bireysel sonuçlarda belirgin farklılıklar saptanmamaktadır (36). Günümüz-de EMYT için test performansının standardizasyonuna yönelik rehberler yoktur, test orijinal uygulama klavuzuna göre yapılmalıdır (6).

MYT solunum fonksiyonları ile olduğu kadar hem maksimal hem de submaksimal egzersiz test performansı ile koreledir. MYT’de yürünen mesafe, bisiklet ergo-metredeki VO

2 = VO

2max (r:0.73-0.83) ve 6DYT mesafesi (r:0.70-0.91) ile güç-

lü bir korelasyon gösterirken solunum fonksiyonları ile korelasyonu (r:0.30) za-yıftır (38,39). EMYT’nin maksimum kardiyopulmoner egzersiz testi veya 6DYT ile ilişkisi benzer değildir. Fakat MYT’nin %75’indeki maksimum hızda uygulan-dığında, treadmill endurans süresi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (36). 6DYT’den daha az çalışılmış olmakla birlikte MYT ve EMYT’nin de teröpatik yaklaşımla-ra yanıtlı oldukları gösterilmiştir. Kısa etkili bronkodilatatörler MYT mesafesini yaklaşık 30 m artırmaktadır (37,39). 13 haftalık pulmoner rehabilitasyon ve ti-otropium kullanımının maksimum yürüme hızının %80’indeki treadmill endu-rans süresinde artış sağladığı gösterilmiştir (40). Pulmoner rehabilitasyon tek ba-şına da MYT ve EMYT sonuçlarında iyileşme sağlamaktadır. MYT’de yürünen mesafedeki artış yaklaşık olarak 40 m iken EMYT’deki mesafenin 235 m oldu-ğu gösterilmiştir. Bu çalışmada ayrıca EMYT’nin primer ölçüm hedefi olan en-durans süresinin de 400 sn’lik artışla pulmoner rehabilasyon sonrası %160 uza-dığı bildirilmiştir (36). Bu sonucun da gösterdiği gibi pulmoner rehabilitasyon et-kinliğinin değerlendirilmesinde EMYT daha duyarlı bir testtir. Singh ve arkadaş-ları AHMYT’i için minimal klinik anlamlı değişimin grup düzeyinde değerlendi-rildiğinde 48 m bireysel değerlendirme de ise 5 mekik’lik artış olduğunu yayın-lamışlardır (41).

Pulmoner rehabilitasyonda alan testleri aday olguda fonksiyonel değerlendirme AHMYT’deki VO

2 peak değerlerinin ve yürüme hızlarının incremental tre-

admill ergometreye benzer olduğu ve AHMYT’de yürünen mesafe kullanılarak beklenen VO

2 peak’in hesaplanabiliceği gösterilmiştir. Beklenen VO

2 peak=

4.17+ ( 0.025 X MYTmesafe) (42). Alt ekstremite endurans eğitiminde tread-mill ve bisiklet egzersizleri önemli yer tutar. Alt ekstremite endurans eğitimi için bisiklet egzersizinin kullanılacağı durumlarda bisikletteki iş yükünün 6DYT ve AHMYT’leri sonuçları kullanılarak da hesaplanabileceği gösterilmiştir (43). Alan testlerinden elde edilen mesafelerin kullanıldığı formüller aşağıda verilmiştir.

6DYT’den hesaplanan bisiklet iş yükü:

Watt =103.217 + (30.500 X Cins) + (- 1.613 X Yaş) + [0.002 X (6DYM X ağırlık)]

6 DYT’i mesafesi treadmill’de uygulanacak hıza çevrilerek egzersiz yoğunluğu saptanabilir.

Ör: 6DYTM=324m olan bir olgunun treadmill’deki yürüme hızı;

{ (324/6X60)/ 1000 } X %80= 2.6 km/st’dir.

ALAN TESTLERİ62

AHMYT’den hesaplanan bisiklet iş yükü:

Watt=84.094 + (27.003X Cins) + (-1.033 + [ 0.002 X ( AHMYTM X ağırlık) ]

Cinsiyet: Kadın= 0, Erkek = 1

Egzersiz reçetelendirmede AHMYT sonucunda elde edilen mesafe kullanılarak PeakVO

2 değerleri ve Treadmill’deki yürüme hızı hesaplanabilir, ilgili formül ve

peakVO2’nin %85’indeki yürüme hızları tablo 5’de verilmiştir.

KAYNAKLAR1. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A Qualitative systematic overview of the me-

asurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest 2001;119:256-70.

2. Ambrosino N. Field tests in pulmonary diseases. Thorax 1999;54:191-3.

3. McGavin CR, Gupta SP, McHardy GJR. Twelve-minute walking test for assessing disabi-lity in chronic bronchitis. BMJ 1976;1:1822-3.

4. Butland RJ, Pang J, Gross ER et al. Two, six, and 12-minute walking tests in respiratory diseases. BMJ 1982;284:1607-8.

5. Singh SJ, Morgan MDL, Scott S et al. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airway obstruction. Thorax 1992;47:1019-24.

6. Revill SM, Morgan MDL, Singh SJ et al. The endurance shuttle walk: a new fi eld test for the as-sessment of endurance capacity in chronic obstructive diseases. Thorax 1999;54: 213-22.

7. Brown CD, Wise RA. Field tests of exercise in COPD: the six-minute walk test and the shuttle walk test. COPD 2007;4:217-23.

8. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7.

ALAN TESTLERİ 63

Tablo 5. AHMYT; düzeyler, yürüme hızları, mesafe, Peak VO2 değerleri

Düzey Hız Hız Mesafe Beklenen Mekik Düzey Toplam (m/sn) (Km/saat) (metre) VO

2 = VO

2Peak süresi mekik mekik

(ml/kg/dk) (saniye) sayısı sayısı

1 0.50 1.80 0-30 4.4-4.9 20.00 3 3

2 0.67 2.41 40-70 5.2-5.9 15.00 4 7

3 0.84 3.03 80-120 6.2-7.2 12.00 5 12

4 1.01 3.63 130-180 7.4-8.7 10.00 6 18

5 1.18 4.25 190-250 8.9-10.4 8.57 7 25

6 1.35 4.86 260-330 10.7-12.4 7.50 8 33

7 1.52 5.47 340-420 12.7-14.7 6.67 9 42

8 1.69 6.08 430-520 14.9-17.2 6.00 10 52

9 1.86 6.69 530-630 17.4-19.9 5.46 11 63

10 2.03 7.31 640-750 20.22-22.9 5.00 12 75

11 2.20 7.92 760-880 23.2-26.2 4.62 13 88

12 2.37 8.53 890-1020 26.4-30.2 4.29 14 102

9. Guyatt GH, Pugsley SO, Sullivan MJ et al. Effect of encouragement on walking test per-formance. Thorax 1984;39:818-22.

10. Sciurba F, Criner GJ, Lee SM et al. Six-minute walk distance in chronic obstructive pul-monary disease: reproducibility and effect of walking course layout and lenght. Am J Res-pir Crit Care Med 2003;167:1522-7.

11. Cassas A, Vilaro J, Rabinovich R et al. Encouraged six-min walking test in indicates ma-ximum sustainable exercise in COPD patients. Chest 2005;128:55-61.

12. Stevens D, Elpern E, Sharma K et al. Comparison of hallway and treadmill six-minute walk tests. Am J Respir Crit care Med 1999;160:1540-3.

13. Swerts PM, Mostert R, Wouters EF. Comparison of corridor and treadmill walking in pa-tients with severe choronic obstructive pulmonart disease. Phys Ther 1990;70:439-42.

14. Laude EA, Duffy NC, Baveystock C et al. The effect of hellium and oxygen on exercise performance in choronic obstructive pulmonart disease: a randomised crossover trial. Am J. Respir Crit Care Med 2006;173:865-70.

15. Leach RM, Davidson AC, Chinn S et al. Portable liquid oxygen and exercise ability in severe respiratory disability. Thorax 1992;47:781-9.

16. Elpern EH, Stevens D, Ketsen S. Variability in performance of timed walk tests in pulmo-nary rehabilitation programs. Chest 2000;118:98-105.

17. Onorati P, Antonucci R, Vali G et al. Non-invasive evaluation of gas exchange during a shuttle walking test vs. a 6-min walking test to assess exercise tolerance in COPD pati-ents. Eur J Appl Physiol 2003;89:331-6.

18. Wijkstra PJ, TenVergert EM, van der Mark TW et al. Relation of lung function, maximal inspiratory pressure, dispnoea, and quality of life with exercise capacity in patients with choronic obstructive pulmonart disease. Thorax 1994;49:468-72.

19. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO et al. Bronchodilators in chronic air-fl ow limitati-on. Effects on airway function, exercise capacity, and quality of life. Am Rev Respir Dis 1987;135:1069-74.

20. O’Donnel DE, Fluge T, Gerken F et al. Effects of tiotropium on lung hyperinfl ation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004;23:832-40.

21. Leigh R, Pizzichini MM, Morris MM et al. Stable COPD: predicting benefi t from high-dose inhaled corticosteroid treatment. Eur J Respir 2006;27:964-71.

22. Laccasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S et al. Pulmonary rehabilitation for chronic respiratory disease. Cochrane Database Syt Rev 2002;(3):CD003793.

23. National Emphysema Treatment Trial Research Group. Rational and design of The Na-tional Emphysema Treatment Trial.: a prospective and randomised trial of lung volume reduction surgery.Chest 1999;116:1750-61.

24. Ries AL, Make BJ, Lee SM, Krasna MJ et al. The effects of pulmonary rehabilitation in the national emphysema treatment trial.Chest 2005;128:3799-809.

25. Ciccone AM, Meyers BF, Guthrie TJ et al. Long term out come of bilateral lung volu-me reduction in 250 consecutive patients with emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:513-25.

26. Gerbase MW, Spiliopolus A, Rochat T et al. Health related quality of life following sing-le or bilateral lung transplantation: a 7 year comparison to functional outcome. Chest 2005;128:1371-5.

27. Enright PL, Sherrill DL. Referance equations for six-minute walk in healty adults. Am J Respir Crit Med 1998;158:1384-7.

28. Trooster T, Gosselik R, Decramer M. Six minute walking distance in healty elderly sub-jects.Eur respir J 1999;14:270.

ALAN TESTLERİ64

29. Gibbons Wj, Fruchter N, Sloan S et al. Referance values for multiple repetation 6-min walking test in healty adults older than 20 years. J Cardiopulm Rehabil 2001;21:87-93.

30. Flectcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from The American Heart Associaton. Circulati-on 2001;104:1694-1740.

31. Bowen JB, Votto JJ, Thrall RS et al. Functional status and survival following pulmonary rehabilitation. Chest 2000;118:697-703.

32. Kadikar A, Maurer J, Ketsen S. The six-minute walk test: a guide to assessment for lung transplantion. J Heart Lung Transplant 1997;16:313-9.

33. Celi BR, Cote CG, Marin JM et al. The body mass index, airfl ow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 2004;350:1005-12.

34. Torrester JP, Pinto-Plata V, Ingenito E et al. Power of outcome measurements to detect clinically signifi cant change in pulmonary rehabilitation of patients with COPD. Chest 2002;121:1092-8.

35. Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Wlters D, Hardman AE. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992;1019-24.

36. Revill SM, Morgan MD, Singh SJ, Willams J, Hardman AE. The endurance shuttle walk: a new fi eld test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmo-nary disease. Thorax 1999;54:213-22.

37. Eiser N, Willsher D, Dore CJ. Reliabilty,repeatability and sensetivity to change of exter-nally and self-paced walking tests in COPD patients. Respir Med 2003;97:407-14.

38. Singh SJ, Morgan MD, Hardman AE, Rowe C et al. Comparison of oxygen uptake during a conventional treadmill test and the shuttle walking test in choronic airfl ow limita-tion. Eur Respir J 1994;7:2016-20.

39. Dyer CA, Singh SJ, Stockley RA, Sinclair AJ, Hill SL. The incremental shuttle walking test in elderly peoele with chronic airfl ow limitation. Thorax 2002;57:34-8.

40. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJ, Jr Ketsen S. Improvement in exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005;127:809-17.

41. Singh SJ, Jones PW, Evans R, Morgan MDL. Minimum clinically important improvement for the inremental shuttle walking test. Thorax 2008;63:775-7.

42. Arnardttir RH, Emtner M, Hedenström H, Larsson K, Boman G. Peak exercise capacity estimated from incremental shuttle walking test in patients with COPD: a methodological study. Respiratory research 2006;7:127-33.

43. Luxton N, Alison JA, Wu J, Mackey MG. Relationship between fi eld walking tests and incremental cycle ergometry in COPD. Respirology 2008;13:856-62.

ALAN TESTLERİ 65

Son 30 yıldır tıp ve sosyal bilimler alanlarında yaşam kalitesi (YK) ölçümleri kullanılmaya başlanmıştır. YK konusunda çok farklı tanımlama ve ölçümler söz konusudur.YK bir klinik sonuç olarak değerlendirilir oysa sağlığın dışında pek çok faktör ile etkilenir.

Dünya Sağlık Örgütü sağlığı, sadece hastalık olmaması değil, yaşamın tüm alan-larında (fi ziksel, mental, duygusal, sosyal ve ruhsal) iyi olma durumu olarak ta-nımlamaktadır. Bu nedenle sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi (SYK) yani kişinin ya-şam kalitesinin sağlık durumuyla ilişkili olan ve daha iyi sağlık bakımıyla geliştiri-lebilen kısmı giderek YK ölçümlerinin yerini almıştır (1,2). SYK, hastalığın kişi-nin günlük yaşamı ve iyilik hali üzerine etkisinin formal ve standardize bir şekil-de ölçülmesidir, yapılandırılmış bir klinik öyküdür (2). Son yıllarda SYK konusun-daki çalışmalar artmaya başlamış, 2004-2005 arasında %10 artış göstermiştir. 2007 de yapılan bir pubmed taramasında KOAH’da SYK anahtar sözcüğü ile 1607 çalışmaya ulaşılabilmekte, rehabilitasyon eklendiğinde 567 atıf daha aldı-ğı görülmektedir (Şekil 1) (3).

Yaşam kalitesi değerlendirmesinde, kronik hastalıkların sonuçlarını değerlendir-mek için kullanılan metodlar ile akut hastalıklarda kullanılanlar farklı olma-lıdır. Akut hastalıklarda hedef, özel-likle enfeksiyonlarda etkeni belirleyip ekarte etmek ve sonuçta tam iyileşme sağlamak iken, tam iyileşmenin ol-madığı kronik hastalıklarda ise hasta-lık yükünün azaltılmasıdır. Bu neden-le akut hastalıklarda kullanılan biyolo-

66

KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARINDA YAŞAM KALİTESİ

Arzu YORGANCIOĞLU

Şekil 1. Yıllar içinde Yaşam kalitesi çalışmaları* * Kaplan RM, Ries AL Quality of Life: Concept and Defi nition COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

2007;4:263-271’dan alınmıştır

7000600050004000300020001000

01972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005

Num

ber o

f Arti

cles

jik testler KOAH’lı hastalarda hastalığın tüm boyutunu yansıtmamaktadır. Kronik hastalıkları değerlendirirken bir dizi ölçüm kullanılmalıdır. Hastanın işbirliği, uyu-mu ve davranışsal yanıtları klinik olarak çok önemli ve anlamlıdır.

Kaplan bu nedenle KOAH’lı hastalarda hastalığın temel mekanizmasının tanım-lanmasını öngören geleneksel biyomedikal model yerine, hastayı etkileyebile-cek tüm tıbbi ve sosyal faktörleri değerlendiren ‘’Son Çıktılar Modeli (Outcomes Model)’ini ‘’ önermektedir. Bazı durumlarda hastalıktaki morbiditenin tek bir bi-yolojik açıklaması yoktur, örneğin solunum hastalıklarında solunum fonksiyon-ları yaşam kalitesi için bir belirleyici olamamaktadır. Önerilen bu model hastalık-lardaki biyolojik mekanizmaların tam olarak bilinmediği gerçeğini kabul etmek-tedir (3).

1980’lerin sonlarında göğüs hastalıkları alanında hastalığa özel ölçütler geliştirilme-ye başlanmıştır. 1990’ların başında ilk olarak astımlı hastalar için hastalığa özel an-ketler oluşturulmuştur. Halen YK için 800’ün üzerinde anket mevcuttur, ve bunla-rın yaklaşık 30 tanesi de kronik solunum yolu hastalıklarında kullanılmaktadır (2).

Kronik solunum hastalıklarında SYK anketleri genellikle tedavi modalitelerinin etkinliğini ve klinik sonuçlarını değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu yaklaşımla tedavi etkinliği iki şekilde değerlendirilmektedir. Bir yandan elde olu-nan istatistiksel farklar analiz edilebilmekte, diğer yandan yaşam kalitesindeki de-ğişikliklerin klinik anlamı değerlendirilebilmektedir. Anketlerin bazılarında hasta-ların yaşam kalitelerinde değişiklik yaratacak minimum skor farkı bilinmektedir. Bu minimum farkı aşan herhangi bir değişiklik klinik olarak anlamlı değişiklik (KAD) olarak tanımlanmaktadır (2,4). Bu şekilde SYK anketleri tedavi çalışmala-rının klinik anlamına katkıda bulunabilmektedir.

Bu amaçla anketler en sık KOAH ve astım daha sonra akciğer kanseri, interstis-yel fi broz, bronşektazi ve evde mekanik ventilasyon uygulanan kronik solunum yetmezlikli hastalarda kullanılmaktadır.

Solunum alanında en sık kullanılan genel ve özel amaçlı anketler Tablo 1’de be-lirtilmiştir (2).

Tablo 2’de görüldüğü üzere ise yaşam kalitesi ölçümlerinde iki farklı tip yakla-şım söz konusudur (3).

1.Profi l Yaklaşımı

Psikometrik olan bu yaklaşımda yaşam kalitesinin farklı boyutlarını özetleyen bir profi l ortaya konmaktadır. En iyi bilinen örneği Medical Outcomes Study Short Form (SF-36) dır; fi ziksel fonksiyon, fi ziksel rol, vücut ağrısı, genel sağlık algısı, can-lılık, sosyal fonksiyon, duygusal rol, ve mental sağlık gibi 8 ayrı sağlık durumu de-ğerlendirilir ve buna ek olarak mental ve fi ziksel sağlığı özetleyen bir skor elde edilir.

2.Karar Teorisi Yaklaşımı

Bu yaklaşımda ise sağlığın farklı boyutlarının etkisi ve ağırlığı ölçülerek, sağlık durumu tek bir ifadeyle ortaya konur. Bu yaklaşımı destekleyenler her sağlık so-

KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARINDA YAŞAM KALİTESİ 67

rununu aynı derecede önemli olmadığını ve psikometrik testlerin bu ayrımı yap-mada yetersiz olacağını düşüncesini savunmaktadır. Örneğin hafi f bir kaşınma ile kan tükürme aynı önemde değildir.Yine bu yaklaşımda ele alınan noktaların düzelebildiği ancak bazılarının kötüleşebileceği bilinmektedir. Örneğin öksürüğü azaltan bir tedavi deri reaksiyonlarını arttırmış olabilir. Bu yaklaşımla farklı yön-lerde değişiklik olan alanların toplamı alınarak hastanın daha iyi ya da kötü ol-duğuna ilişkin değerlendirme yapılabilmektedir. Oysa karar teorisinde, subjektif fonksiyonlar, bu durumların tercihi, morbidite ve mortaliteyi birleştiren tek bir ya-şam kalitesi ölçümü verilmektedir. Profi l yaklaşımında ise ölümle mükemmel sağ-lık arasında tek bir sayı verilememektedir (3).

Solunumsal semptomların bazıları yaşam kalitesini diğerlerine göre daha fazla etkiler. Astım ve KOAH gibi kronik solunum hastalıklarında sıklıkla sağlıklı kişile-re göre daha kötü semptom skorları elde olunmaktadır ancak semptomların ayrı ayrı etkisini sorgulayan çok fazla çalışma yoktur. Bir çalışmada yaşam kalitesini en fazla etkileyen semptom olarak şiddetli dispne ve dispne atakları bulunmuştur (5). Yine yaşam kalitesini etkileyen faktörlerin etkisi kişiye özeldir, bu da o kişinin fi ziksel, mali , sosyal ve duygusal özellikleriyle çok bağlantılıdır (6).

Yaşam kalitesi ölçümünde bazı yaklaşımlar sağlık durumunu, morbidite ve mor-talite ölçütleriyle birleştirerek yaşam kalitesini bozulduğu yaşam yılı birimi olarak


Tablo 1. Solunum Alanında Kullanılan Anketler

Soru Süre/dk Kendisi (K) Yazar

sayısı Anketörle (A)

GENEL ANKETLER

*Sickness Impact Profi le (SIP) 136 25-30 K veya A Bergner,1976

*Nottingham Health Profi le (NHP) 45 10-15 K veya A Hunt,1981

*Short-form 36 (SF-36) 36 10-15 K veya A Ware,1993

HASTALIĞA-ÖZEL ANKETLER

*Chronic Respiratory 20 25-30 A Guyatt,1987

Questionnaire (CRQ) 76 10-15 K Jones,1991

*St.George Respiratory

Questionnaire (SGRQ)

*Maugeri Foundation 28 10 K Carone,1999

Respiratory Failure 68 10-15 K Hyland,1991

Questionnaire (MRF-28)

*Living with asthma 32 5-10 K Juniper,1993

Questionnaire 63 10-15 K Letrait,1996

*Asthma Quality of 20

Life Questionnaire (AQLQ)

*Air index

*Airways Questionnaire

20 (AQ20)

vermektedir. Hastalık nedeniyle yaşam kalitesinin bozulduğu yıllar hesaplanabilir. Sağlık ölçütleri mevcut durum kadar geleceği de göz önüne almalıdır. Aynı DALY (Disability adjusted life years) de olduğu gibi QALY (Quality adjusted life years) hesaplanabilir. Karar teorisini baz alan ölçütlerde bu değer hesaplanabilmektedir. Bu alanda en sık kullanılan da Quality of Well-Being (QWB)’dir (3).

Buna ek olarak testler;

1-Genel (generik)

2-Hastalık hedefl i (spesifi k)

olarak da ayrılabilir. Genel ölçümler her populasyonda, diğerleri özel bir hasta-lıkta kullanılır.

Bir diğer ayrım da testlerin amaçlarına göre sınıfl anmasıdır;

1-Popülasyonunu tanımlama ve klinik değişiklikleri ölçme

2-Maliyet-etkinlik (sadece generik, karar teorisini temel alan ölçütler bu amaçla kullanılabilir)

Amerikan Toraks Derneği’nin (www.atsqol.org) sayfasında da belirtildiği gibi kulla-nılabilecek anketlerin o dilde geçerlilik ve güvenilirliğinin olması gerekmektedir (3).

Pek çok genel ve özel amaçlı anketin, KOAH ve astım hastalarında tanımlayıcı veya tedavi etkinliğini değerlendiren klinik çalışmalarda geçerli, güvenilir ve duyarlı olduğu gösterilmiştir. Tüm hasta gruplarına hatta genel popülasyona uygulanabi-


Tablo 2. Kronik akciğer hastalıklarında kullanılan YK anketleri

ÖLÇÜT TİP AMAÇ

Hastalık spesifi k anketler

Kronik Solunum Hastalıkları Profi l Tanımlayıcı çalışmalar, KADAnketi (CRDQ)

UCSD Nefes darlığı (SOBQ) Profi l/semptom Tanımlayıcı çalışmalar, KAD spesifi k

St George Solunum Anketi (SGRQ) Profi l Tanımlayıcı çalışmalar, KAD

Generik Anketler

SF-36 Profi l Tanımlayıcı çalışmalar, KAD

Sıckness Impact Profi le (SIP) Profi l Tanımlayıcı çalışmalar, KAD

Nottingham Health Profi le (NHP) Profi l Tanımlayıcı çalışmalar, KAD

Health Utilities Index (HUI) Karar teori Tanımlayıcı çalışmalar, KAD,maliyet etkinlik

EuroQol (EQ-5D) Karar teori Tanımlayıcı çalışmalar, KAD,maliyet etkinlik

Quality of well being scale (QWB) Karar teori Tanımlayıcı çalışmalar, KAD,maliyet etkinlik

Health and Activities Limitations Karar teori Tanımlayıcı çalışmalar, Index (HALex) KAD,maliyet etkinlik

len genel amaçlı anketlerin aksine solunum hastalıklarına özel anketler astım veya KOAH hastalığının semptomlar ve kişinin günlük yaşamında yaptığı sınırlamala-rına dayanmaktadır. Bu ölçümün hastalık seyri süresince oluşan değişime duyarlı olması çok önemlidir. Bu da yanıt verebilirlik olarak tanımlanır (1,2,4).

Çalışmaların çoğunda anket sonuçlarının fonksiyonel ölçümlerle korelasyonu za-yıf olarak bildirilmekte bu da SYK skorlarının bağımsız faktörler olarak kullanıl-ması gerekliliğini düşündürmektedir. Ancak SYK skorlarının sağlık kaynaklarının kullanımını belirlemede solunum fonksiyonlarına göre daha iyi ölçütler olması (hastaneye yeniden yatış, poliklinik konsültasyonu, atak sıklığı gibi) klinik çalış-malarda kullanımının yararını gündeme getirmiştir (2).

Genel Anketler

Hastalık Etki Profi li (Sickness Impact Profi le) (SIP)

SIP kişinin kendisinin doldurduğu SYK’nın 12 alanını (uyku ve dinlenme, yeme, çalışma, evde bakım, eğlence, hastaneye yatış, hareket, beden bakımı ve hare-ket, sosyal ilişki, davranış farkındalığı ve iletişim) içeren yaklaşık 30 dakikada dol-durulabilen 136 sorulu bir genel ankettir. USOT, evde mekanik ventilasyon gibi farklı uygulamaların etkinliğinin değerlendirilmesinde güvenilir ve yanıt verebilir-liği olmasına rağmen hafi f veya orta şiddette KOAH’lı hastalarda duyarlı bulun-mamıştır (1,2).

Nottingham Sağlık profi li (Nottingham Health Profi le) (NHP)

Nottingham Sağlık Profi li, 6 alt skor (uyku, ağrı, enerji, fi ziksel hareketlilik, sosyal izolasyon ve duygusal tepkiler) ve bir toplam skora ulaşılan 45 ifadeyi içermekte-dir. Hastanın kendi kendine doldurduğu anket, yaklaşık 10-15 dakika almaktadır. KOAH’lı hastalarda tanımlayıcı çalışmalarda ve ilaç etkinliğini değerlendirmede geçerliliği ve güvenirliği gösterilmiş olmakla birlikte yanıt verebilirliği çok iyi ta-nımlanmamıştır (2).

Short Form 36 (SF-36)

Medical Outcomes Study (MOS)’den uyarlanan SF-36, 36 soruyla 9 temel sağlık alanının değerlendirildiği bir ölçüttür. Solunum alanında en sık kullanılan genel ölçütlerdendir.

Fiziksel fonksiyon, fi ziksel rol, vücut ağrısı, genel sağlık, canlılık, sosyal fonksi-yon, duygusal rol ve mental sağlık ile ilgili 8 alanda skorlama yapılır.

Obstrüktif ve restriktif hastalıklarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Astım, KOAH ve interstisyel hastalıklarda geçerli bulunmuştur (2).

Quality of Well-Being Scale (QWB)

QWB, kişisel tercihe bağlı skorlanan semptom ve fonksiyon değerlerini kombine eder. Bu değerler genel popülasyondan 856 kişinin skorlaması ile elde edilmiş-tir. Kişiler sağlık durumlarını (0.00) ölümden- en iyi sağlık düzeyine (1.0) göre


skorlarlar. Semptomlar farklı semptom komplekslerinin varlığı veya yokluğunu sorgulayan sorularla, fonksiyonlar ise son 3 gün içinde 3 farklı alandaki (hare-ket, fi ziksel aktivite ve sosyal aktivite) kısıtlanmayı sorgulayan bir seri soruyla değerlendirilir. 4 alanın skoru 0.0 -1.0 arasında ölümden tamamen semptomsuz normal fonksiyona kadar tek bir numerik skora indirgenir. Klinik değişikliklere duyarlı bulunmuştur QALY değerlendirilmesinde ve maliyet-etkinlik çalışmaların-da kullanılabilir (3).

Hastalığa özel anketler:

St.George Solunum Anketi (St.George Respiratory Questionnaire) (SGRQ)

Bu anket Jones tarafından 1991 yılında astım ve KOAH’ lı hastalarda farklı tedavi yaklaşımlarını SYK’daki kazanımlara dayanarak karşılaştırma amacıyla tasarlanmıştır.Kendi kendine doldurulur, yaklaşık 15 dakika alır ve 3 bölüme (semptomlar, aktiviteler ve etkilenim) ayrılan toplam 76 sorudan oluşur (7,8).

Normal kişiler için bir veri tabanı mevcuttur. Yüksek skorlar hastalıktaki kötüleş-me ve semptomlarda artışı ifade eder. Toplam skor ve her alt için skorlardaki 4 ünitelik değişim klinik olarak anlamlıdır (KAD).

KOAH ve astımda güvenilirliği ve yanıt verebilirliği iyidir. Solunum yetmezliği olan, USOT ve NIMV tedavisi alan KOAH’ lılarda ve restriktif akciğer hastalıkla-rında da kullanılmaktadır (2,8).

Kronik Solunum Hastalıkları Anketi (Chronic Respiratory Disease Questionnaire) (CRDQ)

Kronik havayolu hastalıklarında çok sık kullanılan bir diğer ankettir. 20 soru-dan oluşur, anketör yardımıyla doldurulur, 15-25 dakika alır. Sorular dispne, yetmezlik, baş edebilme ve emosyonel durumla ilgilidir. Çok güvenilir ve yanıt verebilirliği iyidir. Dispne için 2.5, yetmezlik için 2.0, emosyonel durum için 3.5, başedebilme için 2.0 ünitelik değişimler KAD kabul edilir. Tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmede bu değişiklik dikkate alınmalıdır (2,9).

Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire (MRF-28)

İtalya’da son yıllarda geliştirilen bir ankettir. Özellikle kronik solunum yetersizliği olan hastalarda kullanım için geliştirilmiştir. 28 madde, günlük aktivite, bilişsel fonksiyon, bakıma muhtaç olma gibi 3 spesifi k faktör etrafında gruplanmıştır. Total ve subskorlar %0 (en iyi sağlık durumu) ile %100 (en kötü sağlık durumu arasındadır (2).

Astımla Yaşam Anketi (Living With Asthma Questionnaire) (LAQ)

Astımla Yaşam Anketi, kişinin kendisinin doldurduğu, 68 sorulu, günlük yaşamın 11 alanını kapsayan, astımlılar için özellikle önemli olan soğuk algınlığının sıklığı, spor ve uyku üzerine etki gibi konuları da içeren bir ankettir. Yanıt verebilirliği


iyi olmasına rağmen duyarlılığı azdır ve tedavi etkisini değerlendirmede değeri belirsizdir (2).

Astım Yaşam Kalitesi Anketi (Asthma Quality of Life Questionnair) (AQLQ)

Astım yaşam kalitesi anketi (AQLQ) 32 sorulu, 4 komponentlidir. En sık kulla-nılan ankettir.Astımla Yaşam Anketine göre yanıt verebilirliği daha iyi ve daha duyarlıdır. Bu anket için MKAD 0.52 ünite olarak kabul edilmektedir (2).

Havayolu İndeksi (Air Index)

Havayolu indeksi 4 alanı (psikolojik, fi ziksel aktivite, fi ziksel semptom, sosyal) kapsayan 63 sorudan oluşur. Geçerlilik, tekrarlanılabilirliği gösterilmiş olsa da yanıt verebilirliği ve duyarlılığı iyi bilinmemektedir (1,2).

Hava Yolu Anketi (Airways Questionnaire 20) (AQ20)

20 soruluk kısa bir ankettir ve 2-3 dakikada tamamlanır. Astım ve KOAH için uygundur (1).

SYK skorları klinik pratikte sıklıkla farmakolojik veya non-farmakolojik tedavi modalitelerinin etkisini değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır. Klinik çalış-malarda en uygun yaklaşım bir genel, bir de hastalığa özel anketin birlikte kulla-nılmasıdır.

Kullanılacak anketin o toplum için geçerli ve güvenilir olması gerekir. Kullanıla-cak hastalık için taban ve tavan etkilerini önleyecek şekilde seçilmelidir. Sonuç-lar değerlendirilirken sadece istatistiksel anlamlı değil klinik anlamlı değişiklikler (KAD) de göz önüne alınmalıdır (1,2,8).

Klinikde rutin kullanıma girmemesinin birkaç nedeni vardır; pek çok anket za-man alıcıdır, klinik kararları belirlemede çok duyarlı bulunmamışlardır. Elde edilen skorlar popülasyon çalışmalarına dayandığından kişinin bireysel yaşam kalitesini kesin ve doğru olarak ölçmeyebilir. Ancak bu anketler rutin klinik kontroller sıra-sında ölçülemeyen ve gözden kaçan pek çok hastalık etkisini ortaya koyabilmek-tedir. Bu nedenle kısa, hızlı uygulanabilecek geçerli, güvenilir ve yanıt verebilir anketlere gereksinim fazladır (2,4).

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)

KOAH bir multisistem hastalığıdır. Primer etkisi akciğerlerde olsa da diğer or-ganlarda da yapısal ve fonksiyonel değişikliklere neden olur. KOAH semptomla-rı bu nedenle pek çok nedene bağlı ortaya çıkmaktadır. Örneğin KOAH’daki hal-sizlik semptomu ekspirasyon akım kısıtlamasıyla doğrudan ilişkili değildir. Disp-ne için akciğerin mekanik ve fi ziksel özellikleri, metabolik etkiler gibi farklı me-kanizmalar söz konusudur. Yine bireyler arasında semptomları algılama farkı da bu konuyu zorlaştırmaktadır. O zaman da akciğerlerin FEV

1 gibi tek bir fonksi-

yonunun ölçümü hastalığın durumu ve seyri hakkında kapsamlı bilgi sunama-


maktadır. FEV1 tanı ve prognoz için iyi bir belirteç olsa da pek çok çalışmada te-

daviye semptomatik yanıtı değerlendirme de yetersiz kaldığı gösterilmiştir (8). Hajiro’nun SGRQ ve SF-36 kullanarak gerçekleştirdiği çalışmasında, bu anket-lerdeki dispne düzeyi ile KOAHlı hastaların ATS şiddet sınıfl amasına göre daha net olarak ayırt edilebildiğini ortaya konmuştur. Dispne düzeyinin yaşam kalitesi-ni belirlemede çok önemli bir belirteç olduğu gösterilmiştir (10). Jones KOAH’lı hastalarda aktivite kısıtlaması ve SYK arasındaki ilişkiyi araştırdığı çalışmasının sonucunda hastalardaki aktivite kısıtlanmasının yaşam kalitesinin en önemi be-lirleyicisi olduğunu göstermiştir. Bu çalışmada SGRQ aktivite skoru ve SIP kulla-nılmıştır (6). FEV

1 dışındaki fonksiyonel değerlendirmeler (FEV

6, IK), dispne in-

deksleri (MRC, Borg gibi ), egzersiz testleri, atak sayıları, infl amasyon, BODE in-deksi gibi global bir yaklaşım KOAH izlenmesinde önem kazanmakta ve bu fonk-siyonel belirteçlerle birlikte genel ve özel yaşam kalitesi anketlerin birlikte kulla-nımı önerilmektedir.

Genel ve özel pek çok anket KOAH da kullanılmış, geçerli, güvenilir, değişime duyarlı ve bu nedenle hem tanımlayıcı, hem de tedavi etkinliğini değerlendiren çalışmalar için uygun bulunmuştur.

KOAH’da Kullanılan anketler

SGRQ

KOAH’ta hastalığa özel olarak en sık kullanılan ölçüt SGRQ’dır. SGRQ, ayırt edici (hastalar arasındaki farklı şiddet düzeylerini ayırt edebilen) ve tanımlayıcı (hastalığın progresyonu veya tedaviyle oluşacak değişiklikleri saptayabilen) özel-liklere sahiptir. Ancak yapılan çalışmaların çoğu SGRQ’nun ayırt edici özellikle-riyle ilişkilidir. Skor aralığı 0 (mükemmel sağlık) ve 100 (en ağır hastalık) arasında değişmekte ve minimum klinik anlamlı değişiklik hem toplam skor hem de alt alanlar için 4 ünite olarak kabul edilmektedir (28).

Bu anketin kısa dönemde tekrarlanılabilirliği iyidir. İki hafta ara ile uygulanan ankette standart sapma 0.92 dir.

KOAH’ lı hastalarda klinik ve fonksiyonel bozukluklar ile SGRQ skorlarının ke-sitsel geçerlilik sonuçlarına bakıldığında hastalıkta elde edilen pek çok bozulma kriteriyle SYK skorlarının uyumlu olduğu görülmüştür (Tablo 3).

KOAH’taki herhangi bir spesifi k ölçümle anket sonuçlarının yüksek korelasyon göstermesini beklemek doğru değildir çünkü anketler hastalığın genel tüm etki-lerini değerlendirmektedir ancak bu tablodan da görüldüğü üzere egzersiz kapa-sitesinin düşüklüğü, günlük semptomların sıklığı ve atak sıklığının fazla olması, depresyon ile yaşam kalitesi düşüklüğü arasında güçlü bir ilişki görülmektedir. Oysa FEV

1 ile sağlık düzeyi arasındaki ilişki aralığının çok değişken ve zayıf ol-

duğu görülmektedir. Bu da KOAH’daki nefes darlığının sadece ekspiratuar akım kısıtlamasıyla sınırlandırılmaması gerekliliğini göz önüne sermektedir. Bu neden-


le etkinlik çalışmalarında birden fazla fonksiyonel parametre ve SYK ölçümleri kullanılmalıdır.

SYK anketlerinin kullanımıyla KAD’nin çok üzerinde klinik yarar gözlenen ça-lışmalar olabilmektedir. Özellikle rehabilitasyon çalışmalarında 4 ünitenin çok üzerinde farklılıklar elde edilmiştir.

SYK anketlerinin bir başka önemli katkısı da farmakolojik bir çalışmada ortaya konmuştur. Düşük dozda ilaç alan grupta gözlenen 5 ünite üzerinde bir skor artışı daha yüksek doz alan grupta fonksiyonel iyileşmenin artmış olmasına rağ-men gözlenmemiştir. Bu da yan etkilerin artışıyla açıklanmıştır. Bu sonuç anketin fonksiyonel belirleyiciler üzerine katkısını gösteren çok önemli bir bulgudur. Böy-lece ilaç dozunun artırılması önlenmiştir.

Yine bu anketin bir önemli sonucu da uzun süreli değerlendirmelerde önem kazan-maktadır. ISOLDE çalışmasının sonuçlarında da görüldüğü gibi farmakolojik ajanla-rın etkisi FEV

1 üzerinde görülmese de semptomlar ve SGRQ üzerine elde edilmiştir.

SGRQ ile yapılan KOAH çalışmalarında sık atak geçirmenin yaşam kalitesini bozdu-ğu, özellikle orta şiddette hastalarda sık atak geçirenlerde SGRQ toplam skorunda (yıl-da 2 ünite) geçirmeyenlere göre daha fazla değişiklik elde edildiği, şiddetli ataklardan sonra yaşam kalitesinin iyileşmesinin zorlaştığı, yaşam kalitesinin kötü olmasının atak riskini artırdığı, atakları önleyerek hastalığın progresyonunun önlenebileceği, ayrıca yaşam kalitesi skorunun birkaç çalışmada ölüm için bağımsız bir belirteç olabileceği ve bu nedenle prognostik bir faktör olarak rolü olabileceği gösterilmiştir (8).

SGRQ-C

SGRQ’nun daha kısa, KOAH için özel yeni bir formunun geçerlilik ve güve-nilirlik çalışması yapılmış ve bu kısa formun orijinaline eşdeğer değerlendirme sağladığı belirtilmiştir (11).


Tablo 3. KOAH’lı hastalarda SGRQ skorlarının kesitsel geçerlilik sonuçları özeti

Ölçüm Sonuç (r değeri veya Ünite fark)

FEV1 r=0.14-0.41

BHR r=0.20

PaO2 r=0.41-0.48

Egzersiz (6 dakika yürüme) r=28-0.61

Egzersiz (VO2 max) r=0.5

Wheezing sıklığı(hergün/hergün değil) 20 Ü fark

Kronik bronşit varlığı 13.9 Ü fark

Nefes darlığı (borg) r=0.53

Nefes darlığı (MRC dispne skalası) r=0.46-0.7

Atak sıklığı (az/çok) 14.8 Ü fark

Depresyon r=0.57-0.72

Anksiyete r=0.40-0.57

Hastaneye yeniden yatış (son yıl içinde yatmış/yatmamış) 4.8 Ü fark

CRDQ

Kronik Solunum Hastalıkları anketi değerlendirici özellikleri olan bir ankettir. 7 noktalı bir skaladır. Yüksek skorlar daha iyi sağlık durumunu gösterir. Her bir soru için 0.5 Ü fark KAD olarak kabul edilir (12).

BPQ (Breathing Problems Questionnaire)

BPQ; 33 sorulu, 1-103 arasında bir skalanın kullanıldığı ve daha düşük skorların daha iyi yaşam kalitesini gösterdiği bir ankettir.

Hajıro’nun hastalığa özel 3 anketi (SGRQ,CRQ ve BPQ) karşılaştırdığı çalışmasında anketler arasında fi zyolojik parametreler açısından belirgin bir fark gözlenmemiş, BPQ diğer ikisine göre kesitsel geçerlilikte daha az ayırt edici bulunmuştur (9).

Airways Questionnaire 20 (AQ 20)

20 sorulu bu kısa anket evet/hayır olarak yanıtlanmakta ve 2 dakikada tamam-lanmaktadır. KOAH’lı hastalarda SGRQ ve CRDQ kadar ayırt edici ve yanıt verebilirlik özelliği olduğu gösterilmiştir, bu nedenle zaman sıkıntısı olan durum-larda rahatlıkla kullanılabilir (10).

SF-36

Bir genel anket olan SF-36 KOAH’lı hastalarda ilginç bir şekilde sıklıkla kulla-nılmış ve geçerli ve güvenilir bulunmuştur. Özellikle dispne şiddetinin SYK’nın önemli bir belirleyicisi olduğu gösterilmiştir. Bu tarz bir genel anket kullanımının faydası, KOAH ta yapılan çalışma sonuçlarının diğer akciğer hastalıkları ile yapı-lan çalışma sonuçları ile karşılaştırılabilmesini sağlamaktır.

Harper’ın KOAH’da genel (SF-36 ve EuroQoL Group Questionnaire, EQ-5D) ve özel (SGRQ ve CRQ) anketlerin geçerlilik ve güvenilirliğini karşılaştırdığı ça-lışmasında özel anketlerin klinik durumdaki değişikliği belirlemede daha duyarlı olduğu gösterilmiştir. Ancak SF-36’ın hospitalizasyon öyküsü ve komorbidite-si olan hastaları daha iyi tanımladığı ortaya konmuştur. Aynı şekilde Desikan, SF-36 skorlarının SGRQ ve CRDQ skorlarına göre KOAH’ lı hastalarda sağlık kaynaklarının kullanım gereksinimi ile kuvvetli birliktelik gösterdiğini belirtmiş ve özel anketlerle birlikte SF-36’nın kullanım gerekliliğini vurgulamıştır (12,13).

Büyük klinik değişiklik beklenen (tanı ve tedavi başlanması sonrasında ki iyileş-me, veya ataktan çıkma gibi) durumlarda hem genel hem de özel anketler deği-şime duyarlı bulunmuştur (13).

CRDQ ve SGRQ’nun karşılaştırıldığı çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiş ve birbirlerine belirgin üstünlükleri gösterilmemiştir.

Engström’ün çalışmasının sonuçları da genel ve özel anketlerin birlikte kullanıl-ması gerekliliğini vurgulamakta, hastalığa özel etkilerin yanı sıra hastalığın gün-lük yaşantı ve duygusal durum üzerine tüm etkilerinin ortaya konulması gerektiği belirtilmektedir (13-17).


Tatlıcıoğlu, SGRQ türkçe versiyonunu sağladıktan sonra ülkemizde de KOAH alanında sıklıkla bu anket kullanılmaya başlanmıştır. Tatlıcıoğlu 83 KOAH hastası ile yaptığı çalışmasında literatürle uyumlu olarak fi zyolojik parametrelerin SYK’yı yansıtmakta yetersiz kaldığını, bu nedenle SYK skorlarının mutlaka değerlendir-melerde yer alması gerekliliğini savunmuştur (18). Kliniğimizde KOAH’lılarda bu anketle yapılan çalışmada hastalarda fonksiyonel parametrelerle SYK skorları, dispne düzeyi ve hastalık şiddeti arasında pozitif korelasyon gösterilmiştir (19). İnce, Demir ve Atasever’in çalışmaları da bu yöndedir (20-22). Ulubaş da çalış-masında KOAH’lı hastalarda solunum fonksiyonları ile fonksiyonel kısıtlılık pa-rametreleri arasında anlamlı ilişki göstermiştir (23). Yıldız, aynı anketi kullanarak KOAH’ta değişik kombine tedavilerin etkinliğini değerlendirdiği çalışmasında bu tedavilerin yaşam kalitesini farklı etkilemediği sonucuna varmıştır (24).

Eren, KOAH’da vücut kitle indeksi (VKİ) ve SYK ilişkisini incelediği çalışmasında literatür-le uyumlu olarak VKİ düşük olanlarda skorların yüksek olduğunu ortaya koymuştur (25).

Atış, havayolu ve sistemik infl amasyonun SYK üzerine etkisini araştırdığı çalış-masında SGRQ anketini kullanmış ve KOAH’lı hastalarda sistemik infl amasyon-dan çok havayolu infl amasyonunun derecesi arttıkça YK’nın kötüleştiğini gös-termiştir (26). Yine aynı araştırıcı havayollarında bakteriyal kolonizasyon olan KOAH’lıların olmayanlara göre daha ağır dispne, daha kötü egzersiz perfor-mansı ve YK gösterdiğini belirtmiştir (27).

Özalevli, KOAH’ta SF-36 ve CRDQ indekslerini kullanarak yaptığı çalışmasında günlük yaşam aktivitelerinin FEV

1, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi skorları

ile uyumlu olduğunu göstermiştir (28).

Salık’ın mini mental durum değerlendirmesi (MMDD) ve SF-36’yı birlikte değer-lendirdiği çalışmasında SF-36 anketindeki mental bölümün KOAH hastalarında-ki bilişsel fonksiyon hakkında bilgi vermediğini ancak diğer parametrelerde her iki anketin uyumlu olduğunu göstermiştir (29).

Özalevli, SF-36 ve SGRQ birlikte Borg skalasını kullandığı diğer bir KOAH ça-lışmasında genel anketlerin egzersiz kapasitesi hakkında uyumlu sonuç verebi-leceği ancak hastalığa özel anketlerin obstrüksiyon şiddeti ve hastaların kliniğini yansıtabileceğini belirtmiştir (30). Özalevli KOAH’ lı hastalarda SF-36 ve NSP ölçeklerini karşılaştırmış ve orta-ağır şiddetli KOAH hastalarında genel SYK’nın NSP anketi ile daha doğru sorgulanabildiğini vurgulamıştır (31).

KOAH’lı Hastalarda Pulmoner Rehabilitasyonun Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi:

Son yıllarda KOAH’ lı hastalara yaklaşımda gündeme gelen pulmoner rehabili-tasyonun SYK üzerine etkisi pek çok çalışmada araştırılmıştır. Rehabilitasyonun klinik olarak anlamlı olacak değişikliklerini en güçlü olarak gösteren ölçütler için-de dispne indekslerinden VAS, BDI /TDI ve yaşam kalitesi ölçütlerinden CRDQ verilmektedir (32).


31 Randomize kontrollü çalışmadan oluşan bir meta analizde pulmoner reha-bilitasyon programı olarak en az 4 haftalık egzersiz ve/veya eğitim ve/veya psikolojik destek ele alınmış ve 31 araştırmanın13’ünde 8 ayrı yöntemle SYK ölçümü yapılmıştır. Çalışmada CRDQ değerlendirmesinde dispne, halsizlik, duy-gusal fonksiyon ve baş edebilme komponetlerinde tedaviyle MKAD’yi (0.5) aşan olumlu etki gözlenmiştir (Şekil 2). SGRQ de ise her alan ve toplam skorda etki MKAD olan 4 ünitenin üzerinde bulunmuştur. Bu metaanaliz sonuçları KOAH’lı hastalarda rehabilitasyonun yararını kuvvetle desteklemektedir. KOAH’daki di-ğer önemli tedavi modaliteleri inhale bronkodilatörler, teofi linle karşılaştırıldı-ğında çok daha fazla klinik etki göstermiştir. Bu nedenle rehabilitasyon KOAH tedavisinin mutlaka bir parçasını oluşturmalıdır (33).

KOAH’lı olgularda pulmoner rehabilitasyonun bir tedavi yaklaşımı olarak devre-ye girmesi kararında GOLD evrelemesinin dikkate alınması önerilmekle birlik-te, bireysel farklılıkların çok büyük olması ve solunum fonksiyon parametrelerin-deki bozukluğun derecesi ile pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan kısıt-lamaların net korelasyon gösterememesi gibi nedenlerle BODE indeksinin reha-bilitasyon endikasyonunu değerlendirmede biraz daha ayırt edici olabileceği be-lirtilmektedir (34).

2008 yılında Laviolette’nin çalışmasında pulmoner rehabilitasyonun KOAH’da fonksiyonel kapasite üzerine olan etkisinin değerlendirildiği çalışmada, endurans testinin, 6 dakika yürüme testine göre egzersiz toleransındaki düzelmeyi daha iyi gösterdiği ve SGRQ’daki KAD ile korele olduğu gösterilmiştir (35).

KOAH’ lı hastalarda pulmoner rehabilitasyonun anksiyete ve depresyon üzerine etkilerinin araştırıldığı bir meta analizde ise var olan tedaviye eklenen rehabilitas-yonun anksiyete ve depresyonu azalttığı ve bunun hem genel hem de özel yaşam kalitesi ölçütlerine yansıdığı gösterilmiştir (36). Bu çalışmada kullanılan anketler QWS, SQRQ, CRQ, SF-36 dir.

Egzersiz kapasitesinin çok sınırlı olduğu hastalarda kişiye özel yaklaşım ve uygun protokollerin seçilmesi, klinik ve yaşam kalitesi ölçütlerinde beklenen yararın elde edilmesinde önemlidir (37). Yine KOAH’ lılarda sık görülen kalp ve me-tabolik hastalıklar gibi komorbiditelerin de göz önüne alınmasının gerekliliği de vurgulanmaktadır (38).

Bir başka çalışmada, solunum yetmezliği gelişen ağır KOAH hastalarında uygu-lanan pulmoner rehabilitasyonun yaşam kalitesi üzerine olan etkinliğinin gös-terilmesinde Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire (MRF-28) anketinin, SGRQ’ye daha duyarlı olduğu bu nedenle hastalığa spesifi k anketlerin kullanımının önemi vurgulanmıştır (39). Buna paralel olarak evde meknik venti-lasyon uygulanan hastalarda da yaşam kalitesini değerlendirmek için Şiddetli So-lunum Yetmezliği Anketi (Severe Respiratory Insuffi ciency (SRI) Questionnaire kullanılması uygun olacaktır (40,41).


ASTIM:

Astımlı hastalarda genel ve özel anketler karşılaştırıldığında, Ware AQLQ’ın astım şiddet değişikliğinde SF-36’ya göre daha duyarlı olduğunu göstermiştir. Astım şiddeti ile en yakın ilişkisi olan anketler SF-36 ve özellikle daha da ayırt edici olarak AQLQ olarak belirtilmektedir. Pek çok çalışmanın sonuçları da bu gözlemleri desteklemekte ve astımda özel anketlerin daha geçerli, güvenilir ve hepsinden önemlisi hastalığın seyrindeki değişiklikleri saptamada daha duyarlı olduğunu belirtmektedir (42).

KOAH’lı hastalarda olduğu gibi astımlı hastalarda da SYK anket skorları ve FEV1

arasında zayıf bir ilişki söz konusudur.Yine KOAH’ta olduğu gibi astımda da yaşam kalitesinde azalma en çok semptomlu günler/geceler ve yüksek dispne indeksi ile ilişkili bulunmuştur.Yine her ikisinde de düşük eğitim seviyesi, kronik öksürük, balgam ve BHR ile ilişki gözlenmiş ek olarak astımlılarda yaşanan yer, komorbidite, inhaler steroid veya bronkodilatör kullanımı ve wheezing ile ilişki gösterilmiştir. İlginç bir durum da her iki hastalıkta da erkek cinsin düşük solu-num fonksiyonları ve düşük SYK ile ilişkisinin gösterilmesidir (42,43).

Çalışmaların sonuçlarına bakıldığında astımda da KOAH gibi solunum fonksiyon-larının solunumsal semptomlarla ilişkisi son derece zayıf bulunurken, SYK skorla-rının sonuçlarının fonksiyonlarla aynı şekilde zayıf ancak semptomlarla güçlü bir ilişki gösterdiği görülmüştür. Bu da SYK skorları ve solunum fonksiyon testlerinin hastalık şiddetinin farklı yönlerini yansıttığını düşündürmekte ve bu nedenle her ikisinin mutlaka birlikte kullanılması gerekliliğini vurgulamaktadır (44-46).


Şekil 2. Rehabilitasyonun CRQ skorlarına etkisi *(33)*Lacasse Y,Martin S, Lasserson TJ, Goldsteiın RS Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary

diseases EURA medicophys 2007;43:475-85’den alınmıştır

MCID

Dyspnea

Fatigue

Emation

Mastery

0 1 1.25 1.50.25 0.5 0.75

Treatment effect (change in CRQ score)

Astım Kontrolünün değerlendirilmesinde kullanılan Astım kontrol Testi (AKT), Astım Kontrol Anketi (AKA), Astım Tedavi Değerlendirme Anketi (ATAQ) ile AQLQ, AQLQ-s arasında çok anlamlı korelasyonlar bulunmuştur (47).

Astımlı hastalarda eğitimin de yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkisi olduğunu gösteren pek çok çalışma vardır.

Astımda Kullanılan Anketler

SGRQ; KOAH’ lı hastalarda kullanılan bu özel anket astımlı hastalarda da pek çok çalışmada kullanılmış, geçerli ve güvenilir bulunmuştur. AQLQ en sık kullanı-lanlardandır. Ayrıca SF-36, Nottingham Health Profi le (NHP), Sickness Impact Profi le (SIP) ile de pek çok çalışma bildirilmiştir.

Bu genel ölçekler sayesinde astımlı hastalar ve genel populasyon arasında kar-şılaştırmalar yapılabilmekte, yine beklenmedik pozitif veya negatif etkileri sapta-mada değerli olmaktadır. Değişik çalışmaların sonuçlarında bu anketlerin sonuç-ları uyumlu bulunmuştur.

Kliniğimizde bu alanda yapılan ilk çalışma 1999 yılındadır. Astımlı hastalarda SF-36 anketinin kullanıldığı çalışmada astımlı hastalarda SF-36’nın fi ziksel olduğu kadar duygusal kategorilerinin de etkilendiği gösterilmiştir (48). 2000 yılından sonra ülkemizden çeşitli çalışma sonuçları bildirilmeye başlanmıştır.Yıldız, astımlı hastalarda eğitimle elde edilen SYK skor iyileşmeleri bildirmiştir (49). Kliniğimiz-de daha sonra 102 astım hastası ile yapılan SF-36 çalışmasında hastalık şiddeti ile SYK’nın farklı kategorileri arasında ilişkiler gözlenmiş, yine Astım ve allerjik rinitli hastalarda karşılaştırmalı olarak yapılan bir diğer çalışmamızda rinit gru-bunda sosyal fonksiyon alanlarında, astım grubunda ise fi ziksel fonksiyonlarda düşük skorlar elde edilmiştir (50,51). Inhale steroid kullanan kadınlarda yapılan bir diğer SF-36 değerlendirmesinde yaşam kalitesi kontrol grubu ile aynı düzey-de bulunmuş ve bu da steroidin hastalık üzerindeki olumlu kontrol edici özelliğine bağlanmıştır (52).

Kuran’ın AQ20 kullanarak gerçekleştirdiği çalışmasında, astım şiddeti arttıkça SYK skorlarının kötüleştiği bildirilmiştir (53). Aynı anketle yapılan Yakar’ın çalış-masında SYK anketlerinin semptom skorlarına artı katkısı olduğu gösterilmiştir (54). Bu anketin erişkin geçerlilik ve güvenilirliği Eser ve ark. tarafından alınmış, Şahin AQLQ-Juniper’in türkçe çevirisinin geçerli ve güvenilir bir sonuç ölçütü olduğunu göstermiştir (55). Ekici’nin yaşlı astımlılarda AQLQ kullanarak yaptığı çalışmasında hastalık şiddeti ve psikolojik fonksiyonun yaşam kalitesinin önemli derecede bozduğu gösterilmiştir (56).

Bronşektazide Kullanılan Anketler

Bronşektazi için hastalığa özel bir ölçüt geliştirilmemiştir. SGRQ bu hastalık için geçerlilik, güvenilirlik ve yanıt verebilirliği sağlanmıştır. Pek çok ülkede versiyon-ları kullanılmıştır.


Bronşektazili hastalarda SGRQ sağlıktaki bozulmayı yansıtabilmektedir (57). Bronşektazi hastalarında yapılan bir çalışmada, SGRQ kullanılmış ve egzersiz kapasitesi ile dispne düzeyinin yaşam kalitesini etkilediğini oysa FEV

1 in bu etki-

yi yeterince gösteremediği vurgulanmıştır (31).

İdiopatik Pulmoner Fibrozisde Kullanılan Anketler

IPF’li hastalarda SF-36 kullanarak yapılan bir çalışmada dispne indeksleri (BDI, MRC, OCD gibi) ile SYK skorlarının korele olduğu gösterilmiştir. Yine bir başka çalışmada SGRQ , QWB, HAD ile dispne indeksleri (Borg, MRC; OCD) çalışılmış ve tüm indekslerin SGRQ ve HAD skorlarıyla uyumlu olduğu gösterilmiştir (58,59).

KAYNAKLAR1. Benito CS. Meauring Quality of Life ;Generic or specifi c questionnaires. Arch Broncho-

neumol 2005;41:107-9.

2. Janssens JP. When and how to assess quality of life in chronic lung disease. Swiss Med Weekly 2001;131:623-9.

3. Kaplan RM, Ries AL. Quality of Life: Concept and Defi nition COPD. Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2007;4:263-71.

4. Wyrwich KW, Tierney WM, Babu AN et al. A comparison of clinically important differen-ces in health -related quality of life for patients in chronic lung disease, asthma or heart disease. Health services research 2005;40:2.

5. Voll-Aaneru M, Eagan TML, Wentzel-Larsen T, Gulsvik A, Bakke PS. Changes in Respi-ratory Symptoms and Health-Related Quality of Life. Chest 2007;131:1890-7.

6. Jones PW. Activity Limitation and Quality of life In COPD. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2007;4:273-8.

7. Miravitlles M, Ferrer M, Pont A et al. Effect of exacerbations on quality of life in pa-tients with chronic obstructive pulmonary disease : a 2 year follow up study. Thorax 2004;59:387-95.

8. Jones PW. Health status measurement in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001;56:880-7.

9. Hajiro T, Nıshımura K, Tsukıno M et al. Comparison of discriminative properties among disease-specifi c questionnaires for measuring health-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:785-90.

10. Hajiro T, Nıshımura K, Jones PW et al. A novel short and simple questionnaire to me-asure heath-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1874-8.

11. Meguro M, Barley EA, Spencer S, Jones PW. Development and Validation of an Imp-roved, COPD-Specifi c Version of the St. George Respiratory Questionnaire. Chest 2007;132:456-63.

12. Desikan R, Mason HL, Rupp MT, Skehan M. Health-related quality of life and health care resource utilization by COPD patients:a comparison of three instruments. Quality of Life Research 2002;11:739-51.

13. Engström CP, Persson LO, Larsson S, Sullivan M. Health-related quality of life in COPD:Why both disease -specifi c and generic measures should be used. Eur Respir J 2001;18:69-76.


14. Hajiro T, Nıshımura K, Tsukıno M et al. Comparison of the level of dsypnea vs dise-ase severity in indicating the health-related quality of life of patients ith COPD. Chest 1999;116:1632-7.

15. Mahler DA. How should health-related quality of life be assessed in patients ith COPD?. Chest 2000;117:54-7.

16. Mahler DA, Mackoick JI. Evaluation of the short form 36-item questionnaire to measure health-related quality of life in patients with COPD. Chest 1995;107:1585-9.

17. Jones PW. Interpreting thresholds for clinically signifi cant change in health status in ast-hma and COPD. Eur Respir J 2002;19:398-404.

18. Tatlıcıoğlu T, Köktürk N, Yeğin D ve ark. KOAH hastalarında yaşam kalitesinin SGRQ ile değerlendirilmesi. Toraks Derneği 5.Yıllık Kongresi Nisan 2002, Antalya.

19. Havlucu Y, Çelik P, Dinç G ve ark. Assesment of Quality of life in Chronic Obstructive Pulmonary Disease . Turkish Respiratory Journal 2005;6:78-83.

20. İnce DÜ, Savcı S, Çöplü L, Arıkan H. Kronik Obstrüktif Akciğer hastalığında günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi. Toraks dergisi 2005;6:31-6.

21. Demir G, Gülbay BE, Tarakçı N ve ark. KOAH’lı Hastalarda Dispne ve Hayat Kalitesi Üzerine Etkili Olan Faktörlerin Değerlendirilmesi. Toraks Derneği 7.Yıllık Kongresi Nisan 2004, Antalya.

22. Atasever A, Başoğlu ÖK, Bacakoğlu F. Stabil Kronik Obstrüktif Akciğer hastalığı olgula-rında Yaşam kalitesini etkileyen faktörler. Toraks Dergisi 2005;6:25-30.

23. Ulubaş B, Çimen ÖB, Kanık A, Erdoğan C. Astım ve KOAH’lı Hastalarda Yaşam Kalitesi Skorları, Solunum Kas Gücü, ve Solunum Fonksiyon Testleri. Toraks Derneği 6.Yıllık Kongresi Nisan 2003 Antalya.

24. Yıldız F, Başyiğit İ, Yıldırım E ve ark. Değişik kombine bronkodilatör tedaviler KOAH’lı hastaların yaşam kalitesini farklı mı etkiler? Toraks Derneği 6.Yıllık Kongresi Nisan 2003 Antalya.

25. Eren A, Salepçi B, Fidan A ve ark. KOAH’ta vücut kitle indeksi ile fonksiyonel paramet-reler ve yaşam kalitesi arasındaki ilişki. Toraks Derneği 8.Yıllık Kongresi Nisan 2005 Antalya.

26. Atış S, Özgür E, Tumkaya M ve ark. Stabil KOAH’lı hastalarda havayolu ve sistemik infl a-masyon şiddeti ile dispne, egzersiz performansı ve yaşam kalitesi arasındaki ilişki. Toraks Derneği 8.Yıllık Kongresi Nisan 2005, Antalya.

27. Atis S Özgür E, Tumkaya M ve ark. Havayollarındaki Bakteriyel Yük ve Mikrobiyal Tipin Stabil KOAH’lı Hastalarda Dispne, Egzersiz Performansı ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etki-si. Toraks Derneği 8.Yıllık Kongresi Nisan 2005, Antalya.

28. Özalevli S, Akkoçlu A , Göcen Z ve ark. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olguların kısıtlı oldukları günlük yaşam aktiviteleri ile akciğer, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi değerleri arasındaki ilişki. Toraks Derneği 6.Yıllık Kongresi Nisan 2003, Antalya.

29. Salık Y, Özalevli S, Kayak N, Çımrın AH. KOAH’lı olgularda bilişsel fonksiyon ve yaşam kalitesi. Toraks Derneği 7.Yıllık Kongresi Nisan 2004, Antalya.

30. Özalevli S, Yılmaz Ö, Cankurtaran F ve ark. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) obstrüksiyon şiddetine göre egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi değerlerinin karşılaştırıl-ması. Toraks Derneği 8.Yıllık Kongresi Nisan 2005, Antalya.

31. S. Özalevli S, Karaali H, Acar S ve ark. KOAH hastalarında Short Form-36 yaşam kali-tesi ve Nottıngham Sağlık Profi li anketlerinin birbirleriyle karşılaştırılması. Toraks Derneği 8.Yıllık Kongresi Nisan 2005, Antalya.


32. Pablo de Torres J, Pinto-Plata V, Ingenito E, Bagley P, Gray A, Berger R, Celli B. Power of Outcome Measurements to Detect Clinically Signifi cant Changes in Pulmonary Reha-bilitation of Patients With COPD. Chest 2002;121;1092-8.

33. Lacasse Y, Martin S, Lasserson TJ, Goldsteiın RS. Meta-analysis of respiratory rehabilita-tion in chronic obstructive pulmonary diseases. EURA medicophys 2007;43:475-85.

34. Huijsmans RJ, de Haan A, ten Hacken NNHT, Straver RVM, van’t Hul AJ. The clinical utility of the GOLD classifi cation of COPD disease severity in pulmonary rehabilitation. Respiratory Medicine 2008;102:162-71.

35. Laviolette L, Bourbeau J, Bernard S, Lacasse Y, Pepin V, Breton M-J, Baltzan M, Roule-au M, Maltais F. Assessing the impact of pulmonary rehabilitation on functional status in COPD Thorax 2008;63;115-21.

36. Coventry PA , Hind D. Comprehensive pulmonary rehabilitation for anxiety and depres-sion in adults with chronic obstructive pulmonary disease: Systematic review and meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research 2007;63:551-65.

37. Puhan MA, H.J. Schünemann HJ, Buesching G, vanOort , Spaar A , Frey. COPD pati-ents’ ability to follow exercise infl uences short-term outcomes of rehabilitation. Eur Respir J 2008;31:304-10.

38. Crisafulli E, Costi S, Luppi F, Cirelli G, Cilione C, Coletti O, Fabbri L, Clini E. Role of Co-morbidities in a Cohort of COPD Patients Undergoing Pulmonary Rehabilitation. Thorax 2008;63;487-92.

39. Carone M, Patessio A , Ambrosino N, Baiardi P, Balbi B, Balzano G, Cuomo V, Donner CF, Fracchia C, Nava S,Neri M, Pozzi E, Vitacca M, Spanevello A. Effi cacy of pulmonary rehabilitation in chronic respiratory failure (CRF) due to chronic obstructive pulmonary disease (COPD): The Maugeri Study, Respiratory Medicine 2007;101:2447-53.

40. Lo´pez-Campos JL, Failde I, Masa JF, Benı´tez-Moya JM, Emilia Barrot E, Ruth Ayerbe, Leo´n-Jime´nez A . Factors related to quality of life in patients receiving home mechanical ventilation . Respiratory Medicine 2008;102:605-12.

41. Budweiser S, Hitzl AP, Jörres RA, Schmidbauer K, Heinemann F, Pfeifer M. Health-related quality of life and long-term prognosis in chronic hypercapnic respiratory failure: a prospective survival analysis. Respiratory Research 2007;8:92.

42. Wijnhoven HA, Kriegsman MW, HesselinkAE et al. Determinants of different dimensions of disease severity in asthma and COPD. Chest 2001;119:1034-42.

43. Chapman KR. Impact of mild asthma on health outcomes:fi ndings of a systematic search of literature. Respiratory Medicine 2005;99:1350-62.

44. Gross NJ. Chronic obstructive pulmonary disease outcome measurements What’s impor-tant ? What’s useful?. Proc Am Thorac Soc 2005;2:267-71.

45. Singh SJ, Sodergren SC,Hyland ME et al. A comparison of three disease specifi c and two generic health status measures to evaluate the outcome of pulmonary rehabilitation in COPD Respir Med 2001;95:71-7.

46. Stahl E, Lindberg A,Jannsonn SA et al. Health-related quality of life is related to COPD disease severity. Health and Quality of life outcomes 2005;3:56.

47. Schatz M, Mosen D, Apter AJ, Zeiger RS, Vollmer WM, Stibolt TB, Leong A, John-son MS, Mendoza G, Cook EF. Relationships among quality of life, severity, and cont-rol measures in asthma: an evaluation using factor analysis. J Allergy Clin Immunol 2006;117:221.

48. Yorgancıoğlu Aydemir Ö, Çelik P, Topçu F. Quality of Life in asthma (SF-36 questionna-ire) Proceedings of the XVI World Congress of Asthma 1999;39-41.


49. Yıldız A, Öngen G Gemicioğlu B ve ark. Astım hastalarında bireysel ve toplu eğitimin has-talık semptomları, solunum fonksiyonları ve yaşam kalitesi üzerine etkisi. Toraks Derneği 5.Yıllık Kongresi Nisan 2002, Antalya.

50. Şakar A, Yorgancıoğlu A, Aydemir Ö et al. Quality of life in asthma (SF-36 questionnaire) European Respiratory Journal 2004; Suppl.(40).

51. Aydemir Ö, Şakar A, Kırmaz C, Taşkın EO, Sepit L, Yorgancıoğlu A. Astım ve alerjik rinitte yaşam kalitesi: karşılaştırmalı bir çalışma. 1.Sağlıkta Yaşam Kalitesi Sempozyumu Nisan 2004, İzmir.

52. Cerrahoğlu L, Süsüin A,Duruöz T ve ark. Post menopozal astımlı kadınlarda inhale kroti-kosteroidlerin kemik mineral yoğunluğu ,kemik yapım yıkım belirteçleri ve yaşam kalitesi üzerine etkileri. Osteopoz Dünyasından 2004;10:123-30.

53. Kuran G, Okumuş G, Yıldız R ve ark. Astımlı hastalarda depresyon ve yaşam kalitesi ile solunum fonksiyonları, dispne algılaması arasındaki ilişki. Toraks Derneği 7.Yıllık Kongre-si Nisan 2004 Antalya.

54. Yakar T, Baran A, Yakar T ve ark. Astımlı hastalarda yaşam kalitesinin araştırılması. To-raks Derneği 7.Yıllık Kongresi Nisan 2004 Antalya.

55. Şahin B, Tatar M, Karakaya G, Kalyoncu AF. Asthma quality of life questionnaire’ın türkçe uyarlamasının geçerlik ve güvenirliği. Toraks Derneği 6.Yıllık Kongresi Nisan 2003 Antalya.

56. Ekici A, Oğuztürk Ö, Kara, K, ve ark. Yaşlı astımlı hastalarda yaşam kalitesi ve psikopato-loji. Toraks Derneği 7.Yıllık Kongresi Nisan 2004, Antalya.

57. Wilson C, Jones P, O’leary C et al. Validation of St George’s Respiratory Questionnaire in bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:536-41.

58. Martinez JAB, Martinez TY, Galhardo FPL, Pereira CAC. Dyspnea scales as a measure of health related qulaity of life in patients with idiopathic pulmonary fi brosis. Med Sci Monit 2002 ;8:401-10.

59. Tzanakis N, Samiou M,Lambiri I et al. Evaluation of health-related quality of life and dyspnea scales in patients in idiopathic pulmonary fi brosis. Correlation with pulmonary function tests. European Journal of Internal Medicine 2005;16:105-12.


İnsan vücudu egzersiz yapmaya uygun bir biçimdedir. Egzersiz kardiyovasküler sistem, solunum sistemi ve kas-iskelet sisteminin birlikte gerçekleştirdiği fi zyolo-jik bir eylemdir. Egzersiz esnasında kasların artan enerji ihtiyaçları solunum ve kardiyovasküler sistem tarafından karşılanmaktadır. Solunumla alınan havadaki oksijenin kaslara sunulmasından, enerji üretimi amacıyla mitokondride kullanıl-masına kadara geçen süreç, akciğerler, pulmoner dolaşım, kalp, periferik dola-şım, kas ve mitokondrinin birlikte ve kusursuz çalışması sonucunda gerçekleşir (Şekil 1) (1) . Bu nedenle egzersiz fi zyolojisini iskelet kas fi zyolojisi, internal ve eksternal solunum, metabolik değişiklikler, kardiyovasküler ve pulmoner eş za-manlı değişiklikler halinde incelenmek gerekmektedir.

Çoğu egzersiz eylemi sırasında tüketilen oksijen (VO2) ile yapılan iş yükü (W)

birbiriyle oldukça ilişkilidir. Aslında egzersiz fi zyolojisini daha iyi tanımlayabilmek için alveoler oksijen alımını değerlendirmek gerekmektedir. Zira alveoler VO

2,

kaslara oksijen dağıtan sistemik arteriyel oksijen içeriğini sağlar; alveoler oksijen alımı ile kaslardaki oksijen tüketimi birbiriyle oldukça ilişkilidir. Egzersiz kasların-daki oksijen yüksek enerjili fosfat bileşikleri tarafından kullanılır ve enerji elde edi-lir. Bu kimyasal enerjinin entrensek iş gücüne döndürülmesi kaslardaki kontraktil komponentlere (aktin-miyozin bant formasyonu) ve kasın kısalmasına bağlıdır. Sonuç olarak kas iş gücü, eksternal iş yüküne döndürülmüş olur (Şekil 2) (2).

İskelet kasları

İnsan iskelet kasları 2 tip fi bril içerir; Tip I (yavaş oksidatif) ve Tip II (hızlı oksidatif).

1-Tip I fi briller; oksidatif enzimlerden zengin, yüksek enduransı olan ve yor-gunluğa dirençli olan lifl erdir. Yavaş kasılırlar, miyoglobulin ve mitokondriden zengin kırmızı lifl erdir.

2-Tip II fi briller; hızlı oksidatif fi brillerdir. Tip IIa; hızlı oksidatif-glikolitik, yor-gunluğa direçli lifl er iken Tip IIb fi briller; hızlı glikolitik ve yorgunluğu sensitif lif-lerdir. Tip IIa fi briller yürüme ve hiperventilasyonda rol alırken Tip IIb fi briller

84

EGZERSİZ FİZYOLOJİSİ

Öznur AKKOCA YILDIZ

koşma ve öksürme gibi işlerde rol alırlar. Miyoglobulin ve mitokondri içeriği Tip IIa’da bol iken Tip IIb’de düşüktür.

İnsan vücudunun değişik bölgelerindeki iskelet kasları farklı oranlarda Tip I ve II fi brillerinden bulunur, ayrıca farklı kişilerde de farklı oranlar bulunmaktadır (Ör-neğin, atletlerde yavaş oksidatif fi briller daha yoğun olarak bulunmaktadır). Fark-

EGZERSİZ FİZYOLOJİSİ 85

Şekil 1. Hücreden akciğere kadar olan gaz transport mekanizmaları

Şekil 2. Eksternal iş yüküne kadar olan kardiyovasküler ve pulmoner eş zamanlı değişiklikler(C(a-v) O

2: arteriyovenöz oksijen kontenti farkı, QO

2: kas oksijen tüketimi, P:yüksek enerjili fosfat bileşikleri,

Wkas: intrinsik kas iş gücü, Weksternal: eksternal iş yükü)

lı egzersiz tiplerinde farklı fi briller daha aktif hale gelirler. Düşük şiddetteki egzer-sizlerde tip I fi briller aktif hale gelirken, yüksek şiddetteki bir aktivitede tip II hız-lı oksidatif fi briller aktif hale gelmektedir (1).

İskelet kas enerjisi

Musküler kas egzersizi, kasın intrensek yapısal karakteristiğine ve diğer bazı sis-temlere bağlıdır; uygun ATP rejenerizasyonu için uygun fi zyokimyasal olaylara dayanır. Alınan havadaki oksijen kan dolaşımıyla kaslara geldiğinde, burada ilgili substratla (öncelikle glikojen ve yağ asidleri) birleşir. ATP karbonhidratların aero-bik ve anaerobik metabolizması sonucu oluşur. Diğer kaynaklar ise yağlar ve pro-teinlerdir. Fakat yağlar anaerobik metabolizma ile yıkılmazlar (3).

Egzersiz sırasında aerobik ATP resentezi genellikle glikojen yıkılımı ve yağ asit oksidasyonu ile sağlanır. Yağlar major enerji depoları olmalarına rağmen, kar-bonhidratlar oksidatif enerji sağlanmasında oldukça etkili kaynaklardır. Buna kar-şılık, karbonhidrat kullanımı sonrası yağ asit oksidasyonuna göre, her ATP sen-tezi başına, %25 daha fazla CO

2 üretimi görülmektedir. Anaerobik şartlarda ise;

ATP resentezinde karbonhidratlar mecburi metabolik maddelerdir ve laktat olu-şumu ile sonuçlanır. ATP üretimi, karbonhidrat oksidasyonundan daha düşüktür ve anaerobik glikoz yıkımı (aerobik yıkıma göre) 18 kat daha fazla zaman gerek-tirir (4).

Karbonhidrat ve yağ yeterli oksijen varlığında, CO2, H

2O ve ATP dönüşerek yı-

kılırlar (2);

Glikoz için: C6H12O6 + 36 ADP + 36Pi + 6O2 ------ 6CO

2 0+ 6 H2O + 36 ATP

Palmitat için: C15H31COOH + 129 ADP + 129Pi + 23O2-----16CO

2 + 16

H2O + 129 ATP

Solunumsal eşitlik (Respiratory Quotient, RQ) hücre düzeyindeki CO2 üretiminin

O2 tüketimine oranıdır. Solunum değişim oranı (Respiratory Exchange ratio, R)

ise CO2 ve O

2’ nin akciğerden değişim oranlarını gösterir. Aslında iki parametre

sabit yük şartlarında birbirine eşittir. İstirahatte RQ yaklaşık olarak 0.85’dir ve karbonhidratlarla yağların denge içinde yıkıldığı durum için geçerlidir. Zira kar-bonhidratlar (1.0) ile yağların (0.7) yıkımı sonrası farklı oranlarda CO

2 oluşumu

ve O2 tüketimi gözlenmektedir. İstirahat şartlarında 0.85 olan bu oran egzersizde

1’e doğru artar ve geçer; bu da egzersizde enerji için yağlardan glikoz metaboliz-masına doğru geçişi göstermektedir (3).

Yağlar, karbonhidratlar ve proteinlerle karşılaştırıldığında 2 kat daha fazla enerji vermektedir. Zira yağların enerji depo etkinliği 9.3 kcal/gr iken , karbonhidratla-rın 4.1, proteinlerin 4.2 kcal/gr’ dır. Oysa karbonhidratların oksijen için kalorik eşitliği en yüksektir; yani her bir oksijenin litresi başına düşen enerji üretimi yük-sektir. Incremental egzersiz sırasında tüketilen oksijen ile eksternal iş yükü ara-

EGZERSİZ FİZYOLOJİSİ86

sındaki ilişki, bu kalorik eşitlikle ilgilidir. Öte yandan yağların karbondioksit için olan kalorik eşitliği daha yüksektir, yani yağlar karbonhidratlar ve proteinlerden daha az CO

2 üreterek yıkılırlar ve daha az ventilatuar yanıta neden olurlar (2).

Metabolik değişiklikler

Egzersiz sırasında yağlar ve proteinlerin yıkımı da önemli birer metabolik cevap olmalarına rağmen, şüphesiz ki kas metabolizmasının birincil maddesi karbon-hidratlardır (glikojen depoları). Sitozolde glikoz yıkılarak piruvata dönüşür; bu yo-lak anaerobik glikolizis veya Embden-Meyerhof yolu olarak da tanımlanır. Daha sonra piruvat asetil koenzim A’ya dönüşerek mitakondride Krebs siklusuna gi-rer. Ürün olarak CO

2 ve H+ iyonları meydana gelir. Her bir asetil ünite başına, 2

CO2, 3 NADH + H+ ve bir FADH2 oluşur. NAD ve FAD koenzimleri H+ iyon

bağlayarak enerji aktarımında önemli bir rol oynarlar. Mitakondrideki elektron transport zinciri yoluyla, koenzimlerden elektron akımıyla ADP’nin ATP’ye fos-forilizasyonu sağlanır. Dolayısıyla aerobik yolla bir molekül glikozdan yaklaşık olarak 36 adet ATP elde edilmiş olur (1-3).

Oksijenin yeterli sağlanamadığı durumlarda (anaerobik şatlarda) dokuda birkaç önemli değişiklik oluşur; 1-Krebs siklusu ve elektron transport sistemi etkili ola-maz, 2-Piruvat sitozolde direkt olarak laktata dönüşür, 3- ADP’den ATP oluşumu oldukça yavaşlar ( 18 kat), 4-Kas glikojeni hızla tükenir, 5-Laktat hızla kana geçer (Oluşan laktat primer olarak bikarbonat/ karbonik asit sistemi tarafından kom-panse edilmeye çalışılır ve CO

2 ve H

2O oluşur), 6- Ek olarak gelişen CO

2’i ata-

bilmek için gaz değişiminde ve ventilasyonda belirgin değişiklikler meydana gelir (2). Anaerobik metabolizma sonrası elde edilen enerji aerobik metabolizmadan çok daha düşüktür, her glikoz molekülü başına 2 ATP elde edilir (3).

Anaerobik eşik (AT) veya laktat threshold; egzersizde oksijen tüketiminin aerobik enerji üretimini aştığı ve anaerobik mekanizmaların devreye girdiği düzey olarak tanımlanabilir ve arterial kanda laktat ve laktat / prüvat oranının artması ile karak-terizedir. Temel olarak 3 neden sorumludur; oksijen sağlanımında kısıtlanma, enzi-matik kısıtlanma, kas fi brillerinin kompozisyon değişikliği. Sağlıklı kişilerde laktat, VO

2pik’in %50-60’ı dolaylarında iken artmaya başlar, bu değer kondüsyonlu kişi-

lerde daha da artabilir. Sedanter kişilerde, kardiyovasküler ve akciğer hastalıkların-da laktat daha düşük VO

2pik değerlerinde iken artmaya başlar (1,4).

Farklı egzersiz şiddetlerinde ve tiplerinde aerobik ve anaerobik metabolizmanın etkinliği değişmektedir. Incremental egzersiz sırasında aerobik metabolizmadan anaerobik metabolizmaya geçiş çok hızlı olmamaktadır. Düşük şiddetteki bir eg-zersizde aerobik metabolizma hakim olurken ve kanda laktat düzeyi belirgin art-maz ve gaz değişim ile pulmoner değişiklikler de ılımlı olur, öte yandan yüksek şiddetteki bir egzersizde her iki metabolizmada birden aktif olur, laktat ve H+ iyo-nu kanda çok artar ve CO

2 üretiminde belirgin artış gözlenir (2,4).


Egzersizde kardiyovasküler ve pulmoner eş zamanlı değişiklikler

Egzersiz sırasında artan hücresel O2 isteği ve artan hücresel CO

2 ve H+ iyonu üre-

timi uygun kardiyovasküler ve pulmoner sistem cevabı ile karşılanmaya çalışılır.

Kardiyovasküler eş zamanlı değişiklikler

Kas hücresine O2 desteği 5 faktör ile sağlanır; 1- Kardiyak output artışı, 2- Peri-

ferik kan akımının düzenlenmesi, 3- Kapilller kan akımındaki parsiyel O2 basın-cı, 4- Hemoglobin konsantrasyonu, 5- Hemoglobinin oksijen affi nitesi (1).

Kardiyak outputtaki (CO) artış kas hücresine O2 sağlanmasında anahtar rol oy-

nar. Fick denkleminde; CO ile VO2 arasındaki ilişki, sistemik arteryel oksijen

kontenti ve mikst venöz oksijen kontenti arasındaki fark ile açıklanır (2). Kardi-yak outputta görülen artış, stroke volüm ve kalp hızındaki artışla sağlanır. Egzer-siz başındaki CO artışı, stroke volümdeki artış ile sağlanır. Stroke volüm (SV); kardiyak inotropik etkideki artış, venöz dönüşteki artış ve artan derin solunum ile beraber görülen intratorasik basınç azalışına bağlı olarak artar (SV %100 ola-na kadar artabilir). Egzersiz ilerledikçe gözlenen CO artışı ise kalp hızındaki artış ile sağlanır, SV stabil kalmaya başlar (bu seviye genellikle VO

2’nin %30’ları sıra-

larında olur). Kalp hızı VO2 artışı ile lineer bir şekilde artar (1,3).

Periferik kan akımı, egzersiz sırasında otonom sinir sistemi ve lokal humoral kontrol mekanizmaları ile yeniden düzenlenir ve artan CO nedeniyle artan kan akımı iskelet kas sistemine yönlendirilir (1). İstirahatte iskelet kasları CO’un %15-20’lik bölümünü alırken egzersizde bu oran %80’e kadar çıkar (3). Sağlıklı kişi-lerde parsiyel arteryel O

2 basıncı (PaO

2), alveolar oksijen basıncına (PAO

2) bağlı-

dır. Egzersiz sırasında PaO2 92 mmHg seviyelerinde iken alveoloarteryel oksijen

farkı (P(A-a)O2) yaklaşık olarak 12 mmHg civarındadır (bu fark minimal seviyede

olan sağ-sol şantlara ve ventilasyon /perfüzyon eşitsizliğine bağlıdır).

Hemoglobin konsantrasyonu ve O2 affi nitesi, kas hücesine O

2 sağlanımını etkile-

yen diğer iki diğer faktördür. Anemik kişilerde özellikle kanın O2 kontenti azalır

ve dokulara oksijen desteği azalır. Öte yandan inaktif hemoglobin varlığında da benzer bir sonuç gelişir. Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisini sağa veya sola kaydıran nedenlerde kas hücresine oksijen sağlanmasında etkili olmaktadırlar. Özellikle sola kaydıran nedenler (alkoloz, CO zehirlenmesi, düşük 2,3 DPG kon-santrasyonu vb ) dokulara oksijen salınımı azaltırlar (1).

Pulmoner eş zamanlı değişiklikler

Sağlıklı kişilerde istirahatte ventilatuar kapasitenin sınırlı bir bölümü kullanılır. Eg-zersizde ise egzersizin şiddetine ve tipine göre bu kapasitenin tamamı veya tama-mına yakın bir bölümü kullanılır. Kan akımı akciğerlerden geçerken oksijeni alır karbondioksiti alveoler sahaya atar. Egzersiz sırasında artan metabolizma nede-niyle artan karbondioksit üretimi, ventilasyonun artması ile vücuttan atılır. Ana-


erobik eşiğin altındaki seviyelerde PaCO2 ve pH genellikle artan ventilasyon ile

regüle edilir. Anaerobik eşiğin üstünde ise gelişen metabolik asidozis nedeniyle ventilasyon daha da uyarılır. Ventilasyonun artışı, düşük veya orta dereceli iş yü-künde, genellikle tidal volümdeki artışla karşılanırken solunum frekansının katkı-sı daha azdır. İş yükünün daha arttığı süreçte ise solunum frekansında artış daha belirgin olur (1,3). Egzersize cevap olarak uyarılan solunum cevap paterninde hızın ve derinliğin yanı sıra ekspiratuvar ve inspiratuvar komponentler de değiş-mektedir. Orta dereceli bir egzersizde, Vt’deki artışla birlikte ekspirasyon süre-si (T

E) kısalmaktadır. İş yükündeki artışla birlikte görülen solunum frekansında-

ki belirgin artış sırasında inspirasyon süresi (Ti) de kısalmaktadır. Kısalan solunu-mun total süresi (Ttot)’ ne oranlandığında (Ti/Ttot), egzersiz sırasında bu oran-da artış gözlenmektedir; bu da solunum frekansına TE’nin rölatif önemli etkisi-ni göstermektedir (5).

Egzersiz sırasında artan pulmoner CO2’in 3 kaynağı vardır; 1-Aerobik üretim,

2-hiperventilasyon (PaCO2’yi ve tidal volüm sonrası CO

2 basıncını (PET CO

2)

azaltır), 3-Laktat tamponlanması sonrası ortaya çıkan HCO3’a bağlı olarak olan üretimdir (5). CO

2’ in atılımı, alveoler ventilasyon (VA) miktarına ve PaCO

2’ye

bağlıdır. Yani başka bir deyişle PaCO2’deki artış, ventilasyonun (VE) uyarılmasın-

da önemli rol oynar. Özellikle anaerobik eşiğin üstündeki egzersiz seviyelerinde artan laktik asitin tamponlaması sırasında aşırı üretilen CO

2 vücuttan atılımı için

ventilasyon daha da uyarılarak VA artırılmaya çalışılır. VA= 863 x VCO2 / Pa-

CO2’ dir. PaCO

2’nin regüle olduğu durumda, VA, VCO

2 ile lineer bir ilişki göste-

rir. Total ventilasyon (VE) ve ölü boşluk fraksiyonları da denkleme girildiğinde;

VE = 863 x VCO2 / PaCO

2 (1- Vd/Vt) dir.

Yüksek VE/VCO2 oranı, azalmış PaCO

2 ve/veya artmış Vd/Vt oranıyla birlikte-

dir. Denklemden görüldüğü gibi, artmış ventilasyonu belirleyen aslında 3 faktör vardır; bunlar VCO

2, PaCO

2, Vd/Vt oranıdır (4).

PaCO2= 863 / (VE/VCO

2) x (1-Vd/Vt)

PaCO2, bu denklemden de görüldüğü gibi, aslında CO

2’in ventilatuar eşitliğin-

deki (VE/VCO2) değişim ile regüle edilmektedir. Başka bir deyişle, CO

2’in venti-

latuar eşitliğindeki anormal artış, Vd/Vt artmış veya azalmış olsun, PaCO2’deki

azalmadan kaynaklanır (5).

Kronik obstrüktif akciğer hastalıklarındaki (KOAH) egzersiz toleransında azalma; artan ventilatuar ihtiyacın, azalan ventilatuar kapasite ile karşılanamaması nede-niyle gelişmektedir. Havayolu rezistansı, elastik recoil, ve akciğer volümleri baş-ta olmak üzere, solunum kas fonksiyonu, kas kütlesi, yaş ve ilave diğer hastalık-lar ventilatuar kapasiteyi etkileyen önemli faktörlerdir. KOAH’ ta özellikle artan havayolu rezistansı ve artan solunum işi nedeniyle, egzersiz sırasında ventilas-yon yeterli arttırılamadığından erken nefes darlığı gelişmektedir (6,7). Pulmoner


fi brozisde ise artan elastik recoil ve artan solunum işi, ventilatuar fonksiyonların azalmasına yol açar. Mekanik kısıtlanma nedeniyle Vt artırılamaz, solunum pa-terni değişir; egzersiz sırasındaki ventilasyon artışı solunum hızındaki artışla sağ-lanır (50 /dk yı geçer), inspirasyon ve ekspirasyon sürelerinin her ikisi de azalır, hızlı ve yüzeyel solunum görülür (7,8).

KAYNAKLAR1. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al. Principles of Exercise Testing and Interpretati-

on. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 1999:10-56.

2. Cooper CB, Storer TW. Exercise testing and interpretation. Cambridge: University Pres, 2001:1-14.

3. Leff AR, Schumacker PT. Respiratory physiology, Basics and applications. Philadelphia W.B. Saunders Comp. 1993:123-33.

4. Ward AS. Physiology of exercise. ERS Annual Congress Postgraduate course: The emer-ging role of cardiopulmonary exercise testing 2002:51-76.

5. Whipp BJ, Wagner PD, Agusti A. Determinants of the physiological systems responses to muscular exercise in healthy subjects. Eur Respir Mon 2007;40:1-35.

6. Nici L. Mechanisms and measures of exercise intolerance in chronic obstructive pulmo-nary disease. Clin Chest Med 2000;21:693-704.

7. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211-77.

8. Mascolo MC, Truwit JD. Role of exercise evaluation in restrictive lung disease: new in-sights between March 2001 and February 2003. Curr Opin Pulm Med 2003;9:408-10.


Teknolojik gelişmeler ile günlük yaşam aktivitelerinin gerçekleştirilebilmesi için fazla güce gereksinim azalmıştır. Ancak bilim, kas kuvvetinin sağlık, fonksiyonel yetenek ve yaşam kalitesinin artması açısından gerekli temel fi ziksel özellik oldu-ğunu kabul etmektedir.

Farklı modalitelerde geliştirilen periferik kasları kuvvetlendirme egzersizleri 70 yıldan bu yana sağlıklı kişilerde kullanılmaktadır. Kronik solunum hastalarında 1990’ların ikinci yarısından bu yana kullanımı popüler hale gelmiştir (1,2).

İskelet kasları aşağı yukarı vücudun %73’ünü oluşturur. Yürümek, hareket etmek gibi fonksiyonların yerine getirilmesi, diyafragma ve kalpten pompalama fonk-siyonunun gerçekleşmesi kaslara vital bir sorumluluk yükler. İskelet kasının pri-mer yapısını sarkomer oluşturur. Kaslar, sinir uyarılması ile kasılmayı gerçekleş-tiren aktin miyosin komponentlerini içerir. Böylece membran boyunca kalsiyum iyon değişiklikleri meydana gelir. İskelet kasları farklı lif tiplerinden oluşur (Tab-lo I). Lif tiplerinin dağılımı kasın fonksiyonu ve performansına göre değişir. Tip I lifl erinin oksidatif kapasiteleri belirgindir ve mitokondrial yoğunlukları yüksek-tir. Bu lifl er tonik ve tekrarlı fonksiyonların gerçekleşmesinde yardımcı olur. Tip I lifl eri yorgunluğa dirençlidir. Örneğin, antigravite durumunun korunması, kalp ve diyafragmanın pompalama hareketi vb. Tip 1 lifl erin hakimiyeti, yoğun kapil-larizasyon, oksidatif metabolizmaya hizmet eden enzimlerin yüksek konsantras-yonu ve mitokondrial yoğunluğun artışı ile kas enduransını geliştirir. Tip II lifl eri daha fazla sarkomer ve daha az mitokondri içerir. Doğal olarak yorgunluğa daha az dirençlidir ve ani şiddetli gerilim oluşturma becerileri vardır. Bu kaslar sıçrama ve öksürme gibi aktiviteleri gerçekleştirirler (3).

İskelet kaslarının kuvvet ve endurans olmak üzere iki temel özelliği vardır. Kuv-vet, kasın maksimum kasılmasının mekanik bir göstergesidir. Endurans ise, sub-maksimal kuvvette zaman içinde aktiviteyi devam ettirebilme yeteneğidir. Kuvvet ve endurans farklı yapısal ve biyolojik faktörlere bağlıdır. Kuvvet, kas kütlesinin bir fonksiyonunu gösterir. Endurans ise kasın aerobik kapasitesine bağlıdır. Diğer

91

PERİFERİK KAS EĞİTİMİ

Sema SAVCI

bir deyişle, endurans kastaki tip I lifl erinin oranı, kapiller ve mitokondri yoğunlu-ğu, metabolik enzim aktivitesi, kreps siklusu ve oksidatif fosforilizasyona bağlıdır. Kas kuvveti her birim zamanda harcanan kuvvet veya yapılan iş olarak tanım-lanır. Kuvvet ve enduransın yanı sıra kas yorgunluğu da performansı etkileyen bir süreçtir ve yorulan kas geçici olarak fonksiyonunu azaltır veya durdurur. Kas yorgunluğu yük ve kapasite arasındaki dengesizlikten kaynaklanır. Dinlenme, etkilenmiş kasın iş kapasitesini düzenler. Kas zayıfl ığı yeterli kas kuvvetini açığa çıkarmada kalıcı bir bozukluktur ve dinlenme ile iş kapasitesi düzelmez. Fonk-siyonu bozulan kasların iş yapma kapasiteleri azalır veya durur. Kas fonksiyo-nundaki bozulma mobilitede kaçınılmaz azalma ile sonuçlanır ve yaşam kalitesi olumsuz yönde etkilenir (3,4).

Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (KOAH) ve kistik fi brozis gibi kronik akciğer hastalıklarında sistemik infl amasyon, oksidatif stres, beslenme bozukluğu, mal-nutrisyon, elektrolit değişiklikleri, kan gazı değişiklikleri, endokrin problemler, streoid kullanımı, inaktivite ve alevlenme sayısı iskelet kas fonksiyonunu etkile-mektedir. Bu hastalarda görülen iskelet kas disfonksiyonu egzersiz toleransını azaltan önemli bir faktördür. Sistemik infl amasyonla birlikte kemik mineral dan-sitesi de azalmaktadır (3,5,6-8).

Kronik akciğer hastalarında sistemik infl amatuar mediatörler direkt kas protein-lerinde yapısal ve biyokimyasal değişiklikler oluşturur. Hipoksemi, kanın oksijen içeriğini düşürür ve pulmoner vasküler direnci artırabilir. Pulmoner arteryel hi-pertansiyon ve sonuçta sağ kalp yetmezliğini oluşturabilir. Azalan kalp debisi, azalan oksijen içeriği ile birleşerek organlar ve doğal olarak da kaslara oksijen naklini azalır. Bu arada KOAH’ta solunumun işi arttığından solunum kasları, is-kelet kaslarından kanı alır ve sistemik kas fonksiyonunu zorlar. Sistemik infl amas-yon, sitoplazma ve mitokondriye oksijen naklini bozar ve doğrudan mitokondrial oksijen kullanımını olumsuz yönde etkileyerek, kas hücresinde hipoksiye neden olur. Bu sebeple, düşük egzersiz düzeylerinde anaerobik metabolizmaya dönü-şüm gerçekleşir. Böylece laktat birikimine ve kasların daha erken yorulmasına yol açar. Hiperkarbi beyin sapında solunum kontrolu, ventilasyonu ve çok yük-lenmiş kaslarını korumak için azaltır (3).

PERİFERİK KAS EĞİTİMİ92

Tablo 1. İskelet kas lif tipi özellikleri

Kas lifi tipi Metabolizma Myoglobin içeriği Fonksiyon

Tip I Oksidatif Bol, kırmızı Ayakta durma,

Yavaş yorgunluğa sakin solunumdirençli lifl er

TipIIa Oksidatif/glikolitik Karışık Yürüme,

Hızlı, yorgunluğa hiperventilasyondirençli lifl er

TipIIb Glikolitik Az, beyaz Sıçrama, öksürme

Hızlı, çabuk yorulan lifl er

KOAH’lı hastalar dispne ve yorgunluk nedeni ile egzersizden kaçınmakta ve sedanter bir yaşam tarzını kendileri için güvenli bulmaktadırlar. Böylece, hasta-lığın erken dönemlerinden itibaren aktivitelerini kısıtlamaktadırlar. GOLD sınıf-lamasına göre evre III ve IV‘te daha belirgin olmakla birlikte evre II’den itibaren yürüme süresinin azaldığı bildirilmiştir. İskelet kası ve kardiyovasküler fonksiyon-larda inaktivitenin çarpıcı etkisi, egzersiz kapasitesinde azalma ile birliktedir (9). KOAH’lı hastalarda sağlıklı kişilere göre total fi ziksel aktivite düzeyi bacak akti-vite düzeyi ile uyumlu olarak azalmaktadır. Quadriceps kas kuvveti sağlıklılardan belirgin şekilde düşüktür (10). İskelet kas zayıfl ığı olan hastalar sağlık bakım kay-naklarını daha fazla kullanmaktadır.

İskelet kas disfonksiyonu KOAH’ta ve kistik fi brozisli hastalarda yaygın olarak görülmektedir. Hamilton ve ark. (11) KOAH’lı hastalarda kas kuvvet değerlerinin sağlıklı kontrol grubunun %81’i oranında olduğunu belirtmişlerdir. Bernard ve ark. (12) alt ekstremite kas kuvvetinin aynı yaştaki kontrol grubunun %73’ünde ve bacak kaslarının enine kesit alanının kontrol grubunun %76’sında olduğunu göstermişlerdir. Orta-ileri evre KOAH’lı hastalar sağlıklı kontrol grubu ile kar-şılaştırıldığında quadriceps kas kuvvetinde %20-30 azalma olduğu bildirilmiştir. Quadriceps kas kuvveti FEV

1, zirve egzersiz kapasitesi ve 6 dakika yürüme tes-

ti mesafesi ile ilişkili bulunmuştur. Üst ekstremite kas kuvvet ve enduransı ile ilgi-li az sayıda çalışma bulunmaktadır. KOAH’lı hastalarda yapılan bir çalışmada bi-ceps kas kuvveti ve kavrama kuvveti sağlıklı bireylerden daha düşük bulunmuştur. Üst ekstremite kas enduransı ile ilgili sınırlı sayıda yapılan çalışmalardan birinde biceps kas enduransının sağlıklı bireylerden %10 oranında düşük olduğu belirtil-miştir. Bu bulgular, özellikle KOAH’lı hastalarda kas zayıfl ığı ve yorgunluğunun alt ve üst ekstremitede benzer olmadığını göstermektedir (13). KOAH’lı hasta-larda iskelet kas zayıfl ığı ile birlikte lokal iskelet kas enduransının da bozulduğu gösterilmiştir. Toplam 217 KOAH’lı, 133 sağlıklı ile yapılan 7 çalışmada iskelet kas enduransının (kontrol grubunun %38’i) kas kuvvetinden (kontrol grubunun %72’si) daha fazla azaldığı gösterilmiştir. Başka bir çalışmada iskelet kas yorgun-luğunun poliklinikten başvuran KOAH’lı hastaların %50’sinde egzersiz toleransı-nı sınırlayan faktör olduğu bildirilmiştir (14).

Erişkin kistik fi brozisli hastalarda yapılan yeni bir çalışmada, quadriceps kas kuv-vetinin sağlıklı olguların %69’unda olduğu, quadriceps kas kuvveti ve egzersiz to-leransındaki azalmanın inaktiviteden kaynaklandığını belirtmişlerdir (15). Nishi-yama ve ark. (16) İdyopatik pulmoner fi brozis tanısı alan 41 hastada quadriceps kas kuvvetinin azaldığını ve kas zayıfl ığının egzersiz kapasitesinin belirleyicilerin-den biri olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmanın sonuçları idyopatik pulmoner fi broziste periferal kas eğitiminin yapılmasını vurgulamaktadır.

Periferal kas disfonksiyonu için en uygun tedavi egzersiz eğitimidir. Egzersiz eği-timi aerobik-endurans ve kuvvet (dirençli) eğitimi olmak üzere iki alt grupta in-celenir (17,18).

PERİFERİK KAS EĞİTİMİ 93

Aerobik (Endurans) eğitim

Aerobik egzersiz sağlıklı kişilerde sağlık durumu ve fi ziksel uygunluğu artırır. Eği-time fi zyolojik yanıtlar kardiyovasküler ve periferal kaslarda yapısal değişiklikle-re neden olur. Oksijen taşıma kapasitesi gelişimi ile paralel olarak eğitimli perife-ral kasların hücresel düzeyde gaz değişim kapasitesi artar. Bunun sonucunda zir-ve oksijen tüketimi ve aerobik kapasite gelişir. Önemli yapısal değişimler, eğitimli periferik kaslarda da gerçekleşir. Oksijeni kullanma yeteneği aerobik eğitimle ar-tar. Genellikle endurans eğitimi oksidatif enzim kapasitesi, kapiller dansiteyi ve lif tipi değişimine olanak sağlar. Endurans eğitimi tip IIx lif oranını azaltırken tipIIa lif oranını artırır. Tip I lifl erinin hacmi ve mitokondri sayısı artar ve Citrat sentaz (CS) ve 3-Hidroksiacil CoA Dehidrogenaz (HADH) gibi mitokondriyal enzimler artar. Kas kapillarizasyonundaki iyileşme ile myoglobin içeriği artar böylece ok-sijen dağılımı kolaylaşır. Bu yapısal değişiklikler egzersiz sırasında kas metaboliz-masında daha az laktat birikimi ve verilen egzersiz düzeyinde daha az karbondi-oksit üretimi gibi önemli kazançlar sağlanır (4,17).

Hastalık şiddeti ile ilgili olmaksızın, KOAH’lı hastalar aerobik egzersiz eğitimden yarar görürler. Dispnede iyileşme, maksimal ve submaksimal egzersiz kapasi-tesinde nöromusküler koordinasyonda artma ve günlük yaşam aktivitelerinde fonksiyonel yeteneklerde gelişme ve yaşam kalitesinde artma meydana gelir. Orta ve yüksek şiddette aerobik egzersiz eğitimi laktik asidozu azaltır, iskelet kas-larının aerobik kapasitesini ve hücresel bioenerjetikleri artırır. Periferal etkilere ek olarak aerobik eğitim kardiyorespiratuar eğitim etkileri ile verilen iş yükündeki kalp hızında azalma sağlar. İleri evre KOAH’lı hastalar bile kardiyovasküler, kas-iskelet sistemi ve solunum sistemi etkilerinden yararlanır. Yüksek şiddette eğitim, düşük şiddette eğitime göre daha fazla fi zyolojik eğitim yanıtı ve submaksimal egzersiz toleransında iyileşme sağlar. Aerobik eğitim haftada 3 kez 8-12 hafta süre ile hergün 30 dk önerilir. Şiddetli hasta olanlarda aralıklı (interval) eğitim 2-3 dk’lık yüksek şiddetli egzersiz peryotlarını düşük şiddet veya dinlenme ara-lıkları takip etmektedir. Aerobik eğitim şiddeti iş yükü, kalp hızı ve veya dispne ile izlenir. Haftada 3 gün 30-40 dk’lık aerobik egzersiz seansları şeklinde yapılan 12 haftalık bir eğitim programını takiben quadricepsin aerobik kapasitesinde gelişme görülmüştür (17-19).

Akciğer hastalarına sıklıkla alt ekstremitelerde, özellikle koşubandı, serbest ze-minde yürüme veya bisiklet ergometresi ile geniş kas gruplarının kullanıldığı eg-zersizler ile egzersiz eğitimi uygulanır. Akciğer hastalarında bu aktivitelerin etkin-liği randomize kontrollü çalışmalarla kanıtlanmıştır. Alt ekstremite egzersiz eği-tim programları periferal kas zayıfl ığı olan hastalarda kas kuvvet ve enduransı-nı, kardiyovasküler enduransı ve yaşam kalitesini artırmakta; dispne algılaması-nı azaltmaktadır. Bunun yanı sıra, üst ekstremitelerin günlük yaşam aktiviteleri-ne katılımı nedeni ile alt ekstremite egzersizleri ile birlikte üst ekstremite eğiti-mi de programda yer almalıdır. Günlük aktiviteler üst gövde ve kol aktiviteleri-


nin katılımını içerir. Bu kaslar aynı zamanda solunum kaslarıdır. Şiddetli havayo-lu obstrüksiyonu olan hastalarda diyafragma yeterli inspirasyon basıncını oluştu-ramadığı için yardımcı solunum kasları tarafından desteklenmektedir. Desteksiz kol egzersizleri bu kasların solunuma desteğini azaltır ve solunum paternini etki-ler. Üst ekstremite egzersizleri ile aynı iş yükünde ventilatuar gereksinimin azal-ması hastanın kol aktivite performansını artırır (17-22).

Son zamanlarda tek bacak egzersizlerinden de yararlanılmaktadır. Egzersiz tole-ransı kronik akciğer hastalarında metabolik ve ventilatuar yanıtlar nedeni ile kı-sıtlanır. Tek bacak egzersizlerinde daha küçük kas grupları ile yapılan egzersizler daha yüksek şiddette eğitime izin verir. Böylece, o kas gruplarında ventilatuar kısıtlanma olmaksızın egzersiz yapılması eğitim etkilerini artırır. Dolmage ve ar-kadaşları tek bacak ile bisiklet çevirmenin, klasik bisiklet çevirmeye göre daha az ventilasyon harcaması gerektirdiğini ve KOAH’lı hastaların çalışan kaslara özel daha yüksek egzersiz şiddetinde eğitim yapılabildiğini belirtmişlerdir (23).

Kuvvet (güçlendirme) eğitimi

Sağlıklı kişilerde kas kuvvet eğitiminin yalnızca fonksiyonel durumda değil aynı zamanda genel sağlık durumu üzerine olumlu etkileri vardır. Hız denge ve koor-dinasyon kas güçlendikçe olumlu etkilenir. Kuvvet eğitimi, hipertrofi sağlar, kas lifi sayısını ve böylece kuvveti etkili bir şekilde artırır. Bu yararlar, bireysel eği-tim programları ile güvenli bir şekilde sağlanır. Kuvvet, kasta hipertrofi oluşma-dan gelişmeye başlar. Her bir kas hücresindeki kas proteinlerinin sayısı ve ge-nişliği artar; konnektif doku, ligamentler daha güçlü hale gelir ve daha sonra hi-pertrofi gelişir (1,4).

Kuvvet eğitimi, bireyin tam eklem hareket sınırında bir kerede kaldırabildiği mak-simal ağırlığa göre belirlenir. Dirençli eğitimin yaşlı kişilerde yararları iyi dokü-mente edilmesine rağmen, gençlerdeki etkileri gözlenmemiştir. Yaşlılarda kemik mineral dansitesi ve düşmelerin önlenmesinde etkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca spesifi k direnç eğitimi ile belirgin metabolik yararları olmuştur. Sağlıklı yaşlılarda kuvvet eğitimi sonrasında kasın oksidatif kapasitesinde belirgin bir artma olduğu gösterilmiştir (17,24).

Sağlıklı kişiler için Amerikan College of Sports Medicine’ın önerdiği kuvvet eği-tim programları kas kuvveti, kas kuvvet ve enduransı ve kas enduransını artıra-cak şekilde tablo II’de verilmiştir. Kuvvette gerçek bir artış sağlamak için maksi-mal yükün %80-100’ü arasında 1-8 tekrar yapılması önerilir. Böylece kuvvette %2-10 artma sağlanır. Daha iyi eğitim sonuçları almak için 2-3 dakika kısa din-lenme aralıklı uzun setler önerilir. En iyi eğitim frekansı haftada 4-5 kez olandır. Ancak haftada 1-2 gün olan frekans yeterli korumayı sağlayabilir. Kuvvet eğitimi düşük şiddette 20-30 tekrar 10-15 sn dinlenme aralığı ile yapıldığında kas endu-ransı artar. Enduranda eğitiminde hız öncelik kazanır (1).


Aerobik eğitim ile karşılaştırıldığında kuvvet eğitiminin etkilerini daha az irdelen-miştir. Çalışmalarda kas kuvvet eğitiminin KOAH’lı hastalarda daha az kas yor-gunluğu ve daha iyi kas kütlesi sağladığı gösterilmiştir. Kuvvet eğitim bileşeni, yal-nızca kas kuvvet ve boyut kaybını değil aynı zamanda merdiven çıkma veya ob-jeleri taşıma gibi günlük fonksiyonel aktiviteleri de etkiler (17,25). Walker ve ark. (10) KOAH’lı hastalarda 8 haftalık periferal kas kuvvetlendirme ve üst-alt eks-tremite aerobik egzersiz programı ile quadriceps kas kuvveti, yürüme mesafesi ve yaşam kalitesinde artma, anksiyete, depresyon ve fi ziksel aktivite düzeylerin-de iyileşme olduğunu göstermişlerdir. Pulmoner rehabilitasyon programlarında, kuvvet eğitimi aerobik eğitimi ile kombine verilmektedir. Eğitim programları bi-siklete binme, merdiven inip çıkma, yürüme gibi aerobik egzersizler ile kas kuv-vet ve kütlesini artırmaya yönelik şekilde kombine edilmektedir. KOAH’lı hasta-larda kombine edilmiş uygulamalar, egzersiz kapasitesini artırır ve kas kuvvetin-de anlamlı düzelmeler sağlar. Kas kuvveti yaşam süresine katkıda bulunan, sağlık bakım kaynaklarını kullanımını azaltan bağımsız bir değişken olarak görülmekte-dir. KOAH’lı hastalarda kuvvet eğitiminin zirve oksijen tüketiminde anlamlı iyi-leşme ile sonuçlanmaktadır (26).

Kuvvet eğitiminin kas fonksiyonu ve KOAH’ta fonksiyonel aktivite performan-sını artırdığı gösterilmiştir. Aerobik egzersiz ile birlikte kas kütlesinin gelişimi ve kuvvet artışını sağlamaktadır. Kuvvet egzersizleri aerobik egzersize göre daha az dispne ile daha iyi tolere edilmektedir. Simpson ve ark. KOAH’lı hastalarda 8 haftalık dirençli eğitim programı ile üç kas grubunun programı (iki bacak ve bir kol) kas kuvvetinde kontrol grubuna göre %16-40’lık bir artma sağlandığını göstermiştir. Bu gelişme submaksimal egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinde iyileşme ile birliktedir. Benzer yararlar hafi f KOAH’lılarda da görüldü (27).

Bernard ve ark. (28) aerobik eğitimi, aerobik eğitim ile birlikte uygulanan kuvvet eğitimi ile karşılaştırdı. 12 haftalık eğitim sonrasında bacak kaslarının enine kesit alanında %8, quadriceps kas kuvvetinde %20 ve pektoralis major kas kuvvetin-


Tablo 2. Kuvvet eğitim programının özellikleri

Özellik Kuvvet Kuvvet-endurans Endurans

Şiddet 1 RM‘nin %80-100’ü 1 RM‘nin %70-85’i 1 RM‘nin %30-60’ı

Tekrar sayısı 1-3 set 1-8 kez 3 set 8-12 kez 1-3 set 20-30 kez

Dinlenme 2-3 dk 1-2 dk 1 dk

Frekans 4-6 gün/hafta 2-4 gün/hafta 2-4 gün/hafta

Gelişme %2-10 %60-70

Yarar Kas kütlesi, kuvvet, kemik Kas kütlesi, kuvvetinde Kasın oksidatif dansitesinde artma iyileşme, kemik kapasitesi

dansitesinde artma, kas kapillarizasyonu,

enduransında artma endurans ve egzersiz

kapasitesinde artma

1RM: bir defada kaldırılabilen maksimum ağırlık

de %15 lik artış elde edilmiştir. Bu artışlar aerobik ve güçlendirme eğitiminin bir-likte olduğu grubuta yalnızca aerobik egzersiz eğitimi verilen gruba göre daha faz-la olmuştur.

Bir başka çalışma da 12 haftalık düşük şiddette eğitim ile periferal kas kuvvetlen-dirme egzersizleri evde gözetim altında yapıldığında eğitim verilen grupta alt ve üst ekstremitede izotonik kas kuvveti ve enduransının arttığı gösterilmiştir. Düşük şid-dette periferal kas eğitimi iyi tolere edildiği ve evde hastalar tarafından kolaylık-la uygulandığı vurgulanmıştır. Düşük şiddette periferal kas eğitimi gerçek fi zyolojik kas yanıtlarını açığa çıkarmaktan çok, motivasyon ve nöromusküler koordinasyon artışını sağlamaktadır (29).

Orenstein ve ark. (30) kistik fi brozisli hastalarda bir yıl süresince üst ekstremite kuvvet eğitimi ile aerobik eğitimin etkilerini değerlendirmişlerdir. Eğitimin özel-leşme prensibine dayanarak üst ekstremite eğitim grubunda kuvvet artışı aerobik eğitim grubundan daha fazla olmuştur. Ancak her iki egzersiz eğitim programı da kuvvet ve zirve iş kapasitesinde artma sağlamıştır.

Spurit ve ark. (31) KOAH’lı hastalarda aerobik ve kuvvet eğitiminin etkilerini karşılaştırmışlar; periferal kas kuvveti, egzersiz performansı ve yaşam kalitesin-deki gelişmeleri her iki grupta biribirine benzer bulmuşlardır. Kuvvet eğitiminin tüm vücut egzersizlerinin iyi bir alternatifi olduğunu açıklamışlardır. Kuvvet eğiti-mi aerobik eğitim ve her ikisinin kombine etkileri karşılaştırılmıştır. Submaksimal egzersiz kapasitesi aerobik egzersiz grubunda artarken, kuvvet artışı kuvvet eği-timi uygulanan grupta daha fazladır. Kombine grupta egzersiz kapasitesi ve kuv-vette benzer artışlar olmuştur.

KOAH’lı hastalar da kuvvet eğitim programı ile ilgili çalışmalar sınırlıdır. Prog-ramlardan çıkarımlar sağlıklı kişilerden elde edilen güç, güçlendirme ve endu-rans yanıtlarına göre rapor edilmektedir. Bir maksimum tekrarın %50-85’inde 2-3 setlik 10 tekrarlı egzersizler haftada 2-3 gün yapılması önerilir. Bu önerilere göre kas kuvvet ve boyutlarında gelişme sağlanır. Endurans eğitimi gibi dirençli egzersiz eğitiminde dereceli artma bir maksimum tekrarın %50-60’ında 10 tek-rarlı 2-3 set halinde 1-8 tekrarlı verilir. Aşırı kas yorgunluğundan kaçınılmalıdır.

Sağlıklı kişilerde periferal kas eğitimi kemik mineral dansitesinde de artma sağlar. KOAH’lı ve kistik fi brozisli hastalarda osteoporoz prevalansı yüksektir. Kuvvetlendirme eğitim programlarının bu hastalarda kemik mineral dansitesini artırmada yararlı olduğu belirtilmektedir (32,33). Diğer taraftan yaşlı KOAH’lı bireylerde kuvvet eğitimi güvenli bir şekilde kullanılabilir.

Kas kuvvetinin artırılması ile ilgili çeşitli yöntemler uygulanabilir (16-19). Ağırlık kaldırma, kas kuvveti, egzersiz enduransında artış ve günlük yaşam aktiviteleri sı-rasındaki semptomların azalmasını sağlayabilir. El ve ayak bileği ağırlıkları, ser-best ağırlıklar, makineler, vücut ağırlığı ve tekrarlı direnç uygulaması kuvvet eği-


tim modalitelerindendir. Programı planlarken kullanılan direncin tipi, setler ve egzersizler arasında dinlenme süresi, egzersiz seçimi ve güvenlik önlemleri göz önünde bulundurulmalıdır. Hastalar için düşük yoğunluklu kuvvet eğitimine kar-şı, yüksek yoğunluklu olanın görece avantaj ve dezavantajları henüz bilinmemek-tedir. Özellikle yüksek yoğunlukta yüklere maruz kaldığında, kas ve tendon yırtıl-ması riskini taşıyan kronik steroid tedavisi alanlarda güvenlik ve kas yırtılmasının önlenmesi çok önemlidir Egzersizlerin seçimi hastanın hedefl erine göre olmalı-dır. Endurans egzersizleri sırasında tanımlananlara ek olarak biyomekanik yön-den kaldırma tekniği de gözönünde bulundurulmalıdır. Periodik kan basıncı öl-çümleri, oksijen satürasyonu ve dispne ölçümleri yapılmalıdır. Eğitim rehberleri için daha fazla çalışma gereklidir (21,22,25,27,28).

Son zamanlarda egzersiz eğitimi sırasında solunum harcamalarını, dispne algıla-masını azaltma ve egzersiz toleransını artırma amacı ile bronkodilatatör ilaçların, oksijen, noninvaziv ventilasyon, hafi f dansiteli gaz karışımı olan helioxdan yarar-lanılabileceği gösterilmiştir. Oksijenin desteği, verilen egzersiz şiddetinde venti-lasyonun azalmasını ve daha yüksek eğitim şiddetine ulaşılmasına izin verir. İle-ri evre KOAH’lı hastalarda egzersiz eğitimi ile birlikte noninvaziv mekanik ven-tilasyon kullanımı, solunum işini azaltır. Bronkodilator terapiler egzersiz sırasın-da pulmoner ventilasyonu artırır. Bir çalışmada uzun süreli antikolinerjiklerin kısa süreli bronkodilatör kullanımına göre egzersiz eğitiminin etkilerini artırdığı gös-terilmiştir. Başka bir araştırmada, KOAH’lı erkek hastalarda kuvvet egzersizleri ile birlikte anabolik steroidlerin kullanımının (12 haftalık sürede) bacak kuvvetin-de belirgin artış sağladığı bulunmuştur. Ayrıca KOAH’lı hastaların periferik kas-larının egzersiz eğitimine hazırlanmasında elektrik stimülasyonundan yararlanıla-bileceği gösterilmiştir (2,34).

Elektriksel Kas Stimülasyonu

Düşük voltaj ile yapılan nöromusküler elektrik stimülasyonu (NMES), motor sinir-lerin stimülasyonu ile kas kontraksiyonu oluşturmak ve kas performansını geliş-tirmek için uygulanır. Aktif egzersiz yapamayan ciddi KOAH’lı hastalarda, spe-sifi k kas gruplarının NMES ile pasif eğitimi ventilatuar veya kardiyak sistemlere yük bindirmez. Böylece aktif egzersizlere göre daha iyi tolere edilebilir. Bu tek-nikle ilgili az sayıda olgu ile yapılan küçük kontrollü çalışmalardan umut verici so-nuçlar elde edilmiştir. Şiddetli ventilatuar limitasyon ve dispne nedeniyle aktif eg-zersiz yapamayan KOAH’lı hastalarda NMES egzersiz eğitimine hazırlıkta da ya-rarlı bir seçim olabilir. NMES aynı zamanda KOAH’ın alevlenme dönemlerinde, kas kuvveti ve kütlesinde kayıplara yönelik kullanılabilir (35). Silen ve ark. (36), KOAH’lı hastalarda NMES ve dirençli egzersiz sırasında metabolik yanıtları de-ğerlendirmişler; çalışmalarının sonucunda NMES sırasında metabolik yanıtların dirençli egzersizlere göre daha düşük olduğunu göstermişlerdir (36).


İskelet kas değişiklikleri, kronik akciğer hastalarında egzersiz toleransını kısıt-layan önemli bir faktördür. Bu nedenle pulmoner rehabilitasyon programların-da iskelet kas disfonksiyonunu tedavi etmek önemli bir hedef olmalıdır Egzersiz eğitimi, periferik kas kuvvetini artırma da en iyi yöntemlerden biridir. Eğitimin şiddeti, frekansının belirlenmesinde hastanın fonksiyonel durumu, semptomla-rı, tercihleri ve uzun süreli hedefl er göz önünde bulundurulmalıdır. Periferik kas fonksiyonunun artırılması, hedefl enen kronik akciğer hastalarında güçlendirme egzersizleri ve aerobik eğitim birlikte uygulanmalıdır.

KAYNAKLAR1. Kraemer WJ, Adams S Cafarelli E ve ark American College of Sports Medicine position

stand . Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc 2002;34:364-80.

2. Ambrosino N, Palmiero G. New Approaches in Pulmonary Rehabilitation. Clin Chest Med 2007:28;629-38.

3. MacIntyre NR. Muscle dysfunction associated with chronic obstructive pulmonary disea-se. Respir Care 2006;51:840-8.

4. Mc Ardle WD, Katch FI, Katch L. Exercise physiology Energy, nutrition, and Human Per-formance. Fifth Ed. Baltimore, Maryland. Wiliamsand Wilkins. 2001;458-99.

5. Decramer M, Rennard S, Troosters T, et al. COPD as a lung disease with systematic con-sequences- Clinical ımpact, Mechanisms, and potential for early Intervention COPD: Jo-urnal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2008;5:235-56.

6. Wood LG, Fitzgerald DA, Gibson PG, et al. Oxidative stress in cystic fi brosis: dietary and metabolic factors. J Am Coll Nutr2001;20:157-65.

7. Gupta A, Eastham KM, Wrightson N, Spencer DA. Hypomagnesaemia in cystic fi brosis patients referred for lung transplant assesment. J Cyst Fibros 2007;6:360-2.

8. Heberstreit H, Kieser S, Rudiger S, Schenk T, Junge A ve ark Pysical activity is indepen-dently related to aerobic capacity in cystic fi brosis. Eur Respir J 2006;28:734-9.

9. Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M ve ark Characteristics of physi-cal activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Crit Care Med 2005;171:972-7.

10. Walker PP, Burnett A, Flavahan PW, Calverley PMA Lower limb activity and its determi-nants in COPD. Thorax, 2008;63:683-9.

11. Hamilton ALKJ, Killian E, Summers JNL. Muscle strenght, symptom intensity,and exer-cise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:2011-31.

12. Bernard S, Leblanc PF, Whittom F et al. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629-34.

13. Fritz M, Fransen E, Broekhuizen R, et al. Limb muscle dysfunction in COPD:effects of muscle wasting and exercise training. Med Sci Sport Exerc 2005;37:2-9.

14. Saey D, Debigare R, LeBlanc P, et al. Contractile leg fatigue after cycle exercise in patients with with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:425-30.

15. Troosters T, Langer D, Vrijsen B, et al. Skeletal muscle weakness, exerci-se tolerance and physical activity in adults with cystic fi brosis Eur Respir J 2008 do:10.1183/09031936.00091607.i


16. Nishiyama O, Taniguchi H, Kondoh Y, et al. Quadriceps weakness is related to exercise capacity in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Chest 2005;127:2028-33.

17. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;131:4-42.

18. Garrod R, Lasserson T. Role of physiotherapy in the management of chronic lung disea-ses: An overview of systematic reviews Respiratory Medicine 2007;101:2429-36.

19. Nici L, Donner C Wouters E:on behalf of the ATS/ ERS Pulmonary Rehabilitation Wri-ting Committee. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413.

20. Casaburi R, Porzasz J. Reduction of Hyperinfl ation by Pharmacologic and other Interven-tions Proc Am Thorac Soc 2006;3:185-9.

21. Ries AL, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise training in chronic obstructive pulmonary disease Chest 1998;93:688-92.

22. Troosters T, Gosselink R, Deoramer M. Short and Long-term effects of outpatient reha-bilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial Am J Med 2000;1094:207-12.

23. DolmageTE, Goldstein RS. Effects of one legged exercise training of patient with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 2008;133:370-6.

24. Sipila S, Souminen H. Effects of strength and endurance training on thigh and leg musc-le mass and composition in elderly women. J Appl Physiol 1995; 78:334-40.

25. O’shea SD, Taylor NF, Paratz Y. Peripheral muscle strength training in COPD: A Syste-matic review .Chest 2004;126:903-14.

26. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:19-38.

27. Simpson K, Killian E, McCartney N, ve ark Randomised controlled trial of weight lifting exercise in patients with chronic airfl ow limitation. Thorax 1992;47:70-5.

28. Bernard S, Whittom F, Leblanc P et al. Aerobic and strenght training in patients with chro-nic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:896-901.

29. Oshea SD, Taylor NF, Paratz JD. A predominantly home based progressive resistan-ce exercise program increases knee extensor strenght in the short term in people with chronic obstuctive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Aust J Physio 2007;53:229-37.

30. Orenstein DM, Hovell MF, Mulhivil MM, et al. Strenght vs Aerobic Training in Children with Cystic Fibrosis: A randomised controlled trial Chest 2004;126:1204-14.

31. Spruit M, R. Gosselink, T. Troosters, et al. Resistance vs endurance training in patients with COPD and peripheral muscle weakness. Eur Respir J 2002;19:1072-8.

32. Dodd JD, Barry SC, Bary RB, et al. Bone mineral density in cystic fi brosis: benefi t of exercise capacity. Jclin Densitom 2008:9 (basımda)

33. RyJorgensen NR, Schwarz P. Osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease pa-tients Curr Opin Pulm Med 2008;14:122-7.

34. Pepin V, Laviolette L, Saey D, Maltaris F. Synergetic interactions between rehabilitation and pharmacotherapy in COPD . Clin İnvest Med 2006: 29;170-7.

35. Vivodtzev I, Lacasse Y, Maltais F. Neuromuscular electrical stimulation of the lower limbs in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehab and Preven 2008;28:79-91.

36. Sillen MJH, Jansenn PP, Akkermans MA, Wouters EFM, Spurit MA. The metabolic response during resistance training and neuromuscular electrical stimulation (NMES) in patients with COPD, a pilot study. Respir Med 2008;102:786-9.


101

SOLUNUM FİZYOTERAPİSİ: SOLUNUM EGZERSİZLERİ, SOLUNUM KAS EĞİTİMİ,

BRONŞİYAL HİJYEN TEKNİKLERİ

Akut ve kronik solunum problemi olan hastalarda ventilasyonu ve fonksiyonu ar-tırmak, solunum işini ve dispneyi azaltmak amacı ile çok sayıda strateji kullanılır. Solunum fi zyoterapisi, bu yaklaşımları tanımlamada kullanılan genel bir terimdir. Uygulamalar, havayolu temizleme teknikleri, akciğer volümünü artıran yaklaşım-lar, egzersiz, solunum eğitimi, torakal mobilizasyon, pozisyonlama ve inhalasyon tedavisini içerir. Uygun tidal volüm artışının sağlanamaması, sekresyon temizlen-mesinde güçlük, havayollarının dinamik kompresyona eğilimli olması, yapay ha-vayolunun varlığı, pulmoner komplikasyon gelişme riski, atelektazi, ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğu, solunum kaslarının uzunluk gerilim ilişkisinin değişme-si ve egzersiz toleransının azalması, solunum fi zyoterapi yaklaşımlarının kullanıl-masını gündeme getirmektedir. Bu bölümde, solunum problemi olan hastalarda kullanılan solunum egzersizleri, bronşial hijyen teknikleri ve solunum kas eğitimi üzerinde durulucaktır.

SOLUNUM EGZERSİZLERİ

Solunum hastalıklarında, inspiratuar kasların intrinsik yüklenmesi, göğüs duvarı-nın mekanik kısıtlanması ve solunum işinde oluşan artış, fonksiyonel inspiratuar kas zayıfl ığı, gaz değişimi anormallikleri, dinamik havayolu kollapsı ve kardiyo-vasküler etkiler, nefes darlığı algılamasında artışa neden olur. Dispnenin azaltıl-ması amacı ile kullanılan yaklaşımlar, ekspirasyon süresinin uzatılması, tidal volü-mün arttırılması ve üst göğüs kafesinin gevşetilmesine yoğunlaşır.

Düşük akciğer volümlerinde uzun süre yapılan tidal solunum, akciğerlerin bağımlı bölgelerinde ventilasyonun azalmasına, atelektazi gelişimine, sekresyon ve inters-tisyel sıvı birikimine neden olur. Derin solunum egzersizleri, spontan solunumu olan ve tedaviye aktif olarak katılabilen hastalarda, plevra basıncını azaltarak, akci-

Deniz İNAL İNCE

ğer volümünün korunmasını veya artırılmasını sağlayan uygulamaları içerir. Uygun tidal volüm artışını istemli olarak sağlayamayan hastalarda, alveoler basıncı artıran uygulamalardan (pozitif havayolu basıncı) da yararlanılmaktadır (Tablo 1).

Pursed-lip Breathing (PLB); Büzük dudak solunumu

PLB, kronik obstrüktif akciğer hastalarının (KOAH), dispneyi azaltmak için ge-liştirdiği bir solunum stratejisidir. PLB’de nazal inspirasyondan sonra, kısmen kapalı dudaklar ile ekspirasyon yapılır. PLB ile sağlanan değişken ekspiratuar di-renç, havayolu kollapsını önler, gaz değişimini düzeltir, ventilasyonun yeterliliğini artırır ve dispne algılamasını azaltır (1-3). Dispne algılasındaki azalma, solunum frekansının azalması, tidal volümün artması ve göğüs duvarının ekspirasyon sonu volümünün azalması ile sağlanan, daha yavaş ve derin bir solunum paterni ile gerçekleşir (4). Egzersiz sırasında oluşan dipsne algılamasını azaltması, dinamik hiperinfl asyonu azaltmasından kaynaklanır (2). Bu etki, istemli PLB ile göğüs duvarındaki havayı boşaltabilen, havayolu obstrüksiyonu şiddetli hastalarda or-taya çıkar. PLB sırasında hiperinfl asyon görülen, inspiratuar kaslarının uzunluk gerilim ilişkisinin değiştiği hastalarda, PLB’nin dispne algılmasını etkilemediği görülmektedir (4). Bu nedenle, PLB öncelikle tekniği spontan olarak geliştiren hastalarda kullanılmalıdır.

SOLUNUM FİZYOTERAPİSİ: SOLUNUM EGZERSİZLERİ, SOLUNUM KAS EĞİTİMİ, BRONŞİYAL HİJYEN TEKNİKLERİ102

Tablo 1. Akciğer volümünü artıran yaklaşımlar

Uygulama Özellik

Pozisyonlama Sekresyonlar ve hücre dışı sıvıların akciğerin bağımlı bölgelerinde birikiminin engellenmesi; üstte kalan akciğer dokusunun gerilmesi

Pursed lip solunum Değişken ekspiratuar direnç ile havayolu kollapsının önlenmesi

Diyafragmatik solunum Abdominal bölgenin inspirasyon sırasında dışarıya, ekspirasyon sırasında içeriye hareketi ile üst göğüs hareketinin solunuma katılımının azaltılması

Derin solunum egzersizleri İnspiratuar solunum kaslarının kullanımı ile plevra basıncının azaltılması

İnsentif spirometre Maksimal inspirasyonun sürdürülmesi

Solunumun nörofi zyolojik Ekternal proprioseptif ve taktil uyarılar ile sağlanan refl eks

fasilitasyonu cevapların solunum derinliği ve hızını artırması

Glossofaringeal solunum Hastanın istemli kasları (dudaklar, dil, yumuşak damak, farinks ve larinks) ile yaratılan pozitif basıncın akciğerlere zorlanması ve akciğerlerde tutulması Pozitif havayolu basıncı uygulaması

IPPB İnspirasyon fazı sırasında pozitif basınç uygulanması

CPAP İnspirasyon ve ekspirasyon boyunca pozitif basınç uygulanması

BİPAP İnspirasyonda solunum desteği, ekspirasyon sonunda pozitif basınç uygulanması

EzPAP İnspirasyonda solunum desteği, ekspirasyonda PEP uygulanması

IPPB: aralıklı pozitif basınç solunumu, CPAP: sürekli pozitif havayolu basıncı solunumu, EzPAP: pozitif ha-vayolu basıncı tedavi sistemi, BİPAP: İki seviyeli pozitif havayolu basıncı, PEP: pozitif ekspiratuar basınç

Diyafragmatik solunum

Diyafragmatik solunum, inspirasyon sırasında diyafragmanın kullanımının artırıl-ması ve yardımcı solunum kaslarının katılımının en aza indirilmesidir (1,5). Diyaf-ragmatik solunum sırasında, abdominal bölgenin inspirasyon sırasında dışarıya; ekspirasyon sırasında ise içeriye doğru hareket etmesi ve üst göğüs hareketinin solunuma katılmaması gerekir. Böylece ventilasyonun artırılması, solunum işi ve dispnenin azaltılması hedefl enir. Diyafragmatik solunum, gaz değişimi ve dakika ventilasyonunu olumlu yönde etkilemektedir (6). Buna karşılık, ventilasyonun da-ğılımına bir etkisi yoktur (5). Yapılan çalışmalar, diyafragmatik solunumun göğüs duvarı hareketinin koordinasyonunu ve solunumun mekanik yeterliliğini bozdu-ğunu (7), inspiratuar kas yüklemesi ve dispne algılamasını artırdığını (6) göster-miştir. Diyafragmatik solunum özellikle belirgin hiperinfl asyonu olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Torakal ekspansiyon egzersizleri

Torakal ekspansiyon egzersizleri, aktif bir inspirayon fazını izleyen, pasif ekspi-rasyon fazından oluşan, derin solunum egzersizleridir. Ekspirasyon fazının pasif olması, göğüs duvarı ve akciğerlerin elastik geri çekilimi ile sağlanır. Cerrahi geçiren veya atelektazi gelişen hastalarda, ventilasyonun dağılımının sağlanması için, derin bir inspirasyondan sonra üç saniye nefes tutulur (8-10). Genellikle derin ve sık solunumun yaratacağı hiperventilasyon ve akut respiratuar alkaloz gelişiminden kaçınmak için, 3-4 derin solunum egzersizinden sonra, aktif solu-num teknikleri döngüsünde olduğu gibi solunum kontrolü için bir kaç saniye ara verilir. Solunum kontrolü, alt göğsü kullanılarak yapılan rahat solunumdur (8). Hiperventilasyonu önlenmenin yanı sıra, dispnenin azaltılması ve gevşemenin sağlanması amacı ile de kullanılır.

İnsentif spirometre

Solunum egzersizleri sırasında, yardımcı cihazların sağladığı görsel veya işitsel geribildirim yaklaşımlarından da yararlanılabilmektedir (10-12). Bu amaçla mak-simal inspirasyon manevrasının sürdürülmesine dayanan volüm veya akım in-sentif spirometresi kullanılabilir (10). Uygulamada alt göğüs kafesi kullanılarak, fonksiyonel rezidüel kapasiteden, total akciğer kapasitesine kadar, yavaş, uzun ve derin bir inspirasyon yapılır. İnspirasyonun sonunda 3-5 saniye süre ile nefes tutulur (13). İnsentif spirometrenin, hastanın uyanık olduğu her saat başı en az 5-10 kez tekrarlanması önerilir. Yeni bir çalışmada, cerrahi sonrası fi zyoterapi programına eklenen insentif spirometre uygulamasının, pulmoner komplikas-yon görülme sıklığını ve cerrahi yoğun bakım ünitesinde kalış süresini azalttığı gösterilmiştir (14). Literatürde insentif spirometre kullanımının cerrahi sonrası komplikasyonlar ve akciğer fonksiyonlarındaki düzelmeye, iyi düzenlenmiş bir fi zyoterapi programının ötesinde katkı sağlamadığını belirten araştırma sonuçları da bulunmaktadır (15). Cerrahi sonrasında insentif spirometrenin diğer fi zyote-rapi uygulamaları yerine tek başına kullanılması gerekir (12).

SOLUNUM FİZYOTERAPİSİ: SOLUNUM EGZERSİZLERİ, SOLUNUM KAS EĞİTİMİ, BRONŞİYAL HİJYEN TEKNİKLERİ 103

Solunumun nöromusküler fasilitasyonu

Solunumun nöromusküler fasilitasyonu, eksternal proprioseptif ve taktil uyarılar ile sağlanan refl eks respiratuar cevapların, solunumun derinliği ve hızını artırma-da kullanılmasıdır. Genellikle, bilinci kapalı ve yüzeyel solunum yapan hastalarda, solunumun derinliğini artırmak, öksürüğü stimüle etmek ve sekresyonların temiz-lenmesini sağlamak amacı ile uygulanır. Perioral stimulasyon, interkostal germe, abdominal kontraksiyon, yüksek ve düşük torasik manual vertebra basıncı ve an-terior germe-posterior bazal bölgenin kaldırılması olmak üzere altı farklı teknik-ten oluşur (16). Sağlıklı yetişkinlerde yapılan bir çalışmada, interkostal germenin, diafragma ve parasternal interkostal kasların aktivitesini artırarak, daha yavaş ve derin bir solunum paterni ile sonuçlandığı gösterilmiştir (17).

Glossofaringeal solunum

İnspiratuar kas paralizisi nedeni ile vital kapasitesi azalan hastalarda kullanılır (2,18). Hastanın istemli kasları tarafından pozitif basınç yaratılır ve hava kitlesi akciğerlere zorlanır. İnspirasyon için dudak, dil, yumuşak damak, farinks ve la-rinksin hareketi ile pompalayıcı etki oluşturulur. Bir sonraki nefes için ağız açıldı-ğında, larinks bir valf gibi çalışır ve hava göğüste tutulur (8). Ventilasyona, etkin öksürmeye ve konuşmaya olanak sağlar. Hava tuzaklanma riskini artırdığından havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda kullanılmaz.

Pozitif havayolu basıncı uygulamaları

Solunum fi zyoterapisinde pozitif havayolu basıncı, atelektazinin önlenmesi veya tedavisi amacı ile kullanılır. Akciğerlere pozitif basınç uygulaması, inspirasyon sırasında (aralıklı pozitif basınç solunumu, IPPB), ekspirasyon sırasında (pozitif ekspiratuar basınç, PEP) veya hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında (sürekli pozitif havayolu basıncı, CPAP) yapılabilir (10,19,20). PEP uygulaması, genellikle akciğer sekresyonlarının mobilize edilmesinde kullanıldığından, hava-yolu temizleme teknikleri bölümünde ele alınmıştır.

IPPB, spontan solunumu olan hastalarda kullanılan inspiratuar pozitif basınç uy-gulanmasıdır. IPPB’nin inspiratuar fazı, alveoler basıncı artırır; ekspirasyon sıra-sında havayolu basıncı atmosfer basıncına geri döner. IPPB, diğer uygulamala-ra cevap vermeyen atelektazinin ve yüksek riskli hastaların tedavisinde kullanı-lır (19). Akut solunum yetmezliği olan hastalarda ve havayolunda sekresyon bi-rikimi nedeni ile gelişen atelektazisinin tedavisinde, ventilasyonu yeterince des-tekleyemez. Bu nedenle, bu gibi durumlarda IPPB yerine, iki seviyeli pozitif ba-sınç (BiPAP) uygulamasının kullanılması önerilmektedir (10,21). IPPB’ye alter-natif olarak geliştirilmiş taşınabilir sistemlerde bulunmaktadır. EzPAP adı verilen sistemde inspirasyon desteklenir ve ekspirasyon sırasında PEP uygulanır. Fonk-siyonel kapasiteyi artırarak, akciğerlerin genişlemesini sağlar ve atelektaziyi dü-zeltir (10).


CPAP, hastanın havayoluna inspirasyon ve ekspirasyon boyunca pozitif basınç uygulanmasıdır (10,19). Spontan solunum olan hastalarda atelektazinin tedavi-sinde, aralıklı (periyodik) olarak uygulanır. Vital kapasite ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırır, şantı azaltır, arteryel oksijen satürasyonu ve akciğer komplian-sının artırır ve solunum işini azaltır (19,20).

Pozitif havayolu basıncı, pulmoner komplikasyon gelişimi riski yüksek olan has-talarda, pulmoner komplikasyon geliştiren ancak koopere olmayan veya konfü-ze olan hastalarda, sırt üstü pozisyonda immobilize edilen hastalarda, kosta kırığı olanlarda, mobilizasyon, derin solunum egzersizleri ve insentif spirometre gibi istemli tekniklere cevap vermeyen hastalarda kullanılır (19,20).

SOLUNUM KAS EĞİTİMİ

Kronik akciğer hastalıklarında ve nöromusküler sorunlarda, sıklıkla solunum kas kuvveti ve enduransında azalma ortaya çıkar. Bu durum, dispne, egzersiz ka-pasitesinde kısıtlanma ve mekanik ventilatörden ayrılamama ile sonuçlanabilir (22). Solunum kas kuvveti ve enduransını artırmak, solunum kaslarının uzunluk gerilim ilişkisini düzeltmek ve solunum kapasitesini artırmak amacı ile iskelet kaslarının eğitim prensipleri kullanılarak solunum kas eğitimi uygulanır.

Solunum kas eğitimi, inspiratuar ve ekspiratuar kaslara uygulanabilir (Tablo 2). Uygun egzersiz yüklemesi (inpiraturar kas kuvveti [P

Imax] ≥% 30) ile uygula-

nan inspiratuar kas eğitimi, solunum kaslarında yapısal değişiklikler oluşturur (23); inspiratuar kasların kuvvet ve enduransını artırır (24); egzersiz sırasında oluşan semptomları (24) ve dispne algılamasını azaltır (25). KOAH, bronşektazi, bronş astımı ve restriktif solunum problemlerinde ve nöromusküler sorunlarda, solunum fi zyoterapi yaklaşımı olarak kullanılmaktadır. Özellikle, inspiratuar kas


Tablo 2. Solunum kas eğitimi

Solunum kas eğitimi Etkileri

İnspiratuar kas eğitimi İnspiratuar kas kuvvetinde (PImax, % PImax, zirve inspiratuar akış hızı) artış

Tip I kas lifl erinin oranında artış

İnspiratuar kas enduransında artış

Dispne algılamasında azalma

Maksimal dakika ventilasyonunda artış

Altı dakika yürüme testi mesafesinde artış

Egzersiz sırasındaki solunum eforu algısında düzelme

Yaşam kalitesinde artış

Ekspiratuar kas eğitimi Ekspiratuar kas kuvvetinde artış

Egzersiz kapasitesinde artış

Ekspirayon süresinde uzama

Dispne algılamasında azalma

Ventilatuar kapasitede artış

Öksürüğün etkinliğinde artış

zayıfl ığı olan hastalar, dispne algılaması fazla olan hastalar, hiperkapnik hastalar ve egzersiz performansında azalma olan hastalarda ve mekanik ventilatörden ayrılamayanlarda tercih edilmelidir.

Ekspiratuar kaslara uygulanan eğitim konusunda az sayıda çalışma vardır. KOAH ve nöromusküler sorunlarda kullanımını içeren çalışmalarda, ekspiratuar kas kuvveti (26), egzersiz kapasitesi (27), ventilatuar kapasite ve öksürüğün etkinliği-ni artırdığı (26), ekspirasyon süresini uzattığı (3) ve dispne algılamasını azalttığı (3,27) saptanmıştır.

BRONŞİYAL HİJYEN TEKNİKLERİ

Solunum yollarında sürekli olarak üretilen havayolu sektesyonları, normal koşul-larda, mukosilyer transport, düzenli solunum ve öksürme ile temizlenebilir. Akut veya kronik akciğer hastalıklarında mukus miktarında artış, mukus vizkositesinde oluşan değişiklikler, silialarda hareket bozuklukları ve etkili olmayan öksürüğün varlığı, sekresyonların etkin şekilde temizlenmesini engeller ve enfeksiyon geli-şimi riskini artırır (8,9,28,29). Bu koşullarda, üst ve alt havayolu koruyucu me-kanizmaları ortadan kalktığından, sekresyonların atılımının sağlanması, ventilas-yonun artırılması, havayolu direncinin azaltılması, ventilasyon perfüzyon uyumu-nun düzeltilmesi, solunum işinin azaltılması, oksijenasyonun artırılması, akciğer fonksiyonlarında bozulmanın önlemesi ve yaşam kalitesinin artırılması amacı ile havayolu temizleme tekniklerinin kullanılması gerekir. Bronşial hijyen teknikleri, pozisyonlamadan, sekresyon atılımı için bazı özel araçların kullanımına kadar de-ğişiklik göstermektedir (Tablo 3).

Pozisyonlama, postüral drenaj ve kinetik terapi

Pozisyonlama, solunum fi zyoterapi uygulamalarının birincil komponentidir. Başlı başına bir tedavi modalitesi olarak kullanılabildiği gibi, akciğer volümünü artıran yaklaşımlar veya havayolu temizleme teknikleri ile kombine olarak da kullanılana-bilmektedir. Yan yatış ve yüzükoyun pozisyonlama, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi ve oksijenasyonu artırır. Atelektazide, etkilenen taraf akciğer üstte kalacak şekilde yan yatış, akciğer elastik dokusunu gerer, havayollarının ve alveollerin genişle-mesini sağlar. Unilateral akciğer hastalığında, daha sağlıklı olan akciğerin aşağıya yerleştirilmesi, ventilasyon-perfüzyon uyumunu artırır (30). Pozisyonlama akciğer volümlerini, mukosiliar temizlemeyi ve ventilasyon perfüzyon uyumunu artırmak; solunum işini ve kalbin iş yükünü azaltmak amacı ile kullanılabilir (31).

Pozisyonlama başlı başına sekresyonların temizlenmesi için kullanıldığında, sıklıkla postüral drenaj olarak adlandırılır. Segmental bronşun, graviteye göre vertikal bir pozisyona yerleştirilmesi, sekresyonların distaldeki akciğer lob ve segmentlerinden, gravite yardımı ile santral havayollarına iletilmesini sağlar (8-10,28). Mukosiliyar hareketin bozulduğu kişilerde, gravite yardımlı pozisyon-ların kullanılması, sekresyonların normal iletim hızında (3-5 mm/dk) iletilmesini


sağlar (32). Tek başına kullanıldığında çok uzun süreli tedavi gerektirdiğinden, genellikle sekresyon atılımını kolaylaştıran, diğer uygulamalar ile kombine olarak kullanılır. Postüral drenajın özellikle baş aşağı pozisyonlarının kullanımını etkile-yen durumlarda, modifi ye drenaj pozisyonları kullanılır.

Kinetik terapide (sürekli lateral rotasyonel tedavi), hastayı yatağın uzun ekseni boyunca, önceden belirlenen bir açı (≥40°) ve dönme hızında, yavaş ve sürekli olarak döndürmek amacı ile özel yataklar kullanılır. Akciğerin bağımlı bölgelerin-deki havayollarının kapanmasının önlenmesi, ekspansiyonun sağlanması, atelek-tazi, sekresyon birikimi ve enfeksiyonların önlenmesi hedefl enir (9,10,33,34).


Tablo 3: Bronşiyal hijyen teknikleri

Teknik Özellik

Postüral drenaj Gravitenin sekresyonların santral havayollarına iletilmesini sağlaması için uygulanan pozisyonlama.

Toraksın ekternal manipulasyonu Göğüs duvarına uygulanan mekanik enerji ile sekresyon Perküsyon, Vibrasyon, Shaking mobilizasyonunun sağlanması.

Öksürme Eşit basınç noktası. Kapalı glottise karşı zorlu ekspirasyon. Büyük havayolarından sekresyon atılımının sağlanması.

Zorlu ekspirasyon tekniği Eşit basınç noktası. Solunum kontrolü ile glottis açık bırakılarak yapılan zorlu ekspirasyon. Periferal havayolarından sekresyon atılımının sağlanması.

Manual yardımlı öksürme Ekternal basınç uygulaması ile ekspirasyon akım hızının artırılması.

Mekanik yardımlı öksürme Havayoluna pozitif basınç ve ardından hızla negatif Mekanik insuffl ation/exsuffl ation basınç uygulanması ile yüksek ekspiratuar hava akışlarının sağlanması.

Aktif solunum teknikleri döngüsü Solunum kontrolü, torakal ekspansiyon egzersizleri, zorlu ekspirasyon tekniğinden oluşan döngü.

Otojenik drenaj Düşük akciğer volümlerinden, orta akciğer volümüne ve derin solunuma ilerlenen üç fazlı drenaj yöntemi.

Egzersiz Egzersiz eğitiminin yükleme, özelleşme, kişisel farklılıklar ve geridönüşlülük prensiplerine uygun olarak planlanan uzun süreli aerobik egzersiz programına katılım.

Pozitif ekspiratuar basınç (PEP) Kollateral ventilasyonu artırarak ve havayollarını stabilize PEP maskes, Eşik PEP ederek, sekresyonların gerisine hava akışının sağlanması.

Ossilasyonlu PEP Ekspirasyon fazı sırasında havayolunda PEP ve ossilasyon Flutter, Acapella, RC Cornet oluşturulması.

İntrapulmoner perküsif ventilasyon Yüksek frekanslı pnömatik ossilasyonlardan sağlanan sürekli basınç ve yüksek hızlı perküsif akım hızları ile havayollarının açılması.

Yüksek frekanslı göğüs ossilasyonları Göğüs duvarının dışarıdan ossilasyonu ile tekrarlı öksürük Hayek ossilatör, vest etkisi yaratacak yüksek hava akışlarının elde edilmesi.

Noninvaziv mekanik ventilasyon Mekanik ventilatör, maske veya ağızlıkla, inspirasyonda ve ekspirasyonda pozitif basınç uygulanması.

Manual hiperinfl asyon Yavaş-derin inspirasyon, inspirasyon sonu nefes tutma ve hızlı ekspirasyon ile sekresyon atılımının sağlanması.

Aspirasyon Sekresyonların santral havayollarından vakum yardımı ile çıkarılması.

Kinetik terapinin atelektazi gelişimini önlediği (35) ve açılmasını sağladığı (33) gösterilmiştir.

Toraksın eksternal manipulasyonu

Manual teknikler, mekanik enerjinin göğüs duvarına uygulanması ile sekresyon-ların mobilizasyonunu sağlar. Sıklıkla postüral drenaj pozisyonları ile birlikte kul-lanılır. Göğüs perküsyonu, inspirasyon ve ekspirasyon sırasında, toraksa rit-mik olarak uygulanır. Uygulandığı segmentin altındaki havayollarında turbulans, kompresyon ve vibrasyona neden olur. Eksternal manipulasyonla gaz-sıvı etki-leşimini artıran hava akımı, sekresyonların gevşemesine ve atılımına yardımcı olur (30). Yoğun sekresyonları olan hastalarda, postüral drenaja eklenen perküs-yon, sekresyon atılımını artırır (36). Manual vibrasyon ve shaking, göğüs duvarı-na ekspirasyon boyunca kompresyon ve ossilasyon uygulanmasıdır (29). Sağla-nan aralıklı kompresyonun, akciğerlerde ekspiratuar gaz akışını artırdığı ve mu-kus örtüsünde koparıcı bir etki yarattığı düşünülmektedir. Vibrasyon uygulama-sının tepe akım hızını (PEF), normal rahat ekspirasyona göre, %50 oranında ar-tırdığını gösterilmiştir (37). Vibrasyon sırasında intratorasik basınçta oluşan deği-şiklikler, PEF’teki artışın primer sorumlusudur. Akciğerlerin geri çekilimi, komp-resyon ve ossilasyon da katkıda bulunan diğer faktörlerdir (37). Perküsyon, sek-resyonların mobilize edilmesi, vibrasyon ve shaking ise, sekresyonların ekspi-rasyon sırasında santral havayollarına hareketinin sağlanması amacı ile kullanı-lır (9,10). Manual tekniklerin rutin olarak kullanılmaması gerekir. Oskültasyon ile sekresyon varlığı saptanan ve kontraendikasyon olmayan durumlarda uygulan-malıdır (29,38).

Öksürme, zorlu ekspirasyon tekniği, manual ve mekanik yardımlı öksürme

Öksürme, derin bir inspirasyondan sonra, kapalı glottise karşı yapılan zorlu eks-piratuar bir manevradır. İntratorasik basınçta artış ve glottis açılırken oluşan kü-çük havayolları ve trakea arasındaki basınç farklılığı, hava akışını artırır. Hava-yollarının dinamik kompresyonu ve yüksek hava akışı, gaz-sıvı etkileşimi ile mu-kusun koparılmasını sağlar. Sekresyon birikimi olan hastalarda, sekresyonların santral havayollarından temizlenebilmesi için, etkin öksürmenin sağlanması ge-rekir (39). Sekresyonların periferal solunum yollarından temizlenmesi istendiğin-de zorlu ekspirasyon (huffi ng) ve solunum kontrolünden oluşan zorlu ekspiras-yon tekniği tercih edilir (8-10). Zorlu ekspirasyon, eşit basınç noktası prensibi-ne dayanır (8,40). Uygun ekspiratuar akış hızına ulaşmak için, uygulama sıra-sına ekspiratuar kasların kontraksiyon kuvveti ve zorlu ekspirasyonun uzunluğu değiştirilebilir. Farklı akciğer volümlerinden başlayan zorlu ekspirasyonlar, fark-lı boyutlardaki havayollarında etkili olur. Orta akciğer volümünden düşük akci-ğer volümüne yapılan bir zorlu ekspirasyon, daha periferdeki sekresyonları hare-ket ettirirken, yüksek akciğer volümünden başlayan bir zorlu ekspirasyon, daha proksimaldeki havayollarının sekresyonlardan temizlenmesini sağlar (8,28). Uy-gulama açık bir glottise karşı yapıldığından, intratorasik basınçta daha az bir artış olur; havayolu kapanması, desatürasyon ve yorgunluk oluşmaz (8).


Solunum kas zayıfl ığı nedeni ile etkin öksürme veya zorlu ekspirasyon için ge-rekli inspiratuar ve ekspiratuar solunum kas kuvvetini sağlayamayan hastalarda, manual ve mekanik yardımlı öksürme tekniklerinin kullanılması gerekebilir (41). Manual yardımlı öksürmede, zorlu ekspirasyon sırasında torakal kafese veya epigastrik bölgeye dışarıdan manual basınç uygulanır. Bu şekilde, ekspirasyon akış hızı artırılarak, sekresyonların büyük havayollarına hareketi sağlanır (42). Mekanik yardımlı öksürmede (mekanik insuffl ation-exsuffl ation), inspiratuar ba-sıncın ardından yüksek negatif ekspiratuar kuvvet uygulaması ile öksürmeyi sağ-layan bir alet kullanılır. Mekanik insuffl ation-exsuffl ation’ın tidal volümü artırdığı ve ekspiratuar akışı desteklediği belirtilmektedir (41). Solunum kas zayıfl ığı olan hastalarda, sekresyonların temizlenmesinde etkin bir yöntemdir (43). Havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda kullanımı tartışmalıdır. Manual ve mekanik yar-dımlı öksürmenin, skolyozu olan hastalarda anormal göğüs yapısı ve sabit ins-piratuar basınç nedeni ile etkisinin olmadığı belirtilmekte ve skolyozu olmayan hastalarda kullanılmaları önerilmektedir (42,44).

Aktif solunum teknikleri döngüsü

Aktif solunum teknikleri döngüsü, solunum kontrolü, torakal ekspansiyon eg-zersizleri ve zorlu ekspirasyon tekniğinden oluşur (8,10,28). Solunum kontrolü, hastanın alt göğüs kafesini kullanarak yaptığı rahat tidal solunumdur. Torakal ekspansiyon egzersizleri, inspiratuar rezerv volüme kadar yapılan derin ve yavaş bir inspirasyon ile onu izleyen rahat ve sakin ekspirasyon fazından oluşur. Kol-lateral ventilasyon ve alveollerin bağımlı olmama mekanizmalarına dayanılarak, küçük havayollarındaki sekresyonların çıkarılması sağlar (8). Düşük solunum fre-kansı ve yüksek akciğer volümü ile kollateral direnç azalır. Hava akışının daha hızlı ventile olan akciğer birimlerinden, sekresyonların gerisine geçişi sağlanır. Aktif solunum teknikleri döngüsü, zorlu ekspirasyon tekniği ile tamamlanır. Zorlu ekspirasyon sırasında oluşan optimal hava akışı ve havayolu ossilasyonları, erken havayolu kollapsının önlenmesi ve koparma kuvveti ile mukusun viskozitesinin azaltılmasının, havayolu temizlenmesini sağladığı düşünülmektedir (8,38).

Aktif solunum teknikleri döngüsü, farklı hastalık durumlarına ve klinik koşullara kolayca uyarlanabilecek esnek bir uygulamadır. Hastanın baş aşağı pozisyonla-masını gerektiren postüral drenaj pozisyonlarının kullanılmasına gerek yoktur (45). Solunum fonksiyonlarını ve sekresyon temizlenmesini artırmada etkin bir yöntemdir (8). Yeni yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, akut hiperkapnik solunum yetmezliği nedeni ile noninvasiv mekanik ventilasyon uygulanan hasta-larda, aktif solunum teknikleri döngüsünün mekanik ventilasyon süresini azalttığı saptanmıştır (38).

Otojenik drenaj

Otojenik drenajda, üç farklı akciğer volümünde solunum yapılarak, farklı seviye-lerdeki bronşlarda en yüksek hava akımının oluşturulması sağlanır. Düşük akci-


ğer volümünden başlanarak, inspiratuar rezerv volüme doğru, normalden daha derin bir inspirasyon, üç saniye nefes tutma ve aktif ekspirasyon ile ilerlenir. Otojenik drenaj, havayollarının çapını değiştirerek ve dinamik havayolu kollapsı-na neden olmadan hava akışını artırır. Sekresyonların periferal hava yollarından, santral hava yollarına iletilmesini sağlar (46). Bu konudaki çalışamaların çoğu kistik fi brozisli hastalar üzerinde yapılmıştır (32). Klinik olarak stabil KOAH’lı hastalarda otojenik drenajın, büyük ve küçük havayolu fonksiyonlarını, oksije-nasyonu, fonksiyonel kapasite ve egzersiz sırasındaki dispne algılamasını düzelt-tiği gösterilmiştir (46). Otojenik drenaj, özellikle dinamik havayolu kollapsı ve aşırı sekresyon birikimi olan ve diğer teknikler kullanıldığında daha hızlı yorulan koopere hastalarda yararlı olabilir.

Egzersiz eğitimi

Fiziksel aktivite, havayolu temizlenmesini artırır (29). Bu etkinin akciğer hare-ketinin artması (artmış dakika ventilasyonu) ve otonomik sistemde oluşan deği-şikliklerden (havayolu mukus bezlerinin stimülasyonunu sağlayan parasempatik stimulasyon ve egzersizle oluşan katekolamin serbetleşmesi nedeni ile silialarda sempatik stimülasyon) kaynaklandığı düşünülmektedir (47). Egzersiz, tek başına bir havayolu temizleme tekniği olarak kullanıldığında etkili olabilmesi için, çok uzun süreli (günde 6 saat) fi ziksel aktivite gerektirir (48). Diğer havayolu temizle-me teknikleri ile birlikte kullanıldığında, balgam üretimi, solunum kas kuvveti ve enduransını artırdığı, dispne algılaması (32,48) ve havayolu fonksiyonlarındaki bozulmayı azalttığı (49) gösterilmiştir.

Uygun şiddette ve frekansta yapılan fi ziksel egzersiz, havayolu temizlenmesi ve akciğer fonksiyonlarına olan olumlu katkılarının yanı sıra, kardiyovasküler uy-gunluk, fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesini de artırır (32,48). Aktivitenin aerobik metabolizmayı kullanan uzun süreli bir fi ziksel aktivite (yürüme, yüzme, jogging, koşu ve bisiklet gibi) olması gerekir. Egzersiz şiddeti, süresi ve frekansı uygun aerobik yüklemeyi sağlayacak ve istenilen fi zyolojik cevaplara ulaşma-yı sağlayacak şekilde bireye uygun olarak seçilmelidir. Fizyolojik adaptasyonlar oluştukça, egzersiz parametrelerinin yeniden belirlenerek, egzersizin yaşam boyu sürdürülen bir alışkanlık haline gelmesi sağlanmalıdır. Egzersize katılım özellikle hastanın ailesi ve akranları ile sosyalleşmesine olanak sağladığından önemlidir.

Pozitif ekspiratuar basınç (PEP) tedavisi

PEP tedavisi, özel olarak geliştirilen aletler kullanılarak uygulanır (50). PEP tedavi-sinin öksürme veya zorlu ekspirasyon tekniği ile birlikte kullanılması gerekir. PEP ile ekspiratuar akışa direnç uygulanması, küçük havayollarının kapanmasını sınır-lar ve kollateral ventilasyon ile havalanmayı artırır (8). PEP’in solunum fonksiyon-larını düzelttiği ve ventilasyonun dağılımını artırdığı gösterilmiştir (51,52). PEP ile ilgili çalışmaların çoğu klinik olarak stabil hastalarda yapılmıştır. Akut alevlenme nedeni ile yoğun bakım ünitesinde yatan ve noninvasiv mekanik ventilasyon uy-


gulanan KOAH’lı hastalarda, PEP maskesi uygulamasının yardımlı öksürme ile karşılaştrırıldığında, mekanik ventilasyon süresini kısalttığı saptanmıştır (53).

Flutter’da, PEP internal yüksek frekanslı ekspiratuar vibrasyonlar ile kombine edilir (8,20). PEP, havayolarının stabilizasyonunu sağlayarak kollapsı önler. Os-silatuar hareket, havayolu duvarlarındaki sekresyonları koparır. Ekspiratuar akış hızının artması, sekresyonların santral havayollarına iletimi sağlar. Flutter uygu-lamasının mukusun vizkoelastik özelliklerini değiştirerek, atılımını kolaylaştırdığı gösterilmiştir (52). Etkileri graviteye bağımlı olduğu için, oturma pozisyonunda kullanılması gerekir (51). En etkin ossilasyonlara ulaşmak için aletin belirli bir açıda tutulması gerekir. Yeni bir çalışmada, pozitif açılaşmanın hava akışı şiddeti ve PEP etkisini değiştirdiği, negatif açılaşmanın ise zorlu ekspirasyon etkisini artırdığı saptanmıştır (54).

Acapella, Flutter’a benzeyen bir mekanizma ile çalışır. Ekspiratuar akımı kesen valf ossilasyon yaratır. Valf kapanması için bir mıknatıs ve ağırlığına karşılık gelen bir tampon kullanıldığından, etkileri graviteden bağımsızdır ve istenilen pozisyon-da kullanılabilir (52). Yapılan çalışmalar, Acapella’nın sekresyonları temizlemede aktif solunum teknikleri döngüsü kadar etkili olduğunu (55); Flutter’a göre daha stabil bir dalga formu sağladığını ve düşük akış hızlarındaki PEP sınırının daha geniş olduğunu göstermiştir (56).

RC-Cornet, havayollarında ossilasyonlu pozitif basınç yaratan, solunuma yar-dımcı bir diğer cihazdır. Graviteye bağımlı olmadığından, Acapella gibi istenilen pozisyonda kullanılabilir. Yapılan az sayıda çalışmada, RC-Cornet’in trakeobron-şial instabilitesi olan hastalarda rezidüel volümü azalttığı, balgam miktarını artır-dığı ve dispne algılmasını azalttığı saptanmıştır (57). KOAH’ta havayolu direncini azalttığı, vital kapasiteyi artırdığı, antibiyotik ihtiyacı ve sağlık hizmetlerinin kul-lanım sıklığını azalttığı gösterilmiştir (58).

İntrapulmoner perküsif ventilasyon

İntrapulmoner perküsif ventilasyon, dakika’da 200-300 siklus hızında kısa patla-malar sağlayan bir pozitif basınç ventilatörüdür (8). İntrapulmoner perküsif venti-lasyonun akciğerlere sağladığı yüksek hızdaki hava akışı ve yüksek frekanslı per-küsyon, havayollarını açar; dinamik kompliansı, oksijenasyonu ve mukusu hare-ketini artırır, atelektazileri düzeltir; diyafragmanın oksijen tüketimini ve intrinsik pozitif ekspirasyon sonu basıncını (PEEP) azaltır (52,59,60). Trakeostomisi olan hastalarda kullanıldığında, gaz değişimini ve ekspiratuar kas performansını artır-dığı ve pnömoni insidansını azalttığı gösterilmiştir (61).

Yüksek frekanslı göğüs ossilasyonları

Yüksek frekanslı göğüs ossilasyonları, kompressor aracılığı ile göğüs duvarında dışarıdan osilasyon oluşturarak, hava akış hızını artırır. Yüksek hava akış hızları, tekrarlı öksürük benzeri koparma kuvvetleri yaratır (52). Sekresyonların viskosi-


tesini azalttığı ve ventilasyonun dağılımını artırdığı gösterilmiştir (62). Kalp hızı değişkenliğini etkileyebileceğinden, kalp hızı izlemi yapılarak uygulanması öne-rilmektedir (63).

Noninvaziv mekanik ventilasyon

Noninvaziv mekanik ventilasyon, havayolu temizleme teknikleri ile birlikte bir po-zitif basınç aleti olarak kullanılabilir (64,65). Hastanın aktif katılımını gerektiren havayolu temizleme teknikleri, noninvaziv mekanik ventilasyon ile birlikte uygu-landığında, inspiratuar kas fonksiyonu, oksijen satürasyonu ve küçük havayolu fonksiyonlarının düzeldiği, dispnenin azaldığı ve balgam atılımının kolaylaştığı gösterilmiştir (66,67). Hastalığı şiddetli olan, belirgin nefes darlığı ve inspiratuar kas zayıfl ığı olan ve balgam çıkarmada güçlük çeken hastalarda, tedavinin etkin-liğini artırmak amacı ile kullanılabilir (65).

Manuel hiperinfl asyon

Manual hiperinfl asyon, entübe hastalarda sekresyonların temizlenmesi ve atelek-tazinin düzeltilmesi amacı ile kullanılan bir yöntemdir. Manual resusitatör bag kul-lanılarak, yavaş ve derin bir inspirasyonun ardından, inspirasyon sonu nefes tutma ve onu izleyen hızlı bir ekspirasyon yapılır (68). Oksijenasyonu ve akciğer komp-liansını artırdığı; ventilatöre bağlı pnömoni gelişimi riskinini azalttığı gösterilmiştir (9,10,34,68). Dikkatli uygulanmadığında, barotravmaya ve önemli hemodinamik değişiklere yol açma riski vardır (68). Uygulama sırasında hastanın dekonnekte edilmesi gerekir. PEEP’e bağlı hastalarda, PEEP valfi olmaksızın kullanılması öne-rilmemektedir. Yeni bir çalışmada, ventilatör kullanılarak uygulanan hiperinfl asyo-nun, manual hiperinfl asyona benzer etkileri olduğu saptanmıştır (69).

Aspirasyon

Yapay havayolu olan hastalarda, etkin öksürük yokluğunu kompanse etmek ve havayolu açıklığını devam ettirmek amacı ile sıklıkla havayollarında biriken sek-resyonların aspire edilmesi gerekir (9,10,34). Aspirasyon, büyük havayolların-daki sekresyonların çıkarılmasında etkindir. Solunum seslerinde düzelme olması, ventilatör ayarlarının normal değerlerine dönmesi, arteryel kan gazı veya oksijen satürasyonunda düzelme olması ve sekresyonların çıkarılması, aspirasyonun et-kin şekilde yapıldığını gösterir. Aspirasyon, açık veya kapalı devre aspirasyon sistemi kullanılarak uygulanabilir. Kapalı devre aspirasyon sistemi ile hastanın ventilatörden ayrılması gerekmediğinden, yüksek oksijen konsantrasyonu ve PEEP’in devam ettirilmesine olanak sağlar. Hipoksemi oluşma riskini ve ven-tilatöre bağlı pnömoni gelişimi riskini azaltabilir (34). Randomize kontrollü bir çalışmada, minimal invaziv havayolu aspirasyon tekniği kullanımının daha az yan etki ile kullanılabileceği gösterilmiştir (69).

Aspirasyon uygulaması, entübe olmayan hastalarda nadiren kullanılır. Nazotra-keal aspirasyon, etkin öksürme becerisi olmayan ve sekresyon birikimi sorunu


olan hastalarda, öksürüğün stimule edilmesi amacı ile diğer yöntemler başarısız olduğunda yapılan bir uygulamadır. Şiddetli bronkospazm ve stridor olan hasta-larda kullanılmaz.

Havayolu sekresyonlarının atılımını gerektiren hastalarda, hastanın kendi başına bir alet yardımı olmadan yapabileceği uygulamalar olduğu gibi; bir yardımcı-ya ihtiyaç duyabileceği veya ileri teknoloji ürünü bir alet kullanımını gerektiren uygulamalar da bulunmaktadır. Hastanın klinik olarak stabil olması veya akut solunum yetmezliğinden toparlanan mekanik ventilatöre bağlı bir hasta olması komponentlerin seçimini değiştirmektedir. Hastanın özelliklerine, fi zyoterapistin becerine ve eldeki olanaklara göre en uygun olan yöntem seçilmelidir.

Sonuç olarak, solunum fi zyoterapisi akut ve kronik solunum problemlerinin te-davisinde sıklıkla kullanılan çok sayıda modaliteyi içerir. Havayolu obstrüksiyonu-nu ve sekresyon birikimi sorunları dışında, ventilatuar pompa fonksiyon bozuk-luğu, dispne, egzersiz performansı ve yaşam kalitesi gibi solunum hastalıkların-da ortaya çıkan diğer problemler de fi zyoterapi uygulamalarının kapsamında yer almaktadır. Bu bölümde açıklanan uygulamaların yanı sıra, solunum sistemini et-kileyen çok sayıda durumda etkili olduğu gösterilen periferal kas eğitimi de solu-num fi zyoterapi yaklaşımları içinde yer almaktadır.

KAYNAKLAR1. Dechman G, Wilson CR. Evidence underlying breathing retraining in people with stable

chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther 2004;84:1189-97.

2. Bianchi R, Gigliotti F, Romagnoli I, et al. Chest wall kinematics and breathlessness during pursed-lip breathing in patients with COPD. Chest 2004;125:459-65.

3. Nield MA, Soo Hoo GW, Roper JM, Santiago S. Effi cacy of pursed-lips breathing: a breathing pattern retraining strategy for dyspnea reduction. J Cardiopulm Rehabil Prev 2007;27:237-44.

4. Bianchi R, Gigliotti F, Romagnoli I, et al. Patterns of chest wall kinematics during volitio-nal pursed-lip breathing in COPD at rest. Respir Med 2007;101:1412-8.

5. Cahalin LP, Braga M, Matsuo Y, Hernandez ED. Effi cacy of diaphragmatic breathing in persons with chronic obstructive pulmonary disease: a review of the literature. J Cardio-pulm Rehabil 2002;22:7-21.

6. Vitacca M, Clini E, Bianchi L, Ambrossino N. Acute effects of deep diaphragmatic bre-athing in COPD patients with chronic respiratory insuffi ciency. Eur Respir J 1998; 11: 408-5.

7. Gosselink R, Wagenaar RC, Rijswijk H, et al. Diaphragmatic breathing reduces effi ciency of breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1136-42.

8. Pryor JA. Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur Respir J 1999; 14: 1418-24.

9. Savcı S. Yoğun bakım ünitesinde göğüs fi zyoterapisi. Yoğun Bakım Dergisi 2001;1:33-40.

10. İnal İnce D. Yoğun bakım ünitesinde solunum tedavisi. Yoğun Bakım Dergisi 2006;6:28-42.

11. Savcı S, Sakınç S, İnal İnce D ve ark. Active cycle of breathing techniques and incentive spirometer in coronary artery bypass graft surgery. Fizyoter Rehabil 2006;17:61-9.


12. Agostini P, Calvert R, Subramanian H, Naidu B. Is incentive spirometry effective follo-wing thoracic surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008;7:297-300.

13. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, et al. The effect of incentive spirometry on posto-perative pulmonary complications: a systematic review. Chest 2001;120:971-8.

14. Westwood K, Grifi n M, Roberts K, et al. Incentive spirometry decreases respiratory complications following major abdominal surgery. Surgeon 2007;5:339-42.

15. Gosselink R, Schrever K, Cops P, et al. Incentive spirometry does not enhance recovery after thoracic surgery. Crit Care Med 2000;28:679-83.

16. Bethune DD. Neurophysiological facilitation of respiration in the unconscious adult pati-ent. Physiother Can 1975;27:241-5.

17. Puckree T, Cerny F, Bishop B. Does intercostal strecth alter breathing patter and respira-tory muscle activity in conscious adults? Physiotherapy 2002;2:89-97.

18. Bach JR, Bianchi C, Vidigal-Lopes M, et al. Lung infl ation by glossopharyngeal bre-athing and “air stacking” in Duchenne muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:295-300.

19. Denehy L, Berney S. The use of positive pressure devices by physiotherapists. Eur Res-pir J 2001;17:821-9.

20. Fink JB. Positive pressure techniques for airway clearance. Respir Care 2002;47:786-96.

21. American Association for Respiratory Care. AARC clinical practice guideline: intermit-tent positive pressure breathing-2003 revision and update. Respir Care 2003;48:540-6.

22. Gosselink R. Physiotherapy in respiratory disease. Breathe 2006;3:31-9.

23. Ramirez-Sarmiento A, Orozco-Levi M, Guell R, et al. Inspiratory muscle training in pa-tients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptation and physiologic outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1491-7.

24. Lötters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle tra-ining in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002;20:570-6.

25. Geddes EL, O’Brien K, Reid WD, et al. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respir Med 2008; doi: doi:10.1016/j.rmed.2008;07:005.

26. Sapienza CM, Wheeler K. Respiratory muscle strength training: functional outcomes ver-sus plasticity. Semin Speech Lang 2006;27:236-44.

27. Weiner P, Magadle R, Beckerman M, et al. Maintenance of inspiratory muscle training in COPD patients: one year follow-up. Eur Respir J 2004;23:61-5.

28. Fink JB. Forced expiratory technique, directed cough, and autogenic drainage. Respir Care 2007;52:1210-21.

29. Van der Schans CP. Conventional chest physical therapy for obstructive lung disease. Respir Care. 2007;52: 1198-206.

30. Fink JB. Positioning versus postural drainage. Respir Care 2002;47:769-77.

31. Dean E. Oxygen transport a physiologically-based conceptual framework for the practice of cardiopulmonary physiotherapy. Physiotherapy 1994; 80:347-55.

32. McIlwaine M. Chest physical therapy, breathing techniques and exercise in children with CF. Paediatr Respir Rev 2007;8:8-16.

33. Raoof S, Chowdhrey N, Raoof S, et al. Effect of combined kinetic therapy and percussi-on on the resolution of atelectasis in criticaaly ill patients. Chest 1999; 115: 1658-66.


34. Lewis RM. Airway clearance techniques for the patient with an artifi cial airway. Respir Care 2002;47:808-17.

35. Gentilello L, Thompson DA, Tonnesen AS, et al. Effect of a rotating bed on the incidence of pulmonary complications in critically ill patients. Crit Care Med 1988;16:783-6.

36. Sutton PP, Lopez-Vidriero MT, Pavia D, et al. Assessment of percussion, vibratory-shaking and breathing exercises in chest physiotherapy. Eur J Respir Dis 1985;66:147-52.

37. McCarren B, Alison JA, Herbert RD. Vibration and its effect on the respiratory system. Aust J Physiother 2006;52:39-43.

38. İnal-İnce D, Savcı S, Topeli A, Arıkan H. Active cycle of breathing techniques in non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure. Austr J Physiother 2004;50:67-73.

39. Hasani A, Pavia D, Agnew JE, Clarke SW. The effect of unproductive coughing/FET on regional mucus movement in the human lungs. Respir Med 1991; 85: 23-26.

40. Lapin CD. Airway physiology, autogenic drainage, and active cycle of breathing. Respir Care 2002;47:778-85.

41. Bach JR. Update and perspective on noninvasive respiratory muscle aids. Part 2: the expiratory muscle aids. Chest 1994;105:1538-44.

42. Haas CF, Loik PS, Gay SE. Airway clearance applications in the elderly and in patients with neurologic or neuromuscular compromise. Respir Care 2007;52:1362-81.

43. Chatwin M, Ross E, Hart N, et al. Cough augmentation with mechanical insuffl ation/exsuffl ation in patients with neuromuscular weakness. Eur Respir J 2003;21:502-8.

44. Sivasothy P, Brown L, Smith IE, Shneerson JM. Effect of manually assisted cough and mechanical insuffl ation on cough fl ow of normal subjects, patients with chronic obstruc-tive pulmonary disease (COPD) and patients with respiratory muscle weakness. Thorax 2001;56:438-44.

45. Cecins NM, Jenkins SC, Pengelley J, Ryan G. The active cycle of breathing techniques: to tip or not to tip? Respir Med 1999;93:660-5.

46. Savcı S, İnal İnce D, Arıkan H. A comparison of autogenic drainage and the active cycle of breathing techniques in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. J Cardi-opulm Rehabil 2000;20:37-43.

47. Wolff RK, Dolovich MB, Obminski G, Newhouse MT. Effects of exercise and eucapnic hyperventilation on bronchial clearance in man. J Appl Physiol 1977;43:46-50.

48. Dodd ME, Prasad SA. Physiotherapy management of cystic fi brosis. Chron Respir Dis 2005;2:139-49.

49. Schneiderman-Walker J, Pollock SL, Corey M, et al. A randomized controlled trial of a 3-year home exercise program in cystic fi brosis. J Pediatr 2000;136:304-10.

50. Savcı S, Binli M, İnal İnce D, et al. Kistik fi brozisli hastalarda eşik pozitif ekspiratuar basınç tedavisinin etkinliği. Fizyoter Rehabil 2004;16:67-73.

51. Myers TR. Positive expiratory pressure and oscillatory positive expiratory pressure thera-pies. Respir Care 2007;52:1308-26.

52. Marks JH. Airway clearance devices in cystic fi brosis. Ped Respir Rev 2007;8:17-23.

53. Bellone A, Spagnolatti L, Massobrio M, et al. Short-term effects of expiration under posi-tive pressure in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and mild acidosis requiring non-invasive positive pressure ventilation. Intensive Care Med 2002;28:581-5.


54. Alves LA, Pitta F, Brunetto AF. Performance analysis of the Flutter VRP1 under different fl ows and angles. Respir Care 2008;53:316-23.

55. Patterson JE, Bradley JM, Hewitt O, et al. Airway clearance in bronchiectasis: a rando-mized crossover trial of active cycle of breathing techniques versus Acapella. Respiration 2005;72:239-42.

56. Volsko TA, DiFiore J, Chatburn RL. Performance comparison of two oscillating positive expiratory pressure devices: Acapella versus Flutter. Respir Care 2003;48:124-30.

57. Cegla UH, Bautz M, Fröde G, Werner T. Physical therapy in patients with COPD and tracheobronchial instability-comparison of 2 oscillating PEP systems (RC-Cornet, VRP1 Desitin). Results of a randomized prospective study of 90 patients. Pneumologie 1997;51:129-36.

58. Cegla UH, Jost HJ, Harten A, et al. Course of severe COPD with and without physiot-herapy with the RC-Cornet (R). Pneumologie 2002;56:418-24.

59. Nava S, Barbarito N, Piaggi G, et al. Physiological response to intrapulmonary percussive ventilation in stable COPD patients. Respir Med 2006;100:1526-33.

60. Tsuruta R, Kasaoka S, Okabayashi K, Maekawa T. Effi cacy and safety of intrapulmonary percussive ventilation superimposed on conventional ventilation in obese patients with compression atelectasis. J Crit Care 2006;21:328-2.

61. Clini EM, Antoni FD, Vitacca M, et al. Intrapulmonary percussive ventilation in trache-ostomized patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med 2006;32:1994-2001.

62. Darbee JC, Kanga JF, Ohtake PJ. Physiologic evidence for high-frequency chest wall oscillation and positive expiratory pressure breathing in hospitalized subjects with cystic fi brosis. Phys Ther 2005;85:1278-89.

63. Lee J, Lee YW, Warwick WJ. High frequency chest compression effects heart rate varia-bility. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2007;2007:1066-9.

64. Moran FM, Bradley JM, Elborn JS, Piper Aj. Physiotherapy involvement in noninvasive ventilation hospital services: a British Isles survey. Int J Clin Pract 2005;59:453-6.

65. Piper AJ, Moran FM. Non-invasive ventilation and the physiotherapist: current state and future trends. Phys Ther Rev 2006;11:37-43.

66. Fauroux B, Boule M, Lofaso F, et al. Chest physiotherapy in cystic fi brosis: improved tolerance with nasal pressure support ventilation. Pediatrics 1999;103:E32.

67. Holland AE, Denehy L, Ntoumenopoulos G, et al. Non-invasive ventilation as-sists chest physiotherapy in adults with acute exacerbations of cystic fi brosis. Thorax 2003;58:880-4.

68. Denehy L. The use of manual hyperinfl ation in airway clearance. Eur Respir J 1999;14:958-65.

69. Van de Leur JP, Zwaveling JH, Loef BG, Van der Schans CP. Endotracheal suctioning versus minimally invasive airway suctioning in intubated patients: a prospective randomi-zed controlled trial. Intensive Care Med 2003;29:426-32.


117

KOAH VE PULMONER REHABİLİTASYON

PULMONER REHABİLİTASYONUN TANIMLANMASI

Bugüne kadar Pulmoner rehabilitasyon (PR)’nun bir çok tanımı yapılmıştır. ERS ve ATS’nin ortak raporunda (1) pulmoner rehabilitasyon şu şekilde tanımlan-maktadır:

“Pulmoner rehabilitasyon, kronik solunumsal problemi olan semptomatik ve ço-ğunlukla günlük yaşam aktiviteleri azalmış olan hastalar için kanıta dayalı, multi-disipliner ve çok yönlü girişimlerdir. Hastanın bireysel tedavisine entegre edilen PR, semptomları azaltmak, fonksiyonel durumu optimize etmek, katılımı arttır-mak ve hastalığın sistemik etkilerini azaltarak veya stabilize ederek sağlık harca-malarını azaltmak için planlanır”.

Bu tanımlama her ne kadar interstisyel akciğer hastalıkları, kifoskolyoz, mikovi-sidozis veya sistemik hastalıklar gibi sorunlara da uygulanabilirse de, esas olarak KOAH hastalarına uygulanmıştır. KOAH pulmoner rehabilitasyona en sık aday olan hastalıklardan birisidir (1-3).

KOAH’da PULMONER REHABİLİTASYON UYGULAMA GEREKÇELERİ

KOAH, kısmen reversibl hava akımı kısıtlanması şeklinde tanımlanır. KOAH’da bronkodilatörler ve inhale steroidlerle yapılan optimal tedaviye rağmen, solunum fonksiyonlarında bozulma genellikle kalıcıdır. Hafi f ve orta evrede KOAH, akci-ğere sınırlı organ bozukluğu olduğu halde, genellikle ileri evrede sistemik bir özel-lik sergiler ve maluliyet ve sakatlık şeklinde tanımlanan klinik özellikler gösterir.

Obstrüksiyon kadar önemli bir diğer fonksiyonel bozukluk dinamik hiperinfl asyon-dur. Egzersizin sınırlı olması veya erken sonlanmasının nedenlerinden birisidir (4,5).

KOAH’ın başlıca sistemik özellikleri kas-iskelet sistemi ve kardiyovasküler tutu-lumdur. Bunlar arasında iskelet kaslarındaki fonksiyonel kayıplar ve erime çok iyi

Müzeyyen ERK

tanımlanmıştır. Egzersiz kapasitesinin azalması progresiftir. Başlıca nedeni kas güçsüzlüğüdür (6-8). Kas güçsüzlüğü önemlidir, çünkü semptomların kötüleşme-si, yaşam kalitesinin azalması, egzersiz kapasitesinin azalması, yaşam süresinin azalması ve ilaç tüketiminin artması gibi faktörlerle yakından ilgilidir (9,10). Has-talık ilerledikçe hastaların klinik durumu tam bir kısır döngüye benzer, dispne, hareketsizlik, kas güçsüzlüğü birbirini olumsuz etkiler, yaşam kalitesi sürekli aza-lır, alevlenmeler bu klinik gidişi daha da bozar.

Son yıllarda yapılan kapsamlı çalışmalarla KOAH hastalarının vücut kompozis-yonunda meydana gelen değişimlerin önemli olduğunu gösteren sonuçlar elde edilmiştir.

Egzersiz toleransı (6 dakika yürüme mesafesi), dispne düzeyi (MRC skalası) ve vücut kompozisyonu parametrelerinin mortalite olasılığını tahmin etmede, FEV

1

düzeyi kadar yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Bu parametrelerin kombinasyonu ile KOAH hastalarında yaşam süresini tahmin etmeye yarayan ve BODE indeksi adı verilen bir parametre önerilmiştir (11).

Vücut kompozisyonunun mortalite riski ile yakından ilgili olduğunu kanıtlayan bir diğer çalışma Kopenhag şehri akciğer sağlığı çalışmasıdır (12). Bu çalışmada, vü-cut kütle indeksi (VKİ) normal olduğu halde, yağsız vücut kütle indeksi (YVKİ) dü-şük olan KOAH hasta oranının %26.1 olduğu görülmüştür. KOAH hastalarında-ki her türlü ölüm nedeni göz önüne alındığında YVKİ ile ilgili risk oranı 1.5, sa-dece KOAH’dan ölümler göz önüne alındığında YVKİ ile ilgili risk oranı 2.4 bu-lunmuştur. Dolayısıyla, YVKİ ve VKİ mortalite prediktörü olarak göz önüne alı-nabilir. Bir başka çalışmada, uzun süreli takip edilen KOAH hastalarında kas kit-lesi azalması ile ölüm oranı arasında FEV

1 den bağımsız ve anlamlı bir ilişki ol-

duğu gösterilmiştir (13).

KOAH’da PULMONER REHABİLİTASYONUN HEDEFLERİ

Pulmoner rehabilitasyon KOAH’da semptomları azaltmayı, yaşam kalitesini dü-zeltmeyi ve günlük yaşamdaki aktivitelere fi ziksel ve emosyonel katılımı arttırma-yı hedefl emektedir.

Bu hedefl erin gerçekleştirilmesi için, KOAH’da farmakolojik ajanlar ile yeterince tedavi edilemeyen bir grup akciğer dışı problem, yani KOAH’ın sistemik komp-likasyonları ve komorbid hastalıklar göz önüne alınmalıdır. Bu sorunlara erken

KOAH VE PULMONER REHABİLİTASYON118

Tablo 1. KOAH’da egzersize dayanıklılığı azaltan temel faktörler (4)

Santral faktörler Vantilasyon bozukluğu

Gaz değişimi bozukluğu

Kardiyak disfonksiyon

Periferik faktörler İskelet kaslarının disfonksiyonu

Solunum kaslarının disfonksiyonu

evre dışında, KOAH’ın her evresinde rastlanabilir. Özellikle hastalığın ağır ve çok ağır evresinde düşkünlük hali, egzersiz kapasitesinde azalma, sosyal izolas-yon, depresyon, beslenme sorunları, kilo kaybı ve kas erimesi sık görülür. Bu du-rum bir kısır döngüdür (Şekil 1) ve bu döngüyü oluşturan faktörlerin iyileştirilme-sinde, pulmoner rehabilitasyon başlığı altında yer alan yaklaşımlar yararlı olabil-mektedir (1-4).

Dispne ve kas güçsüzlüğü, KOAH’ın iki önemli klinik özelliğidir. Dispne ve kas güçsüzlüğü, hastaların günlük yaşam aktivitelerinin azalmasına ve yaşam kalitele-rinin bozulmasına yol açar. Dolayısıyla, rehabilitasyon programlarında başta kas güçsüzlüğü olmak üzere, hastanın gereksinimleri hedef alınır ve multidisipliner programlar uygulanır. Amaç hastaların kendini idame edebilmesini sağlamaktır. Egzersiz eğitimi, nutrisyonel değerlendirme ve destek, psikososyal değerlendir-me ve destek, hasta ve ailesinin eğitimi, multidisipliner pulmoner rehabilitasyon programlarının önemli bileşenleridir. PR programları hastaların bireysel gereksi-nimlerine uygun olarak düzenlenirler (1-4,7,10).

Diğer tedavi modalitelerinde olduğu gibi, rehabilitasyonun primer amacı da ya-şam süresini uzatmak, semptomları azaltmak, günlük yaşam aktivitelerinin kali-tesini iyileştirmek ve sağlık harcamalarını azaltmaktır (1,4,14,15). Son seneler-de, KOAH tedavisi alanına girmiş olan transplantasyon ve volüm azaltıcı cerrahi işlemleri aracılığı ile PR’nin KOAH’da ne denli etkin olduğuna dair güçlü kanıt-lar ortaya çıkmıştır (2-4). Mevcut kanıtlara göre, PR, KOAH tedavisinin önemli bir kısmını teşkil eder. Çoğu klinik çalışma, orta-ağır KOAH hastasında gerçek-leştirilmiş olsa da, elde edilen anlamlı etkiler, tüm KOAH hastalarında, hatta ha-fi f veya çok ağır KOAH hastalarında bile etkin olabilir (3,4).

EGZERSİZ PROGRAMLARI

Egzersize dayanıklılığın azalması KOAH hastalarının temel sorunudur. Yukarıda-ki bölümlerde ayrıntılı olarak vurgulandığı gibi, KOAH hastalarını günlük yaşam

KOAH VE PULMONER REHABİLİTASYON 119

Şekil 1. KOAH’ın klinik özelliklerini şematize eden kısır döngü (2)

aktiviteleri sırasında kısıtlayan faktörler dispne ve yorgunluktur. Bu iki semptomun nedeni; solunum mekaniklerinde bozukluk, gaz değişim anormalliği, periferik kas disfonksiyonu ve kardiyovasküler sorunlardır. Bunlardan birkaçı genellikle kombi-ne olmuştur. Anksiyete ve depresyon semptomların algılanmasını olumsuz etkiler. Alevlenmeler semptomların ve fi zik kapasitenin kötüleşmesine yol açar. Alevlen-me tedavisi sonrası, hastaya egzersiz eğitimi başlamak için uygun bir dönemdir. Egzersiz eğitiminin temel amacı bu döngüyü kırmaktır, dolayısıyla egzersiz eğitimi PR programlarının en önemli bileşenidir. Egzersiz eğitiminin PR programlarının temel elemanı olduğunu kanıtlamış olan çalışmalar vardır (17-20).

Egzersizin yararları, esas olarak belirli bir iş yüküne karşı egzersiz kapasitesinin iyileştirilmesi ve böylece belirli iş yüküne karşı vantilasyon gereksiniminin daha az olması, egzersiz sırasında kan laktat düzeyinin çabuk artmaması ile ilişkilidir. Bu sayede hastalar günlük aktivitelerini daha az vantilasyon gereksinimi ve daha az yakınma ile yapabilirler (18).

Egzersiz programları hastanın bireysel sorunları göz önüne alınarak planlanır. Eg-zersiz programları sayesinde hastanın günlük yaşamdaki egzersizleri yapmaya he-vesi artar, morali düzelir, semptomları azalır, kardiyovasküler fonksiyonları düzelir.

1. KOAH’da egzersiz eğitimi için hasta seçim kriterleri

Egzersiz programları en çok KOAH hastalarına uygulanmaktadır. Egzersiz eğitimi-nin KOAH hastalarındaki yararları hakkında kanıtlar son yıllarda hızla çoğalmıştır.

Egzersiz eğitimi, rehabilitasyonun temel yaklaşımlarından biridir ve hemen tek kontrendikasyon hastanın uyumunun olmaması ve isteksiz olmasıdır. Ancak yine de hastalarda PR’yi engelliyen bazı sorunlar olabilir: Tablo 2’de endikasyon ve kontrendikasyonların başlıcaları belirtilmiştir.

Egzersiz programlarının başarılı olması için uygun hastayı saptamak ve hastaya uygun program adaptasyonu yapmak önemlidir.

Egzersiz programlarına aday olacak hastanın seçiminde çok kesin ilkeler ortaya konmamışsa da başlangıçta ciddi bir klinik değerlendirme ve egzersiz testi yapıl-


Tablo 2. KOAH’da pulmoner rehabilitasyonun endikasyonları ve kontrendikasyonları (1,5,23)

Endikasyonlar Kontrendikasyonlar

İstirahat ya da egzersiz dispnesi Eşlik eden hastalık

Egzersiz toleransında azalma Ciddi pulmoner hipertansiyon

Günlük yaşam aktivitesinde azalma Stabil olmayan kardiyovasküler hastalık

Sağlık durumunda bozulma PR’nu engelleyecek koşullar

Mesleki performansda azalma Artrit

Beslenme yetersizliği Ciddi nörolojik, psikiatrik hastalık

Hastane başvurusunda artma İsteksiz olma

Tıbbi harcamalarda artma Finans sorunu

malıdır. Hastada egzersizi sınırlayan faktörlerin tanımlanması önemlidir. Egzersizi sınırlayan faktörler kardiyovasküler, solunumsal, difüzyon kusuru, pulmoner hiper-tansiyon veya periferik kas ve eklem sorunları olabilir. Ayrıca, yaş, beslenme du-rumu, hastanın kompliansı, PR merkezine uzakta yaşamak, konuşulan dili bilme-mek, işitme sorunu, algılama bozuklukları, çok düşkün olmak veya sosyal koşullar vb. gibi nedenler de PR programlarına katılmayı engelleyebilir. Sigara içen hasta-ların egzersiz programına alınıp alınmaması tartışmalı bir konu olmakla birlikte PR rehberlerinde aktif sigara içimi kontrendikasyon olarak alınmamakta, halen sigara içen olguların PR programları ile birlikte sigara bıraktırma programlarına katılma-sı için desteklenmesi gerektiği vurgulanmaktadır (1,5,21,22).

Bu sorunlar saptandıktan sonra egzersiz programı hastanın gereksinimlerine göre adapte edilir. KOAH hastalarında egzersiz fi zyolojisi kişiden kişiye değiş-kenlik gösterdiği için hangi tip egzersizin en iyisi olduğu konusunda bir konsen-sus yoktur (1,4,5,23).

Egzersiz programları uygulanırken hasta optimal medikal tedavisini almalıdır. Oksijen tedavisi varsa devam edilmeli, komorbid hastalıklar tedavi edilmelidir. Egzersiz sırasında, hastanın uyumunu ve zorlandığı konuları anlamak, egzersizin güvenilirliğini sağlamak ve sonuçta egzersizi reçetelendirmek için kapsamlı bir kardiyopulmoner egzersiz testi gerekli sayılmaktadır (1,23).

Koroner arter hastalığı ve hipertansiyon gibi komorbid hastalıklar olsa bile, kontrol altında olmak koşuluyla, hastaların kondüsyonuna uyan bireysel egzersiz programları uygulanabilmektedir (23).

Solunum fonksiyon testleri ve arter kan gazları hastalığın derecesinin saptanması ve medikal tedavinin düzenlenmesinde yol gösterici olmakla birlikte, aday seçi-minde kesin bir belirleyici değildir. FEV

1 değerine bakarak egzersizden ne denli

yararlanacağını anlamak mümkün olmaz. Örneğin bir çalışmada, FEV1 değeri

yüksek olan hastalarda egzersiz eğitimi sonrası yürüme mesafesi artışı daha fazla olmuştur (24). Fakat bir başka çalışmada, FEV

1 değeri %40 düzeyinin altında ve

üstünde olan iki grupta egzersiz eğitimi sonrasında, maksimal oksijen tüketimi artışı, maksimal egzersiz yükü değişimi ve egzersiz vantilasyonundaki azalma miktarı açısından fark görülmemiştir (25).

Yaşam kalitesi düşük olan ve kas kaybı saptanan KOAH hastaları iyi birer aday-dır. Kas kaybı ve kas güçsüzlüğü egzersiz kapasitesini azaltarak hastayı kısır dön-gü içerisine sokar. Semptomlar artar, yaşam kalitesi bozulur, sağlık harcamaları artar. Bu nedenlerle yaşam kalitesi ve kas güçsüzlüğü PR için hasta seçiminde göz önüne alınmalıdır.

Egzersiz programlarının egzersiz kapasitesi, kas gücü ve yaşam kalitesini arttır-dığını gösteren bir çok çalışma vardır. Mevcut kanıtlar bir araya toplanırsa, PR gerekliliğini düşük FEV

1 düzeyi yada hipoksemi gibi fi zyolojik parametreler be-


lirlemez. Ağır dispnesi olan yaşam kalitesi düşük, ve periferik kas disfonksiyonu olan KOAH’lı hastalar, egzersiz eğitimi için ideal hastalardır. Yani nonfonksiyo-nel parametreler belirleyici olmaktadır. Solunum fonksiyonlarından statik ve di-namik akciğer volümleri ve toraks içi gaz volümü hasta seçiminde rol oynamasa da, egzersiz yoğunluğunun belirlenmesinde önemlidir (23).

2. Egzersiz eğitim stratejileri

Yukarıda da açıklandığı gibi, KOAH’da egzersiz fi zyolojisi hastadan hastaya be-lirgin olarak değişir ve egzersiz eğitiminde en iyi metodun ne olduğu hakkında bir konsensus yoktur. Birçok metodun iyi sonuçlar verdiği gösterilmiştir. Bunlar da-yanıklılık (endurans, veya aerobik) egzersizleri ve güçlendirme (rezistans) egzer-siz programlarıdır (1,23,27).

Dayanıklılık (endurans) egzersizleri, pulmoner rehabilitasyonda en sık kullanılan egzersiz uygulamasıdır. Bisiklet ergometresi veya treadmill aracılığı ile yapılan, büyük kas gruplarını ilgilendiren egzersizlerdir. Bazı hastalar bir seansta öngörü-len süreyi tamamlamakta zorlanırlar. Böyle hastalar için aralıklı egzersiz strateji-leri uygulanabilir.

Aralıklı egzersiz eğitimi, dayanıklılık egzersizlerinin modifi ye edilmiş biçimidir. Yoğunluk sabit egzersiz süresinin dinlenme periodları sonrası giderek uzatılma-sı esasına dayanan şekilde uygulanabileceği gibi, süre sabit, yoğunluğun alterne edildiği paternde de uygulanabilmektedir (1).

Güçlendirme (rezistans) egzersizleri de KOAH da yararlıdır. Bu tip egzersizler kas kitlesini arttırmakta ve edurans egzersizlerine göre kas gücünde daha fazla artış sağlamaktadır. Egzersiz seansları 6-12 tekrardan oluşan 2 veya 4 set olarak ta-sarlanmaktadır. Bu tip egzersizler endurans egzersizlerine göre daha kolay tolere edilmekte, daha az dispneye neden olmaktadır. Periferik kas disfonksiyonunu te-davi etmek için aerobik egzersizleri ile güçlendirme egzersizlerinin kombine edil-mesinin en iyi sonucu verdiği gösterilmiştir (1).

3. Egzersizin şiddeti, süre ve sıklığı

Sağlıklı kişilerde, egzersizin şiddeti normalde maksimal kalp hızının yüzdesi ola-rak (%60-90) veya maksimal oksijen tüketiminin yüzdesi olarak (%50-80) ayar-lanır. KOAH’lı olgularda ventilatuar ve gaz değişim bozuklukları egzersizi kısıtla-yan önemli nedenlerden olduğundan bu olgularda egzersiz şiddetinin kalp hızı-na göre reçetelenmesi önerilmez. Bunun yerine maksimum oksijen tüketiminin yüzdesi (%50-80), maksimum iş yükü yüzdesi (%60-80)yada egzersiz testleri sı-rasındaki semptom şiddeti esas alınmalıdır. Egzersiz süresi, her seansta en az 30 dakika ve haftada 3-5 kez olmalıdır. Genellikle 8 hafta uygulanır. egzersiz tedri-cen arttırılmalıdır (1,23).

Önceki yıllarda, KOAH veya benzeri kronik ve ağır düzeydeki akciğer hastalıkla-rında vantilasyon miktarının, fi zyolojik adaptasyon için gerekli endurans egzersiz düzeyine imkân vermeyeceği düşünülmüştür ve bu nedenle, egzersiz şiddeti, mak-


simal iş yükü düzeyinin bir hayli altında tutulmuştur. Düşük şiddetteki egzersizler-den yarar elde edilmiş ve semptomlar, yaşam kalitesi ve günlük yaşam aktivitele-rinde iyileşme saptanmıştır (28,29). Ancak yüksek şiddetteki egzersizlerden daha fazla fi zyolojik yarar sağlanmaktadır (30). Çoğu kere tersi düşünülse de, bu du-rum ağır evredeki KOAH olguları için de geçerlidir. Ancak hastalığın ağırlığı, ko-morbid hastalıkların varlığı, semptomlar ve motivasyon durumuna göre egzersiz şiddeti bireysel olarak modifi ye edilmelidir (18,23,25). Maksimal egzersiz kapasi-tesinin %60 ve fazlasında yapılan egzersiz ile anlamlı fi zyolojik değişiklikler elde edilir. Daha da şiddetli egzersiz ile yarar miktarının daha da arttığı saptanır, ve genellikle tolere edilebilir (1,23). Bu şiddetteki bir egzersiz, genellikle anaerobik eşiğin altındadır ve sağlıklı kişilerde kardiyak fonksiyonları iyileştirir, periferik kas-ların fi zyolojik adaptasyonunu sağlar ve egzersiz performansını arttırır (1,23,25).

Sağlıklı kişilerde yüksek şiddette egzersiz kanda laktat seviyesinin arttığı düzey olarak tanımlanır (18). Klinik pratikte egzersiz yükünü ayarlamak için semptom skorları kullanılabilir. Borg Dispne indeksinde, 4-6 arasında bir dispne seviyesi uygun bir hedef kabul edilir (1).

Sonuç olarak egzersiz programının şiddeti programın başarısını sağlayan fak-törlerden birisidir. Egzersiz eğitimi, hastanın maksimal performansına görece olarak yüksek şiddette yürütülmelidir.

4. KOAH’da egzersizi sınırlayan faktörler

Egzersiz reçetelemede, egzersizi sınırlayan faktörlerin tanımlanması önemlidir. Egzersizi sınırlayan faktörler: kardiyovasküler problemler, solunumsal sorunlar, difüzyon defekti, akciğer dolaşımı sorunları veya periferik kas sorunları olabilir. Bu bilgilere göre egzersiz eğitimi hastanın bireysel gereksinimlerine adapte edilir.

KOAH hastalarının egzersiz fi zyolojisi ve eğitim prensipleri normal kişilerden fark-lıdır. KOAH hastalarında egzersizi sınırlayan faktörler kardiyovasküler sorunlarla genellikle ilgili değildir. Böyle olmasına karşın, anaerobik eşik, gaz değişim eşiği, dispne ya da bacak yorgunluğu semptomlarından hangisinin temel alınacağı net olarak tanımlanmamıştır (18,23,30). KOAH’lı hastalarda bisiklet ergomet-resi ile yapılan bir egzersiz testinde, hastaların egzersizi sonlandırmasına neden olan semptomlar incelenmiş ve egzersizin dispne ve daha çok da ba-cak yorgunluğu sebebi ile sonlandırıldı-ğı görülmüştür (Tablo 3) (31).

5. Egzersiz programlarında hedefl enen kas grupları

Pulmoner rehabilitasyon amaçlı egzersiz programları geleneksel olarak alt eks-tremitelere yöneliktir. Bu egzersizler bisiklet ergometresi yada yürüme bandı (tre-


Tablo 3. KOAH da egzersizi sonlandıran semptomlar (31)

KOAH Kontrol

Dispne %26 %22

Bacak yorgunluğu %43 %36

Dispne ve bacak %31 %42 yorgunluğu

admill) ile gerçekleştirilir. Alt ekstremite egzersizleri büyük kas gruplarını ilgilen-dirir. Ancak üst ekstremite ve solunum kaslarına yönelik egzersiz programları da mevcuttur. Bunun için kullanılan üst ekstremite ergometreleri vardır. Hastanın gereksinimleri göz önüne alınarak programlar yapılandırılır.

KOAH’da BESLENME DESTEĞİ

KOAH hastalarının yaklaşık %20-30 kadarı normal kilonun altındadır. Bazen de kilo normal olmasına rağmen yağsız vücut kütlesi (YVK) değerinde azalma gö-rülür, yani kas kitlesi kaybı vardır. Kilo kaybı, düşük vücut ağırlığı veya YVK’da azalma ile mortalite riski arasında ilişki saptanmıştır (10-13). Kilo alınması ise yaşam süresini olumlu etlileyebilmektedir (32). Bu nedenlerle zayıf KOAH hasta-larında gıda takviyesi gerekir. Ancak kilo kaybı sadece az gıda alımı ile ilgili değil-dir, KOAH hastalarında enerji gereksinimi artmıştır. Metabolik hız artışı, istirahat enerji tüketimi (resting energy expenditure, REE), ve aynı zamanda total günlük enerji harcamasında (TDE) artış söz konusudur.

KOAH hastalarında, postprandiyal dispne, doygunluk hissi ve beslenme ya da enerji yükünün solunum sistemi üzerine potansiyel yan etkileri nedeniyle ente-ral beslenme sınırlıdır. Beslenme ve vantilasyonun intrensek olarak ilişkisi var-dır, çünkü optimal enerji değişimi için oksijen gereklidir. Genellikle karbonhidrat-tan zengin olan standart formüllerin (beslenme desteğinin %50-60’ı) vantilasyo-nu daha çok arttırdığı düşünülür. KOAH hastalarında diyet ayarlanması, egzer-siz programları ile birlikte olmalıdır (23).

KOAH HASTALARINDA BRONŞİYAL HİJYENE YÖNELİK UYGULAMALAR

KOAH’da ekspektorasyonu sağlamak için en çok kullanılan teknik zorlu ekspi-rasyondur. Postüral direnajın da bazı yararları olabilir. Yıllardır önerilen göğüs perküsyon ve vibrasyonunun uygunluğu tartışmalıdır. Postural direnaj günde 30 ml den fazla balgam çıkarak ve proksimal hava yollarında sekresyon retansiyo-nu olduğu düşünülen hastalar için uygun olabilir. KOAH hastalarında postüral drenajın yararlı olduğuna dair kanıt yoktur, bu durum KOAH alevlenmeleri için-de geçerlidir. Flutter gibi tekniklerin KOAH’daki değeri de bilinmemektedir (23).

Büzük dudak solunumu seçilmiş hastalarda, egzersiz sırasında vantilasyonu dü-zelterek yararlı olabilir. Ekspirasyon sonu akciğer volümlerini arttırarak, daha ya-vaş bir solunum sağlayabilir, fakat buna bağlı olarak egzersiz toleransının artacağı veya semptomların azalacağını söylemek her zaman mümkün olmaz. Büzük du-dak solunumundan yararlanması muhtemel hastalar dispnesi bazal olarak daha fazla olanlardır. Diyafragmatik solunum solunum işini arttırdığı için KOAH has-talarında yarasız gibi gözükmektedir (23).

KOAH HASTALARINDA EĞİTİM VE KENDİNE BAKIM

Hastanın kendine bakabilmesi ve hastalığını yönetebilmesi için gerekli bilgile-rin kendisine aktarılması gerekir. Oksijen tedavisi, sigaranın bırakılması, beslen-me, egzersiz eğitimi, ilaçlar ve sağlığı koruma konularında hastalar eğitilmelidir.


Bu nedenle, eğitim programları çoğu kere PR programlarının parçasıdır. Buna rağmen bazı çalışmacılar, eğitim ile hastada bilgi artışı sağlandığı halde, kendine yetebilme özelliğinin artmadığını düşünmektedirler. Son zamanlarda, eğitim ko-nusunda, kendine bakım kavramına daha çok odaklanılmıştır (33).

Kendine bakım (self-management) eğitimi şöyle tanımlanabilir: Hastanın hasta-lığa spesifi k tedavi rejimini sürdürmesi, hastalığını kontrol etmesi ve yaşamsal fonksiyonlarını sürdürmesi için gerekli bilgileri sağlayan, sağlık konusunda reh-ber olan, emosyonel destek veren hasta eğitim programlarıdır. Hospitalizasyon riski olan hastalar bu programları izledikleri zaman uzun ve kısa süreli izlemde hastane başvurularında anlamlı azalmalar elde edilmiştir (33).

Eğitimde hasta kadar ailesi de hedef alınmalıdır. Bu konuda hasta kitapları ve broşürler yararlı olmaktadır. Hasta egzersiz programlarını sürdürme ve günlük ak-tivitelerini arttırma konusunda cesaretlendirilmelidir. Eğitim ve egzersiz programı birlikte uygulanırsa, tek başına eğitimden daha yararlı olmaktadır. Eğitim prog-ramlarının hastane başvurularını ve sağlık giderlerini azalttığı kanıtlanmıştır (23).

KOAH HASTALARINDA PSİKO-SOSYAL DESTEK

Psikososyal destek pulmoner rehabilitasyon programlarının bir diğer önemli bi-leşenidir. Bu programlar daha çok stres yönetiminin öğretilmesi ve hastanın be-cerilerinin düzeltilmesine odaklanır. KOAH hastalarında, psikososyal bozuklukla-rın prevalansı oldukça yüksektir. Hastalarda fonksiyonel kapasitenin azalmasına paralel olarak, anksiyete, depresyon ve endişe hali daha fazla görülür. PR’un psikolojik yararları, anksiyete ve depresyonda azalma ve kendini iyi hissetme durumunda artıştır. Bu iyileşme, egzersiz programlarına sürekli katılımla ilişkili gözükmektedir. Psikoterapi ve bazen psikiyatrik tedavi gerekebilir (34,35).

KOAH HASTALARINDA PULMONER REHABİLİTASYON’dan KAZANIMLAR

Pulmoner rehabilitasyonun değişik konulardaki yararlarına ait kanıtların dere-cesi Tablo 4’de görülmektedir. Egzersiz kapasitesinin artışı, Dispne semptomu-nun azalması, yaşam kalitesinin artışı, hastane yatışlarının azalması ve anksi-yete ve depresyonun azalması konu-sunda yeterince kuvvetli kanıt (A gru-bu) mevcuttur. Üst ekstremite kas gü-cünün artışı, egzersiz yararlarının sü-regenliği ve egzersizin yaşam süresi-ne etkileri konusunda ise kanıtlar he-nüz çok güçlü değildir (B grubu kanıt). Solunum kaslarının egzersizlerinin ve psikososyal destek konusunda henüz yeterli kanıt elde edilmemiştir (C gru-bu kanıt).


Tablo 4. Pulmoner rehabilitasyonun kanıtlanmış ve henüz kanıtlanamamış yararları (2)

Egzersiz kapasitesinin artışı A

Dispne hissinin azalması A

Yaşam kalitesinin artması A

Hastane yatışlarının azalması A

Anksiyete ve depresyon azalması A

Üst ekstremite kas gücü artışı B

Egzersiz yararının süregenliği B

Yaşam süresine etki B

Solunum kas eğitimi C

Psiko-sosyal destek C

Çalışmalardan alınan sonuçlara göre egzersiz ile maksimal iş yükünde ortalama %18 artış, oksijen tüketimi düzeyinde ortalama %11 artış, egzersize dayanıklı-lık süresinde ortalama %87 artış, 6 DYT de ortalama 49 metre artış elde edil-miştir (2,4). Sağlık harcamalarına ve mortaliteye olan katkısı henüz açık değildir.

KAYNAKLAR1. Nici L, Donner C, Wouters E ve ark. American Thorasic Society / European Respi-

ratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-1413.

2. GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Executive Summary. www.goldcopd.com 2007.

3. Ries AL, Make BJ, Lee SM, et al. The effects of pulmonary rehabilitation in the national emphysema treatment trial. Chest 2005;128:3799-809.

4. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am Respir Crit Care Med 2005;172:19-38.

5. O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic hyperinfl ation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:770-7.

6. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exer-cise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:976-80.

7. Decramer M, de Bock V, Dom R. Functional and histologic picture of steroid-induced myopathy in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1958-64.

8. Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strength, symptom intensity, and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:2021-31.

9. Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:861-4.

10. Agustı AGN, Noguera A, Sauleda J, ESala E, Pons J, Busquets X . Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 347-60.

11. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airfl ow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12.

12. Vestbo J, Prescott E, Almdal T, Dahl M, G. Nordestgaard BG, Andersen T, Sørensen TIA, Lange P. Body Mass, Fat-Free Body Mass, and Prognosis in Patients with Chronic Obs-tructive Pulmonary Disease from a Random Population Sample Findings from the Co-penhagen City Heart Study. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:79-83.

13. Marquis K, Debigare R, Lacasse Y, et al. Midthigh muscle cross-sectional area is a better predictor of mortality than body mass index in patients with chronic obstructive pulmo-nary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:809-13.

14. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-46.

15. British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation. Thorax 2001;56:827-34.

16. Donner CF, Luısuardi M. Selection of candidates and programmes. in Pulmonary Reha-bilitation ERJ Monograph 13, ed. Donner CF, Decramer M .2000;132-42.


17. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary di-sease. Ann Intern Med 1995;122:823-32.

18. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF, Wasserman K. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with obs-tructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:9-18.

19. Casaburi R, Porszasz J, Burns MR, Carithers ER, Chang RS, Cooper CB. Physiologic be-nefi ts of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pul-monary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1541-51.

20. Stulbarg MS, Carrieri-Kohlman V, Demir-Deviren S, et al. Exercise training improves outco-mes of a dyspnea self-management program. J Cardiopulm Rehabil 2002;22:109-21.

21. Donner CF, Muir JF. ERS task force position paper. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients. Eur Respir J 1997;10:744 -57.

22. American Thoracic Society/American College of Chest Physicians.ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am JRespir Crit Care Med 2003;167:211 -77.

23. Trooster T, Donner CF, Schols AMWJ, Decramer M. Rehabilitation in chronic obstructi-ve pulmonary disease. Eur Respir Mon 2006;38:337-58.

24. ZuWallack RL, Patel K, Reardon JZ, Clarck BA, Normandin EA. Predictors of improve-ment in the 12 minute walking distance following a six week out-patient pulmonary reha-bilitation program. Chest 1991;99:805-808 113.

25. Maltais F, LeBlanc P, Jobin J. Intensity of training and physiological adaptation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:555-61.

26. Puhan MA, Schunemann HJ, Frey M, Scharplatz M, Bachmann LM. How should COPD patients exercise during respiratory rehabilitation? Comparison of exercise modalities and intensities to treat skeletal muscle dysfunction. Thorax 2005;60:367-75.

27. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:19-38.

28. Normandin EA, McCusker C, Connors M, Vale F, Gerardi D, ZuWallack RL. An eva-luation of two approaches to exercise conditioning in pulmonary rehabilitation. Chest 2002;121:1085-91.

29. Horowitz MB, Littenberg B, Mahler DA. Dyspnea ratings for prescribing exercise inten-sity in patients with COPD. Chest 1996;109:1169-75.

30. Vallet G, Ahmaidi S, Serres I, Fabre C, Bourgouin D, Desplan J, Varray A, Prefaut C. Comparison of two training programmes in chronic airway limitation patients: standardi-zed versus individualized protocols. Eur Respir J 1997;10:114-22.

31. Killian KJ, LeBlanc P, Martin DH, Summers E, Jones NL, Campbell EJ. Exercise capa-city and ventilatory, circulatory, and symptom limitation in patients with chronic airfl ow limitation. Am Rev Respir Dis 1992;146:935-40.

32. Prescott E, Almdal T, Mikkelsen KL, Tofteng CL, Vestbo J, Lange P. Prognostic value of weight change in chronic obstructive pulmonary disease: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 2002;20:539-44.

33. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specifi c self management intervention. Arch Intern Med 2003;163:585-91.


34. van Manen JG, Bindels PJ, Dekker FW, IJzermans CJ, van der Zee JS, Schade E. Risk of depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease and its determinants. Thorax 2002;57:412-6.

35. Emery CF, Leatherman NE, Burker EJ, MacIntyre NR. Psychological outcomes of a pul-monary rehabilitation program. Chest 1991;100:613-7.


129

ASTIMDA PULMONER REHABİLİTASYON

Astım, solunum yolunun sık görülen kronik hastalıklarından birisidir. Tüm dünya-da yaklaşık 300 milyon astım hastası bulunmaktadır (1). Son yıllarda, astım pre-valansı genç erişkinlerde ve çocuklarda giderek (%2-%30) artmaktadır (2,3). Ço-cukluk çağında acil servis başvurularının çoğunluğunu akut astım atakları oluştur-maktadır (4). Astım, gece ve gündüz görülebilen semptomlar, hastane başvuru-ları, okul ve işten geri kalınan süreler, tedaviye ayrılan ek zaman, tedavi giderleri nedeniyle hastaların ve ailelerinin gündelik yaşamlarında önemli olumsuz etkilere neden olan bir hastalıktır. Astım ile ilişkili genel sağlık harcamaları, hastane baş-vuru masrafl arı, iş veya okuldan geri kalmaya ikincil gelir kayıpları ise hastalığın toplumsal yükünü gösteren önemli parametrelerdir (5). Amerikan Toraks Derne-ği (ATS) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS) tarafından 2006 yılında yayınlanan raporda pulmoner rehabilitasyon (PR) şöyle tanımlanmıştır: “PR, semptomatik olan ve günlük yaşam aktiviteleri azalmış kronik solunum sistemi hastaları için, kanıta dayalı, multidisipliner ve kapsamlı bir tedavi girişimidir”. PR, semptomla-rı azaltmak, solunum fonksiyonlarını en uygun düzeyde tutmak, sistemik bulgu-ları stabilize etmek veya iyileştirmek, sağlık giderlerini azaltmak, hastanın teda-vi sürecine katılımını arttırmak için hastanın bireysel tedavisine ek olarak planla-nır (6). PR’nun başarılı olabilmesi için uygun hastanın saptanması önemlidir. Yaş, beslenme durumu, solunumsal bozukluğun derecesi ve hastanın tedaviye uyumu PR başarısını etkileyen en önemli faktörlerdir (7). PR, obstruktif, restriktif, nöro-muskuler akciğer hastalıkları, göğüs duvar deformiteleri ve toraks cerrahisi son-rasında uygulanabilen bir tedavi yöntemidir. En sık KOAH hastalarına uygulan-makla birlikte astım, kistik fi brozis, bronşiektazi gibi diğer obstruktif akciğer has-talığı bulunan bireylerde de uygulanması önerilmektedir (8). Günümüzde PR uy-gulamaları daha çok KOAH hastalarına odaklansa da, astım hastalarına yönelik multidisipliner bir yaklaşımla oluşturulan rehabilitasyon rehberlerine gereksinim duyulmaktadır. Bu özellikleri nedeniyle pulmoner rehabilitasyon (PR), çocuk ve erişkin astımlı hastaların yönetiminde giderek artan bir öneme sahiptir.

Aslı GÖREK DİLEKTAŞLI, Gaye ULUBAY

Astımda Rehabilitasyon Yaklaşımları

Astımda PR programın bileşenleri Tablo 1.1’de özetlenmiştir (9). Bu program-da, egzersiz ile fi ziksel kondüsyonun sağlanması, yüksek rakımlı bölgelerde veya sıcak iklimlerde uzun süreli yaşama ve speleoterapi (mağara tedavisi) yaklaşım-larını da içeren klimaterapi (iklim tedavisi) gibi tedavi yöntemleri yer almaktadır. Etkin bir rehabilitasyon programı için hastalığın uygun tedavisi anahtar rol oynar ve bu yaklaşımlardan bir çoğunun birlikte uygulanması gerekebilir.

Rehabilitasyon Programı Öncesi Ve Sonrasındaki Tanısal Yaklaşımlar

Rehabilitasyon programına başlamadan önce astım hastalığının şiddeti ve has-tanın fonksiyonel düzeyinin değerlendirilmesi gereklidir. Günümüzde astım tanı-sı öykü, fi zik muayene ve klinik özellikler ile konulmaktadır. Hastalara, PR uy-gulamalarından önce maksimal ekspiratuar akım volüm halkası,

2-agonist yanı-

tının değerlendirilmesi ile astım tanısının kesinleştirilmesi gereklidir. Tepe akım hızı değişkenliğinin ölçülmesi özellikle erişkin hastalarda değerli bir yöntem ol-makla birlikte, çocuklarda bu ölçüm her zaman sağlıklı sonuç vermeyebilir (10). Egzersiz ile indüklenen bronkokonstrüksiyonun saptanması için standart egzer-siz provakasyon testinin yapılması önerilir (11). Ayrıca, maksimum oksijen tüke-timinin ölçümü de (VO

2max) fi ziksel zindeliğin saptanmasında yararlıdır. Kardio-

pulmoner egzersiz testi sırasında VO2max saptandığı gibi, tidal solunumda akım

volüm halkasının ölçümü de mümkündür. Egzersiz sırasında tidal solunumda ve egzersiz öncesinde ölçülen akım volum halkalarının karşılaştırıması ile akım kı-sıtlanması değerlendirilir. Egzersiz testleri sırasında ortamın ısı ve nem oranı eg-

ASTIMDA PULMONER REHABİLİTASYON130

Tablo 1.1. Astımda Pulmoner Rehabilitasyon Bileşenleri

1. Tanısal süreç

a. Solunum fonksiyonlarının ölçümü

b. Bronş aşırı duyarlılığının saptanması

c. Egzersizle indüklenen bronkokonstruksiyon varlığının değerlendirilmesi

d. Solunum iş fi zyolojisi ve maksimum oksijen tüketimi

e. Tedaviye uyumun değerlendirilmesi

f. Sosyal ve ekonomik desteğe ihtiyacın değerlendirilmesi

g. Eğitim ile ilgili ihtiyaçların saptanması

2. Astımın en uygun şekilde tedavi edilmesi

3. Eğitim

a. Astım okulları

b. Bireysel eğitim programları

c. Yazılı eylem planları

4. Egzersiz eğitimi

5. Klimaterapi

a. Yüksek-rakım tedavisi

b. İklim değişikliği

zersiz yoğunluğu ve süresine göre gerekli standardizasyon yapılmalıdır (12,13). Astımda PR ye başlamadan önce egzersiz testinin yapılması, daha sonra rehabi-litasyon programının etkinliğini değerlendirmek için değerli bir ölçüm olacaktır.

Metakolin veya histamin ile saptanan non-spesifi k bronş aşırı duyarlılığı, astım hastalarının takibinde önemli bir parametredir. Her ne kadar non-spesifi k bronş aşırı duyarlılığı astım tanısı için spesifi k olmasa da hastalık şiddetinin monitöri-zasyonunda faydalıdır (11,14).

Astım hastalarında tedavi uyumu değişkenlik göstermekte ve uzun tedavi süreçle-rinde tedaviye uyum azalmaktadır. Hastanın tedaviye uyumunun artırılması, has-ta ile iyi iletişim kurulmasına, hastanın hastalık ve tedavisi ile ilgili bilinç düzeyinin artırılmasına bağlıdır. PR etkinliğinin izlenebilmesi için hastanın tedaviye uyumu ve tedavi altındaki astım şiddeti göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca, tanı aşa-masında hastanın hastalığı ve astım atakları ile baş edebilme beceri ve bilgi düze-yini ölçmeye yönelik değerlendirmeler de yapılmalıdır.

Astımda Optimal Tedavinin Sağlanması

Astımda PR, hastanın yaşam koşulları dikkate alınarak, multidisipliner yaklaşımla planlanmalıdır (6). Günümüzde izlenen modern tedavi yaklaşımları, astımlı hasta-lara eskisinden daha kaliteli bir yaşam imkanı sunmaktadır. Uygun farmakolojik tedavinin düzenlenmesi, başarılı rehabilitasyon programı için anahtar niteliktedir. Ayrıca, hastaların astım patogenezi ve tedavi prensipleri ile ilgili bilgi düzeyinin arttırılması da PR programına katkı sağlayabilir. Hastaların fi ziksel kondisyonla-rının sağlanması da programın önemli bileşenlerindendir. Bazı hastalarda psiko-lojik ve sosyal desteğin de programa eklenmesi gerekebilir (9).

Günümüzde mevcut astım tanı ve tedavi rehberlerine dayalı yaklaşımların benim-senmesi astım kontrolünün sağlanmasına yardımcı olabilir. Özellikle inhale kor-tikosteroidlere dayanan antiinfl amatuar tedavi yöntemlerinin uygulanması astım kontrolünün sağlanmasında önemli bir yere sahiptir (1). İnhale kortikosteroidler semptomlarda, kurtarıcı ilaç gereksiniminde, oral kortikosteroid kullanımı ge-rektiren ataklarda, günlük PEF değişkenliği, bronş aşırı duyarlılığı ve mortalitede azalmaya neden olmaktadır (1).

Çocuk ve adölesanlarda normal gelişimin sağlanabilmesi için fi ziksel aktivitenin artırılması önem taşımaktadır (15). Bu nedenle farmakolojik tedavi, egzersizle indüklenen bronkokonstrüksiyonu (EİB) kontrol etmeye yönelik olmalıdır. İnhale steroidlerin EİB üzerindeki etkisi 1 haftada ortaya çıkarken periferik düzeydeki bronş obstruksiyonuna etkileri ancak 4 haftalık tedaviden sonra izlenebilmektedir (16). Lökotrien reseptör antagonistlerinin, EİB üzerindeki olumlu etkisi ilk 2-3 günde ortaya çıkmakta ve bu etki tolerans gelişmeksizin uzun süre sürdürülmek-tedir (17). Ayrıca, Steinshamn ve arkadaşları bir lökotrien antagonisti olan mon-telukastın erişkin astımlılarda egzersiz testinde yorgunluğa ulaşma öncesindeki

ASTIMDA PULMONER REHABİLİTASYON 131

koşma zamanı ve Borg skorunu iyileştirdiğini, oksijen sunumunu arttırdığını, fakat dakika ventilasyona etki etmediğini saptamışlardır (18,19). Ayrıca, egzersizden 15 dakika önce alınan kısa etkili

2 -agonistlerin EİB’yi iyileştirdiği ve uzun etkili

2-agonistlerin kontrol edici etkilerinin ise 12 saate kadar uzayabildiği izlenmek-

tedir (20,21). Bu özellik, fi ziksel aktivitenin günlük yaşamın bir parçası olduğu ço-cukluk dönemi için, önemli terapötik kazanımlardan biri olarak kabul edilebilir.

Hasta Eğitimi ve Astım Okulları

Astım farklı klinik tablolarla seyredebilen multifaktoryel bir hastalıktır. Astım tedavisi hastalar için, hastalık şiddetine göre değişen farklı ilaç seçenekleri ve inhalasyon aletleri nedeniyle karmaşık bir hal alabilir. Hasta ve hasta yakınları astım hastalığı, nedenleri, tetikleyici faktörler, tedavide yer alan ilaçlar ve inhaler cihazların kullanımları ile ilgili eğitilmelidir ve bu aşamada sağlık çalışanları aktif görev almalıdır. Ayrıca hastalar için yazılı eğitim planı oluşturulmalıdır. Hasta eğitimi ile hastaların yaşam kalitelerinde ve hastalıkları ile baş etme becerilerinde artış, astım ile ilişkili sağlık harcamalarında düşüş sağlanabilir. Bu gerekçeler, pek çok ülkede astım eğitim programları ve astım okullarının kurulmasına neden olmuştur (9,22). Astımlı hastanın eğitimi, astımın kontrol altına alınmasında ve tedavinin düzenlenmesinde en önemli faktörlerden biridir. Astımda eğitimin ana amacı hastalığın morbidite ve mortalitesini düşürmek, hastanın yaşam kalitesini yükseltmek ve astımı kontrol edebilmektir (23).

Astımlı hastalar için geliştirilen eğitim programları, sağlık çalışanları tarafından astım hastaları veya ailelerinin sistemli olarak aranmasından, erişkin astımlı has-talar için oluşturulan yoğun eğitim kurslarına kadar içerik ve yoğunluk açısından değişkenlik göstermektedir (24). Sistemli astım eğitimine alınan astımlı çocuklar, aileleri ve erişkinlerin bu programlardan fayda gördüğü izlenmektedir. Gallefoss ve arkadaşları astım ve kronik obstruktif akciğer hastalığı bulunan hastalara ve-rilen sistematik eğitimin etkisini çeşitli randomize araştırmalarda göstermişlerdir (22,24). Sigara içmeyen ve uzun zamandır astım tanısı bulunan bireyler ile yakın zamanda astım atağı geçirmiş hastaların astım okullarına katılmaya daha çok is-tekli oldukları saptanmıştır (25). Astım okullarına katılan astımlı hastaların bir yıl süreyle izlendiği bir araştırmada, bu grupta solunum fonksiyonlarında düzelme, tedavi giderlerinde ve semptomlarda azalma olduğu izlenmiştir (22). Bu eğitimlere hemşire ve/veya bir fi zyoterapistin katılması ile hastaların yaşam kalitelerinde artış sağlandığı izlenmiştir (26). Yılmaz ve arkadaşları astım eğitimi almayan hastalarla karşılaştırıldığında, astım eğitimi alan hastaların semptom skorlarında, acil servis ve hastane başvurularında, kurtarıcı ilaç gereksinimlerinde azalma, hastalıkları ile ilgili bilgi ve yaşam kalite düzeylerinde artış olduğunu saptamışlardır (27). Astım eğitim programlarının etkinliğinin değerlendirildiği 12 randomize araştırmanın in-celendiği bir meta analizde ise, erişkin astımlılarda yapılan kısa bilgilendirmelerin hastaneye yatış oranlarını veya doktor başvurularını azaltmadığı ancak hastaların semptom farkındalıklarını arttırıcı etkisinin olduğu saptanmıştır (28). Kişisel astım


eylem planları ile rutin bakının etkinliğini değerlendirilen bir meta analizde, astım eğitimi verilen, düzenli doktor kontrollerine giden ve kişisel yazılı eylem planı oluş-turulan astımlı hastalarda, hastane ve acil başvuru oranlarında azalma, solunum fonksiyonlarında ve tepe akım hızlarında artış, semptomlarda azalma ve kurtarıcı ilaç gereksiniminde azalma olduğu saptanmıştır (29).

Yukarıda özetlenen randomize araştırma ve meta analiz sonuçlarına göre, astım-lı hastalara uygulanan eğitim programları, hastaların yaşam kalite ve solunum fonksiyonlarında artış, semptom ve hastalık giderlerinde azalmaya yol açmak-tadır. Bu süreçte uygulanan titiz ve kapsamlı eğitim programları, küçük ölçekli hasta bilgilendirme girişimlerinden daha faydalı gibi görünmektedir.

EGZERSİZ EĞİTİMİ (Endurans, Güçlendirme)

Astım Gelişimi

Fiziksel aktivitenin ve kondüsyonun sağlanması astımda pulmoner rehabilitas-yonun önemli bir bileşeni olmakla birlikte, fi ziksel aktivite hem çocukluk yaş grubunda hem de erişkinlerde astım gelişimine neden olabilir. Sağlıklı çocuklarda günlük fi ziksel aktiviteler sırasında kısıtlanma oranı %5 iken düzenli tedavi almak-ta olan astımlı çocuklarda bu oran %30’a ulaşmaktadır (30). Egzersiz sırasında yapılan şiddetli ve uzun süreli fi ziksel efor, hiperventilasyon ve hava yollarının kirli havaya maruz kalması nedeni ile solunum sisteminde önemli bir stres yaratmakta-dır. Ayrıca, ağır egzersiz sırasında gelişen hiperventilasyon, havadaki alerjenler ve kirliliğe maruz kalınması nedeniyle sporcularda hava yolu infl amasyonu gelişimine neden olmaktadır. Ağır egzersiz sonrasında hem sağlıklı kontrollerde hem de at-letlerde hava yollarında bulunan nötrofi l ve eozinofi llerden infl amatuar medyatör salınımında artış gelişmektedir (31,32). Yüzücülerde ağır yüzme egzersizleri son-rasında bronş aşırı duyarlılığı geliştiği gözlenmiştir (33). Egzersiz ile artan solunum işi ve hava yolu infl amasyonu, bronş aşırı duyarlılığı, egzersizle indüklenen bron-kokonstrüksiyon ve egzersizle indüklenen astım gelişimine neden olabilir.

Diğer yandan tüm yaş gruplarında ve özellikle kadınlarda astım gelişimi ile düşük fi ziksel aktivite düzeyinin ilişkili olduğunu gösteren çok sayıda araştırma mev-cuttur. Rasmussen ve arkadaşları çocukluk dönemindeki düşük fi ziksel aktivite düzeyinin genç erişkinlik döneminde astım gelişimi için bir risk faktörü olduğunu göstermişlerdir (34). Bir başka araştırmada, çocuklarda bir hafta başına geçirilen fi ziksel aktivite süresinin bronş aşırı duyarlılığı ile ters yönde korele olduğu sap-tanmıştır (35). Britanya’da yapılan, 18.218 çocuğun incelendiği bir araştırmada, çocuklarda vücut kitle indeksi ve obezite ile astım semptomları arasında bir ilişki olduğu bildirilmiştir (36).

Çevresel Koşullar

Fiziksel aktivite ile çevresel koşulların etkileşimi solunum sağlığı üzerine önemli etkilere neden olabilmektedir. Atletlerde yapılan araştırmalar sonucunda uygun


olmayan çevresel koşullarda gerçekleştirilen ağır fi ziksel aktivitelerin fayda sağla-maktan daha çok astım kontrolünde kötüleşmeye yol açabileceğini göstermiştir. Soğuk ve kuru hava, EİB ve bronş aşırı duyarlılığı gelişimine neden olabilmek-tedir. Bernard ve arkadaşları tarafından kapalı yüzme havuzlarında bulunan art-mış klorin ve klorin ürünlerinin, hava yollarında epitel hasarına neden olduğunu göstermiştir (38,39). Ayrıca bu araştırmada, kapalı yüzme havuzlarında düzenli yüzme alışkanlığının toplam astım prevalansı ve EİB ile önemli derecede ilişkili olduğu saptanmıştır (39).

Astımda Pulmoner Rehabilitasyonda Egzersiz Eğitiminin Yeri

Uygun tedavi verilen astım hastalarının büyük bir çoğunluğunda solunum işin-de kısıtlanma yoktur. Bu nedenle yoğun egzersiz programlarının, hastaların fi -ziksel kondisyonlarının geliştirilmesine büyük katkısı olmaktadır (11). Yoğun eg-zersizin bronş aşırı duyarlılığı ve astım gelişimindeki potansiyel rolü nedeniyle as-tımlı çocuklara egzersiz ve fi ziksel aktivite önerilmesi çelişkili görülmektedir. Pek çok araştırmacı tarafından egzersiz astımda tedavi yaklaşımın önemli bir bileşe-ni olarak değerlendirilmektedir. Ancak, astımlı hastaların fi ziksel egzersizden fay-da görmeleri için EİB’nin kontrol altına alınması gereklidir. Egzersiz, ısınma ha-reketleri ile başlamalı ve maksimum egzersiz yükünün yaklaşık %50’si aşılmama-lıdır. Bir diğer öneri de egzersizin submaksimal düzeyde yapılmasıdır. Matsumato ve arkadaşları, 6 haftalık düzenli yüzme eğitimi gören astımlı çocuklarda aerobik kapasitenin, yüzme eğitimi almayan kontrol gruba oranla düzeldiğini ancak his-tamin bronş aşırı duyarlılığında bir değişim olmadığını saptamışlardır (40). More-ira ve ark. astımlı çocuklarda 3 aylık egzersiz programı sonrasında hava yolu inf-lamasyon parametrelerinde kontrol grubuna göre belirgin bir artış saptamadığı-nı bildirmiştir (41). Benzer bulgular erişkin hasta gruplarında Emtner ve ark. ta-rafından saptanmıştır (42). Toplam 8 araştırma ve 226 hasta verilerinin incelen-diği bir meta-analizde, sekiz hafta boyunca haftada en az iki kez 20’şer dakikalık fi ziksel eğitim gören hastaların solunum fonksiyon test ve semptom skorlarında bir değişiklik gözlenmezken, VO

2 max, maksimum kalp hızı ve tepe ventilasyon

oranlarında artış saptanmıştır. (43). Bu bulgulardan yola çıkarak, astımlı hasta-larda fi ziksel eğitimin fi ziksel kondisyonu ve egzersiz dayanıklılığını artırdığı an-cak bronş aşırı duyarlılığı, solunum fonksiyon testi ve semptomlarda düzelmeye yol açmadığı sonucuna varılabilir.

Klimaterapi (İklim Tedavisi)

Tarihte astımlı çocuklar, yüksek rakımlı yerlerde tedavi edilmişlerdir. Hollanda-lı çocuklar İsviçre’ye, İtalyan çocuklar Misurina’ya gönderilmiş, hatta 1930’lu yıllarda Norveç’te bir kayak merkezi olan Geilo’da, astımlı çocukların tedavisi için bir hastane kurulmuştur. Uzun yıllara dayanan bu deneyimler yüksek rakım tedavisinin astım tedavisinde faydalı olduğunu düşündürmektedir ve günümüzde de bu görüşü destekleyen veriler elde edilmiştir (9). İtalya’da yapılan bir araştır-


mada, özellikle ev tozu alerjisi olan astımlı çocuklarda, dağlık bölgelerde 6 aya kadar uzayan kalış süresinin solunum fonksiyonları, infl amasyon belirteçleri ve bronş aşırı duyarlığında düzelme sağladığı saptanmıştır (44,45). Benzer şekilde Hollanda’da yapılan bir araştırmada yine yüksek rakımda 10 haftalık bir kalış süresinin astımlı hastalarda bronş aşırı duyarlılığı, solunum fonksiyonları, semp-tom, infl amasyon belirteçleri ve inhaler steroidlerin etkinliğinde düzelmeye ne-den olduğu gösterilmiştir (46).

“Mağara tedavisi” olarak da bilinen “speleoterapi” Orta ve Doğu Avrupa, Balkan-lar ve ülkemizde bir diğer klimaterapi yöntemi olarak uygulanmıştır. Alanya’da bulunan Damlataş Mağarası bir dönem bu amaçla kullanılmıştır. Bu yöntemin, hastalarda plasebo veya psikoterapötik etki yaptığı düşünülmektedir. Bu ortam-larda bulunan yüksek CO

2 oranının (%0,1-5) bronş düz kas tonusunu azalttığı

da ileri sürülmektedir. Ayrıca mağarada polen, toz, hava kirliliği gibi irritan ve allerjen oranı çok düşüktür (47). Günümüzde, elde edilen veriler bu tedavi yönte-minin etkinliğiyle ilgili kesin bir karara varmak için yeterli değildir (48).

Sonuç olarak, astımda PR pek çok bileşeni olan bir yaklaşımdır. Optimum me-dikal tedavinin sağlanması, başarılı rehabilitasyon programının temelini oluştur-maktadır. Eğitim bu programın önemli bir bileşeni olup verilen eğitim oranlarına göre başarı olanları farklılık göstermektedir. Egzersizle indüklenen astımın kont-rol altına alınması etkin bir PR programı için çok önemlidir. Egzersiz eğitimi (en-durans, güçlendirme), zindelik, fi ziksel kondüsyon ve yaşam kalitesini iyileştirir-ken, bronş aşırı duyarlılığı üzerine etkisi bulunmamaktadır. Astımda pulmoner re-habilitasyon farklı yaklaşımların planlı bir şekilde uygulanması ile sağlanmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J 2008;31:143-78.

2. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998;12:315-35.

3. Sunyer J, Anto JM, Tobias A, Burney P. Generational increase of self-reported fi rst attack of asthma in fi steen industrialized countries. European Community Respiratory Health Study (ECRHS). Eur Respir J 1999;14:885-91.

4. Jonasson G, Lodrup KC, Leegaard J et al. Trends in hospital admissions for childhood asthma in Oslo, Norway, 1980-95. Allergy 2000;55:232-9.

5. Lenney W, Well NEJ, O’Neill BA. The burden of pediatric asthma. Eur Respir Rev 1994;4:49-62.

6. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack RZ, Ambrosino N, et. al. American Thoracic So-ciety/Euroean respiratory society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413.

7. Müzeyyen Erk. Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığında Rehabilitasyon. In: Tanımdan Te-daviye Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı. Sema Umut, Ertürk Erdinç (eds). Galenos Yayıncılık 2008:276-86.


8. Make B. Pulmonary rehabilitation. In: Baum’s Textbook of Pulmonary Diseases 7th Ed, Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky JB, King TE (eds). Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins: 289-307.

9. Carlsen KH. Pulmonary Rehabilitation. Rehabilitation in asthma. In: Pulmonary Reha-bilitation (eds) Donner CF, Ambrosino N, Goldstein RS. Oxford University Press NY, 2005;249-58.

10. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ et. al. Peak fl ow variation in chilhood ast-hma: correlation with symptoms, airways obstruction, and hyperresponsiveness during long-term treatment with inhaled corticosteroids. Dutch CNSLD Study Group. Thorax 1999;54:103-7.

11. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL et. al. Guidelines for methacoline and exercise chal-lenge testing-1999. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-29.

12. Clinical Exercise Testing. In: Principles of Exercise Testing and Interpretation. Wasser-man K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R, Whipp BJ (eds). 3rd Edition. Baltimore, USA, Lippincott Williams & Wilkins 1999:116-42.

13. Carlsen KH, Engh G, Mork M, Schroder E. Cold air inhalation and exercise-induced bronchoconstriction in relationship to metacholine bronchial responsiveness: different patterns in asthmatic children and children with other chronic lung diseases. Respir Med 1998;92:308-15.

14. Sont JK, Willems LN, Bel EH, et al. Clinical control and histopathologic outcome of ast-hma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to longterm treat-ment. The AMPUL Study Group. Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1043-51.

15. Strunk RC, Mrazek DA, Fukuhara JT et. al. Cardiovascular fi tness in children with asthma correlates with psychologic functioning of the child. Pediatrics 1989;84:460-4.

16. Koh MS, Tee A, Lasserson TJ et al. Inhaled corticosteroids compared to placebo for prevention of exercise induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev 2007;18:CD002739.

17. Leff JA, Busse WW, Pearlman D et. al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998;339:147-52.

18. Steinshamn S, Sandsund M, Sue-Chu M et al. Effects of montelukast and salmeterol on physical performance and exercise economy in adult asthmatics with exercise-induced bronchoconstriction. Chest 2004;126:1154-60.

19. Steinshamn S, Sandsund M, Sue-Chu M et al. Effects of montelukast on physical perfor-mance and exercise economy in adult asthmatics with exercise-induced bronchoconstric-tion. Scand J Med Sci Sports 2002;12:211-7.

20. Anderson SD. Drugs and the control of exercise-induced asthma. Eur Respir J 1993;6:1090-2.

21. Carlsen KH, Roksund O, Olshalt K et al. Overnight protection by inhaled salmeterol on exercise-induced asthma in children. Eur Respir J 1995;8:1852-5.

22. Galefoss F, Bakke PS. Cost-effectiveness of self-management in asthmatics: a 1-yr follow-up randomized, controlled trial. Eur Respir J. 2001;17:206-13.

23. Esra Kunt Uzaslan, Nihat Özyardımcı, Eser Gürdal Yüksel ve ark. Astımlı hastanın eğiti-mi: Halk astım okulu deneyimi. Tub Toraks 2000;48:187-95.


24. Galefoss F, Bakke PS. Impact of patient education and self-management on morbi-dity in asthmatics and patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2000;94:279-87.

25. Gallefoss F, Bakke PS, Wang IJ et.al. Smoking status, disease duration, and educational le-vel in females, are related to asthma school participation. Eur Respir J 2000;15:1022-5.

26. Galefoss F, Bakke PS, Rsgaard PK. Quality of life assessment after patient education in arandomized controlled study on asthma and chronic obstructive pulonary diseases. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:812-7.

27. Yılmaz A, Akkaya E. Evaluation of long-term effi cacy of an asthma education program-me in an out-patient clinic. Respir Med 2002;96:519-24.

28. Gibson PG, Powell H, Coughlan J et al. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD001005.

29. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ et al. Self-management education and regular practi-tioner rview for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001117.

30. Taylor WR, Newacheck PW. Impact of childhood asthma upon health. Pediatrics 1992;90:657-62.

31. Nieman DC. Upper respiratory tract infections and exercise. Thorax 1995;50:1229-31.

32. Helenius IJ, Tikkanen HO, Sarna S et al. Asthma and increased bronchial responsi-veness in elite athletes: atopy and sport event as risk factors. J Allergy Clin Immunol 1998;101:646-52.

33. Pedersen L, Lund TK, Barnes PJ et al. Airway responsiveness and infl ammation in ado-lescent elite swimmers. J Allergy Clin Immunol 2008;122:322-7.

34. Rasmussen F, Lambrechtsen J, Siersted HC. Low physical fi tness in childhood is associ-ated with the development of asthma in young adulthood: the Odense schoolchild study.

Eur Respir J 2000;16:866-70.

35. Nystad W, Stigum H, Carlsen KH. Increased level of bronchial responsiveness in inactive children with asthma.Respir Med 2001;95:806-10.

36. Figuera-Munoz JI, Chinn S, Rona RJ. Association between obesity and asthma in 4-11 year old children in the UK. Thorax 2001;56:133-7.

37. Barr RG, Cooper DM, Speizer FE et al. Beta(2)-adrenoceptor polymorphism and body mass index are associated with adult-onset asthma in sedentary but not active women. Chest 2001;120:1474-9.

38. Bernard A, Carbonelle S, de Burbure C et al. Chlorinated pool attendance, atopy, and the risk of asthma during childhood. Environ Health Perspect 2006;114:1567-73.

39. Bernard A, Carbonelle S, Michel O et al. Lung hyperpermeability and asthma prevalen-ce in schoolchildren: unexpected associations with the attendance at indoor chlorinated swimming pools. Occup Environ Med 2003;60:385-94.

40. Matsumoto I, Araki H, Tsuda K et al. Effects of swimming training on aerobic capa-city and exercise induced bronchoconstriction in children with bronchial asthma. Thorax 1999;54:196-201.

41. Moreira A, Delgado L, Haahtela T et al. Physical training does not increase allergic inf-lammation in asthmatic children. Eur Respir J 2008; (Epub ahead of print).

42. Emtner M, Herela M, Stalenheim G. High-intensity physical training in adults with ast-hma. A 10-week rehabilitation program. Chest 1996;109:323-30.


43. Ram FS, Robinson SM, Black PN. Effects of physical training in asthma: a systematic review. Br J Sports Med 2000;34:162-7.

44. Boner AL, Peroni DG, Piacentini GL. Infl uence of allergen avoidance at high altitude on serum markers of eosinophil activation in children with allergic asthma. Clin Exp Allergy 1993;23:1021-6.

45. Piacentini GL, Peroni DG, Bodini A et al. Exhaled nitric oxide in children with asthma at high altitude. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1226-7.

46. Grootendorst DC, Dahlen SE, van den Bos JW et al. Benefi ts of high altitude allergen avoidance in atopic adolescents with moderate to severe asthma, over and above treat-ment with high dose inhaled steroids. Clin Exp Allergy 2001;31:400-8.

47. Gül Karakaya. Alternatif Tedaviler. In: Tanıdan Tedaviye Astım. Bilun Gemicioğlu (ed). Turgut Yayıncılık ve Ticaret, Şişli, İsatnbul, 2005:410-9.

48. Beamon S, Falkenbach A, Fainburg G. et al. Speleotherapy for asthma. Cochrane Data-base Syst Rev 2000;2:CD001741.


139

NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR VE GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİNDE

PULMONER REHABİLİTASYON

Nöromusküler (NM) hastalıklar yada göğüs duvarı deformitelerinde Pulmoner Rehabilitasyon (PR), eşlik eden solunum hastalığı olsun yada olmasın etkin bir tedavi yaklaşımıdır. Solunum fonksiyon bozukluğunun insidansı, doğal seyri, cid-diyetinde farklılıklar olmakla birlikte olgular hastalıklarının bir döneminde solu-numsal komplikasyonlarla karşılaşılar.

Nöromuskuler hastalıklar ve göğüs duvarı deformitelerinde PR uygu-lama gerekçeleri

Olguların büyük bir çoğunluğunda aynı zamanda iskelet kası veya eklem disfonk-siyonu da mevcuttur. NM hastalıklarda solunum kas zayıfl ığı ve solunum kasları-nın mekanik dezavantajı ve göğüs duvarı deformitesi olanlarda ise azalmış göğüs duvarı kompliansı nedeniyle restriktif solunum fonksiyon bozukluğu gelişimi ön plandadır. Alveolar hipoventilasyon ve/veya V/Q dengesizliği sonucunda CO

2

retansiyonu ve hipoksemi gelişimi PR’nin önemli uygulama gerekçelerine zemin hazırlar. İşaret edilen solunumsal bozukluklar ve eşlik eden periferik kas disfonksi-yonu nöromusküler ve göğüs duvarı deformiteli olgularda egzersiz kapasitesinde azalmaya neden olur. Egzersiz dispnesi; direkt olarak solunum kas zayıfl ığı veya yorgunluğuna bağlı olabileceği gibi periferik kas güçsüzlüğü nedeniyle artmış oksijen tüketimi ve genel koordinasyon bozukluğu da katkıda bulunan faktör-lerdir (1-3). Ekspiratuar kas fonksiyon bozukluğu olan olgularda öksürme yetisi ve etkinliği de tipik olarak bozulmuştur. Sekresyon temizliği, azalmış akciğer ve göğüs duvarı ekspansiyonu nedeniyle de baskılanabilir. Bazı olgular özellikle de Amyotrofi k Lateral Skleroz (ALS), Multiple Skleroz (MS), ve Parkinson hasta-lığında farengeal kas zayıfl ığı yada disfonksiyonu yutma güçlüğü ve aspirasyon gelişimi için risk oluşturur (1-5). Tüm bunlar ise solunum enfeksiyonları gelişim için zemin hazırlar. Obsrüktif uyku apnesi, uykuda alveolar hipoventilasyonda

Pınar ERGÜN

kötüleşme hem NM ve hem de göğüs duvarı deformitesi olanlarda özellikle ileri hastalık evresinde sık rastlanan tablolardır (3). NM hastalıklar ya da restriktif gö-ğüs duvarı deformitelerinde farmakolojik tedavi yaklaşımları sınırlıdır. Olguların büyük çoğunluğunda mortalite, solunumsal kaynaklı olmakla birlikte, kardiyomi-yopatiye ikincil de gelişebilmektedir. Oysa solunum patolojilerine bağlı morbidite ve mortalitenin önlenebilmesi mümkündür. Tıbbi komplikasyonlar ve fonksiyo-nel yetersizlik sağlık harcamalarında önemli artışlara neden olduğu gibi hasta ve ailesi için önemli bir stres, anksiyete ve depresyon kaynağıdır (1,3,4).

Destek tedavi ile birlikte komplikasyon gelişiminin önlenmesi ve fonksiyonların idamesi bu grup olgularda temel hedefl erdir. NM hastalık ve göğüs duvarı defor-mitesi olan olgularda PR etkinliği ile ilgili az sayıda veri olmasına karşın, hastaya özel program oluşturularak hedefl erin bireyselleştirilmesi PR program etkinliğini artıracaktır. Bu grup olgulardaki program yapısı kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olanlardan farklılık gösterir (3). Tablo-1’de NM hastalıklar ve göğüs du-varı deformitesi olanlarda uygulanacak PR program modifi kasyonları verilmiştir.

KOAH’ta olduğu gibi egzersiz eğitimi kondüsyonsuzluğun önlenmesi ve geri döndürülmesinde önemli bir yaklaşımdır. Ancak dejenaratif NM hastalık ve veya post-polio sendromunda aşırı kas yorgunluğundan kaçınılmalıdır. Ciddi iskelet kas disfonksiyonu varlığında su bazlı aerobik egzersizler kısmen faydalı olabilir. Bugüne kadar yayınlanan rehberlerde NM hastalıkta optimal egzersiz stratejisi-nin ne olduğu net olarak ortaya konulmamıştır. Bu tür hastalarda PR programla-rı oluşturulurken hastalığın ciddiyeti değerlendirilerek güvenli ve uygun bir egzer-siz reçetelendirilmelidir. Güçlendirme egzersizleri genellikle egzersiz eğitim prog-ramlarında yer alıp, dirençli ya da pasif egzersiz uygulamalarına kadar farklı ha-reket formlarında kullanılabilir. Ambulasyon ya da bisiklet egzersiz eğitimi medi-kal tedaviye yanıt veren veya erken hastalık evresindeki olgularda uygulanabile-cek yaklaşımlardır. Daha sık ve kısa süreli (aralıklı eğitim) egzersizler hastanın za-ten kısıtlı olan NM tablosunda aşırı yüklenme oluşturmamak için tercih edilme-lidir. Mobilizasyonun sağlanmasında endurans ve güçlendirme egzersizlerinden başka günlük yaşam aktiviteleri sırasında gereksinim duyulan yardımcı gereçler belirlenerek bunların kullanımı konusunda da hasta ve ailesi eğitilmelidir. Hasta-lara enerji koruma teknikleri öğretilirken, aile fonksiyonel kısıtlamanın temelleri ve optimum destek konusunda bilgilendirilmelidir. Egzersiz sırasında oksijen sa-turasyonu monitörize edilerek SatO

2 >%88 olması sağlanmalıdır. Hastanede ya-

tarak uygulanan PR programları özellikle ciddi hastalık tablosunda ve fonksiyo-nel kısıtlılığın ayaktan takipli PR ünitelerine ulaşımı engellediği durumlarda uy-gundur. Konunun ilerleyen bölümlerinde detayları verilecek olan asiste öksürük ve manüel asiste öksürme yöntemlerini içeren sekresyonların temizlenmesine yönelik uygulamalar bu olgularda PR programlarının önemli bileşenlerindendir. Hastalar solunum enfeksiyon bulguları konusunda eğitilmeli, uygulanması gere-ken tedavi stratejileri, mekanik ventilasyon, trakeostomi gerekliliği, zamanlama,

NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR VE GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİNDE PULMONER REHABİLİTASYON140

evde bakım gibi konularda hasta ve ailesi bilgilendirilmeli ve kararlara ortak edil-melidirler (1-4 ).

Nöromusküler Hastalıklarda Pulmoner Rehabilitasyon

Klinik Hedefl er; optimal tedavinin üç önemli hedefi vardır.

• Akciğerler ve göğüs duvarının ekspansiyonu sağlanarak, kompliansı arttır-maya yönelik maksimal insüfl asyonun sağlanması

• Normal alveoler ventilasyonun devamı

• Hava yolu sekresyonlarının temizlenmesi için pik öksürük akımlarının artırılması

Solunumsal komplikasyonların önlenmesinde üç kas grubu önemlidir. İnspiratuar ve ekspiratuar kaslar alveoler ventilasyon ve hava yolu sekresyonlarının temizlen-

NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR VE GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİNDE PULMONER REHABİLİTASYON 141

Tablo 1. Nöromusküler Hastalıklar ve Göğüs Duvarı Deformitelerinde Pulmoner Rehabilitasyon

A- Pulmoner rehabilitasyona endikasyon oluşturan durumlar:

• Musküler distrofi

• Parkinson hastalığı

• Multiple skleroz

• Postpolio sendromu

• Myestania Gravis

• Restriktif göğüs duvarı deformiteleri (kifoskolyoz,skolyoz, pnomoplasti)

• Amyotrofi k Lateral Skleroz

B- Egzersiz Eğitimi:

• Hastalık tipi ve şiddetine göre bireyselleştirimeli,

• Aşırı kas yorgunluğundan kaçınılmalı,

• Egzersiz reçetelendirmede nöroloji ve fi zyoterapi konsültasyonları istenmeli,

• Endurans ve güçlendirme eğitimi: ambulasyon,bisiklet,su-bazlı egzersizler tercih edilmeli,

• Kısa süreli, aralıklı egzersiz eğitim stratejisi uygulanmalı,

• Seçilmiş olgularda inspiratuar kas eğitimi uygulanmalı.

C- Ek Öneriler:

• Oksijen desteği (Sat O2 >88% olacak şekilde)

• Egzersiz sırasında NIMV destek

• Yardımcı araç gereksinimi belirlenmeli

• Ciddi hastalık tablosunda hastanede yatarak PR daha uygun bir yaklaşımdır.

D- Eğitim Başlıkları:

• Nöromusküler hastalıklar ve göğüs duvarı deformitelerinde pulmoner tutulum

• Nöromusküler hastalıklar ve göğüs duvarı deformitelerinde gelişebilecek komplikasyonlar

• Sekresyon temizliği ve etkili öksürme yöntemleri

• NIMV uygulama gerekçeleri ve kullanım

• Oksijen desteği

• Trakeostomi ve invaziv mekanik ventilasyon

• Hastalıkla baş edebilme yöntemleri

mesinde trakeostomi olmaksızın işlev görebilecekken, bulber kas disfonksiyonu gelişmesi, bazal oksihemoglobin satürasyonunda geri dönüşümsüz bir düşüşe ne-den olur ve trakeostomi sağ kalım süresinin uzatılmasında çok önemlidir. Çizilen bu tablonun nöromüsküler hastalık grubunda bulber ALS ve Spinal Musküler At-rofi (SMA) tip 1’in küçük bir grubu dışında nadir görülmesi büyük şanstır (1,4).

Hedef 1: Akciğer kompliansı, akciğer büyümesi ve göğüs duvarı hareketlerinin devamlılığının sağlanması.

Vital kapasite azaldıkça kişinin alabileceği en büyük soluklar bile akciğerin sadece çok küçük bir kısmını havalandırabilir. İnsentif spirometre veya derin solunum, akciğerleri vital kapasiteden daha fazla genişletemez. Aynı bacak eklemleri veya diğer yumuşak dokularda olduğu gibi, akciğer ve göğüs duvarı da kontraktür ve restriksiyon gelişiminin önlenmesi için düzenli mobilizasyona ihtiyaç duyar. Bu ise sadece derin insüfl asyon, hava depolama veya bunlara uyum gösterilememe-si durumunda noktürnal noninvaziv mekanik ventilasyonla sağlanır (6). Maksi-mum insüfl asyon kapasitesi (MİK) spirometrik olarak glottis kapalıyken hastanın tutabileceği maksimum hava volümünün ölçülmesi ile saptanabilir. Ağız içi araç-tan hastada volüm kontrollü ventilatör veya manuel resüssitatör yardımı ile ak-ciğerlerin ekspansiyonu ve glottis kapatılarak hava depolanması sağlanır. Glos-sofarengial solunum (GFS) olarak olarak isimlendirilen bu işlem ile günde üç kez tekrarlayan şekilde maksimum akciğer ekspansiyonu sağlanmaya çalışılır. GFS ile hem inspiratuar hem de dolaylı olarak ekspiratuar kas aktivitesi desteklene-bilir. Bu teknik glottisin hava hapsetmesi ve hapsedilen havanın bolus tarzında dil ve faringeal kaslar kullanılarak akciğere gönderilmesi işlemidir. Dudaklar veya yanaklar hava depolanması için çok zayıf ise bu işlem nazal maske ya da ağız içi araç yardımıyla uygulanır. Glossofaringeal solunumu öğrenen hastalar sıklık-la hava depolanması işlemini mekanik yardım olmaksızın gerçekleştirebilirler. Bu durumda maksimum tek soluk kapasitesinde glossofaringeal solunumdan söz et-mek mümkündür (GP

maxSBC). GP

maxSBC ya da MİK’in Vital kapasiteden (VK) bü-

yük olması, trakeostomi ile invaziv mekanik ventilasyondan çok noninvaziv ven-tilasyona uygunluğu gösterir. Asiste pik öksürük akım hızı gibi MİK-VK farkı da bulber kas bütünlüğünün bir fonksiyonudur. Nöromüsküler kas hastalığı olan bir-çok olguda vital kapasite zaman içerisinde düşerken, MİK uzun süre yüksek kal-dıktan sonra düşer (6,7). Eğer hastanın kasları tam akciğer ekspansiyonuna yö-nelik hava depolama yöntemi için çok zayıf ise, tek derin insüfl asyon günde üç kez 40-70cmH2O basınç düzeylerinde asiste öksürük cihazları ile uygulanabilir.

Hava depolama yöntemi veya maksimum insüfl asyon tedavileri MİK artışı, pik öksürük akımının sağlanarak akciğer kompliansının iyileştirilmesi, atelektazi ge-lişiminin önlenmesinde önemli yaklaşımlardır. Bu yöntemlerin başarı ile uygula-nabildiği olgularda, trakeostomi öncesi noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) kullanılabilme şansı yüksektir. Tüm bunlar çocuk olgularda akciğer büyümesi ve göğüs duvarı gelişiminin sağlanmasında önemlidir. İnfantlarda hava depolama


yöntemi kullanılamayacağından, Bilevel Positive Airway Pressure (BIPAP) kulla-nımının pektus ekskavatum gelişimini önlediği, akciğer ve göğüs duvarı gelişimi-ne katkıda bulunduğu bilinmektedir (1).

Hava depolama yönteminin kullanabildiği her hastada aynı zamanda noninvaziv mekanik ventilasyon da kullanılabilir, enfeksiyon ya da solunum yetmezliği ge-lişen olgularda NIMV ile solunum desteklenebilir, entübasyon gerekenlerde ise invaziv mekanik ventilasyon (IMV) sonrası NIMV ile devam edilebilir. Bu yakla-şım trakeostomi gerekliliğinin önlenmesinde büyük önem taşımaktadır (1,4,6,7)

Hedef 2: Alveoler ventilasyonun normal olarak sürdürülebilmesi.

Nöromusküler hastalıklarda kullanımı giderek yaygınlaşan ventilatuar desteğin etkileri, son yıllarda daha net olarak ortaya konulabilmiştir. Noninvaziv mekanik ventilasyon, patolojinin progresif olmadığı olgularda neredeyse normal yaşam beklentisi sunarken, diğer durumlardaki birçok olguda sağ kalım süresini uzadı-ğı (ör; DMD), hastalığı hızla bozulan (ör; ALS) bir grup olguda ise yaşam süre-sinde artış net olmamakla birlikte en azından semptom palyasyonu sağlayabildi-ği gösterilmiştir (8). NIMV ile birlikte asitse öksürük yöntemlerinin birlikte kulla-nılması pulmoner morbidite ve hastane başvurularını azaltmaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda ise NIMV’nin kemosensitiviteye duyarlılığı artırdığı gösterilmiştir. NIMV’ye en uygun başlama zamanı ise uykuda semptomatik solunum bozuklu-ğu gelişmesi durumudur (1,5).

Ventilatuar desteğin sağ kalıma katkısı

Uzun süreli ventilasyon, nöromüsküler hastalıklarda solunum yetmezliği gelişme-si durumunda bir tedavi seçeneği olarak son yüzyılın ortalarında polio epidemile-ri sırasında gündeme gelmiştir (5). 1980’lerin başlarında ise NIMV’nin polio se-kelli olgularda başarı ile kullanılabileceği, DMD gibi progresif hastalık varlığında ise ortalama ölüm yaşının 19’dan en az 25’e yükseldiği, 1 ve 5 yıllık sağ kalım oranlarının ise sırası ile %85, %73 gibi oranlara ulaştığı gösterilmiştir (9-11). Si-monds ve arkadaşlarının hiperkapnik DMD’li olgularda NIMV’nin sağ kalıma kat-kısının incelendiği çalışmalarında sağ kalım süresi ventilatuar tedavi başlanmasın-dan sonraki ilk 5 ya da 6.yılda bir platoya ulaşmış ve bu da asiste ventilasyonun, solunumsal sonuçlarda elde edilebilen kazanımların yanı sıra hastalık progresyo-nunda bağımsız bir faktör olabileceği sorusunu akla getirmiştir (12).

Neden NIMV işe yarar ?

İlk bakışta geceleri uygulanan bir tedavinin gün içi arteriyel kan gazı değerlerin-de sürdürülebilir olumlu etki yaratması şaşırtıcıdır. Bu sonucun açıklanmasına yö-nelik birçok mekanizma ileri sürülmüştür. Hill NIMV’nin; solunum mekanikleri-ni iyileştirdiğini, solunum kaslarında istirahat ile kas gücü ve enduransında artış sağladığını, solunum merkezinin CO

2’ye duyarlılığını artırarak etkili olduğunu ile-

ri sürmüştür. Ayrıca, uykudaki bölünmelerin önlenmesi kemosensitivite ve uyku kalitesinde iyileşme sağlamaktadır (13).


NIMV ne zaman başlanmalı ?

Faydalı olduğu gösterildikten sonraki aşama NIMV’ye en uygun başlama zama-nının belirlenmesidir. Vurgulayıcı olması amaçlanarak DMD ve ALS’de NIMV kullanım ilkeleri ayrı başlıklar altında incelenmiştir.

DMD’de NIMV

Duchenne musküler distrofi nin doğal seyri birçok nöromusküler tablodan fark-lı olarak öngörülebilir. Akciğer volümlerinde kayıp, tekerlekli sandalye kullanımı-nın başlamasından sonra gelişip, uykuda hipoksemik düşüşler ergenlik dönemin-de görülürken, solunum yetmezliği ortalama olarak 18-20 yaşları arasında geliş-mektedir (14,15). FVC<1 L olması kötü prognostik bir faktör olup, 5 yıllık sağ kalım oranı ventilatuar destek sağlanmazsa sadece %8’dir (16). DMD’li olgular-da gün içi hiperkapni geliştiğinde ise yine ventilatuar destek olmaksızın yaşam beklentisi sadece 9-10 ay ile sınırlıdır (17). Göğüs enfeksiyonları nedeniyle geli-şen akut epizodlar dekompanzasyonun önemli nedenidir. Ekspiratuar kas zayıf-lığında progresyon, öksürük yetisinde azalma ve bunlarla paralel inspiratuar kas güçsüzlüğünde artışla sonuçlanmaktadır (5).

1990’ların başında Rafael ve arkadaşları DMD’li olgularda NIMV’nin profi laktik kullanımını gündeme getirdikleri çalışmalarında solunum yetmezliği gelişmeksi-zin NIMV kullanımının akciğer volümlerindeki kayıp üzerinde olumlu bir etkisinin olmadığını göstermiştir (18).

Amerikan Toraks Derneği (ATS)’nin DMD’li olgularda solunumsal bakım ile ilgili yayınladığı rehberde NIMV’nin bu olgularda uyku ilişkili üst solunum yolu obs-trüksiyonu ve kronik solunum yetmezliği gelişmesi durumunda kullanımı öneril-mektedir (19). NIMV tedavisine başlama zamanı ile ilgili Ward ve arkadaşlarının randomize kontrollü çalışmasında ise noktürnal hipoventilasyonu olup, gün içi normokapnik DMD’li olgularda gün içi hiperkapni, yılda 3’den fazla göğüs en-feksiyonu veya kontrol edilemeyen noktürnal hipoventilasyon semptomlarının varlığında NIMV başlanmış ve noktürnal hipoventilasyonu olan %90 olguda 2 yıl ve %70’inde ise 12 ay içerisinde sayılan kriterler gelişmiş (20). Sonuç olarak, noktürnal hipoventilasyonun gelişmesi durumunda tedavi yaklaşımı olarak NIMV düşünülmeli, hasta ve ailesi hazırlanmalıdır.

ALS’de NIMV

ALS’li olgularda solunum kas fonksiyonları yaşam kalitesi ve sağ kalımın en önemli belirleyicisidir (5). Openheimer ve arkadaşları ALS’li olguların trakeostomi ile uygulanan invaziv mekanik ventilasyona göre NIMV tedavisinden daha mem-nun olduklarını ortaya koymuşlardır. Bu çalışmada bulber tutulumun ileri düzey-de olduğu olgular dışında NIMV’nin birçok avantajı olduğu da gösterilmiş (21,22). Daha önceki kontrollü olmayan çalışmalarda NIMV’yi kullanabilen ALS’li olgular-da asiste ventilasyonun sağ kalım süresini uzattığı da gösterilmiştir (23,24).


ALS’de NIMV’nin etkileri yenilerde Bourke ve arkadaşlarının randomize kontrol-lü çalışmalarına kadar netlik kazanmamıştır. ALS’li 41 olgu maksimum inspiratu-ar basınç (MIP) <%60 beklenen ve ortopneik olanlar ya da gün içi hiperkapnisi olup, NIMV tedavisi alanlar ve kontrol grubu olarak gruplara ayrılmış. Bulber fonksiyon 6-nokta klinik skorlaması ile değerlendirilmiş, normal-orta derecede bozukluk (skor, 4-6) ve ciddi bozukluk (skor, 0-3) olarak skorlanmış. Ciddi bul-ber bozukluğu olmayan olgularda NIMV tedavisinde median sağ kalım 205 gün olup, yaşam kalitesinde artış sağlandığı gösterilmiş. NIMV tedavisi, ciddi bulber tutulumunun olduğu olgularda kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, herhangi bir sağ kalım avantajı yaratmamakla birlikte, yaşam kalitesinde iyileşme sağlamış. Bu bulgular NIMV’nin ortopneik olgularda gün içi hiperkapni gelişimi beklenmeden başlanması gerektiğini, bulber disfonksiyonu olanlarda ise bu tedavi yaklaşımı de-nenmeli, eğer olguda semptomatik rahatlama sağlanamıyor ise kesilmelidir (25).

İnspiratuar ve ekspiratuar kas destek araçlarının kombinasyonu

Bach uzun süre önce destekli öksürtme cihazlarının pik öksürük akımlarının sağ-lanmasındaki rolünü vurgulamıştır. Bu cihazların NIMV tedavisi ile kombine edil-mesinin, pulmoner morbiditeyi azaltabileceği gösterilmiştir (26,27). Kas destek ci-hazlarının kullanımına başlama zamanı aynı NIMV’de olduğu gibi önemli olup, eks-piratuar kas güçsüzlüğü gelişimi belirleyicidir. Bazı olgularda ekspiratuar ve inspira-tuar kas zayıfl ığı paralellik gösterebilirken, spinal musküler atrofi li olgularda inspi-ratuar kaslardan daha önce ekspiratuar kas tutulumu söz konusu olabilir.

Uykuda inspiratuar destek; NIMV

İntermitant pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV), ağız içi araç, nazal ya da oronazal maskeler aracılığıyla uygulanabilir. Akut hastalık tablosundaki olgularda NIMV sıklıkla hastanede yatarak başlansa da uygun olgularda hastane dışı uygulamalar-la başlanması da mümkündür (1). Çok az ya da ölçülemeyecek düzeylerde vital kapasitesi olup, üst ekstremite fonksiyonları olmayan birçok olguda ventilatör alarmları olmaksızın 15 veya 22 mm açılı ağız içi araçlar kullanılarak, noktürnal NIMV’nin herhangi bir komplikasyon olmaksızın kullanılabildiği gösterilmiştir (28). Noktürnal NIMV ağız içi araç ile uygulandığında, lipseal retansiyon sistem-lerinden faydalanılabilir. Bu şekilde hava kaçağı önlenirken, ağız içi araç da tesbit edilmiş olur. Uzun süreli NIMV gerekliliğinde, hastaya özel dizayn edilen akrilik ortodontik oral, nazal ya da oronazal araçlardan faydalanılabilinir. Noktürnal lipseal IPPV uygulamalarında nazal insüfl asyon kaçaklarına bağlı semptomlar yüksek ventilatör volümleri (1000-2000 ml) kullanıldığı için genellikle subkliniktir (1,28).

Nazal ventilasyon BİPAP veya volüm kontrollü ventilatörler kullanılarak uygu-lanabilir. Bu amaca uygun birçok nazal maske geliştirilmiştir. Geliştirilen jenerik modellerde basınç nekrozu, hava kaçağına ikincil gelişen konjonktivit sık rastla-nan komplikasyonlardır. Bu grup olgularda hastaya özel hazırlanan maskeler-


den faydalanılabilir. Ağızdan aşırı hava kaçakları hastada CO2’in normal gün içi

basınç düzeylerinde tutulması, O2 desteği ve sedatif kullanımının önlenmesi ile

sağlanabilir. Nazal konjesyon varlığında dekonjestan kullanımı, lipseal ventilas-yona geri dönüş ya da nadiren negatif basınçlı vücut ventilatörlerinin kullanımı gündeme gelebilir. Oronazal maskeler daha çok yoğun bakım ortamında kullanı-mı gündeme gelen maskelerdir. Noninvaziv mekanik ventilasyonun hangi tipte maske ya da araçla uygulanacağı çoğu kez hasta tercihine bırakılmakla birlikte, altta yatan patoloji, hastalık evresi, kan gazları, solunum paterni gibi unsurlar seçimde yol göstericidir (28).

Gün içi inspiratuar destek; NIMV

Ağız içi araç aracılı İPPV gün içi ventilatuar destek uygulamasında sıkça baş vu-rulan bir yöntemdir. Bazı olgular ağız içi aracı dişleri arasında gün boyu tutmayı tercih ederken, bazıları ise hemen ağız hizasında olacak şekilde metal bir klemp ile tekerlekli sandalyeye monte edilmiş araç ile solutulmayı tercih etmektedir. Ventilatörlerde yüksek tidal volümler genellikle 1000-2000 ml tercih edilmeli-dir. Ağız içi araç aracılı IPPV’nin efektif ve güvenli kullanımı için boyun hareket-leri ve oral motor fonksiyonlar yeterli olmalıdır. Ayrıca hastada glottis ve vokal kord disfonksiyonu bulunmamalıdır. Ciddi dudak ya da orofaringeal kas zayıfl ığı olan olgularda 24 saatlik nazal IPPV trakeostomiye tercih edilmesi gereken bir yaklaşımdır (1,5).

NIMV tedavisi ne zaman kesilmeli ?

Nöromusküler hastalığı olan olguların bir bölümü uzun yıllar NIMV ile stabil kalır-ken, kas güçsüzlüğünün arttığı bazı olgularda gün içinde de uzun sürelerle venti-latuar destek gereksinimi doğmaktadır. ALS’li olgularda bu tablo aylar içerisinde gelişebilicek iken, DMD’li olgularda ise 5 ya da 10 yılı aşkın sürelerle görülebilir. Bazı olgular diurnal olarak maske ventilasyonuna devam etmeyi tercih eder, fa-kat bukkal fonksiyonların korunduğu olgularda ağız içi araçla intermittant pozitiv basınçlı ventilasyon efektif bir alternatiftir ve iletişimi kolaylaştırır. NIMV ciddi bulber zayıfl ık varlığında problemli olup aspirasyon gelişme riski söz konusudur. Kan gazı incelemelerinin uzun sürelerle yapılamayacağı olgularda trakeostomiye geçilmesi gerekir. Progresif hastalığı olan bazı olgular ise NIMV ve asiste öksürük yöntemleri ve perkutan gastrostomi yada jejunostomi ile beslenme desteğine devam edilmesini tercih etmektedir. Yaşamın son dönemindeki olgularda dispne ve nokturnal hipoventilasyon ilişkili semptomların kontrolünde NIMV palyasyon amacıyla kullanılabilir (5).

Hedef 3: Hava yolu klirensinin sağlanması.

Periferik hava yolu klirensi: Nöromusküler hastalığı olan olgularda periferik hava yollarında sekresyon retansiyonunun önlenmesine yönelik yaklaşımlar; mu-


kus hipersekresyonunu azaltan veya likefi ye eden ilaçların kullanımını ve mukus mobilizasyonunun sağlanmasını içerir. Mukus mobilizasyonunda manuel veya mekanik olarak göğüs perküsyon veya vibrasyonu, osilasyon ve postural drenaj gibi yöntemler kullanılır. Amaç, mukusun periferal hava yollarından asiste öksü-rük ve mekanik insufl asyon-eksufl asyon (MİE) yöntemleri ile daha kolay elimine edilebileceği santral hava yollarına iletilmesidir (1).

Ekspiratuar kas desteği: Ekspiratuar kas desteği sekresyonların manuel ya da mekanik araçlar yardımıyla atılmasını içerir. Endotrakeal sekresyonların temizliği ve mukusun ilerletilmesi için düzgün öksürük gerekir. Normal sağlıklı bir erişkin-de pik öksürük akımı 6-12 L/sn’in üzerindedir. Normal öksürük işlemi için derin inspirasyon ve yeterli intraplevral basınç gerekir (4,29). Bu nedenle vital kapasi-tesi azalmış olgularda etkin öksürüğün sağlanmasında, öksürük öncesi ek volüm-lerin insufl e edilmesi önemlidir. Endotrakeal sekresyonların etkin eliminasyonun-da pik öksürük akım hızının 160 L/dk olması sağlanmalıdır (1,4). Tüm bu amaç-lara yönelik farklı birçok metod ve aracın kullanılması mümkün olup; bu bölüm-de daha çok nöromusküler hastalıklarda tercih edilen yöntemlere yer verilmiştir.

Asiste öksürük

Öksürük trakeal sekresyonların eliminasyonu için çok önemli bir fonksiyondur. Bu fonksiyonun azalması pnömoni gibi komplikasyonların gelişimine zemin ha-zırlar. Dolayısıyla öksürük yetisinin bozuk olduğu nöromusküler hastalarda inspi-ratuar ve ekspiratuar kas zayıfl ığı ile birlikte birincil ölüm nedenidir. Manuel asis-te öksürük yöntemi en sık kullanılanlardan bir tanesi olup, derin bir soluğun ar-dından hastanın göğüs kafesinin alt kısmına uygulanan basınçla eş zamanlı ola-rak öksürmesi esasına dayanır. Bu yöntemin kullanıldığı bir çok olgu öksürtme hareketi öncesi zayıf inspiratuar kaslar nedeniyle derin inspiryum manevrasında güçlük çekerler. İşte bu nedenledir ki göğüs kafesinin altından abdomene basınç uygulanmasından önce ambu aracılığı ile yeterli insufl asyon volümlerinin sağlan-ması gerekebilir (1-4).

Mekanik insufl asyon-eksufl asyon / Yardımlı öksürme aracı

Yardımlı öksürme aracı (Cough assist TM- JH Emerson Co., Cambridge MA) va-kum etkisiyle temizleme prensibine göre çalışır. Oronasal maske aracılı pozitif basınçla maksimum insufl asyon sonrası negatif basınç uygulanarak güçlü bir eks-piratuar akım ve sekresyonların trakeostomi olmaksızın temizliği sağlanır. Trake-ostomili olgularda da aspirasyon kateteri kullanımından daha etkili olduğu bilin-mektedir. Yardımlı öksürme aracı -40cm HO

2 ile 40cmHO

2 basınçları arasında

yaklaşık olarak 10 L/sn ’lik hava akımları oluşturmaktadır. NIMV kullanan ve ök-sürük yetisi azalmış olgularda kullanımı çok önemli, etkin bir cihazdır. Cough as-sist sadece yüksek öksürük akımları ile sekresyonların atılmasını değil ama aynı zamanda kateter uygulanmasına bağlı irritasyon ve hasarı da önlemektedir (30).


GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİNDE PULMONER

REHABİLİTASYON

Göğüs duvarı deformitelerinde fi ziksel kısıtlılığa neden olup, PR programların-dan fayda görecek başlıklar klinik hedefl er altında incelenmiştir.

Klinik Hedefl er

• Göğüs duvarı deformitesine ikincil gelişen nefes darlığı nedeniyle günlük yaşam aktiviteleri sırasındaki kısıtlılığın önlenmesi.

• Eğitim

• Hareket yeterliliğinin sağlanması

Solunumsal Bozukluğun Patolofi zyolojisi

Solunumsal bozukluğun derecesi altta yatan göğüs duvarı deformitesi yapısıyla ilişkilidir. Tüberküloz nedeniyle uygulanan torakoplasti, skolyoz ve/veya kifoza bağlı solunum bozukluğu erken dönemde meydana gelirken, ankilozan spondilit, pektus karinatum, pektus ekskavatum gibi patolojilerde ise sık rastlanan bir du-rum değildir. Hemen bütün göğüs duvarı deformitelerinde gelişen solunum fonk-siyon bozukluğu benzer patofi zyolojik özelliklere sahiptir (2,3,31).

Akciğer Gelişimi

Göğüs duvarı deformitesi normal alveol sayısının tamamlandığı dönem olan 4 yaş civarından önce gelişir ise, normal sayıdaki alveol yapılanması bozulur. Kon-jenital ve infantil idyopatik skolyoz, erken gelişimli kifoz ve asfi ksinin eşlik ettiği torasik distrofi de bu komplikasyon görülebilmektedir (2,3).

Göğüs Duvarı ve Akciğer Kompliansı

Göğüs kafesinin anormal konfi gürasyonu göğüs duvarı kompliansının azalması-na yol açar. Akciğer volümü azalmasına sebebiyet vererek akciğer kompliansı-nı düşürür. Bu komplians değişiklikleri de solunumu, solunum işini azaltmak için yüzeyel ve hızlı solunum paternine dönüştürerek, alveoler ventilasyonun azalma-sına ve ölü boşluk ventilasyonunun artmasına yol açar.

Akciğer Volümleri

Hemen tüm göğüs duvarı deformiteleri değişmez bir şekilde total akciğer kapasi-tesi, fonksiyonel rezidüel kapasite, rezidüel volüm ve vital kapasitede azalma ile karakterize restriktif bozukluğa neden olurken; ankilozan spondilitte fonksiyonel rezidüel kapasite ve total akciğer kapasitesi azalmamıştır.

Solunum Kas Fonksiyonu

Göğüs duvarı deformitelerinde altta yatan bir nöromüsküler hastalık bulunmadı-ğı sürece solunum kas kontraktilitesi normaldir. Skolyoz ve torakoplasti sonrası göğüs kafesindeki distorsiyon inspiratuar kaslarda mekanik zorlanmaya yol açar.


Solunum İşi

Göğüs duvarı deformitelerinde santral solunum işi normaldir; ancak solunum kas fonksiyonları ve mekaniklerindeki bozulma normal düzeyde alveoler ventilasyona izin vermez. Kronik hiperkapni gelişimi, serebrospinal sıvı bikarbonat konsantras-yonundaki artış, hiperkapniye duyarlılığı azaltır ve bu tablo uykuda daha da belir-gin hale gelir. Göğüs duvarı deformitesi ve tüberküloz sekeline ikincil kronik solu-num yetmezliği olan 12 olguda nazal NIMV’nin solunum kas enduransı, solunum fonksiyonları ve egzersiz kapasitesi üzerine etkilerinin incelendiği Ergün ve arka-daşlarının çalışmasında; BİPAP’ın solunum fonksiyonlarında iyileşmenin yanı sıra, dispne algısını azalttığı ve egzersiz kapasitesinde artış sağladığı gösterilmiştir (32).

Kan Gazları

Göğüs duvarı deformitelerinde ventilasyon perfüzyon dengesizliğine bağlı hafi f hipoksi sık görülmekle birlikte, hipoventilasyon başlangıçta uykuda olmak üzere daha sonra gelişir. Hipoventilasyon yavaş yavaş veya bir göğüs enfeksiyonu sıra-sında aniden gelişebilir (2,33).

Sağ Kalp Yetmezliği ve Polisitemi

Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon, pulmoner hipertansiyon ve pulmoner vasküler rezistansta artış ve vasküler yataktaki azalma ile sağ kalp yetmezliğine neden olur. Hipoksi sempatik aktivitede artışa, bu renal vazokonstrüksiyon, re-nin anjiotensin aldesteron sisteminin aktivasyonuna ve sonuçta sodyum ve su re-tansiyonuna neden olur. Asidozla birlikte hiperkapni renal tübüllerden hidrojen iyon ekstraksiyonu ve sodyum bikarbonat absorpsiyonuna neden olur. Renal hi-poksiye yanıt olarak eritropoetin salınımı kırmızı hücre formasyonu ve kan vis-kozitesinde artışa, bu ise pulmoner ve sistemik vasküler rezistansta artışa neden olur.

Uyku

Uyku sırasında solunum işi yavaşlar ve üst hava yolu rezistansı artar. REM döne-minde diafragma hariç bütün göğüs duvarı kasları inhibe olur. Skolyoz ve torakop-lasti sonrasında olduğu gibi anormal göğüs kafesi konfi gürasyonuna bağlı diafrag-ma fonksiyonu da bozulur, bu da hipoventilasyona predispozisyon oluşturur (2).

Egzersiz

Egzersiz sırasında başlangıçta tidal volüm artışları olur ve bunu solunum hızında-ki artış izler. Bu ölü boşluğun tidal volüme oranında artış ile birlikte alveoler hi-poventilasyon gelişim riskini de artırır. Egzersiz sırasında arterial oksijen basıncı belli bir düzeyde kalırken, pulmoner vasküler yataktaki azalmayla orantısal ola-rak pulmoner arter basıncında hızlı bir artış olur (34,35).

Solunum Fizyoterapisi

Yetersiz solunum hareket paterninin düzeltilmesinde; eğitim, oksijen tüketimin-deki artışın engellenmesi ve solunum kas gücünde artış gerekmeksizin yeterli ak-


tivite sağlanması önemlidir. Bu olgularda omuz kuşağı kasları aynı zamanda yar-dımcı solunum kasları olarak da kullanıldığından, üst kol kas gücü gerektiren ha-reketlerde nefes darlığı gelişimine sık rastlanır. Bacak ve solunum hareketlerinin koordinasyonu ise özellikle yürüme yada merdiven çıkma sırasında nefes darlı-ğının azaltılmasında önemlidir. Belli pozisyonlara adaptasyon solunum etkinliği-ni artırarak nefes darlığını azaltır. Yürüme sırasında nefes darlığı gelişmesi duru-munda dayanmak, öne doğru eğilmek ve kolların bir yüzey üzerinde dinlendiril-mesi faydalı yaklaşımlardır. Enerji korunmasına yönelik baston, yürüteç gibi yar-dımcı araç kullanımı, fi ziksel aktiviteler sırasında gündeme gelmelidir. Günlük ya-şam aktiviteleri sırasında nefes darlığı ile baş edebilme ve enerji koruma yöntem-leri oksijen tüketiminin azaltılması, solunum kas relaksasyonu ve bu şekilde de göğüs duvarı kompliansının artmasını sağlar (2,3,34).

Solunum Egzersizleri

Solunum paterninin hem istirahat hem de egzersiz sırasında düzeltilmesinde solu-num egzersizleri önemlidir. Büzük dudak solunumunun amfi zemli olgularda etkili bir yöntem olduğu gösterilmesine karşın, göğüs duvarı deformitelerinde etkin de-ğildir. Diafragmatik solunum ve derin solunum egzersizleri bu grup olgularda öne-rilmekle beraber, selektif olarak sadece diafragmanın istemli aktivasyonu mümkün değildir. Oysa bu tip egzersizler inspirasyon sırasında abdominal ekspansiyon, distal hava yolları açıklığının sağlanarak subsegmental akciğer kollapsının engel-lenmesi ve sonuç olarak akciğer kompliansında artış sağlar. Derin solunum egzer-sizleri ve diafragmatik solunum ayrıca solunum frekansında azalma ile solunum iş yükünün azalması ve alveoler ventilasyonda artışda da yardımcıdır. Nöromusküler hastalık olmaksızın sadece göğüs duvarı deformitesinin olması durumunda “Kur-bağa solunumu” olarak da adlandırılan hava depolama yöntemi etkisizdir (2,3).

Egzersiz eğitimi

KOAH’lı hastalarda etkin olduğu gösterilen tüm vücut egzersiz eğitiminin gö-ğüs duvarı deformitelerinde etkili olduğuna ilişkin az sayıda veri mevcuttur. Tüm vücut egzersizindeki temel prensip, dokulara yeterli oksijen sunumunun sağlan-masıdır. Bu büyük oranda solunum mekanikleri ve solunum kas fonksiyonlarının iyileştirilmesinden bağımsızdır. Egzersiz eğitim programlarının özellikle skolyozlu olgularda uygulandığı ve ciddi skolyozda daha etkin olduğu gösterilmiştir (34).

Solunum kas eğitimi

Solunum kas eğitiminin nöromusküler hastalık olmaksızın göğüs duvarı deformi-teli olgularda etkinliği ile ilgili az sayıda çalışma vardır. Sekel pulmoner tüberkü-loz nedeniyle pulmoner rehabilitasyon programına alınan ve egzersiz eğitimiy-le birlikte solunum kas egzersizlerinin de uygulandığı bir grup olguda, solunum fonksiyonları ile birlikte 6 dakika yürüme mesafesi ve yaşam kalitesinde artış sağlandığı gösterilmiştir (36).


Sonuç

• Rehabilitasyon programları bireye özel oluşturulmalı

• Göğüs duvarı deformitelerinde egzersiz eğitim etkinliği ile ilgili veriler yetersiz

• Destekli öksürme ve solunum teknikleri altta yatan nöromusküler hastalık varlığında etkili

• Psikososyal destek ve meşguliyet tedavileri PR programları içinde yer almalı

KAYNAKLAR

1. Bach JR. Physical medicine interventions and rehabilitation of patients with neuromuscu-lar diseases. In: Donner CF, Ambrossino N, Goldstein RS (eds). Pulmonary Rehabilitation. 1st ed. New York: Edward Arnold; 2005:277-88.

2. Shneerson JM.Rehabilitation in thoracic wall deformities. In: Donner CF, Ambrossino N, Goldstein RS (eds). Pulmonary Rehabilitation. 1st ed. New York: Edward Arnold; 2005:266-77.

3. AACVPR. Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs 3rd ed. Diseases-Specifi c Approaches in Pulmonary Rehabilitation; Neuromuscular and Chest Wall Disorders. 2004:80-2.

4. Kang SW. Pulmonary rehabilitation in patients with neuromuscular diseases. Yonsei Med J 2006;47:307-14.

5. Simonds AK. Recent advances in respiratory care efor neuromuscular diseases. Chest 2006;130:1879-86.

6. Lynn DJ, Woda RP, Mendel JR. Respiratory dysfunction in muscular dystrophy and other myopathy. Clin Chest Med 1994;15:661-74.

7. Kang SW, Bach JR. Maximum insuffl ation capacity. Chest 2000;118:61-5

8. Rideau Y, Janoski LW, Grellet G. Respiratory function in the muscular dystrophies. Musc-le Nevre 1981;4:155-64.

9. Bach JR, Alba A. Intermittant positive pressure ventilation via nasal Access in the mana-gement of respiratory insuffi ciency. Chest 1987;94:168-70.

10. Leger P, Bedicam JM, Cornette A. Nasal intermittant positive pressure ventilati-on: long term follow-up in patients in severe chronic respiratory insuffi ciency. Chest 1994;105:100-5.

11. Eagle M, Baudouin S, Chandler C. Survival in Duchenne muscular dystrophy: improve-ments in life expectancy since 1967 and the impact of home nocturnal ventilation. Neu-romuscular Disord 2002;12:926-9.

12. Simonds AK, Muntoni F, Heather S. Impact of nasal ventilation on survival in hypercap-nic Duchenne muscular dystrophy. Thorax 1998;53:949-52.

13. Hill N. Noninvasive ventilation: does it work for whom, and how? Am Rev Respir Dis 1993;147:1050-5.

14. Khan Y, Heckmatt JZ. Obstructive apneas in Duchenne muscular dystrophy. Thorax 1994;49:157-61.

15. Barbe F, Quera-Salva MA, McCann C. Sleep-related respiratory disturbances in patients with Duchenne muscular dystrophy. Eur Respir J 1994;7:1403-8.


16. Phillips MF, Smith PE, Carroll N. Nocturnal oxygenation and prognosis in Duchenne muscular dystrophy. Am J Respir Crit Care 1999;160:198-202.

17. Vianello A, Bevilacqua M, Salvador V. Long term nasal intermittent positive pressure ventilation in advanced Duchenne muscular dystrophy. Chest 1994;105:445-8.

18. Raphael JC, Chevret S, Chastang C. Randomised trial of preventive nasal ventilation in Duchenne muscular dystrophy. Lancet 1994;343:1600-4.

19. American Thoracic Society. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy. ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:456-65.

20. Ward SA, Chatwin M, Heather S. Randomised controlled trial of non-invasive ventilation (NIV) for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest wall disease patients with day time normocapnia. Thorax 2005;60:1019-24.

21. Oppenheimer EA. Amyotrophic lateral sclerosis: care, survival and quality of life on home mechanical ventilation. In: Robert D, Make BJ, Leger P (eds). Home mechanical ventila-tion. Paris, France: Arnette Blackwell, 1995:249-60.

22. Cazzolli PA, Oppenheimer EA. Home mechanical ventilation for amyotrophic lateral sclerosis: nasal compared to tracheostomy intermittent positive pressure ventilation. J Neurol Sci 1996;139:123-8.

23. Aboussouan LS, Khan SU, Meeker DP. Effect of noninvasive positive ventilation on sur-vival in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Intern Med 1997;127:450-3.

24. Farrero E, Prats E, Povedano M. Survival in amyotrophic lateral sclerosis with home mechanical ventilation: the impact of systematic respiratory assessment and bulbar invol-vement. Chest 2005;127:2132-8.

25. Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL. Effects of noninvasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2006;5:140-7.

26. Bach JR. Mechanical insuffl ation-exsuffl ation: comparison of peak expiratory fl ows with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest 1993;104:1553-62.

27. Bach JR, Niranjan V, Weaver B. Spinal muscular atrophy tip 1: a noninvasive respiratory management approach. Chest 2000;117:1100-5.

28. Bach JR. Noninvasive ventilation: mechanisms for inspiratory muscle substitution. In: Bach JR (ed). Noninvasive mechanical ventilation. Philadelphia: Hanley Et Belfus, 2002;83-102.

29. Minslinski MJ, Scannan CL. Bronchial hygiene therapy. In: Wilkins RL, Stroller JK, Scannan Cl (eds). Egan’s fundementals of respiratory care. 8th ed. St Louis: Mosby; 2003:297-305.

30. Kang SW, Kang YS, Moon JH, Yoo TW. Assisted cough and pulmonary complians in patients with Duchenne muscular dystrophy. Yonsei Med J 2005;46:233-8.

31. Smith IE, Laroche CM, Jamieson SA, Shneerson JM. Kyphosis secondary tuberculous osteomyelitis as a cause of ventilatory failure. Chest 1996;110:1105-10.

32. Ergün P, Aydın G, Turay ÜY, Erdoğan Y, Çağlar A, Biber Ç. Short term effect of nasal intermittent positive-pressure ventilation in patients with restrictive thoracic disease. Res-piration 2002;69:303-8.

33. Franssen MJAM, Herwaarden CLA, Putte LBA, Gribnau FWJ. Lung function in patients with ankylosing spondylitis. A study of the infl uence of disease activity and treatment with non-steroidal anti-infl ammatory drugs. J Rheumatol 1986;13:936-40.


34. Alves VLS, Stirbulov R, Avanzi O. Impact of a Physical Rehabilitation Program on the Respiratory function of Adolescents with ıdiopathic Scolyosis. Chest 2006;130:500-5.

35. Refsum EH, Naess-Andersen CF, Lange JE. Pulmonary function and gas Exchange at rest and exercise in adolescent girls with mild idiopathic scolyosis during treatment with Boston Thoracic Brace. Spine 1990;15:420-2.

36. Tada D, Matsumato H, Doda R. Effects of pulmonary rehabilitation in patients with tuber-culosis squelae. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2002;40:275-81.


154

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER

REHABİLİTASYON

Kronik interstisyel akciğer hastalıkları (İAH), akciğer parankiminin interstisyel ve/veya alveoler kompartmanlarında değişik derecelerde infl amasyon ve fi bro-zis ile karakterize heterojen bir hastalık grubudur. En sık gözlenen ve pulmoner rehabilitasyon (PR) uygulamalarının etkinliğinin en fazla değerlendirildiği interstis-yel akciğer hastalıkları; idyopatik pulmoner fi broz, sarkoidoz, konnektif doku has-talıklarına ikincil interstisyel akciğer hastalıkları, mesleksel akciğer hastalıkları (as-bestoz, silikoz ve diğer pnömokonyozlar) ve hipersensitivite pnömonileridir (1-3).

Kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında (KOAH) pulmoner rehabilitasyon uygula-malarının egzersiz toleransını ve yaşam kalitesini artırdığı, hastaneye başvuru sıklı-ğını azalttığı gösterilmiştir (4). KOAH’lı hastalarda egzersiz kapasitesinde sınırlan-manın nedeni hiperinfl asyon, değişen solunum mekanikleri ve iskelet kas disfonk-siyonu, İAH’de ise restiktif ventilatuvar hasar, düşük akciğer volümleri ve gaz deği-şim bozukluklarıdır (5). Kronik obstrüktif akciğer hastalıklarının standart tedavisin-de yerini alan PR uygulamalarının İAH’da da egzersiz toleransını ve yaşam kalite-sini artırdığı bildirilmektedir (6-9).

Kronik interstisyel akciğer hastalıklarında genel olarak ortak semptomlar; dispne, kuru öksürük, egzersiz intoleransı ve yorgunluktur (1). Dispne İAH’de en sık ortaya çıkan semptomdur. İnterstisyel akciğer hastalığı olan 104 olguyu içeren bir kohort çalışmada dispne prevalansı %90 olarak bildirilmiştir (10). Dispnenin şiddeti; aynı düzeyde İAH olan bireyler arasında farklı ifade edilmekte, altta yatan hastalığın progresyonu ile artmaktadır. İnterstisyel akciğer hastalıklarında ortaya çıkan disp-nenin başlıca nedeni nöromekanik disosiyasyondur (eferent-reaferent disosiyas-yon). Bu durum respiratuvar sistemin periferik akım, basınç, gerilme resptörlerin-den gelen uyarılarına korteksin uyumsuz yanıt vermesi durumudur. Beyin, artmış solunum gereksinimini yetersiz respiratuvar efor olarak algılar ve bu uyumsuzluğu

Ülkü YILMAZ TURAY

dispne olarak değerlendirir. Ayrıca parsiyel CO2 ve O

2 basıncındaki değişimle-

rinden etkilenen periferik kemoreseptörlerden de ek aferent uyarılar santral sinir sistemine gönderilir. Hipoksemi İAH’da dispne için güçlü bir uyaran değildir. Orta derecede hipoksemi saptanan, İAH olan bir olgu nefes darlığı tanımlamayabilir (2). İnterstisyel akciğer hastalıklarında diğer dispne nedenleri; restriksiyon (azalmış komplians ve artmış elastik recoil), ventilasyon- perfüzyon dengesizliği, difüzyon bozukluğu, kardiyovasküler kısıtlamalar, anksiyete, depresyon, solunum ve iskelet kas zayıfl ığıdır (6,11). Solunum mekaniğinde oluşan tüm bu değişikliklere bağlı olarak bu hastalarda hızlı ve yüzeyel solunum ortaya çıkmaktadır.

İnterstisyel akciğer hastalıklarında egzersiz toleransında azalma çeşitli faktörlere bağlıdır. Alveoler boşlukların infl amatuvar ve fi brotik materyal ile dolması veya destrüksiyonu, akciğerin katılaşması, kompliansın azalması ölü boşluk ventilasyo-nunda artmaya ve gaz değişiminde bozulmaya neden olur. İnspiratuvar kapasite azaldığından, egzersiz sırasında solunum hızı tidal volüm ile orantısız olarak artar. Ayrıca bu hastalıklarda ekspiratuvar akımlarda kısıtlanma da oluşabilmektedir (12). İnterstisyel akciğer hastalıklarının ileri evrelerine kadar hipoksemi genellikle orta derecede olmaktadır ancak egzersizde oksijen desaturasyonu hastalığın en önemli özelliklerinden biridir. Pulmoner langerhans hücreli histiyositozda olduğu gibi kimi interstisyel akciğer hastalıklarında direk vasküler tutulum, diğerlerinde de alveoler kapiller destrüksiyonun pulmoner vasküler direnci artırması sonucunda hipoksemi artar. Hipoksemi, miyokardın iş yükünün ve kardiyak atım gereksiniminin artması-na neden olur. Egzersiz sırasında oksijen gereksinimi artmış olan kaslara yeterince oksijen sağlanamaz. Pulmoner vasküler direnç ve pulmoner arter basıncında artma kardiyak fonksiyonlarda bozulmanın yanı sıra sol ventriküle venöz dönüşte azalma-ya yol açarak egzersiz sırasında baş dönmesi ve senkopa neden olabilmektedir (3).

İnterstisyel akciğer hastalıklarının tüm bu genel özellikleri, egzersizde solunum işi-nin artmasına ve ventilatuvar bozulmaya neden olmaktadır. Bu genel özelliklerin dışında hastalıklara özel bazı durumlarda da kas zayıfl ığı ve buna bağlı egzersiz intoleransı oluşabilmektedir. Yorgunluk yakınması olan sarkoidozlu hastalarda pul-moner fonksiyonlardan bağımsız iskelet kas disfonksiyonu gösterilmiştir (7). Sar-koidozlu hastalarda bu durumun sarkoidoza bağlı miyozit, kasların granülomatoz tutulumu, steroid kullanımı, yüksek TNF , IL 6 ve IL 8, düşük IGF-1 düzeyleri ile ilişkili olabileceği öne sürülmüş olmakla birlikte yorgunluk semptomu olan sarko-idozlu hastalarda ortaya çıkan kas disfonksiyonunun nedeni kesin olarak ortaya konmamıştır (7,13). Steroid tedavisi almayan idyopatik pulmoner fi brozlu hasta-larda quadriceps kas fonksiyonlarında bozulma olduğu ortaya konmuş, bu bozul-manın solunum fonksiyonlarındaki bozulma ve egzersiz limitasyonu ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (14).

Diğer kronik solunum hastalıklarında olduğu gibi interstisyel akciğer hastalıklarında da sıklıkla kilo kaybı, kas kütlesinde kayıp ve kondüsyonsuzluk ortaya çıkmaktadır (15). Ayrıca bu hastalık grubunun büyük bir bölümünde tedavinin temelini stero-

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON 155

idler oluşturmaktadır. Uzun süreli steroid kullanımına bağlı olarak gelişen steroid miyopatisi de bu hastalarda mevcut kas patolojisini daha komplike hale getirebil-mektedir. Akciğerdeki yapısal patolojilerin tersine iskelet kas disfonksiyonu pulmo-ner rehabilitasyon programı sonrasında belirgin olarak düzelebilmektedir (6,8).

Yorgunluk, başta sarkoidoz olmak üzere İAH’nın büyük bir bölümünde sık göz-lenen semptomlardan biridir (16). Yorgunluğun, sarkoidoz öyküsü olup göğüs radyografi si ve hastalığın aktivite belirteçlerinin normale döndüğü hastalarda da devam edebildiği bildirilmiş, bu durum ‘post sarkoidoz yorgunluk sendromu’ olarak isimlendirilmiştir (17). Yapılan bir çalışmada yorgunluk semptomu olan sarkoidozlu hastalarda Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Anketi (WHOQOL-100) ile belir-lenen yaşam kalitesi parametrelerinde bozulma olduğu gösterilmiş, kortikosteroid kullanımı ile yaşam kalitesi arasında ilişki bulunmazken difüzyon kapasitesinde bo-zulma ile yaşam kalitesi arasında korelasyon olduğu bildirilmiştir (16). İnterstisyel akciğer hastalıklarının seyrinde sık gözlenen yorgunluğun, bu hastalarda oldukça sık gözlenen anksiyete ve depresyondan ayırt edilmesi gereklidir (3).

İnterstisyel akciğer hastalıklarının çoğu progressif özellik gösterir ve günümüzde medikal tedavi seçenekleri sınırlıdır. Bu nedenle ideal olarak bu hastalar PR prog-ramına hastalık ileri evreye gelmeden, belirgin ventilatuvar kısıtlanma ve pulmoner hipertansiyon gelişmeden önce alınmalıdır. Transplantasyon için yönlendirilmiş olan seçilmiş hastaların transplantasyona hazırlanmasında PR temeldir (18).

İnterstisyel akciğer hastalıklarında uygulanacak başarılı bir PR programının içe-riğinde; üst ve alt ekstremite endurans, gerilme ve gevşeme teknikleri, aerobik egzersiz eğitimi, solunum kas eğitimi, günlük yaşam aktivitelerinde enerji koruma yöntemlerinin eğitimi, oksijen gereksiniminin belirlenerek destek sağlanması, nut-risyonel değerlendirme, kilo ve kas kaybının önlenmesi, genel eğitim toplantıları ve psikososyal destek ve yaşamın sonu konusunda bilgilendirme olmalıdır (6,8,19) (Tablo 1). Bu hastalara uygulanan PR programlarında genel olarak amaç; kas gü-cünü, enduransını, mekanik etkinliğini artırarak dispne algısını azaltmak, kondüs-yonsuzluğu gidermek, fonksiyonel kapasiteyi geliştirmek, hastayı hastalığı ile ilgili olarak bilgilendirmektir (3,8,20).

Egzersiz sırasında oksijen desaturasyonu, İAH olan hastalarda egzersiz eğitimi sıra-sında karşılaşılan en önemli sorunlardan biridir. Özellikle ileri evre hastalıkta nazal kanül veya rezervuarlı maske ile yüksek akım hızında oksijen uygulanımına rağmen derin desaturasyon ( <%88) gelişebilir. Bu hastalarda egzersiz sırasında yeterli oksi-jenizasyonu sağlamak için geri solunumlu olmayan oksijen maskeleri kullanılabilir, transtrakeal oksijen uygulanımı bu hastalarda uygulanabilecek bir diğer yaklaşım-dır. Hastaların oksijen gereksinimi hem istirahat hem de egzersizde oksimetre ile belirlenmelidir. Oksimetre ile yüksek yoğunluklu egzersizde, program sırasındaki aktiviteler ya da ev ortamındaki egzersizlerde ölçüm yapılmalı, O

2’ nin yeterli titre

edildiğinden emin olunmalıdır. Taşınabilir O2 sistemlerinin program dışında da ye-

terli oksijenizasyon sağlayıp sağlamadığı kontrol edilmelidir (3,9).

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON156

Günümüze kadar PR programlarının İAH olan hastalar üzerinde yapılmış çok sa-yıda yayın olmamakla birlikte, yapılmış olan çalışmalarda PR’nin bu hastalarda, KOAH’lı hastalarda elde edilen kazanımlara benzer şekilde dispne skorlarında, 6 dakika yürüme testi ile gösterilen yürüme mesafelerinde ve yaşam kalitesinde dü-zelme oluşturduğu bildirilmiştir (6,8,9,19). Bu konuda en geniş hasta serisine sa-hip çalışma olan Ferreira ve arkadaşlarının 99 olgu içeren çalışmalarında dispne ve fonksiyonel kapasitede istatistiksel ve klinik anlamlı düzelme bildirilmiştir. Altı dakika yürüme mesafesi ve dispne skoru ile belirlenen kazanımların minimal klinik anlamlı düzeylerde veya bu düzeylerin üzerinde olduğu vurgulanmıştır (6). İnterstis-yel akciğer hastalıklarında PR programlarında etkinliğin süresine ilişkin çok sayıda yayın olmamakla birlikte, Holland ve arkadaşlarının çalışmasında sekiz haftalık PR programının altıncı ayında kazanımların sürmediği gösterilmiştir (19).

İnterstisyel akciğer hastalıklarında son dönem akciğer geliştiğinde rehabilitasyon dispne algısının azaltılmasında yeterli olmayabilir. Hastalar enerji koruma yöntem-leri, derin soluma teknikleri yönünden eğitilmelidir. Eğitim planı hastaların bireysel hobilerine ve aktivitelerine göre düzenlenmelidir. İnterstisyel akciğer hastalıklarında bir grubun hızlı progresyon göstermesi ve prognozun uzun dönemde kötü olması nedeniyle eğitim materyalleri veya eğitim toplantılarında mekanik ventilasyon, ya-şamın sonu gibi konulara da yer verilmelidir (3).

Sonuç olarak pulmoner rehabilitasyon programları interstisyel akciğer hastalıkları-na standart yaklaşımda yerini alması gereken bir uygulamadır. Bu hastalar pulmo-ner rehabilitasyon programlarına son dönem akciğer gelişmesi beklenmeden tanı ve medikal tedavi aşamasında yönlendirilmelidir.

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON 157

Tablo 1. İnterstisyel akciğer hastalıklarında pulmoner rehabilitasyon program içeriği (3)

Hasta eğitiminde konu başlıkları Egzersiz eğitimi

- Hastalık seyri ve prognozu - Üst ve alt ekstremite endurans, gerilme

- Semptomların ve egzersiz kısıtlanmasının ve gevşeme teknikleri

fi zyolojik temeli - Enerji koruma yöntemleri

- Medikal tedavi ve potansiyel yararları - Oksijen gereksiniminin belirlenmesi

- O2 tedavisi (istirahat ve egzersiz sırasında)

- Pulmoner direnaj teknikleri (özellikle - Nutrisyonel değerlendirme, kas ve

bronşektazili hastalarda) kilo kaybının önlenmesi

- Sekonder infeksiyonlara ait belirtiler

- İnfeksiyonlardan korunma yöntemleri:

grip aşısı ve pnömokok aşısı

- Anksiyete ve depresyon ile başa çıkma

yöntemleri

- Mekanik ventilasyonu da içeren diğer

tedavi seçenekleri

KAYNAKLAR1. American Thoracic Society and European Respiratory Society. Joint statement. Idiopat-

hic pulmonary fi brosis: Diagnosis and treatment. International consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2006;161:646-64.

2. Collard HR, Pantilat SZ. Dyspnea in interstitial lung disease. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2:1751-4258.

3. Disease-specifi c approaches in pulmonary rehabilitation In; American Association of Car-diovascular and Pulmonary Rehabilitation’s (AACVPR’s) Guidelines for Pulmonary Reha-bilitation Programs , 3rd ed 2004;73-5.

4. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society / European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173: 1390-413.

5. Hansen JE, Wasserman K. Pathophysiology of activity limitation in patients with intersti-tial lung disease. Chest 1996;109:1566-76.

6. Ferreria A, Garvey C, Connors GL, et al. Pulmonary rehabilitation in interstitial lung di-sease: Benefi ts and predictors of response. Chest 2009;135:442-7.

7. Spruit MA, Thomeer MJ, Gosselink T, et al. Skeletal muscle weakness in patients with sarcoidosis and its relationship with exercise intolerance and reduced health status. Tho-rax 2005;60:32-8.

8. Nishiyama O, Kondoh Y, Kimura T, et al. Effects of pulmonary rehabilitation in patients with idiopathic pulmonary fi brosis. Respirology 2008:13;394-9.

9. Naji NA, Connor MC, Donnelly SC. Effectiveness of pulmonary rehabilitation in restricti-ve lung disease. J Cardpulm Rehabil 2006;26:237-43.

10. Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, et al. Prognostic signifi cance histopathologic subsets in idiopathic pulmonary fi brosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:199-203.

11. Hansen JE, Wasserman K. Pathophysiology of activity limitation in patients with intersti-tial lung disease. Chest 1996;109:1566-76.

12. Marciniuk DD, Sridhar G, Clemens RE., et al. Lung volumes and expiratory fl ow limitati-on during exercise in interstitial lung disease. J Appl Physiol 1994;77:963-73.

13. Ziegenhagen MW, Müler-Quernheim J. The cytokine network in sarcoidosis and its clini-cal relevance. J Intern Med 2003;253:18-30.

14. Nishiyama O, Taniguchi H, Kondoh Y, et al. Quadriceps weakness is related to exercise capacity in idiopathic pulmonary fi brosis. Chest 2005;127:2028-33.

15. Markovitz GH, Cooper CB. Exercise and interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med 1998;4:272-80.

16. Michielsen HJ, Drent M, Peros-Golubicic T, De Vries J. Fatigue is associated with quality of life in sarcoidosis patients. Chest 2006; 130: 989-94.

17. James DG. Complications of sarcoidosis: chronic fatigue syndrome. Sarcoidosis 1993;10:1-3.

18. Orens J, Estenne M, Arcasoy S, et al. International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates: 2006 Update-A Consensus Report From the Pulmonary Scienti-fi c Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation . The Journal of Heart and Lung Transplantation 2006; 5:745-55.

19. Holland AE, Hill CJ, Conron M, et al. Short term improvement in exercise capacity and symptoms following exercise training in interstitial lung disease. Thorax 2008;63:549-54.

20. Crouch R, Maclntyre NR. Pulmonary rehabilitation of the patient with nonobstructive lung disease. Respir Care Clin N Am 1998;4:59-70.

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON158

159

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU VE PULMONER REHABİLİTASYON

Akciğer transplantasyonu son dönem akciğer hastalıklarının tedavisinde yer alan yararlı ve güncel bir yaklaşımdır. Günümüzdeki transplantasyon teknikleri: kalp-akciğer transplantasyonu, tek akciğer transplantasyonu, bilateral akciğer trans-plantasyonu ve son zamanlarda canlı donör bilateral lober transplantasyondur. Transplantasyon sonrasında sağlıklı olgular ile karşılaştırıldığında operasyon ön-cesinde primer hastalık nedeniyle uzun süren inaktivite, allograft transplantasyo-nun özellikle de akciğer rezeksiyonunun önlenemeyen komplikasyonları, perife-rik kas güçsüzlüğü ya da immunsupresif tedavi nedeniyle egzersiz kapasitelerinde azalma saptanır (1). Operasyon sonrası dönemde, tamamen iyileşme gerçekleş-tiğinde kalp-akciğer transplantasyonu ve bilateral akciğer transplantasyonu olan olgularda diffüzyon kapasitesindeki hafi f azalma dışında anlamlı solunum fonksi-yon bozukluğu yoktur. Transplantasyon sonrası primer hastalık ortadan kalktığı için akciğer fonksiyonlarında hızlı iyileşme olmasına rağmen egzersiz kapasitesi, akciğer transplantasyonundan uzun yıllar sonra dahi anormal olarak düşük kala-bilir (2). Egzersiz intoleransının esasen akciğer transplantasyonu sonrası görülen perfi erik kas disfonksiyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir (3). Bu bölümde, transplantasyon sonrası dönemde egzersiz kısıtlanmasına neden olan faktörler ve pulmoner rehabilitasyonun transplantasyon sonrası etkileri tartışılacaktır.

Akciğer transplantasyonu sonrası fonksiyonel değişiklikler

Akciğer Fonksiyonları

Transplantasyon uygulayacak cerrahlar ve bu olguları izleyen klinisyenler için transplantasyon sonrası solunum fonksiyonlarındaki değişiklikler tek ya da çift akciğer seçimi açısından büyük önem taşımaktadır. Sağkalım ve fonksiyonel perspektiften değerlendirilecek olursa, çift akciğer transplantasyonu daha avan-

Alev GÜRGÜN

tajlı gibi görünmektedir. Transplantasyon sonrası ilk aylarda FEV1 ve FVC de-

ğerleri 6 ay-1 yıl arası pik yapacak düzeyde hızla yükselmeye başlar. Solunum fonksiyonlarındaki bu erken değişiklikler birçok faktöre bağlıdır. İlk olarak cerrahi travma ve göğüs duvarı ağrısından kurtulma ile birlikte solunum fonksiyonlarında da hızlı bir iyileşme görülür. Torakotomi sonrasında %40 oranında azalan FEV

1

ve FVC değerleri, operasyondan yaklaşık 4 ay ve daha fazla sürede iyileşmeye başlar. İkinci neden; eğer çok ciddi değilse iskemi-reperfüzyon hasarının düzel-meye başlamasıdır. Ayrıca postoperatif dönemde uygulanan erken ambulasyon ve pulmoner rehabilitasyon solunum fonksiyonlarının hızla iyileşmesine büyük katkı sağlar. Son olarak transplantasyon sonrası birinci aydan başlayıp 6 ay-1 yıl arasında maksimal düzeye ulaşan diafragmatik yorgunluğun dramatik olarak azalması sayılabilir (4).

Tek akciğer transplantasyonu uygulanan KOAH’lı 14 hastayı içeren bir çalışma-da, 11 olgu en az bir yıl hayatta kalırken, 3 olguya sol akciğer transplantasyonu ve 8 olguya sağ akciğer transplantasyonu uygulanmış ve izlemde nativ sağ akci-ğere transplante edilen akciğerin basısı nedeniyle oluşabilecek radyolojik görün-tüye rağmen FEV

1 değerleri açısından gruplar arasında farklılık saptanmamıştır.

Transplantasyon sonrası 3. ve 12. aylardaki FEV1’deki düzelmeler her iki grupta

benzer saptanmış ancak sol akciğer transplant grubunda sağ transplant grubu-na göre total akciğer kapasitesindeki azalma daha fazla saptanmıştır (5). Bir di-ğer çalışmada, transplantasyon sonrası FEV

1 değerlerinin 3. ayda belirgin olarak

arttığı ve izlemde 12-24. aylar arasında stabil durumda kaldığı tespit edilmiştir. Zorlu vital kapasitede de benzer değişiklikler saptanmıştır (6). FEV

1/FVC oranı-

nın 3 ve 6. aylarda düzelmesi beklenir ancak 12 ve 24. aylarda obliteratif bron-şiolit gelişirse bu oranın tekrar düşebileceği bilinmektedir.

Egzersiz Cevabı

Akciğer transplantasyonu uygulanan hastalarda pulmoner fonksiyonlardaki be-lirgin düzelmeye karşın, egzersiz intoleransı uzun yıllar devam edebilir. Egzersiz kısıtlanmasının asıl nedeninin; periferik kaslarda erken laktat oluşumu ve ana-erobik mekanizmaya bağlı disfonksiyon olduğu düşünülmektedir (7,8). İskelet kaslarında anlamlı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler ortaya çıkar. Kasların ok-sidatif kapasitelerinin azalması, Tip I kas lifi oranının azalması, kasların enerji metabolizmalarında azalma akciğer transplant alıcılarında saptanan bulgulardır. Birçok akciğer transplant alıcısında, egzersiz dispneden çok bacak yorgunluğu nedeniyle ortaya çıkmaktadır ve akciğer transplantasyonu sonrası maksimal iş kapasitesi, pulmoner fonksiyonlardan çok izokinetik bisiklet iş kapasitesi ile ko-relasyon göstermektedir (9).

Levy ve arkadaşlarının çalışmasında, 11 kalp-akciğer transplantı olgusunda bi-siklet ergometri ile artan iş yüküne verdikleri yanıt araştırılmıştır. Transplantas-yon sonrası ilk bir yılda transplant olgularında transplantasyon tipinden bağım-

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU VE PULMONER REHABİLİTASYON160

sız olarak maksimum egzersiz kapasitesinin %40-60’ına ulaşmışlardır. Egzersiz sırasında solunumsal kısıtlanma saptanmamış ancak saptanan desatürasyonun anormal kardiyovasküler cevapla ilişkili olduğu düşünülmüştür (10). Tek akci-ğer transplantasyonu sonrasında, obstrüktif ya da restriktif akciğer hastalığı olan hastaların akciğer fonksiyon testlerinde veya kardiyopulmoner egzersiz testine olan yanıtlarında farklılık gözlenmemiş, oksijen tüketiminde ise her iki durumda da benzer oranda düşüklük saptanmıştır (11). Schwaiblmair ve arkadaşlarının çalışmasında, 103 olgunun egzersiz kapasitesi transplantasyon öncesi anlamlı olarak azalmışken, transplantasyon sonrası ortalama 55. günde, VO

2,max de-

ğerlerinin beklenenin %22-71’i oranında düzeldiği saptanmıştır (12). Maksimum iş kapasitesi, oksijen satürasyonu, tidal volüm ve pik ventilasyon değerleri trans-plantasyon şekli açısından farklı bulunmamıştır. Çift akciğer transplantasyonu uygulanan kistik fi brozisli olgularda, transplantasyon sonrası pik VO

2 değerinde,

yaşla uyumlu olarak kontrol grubuna göre beklenenin %31-45’i oranında düzel-me kaydedilmiştir (13). Altta yatan hastalığın durumu veya transplant işleminin tipinden bağımsız olarak devam eden aerobik kısıtlanmaya rağmen, transplan-tasyon sonrası egzersiz kapasitesinde belirgin düzelme gözlenir. Yaşam kalitesi açısısdan yapılan değerlendirmede 27 akciğer transplant alıcısında, maksimal iş yükü ve oksijen tüketim kapasiteleri anlamlı olarak düşük olmasına rağmen transplantasyon sonrası 7. ayda sağlıklı kontroller kadar yaşam kalitelerinin iyi olduğunu ifade etmişlerdir. Fiziksel kapasitelerini artırmak için transplantasyon sonrası egzersiz programı önerilmiştir (14).

Akciğer transplantasyonu sonrası egzersiz kısıtlanmasında potansi-yel mekanizmalar

Akciğer transplantasyonu sonrası egzersiz kısıtlanmasında; kardiovasküler ve solunumsal fonksiyonlar, periferik kas fonksiyonları ve ilaç yan etkilerinin rolü olduğu düşünülmektedir.

Kardiyak Kısıtlanma

Akciğer transplantasyonu sonrası kardiyovasküler cevapta olan bazı değişiklik-ler nedeniyle egzersiz kısıtlanması ortaya çıkabilmektedir. Kardiyovasküler ce-vabın değerlendirilmesi amacıyla yapılan prospektif bir çalışmada; transplantas-yon sonrası pulmoner vasküler rezistans hafi fçe yüksek kalırken, artan egzersiz sırasında kardiyak debi cevabıyla uyumlu olarak azalmıştır. Olguların VO

2max

değerlerinde transplant sonrası, transplant öncesine göre artış kaydedilmiştir an-cak transplantasyon sonrası egzersiz kısıtlanmasında sağ ventrikül yetersizliğinin katkısı olduğu düşünülmüştür (15,16). Ayrıca transplant alıcılarında dinamik eg-zersiz sırasında kronotropik yetersizlik olduğu da ileri sürülmektedir (17).

Solunumsal Kısıtlanma

Akciğer transplantasyonu sonrası eşit olmayan gaz dağılımı, azalmış gaz de-ğişimi ve hemodinamik azalma sonucunda solunumsal kısıtlanma olmaktadır.

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU VE PULMONER REHABİLİTASYON 161

Martinez’in çalışmasında KOAH’lı tek akciğer alıcılarında ekspiratuvar akım kısıtlanması saptanmıştır (18). Benzer şekilde Murciano ve arkadaşları negatif ekspiratuvar basınç metodu kullanarak yaptıkları çalışmalarında 8 tek akciğer alı-cısının 7’sinde solunum fonksiyonlarında kısıtlanma saptamışlardır (19). Tüm bu sonuçlara rağmen ventilasyon kısıtlılığı, akciğer transplant alıcılarındaki egzersiz kısıtlanmasına neden olan majör neden değildir.

Periferik Kas Disfonksiyonu

Akciğer transplantasyonu sonrasında, solunum fonksiyonları zamanla iyileşme-sine rağmen transplantasyondan yıllar sonra dahi egzersiz kapasitesinde azal-ma saptanabilmektedir. Evans ve arkadaşları akciğer transplantasyonundan or-talama iki yıl sonra iskelet kası lifi oksidatif fraksiyonunda azalma, kas biyoenerji döngüsünde farklılaşma saptamışlardır (3). Periferik kas disfonksiyonu, KOAH’ı olan olgularda çok daha belirgindir. KOAH’lı olgularda kas kitlesinde, kas gücü ve dayanıklılığında, enzimatik aktivitesinde azalma nedeniyle egzersiz sırasında bacak yorgunluğu sıktır. Gosker ve arkadaşları stabil KOAH’lı hastalarda Tip I ve Tip II fi brillerinin konfi gürasyonunda rölatif bir değişim saptamışlardır (20). Çoğu KOAH’lı 184 akciğer transplantasyonu adayında kuadriseps kas gücü referans değerlerine göre daha düşük bulunmuştur (21). Bu durum, vücut kitle indeksi ile kuadriseps kas gücü arasında belirgin korelasyon bulunan kistik fi brozisli hasta-larda daha belirgindir. Transplantasyon sonrası dönemde sık oluşan rejeksiyon ve enfeksiyon ataklarında enfl amatuvar mediyatörler salınmaktadır. Bu kronik enfl amatuvar süreç ve transplantasyon sonrası uygulanan immunsupresif tedavi, kas gücünün kaybına katkıda bulunur. Lands ve arkadaşları transplantasyon son-rası 10 tek akciğer ve 9 çift akciğer alıcısında egzersiz kapasitesinde azalma ve ekstremite kaslarında dekondüsyona bağlı güçsüzlük saptamışlardır. Ancak solu-num kaslarında kas gücü normal bulunmuştur (22). Bir diğer çalışmada, 9 akci-ğer transplant alıcısı transplantasyon sonrası 5-102 ay izlenmiş ve maksimal ins-piratuvar basınçları normal bulunmasına karşın, maksimal ekspiratuvar basınçlar kontrollere göre %30 oranında azalmıştır (23). Akciğer transplantasyonu sonra-sı 5-38 ay izlenen 9 akciğer transplant alıcısıyla sağlıklı olgularda giderek artan şekilde quadriseps egzersizi uygulanmış ve gaz değişimi, dakika ventilasyonu, se-rum laktatı, quadriseps kasının pH’sı araştırılmıştır. Kontrollerle karşılaştırıldığın-da, transplant alıcılarının quadriseps kasının intrasellüler pH’sı istirahatte daha düşük bulunmuştur. Transplantasyon sonrası azalmış aerobik kapasitenin iske-let kasının oksidatif kapasitesindeki anormalliklerle ilişkili olduğu sonucuna varıl-mıştır (24). Kasların oksidatif özelliklerinin daha iyi incelenmesi amacıyla akciğer transplantasyonu yapılan olgularda egzersiz sonrası vastus lateralis kas biyopsile-ri incelenmiş ve kontrollere göre düşük adenozin trifosfat (ATP) yapım hızı, mi-tokondriyel enzim aktivitesinde düşüklük, tip 1 fi bril dağılımında azalma, yüksek laktat ve inozin trifosfat içeriği gibi anaerobik metabolizmayı düşündüren bulgu-


lar saptanmıştır (25). Transplantasyon sonrasında görülen periferik kas disfonk-siyonunun nedeni belirsizdir. Kronik hastalık, ilaç tedavileri, kullanmama ve ye-tersiz beslenmenin hepsi bu durumun hazırlayıcısıdır. Post-transplantasyon dö-neminde uygulanan ilaç tedavileri vazodilatasyonu artırır ve/veya anemiye ne-den olur. İmmünsüpressif tedavilerden kortikosteroidler periferik ve respiratuvar kaslardaki miyopatiye katkıda bulunurlar. Transplantasyon sonrası immünosüp-ressif rejimin temel ilacı olan siklosporin A, iskelet kası mitokondriyal solunumu-nu in vitro ortamda inhibe eder. Toksik etkilerini, elektron transfer zincirinde-ki enzim kompleksleri veya mitokondri içi membran bütünlüğü üzerinden oluş-turduğu düşünülmektedir. Mekanizması belirsiz kalsa da, mitokondriyal kalsiyum akımında azalma ve bunun sonucunda oluşan mitokondriyal disfonksiyonla ilişki-lendirilmiştir (26). Transplantasyon sonrası kullanılan immunsupresif ajanlardan bir diğeri olan Tacrolimus kullanımının da kas disfonksiyonuna neden olduğu bi-linmektedir. Maury ve arkadaşlarının çalışmasında transplantasyon sonrasında yoğun bakımda uzun süre kalanlarda kas gücünün belirgin olarak azaldığı bu ne-denle de transplantasyon sonrası pulmoner rehabilitasyon programlarının uygu-lanması gerektiği bildirilmiştir (27).

Akciğer Transplantı Olgularında Rehabilitasyon Gereksinimi ve Sonuçları

Akciğer transplantasyonu gerektirecek kadar ilerlemiş kronik hastalığı olanlarda transplantasyon öncesi uygulanan rehabilitasyon, fonksiyonel egzersiz kapasite-sini artırmakta ve yaşam kalitesini iyileştirmektedir. Pulmoner rehabilitasyonun akciğer transplant alıcılarındaki etkilerini değerlendiren az sayıda çalışma bulun-maktadır. Bu konuda günümüzdeki veriler; aerobik egzersizlerin bu olgularda eg-zersiz kapasitesini artırdığını göstermiştir (9). Eğitim ve egzersiz programlarının uygulandığı transplant alıcılarında 6 hafta sonunda yaşam kalitesi ve 6 dakika yürüme mesafesi anlamlı olarak düzelmiştir (28). Stiebellehner ve arkadaşları, 9 akciğer transplantasyon alıcısına transplantasyon sonrası ortalama 12 ay süre ile haftada 3-5 kez olmak üzere 6 haftalık aerobik egzersiz programı uygulamışlar-dır. Egzersiz kapasitesi, başlangıçtaki ilk 11 haftalık dönemde ve egzersiz prog-ramından 6 hafta sonra genel günlük aktivitelerle değerlendirilmiştir. Pik oksijen alımında normal günlük aktivitelerde değişiklik görülmezken, egzersiz programı sonrasında ciddi düzeyde bir düzelme saptanmıştır (29). Pulmoner rehabilitas-yonun periferik kas fonksiyonu üzerine potansiyel olumlu etkileri ve kaslardaki mitokondriyal ATP üretimini arttığı bildirilmiştir. Yoğun egzersiz eğitimiyle tip I fi bril dağılımında, mitokondri sayısında, kas kapillerlerinde ve kas oksidatif enzim aktivitesinde artış gözlenmektedir (30-32).

Kronik hastalık nedeniyle genel dekondüsyonuna ek olarak majör cerrahi giri-şimle ilişkili etkiler de göz önünde bulundurularak transplant alıcılarında ideal re-habilitasyon programı oluşturulmalıdır. Günümüzde akciğer volüm azaltıcı cerra-hi ya da akciğer transplantasyonu için optimal rehabilitasyon modellerini belirle-yen kılavuzlar bulunmamaktadır. Bu olgular için uygulanacak olan programlarda,


6-8 hafta süre ile haftada 2-3 kez alt ve üst ekstremitelerin aerobik ve güçlen-dirme egzersizleri önerilmektedir (33). Ambrossino ve arkadaşlarının çalışmasın-da (34), transplantasyon sonrası ortalama 75±28 gün süre ile uygulanan rehabi-litasyon programı ile yürüme mesafesi 351 m. den 422 m. ye çıkmıştır. Trans-plantasyon sonrası kas fonksiyonları ve egzersiz kapasitesindeki iyileşme, pul-moner rehabilitasyon programı hemen başlasa da uzun zaman almaktadır.

Sonuç

Akciğer transplantasyonu öncesinde egzersiz kapasitesi çok ciddi olarak kısıt-lanmışken, transplantasyon sonrasında egzersiz performansı büyük çoğunluk-la düzelir ancak optimal peroformans düzeyine çıkabilmek için pulmoner reha-bilitasyon programlarının uygulanması gereklidir. Pulmoner rehabilitasyon akci-ğer transplantasyonu olan hastalarda önemli bir tamamlayıcı tedavidir. Egzersi-zin ventilasyonu düzeltici etkisi sınırlı olsa da transplantasyon öncesi uygulanan egzersiz eğitimi yararlı olmaktadır. Transplantasyon sonrası uygulanan rehabili-tasyonla, fonksiyonel egzersiz kapasitesi ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi düzel-mektedir. Bu olumlu etkiler başarılı bir transplantasyon sonrasında hastanın eg-zersiz programına uyumuna da bağlı olarak kısa ve uzun dönemde devam eder. Transplant olguları, hastaneden çıkışta ayaktan rehabilitasyon programına alın-malıdır. Akciğer transplantasyonu uygulanan olgularda maksimal egzersiz kapa-sitesinin sağlanması amacıyla bu konuda egzersiz programlarını içeren kılavuz-lar oluşturulmalıdır.

KAYNAKLAR

1. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. The American So-ciety for Transplant Physicians (ASTP)/American Thoracic Society/ATS/European Res-piratory Society (ERS)/International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT): Am J Respir Crit Care Med 1998;158:335-9.

2. Reinsma GD, ten Hacken NH, Grevink RG, et al. Limiting factors of exercise performan-ce 1 year after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2006;25:1310-6.

3. Evans AB, Al Himyary AJ, Hrovat MI, et al. Abnormal skelatal muscle oxidative capacity after lung transplantation by 31P-MRS. Am J Crit Care Med 1997;155:615-21.

4. Reynaud-Gaubert M, Guillot C, Faucher M, et al. Increased diaphragmatic strength and tolerance to fatigue after bilateral lung transplantation: an electromyographic study. J Electromyogr Kinesiol 2004;14:179-85.

5. Levine SM, Anzueto A, Gibbons WJ, et al. Graft position and pulmonary function after single lung transplantation for obstructive lung disease. Chest 1993;103:444-8.

6. Levine SM, Anzueto A, Peters JI, et al. Medium term functional results of single-lung transplantation for end stage obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:398-402.

7. Reinsma GD, ten Hacken NH, Grevink GR, et al. Limiting factors of exercise performan-ce 1 year after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2006;25:1310-6.

8. Krieger AC, Szidon P, Kesten S. Skeletal muscle dysfunction in lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2000;19:392-400.


9. Rochester CL. Pulmonary rehabilitation for patients undergo lung-volume-reduction sur-gery or lung transplantation. Respiratory Care 2008;53:1196-202.

10. Levy RD, Ernst P, Levine SM, et al. Exercise performance after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1993;12:27-33.

11. Gibbons WJ, Levine SM, Bryan CL, et al. Cardiopulmonary exercise responses after single lung transplantation for severe obstructive lung disease. Chest 1991;100:106-11.

12. Schwaiblmair M, Reichenspurner H, Müller C, et al. Cardiopulmonary exercise tes-ting before and after lung and heart-lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1277-83.

13. Oelberg DA, Systrom DM, Markowitz DH, et al. Exercise performance in cystic fi brosis be-fore and after bilateral lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1998;17:1104-12.

14. Tegtbur U, Sievers C, Busse MW, et al. Quality of life and exercise capacity in lung trans-plant recipients. Pneumologie 2004;58:72-8.

15. Ross DJ, Waters PF, Mohsenifar Z, et al. Hemodynamic responses to exercise after lung transplantation. Chest 1993;103:46-53.

16. Carere R, Patterson GA, Liu P,et al. Right and left ventricular performance after single and double lung transplantation. The Toronto Lung Transplant Group. J Thorac Cardio-vasc Surg 1991;102:115-22.

17. Vachiéry JL, Niset G, Antoine M, et al. Hemodynamic response to dynamic exercise after heart-lung transplantation. Eur Respir J 1999;14:1131-5.

18. Martinez FJ, Orens JB, Whyte RI, et al. Lung mechanics and dyspnea after lung transplan-tation for chronic airfl ow obstruction. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1536-43.

19. Murciano D, Ferretti A, Boczkowski J, et al. Flow limitation and dynamic hyperinfl ation du-ring exercise in COPD patients after single lung transplantation. Chest 2000;118:1248-54.

20. Gosker HR, van Mameren H, van Dijk PJ, et al. Skeletal muscle fi bre-type shifting and metabolic profi le in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002;19:617-25.

21. Van Der Woude BT, Kropmans TJ, et al. Peripheral muscle force and exercise capacity in lung transplant candidates. Int J Rehabil Res 2002;25:351-5.

22. Lands LC, Smountas AA, Mesiano G, et al. Maximal exercise capacity and periphe-ral skeletal muscle function following lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1999;18:113-20.

23. Pantoja JG, Andrade FH, Stoki DS, et al. Respiratory and limb muscle function in lung allograft recipients. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1205-11.

24. Evans AB, Al-Himyary AJ, Hrovat MI, et al. Abnormal skeletal muscle oxidative capacity after lung transplantation by 31P-MRS. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:615-21.

25. Wang XN, Williams TJ, McKenna MJ, et al. Skeletal muscle oxidative capacity, fi ber type, and metabolites after lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:57-63.

26. Hokanson JF, Mercier JG, Brooks GA. Cyclosporine A decreases rat skeletal muscle mitochondrial respiration in vitro. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1848-51.

27. Maury G, Langer D, Verleden G, et al. Skeletal muscle force and functional exerci-se tolerance before and after lung transplantation: A cohort study. Am J Transplant. 2008;8:1275-81.

28. Manzetti JD, Hoffman LA, Sereika SM, et al. Exercise, education, and quality of life in lung transplant candidates. J Heart Lung Transplant 1994;13:297-305.


29. Stiebellehner L, Quittan M, End A, et al. Aerobic endurance training program improves exercise performance in lung transplant recipients. Chest 1998;113:906-12.

30. Howald H, Hoppeler H, Claassen H, et al. Infl uences of endurance training on the ult-rastructural composition of the different muscle fi ber types in humans. Pfl ugers Arch 1985;403:369-76.

31. Maltais F, LeBlanc P, Simard C, et al. Skeletal muscle adaptation to endurance trai-ning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:442-7.

32. Puente-Maestu L, Tena T, Trascasa C, et al. Training improves muscle oxidative capacity and oxygenation recovery kinetics in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Appl Physiol 2003;88:580-7.

33. Ries AL, Baudolf GS, Carlin BW, et al. Pulmonary rehabilitation:joint ACCP/ACVPR evidence based clinical practice guidelines:update. Chest 2007;131(5 Suppl):4S-42S.

34. Ambrosino N, Bruschi C, Callegari G, et al. Time course of exercise capacity, skele-tal and respiratory muscle performance after heart-lung transplantation. Eur Respir J 1996;9:1508-14.


167

KİSTİK FİBROZİS VE BRONŞEKTAZİDE PULMONER

REHABİLİTASYON

Kistik Fibrozis (KF) başta solunum sistemi ve gastrointestinal sistem olmak üzere birden çok sistemi etkileyen, otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. KF geni tara-fından kodlanan KF transmembran regülatör proteinin yapısındaki genetik bo-zukluk, havayolları, pankreas, bağırsak, ter bezleri ve genital bezlerdeki kanal-larda anormal klor konsantrasyonu ve koyu kıvamlı sekresyonlara neden olur. Bronşektazi, KF’deki akciğer tutulumunun nihai sonucudur. Tekrarlayan enfek-siyonlar sonucunda bronş duvarı kalınlaşır ve lümen genişler. Başlangıç evresin-de silindirik bronşektazi gelişir. Pürülan sekresyon ve bakteri ile dolan bronş du-varında geri dönüşümsüz harabiyet gelişir (1).

Bronşektazi bir veya daha fazla bronşun anormal dilastayonu olarak tanımlanır. Bu dilatasyonun en önemli nedeni, elastik ve kassal komponentlerin yıkılmasına neden olan bronş duvarlarının infl amasyonudur. Bronşektazi, KF dışında tekrar-layan pnömoni veya akciğer enfeksiyonları, primer siliyar diskinezi ve bağışıklık sistemini baskılayan hastalıklar ile birlikte de görülebilir (2,3).

Solunum sisteminde görülen semptomlar, sekresyon birikimi, egzersiz kapasite-sinde azalma ve nefes darlığıdır. Fizyoterapi, aşırı bronşiyal sekresyon, nefes dar-lığı, göğüs duvarı gerginliği ve azalan egzersiz toleransının tedavisinde yardımcı olur. Fizyoterapinin kısa dönem amaçları, havayolu obstrüksiyonunun azaltılma-sı, KF’in havayolunda yaptığı biyokimyasal sonuçların azaltılması, havayolu di-rencinin azaltılması, egzersiz toleransının ve ventilasyonun geliştirilmesidir. Uzun dönemde ise, solunum probleminin ilerlemesinin geciktirilmesi ve optimal solu-num fonksiyonlarının korunması amaçlanır (4). Fizyoterapi, KF ve bronşektazi-li hastaların tedavisinin önemli bir parçasıdır. Uygulanan fi zyoterapi yaklaşımla-rı Tablo 1’de gösterilmiştir. Bu hastalarda yaşam kalitesinin gelişmesine katkıda bulunan tedavi yaklaşımlarından biridir (5). Hastaların %90’ında fi zyoterapi teda-vinin bütünleşmiş bir parçasıdır.

Hülya ARIKAN

HAVAYOLU TEMİZLEME TEKNİKLERİ

Aşırı vizköz sekresyonlar ve yetersiz siliyar fonksiyonun birlikte görülmesi, tek-rarlayan enfeksiyonlar için potansiyel yaratır. Küçük havayollarında bu durum hi-perinfl asyona ve atelektaziye yol açabilir.

Havayolu temizleme tekniklerinin prensipleri, ekspiratuar akımın artırılması, po-zisyonlama, vibrasyon ve kollateral ventilasyon mekanizmalarına dayanır. Farklı tekniklerde prensiplerin hepsi ya da bazıları kullanılmaktadır. KF ve bronşektazi hastalarında kullanılan bir çok havayolu temizleme tekniği bulunmaktadır. Hangi yöntemin en uygun olduğu konusu kesin değildir. Her hasta düzenli değerlendi-rilerek, kendisi için uygun olan en iyi yöntem seçilmelidir (6). Klinikte uygulanan havayolu temizleme teknikleri Tablo 2’de verilmiştir.

Asemptomatik bebeklerde ve çocuklarda erken dönemden itibaren günlük teda-vinin yararları gösterilmiştir. Erken tedavinin yararları, bebeğin tedaviye uyumu, ailenin bebeğin tedavisinde daha güvenli olması ve solunum problemlerinin er-ken fark edilmesidir (7,8).

KF veya bronşektazisi olan hastalarda havayolu temizliğinin etkinliğini değerlen-dirmede solunum fonksiyonları, balgam miktarı (ağırlık/hacim), radyoaerosol te-mizleme düzeyi, öksürme frekansı, yaşam kalitesi anketleri, antibiyotik kullanımı ve enfeksiyon sıklığı ölçüm yöntemi olarak kullanılır (9).

Postüral Drenaj ve Perküsyon

Küçük çocuklarda öksürme, sekresyonların taşınması ve atılımı için temel me-kanizmadır. Erken dönemde kooperasyon eksikliğinden dolayı, postüral drenaj, perküsyon ve vibrasyonu içeren pasif bronşiyal drenaj teknikleri uygulanır (10). Bu uygulama, göğüs fi zyoterapisinin klasik formudur. Postüral drenaj manuel veya mekaniksel tekniklerle (perküsyon veya vibrasyon), gravite yardımlı pozis-yonların kullanılmasını kapsar. Böylece mukusun arkasında hava akışını artırarak sekresyonların santral solunum yollarına taşınması ve atılımı sağlanır (11). Pos-türal drenajın yalnızca yapışkanlığı az olan aşırı miktarda mukus olduğu zaman kullanıldığı gösterilmiştir (12).

Postüral drenaj 12 farklı pozisyonda uygulanabilir. Genellikle olumlu gelişme elde edebilmek için, her bir postüral drenaj pozisyonunda en az 3-5 dakika uygu-lanmalıdır. Pediatrik hastalarda baş aşağı pozisyon, gastroözafageal refl üyü artır-

KİSTİK FİBROZİS VE BRONŞEKTAZİDE PULMONER REHABİLİTASYON168

Tablo 1. Kistik Fibrozis ve Bronşektazide Pulmoner Rehabilitasyon

• Havayolu temizleme teknikleri

• Solunum işini azaltmaya yönelik yaklaşımlar

• Kas-iskelet sistemine yönelik yaklaşımlar

• Egzersiz eğitimi: endurans, güçlendirme

• İnhalasyon tedavisi

• Aile eğitimi ve tedaviye katılım

dığından, bronkospazm ve kalp ritminde değişikliklere neden olabildiğinden ter-cih edilmemelidir (13). Beş yıllık bir çalışmada baş aşağı olan postüral drenaj po-zisyonunu kullanmayan çocuklarda, kullananlara göre daha az solunum komp-likasyonları olduğu gösterilmiştir (14). Yan yatış pozisyonu ventilasyonu ve per-füzyonu artırmak için kullanılmaktadır. Tek tarafl ı akciğer hastalığı olan infantlar-da, iyi olan akciğer üstte kaldığı zaman oksijenasyonun arttığı gösterilmiştir (15).

Perküsyon, tüm toraksa ve/veya etkilenen bölgelere uygulanan ritmik vuruşları içerir. Böylece sekresyon mobilize edilir. Ekspektorasyon için öksürme veya zor-lu ekspirasyon eklenir. Perküsyonun kullanımını ispatlayan iyi planlanmış, uzun dönem çalışmalar yetersizdir (16). Manuel vibrasyon, akciğerin tedavi edilen böl-gelerinden sekresyon atılımını sağlar. Perküsyon ile aynı mekanizma ile çalışır.

Aktif Solunum Teknikleri Döngüsü (ASTD)

Bronşiyal sekresyonların mobilizasyonunu ve atılımını sağlar. Solunum kontro-lü, torakal ekspansiyon egzersizleri ve zorlu ekspirasyon tekniğinden oluşur. So-lunum kontrolü, solunum yolu obstrüksiyonu ve yorgunluğun gelişmesini önler. Torakal ekspansiyon egzersizleri, maksimal inspirasyonu vurgulayan 3-4 derin nefestir. Akciğer hacmini artırarak distal havayolları ve kollateral kanallarda hava akımına direnci azaltır. Zorlu ekspirasyon tekniği açık bir glottise karşı yapılan bir veya iki zorlu ekspirasyondur. Fizyolojik mekanizma eşit basınç noktası ile açık-lanır. Çocukların bir çoğu ekspirasyonu çok zorlu yapma eğilimindedir. Bu du-rum havayollarında obstrüksiyona neden olabilir. Döngü esnek özelliktedir ve bi-reye uygun ayarlanabilir. İki yaşından büyük çocuklara yardımlı ve yardımsız uy-gulanabilir. Bu yaştan sonra derin nefesler oyun şeklinde öğretilmeye başlanma-lıdır. Bunlar kağıttan yapılmış rüzgar gülleri veya baloncuk yapma olabilir. Bu so-lunum egzersizlerinin amacı, aile ve çocuğa inspirasyon ve ekspirasyonu tanıt-mak, derin ve yüzeyel nefes arasındaki farkı ayırt etmelerini sağlamaktır. ASTD, postüral drenaj pozisyonları ile birlikte kullanılabilir (11).

Savcı ve ark. tarafından stabil bronşektazili hastalarda yapılan bir çalışmada, ASTD ile akciğer fonksiyonlarında olumsuz sonuçlara yol açılmaksızın, sekres-yon atılımında etkin tedavi sağlanabildiği gösterilmiştir (17).

Otojenik Drenaj

Otojenik Drenaj farklı akciğer volümlerinde yapılan solunum egzersizi ile ekspi-rasyonda mukus atılımını sağlar. Bu tekniğin amacı ekspire edilen hava akım hız-

KİSTİK FİBROZİS VE BRONŞEKTAZİDE PULMONER REHABİLİTASYON 169

Tablo 2. Kistik Fibrozis ve Bronşektazide Kullanılan Hava Yolu Temizleme Teknikleri

• Postüral drenaj ve perküsyon

• Aktif solunum teknikleri döngüsü

• Otojenik drenaj

• Pozitif ekspiratuar basınç (PEP)

• Havayoluna ossilasyon yaptıran aletler (Flutter, Acapella)

• Yüksek frekanslı göğüs duvarı ossilasyonu

• Egzersiz

larını artırmak ve peribronşiyal basıncı düşük tutmaktır. Düşük akciğer volümle-rinde yapılan solunum, daha periferde yer alan mukusun mobilizasyonunu sağ-lar. Tidal volüm ve yüksek akciğer volümlerinde yapılan solunum egzersizi, orta ve üst havayollarından mukusu mobilize eder. Santral solunum yollarında yeter-li mukus toplandığında, öksürme veya zorlu ekspirasyon ile atılır. Bu teknik ileri derecede kooperasyon ve kendi bedenini algılamayı gerektirdiğinden, her hasta için uygun olmayabilir (13).

Postüral drenaj ve perküsyonla karşılaştırıldığında otojenik drenaj hastalarda, daha kolay tolere edilmekte ve oksijen satürasyonunda daha az düşme sağla-maktadır. KF’li hastalarda yapılan bir çalışmada ASTD ile karşılaştırıldığında bir üstünlüğü saptanmamıştır (18).

Pozitif Ekspiratuar Basınç (PEP)

PEP terapisi, solunum yolu kollapsını önleme ve kollateral ventilasyonu artırma-yı amaçlar. Böylece mukus atılımını artırır. PEP’in aynı zamanda KF’li hastalar-da ventilasyon dağılımı artırdığı ve gaz karışımını geliştirdiği gösterilmiştir (19). PEP aleti ekspiratuar dirençlerin yerleştirildiği tek yönlü kapakçık, ağızlık ve/veya maskeyi içerir. Ekspirasyon ortasında 10-20 cmH2O’luk basınç ortaya çı-kar. Basınç manometre ile izlenir. Tedavinin süresi ve sıklığı hastaya özel düzen-lenir. PEP terapisi, ASTD ve otojenik drenaj ile kombine edilebilir. KF’te PEP’in etkinliğini değerlendirmek için yapılan çalışmaların sonucunda geleneksel göğüs fi zyoterapisine benzer sonuçlar elde edilmiştir (20, 21). 2006 yılında yayınlanan PEP ve diğer havayolu temizleme tekniklerini karşılaştıran kanıta dayalı dört in-celemede, PEP ile diğer yöntemlerin üstünlüğü gösterilmemiştir (21). Yapılan uzun süreli bir çalışmada, PEP ile PD ve perküsyon uygulamasının etkileri değer-lendirilmiştir. Akciğer fonksiyonlarını koruma ve artırmada PEP daha etkili bu-lunmuş ve hastalar tarafından daha çok tercih edilmiştir (22).

Havayolunda Ossilasyon Sağlayan Aletler

Flutter, ekspirasyon sırasında PEP ile birlikte ossilasyonlar oluşturarak, sekres-yon atılımını artırmaktadır. Flutter pipoya benzer bir alettir, ağızlık, koni şeklinde plastik hazne ve çelik toptan oluşur. Flutter etkisini ekspirasyon sırasında pozitif basınç, aralıklı hava akış hızı değişiklikleri ve bronşlarda 0.8 ve 25 cmH2O’luk basınç oluşturarak gösterir. Bu üç etki sekresyonun santral solunum yoluna ha-reket etmesine yardımcı olur. Öksürme ve zorlu ekspirasyonları takiben sekres-yonlar atılır. Yaratılan bu ossilasyonlar sadece cihazdaki hava akımından değil, aynı zamanda cihazın kullanıldığı açıya bağlıdır. Küçük çocuklar (6-10 yaş arası) fl utter’ı kullanabilirler fakat en iyi ossilasyonu sağlamak için gerekli fl utter’ın po-zisyonunu ayarlamakta zorluk yaşamaktadırlar (23).

Flutter ile otojenik drenajın karşılaştırıldığı bir çalışmada sekresyon viskoelastisi-tesini azaltmada fl utter daha etkili olmasına rağmen, iki yöntem arasında çıkarı-lan balgam miktarı farklı bulunmamıştır (24). Benzer sonuçlar, bronşektazili has-talarda ASTD ile karşılaştırıldığında bulunmuştur (25). Diğer bir çalışmada, bir yıl


süresince takip edilen hastalarda PEP kullanımının pulmoner fonksiyonları koru-ma, hastaneye başvuru ve antibiyotik kullanım sıklığı yönü ile fl utter’dan daha et-kili olduğu gösterilmiştir (26).

Yüksek Frekanslı Göğüs Duvarı Ossilasyonu (VEST)

VEST şişebilen bir yelek, hava jeneratörü ve göğüs duvarı ossilatöründen oluşur. Saniyede 20 Hz eksternal göğüs duvarı ossilasyonu yapar. Kalın yapışkan sek-resyonların atılımını sağlar. Akut alevlenme döneminde VEST oksijen satürasyo-nunu düşürebileceğinden izlenmelidir. Aynı zamanda, yeni gastrostomi tüpü ta-kılmış veya belirgin hemoptizisi olan hastalarda uygulanmamalıdır (27). Bağım-sız olarak kullanılması avantajlıdır ancak oldukça pahalı bir sistemdir. Mental re-tarde hastalarda iyi bir seçenek olabilir.

Bazı çalışmalar, yüksek frekanslı göğüs duvarı ossilasyonunun konvansiyonel gö-ğüs fi zyoterapisine göre daha fazla mukus temizliği sağladığını ve solunum fonk-siyonlarının daha iyi olduğunu göstermiştir. Bununla beraber, VEST sistemi eks-pirasyon sonu akciğer hacmini azaltarak havayolu direncini artırır (28).

Noninvaziv Ventilasyon (NIV)

Üst havayolundan maske kullanılarak ventilatör desteği sağlanır. NIV inspiratu-ar kas kuvveti, oksijen satürasyonu, küçük solunum yolu fonksiyonlarını iyileş-tirmekte ve nefes darlığı algılamasını azaltmaktadır. NIV sırasında ASTD uygu-lanabilir. Egzersiz sırasında da NIV’dan yararlanılabilir. NIV, hava yolu temizle-me teknikleri sırasında nefes darlığı olan ve transplantasyon bekleyen hastalar-da tercih edilebilir (29).

Egzersiz Eğitimi

Egzersiz, ventilasyonu artırır ve solunum yollarının açılıp kapanmasını sağlar ve sekresyonların atılımını hızlandırır. Solunum yolu temizleme teknikleri ile daha fazla sekresyon atıldığından onların yerine tercih edilmez (30).

İntrapulmoner Perküssiv Ventilasyon (IPV)

IPV, inhalasyon tedavisi ve toraks içinde perküsyon uygulaması ile etkisini gös-termektedir. IPV ile bronkodilatasyon, öksürüğün stimülasyonu ve ventilasyonun dağılımı sağlanır; havayolu kollapsı önlenir. KF’li hastalarda IPV tedavisinin et-kinliğini değerlendiren çalışmalar çok kısıtlıdır. Hastanede yatan KF’li hastalarda yapılan bir çalışmada IPV’de, yüksek frekanslı göğüs duvarı ossilasyonu ile karşı-laştırıldığında, ıslak balgam ağırlığının daha fazla olduğu bulunmuştur (31).

KAS-İSKELET SİSTEMİ PROBLEMLERİNE YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

Kas iskelet sistemi problemleri genellikle kemik mineralizasyon anormallikleri ve solunum fonksiyonlarının bozukluğuna bağlı değişen solunum mekanikleri nede-niyle ortaya çıkar.


Torakal ve spinal deformiteler

Akciğer hastalığı ilerledikçe, solunum işinin artması, hiperinfl asyon ve öksürük, anormal postüre, kas dengesizliği, ağrı ve yumuşak doku kontraktürlerine katkı-da bulunur. KF’li hastalarda sekonder problem olarak torakal kifoz, kas iskelet sistemi ağrıları ve artritler gelişebilir. Omurga ve kostalarda oluşan gerginlik ve ağrı, ventilasyonu azaltabilir (32). Kötü postür ve vücut ağırlığında azalma, hava-yolu temizliğini de etkileyebilir (Şekil 1).

Postüral bozukluklar, ergenlik öncesi dönemde başlar ve pubertenin sonunda or-taya çıkar. Bu deformitelerin gelişimini önlemek fi zyoterapistlerin hedefi olma-lıdır (33). Az sayıdaki çalışma, kas iskelet sistemine yönelik uygulamaları değer-lendirmiştir. Toraksa uygulanan germe ve mobilite eğitimi, akciğer hastalığının tedavisinde etkili bir yaklaşım olarak görülmektedir. Günlük yaşam aktivitelerin-de sırasında kullanılabilecek ergonomik öneriler verilmelidir. Uygulamalar, akut alevlenmeleri azaltmaya yardımcı olabilir; kas kuvveti ve göğüs duvarı fonksiyon-larını geliştirerek akciğer fonksiyonunu koruyabilir (34).

İnspiratuar Kas Kuvveti

Pulmoner hiperinfl asyonun gelişmesi ile birlikte, havayolu obstrüksiyonu, ins-piratuar kasların optimalden daha kısa uzunlukta çalışmalarına yol açar. Has-taların çoğunda görülen vücut ağırlığının azalması, solunum kas yorgunluğuna yol açabilir (35,36). İnspiratuar kas eğitiminin yapıldığı bir çalışmada, inspiratu-


Şekil 1. Kistik fi broziste postüral problemlerin solunumla ilişkisi

Akciğer fonksiyonlarınınbozulması

Havayolu temizliğinininhibisyonu

Bel ağrısı

Kötü postür

Nefes darlığındaartma

Balgamda artış

Öksürük

ar kas kuvveti artmış (37); diğer çalışmalarda kontrol grubu ile karşılaştırıldığın-da vital kapasite, total akciğer kapasitesi ve egzersiz toleransında artış gösteril-miştir (35,38).

Periferal Kas Kuvveti

KF ve bronşektazide periferal kas kuvveti zayıfl ığını rapor eden az sayıda çalışma vardır (35,39,40). Sistemik infl amasyon, oksidatif stres, beslenme bozukluğu ve elektrolit dengesizliği kas zayıfl ığına katkıda bulunabilir.

Kemik Mineral Dansitesi

Yaşamın geç dönemlerinde egzersiz kapasitesinin azalması, nutrisyonel prob-lemler ve uzun dönem kortikosteroid kullanımı sonucu, kemik mineral dansi-tesinde bir azalma görülür. Yetişkin KF’li hastaların üçte ikisinin kemik mineral dansitesi düşüktür. Yapılan bir çalışmada, KF’li yetişkinlerde enerji harcaması ile kemik mineral dansitesi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir (41).

Üriner İnkontinans

Stres üriner inkontinans KF’li ve bronşektazili kadınlarda görülen yaygın bir semptomdur (42,43). Kadınlara takipleri sırasında inkontinansın varlığı mutlaka sorulmalıdır. Tedavisinde, pelvik taban kas egzersizleri yararlıdır (44).

EGZERSİZ EĞİTİMİ

KF’li hastalarda egzersizin olumlu etkileri uzun süredir bilinmektedir. Hafi f şiddet-li KF’li ve bronşektazili hastalarda egzersiz toleransı normaldir. Hastalık ilerledik-çe, solunum fonksiyonlarının bozulması ile birlikte egzersiz toleransı azalır. KF’de egzersiz intoleransına neden olan çok sayıda faktör vardır. Solunum fonksiyon-ları, beslenme durumu, bronşiyal kolonizasyon ajanları, serum elektrolit bozuklu-ğu, hipoksi, kortikosteroid kullanımının rol oynadığı bilinmektedir (45).

Bir egzersiz programı, kardiyorespiratuar uygunluğu artırabilmek için yeterli şid-det, frekans ve sürede olmalıdır. Yayınlanan rehberlerde, şiddet zirve iş kapasi-tesinin %50’si, maksimal oksijen tüketiminin %50-60’ı veya zirve kalp hızının %70-85’inde ve en az haftada 3 gün 20-60 dakika olmalıdır.

Egzersizin yararları:

a. Kardiyorespiratuar uygunlukta artma,

b. Ventilatuar kas enduransında artma,

c. Nefes darlığında azalma,

d. Balgam temizliği ve ekspiratuar akım hızında artma,

e. Normal vücut postürünü koruma,

f. Kas kütlesi ve kuvvetinde oluşan artışla, vücut imajında gelişme,

g. İyi olma hali, günlük yaşam aktiviteleri ve yaşam kalitesinde artma.


Düzenli fi ziksel aktiviteye erken yaşta başlanması çok önemlidir. Bütün hastalara aktif yaşam tarzı ve spor yapma önerilir. Düzenli aerobik egzersizin, aerobik ka-pasiteyi geliştirmede ve pulmoner fonksiyonları korumada pozitif etkileri vardır. Özellikle aerobik uygunluğu iyi olan hastaların, alevlenmeleri daha hafi f geçirdiği belirtilmektedir (46). Klijn ve ark. hafi f ve orta şiddetli KF hastalarda, anaerobik eğitim sonrasında pulmoner fonksiyonlarda değişiklik olmadan, aerobik ve ana-erobik performansta artma ve iyi olma halinde gelişme göstermişlerdir. Bu çalış-ma KF’te egzersiz programı planlanırken, anaerobik komponentte egzersizin de dahil edilmesi gerektiğini göstermektedir (47).

KF’li ve bronşektazili hastalarda egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi önemli-dir. Egzersiz testlerinin bu hastalarda fonksiyonel statü ve prognozu değerlendir-mede iyi bir yöntem olduğu gösterilmiştir. Egzersiz testleri, hastalığın ciddiyeti-ni belirlemede ve fonksiyonel egzersiz kapasitesini saptamada, kardiyorespiratu-ar yanıtların uyumunu değerlendirmede, egzersiz önerisinde bulunmada ve has-talığın ilerlemesini değerlendirmede bir çok merkezde kullanılan standart bir so-nuç ölçümüdür (48).

Egzersiz programlarının değerlendirilmesi, bu hastalarda bir çok egzersiz testi yönteminin kullanılmasına yol açmıştır. Solunum gaz analizini de içeren labora-tuar temelli maksimal egzersiz testi altın standarttır. Fakat klinik ortamda her za-man kullanılamamaktadır. KF ve bronşektazide kullanılan bir çok alan testi var-dır. Mekik yürüme testi dereceli bir testtir; çoğunlukla maksimaldir. Dereceli art-mayan diğer testler ise, altı dakikalık yürüme testi ve üç dakika basamak testidir.

Pianosi ve ark. 28 KF’li hastayı beş yıl boyunca her yıl yapılan egzersiz testleri ile izlemişlerdir. Egzersiz sırasında zirve oksijen tüketiminde yıllık 32 ml/kg/dk azalma olan hastaların sekiz yıllık mortalite oranı %60 olarak tanımlanmıştır. Zir-ve oksijen tüketimindeki azalma ve birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü (FEV1)’deki azalma hızı ile yaşam süresi arasında ilişki olduğu bulunmuştur (49).

Egzersiz tipinin seçimi, çocuğun isteklerine, becerilerine ve imkanların ulaşıla-bilirliğine göre yapılmalıdır. Kolların kullanılmasını sağlayan ve derin nefes alın-masını sağlayan sporlar, özellikle daha etkilidir. Aerobik egzersiz eğitimi (tram-bolin, koşu, bisiklet, jogging, aerobik dans, tenis, yüzme, takım sporları: futbol, basketbol, voleybol), beden eğitimi derslerine katılım ve rekreasyonel aktiviteler, anaerobik egzersiz eğitimi, kuvvetlendirme ve germe egzersizleri önerilmektedir.

Fiziksel aktivitenin yetersizliği, egzersiz intoleransını etkileyen bir faktördür. KF’li hastalarda istirahat enerji harcamasının arttığı gösterilmiştir. Enerji harcaması, pulmoner alevlenmelerde daha fazla artmaktadır. Troosters ve ark.’nın yetişkin KF’lilerde yaptığı bir çalışmada, bütün hastaların egzersiz intoleransı olmasına rağmen, %35’inin inaktif olduğunu göstermişlerdir. Kontrol grubu ile farklılığın özellikle orta şiddetli ve şiddetli aktivitelerde ortaya çıktığını bildirmişlerdir (40).


İNHALASYON TEDAVİSİ

Havayolu temizleme teknikleri öncesi ve/veya sırasında inhalasyon tedavisinden yararlanılabilir. İnhalasyon tekniği, hasta ve ailesine öğretilir; düzenli aralıklar ile kullanımı kontrol edilir. Küçük çocuklarda inhalasyon için maske tercih edilirken, dört yaşından büyük çocuklarda ağızlık kullanılabilir. KF’li hastalarda inhalasyon, basınçlı nebulizatörler, ölçülü doz inhaler ve spacer ile yapılabilir. İnhalasyon tek-niğinin doğru yapılması, hastanın yaşı, yetenekleri, öğrenme isteği ve hastalığın şiddetine bağlıdır.

Dornase alfa, KF’te kullanılan nebulize bir enzimdir. Pürülan sekresyonların viz-kozitesini azaltır. Yapılan bir çalışmada, dornase alfa’nın inhalasyonundan 30 dakika sonra yapılan havayolu temizleme tekniğinin, havayolu açıklığını sağladı-ğı gösterilmiştir (50).

TEDAVİYE KATILIM

Özellikle KF’li hastaların tedavisi antibiyotikler, ek enzim alımı, yüksek yağ ve ka-lorili diyet, inhalasyon tedavisi ve havayolu temizleme tekniklerini kapsar. Her bir tedaviye hastanın ve ailesinin uzun süre katılımı gerekir. Pediatrik popülasyon-da katılım ciddi bir problemdir. Bir çok faktör katılımı etkiler. Bunlar hastalık ve vücut hakkında yetersiz bilgi, psikososyal direnç ve kognitif fonksiyonlardır (51). Bu amaçla hastanın ihtiyaçları dinlemeli, hasta ve ailesinin isteklerini göz önün-de tutarak tedavi programını düzenlenmelidir (52, 53).

KİSTİK FİBROZİS VE BRONŞEKTAZİDE CERRAHİ YAKLAŞIMLAR VE REHABİLİTASYON

Bronşektazi lokalize olduğunda, yetersiz koservatif tedavide ve tekrarlayan en-feksiyonların varlığında rezeksiyon yapılmaktadır. Bunun dışında, akciğer trans-plantasyonu son dönem akciğer hastalığı için uygun bir tedavi yaklaşımıdır. Re-zeksiyon ve akciğer transplantasyonundan sonra, hastanın fi zyoterapi gereksi-nimleri değişir. Tedavi daha çok mobilizasyon ve fi ziksel uygunluğa odaklanır. Genel olarak, stabil duruma geçtiklerinde bir rehabilitasyon kliniğine transfer edilirler.

KAYNAKLAR1. Boucher RC, Knowles MD, Yankaskas JR. Cystic Fibrosis. In: Murray and Nadel editors.

Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000: 1291-323.

2. Onen PZ, Gulbay BE, Sen E, Yildiz ÖA, et al. Analysis of the factors related to mortality in patients with bronchiectasis. Respir Med 2007;101:1390-7.

3. King P, Holdsworth S, Freezer N, Holmes P. Bronchiectasis. Int Med J 2006;36:729-37.

4. Dodd ME, Prasad SA. Physiotherapy management of cystic fi brosis. Chronic Respir Dis 2005;2:139-49.

5. Mutalithas K, Watkin G, Wilig B, Wardlaw A, et al. Improvement in health status follo-wing bronchopulmonary hygiene physical therapy in patients with bronchiectasis. Respir Med 2008;102:1140-4.


6. Arıkan H. Kistik fi broziste pulmoner rehabilitasyon. Katkı Pediatri Dergisi 2002;2-3:289-95.

7. Samuels S. Physiotherapy for children with cystic fi brosis. Ped Respir Rev 2000;1:190-6.

8. Prasad SA, Main E, Dodd ME. Finding concensus on the physiotherapy management of asymptomatic infants with cystic fi brosis. Pediatr Pulmonol 2008;43:236-44.

9. Pryor JA. Physical therapy for adults with bronchiectasis. Clin Pulm Med 2004;11:201-9.

10. Oberwaldner B. Physiotherapy for airway clearance in peadiatrics. Eur Respir J 2000;15:196-204.

11. Pryor JA, Prasad SA. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. London: Churchill Livingstone; 2002.

12. Houtmeyers E, Gosselink R, Gayan-Ramirez G, Decramer M. Effects of drugs on mucus clearance. Eur Respir J. 1999;14:452-67.

13. McIlwaine M. Chest physical therapy, breathing techniques and exercise in children with CF. Paediatr Respir Rev. 2007;8:8-16.

14. Button BM, Heine RG, Catto-Smith AG, Olinsky A, et al. Chest physiotherapy in infants with cystic fi brosis: to tip or not: a fi ve year study. Pediatr Pulmonol 2003;35:208-13.

15. Davies H, Kitchman R, Gordon I, Helms P. Regional ventilation in infancy: reversal of adult pattern. N Engl J Med 1985;313:1626-8.

16. Van der Schans C, Prasad A, Main E. Chest physiotherapy compared to no chest physi-otherapy for cystic fi brosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001401.

17. Savcı S, İnal İnce D. Stabil bronşektazili hastalarda farklı göğüs fi zyoterapisi uygulamala-rının etkinliği. Solunum Hastalıkları 2001;12:118-22.

18. Miller S, Hall DO, Clayton CB, Nelson R. Chest physiotherapy in cystic fi brosis: a compa-rative study of autogenic drainage and the active cycle of breathing techniques with pos-tural drainage. Thorax 2005;50:165-9.

19. Darbee JC, Ohtake PJ, Grant BJB, Cerny FJ. Physiologic evidence for the effi cacy of po-sitive expiratory pressure as an airway clearance technique in patients with cystic fi brosis. Phys Ther 2004;84:524– 37.

20. Savcı S, Binli M, İnal İnce D, Arıkan H, ve ark. Kistik fi brozisli hastalarda eşik pozitif eks-piratuar basınç tedavisinin etkinliği. Fizyoter Rehabil 2005;16:67-73.

21. Bradley JM, Moran FM, Elborn JS. Evidence for physical therapies (airway clearance and physical training) in cystic fi brosis: an overview of fi ve Cochrane systematic reviews. Res-pir Med 2006;100:191-201.

22. Christensen EF, Nedergaard T, Dahl R. Long-term treatment of chronic bronchitis with expiratory mask and chest physiotherapy. Chest 1990;97:645-50.

23. Marks JH. Airway clearance devices in cystic fi brosis. Paediatr Respir Rev 2007;8:17-24.

24. App EM, Kieselmann R, Reinhardt D, Lindemann H, et al. Sputum rheology changes in cystic fi brosis lung disease following two different types of physiotherapy: fl utter vs auto-genic drainage. Chest 1998;114:171-7.

25. Thompson CS, Harrison S, Ashley J, Day K, et al. Randomised crossover study of the Flutter device and the active cycle of breathing technique in non-cystic fi brosis bronchiec-tasis. Thorax 2002;57:446-8.

26. McIlwaine PM, Wong LT, Peacock D, Davidson AG. Long-term comparative trial of po-sitive expiratory pressure versus oscillating positive expiratory pressure (fl utter) physiothe-rapy in the treatment of cystic fi brosis. J Pediatr 2001;138:845–50.


27. Woo MS. High frequency chest compression and PEP. Pediatr Pulmonol 2004; 26: 152S-3S.

28. Dosman CF, Jones RL. High-frequency chest compression: a summary of the literature. Can Respir J 2005;12:37-41.

29. Holland AE, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Naughton MT, et al. Non-invasive ventilati-on assists chest physiotherapy in adults with acute exacerbations of cystic fi brosis. Tho-rax 2003;58:880-4.

30. Salh W, Bilton D, Dodd M, Webb AK. Effects of exercise and physiotherapy in aiding spu-tum expectoration in adults with cystic fi brosis. Thorax 1989;44:1006-8.

31. Varekojis SM, Douce FH, Flucke RL, et al. A comparison of the therapeutic effectiveness of and preference for postural drainage and percussion, intrapulmonary percussive venti-lation, and high-frequency chest wall compression in hospitalized cystic fi brosis patients. Respir Care 2003;48:24-8.

32. Tattersall R, Walshaw MJ. Posture and cystic fi brosis. J R Soc Med 2003;96:18S-22S.

33. Massery M. Musculoskeletal and neuromuscular interventions: a physical approach to cystic fi brosis. J R Soc Med 2005;98:55S-66S.

34. Demry A, Ben Ami S, Levi M, Eizenstadt I, et al. Chest strength and mobility training: a new approach to airways clearance. J Cyst Fibros 2006;5:S371.

35. Pinet C, Cassart M, Sicilia P, Lamotte M, et al. Function and bulk of respiratory and limb mucles in patients with cystic fi brosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:989-94.

36. Newall C, Stockley RA, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle training in pati-ents with bronchiectasis. Thorax 2005;60:943-8.

37. De Jong W, van Aalderen WMC, Kraan J, Koeter GH, et al. Inspiratory muscle training in patients witn cystic fi brosis. Respir Med 2001;95:31-6.

38. Enright S, Chatham K, Ionescu AA, Unnithan VB, et al. Inspiratory muscle trai-ning improves lung function and exercise capacity in adults with cystic fi brosis. Chest 2004;126:405-11.

39. Swaminathan S, Kuppurao KV, Somu N, Vijayan VK. Reduced exercise capacity in non-cystic fi brosis bronchiectasis. Indian J Pediatr 2003;70:553-6.

40. Troosters T, Langer D, Vrijsen B, Segers J, et al. Skeletal muscle weakness, exerci-se tolerance and physical activity in adults with cystic fi brosis. Eur Respir J. 2008; doi:10.1183/09031936.00091607

41. Elkin SL, Williams L, Moore M, Hodson ME, et al. Relationship of skeletal muscle mass, muscle strength and bone mineral density in adults with cystic fi brosis. Clin Sci (Lond) 2000;99:309-14.

42. Akbayrak T, Savcı S, İnal İnce D, Akarcalı İ, et al. Short term effects of pelvic fl oor ree-ducation in patients with bronchiectasis and stres urinary incontinence. Gynecol Obstet Reprod Med 2001;7:28-31.

43. Dodd ME, Langman H. Urinary incontinence in cystic fi brosis. J R Soc Med 2005;98:28S-36S.

44. Cornacchia M, Zenorini A, Perobelli S, Zanolla L, et al. Prevalence of urinary incontinen-ce in women with cystic fi brosis. BJU Int 2001;88:44-8.

45. Gulmans VAM, Meer vdK, Brackel HJL, Faber JAJ, et al. Outpatient exercise training in children with Cystic Fibrosis: physiological effects, perceived competence, and acceptabi-lity. Pediatr Pulmonol 1999;28:39-46.


46. Orenstein DM, Higgins LW. Update on the role of exercise in cystic fi brosis. Curr Opin Pulm Med 2005;11:519-23.

47. Klijn PH, Oudshoorn A, Ent vdCK, Net vdJ, et al. Effects of anaerobic training in child-ren with Cystic Fibrosis: a randomized controlled study. Chest 2004;125:1299-305.

48. Baraldi E, Carraro S. Exercise testing and chronic lung diseases in children. Paediatr Res-pir Rev 2006;7:196S-8S.

49. Pianosi P, le Blanch J, Almuder A. Peak oxygen uptake and mortality in children with cystic fi brosis. Thorax 2005;60:50-4.

50. Van der Giesssen LJ, Jongste JC, Gosselink R, Hop WCJ, et al. RhDNase before airway clearance therapy improves airway patency in children with cystic fi brosis. Pediatr Pulmo-nol 2007;42:642-30.

51. Bernard RS, Cohen LL. Increasing adherence to cystic fi brosis treatment: a systematic re-view of behavioral techniques. Pediatr Pulmonol 2004;37:8-16.

52. White D, Stiller K, Haensel N. Adherence of adult cystic fi brosis patients with airway cle-arance and exercise regimens. J Cystic Fibros 2007;6:163-170.

53. Williams B, Mukhopadhyay S, Dowell J, Coyle J. From child to adult: an exploration of shifting family roles and responsibilities in managing physiotherapy for cystic fi brosis. Soc Sci Med 2007;65:2135-46.


179

PREOPERATİF VE POSTOPERATİFPULMONER

REHABİLİTASYON

Cerrahi operasyon geçiren hastalarda meydana gelen ventilatuar ve hemodinamik değişiklikler sonucu yüksek oranlarda karşılaşılan solunumsal komplikasyonlar, pos-toperatif morbidite ve mortalite oranlarında artışa neden olmaktadır. Özellikle üst abdominal cerrahilerde abdomenin diyafragmaya yakınlığı nedeniyle postoperatif pulmoner komplikasyon riskinin %12 ile %88 oranlarında artığı bulunmuştur (1,2).

Cerrahi sırasında oluşan immobilite, diyafragma disfonksiyonu ve kullanılan anestezi, mukus transportunda azalmaya, cerrahi sonrası gelişen ağrı, negatif sıvı dengesi, ağız kuruluğu; öksürmenin etkisiz olması ve balgam retansiyonuna neden olur (3,4). Özellikle torasik ve üst abdominal bölge cerrahilerinde abdomi-nal ve torasik kaviteler arasında meydana gelen volüm değişiklikleri diyafragma-nın kavitesini düzleştirerek istirahatteki uzunluk gerilim ilişkisini bozmaktadır. Po-zisyonel dezavantajın yanı sıra frenik sinirin inhibisyonu sonucu diyafragma baş-ta olmak üzere solunum kas kuvvetinde azalma meydana gelmektedir (5). Bu se-bepler ve mekanizmalar sonucu; atelektazi, hipoksemi, pulmoner enfeksiyonlar, solunum depresyonu, entübasyon sonucu bronkospazm gibi birçok postoperatif pulmoner komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır (6,7).

Herhangi bir cerrahi operasyondan sonra hastanın fonksiyonel yaşantısına aktif olarak dönmesi, sonraki dönemde sağlık hizmetlerini daha az kullanması, cerrahi ile ilgili ek problemlerin çıkmaması veya problemlerin tekrarlanmaması, daha uzun süre yaşaması, iyi bir cerrahi girişimin yanı sıra preop dönemden itibaren preop ve postop dönemlerde uygulanacak iyi planlanmış pulmoner rehabilitas-yon programlarına da bağlıdır (8).

PREOPERATİF VE POSTOPERATİF DEĞERLENDİRME

Cerrahi hastaları için cerrahi türüne ve dönemine ait standart pulmoner reha-bilitasyon programları bulunmamaktadır. Pulmoner rehabilitasyon programları

Sevgi ÖZALEVLİ

hastanın ve operasyonun risk profi line bağlı olarak bireye özgü oluşturulur. Bu nedenle pre ve postop dönemde yapılan değerlendirme her iki dönemde egzer-siz ve eğitim programının oluşturulmasında, pulmoner rehabilitasyon programı-nın etkin olarak uygulanmasında büyük önem taşımaktadır.

Pulmoner rehabilitasyon değerlendirmesi kapsamında; hastanın risk profi li ana-lizi, solunum sistemi ve fonksiyonları, semptomların (nefes darlığı, öksürük, bal-gam, göğüs ağrısı, yorgunluk.) değerlendirmesi, arteriyel kan gaz analizi, akciğer grafi si, ağrı değerlendirmesi, fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesi değerlendir-mesi yer alır. Değerlendirme parametreleri içinde özellikle doğru egzersiz prog-ramının oluşturulması için hastanın postür analizinin yapılması, eklem hareket açıklığı, periferal ve solunumsal kas kuvvetinin ölçülmesi de gereklidir. Hastanın sigara öyküsü, eğitim düzeyi, solunumsal, kardiyak ve diğer sistem hastalıkları ve riskleri, medikasyonu (bronkodilatör, kortikosteroid, analjezik kullanımı) dikkatli-ce kaydedilmelidir. Hastanın ilaçları hakkında pre ve post operatif dönemde bil-gi alınmalı, hatta ilaçların etkilerine göre pulmoner rehabilitasyon program saa-ti ayarlanmalıdır. Kognitif düzey-Mini Mental Düzey Skalası kullanılarak, egzer-siz kapasitesi 6 dakika yürüme testi, mekik veya merdiven inip-çıkma testi kul-lanılarak değerlendirilebilir. Egzersiz hipoksemisi şüphesi, egzersiz testleri sıra-sında periferal saturasyon izlemi ile yorumlanabilir. Ayrıca hastanın beslenme, psiko-sosyal durumu (anksiyete, depresyon, hastalıkla ve semptomlarla başa çık-ma stratejileri, kendi kendine bakım-tedavi becerileri) sorgulanmalıdır (2,7,8).

Ameliyat tipi-özelliği, anestezi tipi, süresi, insizyon bölgesi, insizyon büyüklüğü, greft kullanımı, olası drenler-tüpler konularında cerrahi ekipten bilgi alınarak, operasyon ile ilgili hastanın risk profi li analizi yapılmalıdır (2,9).

PREOPERATİF DÖNEMDE PULMONER REHABİLİTASYON

Preoperatif pulmoner rehabilitasyon, cerrahinin avantajlarını en yüksek seviyeye ulaştırmak için planlanır ve uygulanır (10). Bu dönemde verilen hasta eğitimi ile hastaya pulmoner rehabilitasyon uygulamasın içeriği, amacı ve önemi anlatıl-malı, planlanan cerrahinin olası etki ve komplikasyon riskine, hastanın kliniğine ve bireysel ihtiyaçlarına yönelik preop pulmoner rehabilitasyon programı oluş-turulmalıdır. Bu programda; postop pulmoner komplikasyonları ve dolayısıyla morbitide ve mortalite oranlarını azaltmak, olası riskleri en aza indirmek, iyileş-me sürecini kısaltmak için uygun göğüs fi zyoterapisi, aerobik egzersiz programı yer almalı, sigara bıraktırma ve gerekiyorsa kilo kontrolü eğitimi de programa dahil edilmelidir. Sigaranın cerrahi girişimden tercihen 6 ay, en az 2 ay önce bırakılması sağlanmalıdır.

Preop pulmoner rehabilitasyonun amaçları;

• Hasta eğitimi vermek

• Postop pulmoner rehabilitasyon programının organizasyonunu sağlamak

• Kardiopulmoner, kas-iskelet, nöromüsküler, endokrin, gastrointestinal, re-

PRE VE POSTOPERATİF PULMONER REHABİLİTASYON180

nal, immünolojik, deri ve psikolojik perioperatif komplikasyonları önlemek ve/veya gelişme riskini azaltmak

• Diyafram fonksiyonunu geliştirmek, bronşiyal hijyeni sağlamak ve solunum işini azaltmak

• Hastanın invaziv girişim (mekanik ventilatör desteği, aspirasyon vb.) ihtiya-cını azaltmak

• Oksijen transportuyla ilgili kısıtlılığı düzeltmek

• Dispne başta olmak üzere solunumsal semptomlarla ilgili sorunları azaltmak

• Hastanın planlanan tedavi yaklaşımlarına katılımını ve uyumunu sağlamak

• Hastanın eşlik eden akciğer hastalığını ve mevcut medikal durumunun en optimal düzeyde kalmasını sağlamak

• Kardiopulmoner kondüsyonu korumak ve geliştirmek

• Nutrisyonel statüyü düzeltmek

• Hastanın kendi kendine yeterliliğini geliştirmek

• Hastanın donör organ beklerken veya cerrahiyi beklerken semptom tole-ransını artırmak

• Hastanede kalış süresini kısaltmaktır (2,8,11).

Öncelikle hastaların risk profi li çıkartılmalı ve bu sonuçlara göre her hasta preop dönemde eğitim ve fi zyoterapi programına alınmalıdır. Hasta eğitimi mümkünse ameliyattan 48-72 saat önce verilmeli, planlanan cerrahinin solunum sistemine etkisi hastaya açıklanmalı ve ameliyat gününe kadar bilgilendirme ve desteğe devam edilmelidir. Hastaya bilgi verme, derin solunum ve öksürme yeteneğini geliştirerek ve analjezik ihtiyacını düşürerek postop pulmoner komplikasyonları azaltır. Bilgilendirme ayrıca hastanede kalış süresini uzatan, iyileşmeyi geciktiren ve immünosupresyona neden olan stres ve anksiyete durumunun ortadan kalk-masına da yardımcı olur (12).

Preop dönemde hipersekresyonlu akciğer hastalığı olan hastalara bronşial hij-yen teknikleri hakkında bilgi verilmeli ve operasyon gününe kadar ilgili teknikler (postüral drenaj, perküsyon, vibrasyon, fl utter kullanımı, öksürme, huffi ng, zorlu ekspirasyon tekniği, aktif solunum döngüsü, otojenik drenaj, nemlendirme vb.) ile sekresyon drenajı uygulanmalıdır. Bu dönemde hastaların mobilitelerini artır-mak gerekir. Hastaya erken mobilizasyonun önemi anlatılmalıdır. Özellikle cer-rahi sonrası hastanın yatak içinde nasıl pozisyon değiştireceği, dren ve tüpler-le nasıl mobilize olacağı pratik edilerek öğretilmelidir. Cerrahi sonrası ventilatör-de uyanma olasılığı olan hastalar için, endotrekeal tüp ve pozitif basınç ventilas-yonu ve aspirasyon konularında hasta ve ailesine bilgi verilmelidir. Yüksek riskli hastalarda cerrahi sonrası non-invaziv mekanik ventilatör desteği kullanılacaksa hastaya uygun eğitim ve maske ayarlanmalıdır (8,11,12).

PRE VE POSTOPERATİF PULMONER REHABİLİTASYON 181

Ventilasyonu geliştirmek ve solunum kontrolünü sağlamak amacıyla hastalara büzük dudak solunum eğitimi, diyafragmatik solunum ve derin solunum egzersiz-lerinin önemi, nasıl yapılacağı, insentif spirometre kullanımı hakkında teorik ve uygulamalı eğitim verilmelidir (7). Solunum enfeksiyonu, bronşektazi ve KOAH gibi temel hastalıkları olan hastalarda preop dönemde solunum kapasitesini ge-liştirilmeye yönelik uygulamaların kullanılması gereklidir. Hulzebos ve ark, tara-fından koroner bypass greft cerrahi planlanan hastalarda preop dönemde uy-gulanan inspiratuar kas kuvvet eğitiminin postop komplikasyonları ve hastala-rın hastanede kalış süresini azalttığı bulunmuştur (13). Weiner ve ark. da akciğer rezeksiyonu planlanan KOAH hastalarında yaptıkları çalışmalarında cerrahi ön-cesi insentif spirometre ve inspiratuar kas eğitimi ile 2 hafta boyunca takip edi-len grupta kontrol grubuna göre hastaların inspiratuar kas kuvvetinin ve solunum fonksiyonlarının geliştiğini bildirmiştir (14).

Zayıf egzersiz toleransı, pulmoner komplikasyon oluşma riskini artıran faktör-lerinden biridir. Bu nedenle preop dönemde aerobik egzersizler ile egzersiz kapasitesinin geliştiren programlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Ayrıca bu programlar kilo kontrolü ve sigara bırakma programlarının başarı oranını da artırmaktadır (8,15-17).

Preop dönemde önerilen standart bir egzersiz programı tanımlanmamıştır. Ge-nel olarak haftada 2-3 kez, 6-8 hafta yapılan, alt ve üst ekstremite eğitimlerini içeren çok yönlü aerobik ve kuvvetlendirme egzersizlerinden oluşan bir program önerilir. Maksimal fi zyolojik kazanç sağlamak için maksimum iş kapasitesinin %60-80’inde egzersiz şiddeti önerilse de hastanın egzersiz tolerasyonu ve klinik düzeyi egzersiz şiddetini belirlemede kriter olarak kabul edilir (10,18,19).

Preop fi zyoterapi programları ev programı şeklinde de uygulanabilmektedir. Ak-ciğer volüm azaltma cerrahisi planlanan hastalarda cerrahiden 3 ve 12 hafta önce ev programı şeklinde uygulanan pulmoner rehabilitasyon programlarının hastaların maksimal oksijen tüketimi, yaşam kalitesi, egzersiz kapasitesi ve en-durans kapasitesini artırdığı, onları operasyona hazırladığı ve postop komplikas-yonları ve hastanede kalış sürelerini azalttığı kanıtlanmıştır (16,20).

Preop dönemde pulmoner rehabilitasyon programlarının yararları aşağıda ta-nımlanmıştır (8,11,12);

• Hastanın fonksiyonel düzeyini optimal düzeyde korur ve/veya geliştirir.

• Semptom kontrolünü geliştirir.

• Sağlıkla ilgili yaşam kalitesini yükseltir.

• Sağlık hizmetleri harcamalarını azaltır, medikal tedavi kullanımını azaltır.

• Postop komplikasyon oranını düşürür.

• Hastanede kalış süresini kısaltır.


• Hastanın kendi durumunu algılamasına, kendi kendine bakım ve kontrol becerilerini geliştirmesine yardım eder.

POSTOPERATİF DÖNEMDE PULMONER REHABİLİTASYON

Büyük torasik ve kardiovasküler cerrahi dışındaki cerrahilerde genellikle hasta-nın operasyon odasında veya uyanma odasında ekstübe olması beklenir. Büyük cerrahilerde klinik duruma göre hasta en az bir gün yoğun bakımda entübe edile-rek mekanik ventilatörle takip edilmektedir. Yoğun bakımda yapılacak pulmoner rehabilitasyon uygulamaları bu bölümde tartışılmayacaktır. Cerrahiyle ilgili pul-moner rehabilitasyon uygulamaları cerrahi tipine ve hasta gereksinimlerine göre bazı farklılıklar içerse de bu bölümde pre ve postop pulmoner rehabilitasyon konusu genel olarak ele alınacaktır.

Postop pulmoner rehabilitasyonun amaçları; (8,11,12).

• Hava yollarında mukus transportunu artırarak bronşiyal hijyeni sağlamak

• Ventilasyonu artırarak etkin solunumu geliştirmek

• V/Q oranını düzeltmek

• Oksijenasyonu artırmak

• Gevşemeyi sağlamak

• Zorlu vital kapasiteyi artırmak

• Ağrıyı azaltmak

• Atelektazi başta olmak üzere tüm solunumsal komplikasyonları önlemek

• Genel kas kuvvet ve enduransını geliştirmek

• İmmobilizasyondan kaynaklanacak komplikasyonları önlemek

• Hastanın kendi kendine yeterliliğini, tedaviye katılımını geliştirmek

• Bireyin fonksiyonelliğini artırmak veya yaşantısına daha aktif olarak geri dönüşü sağlamak

• Yaşam süresini uzatmak

• Sağlık hizmetleri kullanımını ve maliyetini azaltmak’tır.

Cerrahi sonrası ilk 24 saatin kritik olduğu unutulmamalı. Ekstübasyondan hemen sonra ilk hedef optimal alveolar ventilasyonu artırmak, akciğer volüm ve kapasi-telerini özellikle FRC’yi artırmak, etkili öksürmeyi geliştirmek ve cerrahi sırasında mekanik bası alan atelektazi şüpheli alanların havalanmasını sağlamaktır (8,12).

Postop hasta uyanır uyanmaz hemodinamik stabilitesi sağlanmışsa preoperatif değerlendirme yöntemlerine ek olarak hemodinamik stabilite, dren ve tüp duru-mu, hava kaçağı şüphesi veya varlığı, ağrı,ek problemler, operasyonla ilgili de-ğerlendirmeler sonrasında pulmoner rehabilitasyona başlanır (2,4,9,21).


Genel olarak postop pulmoner rehabilitasyon akciğer volümlerini artıran ve bronşiyal hijyeni sağlayan tekniklerden oluşmaktadır. Postop pulmoner rehabili-tasyonda öncelik kontraendikasyon yaratacak herhangi bir durum yoksa en er-ken dönemden itibaren normal FRC ve alveolar ventilasyonu sağlamak için solu-num kontrolü ile erken mobilizasyonun yapılmasıdır. Ayrıca destekli öksürme ve derin solunum egzersizleri saat başı yapılarak alveolar volümün artırılması, venti-lasyon dağılımının düzenlenmesi sağlanmalıdır (8,22).

Bu konuda bir konsensus ve egzersiz programı için altın standart olmamasına rağmen, pulmoner lobektomi geçiren hastalarda göğüs fi zyoterapisi ve insen-tif spirometre uygulamalarının postop atelektazi insidansını, sağlık maliyetini ve hastaların hastaneye yatış süresini önemli derece azalttığı saptanmıştır (23).

Preop dönemde egzersiz programına dahil edilen ve postop dönemde göğüs fi z-yoterapisi ile takip edilen akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon cerrahisi uygula-nan KOAH hastalarında solunum fonksiyonlarının, solunum kas kuvvetinin art-tığı, postop komplikasyonların ve hastaların hastanede kalış süresinin azaldı-ğı saptanmıştır. Bu çalışmada uygulanan program örnek teşkil etmesi açısından aşağıda belirtilmiştir (24);

Preop dönemde; operasyondan 6 ay önce sigara bırakma programı, iki hafta boyunca hasta eğitimi, insentif spirometre kullanımı, pursed-lip solunum egzer-sizleri, abdominal solunum egzersizleri, günde 5 kez 15 dakika bronkodilatörlü nemlendirme sonrası huffi ng, öksürme, günde 5000 adım ve üstü yürüme.

Postop dönemde; operasyondan hemen sonra preop dönem göğüs fi zyoterapi-sine ek olarak, yatak kenarında yürüme, ağrı kontrolü, öksürme, insentif spiro-metre kullanımı.

Postop fi zyoterapinin gerekli ve yararlı olduğu tanımlanmasına rağmen hangi hastaya nasıl bir program uygulanması gerektiği konusunda standart bir konsen-sus yoktur. Pulmoner rehabilitasyon programlarının hastanın kliniğine ve ihtiyaç-larına göre bireysel olarak planlanması gerekmektedir.

Aşağıda pulmoner rehabilitasyon programında sıklıkla kullanılan yöntemler ele alınacaktır.

Erken Mobilizasyon ve Genel Vücut Egzersizleri

Günümüzde laparoskopik cerrahi tipinin gelişmesi, ağrı kontrolünün yapılma-sıyla opere hastalar daha erken ve daha rahat mobilize olmaktadır. Erken mobi-lizasyon, üç yönlü göğüs kafesi hareketliliğini, intraabdominal basıncı, alveolar ventilasyonu artırır, oksijenasyonu geliştirir, V/Q oranını düzenler, tidal volümü ve FRC’yi artırır, mukosiliar transportu kolaylaştırır, lenfatik drenajı hızlandırır, solunum ve kalbin iş yükünü azaltır, atelektazi, sekresyon ve derin ven trombozu, pulmoner emboli gibi tromboembolik hastalıklar başta olmak üzere immobiliteye bağlı oluşabilecek diğer riskleri azaltır (11).


Hastaya uygun, dereceli olarak şiddeti artan mobilizasyonlar yapılmalıdır. Ab-dominal cerrahi geçiren hastalarda yatak ucuna bağlanan bir halat ile hastaların yatak içinde en erken zamanda kendi kendilerine mobilize olmaları sağlanabilir. Sonraki aşamada mümkün olan en kısa ve uygun sürede hastanın ayaklarını ya-taktan sarkıtarak yatak kenarında oturması önerilir. Yürüme mesafesi hastanın tolerasyonuna ve kliniğine göre artırılmalı, geç dönemde merdiven inip-çıkma pulmoner rehabilitasyon programına eklenmelidir. Özellikle obez, yaşlı, denge problemi olan bireyler için gerekirse yürümeye yardımcı cihazlar ve mobil oksi-jen destekleri kullanılmalıdır. Ayrıca mobilizasyonun ve pozisyonlamanın hasta-ya derin solunum egzersizleri ve solunum kontrolü ile koordineli olarak yapılma-sı oksijen transportunu geliştirmesi açısından yararlıdır (8).

Hasta mobilize edilirken postüral hipotansiyon, genel yorgunluk dikkate alın-malıdır. Periferal saturasyon, kalp hızı, kan basıncının takip edilmesi özellikle ilk günlerde hastanın emniyetli mobilizasyonu için önemlidir (25). Ayrıca hastanın kateter ve drenaj tüplerine dikkat edilmelidir. Hasta drenaj tüpüyle derin solunum egzersizi yaparak yürümeye cesaretlendirilmelidir. Drenaj tüpünün aşırı gerilme-mesi, drenaj şişelerinin hastanın kalp seviyesi üstüne çıkartılmaması, klemp açık-ken hastanın öksürmemesi konusunda hasta bilinçlendirilmelidir (9,12).

Torasik cerrahi geçiren hastalarda torakal mobiliteyi artırmak amacıyla postü-ral düzeltme ve üst ekstremite egzersizleri fi zyoterapi programında yer almalıdır (11). Omuz ve omuz kuşağı kasları için proprioseptif nöro-musküler fasilitasyon teknikleri kullanılarak aktif, aktif yardımlı veya geç dönemde ağırlıklar, egzersiz bandları ile dirençli egzersizler yapılır. Özellikle lobektomi ve torakotomili hasta-larda opere taraf omuz depresyonu ve gövde lateral fl eksiyonu eğilimini önlemek için postop 1. günden itibaren omuz, baş-boyun, göğüs kafesi mobilitesini art-tıran ve postüral düzgünlük sağlayan egzersizlerin verilmesi ve bu egzersizlerin solunum kontrolü ile yapılması önemlidir (9,19,26,27). Göğüs kafesi düzeltme cerrahilerinde de postüral düzgünlük egzersizlerinin cerrahide etkilenmiş kaslar dikkate alınarak postüral farkındalığı geliştirmek amacıyla ayna karşısında en az 2 ay boyunca uygulanması gerekmektedir. Bu nedenle egzersizler taburculuk döneminde hastaya ev programı şeklinde reçete edilmeli ve takibi yapılmalıdır. Hastaya düzgün postürünü günlük yaşam aktiviteleri sırasında da koruması öğ-retilmelidir (9,11,21).

Solunumsal, kardiyak kısıtlılıklar, periferal kas zayıfl ığı, kondüsyonsuzluk ve ağrı postop dönemde hastaların egzersiz kapasitesini azaltmaktadır. Bu nedenle er-ken mobilizasyonun yanı sıra hasta en erken dönemde klinik durumuna uygun bir egzersiz programına dahil edilmelidir. Bu program yatak içinde makara sis-temleri, egzersiz bandları, ağırlıklarla yapılan, kas kuvvetini ve enduransını ve ae-robik kapasiteyi geliştiren egzersizlerden de oluşturulabilir. Egzersiz program şid-detinin dereceli olarak artırılması, tüm egzersizlerin solunum kontrolü ile yaptı-rılması önemlidir. Ayrıca solunum kontrolü ve enerji koruma prensipleri eğitimi ile hastanın semptomlarla başa çıkma yeteneğini geliştirerek, günlük yaşantısın-da daha fazla fonksiyonel olmasına yardımcı olunmalıdır (2,6,8).


Postop dönemde derin ven trombozu gelişimini önlemek için en kısa süre ve en uygun zamanda profi laktik tüm girişimler yapılmalıdır. Bunlar; bacak elevasyonu, kompresyon çorap, elastik bandaj kullanımı, kesikli veya devamlı basınçlı komp-resyon cihazları kullanımı, erken dönem mobilizasyon ve alt ekstremite egzersiz-leridir. Ayrıca hastanın bacaklarını çapraz pozisyonlamadan kaçınması, kan do-laşımını azaltan ve zarar veren giysi, çarşaf katlantıları, cihaz-kateter temasları ve basılarına dikkat edilmesi ve bunların düzeltilmesi konusunda bilgi verilmeli-dir. Erken dönemde yatakta veya sandalyede oturarak saat başı yapılması öneri-len özellikle ayakbileği olmak üzere tüm alt ekstremite egzersizleri, kanıt değeri düşük olmasına rağmen cerrahi sonrası pulmoner emboli ve tromboemboli riski-ni azaltması nedeniyle önerilmektedir. Hatta cerrahi sırasında mekanik bir aletle sürekli uygulanan ayakbileği egzersizlerinin derin ven trombozu gelişimini azalttı-ğı kanıtlanmıştır. Derin ven trombozu gelişmiş hastalarda ise mobilizasyonun ve egzersizlerin yapılması kontraendikedir. Hastanın yeterli antikoagülasyon teda-visini tamamlaması beklenmeli ve hekimi ile durumu tekrar değerlendirildikten sonra egzersiz programına alınması sağlanmalıdır (8,12).

Pozisyonlama

Ağrı, cerahinin tipi veya klinik instabilite nedeniyle hastanın mobilizasyonunun yapılamadığı ve/veya geciktiği durumlarda en erken dönemde hastanın doğru pozisyonlanması, sağ ve sola yan yatışları ve mümkünse yatak kenarında veya yatak dışında sandalyede oturması ve ayakta dik durması son derece önemlidir. Daha kolay ve emniyetli olması açısından hastalar sırtüstü 45 derece yüksek yatış pozisyonuna alınırlar. Solunum hareketlerini en az kısıtlayan yüksek yatış pozisyonu; karın kaslarının gevşek olması nedeniyle diyafragmanın daha etkin çalışmasını, FRC’nin artmasını, gevşeme sağlanarak anksiete ve ağrının azalma-sını sağlamakta, mide içeriği aspirasyon riskini azaltarak mikro atelektazi oluşu-munu engellemektedir (2,9,12).

Düzenli olarak saat başı veya 2 saatte bir yapılan pozisyon değişikliği atellektazik akciğer alanlarının açılmasında etkili olmaktadır. Özellikle torakotomi uygulama-larında olmak üzere tüm akciğer cerrahilerinde etkilenmemiş akciğer üzerine yan yatma ventilasyon ve perfüzyonu geliştirmektedir. Hatta solunum egzersizlerinin bu pozisyonda yapılması önerilmektedir. Yan yatış pozisyonunun sırtüstü pozis-yona göre V/Q oranını ve FRC’yi daha fazla artırmasına rağmen sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu olanlarda hemodinamiyi olumsuz etkileyebileceği unutul-mamalıdır (6,9,11,21).

Ventilasyonu Artıran ve Bronşiyal Hijyeni Sağlayan Teknikler

Özellikle mobilizasyonun geciktiği, pozisyonlamanın tam olarak yapılamadığı du-rumlarda, pulmoner komplikasyonların gelişmesini önlemek amacıyla solunum egzersizleri yapılmalıdır. Ösefajektomi ve üst abdominal cerrahi gibi yüksek riskli cerrahi geçiren hastalarda mümkün olan en erken dönemde derin solunum eg-zersizlerinin yapılması önerilmektedir.


Derin solunum egzersizlerinin, rahat ve optimal solunuma olanak sağlayan bir pozisyonda (genellikle 45 derece sırtüstü yatış pozisyonu veya yüksek yan yatış pozisyonunda) yapılması gereklidir. Bu pozisyonlarda karın kaslarının gevşek ol-ması nedeniyle diyafragm daha etkin çalışır, solunum iş yükü azalır, mikro ate-lektazi oluşumu engellenir, ayrıca hastada gevşeme sağlanarak, anksiyete ve ağrı azalır. Hastanın ihtiyacına ve tolerasyonuna göre program oluşturulsa da erken dönemde derin solunum egzersizlerinin sıklıkla saat başı 10 tekrar olarak uygu-lanması gerektiği kabul edilmiştir (2,9,27).

Derin solunum egzersizlerinin yanı sıra ventilasyonu artırmak amacıyla kullanılan pursed-lip solunum egzersizleri, yavaş ve uzun ekspirasyonla hava yollarında po-zitif basınç oluşturarak dinamik hava yolu kollapsını önler. İnspirasyon sonunda birkaç saniye soluk tutarak, günde 3 kez, en az 5 tekrarlı olarak yapılması öneri-len torakal ekspansiyon solunum egzersizleri ve diyafragmatik solunum egzersiz-leri de bölgesel ventilasyonu artırarak kollabe alveollerin ventile olmasını sağlar ve inspiratuar kapasiteyi geliştirerek öksürmeyi kolaylaştırır (8,9,12).

Solunum egzersizleri, ventilasyonu geliştirmenin yanı sıra sekresyon mobilizas-yonunu da sağlar. Bu egzersizlerle sağlanan solunum kontrolü ile hastanın yor-gunluk, bronkospazm ve ani saturasyon düşüşü engellenmiş olur. Egzersizler ya-pılırken hastadan tidal volümün sonuna kadar pasif olarak normal bir ekspi-rasyon yapması sağlanmalıdır. Hava yolu kollapsı ve atelektazi riskini artıracağı için maksimal veya zorlu ekspirasyondan kaçınılmalıdır. Solunum egzersizlerinin tek dezavantajı hastanın kooperasyonunu gerektirmesidir. Bu nedenle preop dö-nemde eğitimi çok önemlidir.

Eğer sekresyon drenajı ve öksürme gerekirse hastanın yüksek yan yatış pozis-yonunda kalması ve oturabiliyorsa hafi f öne eğilerek oturma pozisyonunda ça-lışılması tercih edilir. Öne eğilme pozisyonu skalen ve sternomastoid kaslarının elektromiyografi k aktivitesini azaltır, transdiyafragmatik basıncı artırır, torako-abdominal hareketleri geliştirir (28). Solunum kas lifl erinin uzunluk-gerilim ilişkisi açısından avantajlı olan bu pozisyonlar akciğer volümlerinde ve zorlu ekspiratuar akımda artış sağlar. Hastanın veya fi zyoterapistin insizyon bölgesini elle, yastıkla, katlanmış havlu veya çarşaf ile desteklemesi intra-abdominal basıncı artırarak hastanın daha etkili ve ağrısız öksürmesine olanak sağlar (8,9,12).

Etkili öksüremeyen, düşük intratorasik basınçlı hastalarda bronşiyal hijyen için huffi ng kullanımı daha uygundur. Huffi ng öksürmeden daha kolay tolere edilen ve daha ağrısız olan etkili bir yöntemdir. Huffi ng açık glottise karşı yapıldığı için hava yolu kollapsını en aza indirir ve normal öksürmeye göre daha az bronkos-pazm yaratır (2,8,12).

Sekresyon atılımını sağlayan perküsyon gibi manuel teknikler postoperatif dö-nemde tercih edilmese de öksürme ve solunum egzersizlerinin sekresyon atılı-mında etkisiz olduğu durumlarda göğüs duvarı vibrasyonu kullanımı bronşiyal hijyene katkı sağlayacaktır. Gerekirse postüral drenaj tekniği de modifi ye edile-


rek kullanılmalıdır. Ayrıca uygulamalar sırasında hastanın yeterli sıvı alımı destek-lenmelidir. Zorlu ekspirasyon, vibrasyon, perküsyon, postüral drenaj ve öksürme tekniklerinin gereksiz ve agresif kullanımının ağrı şiddetinde artış ve cerrahi böl-gesinde ayrılma gibi hasarlara neden olabileceği unutulmamalıdır (8,12).

Zorlu ekspirasyon veya huffi ng uygulamasından oluşan zorlu ekspirasyon tekni-ği, postop dönemde sekresyon atımı için gerekirse kullanılabilir (6,9,12). Bu tek-nik derin bir inspirasyon sonrası abdominal ve göğüs kafesi kaslarında kuvvetli kontraksiyon ile fonksiyonel rezidüel kapasiteyi aşan bir ekspirasyon gerektirdiği için zayıf solunum kapasitesi olan ve ağrılı hastalarda geri dönüşü zor olan hava yolu kollapslarına neden olabileceği için dikkatle uygulanmalıdır (11).

Torasik ekspansiyon egzersizleri, düşük ve yüksek hacimli huffi ng veya öksür-me ve solunum kontrolünden oluşan aktif solunum döngüsü tekniği, sekresyon drenajını sağlayarak öksürmeyi uyaran fl utter, cornet veya acepella cihazları da bronşiyal hijyeni sağlamak amacıyla kullanılabilir. Ayrıca bilinci kapalı, koopere olunamayan veya aşırı yorgun hastalarda endikasyon dahilinde aspirasyon da kullanılmalıdır (12).

Bronşiyal hijyeni sağlamaya yönelik uygulamaların özellikle torasik cerrahilerde hasta operasyon sonrası uyanır uyanmaz sıklıkla 15-30 dakika ara ile tekrarlana-rak yapılması önerilmektedir (8,12).

İnsentif Spirometre

İnsentif spirometre, hastaya görsel feedback sağlayarak maksimal inspirasyon yapılmasını kolaylaştıran, kullanımı basit, ucuz ve etkili bir cihazdır. İnspiratu-ar kapasiteyi geliştirerek etkin öksürmenin yapılmasına olanak sağlar. Cihaz ile 500-4000 ml arasında inspirasyon yapmak mümkündür. Hasta maksimal ins-pirasyon yaptığında cihaz içindeki piston hareket eder. Hastanın bu hareketi sağlaması için 100ml/sn hızla inspirasyon yapması gerekir. Bu efor glottisin açık kalmasını sağlar. İnsentif spirometre ile maksimal inspirasyonda 3 sn kadar solu-ğun tutulması alveolar ventilasyonu artırarak, alveolar kollapsı engeller. Böylece postop hipoksemi ve atelektazi gelişimi önlenmiş ve/veya gelişmişse sağaltımı kolaylaşmış olur. Genel olarak hastanın postop en erken dönemde 1-2 saat ara ile 10 tekrar şeklinde insentif spirometre ile çalışması istenir (11,29).

İnsentif spirometrenin, özellikle solunum egzersizlerini yapamayan ve atelektazi-si olan veya riski taşıyan hastalarda kullanılması önerilmesine rağmen, solunum egzersizleri, öksürme ve mobilizasyon ile birlikte kullanıldığında büyük abdomi-nal, kardiyak ve toraks cerahilerinde postoperatif dönemde daha fazla yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Ayrıca insentif spirometrenin hasta tarafından bağımsız olarak kullanılabilmesinin hastanın tedaviye aktif katılımını sağlaması açısından önemli bir avantaj oluşturduğu kabul edilmiştir (3,8,11,30).

Postoperatif dönemde uygulanan fi zyoterapi yaklaşımlarında mümkün oldu-ğunca hastanın aktif katılımının olduğu yöntemler tercih edilmelidir. Fakat za-


yıf, uykulu, yorgun hastalarda kısaca kooperasyonun sağlanamadığı durumlarda sekresyon atılımı, öksürme ve ventilasyonu geliştirme amacıyla devamlı pozitif hava yolu basıncı (CPAP), aralıklı-kesikli pozitif basınçlı solunum (IPPB) ve pozitif ekspiratuar basınç (PEP) gibi yardımcı mekanik cihazlar pulmoner rehabilitasyon programında yer almalıdır (8,11,27).

Üst abdominal cerrahi geçiren hastalarda yüz maskesi ile CPAP uygulaması-nın derin solunum egzersizleri, insentif spirometre ve öksürme tekniklerine göre atelektazi ve pnömoni gelişimini daha fazla önlediği kanıtlanmıştır. Yapılan ça-lışmada postop 3. gün atelektazi gelişimi CPAP uygulanan grupta %23, derin solunum egzersizleri ve öksürme eğitimi verilen grupta %42, insentif spirometre ile çalışan grupta %41 oranında bulunmuştur (29,31).

CPAP; vital kapasiteyi artırır, solunum frekansını ve dakika ventilasyonunu azal-tır, FRC’de artış sağlar, akciğer kompliansını ve kollateral ventilasyonu geliştire-rek solunum iş yükünü azaltır (9,11,29,31). Sıklıkla 2 saatte bir, 15 dakika veya saat başı 25-30 soluk ve 7.5, 10 veya 15cmH

2O şiddetinde hastanın kliniğine

göre kullanımı planlanan CPAP’ın özellikle postop ilk 4 saat için komplikasyon-ları önlemesi açısından önemli etkileri olduğu kabul edilmiştir (29,32).

IPPB; cerrahi sonrası özellikle öksürme ve göğüs kafesi vibrasyonu ile birlik-te kullanıldığında hava yolu resistansını azaltarak, akciğer statik elastik recoi-lini artırarak, özellikle maksimal ekspiratuar volümü artırarak etkin öksürmeyi kolaylaştırıp, aşırı sekresyonu olan ve dispneik hastalarda solunum iş yükünü azaltmaktadır (2,9,11) Üst abdominal cerrahide postop nasal IPPB kullanımının insentif spirometre ve derin solunum teknikleri gibi postop komplikasyonları azalttığı saptanmıştır (33).

CPAP ve IPPB kullanımı, hava tuzaklarını artırsa da dirençli hava yolu kollapsını açmak, sekresyon atılımını kolaylaştırmak, re-entübasyonu önlemek için yüksek riskli hastalarda önerilmektedir (2,6). Benzer olarak PEP uygulamasının, akciğer rezeksiyon ve kalp ameliyatı olan hastalarda mukus transportunu kolaylaştırarak CPAP kadar postop atelektazi oluşumunu engellemede etkili olduğu, hatta has-talar tarafından daha rahat tolere edildiği kanıtlanmıştır (34).

Postoperatif Ağrı Tedavisi

Ağrı, postoperatif iyileşmeyi ve tedavi başarısını etkileyen en önemli faktörler-den bir tanesidir. Ancak yeterli analjezi sağlansa bile, etkin bir rehabilitasyonun gerçekleşmediği durumda özellikle toraks cerrahisi gibi çok fazla ağrı oluşturan cerrahilerde postoperatif başarısızlık oranı yüksek olmaktadır. Cerrahi sonrası akciğer ekspansiyonunu ana faktör olarak engelleyen ağrı, solunum ritmini ve etkinliğini değiştirir. Ağrı nedeniyle yüzeyel solunum yapan ve zorlu ekspirasyon yapamayan hastada etkili öksürmenin gerçekleşmemesi nedeniyle, atelektazi ve enfeksiyon riski artar, yara iyileşmesi gecikir, oksijen tüketimi artar, hastaların hastanede kalış süresi uzayarak morbidite ve mortalite oranı yükselir. Ağrı aynı zamanda anksiyeteye neden olduğu için hipertansiyona, hiperglisemiye, elekt-


rolit dengesinde bozulmaya, kas spazmına ve spazmdan kaynaklanan ağrının artmasına ayrıca multiple organ yetmezliğine zemin hazırlayan hipovolemi bul-gularının maskelenmesine neden olur. Bu nedenlerle ağrının erken dönemden itibaren kontrolünün postop morbiditeyi azaltarak, iyileşmeyi hızlandırdığı kabul edilmiştir (2,8,11).

Postop ağrı kontrolünde solunumsal depresyon oluşturmadan analjezik kulla-nımını doğru planlamak ve uygulamak için sık sık ağrı değerlendirilmelidir. De-ğerlendirmede kolay ve basit olması nedeniyle Vizüel Analog Skalasının kul-lanılması, ayrıca periferal oksijen saturasyonu ve kalp hızı takibinin yapılması önerilmektedir (8,12).

Ağrı kontrolü konusunda hastaya bilgi ve güven verilmesi ağrı tedavisinin en önemli basamağıdır. Postoperatif pulmoner rehabilitasyon programları kapsa-mında kullanılan pozisyonlama, gevşeme gibi tekniklerin özellikle akut ağrının azaltılmasında ilaçlar kadar etkili olduğu kabul edilmiştir (34). Şiddetli ağrılı hasta-larda fi zyoterapi öncesinde hastaya analjezik verilmesi, agresif ve gereksiz uygu-lamalardan kaçınılması, minimal ağrı ile hastanın yatak içi ve dışı mobilizasyonu sağlamak için uygun destek ve önerilerin sunulması, hastanın fi zyoterapiye aktif katılımını artırması açısından önemlidir.

Hastanın uygun pozisyonlanması ağrısının azaltılmasında etkilidir. Örneğin has-tanın yüksek oturma pozisyonundayken abdominal kasları eksantrik olarak kası-larak ağrının artmasına neden olur. Hastanın dizlerin altına yastık yerleştirilerek aktif bel ekstansiyonu egzersizleri yaptırılması abdominal kaslarda resiprokal re-laksasyon oluşturularak laparotomi ağrısının azalmasına yardımcı olur (35).

Postoperatif ağrının azaltılmasında fi zyoterapi programları kapsamında yer alan gevşeme, derin solunum egzersizleri, pozisyonlama, Transkutaneal Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS) gibi noninvaziv uygulamalar tercih edilmelidir.

Transkutaneal Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS)

Melzack-Wall’ın geliştirdiği spinal seviyede kapı-kontrol teorisine göre ağrının in-hibisyonunu sağlayan TENS, postoperatif ağrı sağaltımında analjeziklere ek ola-rak sıklıkla kullanılmaktadır. Postop özellikle akut ağrıda (yüksek frekans, düşük yoğunluk) olmak üzere akut ve kronik ağrıda (düşük frekans, yüksek yoğunluk) etkili olarak kullanılır.

TENS, solunum sistemini deprese etmez, non-invaziv ve portabldır, toksik de-ğildir ve plesebo etkisi nedeniyle hastalar üzerinde rahatlama sağlar. Bu etkiler ile TENS, yatak içi ve dışı mobilizasyonun, öksürme ve derin solunumun daha rahat ve ağrısız yapılmasını sağlar, hastaların narkotik ajan gereksinimini azaltır, postoperatif komplikasyonları azaltır, mobilizasyonu kolaylaştırır. TENS cihazı ve uygulaması hastaya öğretilerek, hastanın kendi kendine TENS uygulaması yapması ve dolayısıyla tedaviye aktif katılımı mümkün olur (8,36).


TENS kullanılmadan önce deri duyusu kontrol edilmelidir. Anestetik bölgeye uy-gulanması etkisiz olacağı gibi hiperestezi olan bölgeye uygulanması da ağrıyı ar-tıracağı için sakıncalıdır. 2 veya 4 elektrod ile cerrahiden hemen sonra, insizyon bölgesi çevresine veya akupunktur noktalarına uygulama yapılmaktadır (36).

TENS’in özellikle torakotomi ve median sternotomi hastalarında insizyonel ağrı şiddetini azalttığı, vital kapasite ve FVC ve FEV

1’de artış sağladığı kanıtlanmış-

tır (27,37,38).

Erdoğan ve ark, torakotomi insizyonu çevresine postop dönemde uyguladıkları TENS’in ağrı şiddetini düşürdüğünü, analjezik kullanımını azalttığını, FEV

1 ve

FVC’de artışa, etkili öksürmenin kolay yapılmasına, hastanede kalış süresinin kısalmasına katkıda bulunduğunu kanıtlamışlardır (39).

Ucuz, güvenle kullanılan ve rahat tolere edilen bir ağrı kontrolü yöntemi olarak kabul edilen TENS’in bilinen yan etkisi olmamasına rağmen yine de senkrone (synchronous) pacemaker kullanan hastaların göğüs kafesine ve epilepsili hasta-ların baş bölgesine, hamilelerde uterus üzerine ve açık yaralı deri üzerine uygu-lanmaması gereklidir. TENS elektrodları cihaz etkileşimini engellemek amacıyla EKG elektrodlarının uzağına yerleştirilmelidir (36,38).

Ağrı için Diğer Tedavi Modaliteleri

Medikasyon ve TENS dışında ağrı sağaltımında sıklıkla kullanılan diğer tedavi modaliteleri; akupunktur, sıcak-soğuk tedavi ajanları, manuel terapi, gevşeme eğitimi, pozisyonlama, kognitif stratejiler ve eğitimdir (36).

Akupunktur, nörolojik etki mekanizmalarıyla (kapı-kontrol teorisi, inhibitör kont-rol sistem, vissero-somatik refl eksler, nöro-humoral, psikolojik mekanizmalar) akut ve kronik ağrıda etkili olmaktadır.

Manuel terapi; özellikle gleno-humoral ve skapulotorasik eklemlerde operasyon pozisyonu, süresi ve uzamış yatak istirahati nedeniyle cerrahi sonrası gelişen omuz kuşağı kas spazmı ve ağrılarını azaltmak, eklem hareket kısıtlılığını düzelt-mek ve eklem ağrısını azaltmak amacıyla kullanılan etkin bir yöntemdir. Ayrıca gelişen kas spazmlarını azaltmak için sıcak, soğuk fi zyoterapi yaklaşımları hasta-da herhangi bir kontraendikasyon durumu yoksa uygulanabilmektedir.

Gevşeme ve hasta eğitimini içeren kognitif stratejiler, postoperatif dönemde ağrı-nın algılamasını azaltmaktadır. Hastanın en erken dönemden itibaren yatak için-de solunum kontrolü ile omuz kuşağı ve boyun-yüz kaslarını gevşetmesi, ellerini sıkmadan rahat ve gevşek olarak pozisyonlanması, gevşemeyi kolaylaştıran basit öneri ve tekniklerdendir. Bu amaçla gevşeme egzersizleri, gevşeme pozisyonları ve hatta biyofeedback kullanılabilmektedir. Pre ve post operatif dönemde konuy-la ilgili olarak hastaya verilen eğitim kapsamında kontrollü analjezik kullanımı, yara bakımı, ağrıyla başa çıkma stratejilerinin öğretilmesi ağrı tedavisinde etkili ve önemli yaklaşımlardır (2,6,8,27,36).


Taburculuk ve Ev Programı

Cerrahi yapılan hastaların iyileşme ve yaşantılarına adaptasyon süreçleri birkaç ay süreceği için bu dönemde denetimli uygulanan egzersiz programları ve takip-leri hastanın fi ziksel fonksiyonelliğini geliştirme ve yaşantısına adaptasyon sağla-ma konularında rehber olacaktır. Bu nedenle pulmoner rehabilitasyon programı-nın hastanın yaşam stiline adaptasyonu yapılarak ve hastanın kendi kendine ba-kımı cesaretlendirilerek taburculuk döneminde hastaya öneriler ve ev şartlarına uygun egzersizler verilmelidir (16,20).

Sonuç

Pre ve postoperatif pulmoner rehabilitasyon uygulamaları cerrahi için hastanın mental motivasyonunu geliştirerek, hastanın medikal tedavisine ve fi zyoterapi programına aktif olarak katılımını ve uyumunu sağlayarak, solunumsal fonksi-yonların en kısa sürede düzelmesine katkıda bulunmaktadır.

Konuyla ilgili yapılan araştırmaların metodolojik hata ve yetersizlikleri olmasına rağmen; hasta eğitimi, derin solunum egzersizleri, öksürme, insentif spirometre kullanımı ve ağrı sağaltımına yönelik uygulamalardan oluşan pulmoner reha-bilitasyon programlarının, postoperatif pulmoner komplikasyonları, hastaların hastanede kalış sürelerini, sağlık hizmetlerinin kullanımını ve tedavi maliyetini düşürmesi nedeniyle pre ve postoperatif dönemde yaygın olarak kullanılması önerilmektedir (23,24,35,40).

KAYNAKLAR1. Ferguson MK. Preoperatif assesment of pulmonary risk. Chest 1999;115:58-63.

2. Regan K, Kleinfeld ME, Erik PC: Physical therapy for patients with abdominal or thoracic surgery. In: Irwin S., Tecklin JS, eds. Cardiopulmonary Physical Therapy. 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1990:323-41.

3. Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984;130:12-5.

4. Ford BT, Whitelaw WA, Roseral TW. Diaphragm function after upper abdominal surgery in humans. Am Rev Respir Dis 1983;127:431-6.

5. Dureuil B, Viires N, Cantineau JP. Diaphragmatic contractility after upper abdominal surgery. Journal of Applied Physiology 1986;61:1775-80.

6. Hough A. Physiotherapy in Respiratory Care. 3th ed. Nelson thornes, Salisburn, 2001:248-70.

7. Mutlu B. Kronik akciğer hastalığında preoperatif değerlendirme. Iç: Umut S, Erdinç E eds. Tanımdan Tedaviye Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. Toraks Kitapları, sayı 6. 2008:287-307.

8. Dean E. Individuals with acute surgical conditions. In: Frownfelter D, Dean E, eds. Cardiovas-cular And Pulmonary Physical Therapy. 4th ed. Missouri, Mosby Inc., 2006:529-42.

9. Anderson JM, Innocenti DM. Techniques used in chest physiotherapy. Cash’s Texbook of Chest, Heart and Vaskuler Disorders for Physiotherapist. 4th ed., JB Lippincott Comp., Philadelphia, 1987:325-88.


10. Takaoka ST, Weinacker AB. The value of preoperative pulmonary rehabilitation. Thorac Surg Clin 2005;15:203-11.

11. Kieran M, McCoy P, Weber BA, Pryor JA. Surgical patients and patients requiring in-tensive care. In: Weber BA, Pryor JA, eds. Physiotherapy For Respiratory And Cardiac Problems. Tokyo, Churchill Livingstone, 1993: 237-79.

12. Ridley SC, Heinl-Green A. Surgery for adults. In: Pryor JA, Prasad SA, eds. Physiothe-rapy For Respiratory And Cardiac Problems. 2nd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1998:377-423.

13. Hulzebos EHJ, Helders PJM, Favié NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren NLU. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmo-nary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2006;296:1851-7.

14. Weiner P, Man A, Weiner M, Rabner M, Waizman J, Magadle R, Zamir D, Greiff Y. The effect of incentive spirometry and inspiratory muscle training on pulmonary function

after lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:552-7.

15. Bolliger CT, Jordan P, Solèr M, Stulz P, Grädel E, Skarvan K, Elsasser S,Gonon M, Wyser C, Tamm M, et al. Exercise capacity as a predictor of postoperative complications in lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med. 1995 May;151:1472-80.

16. Wilson DJ. Pulmonary rehabilitation exercise program for high-risk thoracic surgical pa-tients. Chest Surg Clin N Am 1997;7:697-706.

17. Epstein SK, Faling LJ, Daly BD, Celli BR. Predicting complications after pulmonary resection. Preoperative exercise testing vs a multifactorial cardiopulmonary risk index. Chest 1993;104:694-700.

18. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make B, Roc-hester CL, Zuwallack R, Herrerias C. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;13:4S-42S.

19. Rochester CL. Pulmonary rehabilitation for patients who undergo lung-volume-reduction surgery or lung transplantation. Respiratory Care 2008;53:1196-202.

20. Debigaré R, Maltais F, Whittom F, Deslauriers J, LeBlanc P. Feasibility and effi cacy of home exercise training before lung volume reduction. J Cardiopulm Rehabil 1999;19:235-41.

21. Stiller KR, Munday RM. Chest physiotherapy for the surgical patient. Br J Surg. 1992;79:745-9.

22. Dull JL, Dull WL. Are maximal inspiratory breathing exercises or incentive spirometry better than early mobilization after cardiopulmonary bypass surgery? Physical therapy 1983;63:655-9.

23. Varela G, Ballesteros E, Jiménez MF, Novoa N, Aranda JL. Cost-effectiveness analysis of prophylactic respiratory physiotherapy in pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29:216-20.

24. Sekine Y, Chiyo M, Iwata T, Yasufuku K, Furukawa S, Amada Y, Iyoda A, Shibuya K, Iizasa T, Fujisawa T. Perioperative rehabilitation and physiotherapy for lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;53:237-43.

25. Rocmans P.A Surgical treatment of nonsmall cell lung cancer. Eur Respir Mon. 2001;17:170-89.


26. Reeve J, Denehy L, Stiller K. The physiotherapy management of patients undergoing thoracic surgery: a survey of current practice in Australia and New Zealand. Physiother Res Int. 2007;12:59-71.

27. Gürses HN. Peroperatif rehabilitasyon, kronik solunum yetersizliğinde solunum pompa desteği. Solunum 2002;4:332-8.

28. Sharp JT, Druz WS, Moisan T, Foster J, Machnach W. Postural relief of dyspnea in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1980;122:201-11.

29. Stock MC, Downs JB, Gauer PK, Alster JM, Imrey PB. Prevention of postoperative pul-monary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest 1985;87:151-7.

30. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI, Timmermans C. The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications: a systematic review. Chest 2001;120:971-8.

31. Denehy L, Berney S. The use of positive pressure devices by physiotherapy. Eur respir J 2001;17:821-9.

32. Andersen JB, Olesen KP, Eikard B, Jansen E, Qvist J. Periodic continuous positive air-way pressure, CPAP, by mask in the treatment of atelectasis: a sequential analysis. Eur J Respir Dis 1980;61:20-5.

33. Thomas JA, Mclntosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breat-hing, and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Phys Ther 1994;74:3-16.

34. Ingwersen UM, Larsen KR, Bertelsen MT, Kiil-Nielsen K, Laub M, Sandermann J, Bach K, Hansen H. Three different mask physiotherapy regimens for prevention of post-operative pulmonary complications after heart and pulmonary surgery. Intensive Care Med 1993;19:294-8.

35. Olsén MF, Josefson K, Dalenbäck J, Lundell L, Lönroth H. Respiratory function after laparoscopic and open fundoplication. Eur J Surg. 1997;163:667-72.

36. Jones M, Moffatt F: Physiotherapy management of pain. Cardiopulmonary Physiothe-rapy. BIOS Scientifi c Publ. Ltd., Oxford, 2002:126-8.

37. Stratton SA, Smith MM. Post-operative thorocotomy: Effect of transcutaneous electric nerve stimulation on forced vital capacity. Phy. Ther 1980;60:45-7.

38. Ali J, Yaffe CS, Serrette C. The effect of transcutaneous electric nerve stimulation on postoperative pain and pulmonary function. Surgery1981;89:507-12.

39. Erdogan M, Erdogan A, Erbil N, Karakaya H, Demircan A. Prospective, randomized, placebo-controlled study of the effect of tens on postthoracotomy pain and pulmonary function. World J Surg 2005;29:1563-70.

40. Pasquina P, Tramer MR, Granier JM, Walder B. Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominals surgery. Chest 2006;130:1887-99.


195

YOĞUN BAKIM HASTASI VE PULMONER REHABİLİTASYON

Yoğun bakım üniteleri, hastanelerin ileri teknoloji kullanımı ve özel beceri uygu-lamaları gerektiren dinamik bölümleridir. Akut solunum yetmezliği, kronik obs-trüktif akciğer hastalıkları, akut tıbbi durum ve cerrahi ile gelen hastalar yoğun bakım ünitelerine kabul edilir (1,2).

Pulmoner rehabilitasyon kronik akciğer problemi olan hastalar için yapılandı-rılmış bir uygulamalar bütünüdür. Pulmoner rehabilitasyon “kronik akciğer has-talarında bozukluk ve özür nedeni ile etkilenen yaşam kalitesi ve günlük yaşam aktivitelerini en iyi düzeye getirmeyi hedefl eyen bilimsel temelli sistematik tanı, değerlendirme ve tedavi yaklaşımları” olarak tanımlanır. Bu programın diğer bir özelliği de hastaya özel yani bireysel olmasıdır. Pulmoner rehabilitasyon kavra-mındaki bu panoramik bakış YBÜ’de yatan hastalarda da pulmoner rehabilitas-yon uygulamalarını gündeme getirmiştir. Yoğun bakımda rehabilitasyon hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre değişir, bu basit bir mobilizasyon programından meka-nik ventilasyondan ayırmaya kadar değişebilir. Yoğun bakım ünitelerinde rehabi-litasyon yaklaşımları, fi zyolojik ve/veya klinik sonuç ölçümleri ile hasta bireyin en iyi günlük fonksiyonel ve yaşam kalitesi düzeyine ulaştırılmasını hedefl er. Yoğun bakımda tedavi yaklaşımları fi zyolojik prensiplere dayanır ve bu konuda özel bil-gi birikimine sahip doktor, hemşire, fi zyoterapist, solunum, konuşma ve yutma terapisti, diyetisyen, psikolog ve sosyal hizmet uzmanından oluşan çok disiplinli ekip tarafından hastanın bireysel ihtiyaçlarına yönelik uygulanır (3,4).

Gelişmiş ülkelerde yoğun bakımda yatan bir hastanın günlük bakımı tıbbi bakım, hemşirelik bakımı, solunum terapistleri ve rehabilitasyon uygulamaları gibi fark-lı disiplinler arasında bölünür. Belirli aralıklarla tüm ekip üyeleri toplantılara katı-lır. Bu multidisipliner ekibin amacı mekanik ventilasyon süresi uzamış hastalarda bile fonksiyonel durumun iyileştirilmesidir. ABD’de pulmoner rehabilitasyon, fi z-yoterapist ve solunum terapistleri ile birlikte uygulanır. Avrupa’da bu meslek gru-bundan yalnızca biri tarafından yapılır. Norrenberg ve Vincent YBÜ’de çalışan fi zyoterapistlerin % 29’unun mezuniyet sonrası özelleştikleri, %43’ünün respi-

Sema SAVCI

ratuar terapist olduğu, %28’ninde özel bir gruba dahil olmadığını bildirmişlerdir (5). Ülkemizde YBÜ’de rehabilitasyon, fi zyoterapistler tarafından uygulanmakta-dır ve fi zyoterapistlerin %35’inin yoğun bakım ünitesinde çalışabilmek için özel bir eğitim aldığı %44’ünün lisans üstü eğitim yaptığı ve %39’unun üniversite has-tanesinde çalıştığı belirlenmiştir (6).

Spontan soluyan ve/veya mekanik ventilasyon uygulanan hastalar gerekli solu-num desteğinin belirlenmesi, aspirasyon riski, iletişim becerileri, psikolojik so-runlar, uyku bozuklukları, beslenme yetersizliği, solunum problemleri, mobilizas-yon düzeyi ve tüm vücut kondüsyonunun yeniden kazandırılması için değerlen-dirilmelidir. Aynı zamanda gelişen ve değişen tıbbi durumları da yakından izlen-melidir. Yoğun bakımda değerlendirme, hastanın fi zyolojik sistemlerdeki bozuk-luk ve fonksiyonel düzey kayıplarına yönelik olmalıdır.

Değerlendirmede hastanın;

Önceki fonksiyonel düzeyi

Mental durum; (Bilinç kapalı/Sedasyon)

Kardiyak durum; (KH, KB, ritmi, EF, by-pass, stent, ilaçlar)

Pulmoner durum; (Ventilatör ayarları, FiO2, AKG, X-Ray, ayırma prosedürü)

Nörolojik durum; (SVO, kafa travması, SCI)

Kas- iskelet sistemi; (NEH limitasyonu, gövde, bacak kontrolu, kas kuvvet ve enduransı)

Renal durum; (Akut böbrek hasarı, dializ),

Çoklu organ yetmezliği; (Prognoz, hemodinamik stabilite, sepsis, ensefalopa-ti, nöropati, gangren, kontraktürler) belirlenmelidir.

Yoğun bakımlarda hasta güvenliği önde gelir Bu nedenle yapılacak rehabilitas-yon uygulamaları öncesi-sırasında ve sonrasında endotrakeal tüpün ve/veya tra-keostominin varlığı, intravenöz hatlar, beslenme tüpleri, telemetre, kan basıncı, oksimetre, yürüme becerisi, oksijen desteği, mekanik ventilatörün ayarları (venti-latör modu, FiO

2, PEEP, solunum frekansı, tidal volüm, ventilatör alarmları), he-

modinamik yanıtlar, gerekli ise intrakranial basınç ve serebral perfüzyon basın-cı izlenmelidir.

Fizyoterapistlerin yoğun bakımda fi ziksel kondüsyondaki bozulma, nöromuskü-ler ve kas iskelet sistemi problemleri, solunum problemlerinin, emosyonel ve iletişim sorunlarının önlenmesi ve tedavisi gibi farklı alanlardaki rolleri vardır. Spontan soluyan ve/veya mekanik ventilatöre bağlı hastalarda, yoğun bakım ünitelerinde erken dönemden itibaren başlanan rehabilitasyon uygulamaları ile oksijenasyonda iyileşme, akciğer volümü, sekresyonların atılımı ve yaşam ka-litesinde artma, mekanik ventilatörde kalma süreleri, ventilatöre bağlı gelişen pnömoni insidansı ve tekrar hastaneye yatış sayısında azalma ve fi ziksel aktivite düzeylerinde artma olması amaçlanır.

YOĞUN BAKIM HASTASI VE PULMONER REHABİLİTASYON196

Yoğun bakımda pulmoner rehabilitasyon; pozisyonlama, havayolu temizleme teknikleri, mobilizasyon, egzersiz, elektrik stimülasyonu, solunum kas eğitimi, noninvaziv mekanik ventilasyon ve ventilatörden ayırma gibi uygulamaları içer-mektedir (2,7-11).

Pozisyonlama

Özel tedavi teknikleri için vücut pozisyonlarının kullanımı olarak tanımlanır. Yer-çekimi solunumun derinliği, paterni, perfüzyonu ve lenfatik drenajı etkiler. Bu nedenle hastanın uyanık olduğu her iki saatte bir döndürülmesi ve erken mobi-lizasyon YBÜ’de öncelikli akciğer volümünü koruma ve düzeltme yaklaşımların-dandır. Pozisyonlama sekresyonların atılımı, oksijenasyonun artırılması, solunum işi ve kalbin işinin azaltılması için kullanılır.

YBÜ’de sırt üstü yüksek yatış pozisyonları özellikle mekanik ventilatörden ay-rılması düşünülen hastalarda akciğer volümünü artırır ve solunum işini azalma-da yararlıdır. Sırtüstü 45 derece dik destekli pozisyon, gastroözafageal refl üsü olan, mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda mide içeriğinin aspire edilme-sinin önlenmesinde yararlıdır Ayrıca intrakranial basıncı yüksek olan hastalarda sırtüstü ve başaşağı pozisyonlar basıncı artırdığından dik pozisyonlar tercih edil-melidir (2,12).

Yüzükoyun pozisyonlama; ventilasyon–perfüzyon uyumu, ödemin dağılımı ve ARDS’li hastalarda fonksiyonel rezidüel kapasitede artışı sağlar. Akut solunum yetmezliği veya ARDS olan hastalarda yüzükoyun pozisyonlama ile oksijenas-yonda %57-92 oranında artma gösterilmiştir (13). Tek tarafl ı akciğer hastalığın-da etkilenmiş taraf üstte kalacak şekilde yan yatırıldığında ventilasyon perfüzyon oranında artma ve akciğer fonksiyonlarında gelişme kaydedilmiştir (2,12).

Son yıllarda akciğer ekspansiyonunun sağlanması, oksijenasyonun artırılması ve sekresyonların birikiminin önlenmesi amacıyla kinetik terapi (sürekli rotasyonel terapi) uygulaması gündeme gelmiştir. Sürekli rotasyonel terapide özel bir yatak uzun ekseni boyunca ≥60 açıda her bir tarafa yavaş ve belli bir rotasyon hızında dönmektedir (14). Sürekli rotasyonel terapinin amacı atelektazi, hava yolu ka-panması ve uzun süreli yatan hastalarda enfeksiyonların önlenmesidir. DeBoisb-lanc ve arkadaşları KOAH veya sepsis olan mekanik ventilasyon uygulanan 120 hastada sürekli rotasyonel terapinin (%22) klasik bakıma (%9) göre pnömonü in-sidansını azalttığını göstermişlerdir (15).

Havayolu Temizleme Teknikleri

Havayolu nemlendirilmesi ve sekresyonların atılımı YBÜ’de çalışan fi zyoterapist-lerin öncelikli hedefl erindendir. Yoğun bakımda havayolu bütünlüğü, akciğer volü-mü, mukosiliyar fonksiyon ve öksürüğün etkinliğini değiştiren sorunlar, pulmoner şantlar, nöromusküler zayıfl ıklar ve uygulamalar havayolu temizleme mekanizma-sını etkileyerek sekresyonların birikimi ve enfeksiyonlara neden olur. Hava yolu temizleme teknikleri ventilatörden ayrılma başarısını artıran yöntemlerdendir.

YOĞUN BAKIM HASTASI VE PULMONER REHABİLİTASYON 197

Sekresyonların atılımında: postüral drenaj ve manuel teknikler, öksürme, zorlu ekspirasyon tekniği, aktif solunum teknikleri döngüsü, manuel hiperinfl asyon, ventilatuar hiperinfl asyondan ve aletlerden (PEP maskesi, akım-volüm spiromet-releri, mekanik “insuffl ation-exsuffl ation” aletleri) yararlanılabilir (2,12,16).

Postüral Drenaj ve Manuel Teknikler

Postüral drenaj, yerçekiminin yardım ettiği pozisyonlara akciğer segmentlerinin yerleştirilmesidir. Böylece mukusun arkasında hava akışını artırarak sekresyon-ların santral havayollarına taşınması ve atılımı sağlanır. Postüral drenaj 12 fark-lı pozisyonda (45 derece dik pozisyon, sırtüstü, yüzükoyun ve lateral pozisyon-lar) uygulanabilir. YBÜ’de yatan hastalarda olası risklerden korunmak için sıklık-la modifi ye drenaj pozisyonları tercih edilir. Postüral drenaj genelikle sekresyon atılımını kolaylaştıran perküsyon, vibrasyon ve shaking gibi manevralar ile birlik-te kullanılır. Perküsyon, vibrasyon ve shaking gibi manuel manevralar sekresyon-ların santral hava yollarına mobilize edilmesini sağlar (12,16). Ntoumenopoulos ve arkadaşları YBÜ’de göğüs fi zyoterapi uygulamaları ile hastane kökenli pno-mönü insidansının %31 oranında azaldığını belirlemişlerdir (17).

Öksürme ve Zorlu Ekspirasyon Tekniği

Öksürme santral havayollarında bulunan sekresyonların atılımını sağlar. Daha periferdeki sekresyonların atılımı için huffi ng ve solunum kontrolünden oluşan zorlu ekspirasyon tekniği kullanılır (12,16).

Solunum kas zayıfl ığı olan hastalarda manuel yardımlı öksürme ve meka-nik “insuffl ation-exsuffl ation” kullanılması gerekebilir. Mekanik “insuffl ation-exsuffl ation” pozitif basıncın ardından negatif basınç uygulanarak öksürüğün tak-lit edilmesini hedefl eyen bir alettir. Ekspiratuar kas zayıfl ığı olan kas hastalarında sekresyonların atılmasına etkili bir yöntemdir (18).

Aktif Solunum Teknikleri Döngüsü

Solunum kontrolü, torakal ekspansiyon egzersizleri ve zorlu ekspirasyon tekni-ğinden oluşur. YBÜ’de farklı hastalık durumlarına uygulanabilen esnek bir yön-temdir (16). Akut hiperkapnik solunum yetmezliği nedeni ile noninvaziv mekanik ventilasyon uygulanan ve çoğunluğunu KOAH’lı kişilerden oluşan bir çalışmada, aktif solunum teknikleri döngüsü uygulamasının hastaların mekanik ventilasyon-da kalma süresini azalttığı gösterilmiştir (19).

Manuel Hiperinfl asyon-Ventilatuar Hiperinfl asyon

Entübe hastalarda sekresyonların temizlenmesi ve atelektazilerin önlenmesinde kullanılan etkili bir yöntemdir. Alveollerin katılımı, akciğer kompliansı, oksijenas-yonu artırır ve ventilatörle ilişkili pnömoni insidansını azaltır. Uygulamada manu-el resüsitatör bag kullanılarak yavaş ve derin bir inspirasyonun ardından inspiras-yon sonu nefes tutma ve onu izleyen hızlı ekspirasyon yapılır. Manuel hiperinf-lasyon dikkatli uygulanmadığında barotravma ve hemodinamik sorunlara neden


olabilir. Avustralya’da yapılan bir çalışmada, 12809 manuel hiperinfl asyon uy-gulamasının 29‘unda (%0.22) fi zyolojik yan etkiler ortaya çıkmıştır. Bu nedenle manuel hiperinfl asyon eğitimli fi zyoterapistler tarafından yapıldığında güvenli bir uygulama olarak kabul edilebilir.

Ventilatuar hiperinfl asyon manuel hiperinfl asyonun alternatifi olarak düşünülebi-lir. Ventilatör kullanılarak uygulanan hiperinfl asyon PEEP’in koruyucu özelliğin-den dolayı ventilatöre bağlı akciğer hasarını önler. Ayrıca fi zyoterapist tarafından manuel bag ile yapılan uygulamada dağılan büyük tidal volümün olası risklerin-den korunulur (8,20).

Aspirasyon

Yapay havayolu olan hastalarda hava yolu temizliğini sağlar. Aspirasyon sırasın-da ve öncesinde oksijen düzeyinin artırılması olası riskleri azaltır. Açık ve kapalı olmak üzere iki tip aspirasyon sistemi vardır. Kapalı devre aspirasyon sistemi ile hastanın ventilatörden ayrılması gerekmediğinden hipoksemi gelişme riski azalır. Kapalı devre aspirasyon sisteminin ventilatörle ilişkili pnomonü insidansı, mekanik ventilatörde ve YBÜ’de kalma süresini azaltmadığı bunun yanısıra daha pahalı olduğu belirlenmiştir (16,21).

Mekanik Ventilatörden Ayrılma

Ayrılma periodunda pressure support ventilasyon ve T tüp en sık kullanılan yön-temlerdir. Solunum terapisti tarafından yapılan ayrılma protokolleri ile ilgili kon-sensuslar vardır. Mekanik ventilatörden ayırma protokolleri hastanın başlangıç değerlendirmesi, ventilasyon durumu ve hasta-ventilatör uyumunu içerir. Bu de-ğerlendirmeler rutin olarak her gün ve her ventilatör ayar değişiminde yapılır. Terapist tarafından yapılan ayrılma protokolleri hastaların YBÜ’de ve mekanik ventilatörde kalma sürelerini azaltma da daha başarılı bulunmuştur.

Noninvasiv ventilasyon da mekanik ventilasyondan ayrılma işlemini kolaylaştırır ve YBÜ’de yapılan harcamaları azaltır. NIV ekstübasyon sonrası risklerin azaltılmasında önemlidir. Ayrılma döneminde solunum kas zayıfl ıkları ayrılma işlemini uzatabilir. Bu dönemde yapılan inspiratuar kas eğitimi de ayrılmayı kolaylaştırır (22,23).

Kas Eğitimi

Kas eğitiminin en önemli hedefi yatak istirahati ve yoğun bakımdaki riskleri azalt-mak ve fonksiyonel kapasiteyi artırmaktır. Ventilatöre bağlı hastalarda kas eği-timini ne kadar erken başlarsa elde edilen kazanımlarında o kadar fazla olacağı belirtilmektedir (24).

Solunum Kas Eğitimi

Diğer iskelet kaslarında olduğu gibi solunum kasları da hastalıktan ve yatak is-tirahatinden etkilenir. Laboratuar çalışmalarında 24 saatden fazla süren kont-rollü mekanik ventilasyonun diyafragmada atrofi ye neden olduğu gösterilmiş-tir. Solunum kas zayıfl ığı, solunum yetmezliğinin ve ayrılma işlemindeki başarı-


sızlığın belirleyicilerindendir.Yoğun bakımda yatan hastada solunum kasları me-kanik ventilasyon, hiperinfl asyon, havayolu direnci ve artmış ölü boşluk ventilas-yonuna bağlı zayıfl ar. Aynı zamanda solunum işinde ve enerji harcamasında art-ma söz konusudur.

Bir çok çalışmada inspiratuar eğitimin tetraplejik,ve KOAH’lı hastalarda yararlı olduğu gösterilmiştir. Prospektif bir çalışmada Levine ve arkadaşları izokapnik hi-perventilasyon kullanılarak yapılan solunum kas endurans eğitiminin hastalarda egzersiz süresi, zirve oksijen alınımı ve maksimum sürdürülebilen ventilasyon dü-zeyinde artma ve günlük yaşam aktivitelerini yapma becerisinde artış sağladığını göstermişlerdir. KOAH’lı hastalara yapılan inspiratuar dirençli eğitim ile inspira-tuar kas kuvveti, alt ekstremite bisiklet endurans süresi , maksimum iş ve maksi-mum oksijen alımında artma kaydedilmiştir. Solunum kas eğitimi YBÜ’de ven-tilatöre bağlı KOAH’lı hastaların ayrılma periodunda pozitif destek sağlar. Mar-tin ve arkadaşları inspiratuar kas eğitimini yoğun bakımda mekanik ventilatörden ayırma problemi olan 10 KOAH’lı hastada uygulamışlardır. Çalışmanın sonun-da 44 günlük kullanma süresinden sonra 10 hastanın 9’u mekanik ventilatörden ayrılmıştır (25). Sprauge ve Hopkins farklı tanılarla mekanik ventilatörden ayır-mada problem yaşanan 6 hastada inspiratuar kas eğitimi ile solunum kas kuvve-tinin arttığı ve hastaların ventilatörde kalma süreleri ve yoğun bakımda kalma sü-relerinin azaldığını göstermişlerdir (25-28).

Egzersiz Eğitimi

İnaktivite iskelet kasları, kardiyovasküler ve solunum fonksiyonları, kan ve vücut kompozisyonu, santral sinir sistemi ve endokrin sistem gibi bir çok sistemi etki-ler. İnaktivite kas kütlesini ve aerobik egzersiz yapma kapasitesini azaltır. İske-let kasları iki lif tipinden oluşur. Tip I lifl er aerobik kapasiteye sahiptir, tip II lifl e-rin aerobik aktivitesi daha düşüktür. Yatak istirahati lif tiplerinde dönüşüme ne-den olur tip I lifl eri tip II lifl erine dönüşür. Antigravite kaslarında (bacak ve sırt) kuvvet kaybı olur. YBÜ’de yatan hastada kas kütle kaybı, kas zayıfl ığı ve egzer-siz toleransındaki azalma ile birliktedir. Kullanmama atrofi si, inaktivite kötü bes-lenme, sistemik infl amasyon, hipoksemi, elektrolit dengesizliği ve sistemik ste-roid kullanımı kas zayıfl ığını etkileyen faktörlerdir. Yoğun bakımda kritik hastalık nöromyopatisi yaygındır ve mekanik ventilatöre bağlı hastalarda daha çok görü-lür. Özellikle immobilizasyon döneminin ilk bir haftasında kas kuvvetinde % 40 azalma olur. Yeni bir çalışmada mekanik ventilatör uygulanan solunum yetmez-liği olan hastalarda kavrama kuvveti değerlendirilmesinin yoğun bakımda geli-şen parezilerin belirlenmesinde basit bir test olarak kulanılabileceği ve parezinin hastane yatan hastalarda mortalitenin bağımsız bir göstergesi olacağı saptanmış-tır (29). Erken ve yoğun rehabilitasyonun kronik infl amatuar polinöropatisi olan hastalarda mortaliteyi ve nöromüskuler komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir (29-33) Yoğun bakım ünitesinde yatan hastalara erken(ilk 48 saat içinde) başla-tılan mobilizasyon programının rutin bakıma göre güvenli olduğu, yoğun bakım-da kalma, hastanede yatma süresini azalttığı ve sağlık harcamalarını artırmadı-ğı rapor edilmiştir (34).


YBÜ’de rehabilitasyonun amacı erken mobilizasyonun sağlanmasıdır. Dik pos-türün korunması, alt ve üst ekstremitelerin pasif hareketi öncelikli adımdır. Bu durumu hastanın yatak içinde dönme ve hareket etmesi, mekanik yardımcılarla kaldırılması yataktan sandalyeye transferi sandalyede oturma ve yürüme akti-viteleri takip eder. Mobilizasyon alveoler ventilasyon ve ventilasyon perfüzyon uyumunu iyileştirerek oksijenlenmeyi artırır. Yerçekimine karşı yapılan egzersiz-ler vücuda sıvı dağılımını düzenler ve immobilizasyonun olumsuz etkilerini ön-ler. Yürüyebilen hastalara yürüteç veya özel araçlar ile yürüme eğitimi verilir. YBÜ’de yapılan ekstremite egzersizleri ile eklem mobilitesinin korunması aynı zamanda yumuşak doku uzunluğu kas kuvvet ve fonksiyonunun geliştirilmesi ve tromboemboli riskinin azaltılması amaçlanır. Pasif eklem hareketleri yoğun ba-kımda yatan hastanın metabolik ve hemodinamik değişkenlerini etkiler, oksijen tüketimini %15 oranında artırır (28).

Egzersiz eğitim programları ile hastaların maksimal oksijen alımında, kas kuvvet ve koordinasyonunda iyileşme, dispne algılamasında azalma, fonksiyonel egzer-siz kapasitesi ve yaşam kalitesinde artış sağlanmaktadır. Nava, hiperkapnik solu-num yetmezliği olan KOAH’ lı hastalarda periferal kas eğitiminin hastaların daha az semptomla mobilizasyonunu kolaylaştırıp hızlandırdığını, egzersiz kapasitele-rinde artırarak YBÜ’den erken çıkmalarını sağladığını göstermiştir (35,36).

Son yıllarda YBÜ’de erken dönemden itibaren egzersiz eğitimine başlanılması gündeme gelmiştir. YBÜ’de yatan hastalarda üst-alt ekstremite eğitimi için kol ve bisiklet ergometresi kullanımı sınırlıdır. Bununla birlikte kol ve bisiklet ergo-metresi ile eğitim verilen çalışmalarda eğitimin hastanın toparlanması, günlük kendine bakım aktivitelerini yapabilmesi ve ambulasyonunun bağımsız olarak sağlanmasında önemli olduğu gösterilmiştir.

Üst ekstremite kas kuvvet ve enduransını artırmak için serbest ağırlıklar ve elas-tik bantlarla yapılan egzersizlerden yararlanılır. Farklı çalışmalarla YBÜ’de yatan hastalarda üst ekstremite egzersizlerinin metabolik harcamayı azalttığı ve kol eg-zersizlerinin performansı artırdığı gösterilmiştir (37-39).

Elektriksel Kas Stimülasyonu

Nöromuskuler elektriksel stimülasyon (NMES) kas performansını artırmak için uygulanır. Düşük frekanslı elektrik stimülasyonu kasın oksidatif kapasitesinde art-ma sağlamakta ve egzersiz eğitiminin hafi f bir şekli olarak düşünülmektedir. YBÜ deki akut hastalara yapılan elektrik stümilasyonu aktif egzersizden daha kolay tolere edilmektedir. Az sayıda kontrollü çalışma ile şiddetli KOAH’lı hastalarda NMES’nin kas fonksiyonu ve egzersiz toleransını artırdığı gösterilmiştir.

Mekanik ventilasyon uygulanıp immobiliteye bağlı periferal kas hipotonisi ve at-rofi sinin geliştiği KOAH’lı olgularda NMES’in kas kuvveti, solunum frekansın-da artma ve yataktan sandelyeye transfer edildiği gün sayısında azalma sağladığı gösterilmiştir. NMES’in en büyük avantajı solunum stresi yaratmaksızın kas akti-vitesi oluşturması ve kas kütle kaybını önlemesidir. Ancak henüz en uygun stimü-lasyon şekli için çalışmalar devam etmektedir (40,41).


Pulmoner rehabilitasyon programları, yoğun bakım ünitelerinde yatan hastala-rın fonksiyonel kapasitelerini, özellikle mekanik ventilasyon uygulanan hasta-larda solunumsal ve fi ziksel bağımsızlıklarını sağlamak amacı ile uygulanmakta-dır. Rehabilitasyonun erken başlanması immobilizasyon ve uzayan yatak istira-hatinin yan etkilerini azaltmaktadır (1,2,28-36). Pulmoner rehabilitasyon uygu-lamalarının yoğun bakımlardaki etkinliğini değerlendiren kanıta dayalı çalışma-lar incelendiğinde mekanik ventilasyondan ayrılma işlemi A, mobilizasyon (pos-tür ekstremite egzersizleri ve devamlı rotasyonel terapi) B-D, havayolu temiz-leme teknikleri(manuel hiperinfl asyon, perküsyon/vibrasyon) B-C, kas eğitimi (solunum-periferik kaslar, elektrik stimülasyonu) B-C düzeylerindedir (28). Yo-ğun bakımla ilgili daha güçlü kanıtların elde edilebilmesi için uygulamalara yöne-lik daha fazla sayıda ve çok olgu ile uzun süreli randomize kontrollü çalışmaların yapılması gereklidir.

KAYNAKLAR1. Bott J. Respiratory care: A very necessary speciality in the 21th century. Physiotherapy

2000;86:2-4.

2. Stiller K. Physiotheray in intensive care towards an evidence based practice. Chest 2000;118:1801-13.

3. Donner CF, Muir JF. Pulmonary Rehabilitation and Chronic Care Scientifi c Group of the European Respiratory Society . Position paper. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients. Eur Respir J 1997;10:744-57.

4. American Thoracic Society . Pulmonary Rehabilitation –1999. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1666-82.

5. Norrenberg M, Vincent JL. A profi le of European intensive care unit physiotherapist. In-tensive Care Med 2000;26:841-4.

6. Savcı S, Keser İ, İnal- İnce D, Öztürk M, Arıkan H. “Yoğun Bakım Ünitelerinde Çalışan Fizyoterapistlerin Özellikleri ,“ 2.Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Sempoz-yumu,1-3 Ekim 2005, Ankara Yoğun Bakım Dergisi 2005;5:45.

7. Schonhofer B. Choice of ventilator types, modes and settings for long term ventilation. Respir Care Clinics 2002;8:419-49.

8. Denehy L, Berney S. Physiotherapy in the intensive care unit. Physical Therapy Reviews 2006;11:49-57.

9. Savcı S. Yoğun bakım ünitesinde göğüs fi zyoterapisi. Yoğun Bakım Dergisi 2001;1:33-40.

10. İnal İnce D. Yoğun bakım ünitesinde solunum terapisi Yoğun Bakım Dergisi 2006;6:28-42.

11. Hanekom SD, Faure MS, Coetze A. Outcomes research in the ICU: An aiding in defi ning the role of physiotherapy. Physiotherapy Theory and Practice 2007;23:125-35.

12. Fink JB. Positioning versus postural drainage. Respir Care 2002;47: 769-77.

13. Jolliet P, Bulpa P, Chevrolet JC. Effects on the prone position on gas exchange and hemody-namics in severe acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1998;26:1977-85.

14. Traver GA, Tyler ML, Hudson LD et al. Continuous oscillation: outcome in critically ill pa-tients. J Crit Care 1995;10:97-103.

15. De Boisblanc BP, Castro M, Everret B, et al. Effect of air supported, continuous , pos-tural oscillation on the risk of early ICU pneumonia in nontrumatic criticall illness. Chest 1993;103:1543-7.


16. Hess D. The evidence for secretion clearance techniques. Respir Care 2001;46:1276-93.

17. Ntomenopoulos G, Presnell JJ, McElholum M, Cade JF. Chest phsiotherapy for the pre-vention of ventilator-associated pneumonia . Intensive Care Med 2002;28:850-6.

18. Bach JR Update and perspective on noninvasive respiratory muscle aids. Part 2:the ex-piratory muscle aids . Chest 1994;105:1538-44.

19. İnal İnce, D, S. Savcı, A. Topeli ve H. Arıkan, Active Cycle of Breathing Techniques in Non-Invasive Ventilation for Acute Hypercapnic Respiratory Failure, Aust J Physiother, 2004;50:67-73.

20. Hodgson C, Carroll S, Denehy L. A survey of manual hyperinfl ation in Australian hospi-tals Aust J Physiother 1999;5:185-93.

21. Lindgren S, Almgren B, Hogman M, et al. Effectiveness and side effects of closed and open suctioning an experimental evaluation. Intensive Care Med 2004;30:1630-7.

22. Ely EW,Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect of the duration of mechanical ven-tilation of identfying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J med 1996;335:1864-9.

23. Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high risk patients. Crit Care Med 2005;33:2464-70.

24. Topp R, Ditrmyer M, King K, et al. The effect of bed rest and potential of rehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clinical Issues 2002;13:263-76.

25. Martin AD, Davenport PD, Franceschi AC, Harman E. Use of inspiratory muscle strenght training to facilitate ventilator weaning. Chest 2002;122:192-6.

26. Sprague SS, Hopkins PD. Use of inspiratory strenght training to wean six patients who were ventilator dependent. Physical Therapy 2003;83:171-81.

27. American Thoracic Society. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy : ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:456-65.

28. Clini E, Ambrassino N Early physiotherapy in the respiratory intensive care unit. Resp Med 2005;99:1096-104.

29. Ali AN, O’Brien JM, Hoffman SP et al. Acquired weakness, handgrip strenght, mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:261-8.

30. Bloomfi eld SA. Changes in musculoskeletal structure and function with prolonged bed rest. Med Sci Sports Exerc 1997;29:197-206.

31. Marchetti N, Cordova FC, Criner GJ. Patterns of neurologic recovery and clinical illness neuropathy. Am J Respir Crit Care Med 2002;165 A688.

32. Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med 2007;35:139-45.

33. Thomsen GE, Snow GL, Rodriguez L et al. Patients with respiratory failure increa-se ambulation after transfer to an intensive care unit where early activity is a priority. 2008;36:1119-24.

34. Morris PE, Amanda G, Thompson C et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure Crit Care Med 2008;36:2238-43

35. Nava S. Rehabilitation of patients admitted to a respiratory Intensive Care Unit. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:849-54.

36. Zafi ropoulos B, Alison AJ, McCaren B.Physiological responses to the early mobilisation of the intubated, ventilated abdominal surgery patient Aust J Physiother 2004;50:95-100.


37. Porta R, Vitacca M, Sonia et al. Supported arm training in patients recently weaned from mechanical ventilation. Chest 2005;128:2511-20.

38. Vitacca M, Bianchi L, Sarva M, et al. Physiological responses to arm exercise in diffi -cult to wean patients with chronic obstructive pulmonary disease Intensive Care Med 2006;32:1159-66.

39. Chiang LL, Wang LY, Wu CP, et al. Effects of physical training on functional status in patients with prolonged mechanical ventilation Physical Therapy 2006;86:1271-81.

40. Zanotti E, Felicetti G, Maini M, Fracchia C. Peripheral muscle strenght training in bed- bound patients with COPD receiving mechanical ventilation. Effect of electrical stimulati-on. Chest 2003;124:2292-6.

41. Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004;24:313-22.


205

AKCİĞER KANSERİNDE PULMONER

REHABİLİTASYON

Akciğer kanseri kötü prognozlu, en sık görülen malignitelerden biri olup tüm dünyada kanser olgularının %12.8’inden ve kanser ölümlerinin 17.8’inden so-rumludur (1). Ülkemizde toplamda ve erkeklerde en sık görülen kanser tipidir (2). Akciğer malignitelerinde ortalama sağ kalım tanı konulduktan sonra 1 yıldır ve birçok olgu kanserle ilişkili fi ziksel ve psikolojik problemlerle karşı karşıyadır. Sadece çok küçük bir hasta grubunda (%25-30) küratif cerrahi girişim uygulama şansı varken erken evre hastalığa karşın medikal nedenlerle birçok olgu inope-ratif olarak kabül edilmekte ve büyük bir grup ise tanıda ileri hastalık evresinde bulunmaktadır. Yıllardır süren araştırmalara, cerrahi, kemoterapi ve radyotera-pideki olumlu gelişmelere karşın, ne yazık ki 5 yıllık sağ kalım tüm akciğer kan-serlerinde %15’dir (1,3). Prevensiyon anahtar olmakla birlikte, akciğer kanserli hasta bakımının optimize edilmesi önemlidir.

Pulmoner rehabilitasyon (PR); kronik solunum hastalığı olup semptomatik ve sıklıkla günlük yaşam aktiviteleri azalmış olgularda multidisipliner, kişiye özel te-davi yaklaşımıdır. Egzersiz eğitimi başta olmak üzere, aday olgunun seçim ve de-ğerlendirilmesi, vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi ve nutrisyonel destek, psikososyal değerlendirme ve destek önemli bileşenleridir. Kronik obstrüktif ak-ciğer hastalığı (KOAH), restriktif akciğer hastalıkları, prostat, meme ya da hema-tolojik maligniteler gibi bir çok kanser dışı hastalık ve kanser türlerinde etkin bir tedavi yaklaşımı olduğu çalışmalarda gösterilmiştir (4,5). Yine KOAH başta ol-mak üzere kanıta dayalı etkinliğin gösterildiği en önemli hedefl er; semptomları azaltmak, fonksiyonel durumu optimize etmek, yaşam kalitesini artırmaktır (4).

PR endikasyonları arasında sayılan kanser ve tedavisi, ciddi yetersizlik ve özürlü-lük nedenidir. Kanser rehabilitasyonu, kanserli bir hastaya, hastalığın ve tedavi-lerin belirlediği sınırlar içerisinde maksimum fi ziksel, sosyal, psikolojik ve mesleki fonksiyonların kazandırılmasına yardımcı olmak şeklinde tanımlanır. Kanser has-

Pınar ERGÜN

talarının tanı ve tedavilerinin her aşamasında (tanı, tedavi, tedavi sonrası,nüks ve terminal dönem) pulmoner rehabilitasyon uygulamalarının yeri vardır (6). Akci-ğer maligniteleri PR etkinliğinin çok da çalışıldığı bir alan olmamakla birlikte bir çok olgu PR ye gereklilik oluşturan problemlerle karşı karşıyadır. Hastalık evresi ve tedavi planına göre değişse de kanserle ilişkili yorgunluk, mobilite ve bireysel bakım güçlüğü, ağrı, dispne gibi semtomların varlığı, beslenme bozukluğu ve psi-kososyal problemler en önemli gerekçeleri oluşturmaktadır. Akciğer kanserinde uzun sağ kalım beklentisi olmadığından önemli tedavi hedefl erinden biri, yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir. Yaşam kalitesi aynı zamanda, kemoterapi uygulanan olgularda sağ kalımın bağımsız bir prediktörüdür ve PR programlarından pozi-tif etkilendiği gösterilmiştir (5). PR’nin bir başka tedavi hedefi fonksiyonel kapa-sitenin artırılmasıdır ve fonksiyonel kapasite, akciğer kanser tanılı olgularda ba-zal performans statüsünün bir ölçütü ve güvenilir bir prognostik faktördür. Bu nedenle egzersizi de içeren bir tedavi stratejisi kanserli olgularda oldukça man-tıklı bir yaklaşımdır. Son yıllarda yapılan prevalans çalışma sonuçlarına göre ak-ciğer kanseri olan erkek olguların %73’ünde ve kadınların da %53’ünde KOAH eşlik eden bir hastalıktır (7,8). Bu da pulmoner rehabilitasyonun KOAH’da ka-nıta dayalı etkinliğinin akciğer kanserli olgulara da uyarlanabileceğini düşündür-mektedir. Tablo 1’de akciğer kanserinde pulmoner rehabilitasyonun potansiyel faydaları verilmiştir.

Pulmoner rehabilitasyon hizmetleri ayaktan hasta, yatan hasta, evde rehabili-tasyon ve palyatif bakım merkezlerinde sunulabilir. Pulmoner rehabilitasyonda başarılı olabilmenin temeli programın kişiye özel organize edilmesiyle ilgilidir. PR akciğer kanserli olgularda davranış değişikliğini motive ederek, bireysel ye-terliliğin güçlendirilmesinde yardımcı olabilir. Depresif bozukluk olgularda fi zik-sel fonksiyonların önemli bir belirleyicisi olmakla birlikte, fonksiyonel bozulma da depresyon gelişimi için önemli bir risk faktörüdür (10). Davranış değişikliği oluşturabilecek bir programın bazı özel karakteristikleri içermesi gerekir. Bun-lar baş edebilme yetisinin deneyimlendirilmesi, benzer problemleri olan diğer bireylerin gözlemlenmesi, sunulan stratejiye inanç geliştirilmesi ve tüm bunların kişide semptom kontrolü sağlayacağı güvencesinin oluşturulmasıdır (11,12). Bu amaçlara ulaşmada rehberlerin de öngördüğü gibi multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Akciğer kanserli olgularda, bireysel yeterliliğin artırılması; emosyo-nel bozulma ile baş edebilme, fonksiyonel iyileşme, tedavi ve hastalıkla ilişkili semptomlar ve özellikle de dispne ve kanserle ilişkili yorgunlukla baş edebilme de önemlidir.

AKCİĞER KANSERİNDE PULMONER REHABİLİTASYON206

Tablo 1. Akciğer kanserinde pulmoner rehabilitasyonun potansiyel faydaları

1- Akciğer rezeksiyon sonuçlarının iyileştirilmesi, cerrahi sonrası iyileşmenin hızlandırılması

2- Kanserle ilişkili yetersizliğin ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi

3- Kemoterapi sürecinde performansın artırılması

4- Bireysel yeterliliği motive ederek semptom kontrolünün sağlanması

Bu bölümde pulmoner rehabilitasyonun akciğer kanser tedavisindeki yerini irde-leyen sonuçlar, özellikle akciğer kanser cerrahisine aday olgularda pre ve posto-peratif PR, kemoterapi ve/veya kanserle ilişkili yetmezlik tablosunda pulmoner rehabilitasyon uygulamaları incelenmiştir. Pulmoner rehabilitasyonun sayılan tablolardaki hedefi tedavi etkinliğinin artırılmasının yanı sıra, yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir.

Akciğer Kanser Cerrahisi Önce ve Sonrasında Pulmoner Rehabilitasyon

Akciğer kanser rezeksiyon cerrahisi ve postoperatif bakımda yıllar içerisindeki gelişmelere karşın komplikasyon oranları halen yüksektir ve reseksiyonun geniş-liği, kardiyopulmoner reserv ve ko-mormid hastalık varlığı komplikasyon gelişi-minde belirleyici olmaktadır (13). Birçok çalışmada postoperatif komplikasyon gelişiminin belirlenmesinde egzersiz kapasitesinin bağımsız bir faktör olduğu gös-terilmiştir. Maksimal oksijen tüketiminin saptanmasında ve komplikasyon gelişi-minin belirlenmesinde yol göstericidir. Egzersiz kapasitesi bir algoritma dahilin-de solunum rezervi sınırlı olgularda torasik cerrahiye uygunluğun değerlendiril-mesinde de önem taşır (13-19). Düşük egzersiz kapasitesi modifi ye edilebilir bir risk faktörüdür. Pulmoner rehabilitasyon gibi egzersiz kapasitesini artıran bir te-davi yaklaşımı akciğer rezeksiyon sonuçlarını iyileştirebilir. Pulmoner rehabilitas-yonla risk modifi kasyonu hipotezini destekleyen önemli çalışmalardan biri Natio-nal Emphysema Treatment Trial (NETT)’dır. NETT çalışmasında ciddi amfi zemi olan olgularda cerrahi öncesi pulmoner rehabilitasyon uygulanmasının risk kate-gorisinde değişim sağladığı gösterilmiştir (20). KOAH’lı olgularda torasik cerrahi öncesi pulmoner rehabilitasyon uygulamalarının rolünü inceleyen az sayıda ça-lışma vardır. Rajendran ve ark. KOAH’ı olup koroner by-pass cerrahisi uygula-nacak olgularda cerrahi öncesi kısa süreli pulmoner rehabilitasyonun postopera-tif pulmoner komplikasyon ve hastanede kalış gün sayısını azalttığını göstermiş-lerdir (21). Wilson büyük bir kanser merkezinden bildirdiği sonuçlarda, KOAH’ı olup akciğer kanser cerrahisi uygulanacak olgulara preoperatif 3 haftalık pulmo-ner rehabilitasyon uygulanmasının cerrahi sonuçlarda iyileşme sağladığını gös-termiştir (22). Bir başka çalışmada ise preoperatif pulmoner rehabilitasyon uygu-lanmamasının postoperatif komplikasyon gelişimi için bağımsız bir belirleyici ol-duğu gösterilmiştir (23). Randomize kontrollü olmayan bir başka çalışmada ise, akciğer rezeksiyonu öncesinde pulmoner rehabilitasyonun hastanede kalış gün sayısını azalttığı, maliyet ve morbiditenin önemli bir belirleyicisi olduğu gösteril-miştir (24). Bobio ve arkadaşlarının küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanılı, cer-rahiye aday olgularda cerrahi öncesi kısa süreli PR’nin etkinliğini değerlendirdik-leri çalışmada egzersiz kapasitesinde artış sağladığının gösterilmesi bu grup olgu-larda PR uygulama gerekçelerinden bir diğeri olarak kabül edilebilir (25).Tüm bu gerekçelere karşın akciğer kanseri rezeksiyon cerrahisinde preoperatif PR uygu-lamalarının küratif cerrahide gecikmeye neden olup olmayacağı henüz net ola-rak yanıtlanmamıştır. Ancak Bozcuk ve Martin’in yaptıkları bir çalışmada hasta-neye ilk başvurudan operasyona kadar geçen 48 günlük bir gecikmenin olumsuz herhangi bir etkisinin olmadığının gösterilmesi preoperatif pulmoner rehabilitas-

AKCİĞER KANSERİNDE PULMONER REHABİLİTASYON 207

yonun 48 günden daha kısa süreli olması gerektiğini ortaya koyması açısından önem taşımaktadır (26). Cerahi sonrası yürüme mesafesi ve Borg skorlarında-ki iyileşme göz önüne alındığında preoperatif pulmoner rehabilitasyonun cerrahi sonrası iyileşme sürecinde de olumlu etkileri olduğunu göstermiştir (27). Pulmo-ner rezeksiyon VO

2 peak’de %12-20 oranlarında düşüşe neden olmaktadır. Pre-

operatif PR, cerrahi sonrası kardiyopulmoner birçok parametre ve egzersiz ka-pasitesinde bazalden daha fazla düşüşü engelleyerek adjuvant kemoterapi uygu-lanabilmesine olanak sağladığı için de önemlidir (28).

Akciğer kanser cerrahisi uygulanacak hastalarda pre ya da postoperatif pulmo-ner rehabilitasyonun temel prensipleri cerrahi uygulanmayan olgulardan fark-lı değildir. Ancak cerrahiye hazırlık ya da cerrahi sonrası iyileşme döneminde bazı özel uygulamalar da söz konusudur. Preoperatif pulmoner rehabilitasyonun önemli bileşenlerinden bir tanesi de sigaranın bıraktırılmasıdır. Hastalara bu dö-nemde akciğer ekspansiyon ve sekresyonları temizleme tekniklerinden olan de-rin soluma, insentif spirometri ve asiste öksürük yöntemleri öğretilmelidir. Bazal fonksiyonel kısıtlanma nedenleri, fonksiyonel kapasiteleri belirlenerek postope-ratif dönem için kişiye özel egzersiz programı oluşturulmalıdır. Hastalar yürüme, enerji koruma yöntemleri, ağrı kontrolü, venöz tromboz prevansiyonu, transfer ve yatakta mobilizasyon için eğitilmelidir. Egzersiz kapasitesi, KPET, alan testleri ve merdiven çıkma testi gibi yöntemlerle preoperatif olarak belirlenerek cerrahi-ye haftalar kala kas gücü ve enduransını artırmak için egzersiz eğitimine başlan-malıdır. Egzersiz eğitim süresi cerrahi uygulanacak zamana göre belirlenir. Has-talar postoperatif erken dönemde mobilize edilmelidir. Ağrı kontrolü ve cerra-hi öncesi öğretilen akciğer ekspansiyon teknikleri atelektazi gelişimini azaltmak ve sekresyon temizliği için postoperatif erken dönemde başlanmalıdır. Gaz deği-şimi yakından takip edimeli, hipoventilasyon ve hipoksemi gelişmesi durumun-da uygun olgularda non invaziv mekanik ventilasyon, strateji olarak da daha çok BIPAP tercih edilmelidir. Yeterli nutrisyonel destek sağlanmalı, germe, hareket genişliği ve ambulasyon egzersizleri medikal olarak mümkün olan en erken dö-nemde başlanmalıdır (29). Küçük hücre dışı akciğer kanserli olgularda hastane-de yatarak haftada üç gün, ortalama 18 seansdan oluşan erken PR uygulanma-sının, postoperatif 4. haftada hem solunum fonksiyonlar ve hem de egzersiz ka-pasitesinde iyileşme sağladığı gösterilmiştir (30). Akciğer kanser tanılı olgularda uygulanacak pulmoner rehabilitasyon program içeriği ve bileşenleri Tablo 2’de verilmiştir.

Kanserle İlişkili Yorgunluk ve Kemoterapi Sırasında Pulmoner Reha-bilitasyon Uygulamaları

Kanserle ilişkili yorgunluk sendromu; güçsüzlük, uyku bozukluğu, depresyon ve bilişsel fonksiyon bozukluğu, sosyal izolasyon ve süreklilik gösteren tükenmişlikle karakterizedir. Olguların çoğunda kemoterapi ve önemli bir semptom olan ağrı-dan çok daha fazla rahatsız edicidir ve detaylara özel, mutidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. İşte bu nedenledir ki, multidisipliner bir tedavi yaklaşımı olan pulmo-


ner rehabilitasyon uygulamalarında kanserle ilişkili yorgunluğa yönelik yaklaşım-lar mutlaka yer almalıdır.Yorgunluğa klasik yaklaşım fi ziksel aktivitenin engellen-mesi yada minimuma indirilmesi şeklinde olmakla birlikte, enerji kaybı problemi yaşayan kanserli olgularda büyük kas gruplarının ritmik kontraksiyonu ve relak-sasyonu olarak da tanımlanabilecek endurans egzersiz uygulanması bu grup has-taların rehabilitasyonunda kullanılabilecek bir yaklaşımdır (6,31-34). Literatürde kemoterapi alan akciğer kanserli olgularda pulmoner rehabilitasyon uygulama-larının etkinliğini değerlendiren çalışma sonuçları henüz olmamasına karşın ko-nuyla yakından ilgili olabilecek ve akciğer kanserinde pulmoner rehabilitasyonun yararlı olabileceği hipotezini destekleyen diğer solid organ tümörleri ile ilgili ye-terli sayıda çalışma ve veriye rastlamak mümkündür. Her şeyden önce kemote-rapi uygulamaları sırasında endurans egzersiz eğitiminin güvenli bir yaklaşım ol-duğu ve kısmen fi ziksel performans kaybını engelleyebileceği ortaya konmuştur. Endurans egzersiz eğitiminin kas kitlesi, gücü ve dayanıklılığında artışın yanı sıra ventilasyon/perfüzyon oranında düzelme, kardiyak reserv ve kaslarda oksida-tif enzim kapasitesinde artış gibi adaptif değişimler sağladığı bilinmektedir. Yine güçlendirme egzersizlerinin kortikosteroid kullanımına ikincil gelişen kas kitlesin-deki kayıplarda etkin bir egzersiz yöntemi olduğu da gösterilmiştir (34). İleri has-talık evresinde olup kemoterapi uygulanan kanserli hastalarda altı haftalık mul-tidisipliner egzersiz programının uygulandığı bir çalışmada egzersiz eğitiminin de yorgunluğa neden olmakla birlikte fi ziksel güç ve enerjide artış hissi sağladı-ğı gösterilmiştir. Bu çalışma egzersiz eğitiminin kemoterapiye bağlı gelişebilecek fi ziksel düşkünlükle baş edebilmede önemli bir strateji olabileceğini ortaya koy-muştur (35). Bir başka kontrollü çalışmada, hastanede yatış sırasında uygulanan egzersiz eğitiminin yüksek doz kemoterapi sonrası periferik kök hücre transplan-tasyonu uygulanan olgularda yorgunluk hissini azalttığı ve psikolojik performans-


Tablo 2. Akciğer Maligniteleri ve Pulmoner Rehabilitasyon

1. Egzersiz eğitimi:

• Endurans

• Güçlendirme

2. Eğitim:

• Solunum egzersizleri

• Yürüme egzersizi

• Enerji koruma stratejileri

• Hastalıkla yaşam

• Yardımcı alet ihtiyacının belirlenmesi

• Yaşamın sonunun planlanması

3. Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi ve nutrisyonel destek

4. Psikososyal değerlendirme ve destek:

• Stres yönetimi, anksiyete ile baş edebilme

• Farmakolojik tedavi

5. Bireysel yönetim stratejileri

ta iyileşme sağladığı gösterilmiştir (36). Evde orta yoğunlukta yürüyüş egzersizi uygulanmasının bile yaşam kalitesinde artış sağlayabileceği belirtilmiştir (37). En-durans egzersiz eğitiminin yanı sıra progresif relaksasyon eğitiminin de oldukça faydalı bir yaklaşım olduğu vurgulanan bir başka çalışma sonucudur (38). Fiziksel performansdaki artışın kanserle ilişkili yorgunluğun önemli bir komponenti olan psikososyal bozulmada da etkili olduğu, baş edebilme yetisini artırdığı, anksiye-te ve depresyonu azalttığı gösterilmiştir (33). Akciğer kanseri olup, kanserle iliş-kili yorgunluğun ön planda olduğu olgularda egzersiz reçetelendirme prensipleri KOAH’lı olgularda uygulananlardan çok da farklı değildir. Aday olgu hem prog-ram başarısı hem de güvenliği için kardiyopulmoner riskler, altta yatan hastalık durumu, ilaç toksisiteleri açısından değerlendirilmeli ve egzersiz kişiye özel mo-difi ye edilmelidir (33).

Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi maligniteli olguların ne kadar iyi ya da kötü durumda olduklarının belirlenmesinde önemli bir faktördür. Kanser anor-mal hücreler tarafından indüklenen, artmış metabolizma ile karakterize bir has-talıktır. Nutrisyonel tablodaki bozulmadan birden fazla neden sorumludur. Has-talık etkisi, immün sistemde baskılanma, dehidratasyon, beslenme alışkanlığı ve aktivitedeki değişim, nörolojik bozukluklar, tedavi yan etkisi bunlardan birkaçıdır. Nutrisyonel bozulmada etkisi olduğu düşünülen bir başka faktör ise tabloyu çok daha komplike hale getiren, faydanın yanı sıra toksik de olabilen nutrisyonel des-tek ürünlerin düzensiz kullanımıdır (39).

Psikososyal değerlendirme ve destek tedavi akciğer kanserli olgularda PR’nin önemli bileşenlerinden bir diğeridir. Kanserli olgularda uzun süreli kognitif bo-zukluklar hem tanı hem de tedavi ile ilişkili olarak sıkça gelişebilmektedir (40,41). Depresyon gibi mod değişimlerinin yanı sıra hastalar sosyal ve aile ilişkilerinde yaşanan olumsuzluklar, birine bağımlı yaşama duygusu, kendine bakım ve mali yeterlilikte kayıp gibi problemlerle de karşı karşıyadır. Gelişebilecek tüm bu olum-suzluklar değerlendirilerek kişiye özel çözümler üretilmelidir.

Pulmoner Rehabilitasyona Uyum

Pulmoner rehabilitasyon ile elde edilen kazanımların idame ettirilmesi kısa süreli programlar için zordur. Akciğer kanserli olgularda egzersiz programları basit ve esnek olmalı, hastalar reçetelenen programlara uyum için desteklenmelidirler. Direkt gözetimli uygulamalar hastaların programlara uyumunun artırılmasında önemlidir. Egzersiz yoğunluğu ve kazanımlar arasında ilişki vardır. Standart pul-moner rehabilitasyon programlarında treadmill ya da bisiklette maksimal iş yükü-nün %70’inde 20-30 dakika/haftada 2-3 gün uygulanan egzersiz eğitimi kabul edilebilir bir yaklaşımdır (4). Maligniteli olgularda hangi egzersiz stratejisinin daha iyi sonuç verdiği, egzersiz yoğunluğu, sıklığı, sürenin ne olması gerektiği henüz net olarak ortaya konulabilmiş değildir.

Prostat kanserli olgularda pulmoner rehabilitasyon programlarına uyumun de-ğerlendirildiği randomize kontrollü bir çalışmada, egzersize uyumda egzersiz ka-


pasitesi, yaş (>75) ve egzersiz gerekliliğine olan inancın bağımsız belirleyiciler olduğu gösterilmiş (42). Akciğer kanserli olguları diğer kanserli olgulardan farklı kılan bu olgularda sıklıkla rastlanan bir semptom; dispnenin varlığıdır. Dolayısıy-la akciğer kanserli olguların pulmoner rehabilitasyon programlarında mutlaka yer alması gereken bir strateji nefes darlığı ile baş edebilme yöntemleridir. Bu konuyla ilgili olarak solunum egzersizleri, gevşeme yöntemleri, bireysel yönetim teknikleri gibi uygulamalar hastalara mutlaka öğretilmelidir (43).

Sonuç

Akciğer kanserlerinde karşı karşıya olduğumuz bir gerçek, önlenebilir kanser tür-leri arasında yer aldığı, kaçamadığımız diğer gerçek ise prognozu en kötü ve en sık rastlanan kanser türü olduğudur. Pulmoner rehabilitasyon akciğer kanserinde farklı klinik tablolarda anlamlı iyileşmeler, ve hastanın bireysel denetimini teş-vik eden önemli kazanımlarla umutları artırabileceği düşünülen bir yaklaşımdır. Programın süresi ve tipi, tedavi hedefl eri ve hastanın bireysel ihtiyaçları doğrul-tusunda organize edilmelidir.

Tüm bunlara dayanarak pulmoner rehabilitasyonun bir tedavi stratejisi olarak akciğer kanseri yönetiminde akılda tutulması ve klinik araştırmalarda bu konuya daha fazla ilgi gösterilmesi önemlidir.

KAYNAKLAR1. American College of Chest Physicians. Diagnosis and Manegement of Lung Cancer:

ACCP evidence-based guidelines. Chest 2007;132:1-19.

2. Fidaner C, Eser SY, Parkin DM. Incidence in İzmir in 1993-94: First results from İzmir Cancer Registry. Eur J Cancer 2001;37:83-92.

3. American College of Chest Physicians. Treatment of Non-small Cell Lung Cancer Stage I and II .Chest 2007;132:234-42.

4. Ries LA, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make B, Roches-ter CL,ZuWallack R, Herrerias C. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evi-dence Based Clinical Practise Guidlines. Chest 2007;131:4-42.

5. Benzo RP. Pulmonary rehabilitation in lung cancer. Journal of Cardiopulmonary Rehabi-litation and Prevention 2007;27:61-4.

6. Aras M, Ünsal S.The Essens of Rehabilitation of Patients with Cancer.Turk Phys Med Re-hab 2007;53:74-7.

7. Loganathan RS, Stover DE, ShiW. Prevalence of COPD in women compared to men around the time of diagnosis of primary lung cancer. Chest 2006;129:1305-12.

8. Maione P, Perrone F, Gallo C. Pretreatment quality of life and functional status assess-ment signifi cantly predict survival of elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer receiving kemotherapy: a prognostic analysis of the multicenter Italian lung can-cer in the elderly study. J Clin Oncol 2005;23:6865-72.

9. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pul-monary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:19-3.

10. Doorembos A, Given B, Given C. Physical functioning: effect of behavioral intervention for symptoms among individuals with cancer. Nurs Res 2006;30:161-71.


11. Baundry AL.Physicologic interventions for cancer patients to enhance the quality of life. J Consult Clin Pschol 1992;60:552-68.

12. Hopwood P, Stephens RJ. Depression in patients with lung cancer: prevalence and risk factors derived from quality-of-life data. J Clin Oncol 2000;18:893-903.

13. Bolliger DT, Jordan P, Soler M. Exercise capacity as a predictor of postoperative compli-cations in lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1472-80.

14. Wang J, Olak J, Ultmann RE. Assessment of pulmonary complications after lung resecti-on. Ann Thorac Surg 1999;67:1444-7.

15. Wang JS. Pulmonary function tests in preoperative pulmonary evaluation. Respir Med 2004;98:598-605.

16. Win T, Jackson A, Sharples L. Cardiopulmonary exercise test and lung cancer surgical outcome. Chest 2005;127:1159-65.

17. Brutsche MH, Spiliopoulos A, Bolliger CT. Exercise capacity and extend of resection as predictors of surgical risk in lung cancer. Eur Respir J 2000;15:828-32.

18. Smith TP, Kinasewitz GT, Tucker WY. Exercise capacity as a predictor of postthoraco-tomy morbidity. Am Rev Respir Dis 1984;129:730-3.

19. British Thoracic Society; Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party. BTS guidelines: guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56:89-108.

20. Ries AL, Make BJ, Lee SM. The effects of pulmonary rehabilitation in the national emph-ysema treatment trial. Chest 2005;128:3799-809.

21. Rajendrean AJ, Pandurangi UM, Murali R. Pre-operative short term pulmonary rehabili-tation for patients of COPD undergoing coronary artery by-pass graft surgery. Indian He-art J 1998;80:531-4.

22. Wilson DJ. Pulmonary rehabilitation program for high risk thoracic surgical patients. Chest Surg Clin N Am 1997;7 697-706.

23. Algar FJ, Alvarez A, Salvatierra A. Predicting pulmonary complications after pneumo-nectomy for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:201-8.

24. Sekine Y, Chiyo M, Iwata T. Perioperative rehabilitation rehabilitation and physiotherapy for lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Jpn J Thorac Car-diovasc Surg 2005;53:237-43.

25. Bobbio A, Chetta A, Ampollini L, Luca G, Internullo PE, Carbognani P, Rusca M, Oli-veri D. Preoperative pulmonary rehabilitation in patients undergoing lung resection for non-small lung cancer.Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:95-8

26. Bozcuk H, Martin C. Does treatment delay affect survival in non-small cell lung cancer? A retrospective analysis from a single UK center. Lung Cancer 2001;34:243-52.

27. Spruit MA, Janssen PP; Willensen SC. Exercise capacity before and after an 8-week mul-tidisciplinary in patient rehabilitation program in lung cancer patients: a pilot study. Lung Cancer 2006;52:257-60.

28. Jones LW, Peddle CJ, Eves ND, Haykowsky MJ, Courneya KS, Mackey JR, Kumar V, Winton TW, Reiman T. Effects of Presurgical Exercise Training on Cardiorespiratory Fit-ness Among Patients Undergoing Thoracic surgery for Malignant Lung Lesions. Cancer 2007;110:590-8.

29. American College of Chest Physicians. Diagnosis and Manegement of Lung Cancer: ACCP evidence-based guidelines. Chest 2007;132:1-19.


30. Cesario A, Lugigi F, Domenico G, Pasqua SB, Enrico C, Gianluca B.Postoperative res-piratory rehabilitationafter lung resection for non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2007;57:175-80.

31. Dimeo F, Fetscher S, Lange W. Effects of aerobic exercise on the physical performance and incidence of treatment-related complications after high-dose chemotherapy. Blood 1997;1:3390-4.

32. Dimeo FC, Thomas F, Raabe-Menssen C. Effect of aerobic exercise and relaxation tra-ining on fatigue physical performance of cancer patients after surgery. A randomized controlled trial. Support Care Cancer 2004;12:774-9.

33. Mock V, Frangakis C, Davidson NE. Exercise manages fatigue during breast cancer treat-ment: a randomized trial controlled trial. Psychooncolgy 2005;14:464-77.

34. Winningham ML. Strategies for managing cancer-related fatigue syndrome: a rehabilita-tion approach. Cancer 2001;92(Suppl 4):988-97.

35. Mock V, Pickett M, Roka ME. Fatigue and quality of life outcomes of exercise during cancer treatment. Cancer Pract 2001;30:119-27.

36. Dimeo FC, Tilmann HM, Bertz H. Aerobic exercise in the rehabilitation of cancer pati-ents after high dose chemotherapy and autologous pheripheral stem cell transplantation. Cancer 1990;1:1717-22.

37. Adamsen L, Midtgaard J, Andersen C. Transforming the nature of fatigue through exer-cise: qualitative fi ndings from a multidimensional exercise programme in cancer patients undergoing chemotherapy. Eur J Cancer Care 2004;13:362-70.

38. Dimeo FC, Stielitz RD, Novelli-Fischer U. Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999;15:2273-7.

39. Balady GJ, Ades PA, Comoss P, Limacher M, Pina IL. Core components of cardiac reha-bilitation/secondary prevention programs: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and The American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Writing Group. Circulation 2000;102:1069-73.

40. Walker LG,Walker MB, Heys SD. The psycological and psychiatric effects of rIL-2 the-raphy.Physchooncology 1997;6:290-1.

41. Dam FS, Schagen SB, Muller MJ. Impairment of cognitive function in women receiving adjuvant treatment for high-risk breast cancer: high-dose versus standart- dose chemothe-raphy. J Natl Cancer Inst 1998;90:210-8.

42. Courneya KS, Segal RJ, Reid Rd. Three independent factors predicted adherance in a randomized controlled trial of resistance exercise training among prostate cancer survi-vors. J Clin Epidemol 2004;57:571-9.

43. Hately J, Laurence V, Scott A. Breathlessness clinics within specialist paliative care set-tings can improve the quality of life and functional capacity of patients with lung cancer. Palliat Med 2003;17:410-7.


214

PULMONER REHABİLİTASYONDA HASTA EĞİTİMİ

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), ilerleyici havayolu obstrüksiyonu ile karakterize kronik bir hastalıktır. Kronik hastalıkların seyrinde, hasta ve ailesi hastalığın uygun tedavisi için gerekli olan yeni becerileri kazanarak hastalıkla baş edebilmeyi öğrenirler. KOAH’ın tedavisinde en önemli yaklaşımlardan birisi, pul-moner rehabilitasyon uygulamalarıdır. Pulmoner rehabilitasyon, kronik hastalığa bağlı solunumsal semptomları olan, fonksiyonel kapasitesi ya da yaşam kalitesi bozulmuş olan olgularda en değerli tedavi şeklidir. Pulmoner rehabilitasyon prog-ramlarının kapsamında yer alan ‘hasta eğitimi’ konusu program etkinliğinin sür-dürülmesi ve hastalık morbiditesinin azaltılması nedeniyle giderek önem kazan-maktadır. Hasta eğitimi, direkt olarak ölçülemese de pulmoner rehabilitasyonun temel komponentlerinden birisidir, Tanı aşamasında başlar ve son evre hastalık dönemine kadar devam eder. Hastanın kendisi, ailesi, birinci basamak ve uzman doktoru, yardımcı sağlık personelinin sorumluluğunda gerçekleşir. Pulmoner re-habilitasyondaki hasta eğitimi; klasik seminerler ve bireysel yönetim eğitimlerin-den oluşmaktadır.

Bireysel Yönetim Tanımı

‘Bireysel yönetim’, sağlıkla ilgili davranış modifi kasyonu elde etmek ve spesifi k bir tedavi modeli kazanabilmek için gerekli olan eğitim ve öğretim becerileri-ni içeren hasta eğitim programlarıdır. Komplike hastalığı olan olgularda; hasta, aile, klinisyen ve değişik sağlık çalışanları arasında devamlılık, iletişim ve işbirliği gerektiren hastaları tedavi etme sistemi olarak tanımlanmaktadır. Hastalığı op-timal olarak kontrol edebilme ve hastalıkla baş edebilme yetilerini, inhalasyon teknikleri ve cihazlara uyumu, hastalığın ciddiyetindeki değişiklikleri anlayabilme kabiliyetini, davranış değişiklerini, hastanın aktif olarak katıldığı eğitim ve uygula-mayı içeren bir tanımdır (1). Hastaların kendilerini tedavi etme yetenekleri; onla-ra eğitim veren sağlık hizmetleri, sağlıkla ilgili davranış değişiklikleri, emosyonel destek ve KOAH’a yönelik eğitim rejimleri sayesinde geliştirilebilir.

Alev GÜRGÜN

Bireysel Yönetim İçeriği

Bireysel eğitim programlarının amacı, hastanın bilgi eksikliğini belirlemek ve hastayı bilgilendirmektir. Hastalığa özel bilgi eksiklikleri ve eğitim programının amacı ilk değerlendirmede belirlenir ve rehabilitasyon süreci boyunca da değer-lendirilmeye devam eder. Kişisel tedavi yaklaşımları, hastalığın sonuçlarını günlük yaşama entegre edebilmeyi gerçekleştiren programlardır (2,3). Astımda bireysel yönetime dayalı yaklaşımların hastalığın prognozunu ve yaşam kalitesini iyileştir-diği, hastalığın ekonomik yükünü azalttığı gösterilmiştir (4). Astım tedavisindeki bireysel yönetimin pozitif etkilerinin görülmesi üzerine, KOAH’da da hastalık yükünü azaltacağı ve yaşam kalitesini azaltacağı düşünülmüştür. ‘KOAH’la iyi yaşam’ programlarının öğretim materyalleri; hastalığın tüm detaylarını içeren 7 modülden oluşan eğitim seti içermektedir. Tüm hasta materyalleri, basit anla-tımlı ve grafi klerden oluşmuştur. Ataklar için eylem planı, programın önemli bir bölümüdür. Ataklar konusunda verilen bilgiler, sadece atakla ilgili değil, daha çok bir yaşam planı şeklindedir. Her hasta için bireyselleştirilebilir. Farklı durumlarda (stres, çevresel değişiklikler, solunum sistemi infeksiyonları) semptom monitori-zasyonunu sağlayan bir iletişim listesi içerir. Eylem planı, evde düzenli egzersiz, solunum teknikleri ve relaksasyon, infektif semptomlar başladığında atak tedavisi üzerinde durmaktadır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının eğitim programın-da hastalık hakkında detaylı bilgi, ataklarının önlenmesi ve erken tedavisi, son dönem hastalık bilgilendirmesi, solunum manevraları, bronşiyal hijyen teknikleri pulmoner rehabilitasyon programı eğitim seminerleri içeriğinde yer alması ge-reken konulardır.

- Atakların önlenmesi ve erken tedavisi: KOAH atakları, akciğer fonk-siyonlarının hızlı kaybına, periferik kas gücünün ve yaşam kalitesinin azal-masına, mortalite ve sağlık giderlerinin artışına neden olmaktadır. Bu ne-denle atakların önlenmesi ve erken tedavisi hızlı iyileşmeyi sağlar, sağlık gi-derlerinin azalmasına neden olur (5-7). Rehabilitasyon programında olan

PULMONER REHABİLİTASYONDA HASTA EĞİTİMİ 215

Tablo 1. Eğitim programlarının temel konuları

Normal akciğer fonksiyonları ve akciğer hastalıklarının patofi zyolojisi

İlaçların uygun şekilde kullanımı

Oksijen tedavisi

Solunum manevraları

Bronşiyal hijyen teknikleri

Egzersizin yararları ve fi ziksel aktiviteyi sürdürme

Enerji tasarrufu ve günlük işleri basitleştirme teknikleri

Doğru beslenme ve beslenme önerileri

Sigara ve diğer irritanlardan kaçınma

Atakların önlenmesi ve erken tedavisi

Sağlık kurumlarına başvurma endikasyonları

Boş zamanların değerlendirilmesi, seyahat ve cinsel yaşam

Kronik hastalıkla baş edebilme ve yaşamın sonunun planlanması

olgulara atak durumunda ne yapmaları gerektiğini bildiren eylem planları anlatılmalı, böylece atakların önlenmesi ve erken tedavisi sağlanmalıdır.

- Son dönem hastalık bilgilendirmesi: Son dönem hastalık konusunda-ki prognostik belirsizlik ve bilgi eksikliği pulmoner rehabilitasyon programı içeriğinde işlenmesi gereken konulardan birisidir. Özellikle aile bireyleri bu konuda bilgilendirilmelidir.

- Solunum manevraları: Büzük dudak solunumu, aktif ekspirasyon, diaf-ragmatik solunum, spesifi k vücut pozisyonları geliştirme, günlük aktiviteler ile solunumu koordine etme temel solunum manevralarını oluşturmaktadır. Bu teknikler; bölgesel ventilasyonu, gaz değişimini, solunum kas fonksiyon-larını, egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini artırmayı, dispneyi azaltma-yı amaçlar. Büzük dudak solunumu, yarı açık olan dudaklardan aktif ekspi-rasyonu uzatan, böylece havayolu kollapsını engellemeye yönelik bir ma-nevradır. Egzersiz kapasitesini arttırmasa da, dispneyi azalttığı için birçok hasta tarafından sık kullanılır. Aktif ekspirasyon ve vücut pozisyonu teknik-leri, diafragma geometrisini düzelterek dispneyi azaltır. Diafragmatik solu-num teknikleri, göğüs duvarı hareketliliğini artırarak ventilasyon dağılımını düzeltir ve solunum enerji yükünü azaltır. Bireysel eğitim programları içeri-ğinde, tüm bu manevraları kişiye özel olarak uygulanmalıdır.

- Bronşiyal hijyen teknikleri: Bazı olgularda, mukus hipersekresyonu ve azal-mış mukosisliyer klirens, hastalığın en önemli bulgularından olabilir. Bu olgulara bronşiyal hijyen tekniklerinin öğretilmesi ve eğitim verilmesi gerekebilir.

Eğitim programının temel konu başlıkları Tablo 1’de belirtilmiştir (8). Kronik obs-trüktif akciğer hastalığı olan bir olguda eğitim programı; hastanın evde sürekli olarak havayolu obstrüksiyonunun derecesini değerlendirebilmesini ve tedavisi-ni buna göre ayarlamasını, atak sırasında daha önceden kendisine öğretilen ha-reket planını uygulamasını, tıbbi tedavisinin etkinliğini kontrol edebilmesini sağ-lar. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan bir olguda, ölçülü doz ya da kuru toz inhalerlerin doğru kullanımı, semptomların monitorizasyonu ve zirve akım hızı ölçümü, mutlaka öğrenilmesi ve pratik olarak uygulanması gereken konulardır. Her ne kadar zirve akım hızının ölçülmesi KOAH’da, astımda olduğu gibi hava-yolu obstrüksiyonunun izlenmesinde yararlı değilse de, bireysel yönetimde semp-tomlarla birlikte değerlendirilebilir. Gerekli olgularda uzun süreli oksijen ve nebu-lizatör kullanımı konusunda da bilgilendirme yapılmaktadır.

Eğitim programları kılavuzlara göre belirlenmeli, basit ve anlaşılabilir olmalıdır. Hasta eğitimi ayaktan ya da yatan hastalarda uygulanabilir. 4-8 kişiden oluşan küçük grupların eğitimi daha yararlı olmaktadır. On olgudan fazla hasta grupları ve gruplardaki olguların farklı hastalıklara sahip olmaları, grup eğitiminin etkin-liğini azaltabilmektedir. Sigara bıraktırma programları uzun süreli ve daha fazla uğraş gerektirdiğinden, rutin eğitim programları içinde yer almamaktadır. Ancak halen sigara içen olgular, ayrıca bu konuda eğitim programlarına yönlendirilme-

PULMONER REHABİLİTASYONDA HASTA EĞİTİMİ216

lidir. Eğitim programlarının öğretmeni; doktor, özel eğitim görmüş hemşire ya da fi zyoterapist olabilir (9). Bireysel eğitimin devamı, yazılı materyallerin sağ-lanması, ev egzersiz programlarının düzenlenmesi ve egzersiz reçetelendirmesi şeklinde sağlanmaktadır.

Bireysel Yönetimde Davranış Modifi kasyonları

Bireysel yönetimde, bireyin sağlıkla ilgili davranışlarını değiştirebilmek için bilgi ve beceriye gereksinim vardır. Bilgiyi artırmak gereklidir ancak tek başına yeterli değildir. Hastalar hastalıkla ilgili bilgileri çok iyi öğrenir ve ezberler ancak bunları günlük hayatlarında kullanabilmek için eğitime ihtiyaç duyarlar. Ayrıca beceri eğitimi de günlük yaşamdaki aktiviteleri geliştirmek için gereklidir. KOAH’daki çalışmalar, hastalığa spesifi k bireysel yönetim programlarının bilgiyi ve ilaçların uygun kullanımı, solunum teknikleri gibi becerileri de geliştirdiğini göstermiştir (10-12). Mazzuca ve arkadaşları’nın (13) çalışmasında, kronik solunum hasta-lıklarında davranış kökenli eğitim programlarının hasta eğitiminde en başarılı programlar olduğu vurgulanmıştır. En etkili yaklaşımlar kapsamında; sürekli aynı sağlık hizmeti veren kişi ile iletişim, belli hedefl er için ödüllendirme, bireysel bakım konularının yerleştirilmesi yer almalıdır. Bireysel yönetim pratiğinde kli-nisyenlerin uygulaması gerekenler; pulmoner rehabilitasyon ve eğitim program-ları kapsamında ilk olarak davranış becerileri hastalar tarafından pratik olarak uygulanmalı, hastalar davranış becerileri konusunda geri bildirim almalı, hasta-nın her viziti ya da telefon görüşmesi onların motivasyonu için bir fırsat olarak değerlendirilmeli, olumsuz deneyimler tartışılmalı, başarısızlık nedenleri üzerinde durulmalı ve çözümler aranmalı, olumlu deneyimleri olan olgular programlarda yer almalı ve bu deneyimlerini diğer hastalarla paylaşmalıdır.

Hasta Eğitiminin Yararları

Kronik obstrüktif akciğer hastalığının diğer komponentlerinin yanı sıra hasta eği-timi ve bireysel yönetimle ilgili çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. Bu nedenle, bu bö-lümde literatür verileri değerlendirilecektir. COPE çalışması, hasta eğitimi ve bi-reysel yönetim konusunda yapılmış olan büyük randomize kontrollü çalışmalar-dan birisidir (14). Bu çalışma, 4 ay süren bireysel yönetim eğitim kursu ve çalış-manın sürdüğü iki yıllık egzersiz programından oluşmaktadır. Bireysel yönetim yaklaşımında üç komponent bulunmaktadır. İlk komponentde, haftada beş gün, solunum hemşiresi tarafından verilen 2 saatlik eğitim kursunda başlangıçta; ne-fes darlığı ile baş edebilme, hastalık hakkında yeterli düzeyde bilgilenme, hastalık hakkında olumsuz duyguların azaltılması, semptom algılaması ve nefes darlığını tetikleyen faktörler işlenmiştir. Ayrıca ataklar konusundaki hareket planı daha ilk seansta hastaya öğretilmiştir. İkinci seansta; egzersizin önemi, gevşeme teknik-leri, günlük yaşamda uygulayabileceği ergonomik postür ve enerji tasarrufu ko-nularında hastalar bilgilendirilmiştir. Aynı seansta, hastalar egzersiz programları için motive edilmişlerdir. Üçüncü seans, beslenme ve etkileri, istemsiz kilo kaybı-nın önlenmesi, hastaların kilo takip prensiplerinin öğretilmesi konularını içermiş-tir. Dördüncü seans ise iletişim ve sosyal ilişkiler üzerine yoğunlaşmıştır. Rollerin


değiştirilmesi ve göğüs hastalıkları uzmanı ya da diğer sağlık çalışanları ile iletişim konuları işlenmiştir. Bu konularda, hastalardan geri bildirim seansları da düzen-lenmiştir. Çalışmanın ikinci komponenti; günlük yaşam aktivitelerini, sosyal ve davranışsal değişiklikleri hedefl eyen egzersiz programından oluşmuştur. Egzersiz programının önemli faktörlerinden birisi; bireysel egzersiz yoğunluğunu hastaya öğretebilmek idi. Böylece hasta, kendisinin egzersiz kapasitesini öğrenip, günlük yaşamını bu kapasitesine göre belirleyebilme yetisini de kazanacaktır. Hasta, fi z-yoterapisti ile birlikte bireysel ve periyodik olarak kendi sonuçlarını değerlendir-miştir. Çalışmanın üçüncü komponenti ise, atağın başladığını belirten semptom ve bulguların hastaya öğretilerek bir hareket planı oluşturulmasıdır. Atak semp-tomları başladığında hasta doktorunu arayarak kendisine öğretilen hareket planı çerçevesinde, kısa süreli oral steroid ve balgam pürülansı varsa antibiyotik tedavi-si almıştır. Bu programı uygulayan 20 olgunun bireysel yönetim programı konu-sundaki düşünceleri değerlendirildiğinde; egzersiz kapasitesinde artış, grup teda-vileri ile sosyal yaşamda iyileşme, özgüvende ve hastalıkla baş edebilme yetisin-de artış, düzenli takip nedeni ile kendini güvende hissetme programda yer alan olgularla yapılan bireysel konuşmalarda bildirilmiştir. Eğitim programı alan olgu-ların, rutin tedavi alan ve izlemleri yapılan kontrol grubuna göre bu uygulama-lardan çok daha fazla yararlanmışlardır. Ancak, bu olumlu sonuçlar St. George’s solunum anketi (SGRQ) ve diğer yaşam kalitesi anketlerine tam olarak yansıma-mıştır. Bu anketlerin, hasta eğitiminin etkilerini- hastalığın psikolojik ve sosyal boyutlarını- tam olarak değerlendirmediği, bu nedenle bunları daha iyi değerlen-diren ölçüm yöntemlerinin geliştirilmesi gerektiği bildirilmiştir.

Watson ve arkadaşları (15), bireysel yönetim kitapçığı ile birlikte KOAH’ın te-davisi ve ataklar konusunda hastaya öğretilen eylem planının etkilerini analiz etmiş ve 6 ay sonra kontrol grubuna göre bireysel yönetim konusundaki dav-ranış biçimlerinde ve atakları kontrol etmede anlamlı düzeyde olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Gallefos ve Bake (16), hasta eğitiminin KOAH’lı olgularda kısa etkili beta-2 agonistlerin fazla kullanımını azalttığını ancak bu etkinin inhale kortikos-teroid kullanımında gözlenemediğini saptamışlardır. Diğer bir çalışmada eğitim alan KOAH’lı olgularda, kontrol grubuna göre atak sırasında kendilerine öğreti-len şekilde atak planı ve ilaç düzenlemesi yapamadıkları, eğitimin olumlu etkisi-nin gösterilemediği sonucuna varılmıştır (17).

Bourbeau ve arkadaşları’nın (18) çalışmasında, KOAH’lı olgularda hastalığa spe-sifi k bireysel yönetim programı uygulanan olgularda, hastaneye başvuruları nasıl etkileyebileceğini araştırmışlardır. Eğitim programı, 7-8 hafta boyunca haftada 1 saat olmak üzere 7 ayrı öğretim modülü üzeriden ve kitapçıklar kullanılarak uygulanmıştır. Öğretim modüllerinde; KOAH konusunda temel bilgiler, solunum ve öksürme teknikleri, günlük aktiviteler sırasında enerji tasarrufu, gevşeme eg-zersizleri, inhalasyon teknikleri, ataklar konusunda bilgilendirme ve eylem planı, sigara bırakma, hastalığa göre günlük aktivitelerin adaptasyonu (beslenme, cin-sel yaşam, uyku alışkanlıkları ve duyguların kontrolü), seyahat ve boş zamanların değerlendirilmesi, basit ev egzersiz programları, uzun süreli oksijen tedavisi ko-


nuları işlenmiştir. Bu eğitim ve öğretim programından sonra ise, egzersiz prog-ramı uygulanmıştır. Rutin izlemde olan KOAH’lı olgulara göre, eğitim uygulanan grubun hastaneye yatış ve acil servise başvuru sayıları, sağlık durumları bir yıl sonunda değerlendirilmiştir. Hastane başvurularının atak nedeniyle %39.8, diğer sağlık problemleri nedeniyle %57.1, acil servise girişlerin %58.9 oranında azal-dığı, yaşam kalitesinin diğer gruba göre daha erken düzeldiği saptanmıştır.

Semptom Skorları, Akciğer Fonksiyonları, Egzersiz Kapasitesi Ve Ya-şam Kalitesi Üzerindeki Etkisi

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda rehabilitasyon programı içeri-ğinde eğitim seanslarının uygulandığı iki çalışmada; akciğer fonksiyonları, egzer-siz kapasitesi ya da semptom skorlarının değişmediği gösterilmiştir (19,20).

Morbidite Üzerindeki Etkisi

Eğitim programı uygulanan KOAH’lı olgularda, atak sayısında anlamlı bir azal-ma sağlanabilmektedir. Hafi f düzeydeki ataklar hasta tarafından evde tedavi edi-lebilirken, ciddi ataklar hastanede tedavi edilmiştir. Ayrıca eğitim, KOAH’a bağ-lı hastanede geçirilen gün sayısını da azaltabilir. Bireysel yönetim, özellikle ya-şam kalitesi ve/veya sık atak geçiren olgularda oldukça yararlıdır. Eğitim almış KOAH’lı bir olgudaki davranış modifi kasyonunun etkisi, ilaç kullanımına uyu-mun, bireysel hastalık kontrolü ve kendi kendini tedavi edebilme yeteneğinin, morbidite üzerindeki etkisinin analizi ile değerlendirilebilmektedir. KOAH’lı olgu-larda, uygulanan eğitim programının BODE (vücut kitle indeksi, havayolu obs-trüksiyonu, dispne, egzersiz kapasitesi) indeksi üzerindeki etkinliğinin değerlen-dirildiği çalışmada eğitim alan grubun BODE indeksinde %17’lik artış saptanır-ken, standart tedavi alan grupta %39 oranında kötüleşme saptanmıştır. Eğitim alan grubun BODE indeksi yanı sıra hastaneye yatış ve antibiyotik kullanımı gibi morbidite belirteçlerinde azalma sağlanmıştır (21).

Sağlık Giderleri Üzerindeki Etkisi

Bireysel yönetim ve hasta eğitiminin, sağlık giderleri üzerindeki etkilerini araştır-mak amacıyla, KOAH’lı olgulara grup eğitimi yanı sıra bireysel olarak da eğitim uygulanmış ve bu olgular bir yıl boyunca izlenmişlerdir. Eğitim alan grubun birin-ci basamak sağlık kuruluşlarına başvuruları, kurtarıcı ilaç kullanımı ve hastalığa bağlı sağlık giderlerinin standart olarak izlenen gruba göre daha az olduğu sap-tanmıştır (22).

Astım ve KOAH’da Hasta Eğitiminin Prognoz Üzerindeki Etkileri

Astım ve KOAH’lı olgularda, haftada iki kez, 2 saatten oluşan eğitim seansı ve bireysel eğitim programları karşılaştırılmış ve bir yıl sonunda astımlı olgularda ya-şam kalitesi, solunum fonksiyonları, inhaler kompliyansında artış saptanırken KOAH’lı olgularda solunum fonksiyonları ya da yaşam kalitesinde herhangi bir değişiklik saptanmamıştır. Ancak, KOAH’lı olgularda kısa etkili beta 2 agonist kullanımını azaltmıştır. Bu sonuç, ortak yapılan eğitimin KOAH’lı olgulara çok


uymadığı ve yarar göremediklerine bağlanmıştır. Diğer bir çalışmada, yine as-tım ve KOAH’lı olgulara haftada dört kez iki saat yapılan eğitimin her iki hasta grubu üzerinde atakları ve hastaneye başvuruları azaltma etkileri olmuştur (23).

Tedavi Yaklaşımlarına Uyum ve Eğitim İle Egzersizin Ev Ortamına Taşınması

Tedaviye uyum, Dünya Sağlık Örgütü tarafından, kişinin davranış şekli ve yakla-şımının sağlık hizmeti veren kişilerin önerileri ile uyuşması olarak tarif edilmiştir. En efektif uyum sağlamaya yarayan yaklaşımlar, bireysel yönetim yeteneklerini geliştirmek için düzenlenir. Pulmoner rehabilitasyon programları bu tür iletişimle-rin kurulabildiği ideal bir ortamı oluşturmaktadır. Kısa süreli ve gözetmenli prog-ramlarının etkinliği kanıtlanmış olmasına rağmen uzun süreli devam ettirmek oldukça zordur. Bu nedenle bireysel yönetim ve egzersizleri ev ortamına adapte edebilmek, kişinin kronik hastalıkla mücadele edebilmesinde önem taşımaktadır. 65 yaş ve üzeri olguların incelendiği çalışmalardan elde edilen sonuçların ince-lendiği derlemede, verilen eğitimin düzeyi ile geçmişteki egzersiz alışkanlığı rutin egzersiz performansı ile pozitif korelasyon göstermiştir (24). Kronik hastalığa yönelik tedavi yaklaşımlarına olan uyumun sağlanması ve uzun süreli koruna-bilmesi, hatta eve taşınabilmesi ancak bu olguların aldıkları eğitim ve bireysel yönetim teknikleri ile gerçekleştirilebilmektedir.

Bireysel yönetim programlarının etkinliği Cochrane veritabanında değerlendiril-miş ve bu konuda yapılan çalışmalar değerlendirilmiştir. Bu derlemede, bireysel yönetim eğitim programlarının kurulumu, yöntemleri ve etkinliklerinin sağlık ve-rileri ve sağlık hizmetlerinin kullanımı üzerindeki etkinlikleri araştırılmıştır. Ran-domize ve randomize olmayan 14 çalışmanın analizinde, hasta eğitimi yapılan grupta en az kez olmak üzere hastaneye başvuruyu azalttığı saptanmıştır. Ancak atak sayıları, akciğer fonksiyonları, egzersiz kapasitesi ve iş günü kayıpları üze-rinde anlamlı etki belirtilmemiştir. Bu parametrelerde etkili olmamasına rağmen, hastaneye başvuruların azalması bile hasta eğitim programlarının uygulanması için yeterli bir neden olarak vurgulanmıştır (25). İki çalışmada bireysel yönetim eğitimi, oral kortikosteroid ve/veya antibiyotik kullanımını azaltmıştır (26,27). Bu sonuçlar, uygulanan eğitimler ile hastaların semptomlarının kötüleştiğinin farkında olmalarına bağlanmıştır. Bourbeau ve arkadaşları (28) nın çalışmasın-da, ileri KOAH’lı olgularda hastalığa özel bireysel yönetim programının sağlık kaynakları kullanımı ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkileri saptanmıştır. Çok komponentli gözetimli bireysel yönetim eğitim programları yaşam kalitesi azal-mış ve sık atak geçiren KOAH’lı olgularda etkilidir.

Bireysel Yönetim ve Egzersiz Davranış Modifi kasyonları

Pulmoner rehabilitasyon günümüzde dispneyi azaltarak egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini artıran en önemli tedavi yaklaşımıdır. Kısa süreli yararları ol-dukça iyi tanımlanmış olmasına rağmen, rehabilitasyon programı sonrası uzun süreli egzersiz davranış şekilleri konusunda halen net veriler bulunmamaktadır. KOAH’da bireysel yönetim, bireysel etkinlik ve spesifi k davranış modifi kasyonla-


rını araştıran çalışmalar da sınırlıdır. Atkins ve arkadaşları’nın (29) nın çalışmasın-da, orta ve ağır KOAH’lı olgularda bireysel yönetimin komponenti olarak kog-nitif ve davranış değişikliği stratejilerinin düzenli yürüyüş programlarına katılma-da oldukça etkili oldukları saptanmıştır. Fiziksel aktivite değerlendirmesi genel-likle pulmoner rehabilitasyon programlarının adaptasyon döneminde yapılmak-tadır. Aslında egzersiz davranış değişiklikleri bu programların devam sürecin-de daha fazla önem kazanmaktadır. Çünkü devam süresinde; kişinin egzersize uyum davranış şekilleri, bireyin tek başına ya da sağlık kuruluşlarında egzersize devam etme kararları ve sürdürme yetileri bu dönemde etkili olmaktadır. Pulmo-ner rehabilitasyon programlarına uyum ve egzersiz davranış değişiklikleri, nor-mal program sonrası egzersiz için bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Kronik hastalığı olanlarda, egzersiz davranışlarını yöneten faktörlerin değerlendirilmesi amacıyla 65 yaş ve üzeri olguların değerlendirildiği çalışmalar incelenmiş ve bu olguların %90’ının en az bir kronik hastalığı olduğu saptanmıştır. Bu grup olgu-larda, bireysel egzersiz etkinliğinin fi ziksel aktiviteye uyumda, uzun dönemde en önemli önceden belirleyici faktör olduğu bildirilmiştir (30). Brooks ve arkadaşla-rının çalışmasında (31), pulmoner rehabilitasyon programları sonrasında ev eg-zersizlerine uyum değerlendirilmiş ve rehabilitasyon programı bitiminde uyumun en fazla olduğu ancak 6 aydan sonra en sık ataklar nedeniyle egzersize uyumun bozulduğu saptanmıştır.

Sonuç olarak, hasta eğitiminin GOLD’daki yeri değerlendirildiğinde; ‘stabil KOAH’lı olgulara genel yaklaşım hastalığın ciddiyetine göre artan basamaklı te-davi yöntemidir. Sağlık eğitimi, hastalık konusunda becerilerin artışı, hastalıkla baş edebilme ve yaşam kalitesinde artışa neden olur’ ifadeleri yer almaktadır. Bu tanımlamada; optimal KOAH tedavisine yaklaşımda sadece hastaların değil, ai-lelerin ve hatta sağlık çalışanlarının da eğitilmesi yer almaktadır (32). Hasta eğiti-minin uluslararası pulmoner rehabilitasyon programlarındaki yeri konusunda ha-len ulaşılabilirlik, içerik ve organizasyonu konusunda çeşitlilik bulunmaktadır. An-cak günümüzdeki kılavuz bilgileri ışığında hasta eğitimi pulmoner rehbilitasyon programlarının temel ögelerinden birisi haline gelmiştir.

KAYNAKLAR1. Monninkhof E, Van der Valk P, van der Palen J, et al. Effects of a comprehensive self-

management programme in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;22:815-20.

2. Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, et al. Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA 2002;288:2469-75.

3. Bourbeau J, Nault D, Dang-Tan T. Self-management and behaviour modifi cation in COPD. Patient Educ Couns 2004;53:271-7.

4. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, et al. Self-management education and regular prac-titioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001117.

5. Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, et al. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57:847-52.


6. Andersson F, Borg S, Jansson SA, et al. The costs of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2002;96:700-8.

7. Wilkinson T, Donaldson G, Hurst J, et al. Early therapy improves outcomes of exa-cerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1298-303.

8. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413.

9. Monninkhof E, van der Aa M, van der Valk P, et al. A qualitative evaluation of a comp-rehensive self-management programme for COPD patients: effectiveness from the pati-ents’ perspective. Patient Educ Couns 2004;55:177-84.

10. Emery CF, Schein RL, Hauck ER, Maclntyre NR. Physiological and cognitive outcomes of a randomised trial of exercise among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Psychol 1998;17:232-40.

11. Dang-Tan T. Effi cacy of a Pulmonary Rehabilitation program on knowledge and self-effi cacy for elderly chronic obstructive pulmonary disease patients. McGill,2001.

12. Nault D, Pepin J, Renault V et al. Qualitative evaluation of a self management program ‘Living well with COPD’ offered to patients and their caregivers. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A56.

13. Mazzuca SA. Does patient education in chronic disease have therapeutic value? J Chron Dis 1982;35:521-9.

14. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, et al. A self-complete measure of health status for chronic airfl ow limitation. The St. George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992;145:1321-7.

15. Watson PB, Town GH, Holbrook N, et al. Evaluation of a self-management plan for chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997;10:1267-71.

16. Gallefos F, Bakke PS. How does patient education and self-management among asthma-tics and patients with chronic obstructive pulmonary disease affect medication? Am J Respir Crit Care Med 1999;160:2000-5.

17. Gallefos F, Bakke PS, Kjaersgraad P. Quality of life assessment after patient education in a randomized controlled study on asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:812-7.

18. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specifi c self-management intervention. Arch Intern Med 2003;163:585-91.

19. Toshima MC, Kaplan RM, Ries AL. Experimental evaluation of rehabilitation in chronic obstructive pulmonary diasease: short-term effects on exercise endurance and health sta-tus. Health Psychol 1990;9:237-52.

20. Ries AL, Kaplan RM, Limburg TM, et al. Effects of pulmonary rehabilitation on physio-logic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Int Med 1995;122:823-32.

21. Bösch D, Feierabend M, Becker A. COPD outpatient education programme (ATEM) and BODE index. Pneumologie 2007;61:629-35.

22. Gallefos F. The effects of patient education in COPD in a 1-year follow-up randomised, controlled trial. Patient Educ Couns 2004;52:259-66.

23. Dien Y, Worth H. Does patient education modify behaviour in the management of COPD? Patient Educ Couns 2004;52:267-70.


24. Rhodes RE, Martin AD, Tawnton JE, et al. Factors associated with exercise adherence among older adults: an individual perspective. Sports Med 1999;28:397-411.

25. Effi ng TW, Monninkhof EM, van der Valk PD, et al. Self-management education for pati-ents with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007:17;.CD002990.

26. Littlejohns P, Baveystock CM, Parnell H, Jones PW. Randomised controlled trial of the effectiveness of a respiratory health worker in reducing impairment, disability and handi-cap due to chronic airfl ow limitation. Thorax 1991;46:559-64.

27. Watson PB, Town GI, Holbrook N, et al. Evaluation of a self management plan for chro-nic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997;10:1267-71.

28. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease specifi c self-management intervention. Arch Intern Med 2003;163:585-91.

29. Atkins CJ, Kaplan RM, Timms RM. et al. Behavioral exercise programs in the management of chronic obstructive pulmonary disease. J Consult Clin Psychol 1984;52:591-603.

30. Brassington GS, Atienza AA, Perczek RE et al. Intervention-related cognitive versus soci-al mediators of exercise adherence in the elderly. Am J Prev Med 2002;23:80-6.

31. Brooks D, Krip B, Mangovski-Alzamora S, Goldstein RS. The effect of post rehabilitation programmes among individuals with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000;16:317S.

32. Pauwels R. GOLD:global strategy for the diagnosis, management and prevention of chro-nic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76.


224

PULMONER REHABİLİTASYONDA PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME VE

DESTEK TEDAVİ

Hipoksi, hiperkarbi, hiperventilasyon ve solunum sistemi üzerinde etkisi olan birçok ilaç beyin üzerinde de direkt etkili olduklarından, bireyler solunum sorun-ları ile karşılaştıkları zaman duygusal tepkiler de verebilmektedirler.

Depresyon; solunum sistemi hastalıklarına sıklıkla eşlik eden bir durum olup, şiddeti hafi f distimi ya da depresif duygu durumu ile giden uyum bozukluğundan majör depresif epizoda kadar değişkenlik gösterebilmektedir.

Solunum sitemi hastalıklarına eşlik eden diğer bir psikiyatrik tablo ise anksiyete-dir. Anksiyete; dispne, ağrı gibi, duygusal ve psikiyatrik faktörlerden etkilenebi-len subjektif bir durumdur. Şiddetli olduğu durumlarda dispne boğuluyormuş gibi olma duygusuna neden olduğundan ileri derecede korkutucu bir durum olarak karşımız çıkabilmektedir. Yine panik bozukluğu ya da subsendromal panik de solunum sistemi hastalıklarında sıklıkla karşılaşılabilecek anksiyete tabloları ara-sında sayılabilmektedir.

Depresyon ve anksiyete dışında solunum sistemi hastalıkları olan özellikle yaşlı-larda bilişsel işlev bozuklukları da göz ardı edilmemelidir. Yine hem hastalığı fi -ziksel etkileri hem de ortaya çıkan psikiyatrik tablolar nedeni ile hastalarda cinsel işlev bozukluklarına da sık rastlanmaktadır.

Yine nadir de olsa bu grup hastalarda psikotik epizodların izlenmesi ya da biliş-sel işlev bozukluğunu bağlı ortaya çıkabilecek psikotik ya da paranoid belirtilerde antipiskotik kullanımı endikedir.

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) olanlarda alkol bağımlılığı sık izlene-bilir. Bu hastalarda izlenen nikotin bağımlılığı da tablonun kötüleşmesine neden olmaktadır.

Behcet COŞAR

Solunum Sistemi Hastalıklarının Psikiyatrik Yönü

Psikiyatr solunum sistemi hastalığı olan bireylerde hem hasta hem de ailesinin detaylı öyküsünü alarak özgün bir psikodinamik çatışma, davranışsal sorunlar ya da çevresel etkenlerin hastalığın alevlenmesi üzerindeki etkisini araştırmalıdır.

Astım dışındaki kronik solunum sistemi hastalıklarının psikodinamik yönleri ile ilgili çalışmalar sınırlı sayıdadır. KOAH’ı olanların artmış anksiyete, depresyon, yorgunluk, konsantrasyon sorunları ve somatik uğraşlarının olduğu bilinmektey-se de, bu bulguların diğer kronik hastalıklarda görülen psikiyatrik belirtilerden farklı olmadıkları bildirilmiştir. Öte yandan kronik dispnesi olan KOAH’lı hasta-ların dispnelerini kontrol edebilmek adına hem öfke ve kızgınlık hem de depres-yon gibi duygulanımlarını sınırladıklarından bahsedilmektedir. Öyleyse ortaya çı-kan bu “kişilik özelliği” hastalığa neden olmaktan çok hastalığın bir sonucu ola-rak kabul edilmelidir.

Genel bilgiler ışığında klasik olarak psikolojik çatışmaların ileride bir bireyde as-tım ortaya çıkarma riskinin yüksek olduğu bilinmektedir. Bu çatışmanın bireyin annesine karşı olan bilinçdışı güçlü bağımlılık duyguları ve ondan ayrılma kaygı-sına bağlı olduğu söylenmektedir. Böylesine “özgün bir hipotezin” astım gibi bir hastalığın etiyolojisini açıklamakta artık yeterli olmadığı düşünülmekle birlikte, sevdiği birinden ayrılma ya da sevdiği birini kaybetme sonrasında astım atakları başlayan ya da alevlenen hastalarda göz ardı edilmemesinin yararını da unutma-mak gerekmektedir.

Astımın hangi yaşam döneminde ortaya çıktığı da bireyin hastalığa vereceği psi-kolojik tepkiyi belirlemektedir. Çocukluk döneminde ortaya çıkan astımda ebe-veynlerin ve yakın çevresinin aşırı koruyucu, kollayıcı ve anksiyeteli tutumları çocuğun hastalığı çok daha “korkunç” algılamasına neden olabilecektir. Yine bu tür tablolar çocukla anne arasındaki ilişkinin sağlıksızlığa doğru gitmesine neden olurken, okulda da belirli aktivitelerinin kısıtlanması zorunluluğu hasta çocuğun adete bir “günah keçisi” haline gelmesine neden olacaktır. Tüm bu nedenler çocukta anksiyete ve depresyon ataklarının ortaya çıkmasına neden olabilecek tablolar olup, astım ataklarının da tetiklenmesine neden olabilecektir. Bu nedenle astımlı çocukların tedavisi sırasında ailelerinde ele alınması, psikiyatrik destek almaları ve eğitilmeleri çok büyük önem taşımaktadır.

Orta yaşta ya da özellikle ileri yaşlarda ortaya çıkan astım olgularında ise bi-reylerin ileriye dönük planlarının bozulmasına ve ölümü çağırıştırmasına neden olduğu için ataklar bir süre sonra anksiyete ve depresyona neden olabilirken bir kısım hastada ise hastalığın yoğun inkarı ile karşılaşılabilmektedir.

Hastalığın fi zyolojik şiddetinden bağımsız olarak, hastalığın hastalık şiddetini öz-bildirimleri ile duygusal etkilenmelerinin derecesi arasında bir korelasyon olduğu da söylenmektedir. Ancak psikiyatrik belirtiler mi tıbbi değerlendirme ve tedaviye

PULMONER REHABİLİTASYONDA PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME VE DESTEK 225

uyumu etkiliyor yoksa uygulanan ilaç tedavileri mi psikiyatrik belirtileri alevlendi-riyor sorusunun yanıtı halen bulunabilmiş değildir. Bu nedenle solunum sistemi hastalıkları olanlarda psikiyatrik değerlendirme ve müdahalelerin önemi yerini korumaktadır. Panik ve korku durumları ile ilgili yapılan çalışmalar genellikle panik-korku semptomlarını iki grup halinde ele almaktadır:

1) Karakterolojik olanlar

2) Özellikle hastalıkla ilişkili olanlar

Solunum sitemi hastalıklarında ortaya çıkabilen panik-korku belirtilerinin temel olarak ego sorunları, bağımlı özelliklerle ilgili çatışmalar, duygusal değişkenlikler ve yoğun anksiyete ile ilişkili oldukları gösterilmiştir. Öte yandan “karakterolojik” paniğin ise hastaların yaşamlarındaki çeşitli anksiyete, panik, yardım alamama korkuları ve bağımlılıkları ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Bunun tam tersi ola-rak hastalıkla ilişkili olan anksiyeteni bir “sinyal anksiyete” olarak görev gördüğü ve solunum sorunlarına özgün olduğu bildirilmektedir.

Anksiyete

Solunum sistemi hastalığı olan hastaların hemen hemen tümünde anksiyeteyle ilişkili olarak soluğunun yetmediği duygusu, respiratöre bağlanma korkusu ve sonuçta ölüm korkusu izlenebilmektedir. Yine anksiyete agorafobiye neden ola-bilmekte ve bu nedenden dolayı belirtilerin doktora abartılı şekilde iletilmesine yol açabilmektedir.

Hastaneye solunum şikayetleri ile ilk başvuruda anksiyete ile ilişkili solunum sı-kıntısı astımlı hastalarda %42 oranında izlenirken bu oran KOAH’lı hastalarda %20 oranındadır. Öte yandan bazı çalışmalarda ise normal popülasyona oranla KOAH’lı hastalarda anksiyete düzeyinde herhangi bir fark olmadığı da bildiril-mektedir. KOAH’lılarda bildirilen anksiyete oranları çalışmalara göre değişken-lik göstermekteyse de KOAH’lı hastalarda panik bozukluğu görülme sıklığının %8-24 oranında görülebildiği bilinmektedir. KOAH’lı hastalardaki panik atak sıklığı hastaların solunum belirtilerinin şiddetine değil, solunum belirtilerini ne kadar katastrofi k algıladıkları ile ilişkilidir. KOAH’la ilişkili hiperkapninin lokus serelour aktivitesini artırarak yatkınlığı olan hastalarda panik ataklara neden ola-bileceği de unutulmamalıdır.

Bu hastalarda solunumu baskılamaması nedeni ile buspiron yararlı bir tedavi seçeneği olarak sunulmaktadır. Ancak anksiyolitik etkisinin birkaç hafta içinde çıkacağı da unutulmamalıdır. Benzodiazpin kullanımı bu grup hastalarda çok zorda olmadıkça, solunumu baskılama etkilerinden dolayı tercih edilmemelidir. Panikleri olan hastalarda selektif serotonin geri alım engelleyicileri (SSRI) etkin sonuçlar vermektedir. Yine psikotik ya da aşırı ajite hastalarda düşük doz antip-sikotiklerden yararlanılabilir.

PULMONER REHABİLİTASYONDA PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME VE DESTEK 226

Anksiyete ve Astım

Astımlı hastalarda izlenen anksiyete astımı uyarabilir, astımı taklit edebilir ya da astım tedavisi için kullanılan ilaçlara bağlı (örn; beta agonistler gibi) ortaya çıka-bilir. Öte yandan panik bozukluğu karakterolojik olarak yatkın olan astımlılarda atakların görülmesi sıktır. Genel popülasyona oranla astımlılarda kendiliğinden ortaya çıkan panik ataklar, panik bozukluğu ya da sosyal fobinin daha fazla ol-duğu bildirilmiştir.

Hastalıkla ilgili anskiyetesi yüksek olanlar ve yapısal olarak anksiyeteli olanların daha sık ve daha uzun süre hospitalize edildikleri ve daha yüksek doz ilaç teda-visine ihtiyaç duydukları bildirilmektedir. Ancak panik-anksiyete belirtileri olma-yan astımlı hastaların süreç içinde verilen ilaç dozlarını bile düzenli kullanmadık-ları bu nedenle astımlı hastalarda ortaya çıkan korku ya da paniğin aslında be-lirtileri üzerinde bir alarm etkisi oluşturduruğunu be astım tedavisine uyumlarını panik ya da korkusu olmayanlara göre daha fazla artırdığını bildirenler de vardır.

Anksiyete ve KOAH

Umutsuzluk ve çaresizlik genellikle hastalıkla başetme gücünü azaltmaktadır. Sosyal geri çekilme ve izolasyonun solunum sorunları nedeniyle ortaya çıktığını savunanların yanısıra bu tabloların aslında psikolojik savunmaların bir çöküşü; umutsuzluk, çaresizlik ve anksiyete nedeniyle kaçınılmaz sonuçlar olduğunu ve kötü prognozu gösterdiklerini bildirenler vardır.

KOAH’lılarda izlenen anksiyete astım hastalarındaki gibi bir alarm ya da sinyal anksiyete olmaktan çok hastalık kötüleştikçe ortaya çıkan dispneyi artırabilen bir belirtidir. Bu hastalarda da panik atakların patogenezine bakıldığında hiperven-tilasyonun anksiyojenik etkisi, solunum belirtilerinin yanlış ve katastrofi k olarak değerlendirilmesi ve laktat ya da karbondioksite nörobiyolojik duyarlılığın rol oy-nadığı görülmektedir. Hastalıklarını kabullenemeyen ve kaybettikleri için yas tu-tan KOAH’lılarda bu durum kronik anksiyeteye neden olup tedaviye uyumları-nı da bozmaktadır.

Bazı KOAH’lılarda solunum sıkıntısı korkusu ya da anksiyete minimal fi ziksel ak-tiviteden kaçınmalarına bile neden olabilmektedir. Bu korku bir süre sonra hiper-ventilasyona ve daha sonrasında da yetersiz soluk almalarına yol açabilmekte-dir. Solunum sıkıntısına bağlı ortaya çıkan herhangi bir anksiyete dispnenin çok daha yoğun olarak algılanmasına yol açabilmektedir.

Depresyon

Solunum sistemi hastalıklarında depresif duygudurumla seyreden uyum bozuklu-ğundan şiddetli majör depresyona varacak boyutta duygudurum bozukluklarına rastlanabilmektedir. Ortaya çıkan bu tablolar hastalarda tedaviye uyumu bozma-

PULMONER REHABİLİTASYONDA PSİKOSOSYALDEĞERLENDİRME VE DESTEK 227

nın yanısıra hem bilişsel işlevlerde hem de hastanın cinsel işlevlerinde de bozul-maya neden olarak tablonun daha da alevlenmesine neden olabilmektedir. Yine duygudurum değişiklikleri bu hastalarda kortikosteroidler başta olmak üzere kul-lanılan tedavilerin yan etkileri olarak da ortaya çıkmaktadır.

Öte yandan depresyonun kendisi de bireylerde immün cevabı baskılayıcı rol oy-nadığından depresyonu olan solunum sistemi hastalarında üst solunum yolu en-feksiyonlarının ortaya çıkma şanssızlığı daha yüksektir. Yine astımlılarda ortaya çıkan depresyon hastaların istemli diyafram hareketlerini de bozabileceğinden, yatkınlığı olanlarda solunum yetmezliğinin gelişmesine de neden olabilmektedir.

Hipertansiyonu olan hastalarla yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada astımlı has-talarda özkıyım düşünce ya da girişimlerinin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Öz-kıyım düşünceleri direkt olarak söze dökülmekten çok bu hastalarda kendini ge-nellikle tedaviye kötü uyumla göstermektedir.

Kronik solunum sistemi hastalığı olanlarda yorgunluk, kilo kaybı, anoreksi, is-teksizlik gibi belirtiler hem hastalıkta hem de depresyonda ortak izlenen belirtiler olduğundan majör depresyon tanısını koymak genelde kolay değildir. Bu has-talarda gerek depresyona gerekse gece öksürükleri ya da uyku apnesine bağlı olarak uyku sorunları da ortaya çıkmaktadır.

Psikiyatrik Tanı, Başetme Yolları ve Tedavi

Tanı aşamasından itibaren bireyin biyopsikososyal bir bütün olarak ele alınma-sı gerekliliği hiçbir zaman unutulmamalıdır. KOAH’lı hastalarda rehabilitasyo-nun etkileriyle ilgili çalışma sayısı kardiyak hastalardakinden daha azdır. Ancak bu konudaki kontrollü çalışmalar olumludur. Anksiyete ve depresyon düzeylerin-de azalma, kendini daha iyi ve yeterli hissetme ve bilişsel işlevlerde düzelme solu-numsal rehabilitasyonun psikiyatrik etkileri arasında sayılabilmektedir.

Hastanın streslerle başedebilme yeteneği tıbbi, psikolojik ve sosyal birçok faktöre bağlıdır. Bu durumda değerlendirilmesi gereken değişkenler şu şekilde sıralanabilir;

1) Hastalığın kendisi (yeri, belirtileri, klinik gidişi, gereksinim duyulan tedavi şekli)

2) Özellikle tıbbi hastalıklar başta olmak üzere hastanın daha önceki uyum düzeyi

3) Hastalığın hastanın amaçları ve gelişimiyle ilgili durumlar üzerindeki tehdit edici etkileri (örn; ergenlik, iş, aile, emeklilik)

4) Kültürel ve dini tutumlar

5) Hastanın çevresinde ona emosyonel destek verebilecek kişilerin varlığı

6) Hastanın fi ziksel ve psikolojik rehabilitasyon potansiyeli

7) Bireyin kişiliği ve başetme yöntemleri


8) Daha önceki kanser deneyimi

9) Diğer kayıplar

Yine kronik fi ziksel hastalıklarda ortaya çıkan emosyonel davranışsal tepkilere bakıldı-ğında; hasta tanıyı ilk öğrendiği zaman bir şok ve inkar dönemi yaşadığı görülür. Daha sonra öfke dönemi olarak tanımlanan “neden ben” duygusunun yaşandığı ikinci dö-nem gelir. Bu dönemi takiben hasta pazarlık dönemine girer. Hastalıktan kurtulunca yapacağı iyilikler konusunda konuşur. Tedavi dönemi uzadıkça ve relaps oldukça dep-resyon dönemi yaşanır. Son olarak ise hasta kabullenme dönemine girer.

Kronik fi ziksel bir hastalık tanısı, hatta olasılığı hastanın en temel homeostatik dengesini doğrudan sarsmaktadır. Bu durumda hastalığın hasta için öznel anla-mı ve hastalığın algısal çerçevesini oluşturan unsurlar temel rol oynar. Hastalığın ve tedavi yöntemlerinin özellikleri, hastanın psikolojik yapısı, çevrenin hastayı ve hastalığı algılaması, tüm bunların karşılıklı etkileşimi hastalığın o hasta için ne an-lama geldiğini ve ne tür tepki ortaya çıkaracağını belirler (Şekil1).


Şekil 1. Kronik Hastalığa Psikolojik Yanıt

Hastal n ve tedavi yöntemlerinin özellikleri

Hastaya özgü özellikler(ki ilik, ya , cins, ya am öyküsü

kullan lan savunmalar)

Psikososyalçevrenin alg s

Kognitif süreçler

Hastal n öznel anlam

Ba ar l uyumÖzgüven ve de er korunmu

Uyum yapamamaDepresyonAnksiyeteçe çekilme

Özgüvenin zedelenmesi

Ba etma mekanizmalardavran sal insanlar aras

intrapsi ik

Solunum işlevlerindeki bozulma oksijen satürasyonunu, kan pH’sını, asit-baz dengesini, oksijen-karbondioksit oranını önemli düzeyde etkilediğinden, bu has-talarda özellikle de ani başlangıçlı psikiyatrik semptomatolojinin varlığında önce-likle fi ziksel etiyolojik faktörlerin araştırılması olmazsa olmaz kuraldır. Kronik so-lunum hastalıklarının belirtilerinin sıklıkla depresyon belirtilerine benzeyebilece-ği, öte yandan uyku apnesi ya da noktürnal astım epizodlarının ise depresyona bağlı uyku bozukluklarını taklit edebileceği unutulmamalıdır. Yine öykü alırken streoid kullanım öyküsü, kronik obezite, son zamanlarda kilo alımının olması da göz önünde bulundurulmalıdır.

Kronik solunum sistemi hastalığı olanlarda strese toleranslarının düşük olması nedeni ile psikoterapötik yaklaşımda en başta dikkat edilmesi ve unutulmama-sı gereken faktör bu bireylerde dispne ataklarının stresle tetiklenebileceğidir. Bu nedenle hastaya dispnenin ani ölümle eşdeğer olmadığı ancak gerek motor ge-rek duygusal aktivitesini yavaşlatmasını bildiren bir sinyal olduğunun anlatılması önemlidir. Dispnenin ağrı gibi subjektif bir deneyim olduğu, direkt olarak ölçüle-mediği de unutulmamalıdır.

Pulmoner rehabilitasyon (PR)’un önemli bir bileşeni olarak egzersiz eğitiminin uygun psikoterapötik yaklaşımla birleştirilmesi tedavide başarı oranını artıracak-tır. Egzersiz eğitimi bir tür sistemik duyarsızlaştırma rolü oynamaktadır. Burada yavaş yürümeden başlanarak gittikçe artan mesafelerde yürüme, yüzme ya da bisiklet kullanma şeklinde basamak tarzı bir artışla seyrettirilmelidir. Burada uz-man, hastaya ne zaman durması, yavaşlaması ya da dinlenmesi gerektiğini öğ-retmeli ve göstermelidir.

Pulmoner rehabilitasyona devam etmeyen hastaların genellikle tedavi sırasında anksiyete ya da depresyonları olabileceği ve bu tabloların gözden kaçmış olabile-ceği unutulmamalıdır. Bu rehabilitasyon programlarına katılan hastalardan daha yüksek fi ziksel aktivite gösterebilen hem erkek hem de kadınların genelde yeter-lilik duyguları olan, sağlıklarına kavuşabilmek için çaba harcama arzuları olan, fi -ziksel aktivitenin yararlarını anlayabilmiş ve bundan haz almasını bilen kişiler ol-dukları saptanmıştır. Öte yandan hastanın bilişsel işlevleri ne kadar sağlıklı ve iyiyse tedavilerine uyumlarının da o kadar iyi olacağı unutulmamalıdır.

Sağlık çalışanlarının en önemli hatalarında biri hastaların hemen o anda egzersiz programlarına başlayabileceklerini düşünmeleridir. Ancak hastanın fi ziksel yeter-liliği ne kadar yeterli olursa olsun psikolojik yapısının bu konudaki yeterliliği ge-nelde göz ardı edilmektedir. Bu konudaki motivasyon eksikliği de hastaların re-habilitasyon programlarını bırakma nedenlerinin en önemlileri arasında sayılabil-mektedir. Öyleyse belirli motivasyon stratejileri bu hastaların PR programlarına uyumlarının artıracaktır.


Transteorik Model (TTM)

TTM bireyin sağlık davranışlarını düzeltmek ve bunlara adapte olabilmesi için geliştirilmiş bir motivasyon modelidir. Bu modelde bireyin egzersizlere adapte olabilmelerini amaçlayan 5 basamak tanımlanmıştır (Tablo 1).


Tablo 1. Transteorik Model (TTM) Basamakları

A- Niyetlenme Öncesi Dönem: Herhangi Bir Aktivitesi ve Fiziksel Aktivitesini Artırmaya Niyeti Olmayanlar

1. Fiziksel inaktivitenin zararlı etkilerini hastayla konuşunuz

2. Eğer hasta geçmişte fi ziksel aktivite yapmaya çalışmış ancak başarısız olmuşsa, hastanın sedanter bir yaşam sürmesine yol açan nedenleri araştırıp öğrenmeye çalışınız.

3. Hastayla bu fi ziksel inaktivitesinin ailesini ve arkadaşlarını nasıl etkilediğini konuşunuz.

4. Hastayı fi ziksel aktivitenin yararları konusunda okumaya yöneltiniz.

B- Niyetlenme: Henüz Herhangi Bir Aktivitesi Olmayan Ancak Gelecek 6 Ay İçinde Aktif Olmayı Planlayanlar

1. Fiziksel aktivitenin yararlarını hastayla konuşunuz.

2. Hastayı fi ziksel aktivitenin yararları konusunda okuması ve düşünmesi için yönlendiriniz.

3. Fiziksel aktivite yapmasını engelleyebilecek konularda sorunları çözmesine yardımcı olunuz (örn; zaman yetersizliği, yaralanmaktan korkma, enerji eksikliği vb)

4. Hastanın kısa süreli aktiviteler hedefl emesini sağlayınız (örn; hafta içinde bir kez 5 dk yürüyüş gibi)

C- Hazırlanma: Arada Sırada Aktivitesi Olan Ancak Düzenli Aktivite Göstermeyenler

1. Daha fazla aktivite yapmalarını engelleyen nedenleri bulup çözmeleri konusunda yardımcı olunuz

2. Hastanın kısa süreli aktiviteler hedefl emesini sağlayınız

3. Her yaptığı aktivite sonrasında hastanın kendi kendini ödüllendirmesini öneriniz

4. Boş zamanlara yönelik sedanter aktiviteler yerine daha hareketli aktiviteler koymasını öneriniz (Örn; akşam yemeği sonrasında televizyon izlemek yerine kısa bir yürüyüş yapmak gibi)

5. Hastaya işyeri ya da eve daha aktif olmasını hatırlatacak notlar asmasını öneriniz.

D- Aktif: 6 Aydan Kısa Süredir Düzenli Olarak Fiziksel Aktivite Ölçütlerini Karşılayanlar

1. Yapılan fi ziksel aktivitelerle kontrol edebilmek için randevular belirleyin

2. Hastayı egzersizlerin nasıl gittiğini sorarak sosyal açıdan destekleyip başarılarını övün ve cesaretlendirin.

3. Aktivite yapamadığı dönemler için hastanın plan yapabilmesine yardımcı olun (örn; hastalık, tatil, yoğun iş temposu, kötü hava şartları)

4. Sıkıntı ya da tükenmişlik durumlarında hastanın alternatif aktiviteler seçmesi konusunda yardımcı olun

5. Hedefl ediği aktiviteleri gerçekleştirmesi konusunda hastanın kendi kendini ödüllendirmesi için cesaret verin

6. Hastaya işyeri ya da eve daha aktif olmasını hatırlatacak notlar asmasını öneriniz.

E- İdame: 6 Aydan Uzun Süredir Düzenli Olarak Fiziksel Aktivite Ölçütlerini Karşılayanlar

1. Yapılan fi ziksel aktivitelerle kontrol edebilmek için randevular belirleyin

2. Hastanın fi ziksel aktivitesi konusunda sosyal destek toplamaya devam edin

3. Hastaya kendindeki ilerlemeyi izleyebilmesi açısından yardımcı olun

4. İnaktivite için risk faktörlerini birlikte belirleyin

5. Relaps olması durumunda aktiviteye devam edebilmesi için yardımcı olun (örn; ya hep ya hiç düşüncesinde olmamak gibi)

Psikoterapi

Weiner klasik olarak astım ataklarının ortaya çıkmasını kolaylaştıran ilk üç nede-ni enfeksiyonlar, alerji ve duygusal dalgalanmalar olarak sıralamıştır. Bu nedenle kronik solunum yolu hastalıkları olan birçok bireyin tedavisinde psikoterapinin yeri olduğu söylenebilir.

Astımlı hastalarda psikoterapide çatışmalı alana dokunulduğunda ortaya çıkan anksiyete bazen hiperventilasyona yol açıp astım ataklarını da uyarabilmektedir. Ancak bu durum psikoterapötik yaklaşım için kesin bir kontrendikasyon oluştur-mamaktadır. Ancak hasta bu durumla karşılaşma riski nedeni ile görüşmeye in-halerini alıp gerektiğinde kullanmalı ve görüşmeye ara verilmelidir. Öte yandan bu gibi durumlarda terapist dikkatli davranmalı ve duygusal çatışmaları ortaya çı-karma ya da konuşma konusunda biraz daha temkinli ve yavaş olmalıdır. Bu has-talar genellikle duygusal uyaranlara fazla duyarlı olduklarından, burada yapılan psikoterapinin geleneksel psikanalitik yönelimli psikoterapilerden farklı olarak terapistin daha aktif rol aldığı bir yaklaşım olmalıdır.

Psikodinamik çatışmaların hastalıkları ile başetmelerini zorlaştırdığı astımlı has-talarda bireysel psikoterapi önerilmektedir. Öte yandan astımlı çocuklarda ya da aile çatışmalarının yoğun olduğu olgularda aile terapisinin yararı olmaktadır.

Astımı olan ergenlerde en önde gelen sorun korktikosteroidlerin yol açtığı beden imgesi değişiklikleridir. Bu dönemdeki ergenlerde bağımsızlık ihtiyaçları, hasta-lıklarına karşı oluşan öfkeleri ve doktor-ebeveynlerine karşı başkaldırıları nedeni ile tedaviye uyum sorunları yaşanabilmektedir. Bu dönemde ergene hastalığın, nedenlerinin ve tedavi sornucunda beklenilenlerin onun diliyle anlatılması tedavi uyumunun artıracak ve sonuçta başarıya ulaşılabilecektir.

KOAH’lı hastalarda psikoterapinin amacı diğer fi ziksel hastalara uygulanan psi-koterapiden kısmen farklılık göstermektedir. Örneğin; kötü duyguların ifade edil-mesini dispne ile ilişkilendiren hastalarda tedavinin en önemli amacı öfke başta olmak üzere duygularının ifade edilmesinin her zaman mutlaka solunum zorlu-ğuna yol açmayacağının öğretilmesidir. Birçok KOAH hastası stresten kaçınmak amacı ile kişilerarası ilişkilerine sınırlandırmalar getirdiklerinden sonuçta sosyal izole olmaktadırlar. Bu nedenle diğerleri tarafından katı, kuralcı, soğuk, mesafe-li, sosyal uyumsuz kişiler olarak değerlendirilmektedirler. Bu değerlendirmeler de hastanın daha da sosyal izole olmasına yol açmaktadır. Bu nedenle hastanın sos-yal deneyimleri konusunda duyarsızlaştırılması işe yarar gibi görünse de, özellik-le ileri boyutta sosyal izolasyonu olan hastalarda uygulanacak olan grup terapi-lerinin çok daha fazla faydalı olabileceği bildirilmektedir. Bu gruplarda başlangıç-ta iletişim sorunları yaşanması beklenmekteyse de süreç içinde gruptaki birey-ler aynı sorunları, aynı kaygıları ve aynı yalnızlığı yaşadıklarının farkına vardık-


ça paylaşımları artacak ve süreç içinde bu sorunlarla nasıl başedebileceklerini öğ-reneceklerdir. Bu süreçte sosyal izolasyonuyla başetmeyi öğrenen hastalar ise gruptaki diğer üyelere görsel iyi örnekler olacaklardır. Yine bireysel terapinin yo-ğunluğuyla başedemeyecek hastalarda grup terapilerinden daha fazla yarar gör-mektedirler. Öte yandan özellikle işlevsel olmayan ailelerde aile terapilerinin fay-dalı olabileceği bildirilmektedir.

Bilişsel-Davranışçı Terapiler

Progresif kas gevşeme egzersizlerinin dispne, anksiyete, kalp hızı ve solunum hızını her seans sonrasında azalttığı bildirilmektedir. Olgu bildirimlerinde ise gev-şeme egzersizlerine biofeedback yönteminin eklenmesinin de iyi sonuçlar vere-bildiğini bildirenler vardır.

Yine solunum sistemi hastalıkları olanlarda panik korku üzerine yapılan çalışma-larda davranışçı tedavilerin yararından bahsedilmekteyse de; bu tedavi yöntem-lerinin hastalarda hastalıkla ilgili erken dönem belirtileri konusundaki anksiyete durumunun azaltılmasının, kişilerde kendini kontrol edebilme duygusunun kay-bına ve daha kötü ataklar yaşayabilme duygusuna yol açabileceğini ve sonuçta tabloyu kötüleştirebileceğini bildirenler de vardır.

Astım hastalarında davranışçı terapilerin etkinliği ile ilgili kapsamlı bir gözden geçirmede, biyofeedback, operan müdahaleler ve sistemik duyarsızlaştırmanın solunum işlevleri, astım belirtileri ve astımla ilişkili davranışlar üzerinde olumlu etkilerinden bahsedilmektedir. Ancak tüm çalışmaların metodolojik tutarsızlıkla-rının olduğu, değişkenlerin sabitleştirilemediği, bazılarının sadece olgu sunumları olduğu göz önünden bulundurulursa; davranışçı terapilerin solunum sistemi has-talıklarında kesinlikle faydalı olduklarını söylemek pek de mümkün gibi durma-maktadır.

Aslında psikiyatrik tedavi seçeneklerinin genellemek yerine hastanın kendi ba-şına bir birey olarak ele alınması ve her bireyin kendine özgü tedavisinin düzen-lenmesi gereklidir. Örneğin; Benlik saygısı azalmış, işini bu nedenle yapamayan, fi ziksel hastalığını inkar edip bu konudaki tedavi uyumu bozuk olan solunum sistemi bozukluklu bir hastada en uygun tedavi seçimi bireysel psikoterapi, eğitim ve antidepresan tedavi kombinasyonu olmalıdır. Yine İçgörüsü olmayan ya da az olan anksiyeteli bir astım hastasında anksiyolitik tedavisinin yanısıra grup ya da bireysel psikoterapinin faydası olacaktır.

Bazı hafi f ya da orta şiddetteki astım hastalarında diğer tedavi seçeneklerine ek olarak yaşadıkları stresli yaşam olaylarını kağıda dökmelerinin tedaviye yanıt-larında artışa neden olduğunun bildirilmiş olması da ilginç ve değerlendirilmesi gereken bir durumdur.


Sosyal Bilişsel Teoriye göre; bir bireyin algıladığı yeterlilik duygusu herhangi bir durum karşısındaki performansını ne derece etkin şekilde yapabileceğini belirler. Birey yeterlilik algısı ne kadar fazlaysa o aktiviteyi o kadar iyi yapabileceğini dü-şünür. Yine güçlü bir yeterlilik duygusu da bireyin kendini iyi ve bir işi yapmaya gayretli hissetmesine yol açar. Öte yandan bir bireydeki yeterlilik beklentileri üze-rinde etkisi olan ve bireyin performansını etkileyecek 3 faktör söz konusudur:

Büyüklük: İşin zorluk derecesini göstermektedir. Bazı bireyler sadece basit işleri yapabileceklerini düşünürlerken (daha küçük beklentileri olanlar), bazı bireylerin daha karmaşık işleri başarabileceklerine dair düşünceleri fazladır (daha büyük beklentileri olanlar).

Genellik (Yaygınlık):Yaygınlık ise belirli bir davranışın diğer durumlara da yay-gınlaştırılabilme derecesini göstermektedir. Örneğin; eğer KOAH’lı bir hasta de-netim eşliğinde merdivenleri tırmanabiliyorsa, bu durumu denetim olmaksızın da yapabileceği beklentisi içine girebilir.

Güç: Bireyin bir işi yapabileceğine karşı olan güvenini gösterir.

İşte yapılandırılmış bir eğitim programının da bu teoriden yola çıkarak bireyin ye-terlilik beklentilerinin artırılması ile belirli aktiviteler sırasında solunum sıkıntıları ile başetme ya da bunları önleyebilme çabalarına destekte bulunulabilir.

Yine yeterlilik durumu 4 farklı mekanizmadan etkilenmektedir: Önceki başarılar, modelleme, sosyal ya da sözel ikna ve beden durumu ile ilgili düşün-celer

Önceki başarılar; yeterlilik duyguları üzerindeki en etkili faktörlerdir.

Modellemede hasta benzer durumda olup yapılması gereken aktiviteyi başarı ile yapmış olan hastalarla karşılaştırılır, görüştürülür. Bu tür gözlemler hastanın bek-lentilerinin daha fazla artmasına neden olur. Modelleme kitaplar fi lmler aracılı-ğı ile de yapılabilir.

Sosyal ya da sözel ikna basitçe hastayı daha fazla çalışması ve çabalaması konu-sunda motive etmektir. Genelde aile bireyleri, arkadaşlar ve sağlık çalışanları bu konuda etkili olmaktadırlar.

Eğitim

Solunum sistemi hastalıkları olanlarda hastaların hastalıkları konusunda eğitil-meleri sıklıkla kendi yaşamlarının kontrolünü ellerine alabilmeleri ve anksiyete ya da panik duygularını azaltabilmelerinde faydalı olmaktadır. Eğitim; hastanın solunum sorunlarıyla başedebileceği duygularının artmasına neden olurken, öte yandan da kendine olan güvenlerinin ve yeterlilik duygularının da artmasına yol açmaktadır. Bu konuda KOAH’lı hastalarla yapılan çalışmalar hastaların yeterli


eğitilmelerinin solunumsal rehabilitasyon sonuçlarını belirli düzeyde artırdığını göstermektedir.

İlaçların, solunum aparatlarının düzenli olarak kullanılması ve temel solunum fi z-yolojisi ile ilgili bilgilendirme ve eğitimler tek oturumdan çok birkaç oturum şek-linde yapılmalı ve hastaların bilgileri hazmetmelerine olanak sağlanmalıdır. Eğitim temel olarak hastalıklarının patofi zyolojisi, tedavilerinin mantığı ve sigaranın etki-leri konusunda yoğunlaşsa da eğitim sırasında hastaların bireysel olarak merak et-tikleri konular üzerinde de yoğunlaşılması eğitimin desteğini artıracaktır.

KAYNAKLAR1. Allen GM, Hickie I, Gandevia SC et al. Impaired voluntary drive to breathe: a possible

link between depression and unexplained ventilatory failure in asthmatic patients. Thorax 1994;49:881-4.

2. Bandura A. Social foundation of thought and actions: a social cognitive theory. Englewo-od Cliffs, NJ:Prentice Hall, 1986.

3. Bandura A. Self-effi cacy: the exercise of control. New York: Prager, 1989.

4. Baron C, Lamarre A, Veilleux P et al. Psychomaintenance of childhood asthma: a study of 34 children. J Asthma 1986;23:69-79.

5. Bosley CM, Corden ZM, Cochrane GM. Psychosocial factors and asthma. Respir Med 1996;90:453-7.

6. Büchi ST, Villiger B, Sensky T et al. Psychosocial predictors of long-term success of in-patient pulmonary rehabilitation of patients with COPD. Eur Respir J 1997;10:1272-7.

7. Campbell DA, Yellowlees PM, McLennan G et al. Psychiatric and medical features of near fatal asthma. Thorax 1995;50:254-9.

8. Cluss PA. Behavioral interventions as adjunctive treatments for chronic asthma. Prog Be-hav Modif 1986;20:12-6.

9. Dudley DL, Sitzman J, Rugg M. Psychiatric aspects of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Adv Psychosom Med 1985;14:64-77.

10. Evans RI, Bandura A. The man and his ideas-a dialogue. New York: Prager, 1989.

11. Ewart CK, Stewart KJ, Gillilan RE et al. Self-effi cacy mediates trength gains during circuit we-ight training in men with coronary arter disease. Med Sci Sports Exerc 1996;18:531-40.

12. Franklin BA, Hall L, Timmis GC. Contemporary cardiac rehabilitation services. Am J Cardiol 1997;79:1075 -6.

13. Fritz GK. Childhood asthma. Psychosomatics 1983;24:959-67.

14. Kara M, Astı T. Effect of education on self-effi cacy of Turkish patients with chronic oct-ructive pulmonary disease. Patient Education and Couns 2004;55:114-20.

15. Karajgi B, Rifkin A, Doddi S et al. The prevalence of anxiety disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Psychiatry 1990;147:200-1.

16. Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. Psychological infl uences on immunity. Psychosomatics 1986;27:621-4.

17. Kinsman RA, Dirks JF, Dahlem NW et al. Anxiety in asthma: panic–fear symptomatology and personality in relation to manifest anxiety. Psychol Rep1980;46:196-8.

18. Kinsman RA, Dirk JF, Jones NF et al. Anxiety reduction in asthma: four ctches to gene-ral application. Psychosom Med 1980;42:397-405.


19. Kinsman RA, Fernandez E, chocket M et al. Multidimensional analysis of the symptoms of chronic bronchitis and emphysema. J Behav Med 1983;6:339-57.

20. Klerman GL. Depression in the medically ill. Psychiatr Clin North Am 1981;4:301-17.

21. Leibman R, Minuchin S Baker L. The use of structural family therapy in the treatment of intractable asthma. J Psychosom Res 1974;131:535-40.

22. Levitan H. Suicidal trends in patients with asthma and hypertension: a chart study. Psychother Psychosom 1983;39:165-70.

23. Malatesta VJ, West BL, Malcolm RJ. Application of behavioral principles in the mana-gement of suffocation phobia: a case study of chronic respiratory failure. Int J Psychiatry Med 1989;19:218-89.

24. Oldridge NB, Wicks JR, handley C et al. Noncompliance in an exercise rehabili-tation program for men who have suffered a myocardial infarction. Can Med Assoc 1978;118:361-4.

25. Perna G, Bertani A, Politi E et al. Asthma and panic attacks. Biol Psychiatry 1997;42:625-30.

26. Pollack MH, Kradin R, Otto MW et al. Prevalence of panic in patients referred for pulmo-nary functioning testing at a major medical center. Am J Psychiatry 1996;153:110-3.

27. Plutchik R, Williams MH Jr, Jerret I et al. Emotions, personality and life stresses in ast-hma. J Psychosom Res 1978;22:425-31.

28. Post L, Collins C. The poorly coping COPD patient: a psychotherapeutic perspective. Int J Psychiatry Med 1981;11:173-82.

29. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and process of self change in smoking: towards and integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5.

30. Raw Raw M. The treatment of cigarette dependence. In: Israel Y, Glaser FB, Kalant H et al eds. Research advances in alcohol and drug problems. Vol 4 Chap 11, New York, Plenum Press, 1978; pp 441-78.

31. Reite M, Harbeck R, Hoffman A. Altered cellular immune response foloowing peer sepe-ration. Life Sci 1981;29:1133-6.

32. Renfroe KL. Effect of progressive relaxation on dyspnea and state anxiety in patients with shronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung 1988; 17: 408-13.

33. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM et al. Effects of pulmonary rehabilitation on physio-logic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995;122:823-32.

34. Roth A J, McClear K Z, Massie M J. Oncology. In: Stoudemire A, Fogel BS, Greenberg DB eds. Psychiatric Care of the Medical Patients. Second Ed, Chapter 45, Oxford Uni-versity Press, NY, 2000.

35. Sandhu HS. Psychosocial issues in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1986;7:629-42.

36. Smoller JW, Pollack MH, Otto MW et al. Panic anxiety, dyspnea and respiratory disease. Heoretical and clinical considerations. Am J Respie Crit Care Med 1996;154:6-17.

37. Smyth JM, Stone AA, Hurewitz A et al. Affects of writing about stressfull experien-ces on symptom reduction in patients with asthma or rheumatoid arthritis. JAMA 1999;281:1304-9.

38. Stoudemire A. Psychosomatic theory and pulmonary disease: asthma as a paradigm for the biopsychosocail approach. Adv Psychosom Med 1985;14:1-15.

39. Thompson WL, Thompson TL. Treating depression in asthmatic patients. Psychosomatics 1984;25:809-12.


40. Thompson WL, Thompson TL II. Psychiatric aspects of asthma in adults. Adv Psycho-som Med 1985; 14: 33.

41. Thompson TL II, Thompson WL. Treating dementia in elderly. Female Patient 1986;11:62-77.

42. Thompson WL. Pulmonary disease. In: Psychiatric Care of the Medical Patient. Stoude-mire A, Fogel BS, Greenberg DB eds. Oxford University Press, NY, 2000, pp 75774.

43. Toshima MT, Kaplan MR, Ries AL. Experimental evaluation of rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease: short-term effects on exercise endurance and health sta-tus. Health Psychol 1990;9:237-52.

44. Van den Bergh O, Stegan K, Woestine KP. Learning to have psychosomatic complaints: conditioning of respiratory behavior and somatic complaints in psychosomatic patients. Psychosom Med 1997;59:13-23.

45. Weiner H. Psychobiology and Human Disease. New York, Elsevier, 1977.

46. Wingate BJ, Hansen-Flaschen J. Anxiety and depression in advanced lung disease. Clin Chest Med 1997;18:495-505.

47. Yeppowlees PM, Alpers JH, Bowden JJ et al. Psychiatric morbidity in subjects with chro-nic obstructive airfl ow. Med J Aust 1987;146:305-7.


238

KRONİK AKCİĞER HASTALIKLARINDA NUTRİSYONEL

DEĞERLENDİRME VE DESTEK

Nutrisyonel değerlendirme ve destek tedavisi pulmoner rehabilitasyon programla-rının en önemli komponentlerinden birisidir. Kronik akciğer hastalıklarında vücut kompozisyon anormallikleri sık görülür ve çoğu zaman nutrisyonel destek gerekti-rir. Ancak Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)’nda kilo kaybı, kas güçsüzlü-ğü ve erimesi, kas metabolizmasında değişiklikler daha belirgin olduğu için litera-türdeki nutrisyonel değerlendirmelerin çoğu bu olgular üzerinde yapılmıştır. Bu bö-lümde öncelikli olarak KOAH’da nutrisyonel destek üzerinde durulacaktır.

KOAH’da Nutrisyonel Anormallikler

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda ‘kilo kaybı’ önemli bir klinik bulgu olarak değerlendirilir. KOAH’lı olgularda malnütrisyon ve kaşeksi %26-47 oranında görülmektedir (1). KOAH’daki kas erimesi ve istemsiz kilo kaybı, fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesini etkileyen, mortalitenin önemli göster-gesi olan bulgulardır. Kilo kaybı, sadece yetersiz beslenme ile ilişkili değildir ve hastalığın ciddiyeti ile korelasyon gösterir. 25kg/m2 altında beden kitle indeksi olan olgularda mortalitenin daha fazla olduğu saptanmıştır. KOAH’lı olgularda kilo kaybından çok ‘kaşeksi’ teriminin kullanılması daha uygundur. Çünkü yağsız beden kitlesinde kayıp ve protein yıkımı söz konusudur. KOAH’daki kaşeksi; artmış kas protein yıkımı, negatif enerji balansı, hipoksemi, steroid tedavisi, yo-ğun infl amasyon, insülin direnci, testosteron salınımı ve insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) salınımının azalmasına bağlanmıştır. Vücut kompozisyonundaki değişiklikler genel olarak negatif enerji dengesi ile ilişkilidir. Periferik iskelet kas-larındaki oksidatif enerji mekanizmasından glikolitik enerji mekanizmasına geçiş de kas kitlesinin azalmasına neden olmaktadır (2).

KOAH’da İskelet Kas Disfonksiyonu

Kas kitlesinin ve fonksiyonlarının kaybı, hastalık semptomlarını ve prognozu et-kileyen, KOAH’ın önemli sonuçlarından birisidir. KOAH’lı olgulardaki kas dis-

Alev GÜRGÜN

fonksiyonu ilk kez, iskelet kası yorgunluğuna bağlı egzersiz kısıtlanmasının bir çalışmada gösterilmesiyle ortaya atılmıştır (3). Kas gücü azalması; fonksiyonel kapasiteyi yansıtır, egzersiz testleriyle ölçülebilir ve mortalitenin de prediktörü-dür. KOAH’da kasların morfolojisi, kitlesi, biyoenerjisi ve direncinde değişiklikler olmaktadır.

a) Kas kütlesi ve direncindeki değişiklikler

Kas güçsüzlüğü, kas kitlesi kaybı ile orantılıdır. KOAH’lı olgularda üst ve alt eks-tremite kas direncinde anlamlı bir azalma saptanır. Kas direncindeki azalma, özellikle alt ekstremitelerde daha belirgindir. Bunun olası açıklamaları; dispne gelişmesi korkusu nedeniyle hastaların alt ekstremite kaslarını çalıştırmaktan kaçınmaları, günlük aktvitelerde çoğunlukla üst ekstremite kaslarının kullanımı ve üst ekstremite kas fonksiyonlarına solunum kaslarının eşlik ederek direncini korumasına yardımcı olması olarak açıklanabilir (4).

b) Kas morfolojisindeki değişiklikler

Kas kontraktilitesindeki azalma, kas yapımı ve yıkımı arasındaki dengenin bozulma-sına neden olur.Uzamış immobilizasyon ve kasların kullanılmaması, yavaş kasılan kaslarda artışa neden olmaktadır. KOAH’lı olgularda kas lifi yapılarının değişmesi yanı sıra kasların kesit alanlarının da belirgin olarak azaldığı bilinmektedir.

c) Kas biyoenerjisindeki değişiklikler

KOAH’lı olgulardan yapılan kas biyopsilerinde, oksidatif ve glikolitik enzimler-de anlamlı azalma gösterilmiştir. Diğer biyoenerjik değişim, kaslardaki anaero-bik metabolizmaya neden olan temel faktörlerden biri olan kas fosfokreatininin azalmasıdır. Tüm bu değişiklikler sonuç olarak erken laktik asidoz ve egzersiz intoleransına neden olmaktadır (5). İskelet kaslarındaki bu değişiklikler; azalmış fi ziksel dekondüsyon, aminoasit metabolizmasındaki değişiklikler, sistemik infl a-masyon ve oksidatif strese bağlı ortaya çıkar. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgular, efor sırasında solunum iş yükü arttığı için efor yapmaktan kaçınır ve böylece sedanter bir hayat sürmeye başlarlar. Bu yaşam tarzı ile kas kitlesi, direnci, aerobik kapasitesi azalır ve kaslar kondüsyonunu kaybeder ve bu olay, bir kısır döngü halinde devam eder. İmmobilite nedeniyle kasların dağılımı da değişir. Hipoksinin, kullanılan sistemik steroid tedavilerin, beslenme bozukluğu-nun, azalmış anabolik hormonların, sistemik infl amasyonun da kas güçsüzlüğü üzerinde önemli etkileri vardır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında kaslardaki değişimler ve nutrisyonel anormalliklerin ortaya çıkmasındaki en önemli neden, sistemik infl amasyondur.

KOAH’da Sistemik İnfl amasyon

KOAH’lı olgularda periferik kan nötrofi llerinde ve lenfositlerinde artış saptanır. Bu aktivasyon sitotoksik cevapların ortaya çıkmasına neden olmaktadır (6). Ayrı-ca, sigara içimine bağlı olarak aktive olan makrofajlardan periferik kana monosit kemoatraktan protein (MCP-1) gibi monositik kemokinler salınır. Monositlerin

KRONİK AKCİĞER HASTALIKLARINDA NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME VE DESTEK 239

akciğerlerle birlikte anormal infl amatuvar yanıtın bir sonucu olarak koroner ar-terlerde de biriktiği, ateroskleroza neden olduğu ve KOAH’lı olgularda bu du-rumların sık görüldüğü düşünülmektedir (7). Noguera ve arkadaşları (8), stabil KOAH’lı olguların dolaşımdaki nötrofi llerinde reaktif oksijen radikallerinin ve adezyon moleküllerinin arttığını göstermişlerdir. KOAH’da lenfosit fonksiyonları daha az incelenmesine rağmen, pulmoner infl amasyonda CD4/CD8 T lenfosit oranının karakteristik olarak azaldığı bilinmektedir. Ancak bu değişimin sistemik dolaşımdaki etkilerine dair bilgiler henüz netlik kazanmamıştır. De Jong ve arka-daşları (9), KOAH’lı olgular ve sağlıklı kontroller arasında lenfosit sayıları açısından önemli değişiklikler saptamamışlardır. Sistemik infl amasyonda birçok sitokin yer alıyor gibi görülse de, özellikle TNF- üzerinde yoğunlaşılmıştır. TNF- , değişik mekanizmalar ile kasları ve diyafragmatik direnci etkileyebilmekte, KOAH’daki kas erimesi ve kaşeksiden sorumlu tutulmaktadır. KOAH’lı olguların periferik ka-nında eriyebilir TNF- reseptörleri de saptanmıştır (10). TNF- ’nın kobaylara kronik olarak uygulanması ile kaslardaki miyofi briler aktiviteyi değiştirdiği, protein içeriğinin, miyozin ağır zincirlerinin kaybına neden olduğu gösterilmiştir (11). Sis-temik infl amasyonun bir komponenti olarak akut faz reaktanı ve bazı sirkulatuvar sitokinlerin düzeyleri artar. KOAH’lı olgularda, artmış istirahat enerji kullanımına ve kas erimesine neden olan C-Reaktif protein ve lipopolisakkarit bağlayan prote-inin arttığı gösterilmiştir. KOAH’daki nutrisyonel tedavi başarısının, infl amasyon derecesi ile yakın ilişkili olduğu düşünülmektedir. Benzer şekilde, geniş populas-yon çalışmalarında sigara içiminden bağımsız olarak, fi brinojen düzeyleri ile akci-ğer fonksiyonları arasında ters bir ilişki saptanmıştır (12,13).

KOAH’daki sistemik infl amasyon kökenini açıklayan birkaç bağımsız mekaniz-ma öne sürülmüştür. Sigara içiminin, havayolu obstrüksiyon gelişimi olmaksızın da kardiyovasküler olaylar gibi diğer sistemlere ait patolojiler geliştirmesi nede-niyle dolaşımda infl amasyon yükünden sorumlu tutulabilir. Sigara içenlerde siste-mik oksidatif stres ve periferik vasküler endotelyal disfonksiyon söz konusudur. İkinci olası mekanizma olarak, sistemik infl amasyonun bir komponenti şeklinde pulmoner infl amasyon gelişiminden bahsedilmektedir. Hafi f ve orta KOAH’lı olgularda balgam ve plazma eriyebilir TNF-R, IL-8 düzeylerinin korelasyon gös-termemesi, pulmoner infl amasyonun sistemik sirkülasyona yansıması şeklinde yorumlanmaması gerektiğini düşündürmüştür. Böylece, pulmoner ve sistemik infl amasyonun ayrı ayrı regüle edildiği düşüncesi ortaya atılmıştır (14). Sistemik infl amasyon gelişimindeki üçüncü mekanizmanın hipoksi ile ilişkili olduğu dü-şünülmektedir. In vitro çalışmalarda, hipoksinin makrofajlardan sitokin üretimi-ni artırdığı, sistemik hipokseminin de TNF sistem aktivasyonuna neden olduğu gösterilmiştir. KOAH’daki alveoler hipoventilasyon ve ventilasyon/perfüzyon dengesizliği, makrofaj ve nötrofi l akümülasyonuna, sitokinlerin salınımına ne-den olur. Özellikle alveoler makrofajların, hipoksi ile ilişkili akciğer hasarlanma-sında temel rolü oynadığı ve infl amasyonu tetiklediği vurgulanmaktadır. KOAH gelişiminde kritik nokta; infl amasyonun fi zyolojik kendi kendini sınırlayan bir formundan, persistan ve geri dönüşümsüz kronik bir sürece dönüşmesidir. İnf-

KRONİK AKCİĞER HASTALIKLARINDA NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME VE DESTEK240

lamatuvar mekanizmalar dışında, KOAH’a sekonder nörohormonal etkiler de görülür. Leptin, enerji dengesinde önemli role sahip olan ve yağ dokusundan salınan bir proteindir. Afferent hormonal sinyaller ile yağ kütlesini regüle eder. Ayrıca T hücreli immunitede, anjiogenez ve solunum kontrolünde de etkileri saptanmıştır. Leptin ve vücut kitle indeksi, yağsız vücut kütlesi gibi nutrisyonel parametreler ile yakın ilişki bulunmaktadır. Çalıkoğlu ve arkadaşlarının çalışma-sında, stabil KOAH’lılarda ve atak sırasında belirgin kilo kaybı olmayan olgularda serum leptin ve TNF- düzeyleri ile bu belirteçler ile hastalığın farklı evrelerindeki nutrisyonel parametreler arasındaki ilişki incelenmiştir. KOAH atağı olan olgu-larda serum leptin ve TNF- düzeylerinin stabil dönemdeki ve sağlıklı olgulara göre daha yüksek olduğu, beden kitle indeksi, ideal vücut ağırlığı yüzdesi, yağ kütle oranı, deri altı kalınlığı gibi nutrisyonel parametrelerde değişikliğe yol aça-rak hastalığın gidişini değiştirebileceği bildirilmiştir (15). Vücut ağırlığı ile KOAH arasındaki ilişki, ilk kez ciddi bronşiyal obstrüksiyon ile metabolik dengesizliklerin araştırılması ile ortaya atılmış ve düşük vücut ağırlığı ile azalmış sağ kalım arasın-da anlamlı korelasyon saptanmıştır (16). Daha sonra, bu gözlemler büyük popu-lasyonlarda araştırılmış ve vücut ağırlığının akciğer fonksiyonlarından bağımsız olarak dahi sağ kalımın göstergesi olarak kabul edilmiştir (17). Kilo kaybı olan KOAH’lı olguların çoğunda, her ne kadar belirgin kilo kaybı olmaksızın vücut kompozisyonu değişebilse de iskelet kaslarını da içeren yağsız vücut kitlesinde azalma saptanır. Klinik açıdan, nutrisyonel durumun değişmesi KOAH’lı olgu-larda progresif olarak solunum fonksiyonlarında azalma ile ilişkilidir. KOAH’lı olgularda beslenme bozukluğu egzersiz performansını, kasların aerobik kapasi-telerini kısıtlayarak azaltır. Bu durumda yaşam kalitesi de bozulmaktadır. Ayrıca malnütrisyon, solunum yetmezliği olan olgularda atak sonrası kötü prognoza neden olmuştur (18). Deveci ve arkadaşlarının çalışmasında, akut ve stabil dö-nemdeki KOAH’lı olgularda beslenme bozukluğunun efor kapasitesini azalttığı gösterilmiştir (19).

KOAH’da Nutrisyon Durumunun Değerlendirilmesi

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda nutrisyonel değerlendirmenin amacı, beslenme durumu bozuk ve beslenme ile ilgili sorunları olan olguların sap-tanmasıdır. Orta ve ciddi KOAH’lı olguların yaklaşık üçte biri normal kilosunun altındadır ve bu olguların yaklaşık %32-63’ü pulmoner rehabilitasyon program-larına yönlendirilmektedir (20). Kas erimesi sıklıkla KOAH’a eşlik eder ancak sa-dece zayıf olan olgularda görülmeyebilir. Pulmoner rehabilitasyon programların-da nutrisyonel değerlendirme; klinik veriler, vücut bileşimi verileri ve biyokimya-sal verilerin değerlendirilmesi ile yapılabilir (21):

a) Klinik veriler

Olguların vücut ağırlıklarındaki değişim, beslenme alışkanlıklarının değiş-mesi, fonksiyon kapasitesindeki azalma ve hastalığın nutrisyon ile ilişki-si değerlendirilerek yapılabilir. Nutrisyon durumunun hızlı bir şekilde de-ğerlendirilebilmesi için ağırlık ve besin alımı değişiklikleri, gastrointesti-


nal semptomlar, fonksiyonel kapasite ve nütrisyon gereksinimleri ile ilişki-si olan hastalıkların değerlendirilmesi komponentlerinden oluşan Subjektif Global Değerlendirme testi kullanılabilir (Şekil-1). Bu değerlendirmeye göre olgular iyi beslenmiş, orta derecede malnutrisyon ve ağır malnutrisyon ola-rak değerlendirilmektedirler.

b) Vücut Bileşimi Verileri: Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesinde birçok yöntem kullanılabilmektedir. Bu yöntemler:

a. Antropometrik ölçümler: Vücut ağırlığındaki değişiklikler, vücut yağ ve protein kitlesindeki değişiklikler değerlendirilir.

i. Beden kitle indeksi (BKİ): Total vücut yağı ile ilişkilidir. Beden kit-le indeksine göre ideal kilosunun altında (<21 kg/m2), ideal kilosun-da (21-25 kg/m2), ideal kilosunun üzerinde (25-30 kg/m2) ve obez (30 kg/m2) olarak sınıfl andırılabilir. Kronik akciğer hastalıklarında, son 6 ayda kilosunun >%10’undan fazlasının ya da son bir ayda >


Şekil 1. Subjektif Global Değerlendirme (SGD) formu

%5’inden fazlasının kaybedilmesi morbidite ve mortalitenin önemli prediktörü olarak kabul edilmektedir (22). Ancak bu olgularda BKİ ölçümü, vücut kompozisyonundaki değişiklikleri tam olarak yansıt-mamaktadır. Beden kitle indeksi KOAH’lı olgularda, dispne düze-yi ve solunum kas gücü yakından ilişkili bulunmuş ve BKİ düşük ol-gularda nutrisyonel desteği de içeren pulmoner rehabilitasyon prog-ramlarının uygulanması önerilmiştir (23).

ii. Vücut ağırlığı: Kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Protein ağırlığının indirekt bir göstergesidir, bu nedenle de yanıltıcı olabilir. Vücut ağır-lığı; yağ kütlesi ve yağsız vücut kitlesi olarak değerlendirilmektedir. Yağsız vücut kitlesi; vücut hücre ağırlığı (organlar, kaslar ve kemik doku) ve su kompartmanlarından oluşmaktadır. Klinik olarak stabil koşullarda, yağsız vücut kitle ağırlığının ölçümü vücut hücre kitlesi ölçümünü yansıtmaktadır. Kronik akciğer hastalıklarında görülen ka-şeksinin karakteristik özelliği yağsız vücut kitlesinin kaybıdır.

iii. İdeal vücut ağırlığı yüzdesi (PİW): Güncel ağırlık (kg)/ideal ağırlık (kg) x 100 formülünden hesaplanabilir.

- 0.90-0.80 hafi f malnütrisyon

- 0.80-0.70 orta derecede malnütrisyon

- 0.70> ağır malnütrisyon olarak değerlendirilir.

iv. Triceps deri kıvrım kalınlığı: Avuç içi yukarı bakar konumda akro-miyon ile olekranon arasındaki mesafenin orta noktasından ölçüm yapılır. Erkeklerde 10 mm, kadınlarda 13 mm. Altındaki değerler beslenme bozukluğu lehine değerlendirilmektedir.

v. Üst kol çevresi: Triceps deri kıvrım kalınlığının ölçüldüğü notadan ölçülür. Erkelerde 20 cm, kadınlarda 18 cm den az olması anormal kabul edilir.

vi. Diğer ölçümler: Yağsız vücut kitlesi; deri kalınlığının antropometrik ölçümü, biyoelekriksel impedans analiz (BİA) veya dual enerji X-ray absorbsiyometri (DEXA) yöntemleri ile ölçülebilmektedir (24). Biyo-elektriksel impedans analiz ve deri kalınlığının antropometrik ölçü-mü, vücut kompozisyonunun yatak başı ölçüm yöntemleridir. Stei-ner ve arkadaşlarının çalışmasında KOAH’lı olgularda yağsız vücut kütlesi biyoelektriksel impedans analiz, deri kalınlığının antropomet-rik ölçümü, DEXA yöntemleri kullanılarak yapılmış ve yöntemler arasında anlamlı farklılıklar saptanmıştır. DEXA ile karşılaştırıldığın-da; BİA yöntemi yağsız vücut kütlesini olduğundan daha düşük, deri kalınlığının ölçümü ise olduğundan daha fazla olarak hesaplamıştır. Bu çalışmada DEXA, vücut kompozisyonunun ölçümünde altın stan-dart yöntem olarak kabul edilmiştir (25).


c) Biyokimyasal Veriler: Serum albümin, total lenfosit sayısı, serum trans-ferrin, serum prealbümin, total demir bağlama kapasitesi ve serum koleste-rol düzeylerinin saptanmasıyla belirlenmektedir. Malnütrisyonlu hastalarda negatif azot dengesi saptanır. Azot atılımının fazla olmasına bağlanmıştır. Beslenme tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi amacıyla da kullanılabi-lir. Albümin daha çok uzun süreli protein kayıplarını yansıtır. Transferrin, akut durumların daha iyi bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. 24 saatlik idrar kreatinini ve kreatin-boy indeksi; somatik protein kitlesi ve total vücut azotunun indirekt bir göstergesidir. Lenfosit sayısı artışı ile beslenme duru-mu ve yaşam oranı arasında ilişki olduğu düşünülmektedir ancak beslenme durumunun kesin bir göstergesi olduğu düşünülmemektedir (21).

Yağsız vücut kitlesinin kaybı genellikle kilo kaybı ile birlikte görülürken, kilosu sta-bil olan olgularda da yağsız vücut kitlesinde azalma olabilmektedir. Yağsız vücut kütlesinin kaybı özellikle tip II kas lifl erinin selektif atrofi si ile ilişkilidir. Kas eri-mesine bağlı kilo kaybı genellikle KOAH’lı olgularda sık rastlanan bir durumdur ve özellikle ileri dönem hastalıkta komorbidite olarak kabul edilmektedir. Kaşek-si; fonksiyonel kapasitenin azalmasına, daha fazla klinik semptom ortaya çıkma-sına, kötü yaşam kalitesine neden olur. İskelet kas dokusunun kaybı, özellikle de solunum kaslarındaki kayıp güç ve endurans kaybı ile birlikte akciğer fonksiyon-larında azalmaya, hipoksi ve hiperkapninin ortaya çıkmasına neden olur. Bu kısır döngü ile hastalığın progresyonuna yol açar. Kilo kaybı ve kaşeksi KOAH’da ba-ğımsız prognostik faktörler olarak kabul edilmektedir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığındaki kilo kaybı, mekanik ve metabolik yetersizliğine bağlı artmış istira-hat enerji tüketimi sonucu ortaya çıkmaktadır. İnfl amatuvar aktivasyon ve hor-monal dengesizlikler bu hipermetabolik durumu daha da ağırlaştırır ve genel ka-tabolik/anabolik dengesizlik endojen enerji depolarının azalmasına, sonuç ola-rak da yapısal doku hasarına neden olmaktadır (26). Yağsız vücut kitlesi azalmış olan KOAH’lı olgularda yürüme mesafesi, maksimal oksijen tüketim kapasitesi ve periferik kas gücü azalmıştır. Kas gücü, kasın kesit alanı ile direkt olarak iliş-kili olduğundan, kas kitlesinin kaybı kas direncinin azalmasına neden olmakta-dır. Yağsız vücut kitlesinin azalması aynı zamanda solunum kas gücü azalmasına da neden olur (27).

KOAH’da enerji gereksinimi

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda, istirahat enerji tüketiminin ve/veya istirahat dışı enerji tüketiminin artmasına bağlı olarak total enerji tüketi-mi (TEE) artmıştır. İstirahat enerji tüketimi beklenenin %15-20 üzerine çıkar. Bu olgularda günlük enerji tüketimi hesaplanırken göz önünde bulundurulmalı-dır. Normal kişilerde bazal enerji tüketimi, Haris-Benedict formülü ile vücut ağır-lığı, boy, yaş ve cinsiyet parametreleri ile hesaplanabilir. Ancak kronik hastalık-larda, hastalığa ve tedaviye ait faktörlere bağlı olarak TEE’ni artıran birçok fak-tör bulunmaktadır. KOAH’da yetersiz kalori alımı yanı sıra, çabuk gelişen dispne nedeni ile çiğneme ve yutmada güçlük, sindirim sisteminde bozukluk, iştahsızlık,


hastaların dispne korkusu nedeni ile gıda alımını kısıtlamaları, kullanılan ilaçla-ra bağlı peptik ülser gelişimi, mekanik ventilasyon gibi birçok neden yer alabilir. Özellikle ağır solunum yetmezliği ve atak gelişen hastalarda bu TEE stabil olgu-lara göre daha fazladır. Solunum işinin yaklaşık on kat artması, kalori gereksini-mini %20-30, bazal enerji tüketimini ise %20-60 oranında artırmaktadır. Bu da yaklaşık olarak 30-40 kcal/gün düzeyindedir (28).

Bazal enerji gereksinimi (BEG) (kcal/gün):

- BEG (erkek): 66.47 + (13.75 X ağırlık (kg) + (5 X boy (cm)) (6.76 X yaş (yıl))

- BEG (kadın): 655.1 + (9.56x ağırlık (kg))+ (1.85x boy (cm))- (4.67x yaş (yıl))

Gerçek Enerji Tüketimi (GET): BEG x aktivite faktörü (AF) x stres faktörü (SF)

- AF: yatakta 1.2, yatak dışında 1.3

- SF: orta derecede enfeksiyon 1.3, travma 1.4, yanık 2, sepsis 1.6

Kronik obstrüktif akciğer hastalığında, diyetin içeriği CO2 üretimini ve solunum

işini etkileyebilir. Karbonhidrat, yağ ve proteinlerin enerjiye dönüşümünde O2

kullanılır ve CO2 üretilir. Karbondioksit üretiminin oksijen tüketimine oranına

solunum katsayısı (RQ=Respiratory Quotient) adı verilir. Enerji dönüşümünde karbonhidratlar en fazla, yağlar ise en az RQ oluşmasına neden olurlar. Yüksek karbonhidrat içeriği olan diyet ile CO

2 üretimi artar.

Karbonhidrat üretimin artışı, dakika ventilasyonunun ve oksijen tüketiminin art-masına neden olur. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgular alveoler ven-tilasyonu yeterince artıramadığı için solunum işi artar. Bu durum ise solunum sıkıntısının anlamlı düzeyde artışına yol açar. Bu nedenle KOAH’lı olgularda nut-risyonel desteğin sağlanması büyük önem taşımaktadır (21).

VÜCUT KOMPOZİSYONU ANORMALLİKLERİNİN TEDAVİSİ

Kronik akciğer hastalıklarında vücut kompozisyon anormalliklerinin saptanması ve tedavisinin gerekçeleri:

• Kronik hastalıklarda vücut kompozisyonundaki değişikliklerin yüksek pre-valansı, morbidite ve mortalite ile yakın ilişkisi

• Pulmoner rehabilitasyon egzersiz programlarında yüksek kalorik ihtiyaçla-rın olması

• Nutrisyonel desteğin kanıtlanmış yararlarının olması

Kronik solunum hastalıklarında kilo kaybı ve kas erimesinin etyolojisi tam ola-rak anlaşılamamışsa da, yağsız vücut kitlesi kaybının yerine konması amacıyla günümüzde farklı fi zyolojik ve farmakolojik yaklaşımlar uygulanmaktadır. Çoğu yaklaşımın süresi 2-3 ay arasında değişmektedir.


Kilo Kaybının Tedavisi

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda enerji dengesini korumada önemli bir basamak enerji tüketimini azaltmaktır. Ancak GOLD kılavuzuna göre, fonksiyonel kısıtlamayı azaltan ve aktif yaşamı koruyan temel yaklaşım, pulmo-ner rehabilitasyon ve egzersiz programlarıdır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olgularında artmış enerji metabolizması vardır. Egzersizin artırılması durumunda enerji kaybının önlenmesi, kilosu stabil ancak risk grubu olan olguların da enerji alımlarının artırılması önerilmektedir. Bu şekilde; kilo kaybının ve spesifi k kas kitle kaybının önlenmesi, fonksiyonel kapasitenin artırılması ve yeniden kilo al-maları sağlanmış olacaktır.

a) Kalori desteği: Vücut ağırlığının ve yağ kitlesinin eksikliklerinin giderilme-si ya da korunmasında kalori desteği endikasyonu doğmaktadır. Bu durum; özellikle egzersiz sırasında kilo kaybı nedeniyle performans kaybı gösteren ya da istemsiz kilo kaybı olan kronik akciğer hastalığı olgularında gereklidir. Sadece düşük kilosu olan olgularda değil aynı zamanda normal kilolu olgu-larda da protein sentezinin sağlanması, yağsız vücut kitlesinin korunması amacıyla yeterli düzeyde protein alımı gerçekleşmelidir. Pulmoner rehabili-tasyon programlarında artmış aktivite ile ilgili enerji gereksinimleri de nor-mal kiloya sahip olan olgularda dahi karşılanmalıdır. Fiziksel aktivite ve vü-cut kilosu arasında ters ilişki bulunmaktadır. Nutrisyonel desteğin uygulan-madığı yedi haftalık bir rehabilitasyon programının negatif enerji imbalan-sına neden olduğu ve yaklaşık 0.5 kg kadar kilo kaybı ile seyrettiği gösteril-miştir (29). Kalorik destek tedavisi; BKİ 21 kg/m2 altında olanlarda, son 6 ayda vücut ağırlığının %10’undan ya da son bir ayda %5’inden fazlasını is-temsiz olarak kaybeden olgularda, yağsız vücut kitlesinde azalma olan olgu-larda gereklidir. Kilo kaybının tedavisi; diyetle alımın artırılması, farklı enerji içeriği yoğun olan gıdaların eklenmesi, hastanın aktivite ve semptomlarına göre yemeklerin ve/veya ara öğünlerin düzenlenmesi amaçlarını içermeli-dir. Nutrisyonel desteğin, pulmoner rehabilitasyon programlarının bir kom-ponenti olarak kilo alımını ve fonksiyonel iyileşmeyi de sağladığı gösteril-miştir (30). Nutrisyonel destek sağlanmadan önce, diyet alışkanlıkları ayrın-tılı olarak değerlendirilmeli, hastanın diyete uyumu hemşire ya da diyetis-yen tarafından düzenli olarak kontrol edilmelidir. Oral nutrisyon ürünlerinin verilmesi düşünüldüğünde, günlük kalori kısıtlaması yapılmaktadır. Bu ne-denle, genellikle hastalar kendi diyetlerini kompanse etme yoluna gitmekte-dirler. Nutrisyonel ürünlerin gün içinde dağılımı ve porsiyonları da mutlaka detaylı bir şekilde değerlendirilmelidir. Nutrisyonel ürünlerin öğleden son-ra ya da akşamüzeri verilmesi, sabah öğünlerinde verilmesine tercih edil-mektedir. Ayrıca solunum hastalıklarında, yemekle ilişkili dispne ve azalmış ventilasyon rezervleri nutrisyonel desteğin karbonhidrat içeriğini kısıtlamayı teorik olarak kısıtlayabilmektedir. Daha önceki yıllarda yapılan çalışmalar; karbonhidrattan zengin enerji yüklenmesinin (970kcal) CO

2 üretimi ve eg-

zersiz kapasitesi üzerindeki olumsuz etkileri gösterilmiş ancak normal ener-


ji yüklenmesinde (500kcal), bu olumsuz etkiler bildirilmemiştir (31). Son yıl-larda yapılan çalışmalarda, karbonhidrattan zengin ürünlerin olumlu etkileri de bildirilmiştir. Vermeeren ve arkadaşlarının çalışmasında karbonhidrattan zengin beslenme ürünlerinin egzersiz performansı ile pozitif ilişki gösterdi-ği saptanmıştır (32).

b) Diyet değişiklikleri: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olguların bü-yük çoğunluğunda nutrisyonel yaklaşım, tedavi amaçlı kalori desteğinden oluşmaktadır. Ancak, diyet desteğinin araştırıldığı olgular genellikle ileri KOAH olgularını içermektedir. Bu olgularda negatif enerji dengesi yanı sıra negatif bir protein dengesi de bulunduğundan nutrisyonel desteğin et-kinliğini kısıtlayabilmektedir. Bazen ciddi KOAH’lı olgularda enerji alımını artırmak da zordur ve bu nedenle kilo artışı sağlanamamaktadır. Bu neden-le özellikle bu olgulardaki yaklaşım, ileri derecede kilo kaybı ve kas erimesi ortaya çıkmadan nutrisyonel destek yaklaşımlarını yoğunlaştırmaktır. Bu olgularda, nutrisyonel destek ürünlerinin reçete edilmesinden çok erken dönemde diyetlerinin düzenlenmesi büyük önem taşımaktadır.

Kas Erimesinin Tedavisi

a) Protein Gereksinimi: Kas erimesinin temeli; protein sentezi (anabolizma) ve protein yıkımı (katabolizma) arasındaki dengenin bozulmasına bağlanmaktadır. Ayrıca; diyetle azalmış alım, fi ziksel inaktivite, nöroendokrin yanıtta değişiklikler, sistemik infl amatuvar yanıt KOAH’lı olgularda negatif protein balansına neden olabilmektedir. KOAH’lı olgularda protein gereksinimi normal bireylerden fark-lı değildir. Anabolizma için yeterli protein alımı sağlanması amaçlanırken, aşırı protein yüklenmesinden de kaçınılmalıdır. Düşük kilosu olan KOAH’lı olgularda, protein yıkım hızı normal olmasına rağmen kas protein sentezi azalmış olabilir. Bu nedenle, kilosu düşük olan KOAH’lı olgularda protein sentezinin tetiklenmesi amacı ile anabolik sterodiler ve büyüme hormonu gibi tedavi yaklaşımlarının yeri araştırılmıştır. Bu tedavi yaklaşımları ile kas kitlesinde anlamlı artışlar bildirilmiştir (33-35). KOAH’ın ciddiyeti ile ortaya çıkan hipermetabolizma ve düşük zincirli ami-noasitler solunum kaslarının etkinliğini azalttığından, bu tedavilerin amacı yeterli protein alımının ve gerekli olan aminoasitlerin alımının sağlanmasıdır. KOAH’da yağsız vücut kitlesinin korunması amacıyla günde 1.5-2 gr/kg/gün düzeyinde pro-tein alımı olmalıdır. Bu yaklaşık toplam kalorinin %20’sini oluşturmaktadır.

b) Yağ Gereksinimi: Yağların diyet içeriğinde yer alması, esansiyel yağ asit-lerinin (EYA) vücuda alınması açısından önem taşımaktadır. Standart beslenme programlarında, protein dışı kalorinin yaklaşık %30-40’ı yağlardan oluşmaktadır (28). KOAH’lı olgularda karbondioksit üretimini en aza indirmek ve yüksek kalo-rili bir diyet vermek amacıyla diyetteki yağ oranı %50 olmalıdır. N-3 poliansature yağ asitlerinin; proinfl amatuvar belirteçler, monosit ve nötrofi l kemotaksisinin azalması gibi antiinfl amatuvar etkileri bulunmaktadır. Diyette bu yağ asitlerinin yer alması, infl amasyonun baskılanması açısından önem taşır ve ek olarak ve-rilmesi önerilmektedir. N-3 ve n-6 yağ asitleri alımının KOAH ve astım gelişimi


üzerindeki etkileri 13.000 Hollanda vatandaşından oluşan populasyon üzerinde araştırılmış. Yüksek miktarlarda n-3 alımının KOAH ve astıma karşı koruyucu etkisi olmadığı ancak yüksek miktarlarda n-6 yağ asiti alımının özellikle sigara içenlerde FEV

1’de anlamlı azalmaya neden olduğu saptanmıştır (36).

Nutrisyonel tedavide yeni yaklaşımlar

a) Aminoasitler: Aminoasitlerin dışarıdan uygulanması, protein sentezini ve egzersize olan yanıtı artırır. Protein sentezini artırıcı etkisi egzersiz periyo-duna göre uygulanma zamanına bağlıdır. Proteinden zengin solüsyonların egzersizin hemen öncesi ya da hemen sonunda verilmesi yarar sağlamak-tadır. Özellikle ileri KOAH’lı olgularda kasların en önemli proteini olan glutamat da azaldığından, aminoasit replasmanı ile kas performansı için en gerekli olan glutamat preküsörleri de verilmiş olacaktır (37). KOAH’lı olgu-lardaki bu gözlemler, egzersiz performansının artırılması amacına yönelik aminoasit verilmesine yeni perspektif kazandırmıştır.

b) Anabolik steroidler: Nutrisyonel destek tedavisindeki zorluklar, anabolik ajanlar ve büyüme hormonu gibi alternatif yöntemlerin uygulanmasını gün-deme getirmiştir. Rekombinan büyüme hormonunun; lipoliz, protein yapı-mı, kas büyümesi ve insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) nün salınması gibi etkileri bulunmaktadır. Anabolik steroidlerin ayrıca glukokortikoidlerin etkilerine karşıt etkileri de bulunmaktadır. Kaşektik KOAH’lılarda oral (ok-sandrolone) ve intramuskuler (nandrolone dekanoat) anabolik sterodilerin vücut kompozisyonu üzerindeki etkileri araştırıldığı çalışmada, 1-6 aylık te-davi dönemi sonunda, yağsız vücut kütlesinde artış saptanmıştır (33-35). KOAH’lı olgularda anabolik steroidlerin adjuvan tedavi olarak da etkileri değerlendirilmiştir. Anabolik steroidlerin rutin rehabilitasyon programı dı-şında uygulanmasına yönelik yapılan güncel bir çalışmada, 16 hafta süre ile anabolik steroid uygulanan ciddi KOAH olgularında kontrol grubuna göre vücut ağırlığı, yürüme mesafesi, yaşam kalitesinde bir farklılık saptanmamış-tır (38). Bir diğer çalışmada, nutrisyonel destek tedavisine ek olarak verilen nandrolone dekanoat (iki haftada bir erkeklerde 50 mg., kadınlarda 25 mg.) ile yağsız vücut kütlesinde, solunum kas direncinde artış saptanmıştır (39).

c) Kreatin: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda, kas erimesinin yanı sıra periferik kas morfolojisi ve metabolizmasında da oksidatif kapasi-tenin azalması yönünde değişiklikler olur. Bu değişiklikler; oksidatif tip I lif-lerden glikolitik Tip II lifl ere dönüşüm şeklindedir. Ayrıca oksidatif enzimler-de de azalma saptanmıştır. Bu değişimler egzersiz sırasında erken dönem-de laktik asidozun ortaya çıkmasına ve kas yorgunluğuna neden olmak-tadır. Kreatin monofosfat, iskelet kaslarında fosfokreatinin artışına neden olur. Fosfokreatin ise, egzersiz başlangıcında yüksek enerji deposu olarak görev yapmaktadır. Kreatin fosforilasyon sonrasında fosfokreatinin rejene-rasyonunu sağlar. Kreatinin bir diğer etkisi, kasların su içeriğinde olası ar-tışa neden olarak yağsız vücut kütlesinde artışa neden olabilmesidir. Bu et-


kilerinden dolayı atletlerde egzersiz performansının artması amacıyla kulla-nılabilmektedir. Diyet ile alınan kreatin miktarı arttığında, kas içindeki ser-best kreatin ve fosfokreatin de artar. Böylece çok kısa zamanlı güç egzer-sizlerinde kas gücünde artış sağlanabilir. Fuld ve arkadaşlarının çalışmasın-da (40); 16 haftalık egzersiz programı yanı sıra kreatin monohidrat suple-metasyonu yapılmıştır. İki haftalık standart yükleme tedavisi sonrasında ida-me dozunda devam edilen grupta yağsız vücut kütlesinde, plasebo alan gru-ba göre 1.1kg daha fazla artış saptanmıştır. Bu konuda yapılmış geniş seri-li bir çalışmada; pulmoner rehabilitasyon sırasında kreatin suplementasyo-nu uygulanan ve kreatin aldığı kas biyopsilerinde gösterilen KOAH’lı olgu-larda, kreatin alımının multidisipliner pulmoner rehabilitasyon programla-rının etkisini artırmadığı bildirilmişitr (41). Bu konuda yeni çalışmalara ge-reksinim duyulmaktadır.

d) Progestasyonel Ajanlar: Kronik hastalarda progestasyonel ajanların kilo alımı ve iştahı artırıcı, kişinin kendini iyi hissetmesini sağlayıcı etkileri olduğu bilinmektedir. Bu etkilerinden dolayı KOAH’lı olgularda bu ajanla-rın kullanımı ile ilgili çalışmalar yaygınlaşmıştır. Weisberg ve arkadaşlarının çalışmasında (42); 8 hafta süre ile 800 mg/gün dozunda megestrol asetat alan grupta ortalama 3.2 kg. kadar kilo alımının sağlandığı ancak bu kilo-nun kas içeriğinde değil yağ içeriğinde artış olduğu bildirilmiştir.

King ve arkadaşları, düşük beden kitle indeksi, yaş ve hipoksinin mortaliteyi be-lirleyici faktörler olduğunu vurgulamışlar ve pulmoner rehabilitasyon programla-rıyla birlikte özellikle anabolik ajanlar (testosteron) veya iştah açıcılar (megestrol) dan oluşan nutrisyonel desteğin normal kilosunu koruyamayan hastalarda yarar-lı olacağını bildirmişlerdir (43). Nutrisyonel desteğin tipi ve süresi, ne zaman baş-lanması gerektiği de bilinmelidir. KOAH’lı olguların çoğu oral beslenebilir ancak yetersiz gıda alırlar. Bu olgularda oral destek yeterli olmaktadır. Hazırlanan di-yet az ancak fazla öğün sayılarında verilmelidir. Böylece hasta yemek yeme işi sırasında yorulmaz ve yeterli beslenmiş olur. Hastanın oral alımı mümkün değil-se, sonda ya da gastrostomi ile beslenmesi mümkün olabilir. Bu durumda bes-lenme sürekli olmalıdır. Hasta GIS yolunundan beslenemiyorsa bu durumda pa-renteral beslenme şekli tercih edilmelidir. Özellikle kritik hastalarda beslenme desteği erken başlanmalıdır. Kilosu fazla olan KOAH’lı olgularda (25<BKİ<30 kg/m2), pulmoner rehabilitasyon programları kas oksidatif kapasitesinin artırıl-ması ve kilonun stabil tutulabilmesi için sağlıklı bir diyetin uygulanmasına daya-nır. Bu KOAH grubunda özellikle zayıfl atmaya yönelik programlar uygulanma-malıdır. Çünkü kilosu fazla olan KOAH’lıların normal kiloda olanlara göre (20< BKİ< 25 kg/m2), daha iyi prognoza sahip oldukları bilinmektedir. Ancak obez olan KOAH’lı olgularda, obeziteye bağlı semptomlar ve komplikasyonlar nedeni ile zayıfl ama programları düşünülebilir. Normal kilosu olan KOAH’lılarda, vücut ağırlığı düzenli olarak ölçülmeli, erken evrede beslenme desteği sağlanmalı ve is-temsiz kilo kaybı önlenmelidir. İstemsiz kilo kaybı olanlarda pulmoner rehabili-


tasyon programının başlangıcında değerlendirme yapılmalı ve ideal kiloya yöne-lik tedaviler uygulanmalıdır. BKİ<21 kg/m2 olan olgularda, önce beslenme des-teği yapılmalı, hasta uygun egzersiz programına sonradan alınmalıdır. Nutrisyo-nel tedavinin optimal zamanı, hastanın sosyal durumuna ve isteğine, rehabilitas-yon programını uygulayan kişi ve hasta arasındaki motivasyona bağlıdır.

DİĞER KRONİK AKCİĞER HASTALIKLARI VE BESLENME

Birçok akciğer hastalığının etyopatogenezinde oksidan-antioksidan sistemi ara-sındaki dengesizlik yer almaktadır. Bunlar arasında KOAH, idiopatik pulmoner fi broz, kistik fi broz, erişkin solunum zorluğu sendromu (ARDS) ve tüberküloz sa-yılmaktadır. Diyette yer alan bazı faktörlerin oksidatif süreçte potansiyel koruyu-cu etkisinin olduğu ve özellikle meyve ve sebzeler, vitamin C,E, beta karoten, di-ğer karetenoidlerin, yağ asitleri ile sodyum, magnezyum ve selenyum içeren mi-nerallerin yer aldığı ürünler infl amatuvar cevabı azaltabilmektedirler. Antioksidan vitaminler ve çinko, selenyum ve folik asit, immun cevabın değişik komponent-lerinde yer almaktadır. Bu bölümde kronik akciğer hastalıklarında spesifi k nutris-yonel yaklaşımlar üzerinde durulacaktır.

Akciğer Kanserinde Beslenme

Akciğer kanserinde hastanın performansı ve nutrisyonel durumunun prognoz üzerinde etkisi olduğu bilinmektedir. Anoreksi-kaşeksi sendromu, kanserde ölüm-lerin en sık nedenlerindendir. Anoreksi ilk ortaya çıkan tablodur, sıklıkla kilo kay-bına neden olmaktadır. İleri evre hastalığa çoğunlukla kaşeksi eşlik eder. Kaşek-sinin fi zyopatolojisinde, diğer kronik akciğer hastalıklarındaki faktörler sorumlu tutulmaktadır. IL-1, IL-6 gibi sitokinlerin yanı sıra özellikle TNF- kaşekside rol oynayan en önemli sitokindir. Malnütrisyon tanısı ve tedavi hedefl erinin belirlen-mesinde öncelikle nutrisyonel değerlendirme yapılmalıdır. Hastanın klinik bulgu-ları ve antropometrik ölçümler ile malnütrisyon değerlendirilmelidir. Beden kitle indeksinin ölçümü ve subjektif global değerlendirme bu konuda yarar sağlar.

Akciğer kanseri olgularında beslenme desteğinin amacı; kansere bağlı kaşeksi-nin önlenmesi ya da ilerlemesinin durdurulmasıdır. Bu nedenle öncelikle ente-ral, eğer mümkün olmaz ise parenteral beslenme uygulanmalıdır. Uygun diyet, vitamin ve mineral desteği yanı sıra farmakolojik yaklaşımlar arasında en çok progesteronlar (megestrol aseatat 40-240 mg/gün), medroksiprogesteron (3 x 100mg), seretonin antagonsitleri (siproheptadin, melatonin) tercih edilmektedir. Parenteral beslenmede sepsis, metabolik sorunlar, venöz tromboz, pnömotoraks görülebilir. Mekanik barsak obstrüksiyonu, akut pankreatit ve şok durumlarında total parenteral nütrisyon uygulanmalıdır (44).

Akciğer Tüberkülozu ve Beslenme

Tüberkülozda beslenme desteğinin amaçları; tüberküloz tanısı konmuş bireyler-de rutin olarak enerji ve sıvı alımlarının artırılması, plazma protein kaybı varsa bunun replasmanı, özellikle kalsiyum, demir ve C vitamini desteğinin sağlanması


ve ateş yüksekliği olan olgularda ilave kalori desteğinin sağlanmasıdır. Dodor’un yaptığı güncel bir çalışmada akciğer tüberkülozu tanısı konmuş ve henüz tedavi başlanmamış olgularda malnütrisyon prevalansı ve sosyoekonomik düzeylerinin nutrisyonel düzeyleri üzerindeki etkileri değerlendirilmiştir. Tüberküloz tanısı alan olguların yarısının başlangıçta malnütrisyonlu olduğu, tedavi ile nutrisyonel du-rumlarının düzeldiği ve sosyoekonomik durumlarının nutrisyon durumları ile çok yakın ilişkili olduğu saptanmıştır (45). Bu nedenle tüberküloz tanısı alan olgular-da, başlangıçtan itibaren nutrisyonel desteğin sağlanması önerilmektedir.

Kronik Solunum Yetmezliği ve Beslenme

Kronik solunum hastalıkları ve beslenme bozukluğu arasındaki yakın ilişki uzun yıllardır bilinmektedir. Ancak bu verilerin çoğu KOAH’lı olgulardan elde edil-miş ve literatür bilgilerinin çoğunu da KOAH’lı olgular oluşturmuştur. Ancak so-lunum yetmezliğine neden olan diğer kronik akciğer hastalıklarındaki beslen-me durumu da değerlendirilmelidir. Solunum yetmezliği olan olgularda, akciğer fonksiyonlarından bağımsız olarak nutrisyonel durumun sağ kalımı etkileyen en önemli faktörlerden birisi olduğu düşünülmektedir. Cano ve arkadaşlarının çalış-masında, KOAH, restriktif akciğer hastalıkları, nöromuskuler hastalık ve bron-şektazi nedeniyle evde uzun süreli oksijen tedavisi ve/veya evde mekanik venti-lasyon uyugulanan kronik solunum yetmezliği olan olguların nutrisyonel durum-ları değerlendirilmiştir. Bu olguların vücut kompozisyonları (beden kitle indeksi, yağsız vücut kitle oranı) ve malnütrisyonun diğer belirteçleri değerlendirilmiş, bu verilerin solunum fonksiyonları ve yürüme mesafeleri ile korelasyonları araştırıl-mıştır. Bu olgularda malnutrisyon oldukça sık olduğu ve malnutrisyonun değer-lendirmesinde yağsız vücut kitlesi en duyarlı parametre olarak bildirilmiştir (46).

Astım ve Beslenme

Astım ve obezite arasındaki ilişkiyi belirleyen birçok epidemiyolojik çalışma yapıl-mıştır. Astım ve obezite insidansındaki artış tesadüf olarak kabul edilmemektedir. Artmış vücut kitle indeksi; astım semptomlarının başlamasında ya da kötüleşme-sinde, sağlık hizmetlerinin bu nedenle sık kullanımında etkili bulunmuştur (47). Eneli ve arkadaşlarının çalışmasında, kilo verilmesi ile astım semptomlarının azal-ması ilişkisinin belirlenmesi amacıyla bir meta-analiz yapılmış ve bu sistematik derlemede kilo kaybı ile astım semptomlarının iyileştiği vurgulanmıştır. Obezite astım gelişimi ve progresyonu için bir risk faktörü olarak bildirilmiştir (48).

Geleneksel Akdeniz diyetinin, kronik hastalıklarda antioksidan ve immunregüla-tör özellik gösterdiği bilinmektedir. Akdeniz mutfağında yer alan yiyeceklerin ço-cuklarda astım ve rinit semptomlarını azalttığı saptanmıştır. Erişkinlerde bu tip beslenmenin etkilerinin araştırılması amacıyla, astımlı olgularda Akdeniz mutfa-ğı diyeti uygulanmış ve bu diyete sıkı bağlılık gösteren olgularda astım semptom-larının çok daha iyi kontrol edildiği vurgulanmıştır (49). Astımlı olguların beslen-me yönünden değerlendirmelerinde bu doğrultuda öneriler verilmesi ve diyetle-rini bu yönde uygulamaları önerilmelidir.


KAYNAKLAR1. Dourado VZ, Tanni SE, Vale SA, et al. Systemic manifestations in chronic obstructive

pulmonary disease. J Bras Pneumol 2006;32:161-71.

2. Balasubramanian VP, Varkey B. Chronic obstructive pulmonary disease: effects beyond the lungs. Curr Opin Pulm Med 2006;12:106-12.

3. Killian KJ, Leblanc P, Martin DH, et al. Exercise capacity and ventilatory, circulatory and symptom limitation in patients with chronic airfl ow limitation. Am Rev Respir Dis 1992;146:935-40.

4. Bernard S, LeBlanc P, Whitton F, et al. Peripheral muscle weakness in patients with chro-nic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(2):629-34.

5. Steiner MC, Morgan MD. Enhancing physical performance in chronic obstructive pulmo-nary disease. Thorax 2001;56:73-7.

6. Koenderman L, Kanters D, Maesen B, et al. Monitoring of neutrophil priming in who-le blood by antibodies isolated from a synthetic phage antibody library. J Leokoc Biol 2000;68:58-64.

7. Bergman S, Siekmeier R, Mix C, et al. Even moderate cigarette smoking infl uen-ces the pattern of circulating monocytes and the concentration of s-ICAM-1. Respir Physiol;1998;114:269-75.

8. Noguera A, Busquets X, Sauleda J, et al. Expression of adhesion molecules and G prote-ins in circulating neutrophils in chronic obstructive pulmonary diasease. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1664-8.

9. De Jong JW, van der Belt-Gritter B, Koeter GH, et al. Peripheral blood lymphocyte cell subsets in subjects with chronic obstructive pulmonary disease: association with smoking, Ig E and lung function. Respir Med 1997;91:67-76.

10. Vernooy JH, Kucukaycan M, Jacobs JA, et al. Local and systemic infl ammation in pati-ents with chronic obstructive pulmonary disease.soluble tumor necrosis factor receptors are increased in sputum. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1218-24.

11. Li X, Moody MR, Engel D, et al. Cardiac-specifi c overexpression of tumor necrosis factor- causes oxidative stress and contractile dysfunction in mouse diaphragm. Circula-tion 2000;102:1690-6.

12. Schols AM, Burman WA, Staal van den Brekel AJ, et al. Evidence for a relation between metabolic derangement and increased levels of infl ammatory mediators in a subgroup of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996;51:819-24.

13. Dahl M, Tybjaerg-Hansen A, Vestbo J, et al. Elevated plasma fi brinojen associated with reduced pulmonary function and increased risk of chronic obstructive pulmonary diasea-se. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1008-11.

14. Michel O, Dentener M, Corazza F, et al. Healty subjects express differences in clinical res-ponses to inhaled lipopolysaccharide that are related with infl ammation and with atopy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:797-804.

15. Çalıkoglu M, Şahin G, Unlu A, et al. Leptin and TNF-Alpha levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease and their relationship to nutitional parameters. Respiration 2004;71:45-50.

16. Vandenbergh E, Van de Woestinje KP, Gyselen A. Weight changes in the terminal stages of chronic obstructive pulmonary disease. Relation to respiratory function and prognosis. Am Rev Respir Dis 1967;95:556-66.

17. Decramer M, De Benedetto F, Del Ponte A, et al. Systemic effects of COPD. Respir Med 2005;99:S3-S10.


18. Faisy C, Rabat A, Kouchakji B, et al. Bioelectrical impedance analysis in estimating nutiti-onal status and outcome of patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure. Intensive Care Med 2000;26:518-25.

19. Deveci F, Tuğ T, Turgut T ve ark. KOAH olgularında beslenme durumu, solunum fonksi-yonları ve egzersiz performansı. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005;53:330-9.

20. Baarends EM, Schols AM, Mostert R, et al. Peak exercise response in relation to tissue depletion in patients with chronic obstructive pulmonary disease 1997;10:2807-13.

21. Utku T, Dikmen Y. KOAH ve beslenme. Solunum 2002;4:421-9.

22. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory So-ciety statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413.

23. Salepçi B, Eren A, Çağlayan B, ve ark. The effect of body mass index on quality of life in COPD patients. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007;55:342-9.

24. Engelen MPKJ, Schols AMWJ, Heindal GAK, et al. Dual-energy X-ray absorbtiometry in the clinical evaluation of body composition and bone mineral density in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 1998;68:1298-303.

25. Steiner MC, Barton RL, Singh SJ, et al. Bedside methods versus dual energy X-ray absorp-tiometry for body composition measurement in COPD. Eur Respir J 2002;19:626-31.

26. Koehler F, Doehner W, Hoering S, et al. Anorexia in chronic obstructive pulmonary disease-Association to cachexia and hormonal derangement. J Cardiol. 2007;119:83-9.

27. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Distribution of muscle weakness in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil 2000;20:353-60.

28. Öz H. Kronik solunum yetersizliklerinde beslenme. Solunum 2002;4:339-42.

29. Steiner MC, Barton RL, Singh SJ, et al. Nutritional enhancement of exercise perfor-mance in chronic obstructive pulmonary disease. A randomised controlled trial. Thorax 2003;58:745-51.

30. Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, et al. Effi cacy of nutritional supplementati-on therapy in depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease. Nutrition 2003;19:120-7.

31. Ferreira I, Brooks D, Lacasse Y, et al. Nutritional intervention in COPD:A systematic overview.Chest 2001;119:353-63.

32. Vermeeren MA, Wouters EF, Nelisen LH et al. Acute effects of different nutritional supp-lements on symptoms and functional capacity in patients with chronic obstructive pulmo-nary disease. Am J Clin Nutr 2001;73:295-301.

33. Ferreira IM, Verreschi IT, Nerry LE. The infl uence of oral anabolic syeroids on body mass and respiratory muscles in undernourished COPD patients. Chest 1998;114:19-28.

34. Yeh SS, Deguzman B, Kramer T. Reversal of COPD-associated weight loss using the anabolic agent oxandrolone. Chest 2002;122:421-8.

35. Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, et al. A role for anabolic steroids in the rehabili-tation of patients with COPD?:A double-blind, placebo-contolled, randomized trial. Chest 2003;124:1733-42.

36. McKeever TM, Lewis SA, Cassano PA, et al. The relation between dietary intake of indivi-dual fatty acids, FEV1 and respiratory disease in Dutch adults. Thorax. 2008 63:208-14.

37. Engelen MP, Schols AM, Does JD, et al. Altered glutamate metabolism is associated with reduced muscle glutathione levels in patients with emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:98-103.


38. Sharma S, Arneja A, MacLean L, Duerksen D, et al. Anabolic steroids in COPD: a review and preliminary results of a randomized trial. Chron Respir Dis. 2008;5:169-76.

39. Schols AMWJ, Soeters PB, Mostert R, et al. Physiologic effects of nutritional support and anabolic steroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a placebo-controlled randomized trial.. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1268-74.

40. Fuld JP, Kilduff LP, Neder JA, et al. Creatine supplementation during pulmonary rehabi-litation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:531-7.

41. Deacon SJ, Vincent EE, Greenhaff PL, et al. Randomized controlled trial of dietary crea-tine as an adjunct therapy to physical training in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:233-9.

42. Weisberg J, Wagner J, Olson J, et al. Megestrol acetate stimulates weight gain and ven-tilation in underweight COPD patients. Chest 2002;121:1070-8.

43. King DA, Cordova F, Scharf SM. Nutritional aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2008;:519-23.

44. Kömürcü Ş. Akciğer kanserinde beslenme problemi ve tedavisi. Solunum 2001;2:220-2.

45. Dodor E. Evaluation of nutritional status of new tuberculosis patients at the effi a-nkwanta regional hospital.Ghana Med J. 2008;42:22-8.

46. Cano NJM, Roth H, Court-Fortune I, et al. Nutritional değletion in patients on long term oxygen therapy and/or home mechanical ventilation. Eur Respir J 2002;20:30-7.

47. Belamarich PF, Luder E, Kattan M, et al. Do obese inner-city children with asthma have more symptoms than nonobese children with asthma. Pediatrics 2000;106:1436-41.

48. Eneli IU, Skybo T, Camargo Jr CA. Weight loss and asthma: a systematic review. Thorax 2008;63:671-6.

49. Barros R, Moreira A, Fonseca J, et al. Adherence to the Mediterranean diet and fresh fruit intake are associated with improved asthma control. Allergy 2008;63:917-23.


255

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA

UZUN SÜRELİ OKSİJEN TEDAVİSİ

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) tüm dünyada yetişkinlerin %6-10’unu etkileyen önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biri olup, sosyal ve ekono-mik sorunlara neden olan bir hastalıktır (1).

1990’lı yılların ortasından beri kanıta dayalı uzlaşı raporlarında KOAH’ lı hastalar-da hastalığın risk faktörleri, patogenezi, tanı ve tedavisi verilmektedir (2).

Uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) gibi non farmakolojik tedaviler ağır ve çok ağır KOAH’ lı hastalarda öncelikle semptomları azaltmak yaşam kalitesini artırmak ve mümkünse yaşam süresini uzatmak amacıyla uygulanmaktadır. Bu tedavi grubu KOAH’ lı hastaların yaklaşık %0.4- 4.5’ ini oluşturmaktadır (2-4).

Yalnızca dört randomize kontrollü çalışma KOAH’lı hastaların yaşam süresi üzeri-ne USOT’un etkisini araştırmıştır (5-8).

USOT’un istirahat hipoksemili hastalarda yaşam süresini etkileyen bir tedavi yön-temi olduğu bilinmekle birlikte KOAH’ta farklı endikasyonlarda da kullanımı tartı-şılmaktadır (5-7).

USOT’un önemi bilinmesine karşın etki mekanizması, endikasyonları ve hastaların ta-kibi ile ilgili bilgilerimiz hala yeterli değildir. USOT, pek çoğu 1970’ li yılların sonunda yapılan araştırmaların ışığında reçetelenmekte ve sağlık kurumları da bu bilgilerle öde-melerini yapmaktadırlar. Bu konuda son 20-25 yılda çok az çalışma yapıldığı, 1981 yı-lından beri ise pozitif sonuçlu bir çalışmanın olmadığı görülmektedir (8, 9). Ancak ya-rarlanmanın olmadığı belirtilen önemli iki çalışmada; hastaların daha az hipoksemik ol-dukları (65-69 mmHg) ve hastalığın ağırlığının daha az olduğu unutulmamalıdır (8,9).

İstirahat hipoksemisi olan ağır ve çok ağır KOAH

USOT’un yararlı etkisinin en iyi bilindiği hasta grubudur. Ancak hipoksemin 60 mmHg’nın altında olması gerekir. İstirahatte hipoksemisi olan ağır KOAH’ lı has-

İnci GÜLMEZ

talar oksijene duyarlıdır. Bu nedenle inspire edilen oksijen fraksiyonu artırıldığında kan oksijenizasyonu artacaktır.

Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte muhtemel etkileri;

- Hayati organlarda hipoksik zedelenmeyi önlemek,

- Perfüzyon üzerine pozitif fi zyolojik etki,

- Nöral yolak aracılığı ile ventilasyonun modülasyonu,

- Akciğerde patogenetik süreçlerin baskılanması,

- Hipoksi tarafından tetiklenen oksidatif stresin azaltılması,

- Bağışıklığın güçlendirilmesi,

- Akciğerin yapısal hücrelerinin tamir ve yeniden yapılanmasının aktivasyonudur.

Tüm bu tespit edilen etkiler sonucunda;

- Hipoksik vazokonstrüksiyona bağlı pulmoner hipertansiyonun azaltılmasıyla

birlikte kor pulmonale bulgularında iyileşme

- Kardiyak fonksiyonlarda düzelme

- Kilo artışı

- Polisiteminin düzelmesi,

- Nöropsikiatrik fonksiyonlarda iyileşme

- Egzersiz performansında artış

- Kas-iskelet metabolizmasında düzelme

- Seksüel fonksiyonlarda iyileşme

- Hastaneye yatışta azalma olduğu görülmüştür (5,6,9-12).

Yine bu değişiklikler hastanın yaşam kalitesinde düzelmeyi de beraberinde getir-mektedir (13). Yapılan çalışmalarda hipoksemik ve non-hipoksemik KOAH’lı has-taların sağlıkla ilişkili yaşam kaliteleri değerlendirildiğinde; hipoksemik hastaların yaşam kalitelerinin daha kötü olduğu bildirilmektedir. Bu hastalara altı ay düzenli oksijen tedavisi verildiğinde yaşam kaliteleri belirgin şekilde düzelmiştir.

Fiziksel Aktivasyonlar Sırasında Desatürasyon Gelişen KOAH

KOAH’lı hastaların bir grubu istirahatte normoksemik yada hafi f hipoksemik iken fi ziksel aktiviteler sırasında oksijen desatürasyonu olmaktadır (14,15). Bu hastalar-da iki temel nedenden dolayı fi ziksel aktiviteleri sırasında oksijen tedavisi verilmesi düşünülmektedir. Birincisi her ne kadar KOAH’lı hastalarda bu konuda çalışma yoksa da interstisyel fi brozisli hastalarda egzersiz hipoksemisi başladıktan sonra yaşam süresi kısalmaktadır. Dolayısıyla KOAH’lı larda da aynı sürecin olabileceği

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA UZUN SÜRELİ OKSİJEN TEDAVİSİ256

düşünülebilir. İkincisi ise fi ziksel aktiviteleri sırasında hipoksemi gelişen hastalar akti-viteden uzak durmaya çalışmaktadır. Orta-ağır KOAH’lı hastalarda egzersiz sırasında kısa süreli oksijen desteğinin egzersiz performansını artırdığı gösterilmesine karşın, taşınabilir oksijenin uzun süre kullanımının bu hastaların yaşamlarına nasıl katkı sağ-layacağı bilinmemektedir (16,17). Yapılan dört randomize kontrollü çalışmada fark-lı sonuçlar elde edilmiş, egzersiz toleransını ve yaşam kalitesini artırmasına karşın mortaliteyi azaltmadığı ve hastadan hastaya farklı sonuçlar alınabileceği görülmüştür (18-21). Yine amfi zemli hastalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir (22).

Uykuda Desatürasyon Gelişen KOAH

İstirahat hipoksemili hastalarda oksijen desatürasyonu uykuda daha da artmak-tadır. Bu hastalarda oksijen akım hızını uykuda artırarak oksijen satürasyonunun istenen düzeyde tutulması önerilmektedir. Ağır KOAH’ lı hastalarda uyku sırasında tekrarlayan hipoksemilerin önlenmesi fi zyolojik stresin azaltılması ile mortaliteyi düşürmektedir (14,23). Ayrıca uykunun kalite ve kantitesini de artırmaktadır. An-cak gece oksijen tedavisinin KOAH’la birlikte uyku-apne sendromu olan hasta-larda devamlı yada iki seviyeli pozitif hava basınçlı ventilatörlerle desteklenmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Uçak yolculuğuna çıkan KOAH Hastaları

KOAH’lı hipoksemik hastalar hava yolculuklarında yükseğe çıkıldıkça oksijen ba-sıncının düşmesi ile birlikte solunum güçlüğü çekebilirler. Klasik olarak 8000 feet (2438 metre)’de PO

2 %15 düzeyindedir. Bu nedenle hipoksemik hastalarda par-

mak oksijen saturasyonları kontrol edilerek oksijen desteği sağlanmalıdır. Oksijen saturasyonu %95’in üzerinde olan hastalara destek gerekmezken, %92-95 arasın-da olup FEV

1% 50’nin altında olan hastalara ve oksijen saturasyonu %92’nin al-

tında olanlara 2-4L/dk’ dan uçuş sırasında oksijen desteği gerekebilir.

Oksijen Akım Hızı

İstirahatte oksijen akım hızı: PaO2 yada oksijen saturasyonun yaşam süresini

ve yaşam kalitesini artırdığı eşik noktası bilinmemektedir. Ancak bir çalışmada or-talama PaO

2’nin 71.3 mmHg ulaştırıldığı USOT kullanan KOAH’lı hastalarda ya-

şam süresinin arttığı gösterilmiştir (24).

Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) çalışmasında ise PaO2’ nin 60-80 mmHg

arasında olması önerilmektedir (5). İstenmeyen karbondioksit retansiyonunu ön-lemek için ise; PaO2’nin 60-65 mmHg’ya ulaştırıldığı yada bu değerleri karşıla-yan oksijen saturasyonunu %90-92’ye ulaştıracak akım hızında verilmesi yeterlidir.

Egzersiz sırasında oksijen akım hızı: KOAH’lı hastalarda yürüyüş gibi egzer-sizlerle bile oksijen desaturasyonu olmaktadır. Bu hastalarda hareket sırasında ok-sijen akımını otomatik artıran aygıtların kullanılması yada cihazdaki oksijen akım hızının manüel olarak 1L/dk artırılması önerilmektedir. Böylece egzersiz sırasında oluşturulacak hiperoksi ventilasyonun düzelmesini, dispnenin azalmasını ve egzer-size dayanıklılığın artmasını sağlayacaktır (25).

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA UZUN SÜRELİ OKSİJEN TEDAVİSİ 257

Uykuda akım hızı: USOT alan KOAH hastalarının uykuda desatürasyonunu ön-lemek için uyku sırasında oksijen akım hızını 1L/dk artırmaları önerilmektedir (5).

Kullanım Süresi

NOTT ve Medical Research Council (MRC) çalışmalarında oksijen kullanım süresi ne kadar fazla ise beklenen yararın o kadar fazla olduğu gösterilmiştir (5,6). Yarar-lı etkinin beklendiği en kısa süre 15 saat/gün dür (5).

Kullanım Güçlükleri

Her ne kadar bilimsel yayınlarda KOAH’ lı hastalarda kullanım sıkıntıları ile ilgili bilgi yok denecek kadar az ise de; bilinen bazı zorluklar vardır. Öncelikle; nazal kanüller oldukça rahatsızdır. Ayrıca oksijen alan hastalar oksijen kaynaklarından uzaklaşamadıkları için kendilerini zincirle bağlı gibi hissederler. Bu durum hastala-rın günlük aktivitelerini kısıtlamalarına neden olur.Taşınabilir oksijen kaynakları ise hala oldukça büyük ve ağırdır. Özellikle yaşlı hastalarda bu cihazların kullanımı ve taşınabilmesi oldukça zordur. Günümüzde daha hafi f taşınabilir kaynaklar üretilme-ye başlanmıştır. Ancak bu cihazlar da çok pahalı olduğundan hastaların cihazlara sahip olmaları güç olmaktadır.

Son olarak; hastalar çevre tarafından oksijen kullanılırken görülmek istememek-tedirler. Bu hem taşınabilir oksijen cihazlarının kullanımını azaltmakta, hem de USOT’ un etkin süre kullanımını zorlaştırmaktadır.

KOAH’lı hastaların bir bölümünün ise hastalığın ilerlemesine karşın sigara içmeye devam ettikleri bilinmektedir. Sigara içen KOAH’lı hastalarda sağlık güvenlik ku-rumlarının geri ödemelerinde yada bilimsel yayınlarda tespit edilmiş özel kısıtlama-lar olmasa da bazı sosyal sorunların olacağı açıktır. Özellikle oksijenin yanıcı bir gaz olması nedeniyle yangın çıkmasıyla ilgili pek çok anekdotal yazılar mevcuttur (26). Ancak risk oranını bildiren bir çalışma yoktur.

İstenmeyen Etkiler

KOAH’lı hastalarda doğru tedavi uygulandığında USOT’a bağlı istenmeyen etki gösterilememiştir (15). Ancak teorik olarak uzun süre %50’nin üzerinde oksijen verildiğinde absorbsiyon atelektazisi, oksidatif streste artış ve enfl amasyonda artış görülebilir. Oksidatif stres ve enfl amasyon artışı ise; KOAH’ın patogenezindeki pek çok moleküler yolağın aktive olmasıyla hastalığın ilerlemesine neden olabilir. Bu konuda çalışmalara gereksinim vardır.

Endikasyonlar

KOAH’lı hastalarda USOT’un yaşam süresine katkısı olduğunu gösteren iki temel çalışma vardır (5-6). Özellikle NOTT’nin kriterleri halen ülkemizde de Sağlık Gü-venlik Kurumları tarafından geri ödemede geçerli kabul edilen kriterlerdir. Bu kriter-ler yine NOTT çalışmasının önerileri doğrultusunda; en az üç haftalık stabilizasyon-dan sonra, en az iki kez arter kan gazı ölçümleri yapılarak değerlendirilmelidir. Her ne kadar günümüzde kullanışlı başka ölçümlerle yeniden yapılacak klinik çalışmalar


ışığında bu kriterlerin yeniden gözden geçirilmesi ve düzeltilmesi gerektiği düşünül-se de; KOAH’ ta halen geçerli olan USOT endikasyonları Tablo 1’ de verilmiştir (5).

KOAH’lı hastaların %25-45’ inde uyanıkken normoksemik olmalarına karşın uyu-duklarında desatürasyon geliştiği gösterilmiştir (14). Bu nedenle USOT endikas-yonlarında özellikle gece hipoksemisi dikkatle araştırılmalıdır.

Oksijen Kaynakları

Sabit oksijen kaynakları

Oksijen konsantratörleri: Elektrikle çalışan aygıtlardır. Çevredeki havadan ok-sijen moleküllerini konsantre eder, bunu bir moleküler fi ltreden geçirerek oksijen üretir. Oluşan oksijen konsantrasyonu %90-98 arasındadır. Maksimum 3-5L/dk akıma ulaşılabilir. Sabit sistemler arasında maliyet-yarar oranı en iyi cihazdır.

Oksijen tüplerine sıkıştırılmış oksijen: Özellikle elektrik kesintilerinin sık ol-duğu bölgelerde kullanışlıdır. Farklı büyüklük ve hacimde tipleri vardır. Kısa süreli ev dışına çıkanlarda yada otomobille seyahat edecek hastalarda 2L/dk’dan, 5-7 kilogramlık tüpler 5-6 saat gideceğinden oldukça kullanışlıdır.

Likid oksijen kaynakları: 2L/dk’ dan 5-7 gün kullanılabilmektedir. Yeniden doldurulabilen taşınabilir üniteleri de vardır. Ancak görece olarak pahalıdır. Ayrıca 8L/dk’ da vana donabilmekte veya kullanılmadığında da gaz uçabilmektedir.


Tablo 1. KOAH Hastalarında Uzun Süreli Oksijen Tedavisi

Endikasyonla Tedavi hedefi

Kesin Endikasyonlar

PaO2 ≤55 mmHg veya SaO

2≤ %88 PaO

2>60mmHg veya SaO

2>%90

Egzersiz ve uyku sırasında da yaklaşık aynı hedefl ere ulaşmak

Korpulmonale gelişen hastalar PaO2>60mmHg veya SaO

2>%90

PaO2 55-59 mmHg veya SaO

2>%89; Egzersiz ve uyku sırasında da yaklaşık aynı

hedefl ere ulaşmak

Elektrokardiyografi de p pulmonale,

Hematokrit >%55 ve konjestif kalp

Yetmezliğinin olması

Özel endikasyonlar

Gece hipoksemisi Uykuda kabul edilebilir oksijen satürasyonuna ulaşmak

Uyku apnesi ile birlikte olup

CPAP veya BiPAP ile düzeltilemeyen Uykuda kabul edilebilir oksijen

Gece hipoksemisi satürasyonuna ulaşmak

İstirahatte hipoksemisi olmayan ancak Egzersiz yada uyku sırasında kabul

Uyku yada egzersiz sırasında edilebilir oksijen satürasyonuna ulaşmak

PaO2<55 mmHg veya SaO

2<%88

Uykuda PaO2’ de 10mmHg’dan SaO

2’de

%5’ten fazla düşme

Taşınabilir Oksijen Kaynakları

Özellikle evden ayrılması gereken aktif hastalar için gereklidir. Aynı şekilde yaşam kalitesini artıran rehabilitasyon programları içinde gereklidir. Taşınabilir kaynakla-rın hafi f, aktivasyon sırasında kaldırılabilecek şekilde olması ve aktivasyon sırasında da yeterli oksijen verebilmesine dikkat edilmelidir. Yeni lehimsiz aliminyum B ve D tipi tanklar küçük ve hafi f tüplerdir. Ancak 2 L/dk’ dan B tipleri bir saat, D tipleri ise 3,5 saat oksijen verebilmektedir.

Taşınabilir likid oksijen tankları ise 2,5-3 kilogramlık olup; 2L/dk’ dan 6-10 saat oksijen verebilmektedir. Bu tanklar sabit likid oksijen kaynaklarından doldurulabil-dikleri için daha avantajlıdır.

Oksijen Kullanım Yolları

Nazal Kanül: En sık kullanılan yöntemdir. Yaklaşık %45 FIO2 ile maksimun 6L/

dk’ dan oksijen verebilir. Ancak lokal irritasyon en sık kullanım sorunlarından biridir.

Solunumla tetiklenen akım aygıtları: Ventilasyonun başlamasına duyarlı bir sis-tem ile inspirasyonun erken fazında oksijen verir. Böylece ekspirasyon sırasında ge-reksiz oksijen tüketimi engellenmiş olur. Atış volümü, sayısı ve süresinin ayarlandığı ticari formları vardır. Ayrıca likid oksijen sistemlerinde apne alarmı , tüpteki oksijen oranı gibi ek uyarılarda vardır. Kısa süreli çalışmalarda %50-80 oksijen tasarrufu sağ-layabileceği gösterilmiş, ancak uzun sürede tasarrufun nasıl olacağı kullanım arttıkça ortaya çıkacaktır. Bazı hastalar bu cihazın gürültüsünden şikayet etmektedir (27).

Hazneli kanüller: Sistemden devamlı oksijen akımına izin veren, yüksek FIO2’nin istendiği durumlar için uygundur.

Transtrakeal oksijen kataterleri: Servikal trakea düzeyinden bir kateter ara-cılığı ile direk trakeaya oksijen verilmesi yöntemidir. İnvaziv bir alternatif olmasına karşın hastalar tarafından uyum sağlanması zor olmayabilir (28).

KAYNAKLAR1. Clini EM, Ambrosino NA. Nonpharmological treatment and relief of symtoms in COPD

Eur Respir J 2008; 32: 218-28.

2. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:532-55.

3. Zielinski J, Bednarek M, Górecka D, et al. Increasing COPD awareness. Eur Respir J 2006;27:833-52.

4. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary di-sease in fi ve Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366:1875-81.

5. Nocturnal Oxygen therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypo-xemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980;93:391-8.

6. Medical Research Council Working Party. Long- term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981;1:681:6.


7. Crockett AJ, Cranston JM, Mass JR, Alpers JH. Domicilary oxygen for COPD. Cochra-ne database syst Rev 2005;4:DD001744.

8. Gorecka D, Gorselak K, Sliwinski P, Tobiasz M, Zielinski J. Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxemia. Thorax 1997;52:674-9.

9. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, et al. A randomised trial of nocturnal oxygen the-rapy in COPD patients. Eur Respir J 1999;14:1002-8.

10. Morrison DA, Stovall JR. Increased exercise capacity in hypoxemic patients after long-term oxygen therapy. Chest 1992;102:542-50.

11. Jakopson P, Jorfeldt L. Long-term oxygen therapy may improve skeletal muscle metabo-lism in advaced COPD patients with chronic hypoxemia. Respir Med 1995;89:471-6.

12. Aasebo U, Gyltnes A, Bremnes RM, et al. Reversal of sexual impotence in male patients with COPD and hypoxemic with long-term oxygen therapy. J Stetoid Biochem Mol Biol 1993;46:799-803.

13. Tanni SE, Vale SA, Lopes PS, et al. Infl uence of oxygen delivery system of the quality of life of patients with chronic hypoxemia. J Bras Pneumol 2007;33:61-5.

14. Levi- Valensi P, Aubry P, Rida Z. Nocturnal hypoxemia and LTOT in COPD patients with daytime PaO2 60-70 mmHg. Lung 1990;168 suppl:770-5.

15. Croxton TL, Bailey WC. Long-term oxygen therapy in COPD: recommendation for futu-re research: an NHLBI Workshop Report. Am J Respir Crit Care Med 206; 174:373-8.

16. Bradley JM, O’Neill B. Short term ambulatory oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004356.

17. Guyatt GH, Thompson PJ, Berman LB, Sullivan MJ, Townsend M, Jones NL, Pugsley SO. How should we measure function in patients with chronic heart and lung disease? J Chronic Dis 1985;38:517-24.

18. Eaton T, Garrett JE, Young P, Fergusson W, Kolbe J, Rudkin S, Whyte K. Ambulatory oxygen improves quality of life of COPD patients: a randomised controlled study. Eur Respir J 2002;20:306-12.

19. Lacasse Y, Lecours R, Pelletier C, Begin R, Maltais F. Randomised trial of ambulatory oxygen in oxygen-dependent COPD. Eur Respir J 2005;25:1032-8.

20. Lilker ES, Karnick A, Lerner L. Portable oxygen in chronic obstructive lung disease with hypoxemia and cor pulmonale: a controlled double-blind crossover study. Chest 1975;68:236-41.

21. McDonald CF, Blyth CM, Lazarus MD, Marschner I, Barter CE. Exertional oxygen of li-mited benefi t in patients with chronic obstructive pulmonary disease and mild hypoxemia. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1616-9.

22. Durummond MB, Blackford AL, Make BJ, et al., NETT Investigators. Continuous Oxy-gen Use in Nonhypoxemixc Emphysema patients Identifi es a High-Risk Subset of Pa-tients. Retrospective Analysis of the National Emphysema Treatment Trial. Chest 2008;134:497-506.

23. Fletcher EC, Donner CF, Midgren B, et al. Survival in COPD patients with day time PaO2> 60mmHg with and without nocturnal oxyhemoglobin desaturation. Chest 1992; 101:649-55.

24. Neff, TA, Petty, TL. Long-term continous oxygen therapy in chronic airway obstruction. Mortality in relationship to cor pulmonale, hypoxia, and hypercapnia. Ann Intern Med 1970;72:621.


25. Emtner M, Porszasz J, Burns M,et al. Benefi ts of supplemental oxygen in exercise trai-ning in nonhypoxemic chronic obstructive pulmonary disease patients. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1034.

26. Muehlberger T, Smith MA, Wong L. Domiciliary oxygen and smoking: an explosive com-bination. Burns 1998;24:658-60

27. Hoffman LA. Novel strategies for delivering oxygen:reservoir cannula, demand fl ow, and transtracheal oxygen delivery. Respir Care 1994,39:363-77.

28. O’Donohue WJ. Transtracheal oxygen: A step beyond the nasal cannula for Long-term oxygen therapy. Nebr Med J 1992;77:291-4.


263

EVDE UZUN SÜRELİ NONİNVAZİV MEKANİK

NONİNVAZİV

Son yıllarda mekanik ventilasyon tekniklerindeki ilerlemeler ve kritik hastalarda yaşam sürelerinin uzaması, kronik ventilatör bağımlı hastaların sayısında artma-ya neden olmuştur. 1997 yılında ABD’de 17.284 hastanın evde mekanik venti-lasyon (EMV) tedavisi aldığı ve her yıl bu sayıya yaklaşık 1000 kişinin eklendiği, 16 Avrupa ülkesinde 2002 yılı içinde EMV prevalansının 6.6/100.000, Hong Kong’da ise 2.9/100.000 olduğu bildirilmiştir (1-3).

1950’lerde akut bulbar poliomyelitli hastalarda trakeostomi ve aralıklı pozitif basınçlı ventilasyonun başarılı uygulamalarından sonra bazı hastalar evlerine tra-keostomi aracılığıyla uzun süreli mekanik ventilasyon tedavisi uygulanmak üzere taburcu edilmişlerdir. 1980’lerde yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde maske aracılı-ğıyla noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NPPV) tekniğinin kullanıma girme-sinden sonra, seçilmiş hastalarda hastaneden taburcu olduktan sonra evde uzun süreli NPPV tedavisi uygulanmaya başlanmıştır. Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) 20.yüzyılın başlarında negatif basınçlı ventilasyon tekniği ile uygulanırken daha sonraları maske aracılığıyla NPPV ile uygulanmaya başlanmıştır. NPPV, ne-gatif basınçlı ventilasyona göre hasta tarafından daha iyi tolere edilir ve ayrıca uygulama kolaylığı ve portabl cihazlarla uygulanabilmesi gibi önemli avantajları mevcuttur. Özellikle, son 15-20 yıl içinde maske ile NIMV tedavisinin etkili bir yöntem olduğunun gösterilmesi, daha çok sayıda hasta grubunun bu tedaviden yarar görmesi ile birlikte EMV kullanıcı sayısında ciddi bir artış izlenmiştir. Günü-müzde EMV tedavisi amacıyla en sık kullanılan teknik evde NIMV (ENIMV)’dur.

NIMV’un başlıca amaçları; 1) semptom kontrolü ve fi zyolojik parametrelerde dü-zelme sağlamak, 2) yaşam kalitesinde düzelme sağlamak ve 3) sağkalım süresini uzatmaktır. 1990’larda yapılan iki retrospektif çalışmada NIMV ile noktürnal ve diürnal arteryel kan gazlarında anlamlı düzelmeler saptanmıştır. Hastalığın seyri sırasında dekompansasyonların azalması, önlenmesi ve yaşam kalitesinde düzel-

Aydın ÇİLEDAĞ, Akın KAYA

meler NIMV’un bildirilmiş diğer yararlı etkileridir. Bach ve ark.larının yaptıkları çalışmada farklı nöromusküler hastalıklar (NMH)’da NIMV’un hastaneye yatış sıklığı ve mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir (4). Kliniğimizde 2002-2006 yılları arasında 44’ü KOAH tanılı, 22’sinde aynı zamanda obstrüktif uyku apne send-romu veya tüberküloz sekeli veya kifoskolyoz tanısı bulunan toplam 51 hastaya ENIMV desteği uygulanmıştır (5).

Evde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

ENIMV için uygun hasta seçimi tedavi başarısını belirleyen en önemli fak-törlerden biridir. Solunum desteğine başlamadan önce öncelikle şu üç faktör sorgulanmalıdır:1) hastada solunum yetmezliğine neden olacak bir hastalık var mı?, 2) hastada hipoventilasyonu düşündüren semptomlar var mı? ve 3) hastada hipoventilasyon bulguları var mı?

Kronik solunum yetmezliğine neden olabilecek birçok farklı hastalık vardır ve bu hastalarda ENIMV önemli bir tedavi seçeneğidir (Tablo 1). Göğüs duvarı defor-mitesi veya solunum kas tutulumunun bulunduğu nöromusküler hastalıklar gibi restriktif patolojilerde tipik olarak göğüs duvarı kompliyansı azalırken, obstrüktif hastalıklarda solunum kas güçsüzlüğü ve özellikle uyku sırasında alveoler hipo-ventilasyon solunum yetmezliğine katkıda bulunmaktadır.

Klinik semptom ve/veya fi zyolojik anormallikler, hastalığın ciddiyetini ve dolayı-sıyla EMV ihtiyacını belirlemede önemli faktörlerdir. Tablo 2’de hipoventilasyo-nun semptom ve bulguları gösterilmiştir. Tipik progresif bir hastalığın seyrinde hızlı veya yavaş gelişen iki evre vardır: uyanık dönemde düzelen ve asempto-matik veya çok az semptomun eşlik ettiği noktürnal hipoventilasyon ve düşük solunum rezervine işaret eden, unstabil bir durum olarak düşünülme-si gereken ve her an akut solunum yetmezliği riskinin olduğu noktürnal ve gündüz hipoventilasyonun geliştiği evre.

Restriktif Akciğer Hastalıkları (RAH)

Göğüs kafesi patolojileri (göğüs duva-rı defomiteleri, kifoskolyoz, spinal kord hasarı vb.) ve NMH (amyotrofi k lateral skleroz, myopatik/nöropatik hastalık-lar vb.) gibi RAH’ye bağlı kronik so-lunum yetmezliğinde ENIMV etkili bir tedavi yöntemidir.

EVDE UZUN SÜRELİ NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON264

Tablo 1. NIMV endikasyonları

*Restriktif hastalıklar

Göğüs duvarı hastalıkları

Kifoskolyoz

Torakoplasti

Fibrotoraks

Obezite-hipoventilasyon sendromu

Stabil nöromusküler hastalıklar

Geçirilmiş poliomyelit

Myopatiler

Progresif nöromusküler hastalıklar

Amyotrofi k lateral skleroz

Duchenne musküler distrofi si

Diğer nörolojik hastalıklar

Servikal spinal kord hasarı

Frenik sinir lezyonları

*Obstrüktif hastalıklar

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Bronşektazi ve Kistik fi brozis

Bu hastalık grubunda, tüm hastalıklar için standart bir tedavi yöntemi olmamak-la birlikte ortak temel patoloji hipoventilasyondur. Göğüs duvarı ve/veya akciğer kompliyansında azalmaya bağlı olarak vital kapasite ve tidal volüm azalır ve hasta kompansatuar olarak solunum sayısını artırır. Zamanla solunum kas yorgunluğu gelişir ve erken dönemde sadece noktürnal hipoventilasyon görülürken zamanla gün boyu hiperkapni de eklenir. RAH’da özellikle REM döneminde olmak üzere hipoventilasyon ve oksijen desatürasyonu ile ilişkili uykuda solunum bozuklukları da görülebilmektedir. Ayrıca bazı RAH’da üst solunum yolu kasları ve solunum merke-zinin tutulumuna bağlı olarak obstrüktif ve santral apneler de gelişebilmektedir.

NPPV tedavisi, solunum kaslarını dinlendirerek, solunum merkezinin CO2’ye du-

yarlılığını düzelterek ve pulmoner mekanikleri etkileyerek gündüz ve gece semp-tomlarında ve gaz değişiminde düzelmelere neden olmaktadır (6).

Kifoskolyozlu hastalarda yapılan bir çalışmada, sadece USOT alan hastalarla USOT + noktürnal NIMV alan hastalar karşılaştırılmış ve NIMV grubunda ça-lışmanın altıncı ayında kan gazlarında ve sağkalım oranında anlamlı düzelme saptanmıştır. İki kontrolsüz çalışmada, bulbar tutulumun olmadığı ve tedaviyi tolere eden amyotrofi k lateral skleroz (ALS)’lu hastalarda noktürnal NIMV ile solunum fonksiyonlarında, yaşam kalitesinde ve sağkalımda düzelme sağlandığı ve NIMV’e iyi yanıt kriterlerinin ortopne, normal bulbar fonksiyon, hiperkapni ve noktürnal oksijen desatürasyonu olduğu bildirilmiştir (7,8). Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada, ortopne ve maksimum inspiratuar basınç <%60 veya semptomatik gündüz hiperkapnisi olan 41 ALS’li hasta, noktürnal NIMV ve kontrol gruplarına randomize edilmiş ve NIMV ile yaşam kalitesinin ve uyku ilişkili semptomların düzeldiği ve ciddi bulbar disfonksiyonu olmayan hastalarda sağkalımı 205 gün uzattığı saptanmıştır (9).

Yapılan çalışmalarda RAH’da noktürnal solunum desteğinin yararları gösterilmiş olmasına rağmen, bu hastalarda NIMV’e ne zaman başlanması gerektiği ve spe-

EVDE UZUN SÜRELİ NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON 265

Tablo 2. Hipoventilasyonun semptom ve bulguları

Semptomlar Bulgular

Efor dispnesi Taşipne

Ortopne Yardımcı solunum kaslarının kullanımı

Gece sık uyanmalar Abdomenin paradoksal hareketi

Gündüz aşırı uyku hali Göğüs hareketlerinde azalma

Gündüz yorgunluk Öksürük gücünde azalma

Sekresyonların atılımında zorluk Taşikardi

Sabah baş ağrısı Kilo kaybı

Noktüri Konfüzyon, halüsinasyon, dikkat kaybı

Depresyon Papil ödemi

Konsantrasyon güçlüğü ve/veya hafıza bozuklukları Senkop

Ağız kuruluğu

sifi k endikasyonları tartışmalıdır. Bazı klinisyenler NIMV’un uzamış noktürnal ok-sijen desatürasyonu ile karakterize noktürnal hipoventilasyon geliştiğinde başlan-masını önermektedirler (10). Yavaş progresyon gösteren hastalıklarda erken te-davi ihtiyacı genellikle bulunmazken, birçok klinisyen ALS gibi hızlı progresyon gösteren hastalıklarda NIMV’e erken başlanması ile hastaların tedaviye adaptas-yonu için zaman kazanacaklarını savunmaktadırlar. Ward ve ark.larının yaptık-ları çalışmada, noktürnal hiperkapnisi olan ama gündüz hiperkapnisi olmayan konjenital NMH veya göğüs duvarı hastalığı olan 26 hasta NIMV’nin hemen baş-landığı (grup 1) ve gündüz hiperkapnisi veya semptomların gelişmesinden son-ra başlandığı (grup 2) hastalar olmak üzere iki gruba randomize edilmiş ve grup 2’de 12 hastanın 11’inde iki yıl içinde noktürnal NIMV ihtiyacı geliştiği saptan-mıştır (11). Retrospektif bir çalışmada, ALS tanısı konmasından sonra trakeos-tomisiz geçen sürenin noktürnal NIMV’un FVC>%65 iken başlandığı hastalar-da, <%65 iken başlandığı hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu sap-tanmıştır (2.7 yıl-1.8 yıl). Ancak Duchenne musküler distrofi li hastalarda yapıl-mış başka bir randomize çalışmada NIMV’un profi laktik olarak başlandığı hasta-larda (gündüz semptomları veya hipoventilasyon gelişmeden) kontrol gruba göre mortalitenin daha yüksek olduğu saptanmıştır.

“American College of Chest Physicians”’ın 1999’da yayınladığı konsensus kon-ferans bildirisinde RAH’da NIMV endikasyonları ve hasta seçimi ile ilgili önerileri tablo 3’te gösterilmiştir (6).

Obstrüktif Hastalıklar

KOAH, dünya genelinde önemli bir mortalite ve morbitide nedenidir. Yapılan kontrollü çalışmalarda sadece USOT’nin sağkalım süresini uzattığı gösterilmiştir. Bronkodilatör ve antiinfl amatuar tedavi temel olarak semptomatik düzelme ama-cıyla kullanılmakta olup uzun süreli sonuçlarının değerlendirildiği çalışmalarda yararının olmadığı veya minör yararının olduğu gösterilmiştir. Yapılan kontrol-


Tablo 3. RAH’da ENIMV endikasyonları ve hasta seçimi

1-Hastalığın tanımlanması

*RAH’lı bir hastada NIMV kararından önce hastalığın, NIMV konusunda tecrübeli bir doktor tarafından öykü, fi zik muayene ve tanısal testlerle NIMV için uygun bir hastalık olduğu belge-lenmeli ve altta yatan diğer hastalıkların optimal tedavisi sağlanmış olmalıdır (örn. klinik şüphe varlığında uyku apnenin saptanması amacıyla uyku testi).

.**En sık hastalıklar: Polio sekeli, spinal kord hasarı, nöropatiler, myopatiler ve distrofi ler, ALS, göğüs duvarı deformiteleri ve kifoskolyoz.

2-Endikasyonları

*Semptomlar (Yorgunluk, dispne, sabah baş ağrısı vb.) ve aşağıdakilerden herhangi biri

**Fizyolojik kriterler (herhangi biri)

a-PaCO2 ≥ 45 mmHg

b-Noktürnal oksimetri ile 5 dakika boyunca oksijen satürasyonun %88’in altında saptanması

c-Progresif NMH için maksimum inspiratuar basıncın 60 cmH2O’nun veya FVC’nin %50’nin

altında olması

lü çalışmalarda pulmoner rehabilitasyon ile fonksiyonlarda ve semptomlarda dü-zelme saptanmasına rağmen uzun dönemdeki sonuçları ile ilgili veriler yetersiz-dir. Ağır KOAH’lı hastalarda pulmoner fonksiyonlarda ve morbiditede düzelme-ler sağlayabilecek bir yöntem olarak akciğer volüm küçültücü cerrahisi de gün-deme gelmiştir, ancak bu konuda henüz yeterli veri bulunmamaktadır. Bu hasta-larda bir diğer tedavi yöntemi de son 15 yıl içinde birçok çalışmada değerlendi-rilmiş olan NIMV’dur.

KOAH, NIMV’un en sık kullanıldığı hastalıklardan birisidir. Akut ataklarda et-kinliği kanıtlanmış olmasına rağmen, kronik kullanımının yararı ile ilgili veriler henüz yeterince güçlü değildir. Buna rağmen KOAH’lı hastalarda kronik dönem-de NIMV oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. Eurovent çalışmasında EMV alan hastaların %34’ünün akciğer hastası olduğu (çoğu KOAH), Hong Kong çalışmasında yaklaşık yarısının, İsviçre çalışmasında %27’sinin KOAH’lı hasta olduğu bildirilmiştir.

KOAH’lı hastalarda özellikle REM döneminde olmak üzere tidal volüm azalma-sına bağlı olarak uykuda ventilasyon azalır. Uykuda gelişen hipoventilasyon has-talarda noktürnal hipoksemiye neden olur. Noktürnal hipoksemi oksijen tedavisi ile düzeltilebilse de solunumun baskılanması nedeniyle tabloya hiperkapni ekle-nir. Ağır KOAH’lı hastalarda yapılan uyku çalışmalarında bu hastalarda sadece obstrüktif apnelerin değil aynı zamanda oksijen desatürasyonu ile ilişkili hipoven-tilasyon epizodları ile karakterize uykuda solunum bozukluklarının sık görüldüğü saptanmıştır. Ayrıca bu hastalarda normal kişilere göre daha az REM dönemi ve daha kısa total uyku süresi nedeniyle uyku kalitesi azalmıştır.

Kronik hiperkapnik hastalarda solunum merkezi zamanla hiperkapniye duyar-sızlaşmaktadır. Noktürnal NIMV’nin uykuda solunum bozukluklarını düzelttiği, arousalları azalttığı ve uyku kalitesini artırdığı düşünülmektedir. Ayrıca noktürnal NIMV, noktürnal hiperkapniyi düzelterek solunum merkezinin CO

2’ye duyarlılı-

ğını artırmaktadır. Bunun sonucu olarak gündüz gaz değişimi, uyku kalitesi dü-zelmekte ve yaşam kalitesi artmaktadır. Bunun dışında, NIMV ağır KOAH’lı has-talarda solunum kaslarını dinlendirerek de etki etmektedir. Aralıklı dinlenme pe-riyodları, kas fonksiyonlarında düzelme, kas gücünde artma ve pulmoner fonksi-yonlarda ve gaz değişimde düzelmeyi sağlamaktadır.

Eliot ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, 8 ağır KOAH’lı hastanın 6’sında noktürnal nazal ventilasyon ile gündüz PaCO

2 değerlerinde düşme ve uyku kali-

tesinde artma sağlandığı ve PaCO2’de azalma ile CO

2’ye solunum yanıtı arasın-

da anlamlı ilişki olduğu bildirilmiştir (12). Yapılan kontrollü bir çalışmada 18 ağır KOAH’lı hastada 3 ay süre ile nazal BİPAP (S modunda ve inspiratuar/ekspira-tuar basınçlar: 18/2 cmH

2O) uygulanmış ve PaCO

2’de (57 53 mmHg), oksijen

desatürasyonu ve hipoventilasyon epizodlarında anlamlı derecede azalma sap-tanmıştır (13). Clini ve ark.ları tarafından yapılan prospektif randomize çalışmada, 90 stabil KOAH’lı hasta evde USOT uygulanan ve USOT+NIMV uygulananlar ol-mak üzere iki gruba ayrılmış ve iki yıl süre ile takip edilmişlerdir. Çalışmanın so-


nunda USOT+NIMV grubunda PaCO2’de hafi f bir düşme (sırasıyla 55 mmHg, 60

mmHg), dispne ve yaşam kalitesinde düzelme saptanırken iki grup arasında sağ-kalım süresi açısından fark bulunmamıştır (14). 19 KOAH’lı hastada yapılan başka bir çalışmada 3 ay süre ile uygulanan NIMV ile gündüz gaz değişimi, solunum kas gücü indekslerinde ve semptom skorlarında düzelme bildirilmiştir.

Randomize kontrollü dört çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde NIMV’nin FEV

1 ve maksimum inspiratuar basınç üzerine etkisinin minimal oldu-

ğu, FVC, PaCO2 ve uyku kalitesine ise etkisiz olduğu saptanmıştır. Ancak bu ça-

lışmalarda hasta sayısının az ve hastaların hafi f derecede hiperkapnik olduğu ve uygulanan basınç düzeylerinin de düşük olduğu, meta-analizdeki pozitif etki sap-tanan tek çalışmada ise noktürnal hipoventilasyonun daha belirgin ve uygulanan inspirasyon basıncının daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Kliniğimizde yapılmış bir çalışmada, kronik solunum yetmezlikli 15 hastada (12’si KOAH, 2’si kifoskolyoz ve 1’i tüberküloz sekeli) ENIMV sonrası efor dispnesi, uyku kalitesi, sabah baş ağrısı, PaCO

2 ve PaO

2 değerlerinde düzelme saptanmıştır (15).

Stabil ağır KOAH’lı hastalarda NIMV ile ilgili yapılan çalışmaların çelişkili so-nuçlarına ve yaşam süresine etkisinin net olarak bilinmemesine rağmen seçilmiş hastalarda ENIMV tedavisi önerilmektedir. Hafi f hiperkapnik veya normokap-nik hastaların, muhtemelen daha az noktürnal hipoventilasyon ve uykuda solu-num bozukluğu görülmesi nedeniyle havayolu obstrüksiyon ağırlığından bağım-sız olarak NIMV’den yarar görmeyecekleri düşünülmektedir. “American Colle-ge of Chest Physicians”’ın 1999’da yayınladığı konsensus konferans bildirisin-de KOAH’da ENIMV endikasyonları ve hasta seçimi ile ilgili önerileri Tablo 4’te gösterilmiştir (6).

ENIMV tedavisi, bronşektazi ve kistik fi brozis gibi KOAH dışı diğer obstrüktif hastalıklarda da uygulanabilmektedir. Diffüz bronşektazili hastalarda yapılan bir çalışmada NIMV tedavisi ile PaCO

2 değerinde ve hastaneye yatış sıklığında azal-

ma saptanmıştır (16). Bunun dışında, ciddi hiperkapnik kistik fi brozisli hastalarda NIMV’un etkili olduğu ve akciğer transplantasyonuna kadar olan süreçte stabili-zasyon sağladığı bildirilmektedir.

Diğer Hastalıklara Bağlı Noktürnal Hipoventilasyonda ENIMV

Göğüs duvarı deformiteleri, kronik restriktif hastalıklar ve KOAH dışında birçok hastalığın noktürnal hipoventilasyona neden olduğu gösterilmiştir. Bunlar; santral alveoler hipoventilasyon, idyopatik santral uyku-apne, obezite hipoventilasyon sendromu (OHS), Cheyne-Stoke solunumu ve obstrüktif uyku apne (OSA) ile birlikte KOAH ve pulmoner hipertansiyon veya konjestif kalp yetmezliği (overlap sendromu olarak tanımlanır) olarak sıralanabilir. Radyasyon fi brozisi ve mesleki hastalıklar gibi diğer bazı akciğer hastalıklarında da parankim hasarına bağlı pul-moner hipertansiyon ve noktürnal hipoventilasyon görülebilmektedir (6).

OSA’de en sık uygulanan tedavi CPAP’tır ve CPAP bu hastaların çoğunda etkili olmaktadır. Bununla birlikte, BİPAP ile karşılaştırıldığında CPAP inspirasyon sı-


rasında basıncı artıramaz ve eğer birlikte santral apne veya hipoventilasyon da varsa etkili olamayabilir. Ayrıca BİPAP ile daha düşük ekspiratuar basınçlar uygu-lanması hasta konforunu artırabilir. Bu nedenle, yüksek havayolu basıncına karşı ekshalasyon sorunu olan ve beraberinde santral hipoventilasyon bulunan hasta-larda BİPAP’ın CPAP’a üstün olacağı düşünülmektedir. Bunun dışında öncelikle CPAP başlanan ve tedaviyi tolere edemeyen veya yanıt alınamayan OSA’lı has-talarda BİPAP başarılı olabilir. OSA’lı hastalarda KOAH, OHS veya morbid obe-zite, CO

2 retansiyonu ve noktürnal oksijen desatürasyonu mevcut olması duru-

munda BİPAP’ın başarı şansının arttığı bildirilmektedir.

OHS, hipotiroidizm veya NMH gibi hipoventilasyonun diğer nedenlerinin olma-ması ve obezite (>30kg/m²) ile birlikte hiperkapninin bulunması olarak tanım-lanır. Obez hastaların sadece bir kısmında OHS mevcuttur ve OHS’li hastaların %80-90’ında OSA bulunmakta olup genellike CPAP tedavisine yanıt alınmakta-dır. Bununla birlikte bazı hastalarda hipoventilasyon da mevcuttur ve bu durum-da BİPAP önerilmektedir. Prospektif bir çalışmada OHS’lu hastalarda CO

2’e so-

lunum yanıtındaki azalmanın REM döneminde artmış hipoventilasyon epizodla-rı ve gündüz uyku hali ile ilişkili olduğu ve bunların kısa süreli NIMV ile düzeldi-ği saptanmıştır (17). Bazı merkezlerde son yıllarda OHS tedavisinde noktürnal NIMV kullanımının artmasına karşın, hastalık sıklıkla atlanmakta ve bu da bu te-davi yönteminin daha az kullanılmasına neden olmaktadır.

Stabil konjestif kalp yetmezlikli hastaların yaklaşık yarısında santral, obstrüktif ve mikst apneleri içeren uykuda solunum bozukluklarının görüldüğü bildirilmektedir (10). Fazik santral apne ve hiperventilasyonla karakterize Cheyne-Stokes solunu-mu dekompanse KKY’li hastalarda sık görülmekte ve dolaşım hızında yavaşlama ve pulmoner konjesyona bağlı akciğer vagal irritan reseptörlerin stimülasyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca periyodik solunum sırasında azalmış faringeal kas tonusu ve konjesyona sekonder faringeal ödem obstrüktif apnelere ve hipopnelere neden olabilmektedir. Bazı hastalarda santral apneler obstrüktif


Tablo 4. KOAH’da ENIMV endikasyonları ve hasta seçimi

1-Hastalığın tanımlanması

* KOAH’lı bir hastada NIMV kararından önce hastalığın, NIMV konusunda tecrübeli bir doktor tarafından öykü, fi zik muayene ve tanısal testlerle NIMV için uygun bir hastalık olduğu belge-lenmeli ve KOAH’ın optimal tedavisi (bronkodilatör, oksijen tedavisi gibi) ve altta yatan diğer hastalıkların optimal tedavisi sağlanmış olmalıdır (örn. klinik şüphe varlığında uyku apnenin ekarte edilmesi için uyku testi).

2-Endikasyonları

*Semptomlar (Yorgunluk, dispne, sabah baş ağrısı vb.) ve aşağıdakilerden biri

**Fizyolojik kriterler (herhangi biri)

a-PaCO2 ≥ 55 mmHg

b-PaCO2: 50-54 mmHg ve noktürnal desatürasyon (≥ 2L/dk oksijen alırken 5 dakika süre ile

pulse oksimetride oksijen satürasyonunun %88’in altında olması

c- PaCO2: 50-54 mmHg ve yılda en az iki kez hiperkapnik solunum yetmezliği nedeniyle has-

taneye yatış.

apnelerden daha sık görülebilir ama patern kardiyak fonksiyonlara bağlı olarak bir akşamdan diğerine değişebilir. KKY’de uykuda solunum bozuklukları için ilk tedavi seçeneği KKY’nin optimal medikal tedavisidir. Oksijen tedavisi, Cheyne-Stokes solunum periyodisitesini ve apne-hipopne indeksini azaltır ama sol vent-rikül ejeksiyon fraksiyonu üzerine etkisi yoktur. CPAP, KKY’li hastalarda OSA için önemli bir tedavi seçeneğidir. Stabil KKY’li hastalarda yapılan iki randomize çalışmada CPAP’ın sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu artırdığı saptanmış an-cak santral apneler üzerine etkinliği bildirilmemiştir (18,19). 258 hastanın alın-dığı ve ortalama apne-hipopne indeksinin 40 olduğu (yarısından fazlası santral) bir randomize kontrollü çalışmada 8-9 cmH

2O basıncında uygulanan CPAP’ın

noktürnal oksijenizasyonu düzelttiği, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu ve 6 dakika yürüme mesafesini artırdığı saptanmış, ama hastaneye yatış sıklığı, yaşam kalitesi ve sağkalım üzerine olumlu etki bulunmamıştır (20).

ENIMV Uygulaması

EINMV tedavisi planlanan hastalarda taburculuktan önce bazı faktörlerin gözden geçirilmesi gerekmektedir. Bunlar, uygun ventilatör, maske, mod seçimi, ventila-tör ayarları ve takip programı olarak sıralanabilir.

ENIMV tedavisi amacıyla kullanılan ventilatörlerin birçoğu geleneksel veya YBÜ ventilatörleri kadar etkili olabilmektedir. Ev tipi ventilatörlerde tek bir solunum devresi olduğundan yeniden soluma ve buna bağlı olarak CO

2 retansiyon riski

mevcuttur. Bunu önlemek için 3-5 cmH2O değerinde ekspiratuar pozitif hava-

yolu basıncı (EPAP) önerilmektedir. YBÜ ventilatörlerinde oksijen karıştırıcılar bulunduğundan istenen FiO

2 sağlanabilirken, ev tipi noninvaziv ventilatörlerde

oksijen maskeye bağlanan kanül aracılığıyla uygulanır. Üst havayollarının nem-lendirme mekanizması devre dışı kalmadığından akut uygulamalarda nemlen-dirici genellikle gerekmemekle birlikte kronik kullanımda özellikle nazal maske kullanıldığında ağız kaçakları nazal direnç artışına neden olabilir. Bu sorun nem-lendirici kullanılarak önlenebilir, ama nemlendirici kullanıldığında, ventilatör set-lerinde su birikimi ve dolayısıyla bakteriyel kontaminasyon ve ventilatör hasar riski mevcuttur.

Maskeler, NIMV başarısını belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Maske has-tanın yüz şekline uygun olmalıdır. Maske seçiminde temel hedefl er, maskenin kolay uygulanabilmesi, kaçağın olmaması ve hasta konforunun yüksek olmasıdır. Günümüzde kronik tedavide dört farklı tip maske kullanılmaktadır: Nazal maske, yüz maskesi, nazal yastık (nasal pillow) ve ağızlık (mouthpiece). Akut tabloda solunum sıkıntısı nedeniyle hastalar genellikle ağızdan solunum yaptıklarından yüz maskesi, kronik uygulamada ise nazal maske daha sık olarak kullanılmakta-dır. Tablo 5’te nazal ve yüz maskelerinin avantaj ve dezavantajları gösterilmiştir. Gündüz solunum desteği ihtiyacı olan hastalarda ağızlık kullanımı ile hasta kon-foru artırılabilir ve gece ile gündüz farklı maske kombinasyonları kullanılabilir. Resim 1’de nazal ve yüz maskeleri gösterilmiştir.


Ventilatörler iki temel moddan birini kullanır: volüm hedefl i mod ve basınç he-defl i mod. Volüm hedefl i modda, hastaya pulmoner mekaniklerden bağımsız ola-rak önceden ayarlanmış sabit tidal volüm verilir. ENİMV volüm hedefl i şekilde uy-gulanırsa hava kaçağı sorun olabilmektedir. Basınç hedefl i modda ise verilen ti-dal volüm pulmoner mekaniklerdeki değişikliklerden etkilenmektedir. Basınç ve volüm hedefl i modlar arasında başarı açısından fark yoktur ancak basınç hedefl i modlarda hasta uyumunun ve hasta-ventilatör senkronizasyonunun daha iyi ol-duğu belirtilmektedir.

ENIMV tedavisinde ayarlanması gereken iki temel parametre vardır: verilecek pozitif basınç destek düzeyinin ve EPAP’ın ayarlanması. NIMV volüm hedefl i uy-gulandığında tidal volümün, oluşacak kaçaklar da düşünülerek 10-14ml/kg gibi yüksek değerlerde verilmesi önerilmektedir. Bu modda tepe akım hızı (peak fl ow rate) ayarlaması çok önemlidir. Tepe akım hızının hastada dispne oluşmaması için ≥45-60 L/dk olarak ayarlanması gereklidir. Ancak çok yüksek ayarlanırsa hasta bu kez de çok fazla hava gelmesi hissinden yakınabilir. NIMV uygulanır-ken en çok kullanılan mod basınç destekli ventilasyon (PSV)’dur. Volüm hedefl i moda göre bu modda basınç desteğinin ayarlanması daha komplekstir. Aynı tidal volüm hedefi ne ulaşmak için farklı hastalarda solunum sisteminin elastik ve rezistif mekanik özelliklerindeki değişiklikler nedeniyle farklı basınç desteği gere-kebilir (21). ENIMV tedavisi için PSV kullanıldığında, basınç desteğinin genellikle 10 cmH

2O düzeyinde başlanması ve gerektiğinde artırılması önerilmektedir. 20

cmH2O’nun üzerinde basınç desteği nadiren gerekmekle birlikte, yapılan bir ça-

lışmada stabil KOAH’lı hastalarda daha yüksek basınçlarla (28 cmH2O) olumlu

sonuçlar saptanmıştır (22). ENIMV’de ikinci önemli parametre EPAP ayarıdır. Hem akut hem de kronik uygulamalarda, sadece inspiratuar destekle karşılaştı-rıldığında, inspiratuar ve ekspiratuar destek kombinasyonunun solunum iş yükü-nü daha fazla azalttığı gösterilmiştir (23,24). EPAP uygulaması hem daha önce


Resim 1A. Nazal maske Resim 1B. Yüz maskesi

belirtildiği gibi yeniden solumayı ve dolayısıyla CO2 retansiyonunu önler hem de

intrensek PEEP’i yenerek solunum iş yükünü azaltır. Klinik pratikte, eğer direkt ölçüm yapılamıyorsa ve belirgin dinamik hiperinfl asyon mevcut değilse genellikle 4-6 cmH

2O’yu geçmeyen EPAP önerilmektedir (25).

Geleneksel olarak ENIMV, hasta için daha uygun olması ve hipoventilasyonun daha çok uyku sırasında oluşması nedeniyle genellikle gece uygulanmaktadır. Ancak, gündüz hasta uyanıkken uygulanan NIMV’nun, noktürnal NIMV kadar etkili olduğu bildirilmektedir (26). Bununla birlikte, gündüz NIMV’un etkinliği veya noktürnal NIMV’a üstünlüğü ile ilgili henüz yeterli veri olmadığından nok-türnal NIMV halen ilk seçenek olarak önerilmektedir.

Takip

Taburculuktan önce hasta ve ailesi ventilatör, setler ve maske konusunda bilgilen-dirilmelidirler. İnvaziv mekanik ventilasyon kullanıcıların aksine NIMV kullanıcıla-rı için kısa süreli bir eğitim programı yeterlidir. Ventilatör setinin periyodik deği-şimi ile ilgili genel kabul görmüş bir yaklaşım yoktur. Trakeostomili ve ventilatör bağımlı hastaların aksine ambu, ek batarya gibi cihazların bulundurulması sıklıkla gerekli değildir, ancak ventilatörde bir sorun olduğunda hastaya acil destek alabi-leceği telefon numarası verilmelidir.

ENIMV tedavisi alan hastalarda periyodik takip ile ilgili standart bir yaklaşım olmamakla birlikte, ilk kontrolün taburculuktan sonra bir-iki ay içinde yapılması önerilmektedir. Her hastada klinik değerlendirme ve arter kan gazları kontrolleri düzenli olarak yapılmalıdır (örneğin yılda iki kez) (27). Hasta, tedavinin etkinliğini değerlendirmek üzere yılda bir kez kısa süreli olarak hospitalize edilebilir. Kont-rollerde, klinik ve laboratuar bulgularla tedavinin yetersiz olduğunun saptanması durumunda mod, maske ve ayarlarda değişiklik, özellikle altta yatan hastalığın progresyonu söz konusu ise NIMV tedavi süresinin artırılması düşünülmelidir.


Tablo 5. Nazal ve yüz maskelerinin karşılaştırılması

Avantajları Dezavantajları

Nazal maske Daha iyi konfor Ağız kaçağı, ağız kuruluğu

Klostrofobi minimum Nazal obstrüksiyonda etkisiz

Ölü boşluk az Nazal irritasyon ve rinore

Aspirasyon riski az Burun sırtında ülserasyon

Konuşma, beslenme, balgam atabilme kolaylığı

Daha az gastrik distansiyon

Oronazal maske Ağız kaçaklarını önler Artmış ölü boşluk

Ağız solunumu yapanlarda daha etkin Aspirasyon riski

Nazal obstrüksiyonda etkin Klostrofobi

Daha yüksek tidal volüm Konuşma, beslenme zorluğu

Burun ve yüzde basınca bağlı ülser

Yüze uyumda zorluk

Ventilatör bozukluğunda asfi ksi riski

Sonuç

ENIMV, kronik solunum yetmezlikli bir çok hastada önemli yararlar sağlamakta ve hastalığın seyrini stabilize edebilmektedir. KOAH’a oranla restriktif hastalıklar-da daha etkili gibi görünmekte ve NMH’lar içinde de özellikle yavaş progresyon gösteren hastalıklarda olumlu sonuçlar alınmaktadır. Bununla birlikte bu tedavi yönteminden fayda görecek hasta gruplarının belirlenmesi, tedavi ve takip konu-sundaki belirsizliklerin aydınlatılabilmesi için çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

KAYNAKLAR1. Report of a consensus conference of the American College of Chest Physicians. Mecha-

nical ventilation beyond the intensive care unit. Chest 1998;113:5(Suppl) 289.

2. Adams A, Shapiro R, Marini J. Changing prevalance of chronically ventilator-assisted individuals in Minnesota: Increases, characteristics and the use of noninvasive ventilation. Respir Care 1998;43:643-9.

3. Lloyd-Owen S.J, Donaldson GC, Ambrosino N, et al. Patterns of home mechanical venti-lation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J 2005;25;1025-31.

4. Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbitidy for patients with Duc-henne muscular dystrophy. Chest 1997;112:1024-8.

5. Kaya A, Gulbay B, Yalcin A, Onen Z, Erol S, Sen E. Patients managed with long-term noninvasive positive pressure ventilation. 17 th European Respiratory Society Annual Congress, Stockholm, Sweden, P1955;318(S).

6. Goldber A, Leger P, Hill N, Criner G. Clinical Indications for Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Chronic Respiratory Failure Due to Restrictive Lund Diseases, COPD, and Nocturnal Hypoventilation- A Consensus Conference Report Chest 1999;116:521-34.

7. Aboussouan, LS, Khan, SU, Meeker, DP, et al Effect of noninvasive positive-pressure ven-tilation on survival in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Intern Med 1997;127,450-3.

8. Farrero, E, Prats, E, Povedano, M, et al Survival in amyotrophic lateral sclerosis with home mechanical ventilation: the impact of systematic respiratory assessment and bulbar involvement. Chest 2005;127:2132-8.

9. Bourke, SC, Tomlinson, M, Williams, TL, et al Effects of non-invasive ventilation on sur-vival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomized cont-rolled trial. Lancet Neurol 2006;5,140-7.

10. Ozsancak A, Ambrosio CD, Hill N. Nocturnal Noninvasive Ventilation.Chest 2008;133:1275-86.

11. Ward S, Chatwin M, Heather S, et al Randomized controlled trial of non-invasive ventila-tion (NIV) for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest wall disease patients with daytime normocapnia. Thorax 2005;60,1019-24.

12. Elliott, MW, Steven, MH, Phillips, GD, et al Non-invasive mechanical ventilation for acute respiratory failure. BMJ 1990;300:358-60.

13. Meecham-Jones, DJ, Paul, EA, Jones, PW. Nasal pressure support ventilation plus oxy-gen compared with oxygen therapy along in hypercapnic COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:538-44.

14. Gürkan ÖU, Çelik G, Kaya A, Kumbasar Ö, Acıcan T, Saryal S. Kronik Solunum Yetmez-likli Olgularda Nazal İntermittant Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV) Etkinliği ve Takipte Karşılaşılan Sorunlar. Tüberküloz ve Toraks 2000;48:325-32.


15. Clini E, Sturani C, Rossi A, Viaggi S, et al. The Italian multicenter study on noninvasive ven-tilation in chronic obstrucive pulmonary disease patients. Eur Respir J 2002;20:529-38.

16. Benhamou D, Muir JF, Raspaud C, et al Long term effi ciency of home nasal mask venti-lation in patients with diffuse bronchiectasis and severe chronic respiratory failure: a case control study. Chest 1997; 112:1259-66.

17. Chouri-Pontarollo N, Borel JC, Tamisier R, et al Impaired objective daytime vigi-lance in obesity-hypoventilation syndrome: impact of noninvasive ventilation. Chest 2007;131:148-55.

18. Kaneko Y, Floras JS, Usui K, et al Cardiovascular effects of continuous positive air-way pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003;348:1233-41.

19. Mansfi eld DR, Gollogly NC, Kaye DM, et al Controlled trial of continuous positive air-way pressure in obstructive sleep apnea and heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:361-6.

20. Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ, et al Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure. N Engl J Med 2005;353:2025-33.

21. Vitacca M, Nava S, Confalonieri M, et al. The Appropriate Setting of Noninvasive Posi-tive Pressure Support Ventilation in Stable COPD Patients.Chest 2000;118:1286-93.

22. Windisch W, Kostic S, Dreher M, Virchow JC, Sorichter S. Outcome of patients with stable COPD recieving controlled noninvasive positive pressure ventilation aimed at a ma-ximal reducton of PaCO

2. Chest 2005;128:657-62.

23. Nava S, Ambrosino N, Rubini F, Fracchia C, Torri G, et al. Effect of nasal pressure sup-port ventilation and external PEEP on diaphragmatic function in severe stable COPD patients. Chest 1993;103:143-50.

24. Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, Carone M et al. Physiologic effect of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbation of chronic obstructi-ve pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1069-76.

25. Kress JP, O’Connor MF, Schmidt GA. Clinical examination reliability detects intrinsic positive end-expiratory pressure in critically ill, mechanically ventilated patients. Am J Respir.

26. Crit Care Med 1999; 159:290-4.

27. Schonhofer B, Geibel M, Sonneborn M, Haidl P, Kohler D. Daytime mechanical ventila-tion in chronic respiratory insuffi ciency. Eur Respir J 1997;10:2840-6.

28. Robert D, Argaud L. Clinical Review: Long-term noninvasive ventilation. Crit Care 2007;11:210.

EVDE UZUN SÜRELI NONINVAZIV MEKANIK VENTILASYON274

275

PULMONER REHABİLİTASYON VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ

Başta sigara olmak üzere tütün kullanımı, en yaygın bağımlılık çeşitlerinden bi-risi ve en zararlısıdır. Pek çok öldürücü ve öldürücü olmayan hastalığın nedeni-dir. 2005 yılında dünyada sigaraya bağlı hastalıklardan yaklaşık 5 milyon kişi, ül-kemizde ise 100.000 kişi hayatını kaybederken, bu sayının 2030 yılına kadar her yıl dünyada 10 milyon kişiye, ülkemizde ise 240.000 kişiye yükseleceği tah-min edilmektedir (1). Tütüne bağlı ölümlerin yaklaşık ¼’ü KOAH ölümleridir. 1990’da 440.000 Amerikalı’nın direkt olarak sigaraya bağlı hastalıklardan öldü-ğü hesaplanırken bunun 115.000’inin KOAH kaynaklı olduğu bildirilmiştir. 21 Yüzyıl’da 1 milyar insanın tütün yüzünden öleceği tahmin edilmekte ve durum bu şekilde devam ederse yaklaşık 250 milyon insanın tütüne bağlı KOAH’tan ölece-ği beklenmektedir (2). Mevcut seyir bu ölümlerin en azından %70’inin gelişmek-te olan ülkelerde olacağını düşündürmektedir. Sigarayı bırakmak KOAH’ lı has-talarda süre giden kötüleşmeyi azaltır ve prognozu düzeltir (3-5).

PULMONER REHABİLİTASYON VE SİGARA BIRAKMA: AMAÇ MI? ÖN ŞART MI?

Pulmoner rehabilitasyonda temel amaç; orta ve ağır derecede kronik solunum hastasının yaşam kalitesini, güç ve dayanıklılığını artırmak, dispne düzeyini ve hastane başvurularını azaltmaktır. Ayrıca sağ kalıma katkısı olabildiği de bil-dirilmektedir (6). Sigara içen bir kronik solunum hastasında sigaranın bırakıl-ması pulmoner rehabilitasyondaki bütün bu amaçlara ulaşmaya katkıda bula-nacaktır. Ayrıca hastanın pulmoner rehabilitasyondan beklentilerine daha ko-lay ulaşmasını sağlayacak, sigarayı bırakan hasta daha iyi nefes alacak, oksi-jen bağımlılığı azalacak, hem stabil dönem ilaç gereksinimi hem de alevlenme sayı ve şiddetinin azalmasıyla alevlenme dönemindeki ilaç gereksinimi azalacak-tır. Pulmoner rehabilitasyon çalışmaları başlıca KOAH hastalarını kapsamakta-dır. Ancak kistik fi brozis, kronik interstisiyel akciğer hastalıkları ve toraks cer-

Celal KARLIKAYA

rahisi önce ve sonrasında da endike kabul edilmektedir (6). Pulmoner rehabili-tasyon programlarının başarısında sigara bıraktırmanın da önemli bir faktör ol-duğu kabul edilmektedir (7). Pulmoner rehabilitasyondan iyi sonuç almak için motivasyon çok önemli bir faktördür. Yaşam kalitesini düzeltmeye motive bir hastanın hastalığının esas nedeni, esas kötüleştiricisi olan sigarayı bırakma ko-nusunda da motive olması kolaylaşacaktır. Üstelik sigarayı bırakma, KOAH’ ın en etkili tedavisidir. Pulmoner rehabilitasyon hizmetleri veren sağlık görevlileri-nin tümünün sigara bırakma tedavilerinden haberdar olması, hastayı en azın-dan motive etmek ve cesaretlendirmek noktasında katkıda bulunması gerekti-ği kabul edilmektedir (8). Pulmoner rehabilitasyon programında sigaranın bir amaç mı yoksa bir ön şart mı olduğu uzunca bir süredir tartışma konusudur (9). Bazı araştırmacılar sigara içimini kontrendikasyon olarak değerlendirirken siga-rayı bırakamayan hastaların da rehabilitasyondan yarar görebildiği bilinmektedir (7, 8). Pulmoner rehabilitasyonla ilgili bir meta-analizde 14 çalışmadan 9’unda sigara içme durumu bildirilmiş ve sadece 2 çalışmada sigara içimi mutlak dışlan-ma kriteri olarak kabul edilmiştir. Bazı araştırmacılar da sigara bırakma deneme-sini hastaların motivasyon düzeyinin bir kriteri olarak kullanmışlardır (9). Ancak ne rehabilitasyon programı ne de ilaçlar sigara içiminin devam eden zararlarını önlemediğinden birçok rehabilitasyon programı ya programın bir parçası olarak yada program öncesi sigara bırakma tedavisini esas ve şart tutmaktadır (6). Ni-tekim, ABD’de ödeyici kurumun (Medicare) pulmoner rehabilitasyon programını ödeme kapsamına alması en azından 3 ay önce sigarayı bırakmayı gerektirmek-tedir (7). Unutulmamalıdır ki sigara bırakma daha güçlü bir vücut ve daha sağlık-lı olmak için çok önemlidir.

SİGARA BIRAKAN HASTALARDA PULMONER REHABİLİTASYON DAHA MI ETKİLİDİR?

Bunun cevabı şu iki sorunun cevabına bağlıdır: i) program uyumu sigara içmeyen hastalarda daha mı iyi? ii) pulmoner rehabilitasyon sonrası klinik sonlanım ölçüt-leri sigara içmeyenlerde daha mı iyi?

Program Uyumu

Yapılan bir çalışmada programa uyum sigara içenlerde içmeyenlere göre daha kötü bulunmuştur (%28’e karşı %8). Ayrıca programdan memnun kalmama ora-nı sigara içmeyen grupta %2 iken içen grupta %51 bulunmuştur. Rehabilitas-yon programına yüksek orandaki uyumsuzluk (içenlerde %35 iken içmeyenlerde %13) göz önüne alındığında sigara içenlerin dahil edildiği rehabilitasyon prog-ramlarının maliyet-etkinliğinin gözden geçirilmesi gerektiği vurgulanmaktadır (9).

Rehabilitasyon sonrası klinik sonlanım ölçütleri

Bir çalışmada 31 sigara içen ve 31 sigarayı bırakmış hastanın 7 haftalık reha-bilitasyon programının sonuçları değerlendirilmiştir. Program öncesinde bazal FEV

1, yürüme mesafesi, treadmill dayanıklılık süresi ve yaşam kalitesi anketi her

iki grupta da aynı bulunmuştur. Program sonrasında egzersiz toleransı ve yaşam

PULMONER REHABİLİTASYON VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ276

kalitesinin eşdeğer şekilde arttığı gösterilmiştir. Araştırmacılar halen sigara içen kişilerin de aynı oranda pulmoner rehabilitasyondan yararlandığını ve dışlanma-ması gerektiğini belirtmişlerdir. Ancak bu çalışmada elde edilen yararın 7 hafta-dan sonra da sürüp sürmediği incelenmemiştir (9).

TEDAVİ KILAVUZLARINA GÖRE SİGARA BIRAKMA REHABİLİTASYON HASTALARINDA ZORUNLULUK MU?

Uzmanlık dernekleri ve resmi kurumlarca yayınlanan tedavi kılavuzlarında rehabi-litasyon programına sigara içenlerin alınıp alınmayacağı konusunda farklılıklar var-dır. Kılavuzların çoğunda halen aktif içicilerin tedavisinde kesin ön şartlar getirilme-miştir. Ancak tüm kılavuzlar pulmoner rehabilitasyon programlarının sigara bırak-ma girişimi için önemli fırsat olduğunu vurgulamaktadır. ATS klavuzu sigara içen hastaların bir sigara bırakma programına aktif olarak katılmaları şartıyla rehabili-tasyon programına dahil edilmelerini makul bulmaktadır. Avrupa kılavuzunda opti-mal tedavinin sigarayı bırakmış hastalarda veya bir sigara bırakma programına da-hil olan hastalarda yapılabileceği tavsiye edilmektedir. Amerikan Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Birliği de rehabilitasyon programına sigara içen hastalar alındığında rehabilitasyonda ana amacın sigara bırakma olduğunu vurgulamaktadır (9).

Sigara Bırakma Sürecini Etkileyen Faktörler

İnsan davranışı, birçok içsel ve dışsal faktörden etkilenen biyo-psikososyal bir fenomen olarak tanımlanmaktadır. Davranış değişimi ile ilgili birçok teori arasın-da klinik pratikte sigara konusunda, en çok kullanılan ve işe yaradığı kanıtlanan transteoretik modele göre bir kişinin sigara ile ilgili durumu “bırakmayı düşünmü-yor”, “kararsız”, “kararlı-hazırlanıyor”, “harekete geçmiş” ve “idame, içmiyor” olarak tanımlanan beş durumdan birisindedir (Şekil 1) (10). Bu aşamalara göre sigara bırakma sürecini etkileyen birçok kişisel ve toplumsal faktör söz konusu-dur (Şekil 2). Her aşamada tütünün bireysel ve toplumsal zararları ve bırakmanın

PULMONER REHABİLİTASYON VE SİGARA BIRAKMA TEDAVİSİ 277

Şekil 1. Transteoretik modele gore sigara bırakma ile ilgili düşünce evreleri. Kaynak (10)

yararlarına ilişkin bilgiler temel motivasyon kaynağıdır. Özellikle kronik solunum hastalarında, “öğretilebilir anlar” durumunda davranış değişimini tetiklemek üzere kronik solunumsal hastalık, rehabilitasyon ve sigara bırakma tedavisi ile ilgili bilgiler etilidir. Öğretilebilir anlar kişinin bir sağlık problemi karşısında do-ğal olarak sağlık riskini azaltmaya yönlenme durumu olarak tanımlanmaktadır (11). Öğretilebilir anlar poliklinik (astım, KOAH, tüberküloz, pnömoni, akciğer kanseri, koroner arter hastalığı, inmeler vs.) ve klinik vizitleri sırasında (örneğin rehabilitasyon çalışmaları sırasında), anormal bir laboratuvar testinin (akciğer fi l-mi, solum fonksiyon testleri, kolesterol, koroner anjio vs) hastaya izah edildiği anda, gebelik, hastaneye yatma veya bir hastalık tanısı konduğu anda ortaya çıkan zamanlardır. Hastanın duygu durumunun yükseldiği, bedensel, sosyal algı-sının ve risk algılamasının duyarlılaştığı öğrenmeye daha açık olma durumudur. Hastasına sigara konusunda yararlı olmak isteyen bir hekim veya yardımcı sağ-lık personeli bu anları değerlendirmek, KOAH ve pulmoner reahabilitasyon ile bırakma tedavisini ilişkilendirmek üzere yeterli hastalık ve sağlık bilgisine sahip olmak durumundadır. Bu nedenle burada sadece sigara bırakma tedavisinin far-makolojik yönüne odaklanmak yerine tedavide motivasyon için temel hastalık ve sağlık bilgilerine de yer verilecektir.

Sigara kronik solunumsal hastalığın nedenidir

Sigara dumanı bazıları farmakolojik olarak aktif, antijenik, sitotoksik, mutajenik ve karsinojenik olan 4.000’den fazla madde içerir. Ana akım dumanın %92-95’i gaz fazındadır ve 1 mL’de 0.3-3.3 milyar partikül içerir. Ortalama partikül çapı 0.2 μm.dir; yani solunabilir düzeydedir. Tütün dumanı nitrozamin, polisiklin hid-rokarbonlar gibi kanserojenlerden başka benzo-alfa-piren, benz-alfa-antrasen, nikel, vinil klorid, kadmiyum, amonyak, karbonmonoksit, nikotin, nitrözoksit ve formaldehid gibi binlerce zararlayıcı ve mutajenik madde içerir (Tablo 1). Si-garanın yanan bölgesindeki sıcaklık 900oC’ye kadar ulaşmaktadır. Bu bileşikler dolaylı olarak bazı fi zyolojik yanıtlara veya direkt olarak enfl amasyona yol açabi-lirler. Kişinin veya hekimin bu zararlayıcı etkileri fark etmesi, bilincine varması bu rahatsızlıkların azalmasını ve sigaranın zamanında bırakılmasını teşvik edecektir (12). Son dekatlarda sigaralardaki CO ve tar oranlarının düşürüldüğü bildirilmek-le birlikte bunun makine içiminde böyle olduğu ve gerçeği yansıtmadığı kabul edilmektedir (13). Sigara içimi akciğerlerde kanseröz etkilerden başka merkezi ve periferik havayollarını, alveolleri, kapillerleri ve akciğerin immün sistemini etkiler (Tablo 2).

KOAH ve sigara

Sigara alt solunum yollarının hemen her yerinde fi zyopatolojik değişikliklere yol açmaktadır. Bunlar peribronşial infl amasyon ve fi brozis, epitel yapı ve fonksiyo-nunda değişiklikler, vasküler intimal kalınlaşma ve alveoler harabiyettir. Fonksi-yonel bozukluklar inhale edilen maddelerin klirensinde bozulma, patojen adhe-rensinde artış, anormal vasküler ve epitelial permeabilite artışıdır (14,15). Sigara akciğerler ve havayollarında infl amasyon yanıtını değiştirir. Bronkoalveoler lavaj


(BAL) sıvısında toplam hücre sayısı özellikle alveoler makrofajlar ve polimorfo-nükleer lökositler şeklinde birkaç kat artar ve lenfositlerden CD4+ hücrelerinin oranı yükselir (15,16,17). BAL sıvısında proinfl amatuar sitokin (interlökin (IL)-1beta ve IL-8) düzeyleri sigaranın dozuna bağlı olarak artar. Sigara içenlerde se-rumda ve BAL’da immünglobin düzeyleri artar. Sigara içenlerde periferik nötrofi l sayısı artmıştır. Periferik kanda başka değişiklikleri de olabilir (15).Sigara içen-lerin akciğerleri sigara dumanından veya infl amatuar hücrelerden kaynaklanan oksidan hasara daha fazla maruz kalmaktadır. Akut olarak hücresel antioksidan maddeler salgılansa da diyete göre düzeltildiğinde bile serum antioksidan düzey-leri sigara içenlerde daha düşüktür (18). Oksidan antioksidan dengesizliği akci-ğer hasarına katkıda bulunur (15). Sigara içenlerde birçok solunum fonksiyon bozukluğu geliştiği saptanmıştır. Genel olarak sigara içenlerin FEV

1 değerleri

daha düşük, FEV1 azalma hızı daha fazladır (19). Bu her iki etki de doz-yanıt

ilişkisi gösterir ve kadında erkeğe göre daha belirgindir. Bu bulguların orta yaşlı bir bireyde gösterilmesi ciddi KOAH riskinin en önemli göstergelerinden birisi olarak kabul edilmektedir. 1960’larda başlatılan 8 yıl boyunca, her 6 ayda bir spirometri ile izlenen 792 çalışan erkeğin izlendiği bir çalışmaya göre %10-15 kadar duyarlı kişide FEV

1’deki normal yıllık kayıp hızı çok daha fazladır (20).

Şekil 2’de sigara içme ve bırakma durumuna göre FEV1 kaybındaki değişimler

görülmektedir. Fletcher, Peto grafi kleri olarak adlandırılan bu grafi kler, halen ak-ciğer yaşı hesaplamada, KOAH riskini hastaya göstermede ve “konfrontasyonel motivasyon”da kullanılan en değerli araçlardandır (20).

Solunumsal yakınmalar da sigara içicilerinde belirgin şekilde artmıştır. Kronik öksürük, balgam, hırıltı ve dispne arasında doz-yanıt ilişkisi vardır. Hava yolu epi-


Tablo 1. Sigara dumanında bulunan bazı kimyasal maddeler ve etkileri

Partikül fazı Başlıca Etki Gaz fazı Başlıca Etki

Tar (katran) Mutajenik/karsinojenik Karbon Oksijenin hemoglobine monoksit bağlanmasını bozar

Nikotin Doza-bağımlı uyarıcı veya Nitrojen Irritan, pro-infl amatuvar, parasempatik N-kolinerjik oksidler siliotoksik reseptörler üzerine depresör

Aromatik Mutajenik/karsinojenik Aldehidler Irritan, pro-infl amatuvar,hidrokarbonlar siliotoksik

Fenol İrritan, Mutajenik/karsinojenik Hidrocyanik Irritan, pro-infl amatuvar, asid siliotoksik

Kresol İrritan, Mutajenik/karsinojenik Akrolein Irritan, pro-infl amatuvar, siliotoksik

b-Naftilamin Mutajenik/karsinojenik Amonyak Irritan, pro-infl amatuvar, siliotoksik

Benzo(a)piren Mutajenik/karsinojenik Nitrosaminler Mutajenik/karsinojenik

Katekol Mutajenik/karsinojenik Hidrazin Mutajenik/karsinojenik

İndol Tümör hızlanması Vinil klorid Mutajenik/karsinojenik

Karbazol Tümör hızlanması

Kaynak: (80)

telinde silyer kayıp, müköz bez hipertrofi si, goblet hücre sayısında artış ve per-meabilite artışı bu semptomlardan sorumlu olan değişikliklerdir (19). KOAH’lı hastalarda sigara ile ilgili saptanan risk faktörleri toplam sigara tüketimi, başla-ma yaşı, sigaranın katran, nikotin içeriği, iritan içeriği ve serbest radikal içeriği; fi ltre ve sigara içme şeklidir. Düşük katranlı sigaranın KOAH riskini azaltmadığı gösterilmiştir (21). Sigara içenlerde bronş hiperreaktivitesi ile FEV

1 azalma hızı

koreledir. Çocuklukta sigaraya başlama KOAH için risk faktörüdür. Özellikle ba-yanlarda çocuk yaşta sigaraya başlama KOAH için bağımsız risk faktörü olarak saptanmıştır (22). Son yıllarda yapılan birçok çalışma bayan sigara içicilerin er-keklere göre KOAH riskinin daha yüksek olduğu kabul edilmektedir (13).

Astım ve sigara

Sigara ile astım arasındaki ilişkiye ait bilgiler kısmen netleşmiştir. Kesitsel ça-lışmalarda akciğer kanseri ve KOAH ile sigara arasındaki 10 kat ve üzerindeki risk ilişkisi, astım için genelde 2 kat veya daha azdır. Ayrıca cinsiyet ve yaşla da duyarlılık arasında ilişki vardır. Toplum örneğinde, 55 yaş üstü bayanlarda beyan edilen astımın %40’ı sigaraya bağlanmıştır (23). İsveç’te yapılan bir çalışmada


Tablo 2. Sigaranın akciğerlerdeki patofi zyolojik etkileri

Büyük havayolu değişiklikleri

Silier kayıp

Mukus bez hiperplazisi

Goblet hücre sayısında artış

Squamöz metaplazi, carcinoma in situ, invaziv karsinom

Periferik havayollarındaki değişiklikler

İnfl amasyon ve atrofi

Goblet hücre metaplazisi

Squamöz metaplazi

Mukus plakları

Düz kas hipertrofi si

Peribronşial fi brozis

Alveoler ve kapiller değişiklikler

Peribronşial alveoler harabiyet

Küçük arterlerin sayısında azalma

BAL anormallikleri

IgA ve IgG seviyelerindeki artış

Aktive makrofaj ve nötrofi llerin yüzdesinde artış

İmmün fonksiyonda değişiklikler

Periferik lökosit sayısında artış

Periferik eozinofi l artışı

Serum IgE artışı

Allerji deri testi reaktivitesinde azlık

İnhale ajanlara azalmış immün yanıt

Kaynak: (81)

sigara içen bayanlarda astım riski 1.6 kat fazla iken erkeklerde aynı bulunmuştur (24). Sigara dumanına maruz kalma ve astım, 0-5 yaşları arasında 4331 çocu-ğun değerlendirildiği bir çalışmada incelenmiş, anneleri en az yarım paket sigara içen çocuklarda toplam 2.1 kat daha fazla astım görülme riskinin olduğu; ilk yaşta ise bu riskin 2.6 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Sigara ve atopi ilişkisi de gösterilmiştir: anneleri sigara içen çocuklarda cilt testlerinde allerji daha sık saptanmış; ebeveynleri sigara içen erkek çocukların kan IgE ve eozinofi l düzeyle-ri daha yüksek bulunmuştur (15). Çocukluktaki pasif sigaranın erişkin astımı için risk faktörü olduğu da gösterilmiştir (25).

Astımlıların %20’si sigara içmektedir (26). Astımlı hastaların aktif sigara içimi semptomların şiddetlenmesine, FEV

1 azalma hızının fazlalığına, steroidlere yanı-

tın azalmasına, ölümcül astım riskinin 3.6 kat artmasına ve havayolu infl amas-yonunda değişikliklere yol açar (27,28). Kortikosteroidler kronik astımda en et-kili antienfl amatuar tedavidir. Ancak kanıtların çoğu hiç sigara içmemiş veya bı-rakmış kişilerle yapılan klinik çalışmalara dayalıdır. İnhale steroidlerin sigara içen-lerde solunum fonksiyonlarını düzeltmediği gösterilmiştir (29,30). Başka bir ça-lışmada sigara içen astmatiklerde oral steroidlerin de bir işe yaramadığını göste-rilmiştir (31). Sigara içen astımlılarda, klinik farmakolojik değişimler (ör. bronşi-al sekresyonların artması veya epitelial permeabilitenin artması); havayolu infl a-masyonundaki değişiklikler (ör. nötrofi li veya sitokin yanıtındaki farklılıklar); glu-kokortikoid reseptörlerinde değişiklikler (ör. alfa ve beta glukokortikoid reseptör-lerinin oranında düşme); kortikosteroidlere hücresel ve moleküler yanıtta deği-şiklikler (ör. azalmış histon deasetilaz aktivitesi) steroid direncinin nedeni olarak düşünülmektedir. Bu bulgular sigara bırakma tedavisinin önemi yanında sigara-


Şekil 2. Sigara Bırakma süreci ve etkileyen faktöler (Kaynak: US DHHS, 1991)

Kişisel ve çevresel stresBağımıllıkAkran ve aliede sigara içme

durumuİş yerinde sigara içmenin

kabul edilirliği

Sigara-bırakma kliniğitemelli programlar

Sigara yasaklarıSosyal normlar

Kendine yardımprogramları

Telefon hatlarıNikotin bant ve sakızları

Doktorun izlemesiSigara bırakma

programlarının idame ile ilgili kompnentleri

MaliyetAkut hastalıkMedya kampanyalarıSosyal baskıBırakma kapmanyalarıHekim/diş hekimi bırakma önerisiSigara içme yasakları

Toplumsal bilgi düzeyiHekim ve diş hekimlerinin riskler

konusunda uyarıcılığıİyi örnek olmaBağımlılık hakkındaki düşünceNegatif imaj

Bırakmayıdüşünmüyor

Karar vermiş

Bırakmış

Kısa sürelibaşarı

Uzun sürelibaşarı

ya devam eden astmatiklerde steroid tedavisinde ısrar etme yerine diğer antienf-lamatuarların denenebileceğini vurgulamaktadır.

Spontan pnömotoraks ve sigara

Sigara spontan pnömotoraks için major bir risk faktörüdür (15,32). Bense ve ark. riskin içmeyenlere göre, sigara içen erkeklerde 22, kadınlarda 9 kat daha fazla olduğunu saptamıştır. Aşikar bir doz-yanıt ilişkisi vardır (33). Başka bir ça-lışmada spontan pnömotorakslı askerlerde sigara içimi %86 bulunmuştur. Bül ve sublevral bleblerin patlaması yanında sigaraya bağlı bronşial infl amasyonun yol açtığı hava hapsi bağımsız risk faktörleri olarak tanımlanmıştır. Tamamen sağlık-lı sigara içen bir bireyin hayatı boyunca spontan pnömotoraks riskinin %12 ol-duğu bildirilmektedir (13). Sigaranın bırakılmasının pnömotoraks nüksünü azalt-tığı gösterilmiştir (34). Sigara HIV(+) kişilerdeki pnömotoraksta da risk faktörü olarak belirlenmiştir (35).

İnterstisiyel akciğer hastalıkları ve sigara

Eozinofi lik Granulom: Bir çalışmada 48 hastanın %100’ü, başka bir çalış-mada da 64 hastanın 62’si sigara içicisi olarak saptanmıştır. Mekanizması kesin bilinmemekle birlikte birçok hipotez öne sürülmüştür. Sigara akciğerlerde Lan-gerhans hücrelerinin birikmesine neden olur. Sigara ayrıca akciğerlerde nöro-endokrin hücrelerin birikmesine de neden olur. Tedavide sigaranın bırakılması şarttır ve düzelmeler bildirilmiştir (15,36).

Respiratuar Bronşiolit-Interstisiyel Akciğer Hastalığı (RB-ILD): 1987 yı-lında tanımlanmıştır. Sigaraya bağlı akut respiratuar bronşiolittir. 30-40 yaş, ağır içicilerde görülür. Genellikle benign seyreder ve sigara bırakma ile tedavi olur (15).

İdiopatik Pulmoner Fibrozis: İdiopatik Pulmoner Fibrozis tipik olarak 50-60 yaş erkekleri etkiler ve mortalitesi yüksek olup median sağ kalım 5 yıldır. Yüz bin-de 20 olguda görülür (15). Sigara ile IPF ilişkisi uzun zamandır düşünülmektedir. Klasik bir çalışmada usual interstisyel pnömonili (UIP) olguların %71’i, deskua-matif interstisiyel pnömonili olguların %90’ı sigara içicisi bulunmuştur. Sonraki çalışmalarda sigaranın IPF için 1.6-2.9 kat riski arttırdığı gösterilmiştir (15). Bir çalışmada sigara içmeyen IPF’li olguların steroide daha iyi yanıt verdiği gösteril-miştir. Başka bir prospektif çalışmada sigara içenlerde akciğer fonksiyon kaybı-nın daha hızlı olduğu gösterilmiştir (15).

Asbestosis: Asbestozis asbest fi brillerinin inhalasyonuna bağlı kronik ilerleyici bir interstisiyel fi brozistir. Genellikle 20-30 yıllık bir latent dönem sonrası klinik bulgular ortaya çıkar. Sigara içen asbest işçilerinde asbestosis riski artmıştır. Bir çalışmada risk 5.1 kat fazla bulunmuştur. Asbeste maruz kalmış sigara içenlerde hem amfi zem hem özellikle ağır içicilerde (45 paket yıl) parankim fi brosisi daha sık ve daha ağırdır. Her iki durum da gaz değişimini bozduğundan solunumsal maluliyet daha ağırdır. Ayrıca asbeste maruz kalan sigara bağımlılarında akciğer grafi sinde interstisiyel tutulum daha ağırdır (37). Sigara ile birlikte akciğer kanse-ri için sinerjik etki yaptığı iyi bilinmektedir (15).


Kömür İşçisi Pnömokonyozu: Öger ve ark.nın (38) 465 kömür işçisinde yaptığı çalışmada sigara içme prevalansı %76 bulunmuş, havayolu obstrüksiyo-nu sigara içenlerin %74, içmeyenlerin %26’sında saptanmıştır. Sigaranın kömür işçilerinde kronik bronşit ve KOAH’ı ve sonuçta maluliyeti belirgin şekilde arttır-dığı belirtilmiştir.

Romatoid Artrit-İlişkili İnterstisiyel Akciğer Hastalığı: İnterstisiyel tutu-lum RA’nın birçok akciğer tutulum tipinden birisidir. RA’li hastaların %20’sin-de intersitisiyel fi brozisin radyolojik kanıtları saptanır. Birok çalışmada sigaranın hem RA hem RA-ILD için risk faktörü olabileceği gösterilmiştir. Monozigot ikiz-lerde sigaranın 12 kat, dizigot ikizlerde 2.5 kat odds oranı gösterilmiştir. Sigara ve RA ilişkisinin biyolojik nedeni bilinmemektedir (15).

SİGARA KRONİK SOLUNUMSAL HASTALIĞIN KÖTÜLEŞMESİNİN BAŞLICA NEDENİDİR

Oksijenasyon ve sigara

Karbon monoksit kanın oksijen taşıma kapasitini düşürür. Oksijene göre hemog-lobine bağlanma afi nitesi 200 kat fazladır. Sigara içimi KOAH hastalarında hi-poksiye sekonder polisitemiyi daha da kötüleştirir. Ayrıca ev oksijen tedavisinin polistemiyi ve pulmoner hipertansiyonu düzeltici etkisini önler (39). Sigara içen hastalarda ev oksijen tedavisinin yangın riski de bilinmektedir (9).

İskelet kası ve sigara

KOAH’ta kullanmamaya sekonder iskelet kası bozulmasından başka sigara tek başına da zararlı etkilere yol açabilir. Sağlıklı, sedanter, sigara içen ve içmeyen erkeklerde morfolojik, metabolik ve fonksiyonel karakteristikler yönünden yapı-lan karşılaştırmada sigara içenlerde tip 1 kas fi brillerinin daha az tip 2B fi brillerin daha fazla olduğu saptanmıştır. Sigara içenlerde kastaki oksidatif kapasite daha azdır; mitokondri enzim aktivitesi ve kas/mitokondri volüm oranı da daha dü-şüktür. Bu değişiklikler sigara içenlerdeki düşük fi ziksel aktiviteye veya direkt ola-rak sigara dumanındaki kimyasal maddelere bağlı olabilir. Benzer bulgular sade-ce sağlıklılarda değil pulmoner rehabilitasyon programına katılan KOAH hasta grubunda da saptanmıştır (9).

Üst solunum yolu enfeksiyonları ve sigara

Rinit ve Sinüzit: Halen sigara dumanının sinonazal mukoza üzerindeki etkileri iyi belirlenmemiştir. Ancak olası mukosiliyer klirens bozulma mekanizmaları mu-kusun özelliği (viskosite) ve miktarında değişiklikler, silier atım koordinasyonun-da bozulma, silier hücrelerin harabiyetidir. Sülfür dioksid, formaldehid ve akrole-in gibi birçok duman içeriğinin siliotiksik etkisi gösterilmiştir (12). Sigaranın sinü-zite doğrudan etkisi net bir şekilde saptanamamış olmakla birlikte pasif sigaranın sinüziti kötüleştirdiği gösterilmiştir (40).


Soğuk Algınlığı: Sigara içenler içmeyenlere göre daha sık ve daha ağır soğuk algınlığına yakalanırlar. Kolej öğrencilerinde yapılan bir araştırmada doza bağlı olarak klinik semptomlara bağlı doktor başvurularının belirgin şekilde fazla olduğu saptanmıştır (15). Sigara ve solunumsal viral enfeksiyon riskinin daha direkt araştı-rıldığı bir çalışmada sigaranın riski yaklaşık 2 kat arttırdığı gösterilmiştir (41).

Infl uenza: Sigara ve infl uenza ilişkisi çalışmalarla gösterilmiştir. 250.000 ABD askerinde yapılan bir araştırmada sigara içenlerde infl uenza mortalitesinin 1.78 kat daha fazla olduğu saptanmıştır (42). İsrail askerlerinde yapılan bir çalışmada sigara içenlerin daha sık ve daha ağır infl uenza geçirdikleri gösterilmiştir (43). Er-kek kolej öğrencilerinde klinik hastalık ve subklinik antikor yükselmesinin sigara içenlerde daha fazla olduğu gösterilmiştir (15).

Sigara içenlerde grip aşısı sonrası antikor yanıtının daha hızlı söndüğü, bunun da hastalığa duyarlılıktaki immün fonksiyonunun göstergesi olduğu bildirilmiştir (15). Dahası yüksek risk altındaki gruplarda sigara içen kişilerin grip aşısını daha az yaptırdığı gösterilmiştir (15).

Alt solunum yolu enfeksiyonları ve Sigara

Bakteriyel Pnömoni: Aktif ve pasif sigara bakteriyel pnömoni için risk faktö-rüdür. Sigara solunum sistemindeki bakteriyel kolonizayonu ve toplum kökenli pnömonideki bakteriyolojiyi değiştirir. Örneğin bir çalışmada sigara Lejyoner hastalığı için bağımsız bir risk faktörü olarak bulnmuştur (OR 3.48) (15). Almirall ve ark. (44) yaşam boyu içiciliği TKP için 2 kat risk olarak bulmuş ve çalışma grubundaki TKP’nin %32.4’ünü sigaraya bağlamışlardır. HIV+ hasta grubunda sigaranın özellikle lenfopenik grupta bakteriyel pnömoniyi arttırdığı gösterilmiş-tir (45). Sigara invaziv pnömokkal enfeksiyon için en önemli risk faktörü ola-rak kabul edilmektedir (13). Bir çalışmada, sigara içenlerin pnömonisinde geniş spektrumlu makrolidlerin daha uygun olabileceği bildirilmiştir (46).

Tüberküloz: Sigara tüberküloz (Tbc) enfeksiyonu ve aktif Tbc gelişimi için risk faktörüdür. Göçmen çiftçilerde yapılan bir araştırmada içmeyenlere göre eski içicilerde 3.11, halen içenlerde 1.87 kat Tbc enfeksiyonu daha fazla bulunmuş-tur (47). ABD’de mahkumlarda yapılan bir çalışmada hapis süresince tüberkülin konversiyonu sigara içenlerde 1.78 kat daha fazla bulunmuştur (48). Ev içi te-maslı çocuklarda pasif sigara maruziyetinin aktif hastalık riskini 5.39 kat arttırdı-ğı gösterilmiştir (49). Pasif sigara maruziyeti ile aktif hastalık riski özellikle küçük çocuklarda doz-yanıt ilişkisi gösterir. Ev içi temaslı aktif sigara içen gençler ve genç erişkinlerin aktif hastalık riski fazla bulunmuştur (OR 3.8) (50). Özellikle 20 yıldan fazla süredir sigara içenlerde riskin daha fazla olduğu bir çalışmada göste-rilmiştir (51). Sigara Hindistan’da Tbc ölümlerini ikiye katlamaktadır (52).

Sigara bırakmanın etkisi

British Medical Council’ çalışmasından elden sonuçlara göre sigaranın bırakılma-sı ile FEV

1 azalma hızı normale dönmektedir. ‘Lung Health Study’ sonuçları da


bunu desteklemiştir (4). Buna göre 35-60 yaşlarında hafi f havayolu obstrüksiyo-nu olan hastalar 5 yıl boyunca 3 gruba ayrılarak izlenmiştir: i) sigara bırakma gi-rişimi ve inhale antikolinerjik, ii) sigara bırakma girişimi ve plasebo ve iii) sadece izlem. Beş yılın sonunda sigara bırakma hızı 1. ve 2. grupta %22 iken 3. grupta %5’tir. Sigara içmeye devam edenlerde bırakanlara göre FEV

1 azalma hızı be-

lirgin bir şekilde daha yüksektir (ortalama yılda 60 ml). Bu çalışma sigaradan zarar görmüş bireylerin bile bırakmakla büyük yarar görebileceğini göstermiştir (4,9). KOAH’lı hastalarda sigaraya devam edilmesi sağ kalımı azaltan nedenlerin başında gelmektedir. Bu yüzden tüm evrelerdeki hastalarda en önemli tedavi sigaranın bırakılmasıdır. Sigaranın bırakılması ile semptomlar azalmakta, akciğer fonksiyonlarında %5-10 artış olabilmekte, daha önemlisi de akciğer fonksiyon kaybı hızı normale dönmektedir. Sigara içiminin kümülatif olarak DLCO’yu da azalttığı ve bırakmakla düzelme olduğu gösterilmiştir (13).

SİGARA BIRAKMA

Sigara içme nedenleri

Araştırmalar insanların sosyal, psikolojik ve farmakolojik faktörlerin etkisi ile sigara içtiğini göstermiştir. Sigaraya başlatan faktörlerle sürdürülmesine neden olan fak-törler genellikle farklıdır. Sosyal ve ailesel faktörlerin sigaraya başlamada özellikle önemli olduğu düşünülür. Aile bireylerinin ve arkadaşların sigara içmesi ergenlikte sigaraya başlama ile yakından ilişkili iken nikotin bağımlılığı, genetik ve psikosos-yal faktörler sigara içme davranışını sürdürmede önemlidir. İkizlerdeki çalışmalar genetik faktörlerin sigara içimine katkısı olabileceğini göstermiştir; kalıtımın etkisi %35-68 olarak bulunmuştur. Kalıtsal etkinin sigara içme miktarı (hafi f ve ağır içici-lik) ve bırakabilme yeteneği ile de ilişkili olabileceği saptanmıştır.

Genetik kanıtlara karşın sigara içme davranışı çok yönlüdür. 20 yıl boyunca günde 1 paket sigara içen bir kişi 1 milyon kez duman inhale etmiştir; bu tekrarlayıcı hare-ketler günlük hayatta çok güçlü uyarılmaya (şartlanmaya) yol açar. Sigara ile ilişkili şartlanmanın özellikle sosyal ve stresli ortamlardaki nükslere katkısı olduğu saptan-mıştır. Aile ve arkadaşların sigara içmesi bırakmayı zorlaştıran faktörlerdendir.

Bütün tütün ürünleri nikotin içermektedir. Nikotin çok kolay emilen bir maddedir ve akciğerler, ağız, burun hatta deriden kolaylıkla ve hızla emilmektedir. Nikotin bağımlılığı sigara içmeye devam etmekteki ana unsurdur. Sigara dumanındaki nikotinin beyine ulaşması 10-20 sn.de gerçekleşir (53). Bağımlılık tanımı 20. YY boyunca evrime uğramıştır. Günümüzde nikotin bağımlılığı (addiction) veya siga-raya bağlılık (dependence) DSM IV’te 3 veya daha fazla kriterin aynı yıl içindeki varlığı olarak tanımlanmaktadır (54). Klinik rutinde ise daha çok Fagerstörm testi bağımlılık tanımı için kullanılmaktadır. Çok basitçe günde 10 ve üzerinde sigara içen ve sabah ilk sigarasını uyandıktan sonraki ilk 1 saat içen bir kişide önemli oranda nikotin bağımlılığı olma olasılığı çok yüksektir.

Nikotinin bağımlılık potansiyeli ile ilgili şu bulgular çarpıcıdır: içicilerin %70’i bırakmak istemektedir (55). İçenlerin her yıl %35’i en az 1 gün bırakmaktadır (56). İçenlerin her yıl %5-10’u bırakmayı başarır (57). Yaşam boyu sigara içenle-


rin yarısı sigarayı bırakmıştır (57). Birçok içici başarana kadar birçok denemelere gerek duyar. Bu bazen 8-14 kez deneme demektir. Nikotinin biyolojik özellikleri bırakmayı zorlaştırabilir. Bazı çalışmalarda nikotinin deney hayvanlarında morfi n-den daha güçlü bağımlılık potansiyeli olabileceği gösterilmiştir. Nikotin bağımlığı DSÖ (ICD-9 kodu 989.84), Amerikan Psikiyatri Birliği, Amerikan İlaç Dairesi (FDA) gibi dünya sağlık otoriteleri tarafından hastalık olarak sınıfl andırılmıştır. Ayrıca Amerikan Psikiyatri Birliği’nin DSM IV sınıfl amasında nikotin yoksunluğu tablosu da ayrı bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. Sigarayı bıraktıktan sonra bağımlıda sersemlik hali, uyku bozukluğu, nikotin isteği, konsantrasyon bozuk-luğu, tedirginlik, saldırganlık, sinirlilik, huzursuzluk, depresyon, iştah açılması, kabızlık gibi birtakım sıkıntılar meydana gelir. Bu sıkıntılara nikotin yoksunluğu tablosu denir (54). Bıraktıktan 4-12 saat sonra ortaya çıkar, 48-72 saatte zirveye ulaşır ve 2-3 haftaya kadar da kaybolur.

SİGARA BIRAKMA TEDAVİLERİ İLE İLGİLİ GENEL İLKELER

Sigara bırakma tedavileri konusunda şu genel ilkeler sayabilir (58):

1. Sigara bağımlılığı, sıklıkla tekrarlayan girişimler gerektiren kronik bir du-rumdur. Ancak uzun süreli ve hatta kalıcı bıraktırma sağlayabilen etkili te-daviler vardır.

2. Etkili sigara bağımlılık tedavileri bulunduğundan sigara kullanan her hastaya bu tedavilerden en az birisi sunulmalıdır. Bırakmayı denemeyi istemeyenle-re motivasyonlarını artırmaya yönelik girişim yapılmalıdır.

3. Hekim ve sağlık kuruluşunun her içicinin uygun bir şekilde saptanması, belgelenmesi ve tedavisini gerçekleştirmesi çok önemlidir.

4. Kısa süreli bir bağımlılık tedavisi bile etkilidir ve sigara kullanan her hastaya bu olanak sunulmalıdır.

5. Sigara bıraktırma önerilerinin etkinliği ile yoğunluğu arasında bir doz-yanıt ilişkisi vardır. Kişiler arasında veya şahsen yapılan tedavi girişimleri (örneğin bireysel, grup veya yönlendirici telefon konuşmaları gibi) etkilidir ve tedavi-nin yoğunluğu (temas süresi) ile tedavinin etkinliği ilişkilidir.

6. Üç tip öneri ve davranış tedavisi özellikle etkili bulunmuştur ve sigara bırak-maya çalışan her hastada kullanılmalıdır.

• Pratik başa çıkma önerileri (sorun giderme becerilerinin öğretilmesi).

• Tedavinin bir parçası olarak sosyal destek sağlanması.

• Tedavi dışı sosyal desteği sağlamaya yardım.

7. Sigara bırakmada birçok etkili farmakoterapi bulunmaktadır. Kontrendikas-yonlar dışında sigarayı bırakmaya çalışan tüm hastalarda bunlar kullanıl-malıdır. Kalıcı sigara bırakmayı belirgin şekilde arttırdığı saptanan birinci


basamak farmakoterapiler: Nikotin replasman tedavisi (bant, sakız, inhaler, nazal sprey), varenicline ve bupropion’dur. Vareniclinin öncülü olan cysti-sine (Tabex) de birinci sırada etkinlik gösterebilir. Birinci basamak farma-koterapi etkisiz kaldığında düşünülecek ikinci basamak farmakoterapiler clonidine ve nortriptyline’dir.

Yukarıdaki bilgilerden de anlaşılacağı üzere sigaranın bırakılması üzerine etkili tedavi yaklaşımlarından biri farmakoterapi, diğer ise bilişsel-davranışçı yaklaşım-larla motivasyondan oluşan destek tedavisidir. Her iki yöntem de tek başına etkili olup, iki yöntem birlikte uygulandığı zaman bırakma oranlarını daha da arttır-maktadır. Tedavinin başarısı, yoğunluğu ile doğru orantılıdır. Hastalar herhangi bir nedenle polikliniğe başvurduklarında hekimin kısa süreli görüşmesi bile siga-rayı bırakmak için motivasyon sağlamaktadır (58).

Sigara bırakma tedavisi ne kadar akılcı?

Gençleri de içine alan bir sigara bırakma programı toplumda tütünün kontrolün-de hızlı ve büyük yarar sağlayan bir gereçtir (59,60). 50 yaşından önce bırakan-lar, sonraki 15 yılda sigaraya bağlı hastalıklardan ölme risklerini %50 azaltmış olurlar. Sigarayı bırakan bir kişi ortalama olarak ilk yılda kalp krizi ve inmeye bağlı sağlık harcamasında 47 $ tasarruf sağlar ve sonraki 7 yılda bu tasarruf 853 $’dır (61). Sigara bırakma mamografi , kolon kanseri taraması, PAP testi, orta ve hafi f hipertansiyonun tedavisi ve yüksek kolesterol tedavisi gibi diğer yaygın klinik koruyucu sağlık hizmetlerinden daha maliyet-etkindir (62-64). Kişisel ve sağlık sistemi bazında sağlık için yapılacak en önemli işlerden birisi sigara bırak-madır. Sigara bırakma polikliniği olmaksızın bırakma olasılığı %3-5 iken polikli-nik yardımı ile bu oran %40’lara yükselmektedir.

Kronik solunum hastaları için anahtar noktalar

Birçok KOAH hastasında sigara öyküsü vardır ve çoğu da halen içiyordur. Bir ça-lışmaya göre KOAH hastalarının en az üçte biri sigara içmektedir ve bunların da %54’ü bırakmak istemektedir (65). Tedavi kılavuzlarında net olmamakla birlikte birçok araştırmada KOAH hastalarının zor sigara bırakan gruptan olduğu kabul edilmektedir (66). Ancak hafi f KOAH’lıların da dahil edildiği genel KOAH’lı has-ta popülasyonunda yapılan bir çalışmada KOAH hastalarının başarı oranlarının sağlıklı bireylerle benzer olduğu bildirilmiştir (67). 2007 yılında yayınlanan ERS tedavi kılavuzu özellikle kronik solunumsal hastalığı olan tütün bağımlılarının te-davisine odaklanmıştır ve şu anahtar noktaları vurgulamıştır (13).

1. Solunum hastalarının, ortalama bir sigara içicisine göre daha acilen sigarayı bırakmaya ihtiyacı vardır. Sigaraya bırakmaya cesaretlendirilmelidirler an-cak sigarayı bırakmak çoğu hastaya göre, sağlıklı bireylerden daha zordur (kanıt düzeyi B).

2. Solunum hastalarının tedavisini yürüten hekimler hastaları devamlı bir şe-kilde cesaretlendirmeli, motive etmelidir. Sigara bırakma tedavisi diğer te-


davilerin zorunlu bir parçası haline getirilmelidir. Hastalar sigara yönünden objektif bir şekilde tanınmalı (ör. ekspire edilen havada CO ölçümü ile), kanıtlanmış ilaç ve psikososyal tedaviler uygulanmalıdır (kanıt düzeyi B).

3. Solunumsal hastalarla ilgilenen hekimler yeterli bilgi ve beceri için eğitilmeli ve sürekli mesleki gelişim içinde bulundurulmalıdırlar (kanıt düzeyi C).

4. Tedavi protokollerinin yürürlüğe sokulması, ilaç ve tedavi desteği için bütçe sağlanmalıdır. Ancak bu strateji için gerekli masrafl arın bir kısmı alevlenme-lerdeki azalmalar ile telafi olacaktır (kanıt düzeyi A).

5. Akciğer fonksiyonları hem hastalık ilerlemesinin izlenmesi hem de bir mo-tivasyon aracı olarak düzenli aralıklarla ölçülmelidir (kanıt düzeyi C).

6. Bırakmak için yeterince motive olmayan hastalara sigarayı azaltmak ve bı-rakma yönünde adım atmak üzere nikotin replasman tedavisi önerilmelidir (kanıt düzeyi B).

7. Bırakmaya veya azaltmaya niyeti olmayan hastalara hekimin daha sonraki vizitlerde de aynı soruları soracağı öğütlenmelidir (kanıt düzeyi C).

SİGARA BIRAKMADA PSİKOLOJİK VE DAVRANIŞSAL GİRİŞİMLER

Bu yöntemler kendi kendine bırakmaya yardım, kısa öğüt verme, psikolojik da-nışma ve davranış tedavisi olmak üzere dörde ayrılabilir (13). Sigara bırakma ba-şarısı sebat eden bırakma hızı şeklinde tanımlanır ve bırakma gününden sonraki 6 ay veya 1 yıl sonra da başlamamış olma durumudur.

Kendi kendine bırakma yardımı: Kendi kendine bırakmaya yardım bırak-maya çalışan içicilerin terapist ile pek bir teması olmaksızın bir plan ve program yaparak bırakmaya çalışması olarak tanımlanır. Belirli bir hasta grubuna yöne-lik olarak sigara bırakmaya yardım etmek üzere hazırlanmış kitap, broşür, işitsel veya görsel medyanın ve bilgisayar programlarının yararı olduğu gösterilmiştir. Bu yöntemler, bir terapistin yaptığı girişimlerle karşılaştırıldığında çok daha faz-la sayıda kişiye ulaşabilir. Bu materyallerin başlıca önemleri hekimin tavsiyeleri-ne yardımcı olmalarıdır. Etkinlik düzeyi çok olmasa da bunlar hastalara sunulma-lıdır (kanıt düzeyi A) (13).

Kısa öğüt verme girişimi: Tüm sağlık görevlilerinin ve sağlık hizmeti sunmak için oluşturulan sistemlerin her zaman, sigara içen kişileri belirlemesi ve sigara içme durumlarını belgelemesi önemlidir. Sigara tiryakilerinin etkin bir şekilde be-lirlenmesinden sonra sağlık görevlilerinin yapacağı kısa (3-5 dakikalık) öğütler si-garayı bırakma oranının artırılmasında etkilidir (13). Yinelenen girişimlerin siga-radan uzak durulmasını sağlayacağı varsayımıyla, hekimlerin, sağlık sorunları ne-deniyle başvuran sigara tiryakilerine her seferinde sigarayı bırakmayı tavsiye et-melerinin yerinde olacağı düşünülmektedir. Bunun için bazı kanıtlar da vardır; si-garayı bırakmaya çalışan hastaların hekim tarafından izlenmesinin sigarayı bı-rakma oranını iki katına çıkarabileceği gösterilmiştir (68). Kronik solunum has-


tası için hekim, hemşire veya fi zyoterapist kısa öğüt verme girişimini gerçekleş-tirebilir. Yapılan araştırmalarda hekim tarafından kısa öğüt vermenin bırakmada-ki odds oranı 1.69 bulunmuştur. Bu %2.5 kadar ilave sigara bırakma oranı olup NNT (number needded to treat) yaklaşık 50’dir. Yani kabaca öğüt verilen 50 ki-şiden birisinin sigarayı tamamen bırakması için yeterli bir girişimdir. Ancak kro-nik solunum hastalarının kısa öğütten daha az yararlandığı bildirilmektedir (13).

Psikolojik danışma: Danışmanın verme şekli ve harcanan süre açısından birey-sel, grup ve telefonla danışma olmak üzere başlıca 3 tür danışmadan bahsedilebilir.

Bireysel danışma: Hasta ile eğitim görmüş danışman arasındaki yüz yüze da-nışma sürecidir. Tek başına tedavi etkinliğinin 25 hastada bir olduğu bildirilmek-tedir (Şekil 3) (13). Tedavi başarısı ile seansların sayı ve süresi arasında güçlü bir doz-yanıt ilişkisi vardır. Daha yoğun tedaviler daha etkilidir (kanıt düzeyi A). Özel-likle 8 kez veya daha sık tedavi seanslarının daha etkin olduğu bildirilmektedir (kanıt düzeyi A).

Grup tedavisi: Bu tür programlara katılmaya istekli sigara tiryakileri için bir yıl sonra ortalama sigarayı bırakma oranları ilave olarak %10-30’dur. Grup üyele-rinin birbirini teşvik etmek üzere baskı uygulayabileceği, birbirine öğretebilece-ği, karşılıklı destek olabileceği ve diğer bir takım psikolojik mekanizmalarla daha etkin bir tedavi ortamı sağlayabileceği düşünülmektedir. Girişim yapılamamasına göre odds oranı 2.17’dir ve kendi kendine bırakmaya yardımdan belirgin daha üstündür (odds: 2.04). Yoğun bireysel tedaviye göre net bir üstünlüğü gösterilme-miştir ancak NRT ile kombine grup tedavilerinin ortalama 1 yıllık başarı oranları %30 civarında bildirilmektedir. Tedavi etkinliği kanıt düzeyi A’dır (13).


Şekil 3. Farmakolojik ve non-farmakolojik tedavilerin etkinliği

Tedavilerin etkinliği

NRT

Ris

k di

ffer

ence

(%

80) 20

1816141210

86420

Zyba

n

Varen

icline

Nortri

ptyli

ne

Danışm

a YY

Danışm

a Tel

Difference between active and placebo/control andNote: direct comparisons should not be made between different

Telefonla destek hattı: Ayaktan sağlık hizmeti uygulamalarının geliştirilmesi ve uygulaması açısından çok büyük bir potansiyele sahip olmasına rağmen, sağ-lık hizmetlerinin sunulmasında telekomünikasyon olanaklarından özellikle ülke-mizde yeterince yararlanılmamaktadır. Özel telefon hatları aracılığı ile doğrudan yardım hizmeti verilen erişkinlerde, özellikle hastalar geri aranarak aktif danış-manlık hizmeti verildiğinde kabul edilebilir düzeyde sigara bırakma oranları bil-dirilmiştir. Telefon aracılığı ile verilen danışmanlık hizmetlerinin, girişimin başlı-ca aracı olarak değil de, iyi tanımlanmış davranışçı tedavi programlarına ek ola-rak daha etkili olduğu öne sürülmüştür (68). Telefon destekleri proaktif (OR1.41, 95% CI 1.27–1.57) veya reaktif (1.33, 1.21–1.47) şekilde uygulanabilmektedir.

Davranışsal tedavi: Kapsamlı bir bağımlılık tedavisinin bağımlılığın davranış-sal/psikolojik boyutlarını da içermesi gerektiği kabul edilmektedir.

Tiksindirme: Bu yöntemde teorik olarak haz verici uyaran tiksindirici uyarana dönüştürülür. En fazla uygulanan yöntem sigara içme isteği geldiğinde kişinin bu-lantı yapacak kadar hızlı hızlı sigara içmesidir. Son analizler yararlı olabileceğini göstermekle birlikte rutin önermek için yeterli kanıt yoktur (13).

Egsersiz tedavisi: Egsersizin nikotin yoksunluğu ile ortaya çıkan birçok olum-suzluğu giderebildiği gösterilmiştir. Ayrıca sigaraya yeniden başlamayı azalttığı-na dair kanıtlar da vardır. Ancak rutin öneri için yeterli kanıt yoktur. Egsersiz te-davisi rehabilitasyon programının bir parçası olarak özellikle değerlendirilmeli-dir (13).


Tablo 3. Sigara ile ilişkili akciğer hastalıkları (Hastalık insidansı veya ciddiyeti kesin veya olasılıkla artan hastalıklar)

Kanser

KOAH

Astım

Bakteriyel pnömoni

Tüberküloz infeksiyonu

Varisella pnömonitisi

Pulmoner hemoraji

Pulmoner metastatik hastalık

Spontan pnömotoraks

Eozinophilik granuloma

Respiratuar bronşiolitis-ilişkili interstisiyel akciğer hastalığı, RB-ILD

Idiopatik pulmoner fi brozis

Asbestozis

Romatoid artrit-ilişkili interstisiyel akciğer hastalığı

Hastalık insidansı veya şiddeti kesin veya olasılıkla azalan hastalıklar

Sarkoidoz

Hipersensitivite pnömonisi

Kaynak: (15)

Diğer yöntemler: Davranışsal tedaviye ek olarak, sağlık görevlilerinin verdiği tedavi içi destek biçiminde ve aileden, arkadaşlardan ve toplumun diğer üyelerin-den gelen motivasyon desteği (tedavi dışı destek) de sigara tiryakilerinin sigarayı bırakmasına yardımcı olmaktadır. Sigaranın bırakılmasını teşvik etmek amacıyla bilgisayar aracılığı ile oluşturulmuş mektuplar gönderilmesinin etkili bir yöntem olduğu görülmüştür. Sigaranın bırakılmasında potansiyel yardımcı yöntemler ola-rak akupunktur ve hipnozun etkinliği tartışmalıdır (68).

Sigaranın bırakılmasında farmakolojik tedavi

Bağımlı bir kişide sigaranın bırakılması, nikotin yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu durum sigarayı bırakmaya çalışan kişilerin ba-şarısızlığında en önemli rolü oynamaktadır. Bugüne kadar geliştirilen tedavi yön-temlerinde hedef, nikotin yoksunluğunu ve yoksunluk belirtilerini önlemektir. Günümüzde tüm kılavuzlarda yer alan, TC. Sağlık Bakanlığı ve Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi [Food and Drug Administration (FDA)] onaylı iki grup farmakolo-jik tedavi yöntemi vardır; nikotin replasman tedavisi (NRT) ve nikotin içermeyen farmakoterapi (bupropion hidroklorid) (68).

Sigara bırakmada birincil seçenek farmakolojik tedaviler

Sigara bırakma tedavisinde farmakolojik ajanlar tek başına da etkilidir ancak şu ana kadar bildirilen en iyi tek başına tedavi başarısı vareniclin ile olup %13 civa-rındadır (Şekil 3). Bu nedenle tedavi başarısını arttırmada esas olanak farmakolo-jik ve farmakolojik olmayan yöntemlerin uygun bir şekilde kombine kullanılması-dır. Farmakolojik tedavi çok önemli bir köşe taşı olup tüm kılavuzlarda NRT ve/veya bupropionun kullanılması önerilmektedir.

Nikotin replasman tedavisi: Nikotin bağımlılığı, tütün bağımlılığında önemli bir öğedir ve bu nedenle nikotin replasman tedavisi (NRT) sigaranın bırakılmasına yönelik farmakolojik temelli standart bir yaklaşımdır (68). NRT çeşitli yöntemler-le vücuda nikotin sağlayarak, sigaranın bırakılması ile nikotinin kesilmesine bağ-lı olarak ortaya çıkan semptomları azaltır yada ortadan kaldırır ve böylece sigara tiryakilerinin sigarayı daha kolay bırakmasını sağlar. Günümüzde onaylanmış altı NRT formu bulunmaktadır: sakız, bantlar, inhalerler, nazal spreyler, dil altı tab-letler ve pastiller (Tablo 4) (13). Nikotin sakızları bu replasman tedavilerinin ilki-dir. Bu tedavilerin birbirine genel olarak önemli bir üstünlüğü yoktur ve etkinlik-leri benzerdir (Tablo 5). Ancak birden fazla NRT’nin kombinasyonu daha etkin-dir. Hangi ürünün tercihi daha çok kişisel nedenlere bağlıdır. Transdermal bant-lar nikotinin deriden emilimini sağlarken, burun spreyi nikotinin herhangi bir NRT’ye göre daha hızlı verilmesine olanak sağlar. İnhalerler, pastiller ve dilaltı tabletleri de ağız mukozasından emilmektedir. Başlangıçta herhangi bir NRT se-çilebilir. Tedavi başarısızlığında ya da nikotin yoksunluk belirtileri yeterince kont-rol altına alınamadığında, kombine tedavi kullanılabilir. En çok tercih edilen bant ve sakız kombinasyonudur. Bu kombinasyonda sakızın 2 mg’lık formunun kulla-nılması tercih edilmektedir (13). Nikotin Replasman Tedavisi uzun dönemde si-


garayı bırakma oranını artırır ve nikotin almaya duyulan isteği ve nikotinin kesil-mesine bağlı semptomları ortadan kaldırır (13). NRT en az 2 ay önerilmektedir. Daha uzun süreler kullanımı da güvenlidir ancak 3 aydan süreli kullanımının ek yarar getirdiğine dair yeterli kanıt yoktur. Daha yüksek dozların daha etkin ola-bileceğine dair bulgular vardır. Azaltarak kesmenin de aniden kesmeye göre ek bir etkinliği olmadığı bildirilmektedir (13). NRT’nin istenmeyen etkileri lokal re-


Tablo 4. Nikotin replasman tedavi şekilleri

Formulasyon Pazarlanmış ürün

Nikotin transdermal yamalar 7 mg, 14 mg, 21 mg/24 h Nicotinell TTS 10, TTS 20, TTS 30 (Novartis)

5 mg, 10 mg, 15 mg/16 h (Nicorette1, Pfi zer) (Türkiye’de yok)

7 mg, 14 mg. 21 mg/24 h (NiQuitin1 CQ, GSK) (Türkiye’de yok)

Nikotin sakız 2 mg, 4 mg) 2 mg Nicotinell (Novartis)

2 mg, 4 mg (Nicorette1, Pfi zer;) (Türkiye’de yok)

Nikotin oral tablet 2 mg sublingual tablet (Nicorette Microtab1, Pfi zer) (Türkiye’de yok)

1 mg lozenge (Nicotinell, Novartis) (Türkiye’de yok)

2 mg and 4 mg lozenge (NiQuitin CQ, GSK) (Türkiye’de yok)

Nikotin ‘‘oral’’ inhaler 10 mg inhalation cartridge, plus mouthpiece (Nicorette Inhalator, Pfi zer) (Türkiye’de yok)

Nikotin nazal spray 0.5 mg per spray her bir burun deliğine (Nicorette Nasal Spray, Pfi zer)

(Türkiye’de yok)

Kaynak: (13)

Şekil 4. Sigara içenlerde KOAH gelişme riski. Kesikli çizgiler sigara içen ve bırakan bireylerde FEV1

değerlerinin değişimini yansıtmaktadır. Ölümün akut nedenleri solunum yetmezliği, pnömoni, kor pulmonale veya kalp hastalığının alevlenmesi olsa da esas nedeni geri dönüşümsüz akciğer fonksiyon kaybıdır (20)

FEV125 ya in%’si

100%

75%

50%

25%

0%25 50 75 YA (y l)

45 ya ndab rakm

65 ya ndab rakm

Hiç içmemi veyadumana duyarl olmayaniçici

Düzenli içen vesigaraduman naduyarl

Malüliyet

Ölüm

aksiyonlar, özellikle deri bantlarıyla deride iritasyon, sprey tedavisinde burun mu-kozasında iritasyondur. Bu reaksiyonlar genellikle tedavinin kesilmesini gerek-tirmez. NRT’nin göreceli kontrendikasyonları kardiovasküler hastalık, hipertiro-idizm, diabetes mellitus, ciddi böbrek ve karaciğer yetmezliği ve aktif peptik ül-serdir. Hamile ve emziren annelerde risk yarar oranının değerlendirilmesi öneril-mektedir. Ülkemizde ve diğer Avrupa ülkelerinde NRT reçeteli ve reçetesiz ola-rak satılabilmektedir.

Bupropiyon tedavisi: Tütün bağımlılığının tedavisinde günde 10’dan fazla si-gara içen ve motive hastalarda etkinliği gösterilen ilk non-nikotin tedavidir. Bir antidepresan olan bupropiyon, sigara içme isteğini azaltmakta ve sigaranın bıra-kılmasına yardımcı olmaktadır. Beyinde noradrenalin ve dopaminin geri alınımı-nı inhibe eder ve böylece sigaraya bağlı ödülleme siklusunu inhibe eder ve aşırı si-gara içme isteklerini önler. Bupropiyon sigaranın bırakılmasına bağlı semptomla-rı da azaltmakta olup davranışsal tedaviler ve nikotin bantlarıyla birlikte uygulan-dığında etkinliği artmaktadır. Günde 10-15’ ten fazla sigara içen ve sigarayı bı-rakmaya teşvik edilen sigara tiryakilerindeki etkinliği kanıtlamıştır (68). Bupropi-yon sigarayı bırakmayı ilk kez deneyecek olan sigara tiryakileri için, NRT’yi tole-re edemeyenler yada nikotin içermeyen bir tedavi tercih edenler ya da NRT’nin başarısız olduğu kişiler için yararlı bir seçenektir. Genellikle ilk 3 gün 150 mg sonra 2x150 mg şeklinde önerilir ve sigarayı bırakma günü 7-10 gün sonradır. Yaşlılarda, ağır karaciğer ve böbrek hastalığı olanlarda ve 45 kg.dan az olanlarda idame dozunun 150 mg.a indirilmesi önerilmektedir. Önerilen tedavi süresi 7-12 haftadır. Reçete ile satılması gereken bir ilaçtır. Bupropiyon genellikle iyi tole-re edilmektedir. Endişe, ağız kuruluğu, baş ağrısı, uykusuzluk ve döküntü gibi is-tenmeyen hafi f yan etkileri vardır. Epilepsi hastalarında ve yeme bozukluğu bulu-nanlarda kontrendikedir (13). Epilepsi yan etkisi 1:1000’den azdır. Epilepsi eşi-ği düşük kafa travması öykülü, alkolik hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Bazı an-tidepresanlar, antiaritmik ilaçlar, antipsikotikler, teofi lin, sistemik kortikostreoid-


Tablo 5. Nikotin replasman tedavisi formulasyonlarının Cochrane meta-analiz sonuçları

Sigara Bırakma Tedavisi Plaseboya karşı NRT Bırakma hızı (%)

odds ratio (CI%95) NRT Kontrol

Tüm NRT fromülasyonları 1.77 (1.7–1.9) 17 10

Nikotin sakızı 1.66 (1.5–1.8) 17

Nikotin yamaları 1.81 (1.6–2.0) 14

Nikotin inhaler 2.14 (1.4–3.2) 17

Nikotin nazal sprey 2.35 (1.6–3.4) 24

Nicotine sublingual tablet/lozenge 2.05 (1.9–3.3) 17

4 mg sakız versus 2 mg sakız 2.20 (1.5–3.3)

Sabit sakız versus lüzumu halinde sakız 1.29 (0.90–1.9)

İki NRT kombinasyonu versus tek NRT 1.42 (1.1–1.8)

Bupropion SR 2.06 (1.8–2.4)

Kaynak: (13)

ler, oral hipoglisemik ilaçlar veya insülinle birlikte dikkatle kullanılmalıdır. Anorexia nervosa ve bulimia, ciddi karaciğer nekrozu veya bipolar hastalık öyküsü olanlarda kontrendikedir. Monoamin oksidaz inhibitörlerinin kesilmesinden en erken 14 gün sonra kullanılmaya başlayabilir (13). Genel sigara bırakma hastalarında plaseboya göre odds oranı 2.06 (95% CI 1.8-2.4) bulunmuştur. KOAH’lılarda bupropionun etkinliği ile ilgili çok az araştırma vardır. Bunlardan 404 hastanın dahil edildiği çok merkezli bir çalışmada 12 aylık sonuçlar incelendiğinde bupropionun etkinliği pla-sebodan farklı bulunamamıştır. ERS 2007 Kılavuzuna göre kronik solunum has-talarında sigara bırakmada birinci basamak psikolojik / davranışsal ve onaylanmış ilaç tedavilerinin uygulama basamakları Şekil 5’te gösterilmektedir (13).

Sigara bırakmada ikincil seçenek farmakolojik tedaviler

Sigara bırakmada etkinliği gösterilen tek diğer antidepresan nortriptilindir. Bir ti-risiklik antidepresandır. Sigara bırakmada dozu 75-150 mg/gün olup Türkiye’de yoktur. Tedavi etkinliği bir meta analiz sonuçlarına göre OR: 2.8 (95% CI 1.7–


Şekil 5. Sigara bıraktırmada algoritmik yaklaşım

Ö RENHer vizitte sigara içip içmedi ini

sor, ö ren

B rakal 1 y ldan fazla olduysa bir eyyapma, cesaretlendir, ÖV1 y ldan az olduysa ba lamas n ÖNLE

çiyor

steksiz

stekli

B rakmay ba aranlar

NÜKS

Hasta izlemeprogram

planla

Sigara içip içmedi ini her seferinde dosyaya kaydet

çmiyor

Ö ÜTLEKi iselle tirerek sigaray b rakmas n ö ütle

ÖLÇÜMLEB rakmaya isteklili ini ölçümle

Bir b rakma günü belirlemesine yard m etPratik ba a ç kma önerileri ver

Farmakoterapi önerDavran sal destek öner

Çabalar n destekleOlumlu geri bildirim verTekrar ba lamamas için Ö ÜTLE

Nikotin Replasman TedavisiBant / sak z / pastil/ inhalator /

sprey / sublingual tabletDavran sal tedavi öner

ZAMANLAMA

HAREKET

B rakt ktan hemen sonra (ilk hafta içinde)lk 1 ayda 1 hafta arayla 4 izlem, 3,6 ve 12. aylarda kontrol

Motivasyonel stratejileri kullanKorkular ve problemleri tartYeni ba a ç kma becerileri göster

Kombinasyon tedavilarini dü ünBupropionDavran sal tedavi öner

Klinik uygunlu a ve hasta tercihlerine uygun olarak farmokolojik tedaviyi planla ve önerBirincil s ra ilaçlar (ör. nikotin replasman tedavisi veya bupropion) öner

Her hasta için kontendikasyon olup olmad n gözden geçir

Destekleyici ol ve hastaya neden yeniden ba lad n anlamas nda yard m etTedaviye uyumu gözden geçir ve problemi belirle

Daha yo un bir tedaviyi dü ün

Yeni bir tedavi giri imi için 3 ay bekle Motivasyonu te vik et

B rakmaya motive olmas nte vik et

ÖNER (B rakmas için yard m öner)Motivasyon derecesini belirle, bir b rakma plan yapmas na yard m et, uygun ilaç va psikolojik tedavileri öner

4.6)’dir. Birçok kontrendikasyonu ve yan etkileri vardır. Özellikle aritmileri olan hastalarda ve ortostatik hipotansiyonu olan hastalarda dikkatli olmak gereklidir. Diğer birçok antidepresan sigara bırakmada değerlendirilmiş ve etkisiz bulun-muştur. Klonidin hipertansiyon tedavisinde kullanılan bir ilaçtır ve sigara bırak-mada düşük bir etkinliği vardır. Uyuşukluk, halsizlik, ağız kuruluğu gibi yan etki-ler ciddi olabilir ve kullanımını kısıtlar. ERS kılavuzu günü geçmiş bir ilaç olarak değerlendirmiştir (13).

Sigara bırakmada yeni farmakolojik tedaviler

Varenicline: Nöronal nikotinik asetilkolin reseptörleri (nAChR) merkezi sinir sisteminde yaygın olarak bulunur. Striatumda presinaptik uçta bulunan 4 2 nAChR’leri dopamin salınımının düzenlenmesinden sorumludurlar ve sigara bı-rakma tedavilerinin geliştirilmesinde önemli olabilecekleri düşünülmektedir. Son çalışmalar nikotin bağımlılığı ve yoksunluk semptomlarının gelişiminde 4 2 ni-kotinik reseptörlerin kritik rolü olduğunu göstermektedir. Sigara bırakmada kul-lanıma giren en son ilaçlardan olan varenicline, 4 2 nikotinik reseptörlerin parsiyel agonistidir. Varenicline, nucleus accumbens’te nikotinik reseptörler üze-rinden dopamin salınımını etkileyerek agonist etki göstermektedir. Ancak vare-nicline eş zamanlı tedaviye eklenen nikotinin dopamin salınımını artırmasını da engelleyerek antagonist etki yapmaktadır. Varenicline’in bu kombine etkisi (ago-nist ve antagonist) nikotin bağımlılığının azalmasına ve yoksunluk belirtilerinin hafi fl emesine yol açmaktadır. Genel olarak önerilen doz ilk 3 gün 1x0.5mg, son-raki 4 gün 2x0.5 mg ve daha sonraki 11 hafta 2x1 mg şeklindedir (69). Siga-ra tedavinin 8. gününde bırakılmaktadır ve tedavi 12 hafta sürmektedir. Bulan-tı, baş ağrısı, anormal rüya görme önemli yan etkileridir. ERS kılavuzunda vare-niclin ikincil sıra ilaç olarak değerlendirilmiş, yeni araştırmaların gereği de vurgu-lanmıştır (13). Ancak 2008 Amerikan klavuzunda vareniklin birincil olarak öne-rilmektedir . Yine de son zamanlarda şizofreni ve bipolar hastalıkları nüks ettir-diğine yönelik ve özellikle uçuş görevlilerinin kullanmaması yönünde FDA uyarı-ları yayınlanmıştır (70).

Cytisine: Bulgaristan kökenli bir bitkisel sigara bırakma ürünü olup vareniclinin öncülüdür. Varencilin gibi nikotinik asetilkolin reseptörlerinin parsiyel agonistidir ve özellikle 4 2 reseptörlere afi nitesi vardır. 1960’lardan beri bulunmakta ve kullanılmaktadır. 1960 ve 1970’lerde Almanya’da yapılan çalışmalar cytisine’in minimal davranışsal tedavi desteğine rağmen sigara bırakmada etkili olabileceği-ni göstermiştir. Son derece ucuz olup mali yönden NRT, bupropion ve varenic-line göre çok daha kolay ulaşılabilir bir ilaçtır. Rusya, Polonya ve Bulgaristan’da 25 günlük tedavisinin maliyeti nikotin bant veya sakızlarının 25 günlük maliye-tinden 5-15 kez daha ucuzdur. Bu yararlı yönleri yanında bilimsel çalışmalar ba-kımından eksiklikleri vardır (71). Cystisine ‘Tabex’ ismiyle 20 ülkede sigara bı-rakma tedavisinde onaylanmış bir ilaçtır. Etkili ve ucuz bir ilaç olarak milyonlar-ca insanın hayatını kurtarma potansiyeli vardır (71).


Rimonabant: Başta beyin olmak üzere diğer vücut bölümlerinde de bulunan “Endo-Cannabinoid” sistemdeki iki reseptörden biri olan CB1 reseptörlerini in-hibe ederek etki etmektedir. “Endo-Cannabinoid” sistem organizmada beslen-menin düzenlenmesi ile ilgilidir. Kronik sigara içimi de “Endo-Cannabinoid” sis-temin aşırı uyarılmasına ve dengesinin bozulmasına yol açmaktadır. Rimonobant ise “Endo-Cannabinoid” sistemin yeniden düzenlenmesine ve sigara bağımlılı-ğının azaltılmasına yol açmaktadır. Rimonabant’ın kilo vermeyi artırıcı etkisi sa-yesinde hastalarda kilo alımına yol açmadan sigara bırakmada kullanılabilecek bir ilaç olarak görülmektedir (13). Rimonabant’ın Avrupa ve ABD’de yapılan iki ayrı faz III çalışmadaki sonuçları yüz güldürücü olmamış ve sigara bırakma teda-visi için onaylanmamıştır.

Nikotin Aşısı: Nikotin aşısı geliştirmeye yönelik çalışmalar devam etmektedir. Kanda spesifi k nikotin antikorlarının oluşup nikotinin beyine ulaşmasının engel-lenmesi hedefl enmektedir.

Diğer kanıtlanmamış yöntemler

Bitkisel, kimyasal preparatlar, hipnoterapi, taklit sigara, elektronik sigara ve aku-punktur (ilişkili yöntemler dahil) gibi bir takım yöntemler iddia edilmiştir/edilmek-tedir. Bunların çoğu ciddi bir değerlendirmeye tabi tutulmamıştır ve bazılarının da etkisizlikleri gösterilmiştir. Bazen sigarayı bırakanlardan bazılarının birçok yön-tem işe yaramadığı halde bu yöntemlerden birinden yarar gördüğü işitebilir ve bu bazı kişiler için doğru da olabilir. Ancak bu durum hekimlerin bu yöntemi etkili diye tavsiye etmesini gerektirmez.

Hipnozun sigara bıraktırmada kullanımına ait ilk literatür bilgisi 1987 yılına aittir (72). “Cochrane” grubununun 2000 yılına ait derlemesinde ve diğer yayınlar-da hipnozun sigara bıraktırmada başarılı bir yöntem olmadığı vurgulanmaktadır (73,74). 1987 yılında Schwartz akupunkturu sigara bırakma yöntemi olarak de-nemiş, ancak plasebodan farkı olmadığını göstermiştir (75). Akupunktur ve iliş-kili yöntemlerin sigara bırakmada plasebodan farksız olduğu gösterilmiştir (76). Cochrane veritabanında sonuç olarak akupunktur, “acupressure”, lazer tedavisi veya elektrostimulasyonun sigara bırakmada etkinliğinin olmadığı belirtilmekte-dir (77,78). Son ERS kılavuzunda da akupunktur ve benzer yöntemlere ilişkin kanıt olmadığı ve önerilemeyeceği belirtilmektedir (13).

SONUÇ

Pulmoner rehabilitasyon programına hasta alımında en az 3 aydır sigarayı bırak-mış hastalar tercih edilmelidir ancak halen sigara içen hastalar da bir sigara bı-rakma programı birlikte sunulmak üzere rehabilitasyon programından yarar gö-rürler. Bu hastalar için sigara bırakma tedavisi rehabilitasyonun zorunlu bir par-çasını oluşturmaktadır. Kronik solunum hastalarının tedavi ve bakımı ile ilgilenen başta hekim olmak üzere yardımcı sağlık personelinin hastaların sigara bırakma-sında, her fırsatta destekleyici olmaları gereklidir. KOAH başta olmak üzere kro-nik solunum hastalarının sigara bırakmada etkinliği kanıtlanmış en iyi tedavi se-


çeneği etkin psikososyal tedavi ile birlikte nikotin replasman tedavisidir. Bupro-pion, varenicline ve cystisine umut verici ilaçlardır (79).

KAYNAKLAR1. T.C.Başbakanlık: Ulusal Tütün Kontrol Programı Başbakanlık Genelgesi. 2006/29. An-

kara: 2006.

2. US Department of Health and Human Services.: Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia.: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Offi ce on Smo-king and Health. DHHS Publication No. (CDC) 89-8411, 1989.

3. Scanlon EF, Suh O, Murthy SM et al: Infl uence of smoking on the development of lung metastases from breast cancer. Cancer 1995;75:2693-9.

4. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP et al: Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV

1. The Lung He-

alth Study. JAMA 1994;272:1497-505.

5. Willemse BW, Postma DS, Timens W et al: The impact of smoking cessation on respira-tory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and infl ammation. Eur Respir J 2004;23:464-76.

6. Karrer W: Pulmonary rehabilitation in Switzerland. Swiss Med Wkly 2005;135:71-5.

7. Hill NS: Pulmonary rehabilitation. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:66-74.

8. Nici L, Donner C, Wouters E et al: American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413.

9. Lacasse Y, Maltais F, Goldstein RS: Smoking cessation in pulmonary rehabilitation: goal or prerequisite? J Cardiopulm Rehabil 2002;22:148-53.

10. Prochaska JO, DiClemente CC: Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5.

11. McBride CM, Emmons KM, Lipkus IM: Understanding the potential of teachable mo-ments: the case of smoking cessation. Health Educ Res 2003;18:156-70.

12. Fitzpatrick TM, Blair EA: Upper airway complications of smoking. Clin Chest Med 2000;21:147-57.

13. Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerstrom KO et al: Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007;29:390-417.

14. Foster WM, Langenback EG, Bergofsky EH: Disassociation in the mucociliary func-tion of central and peripheral airways of asymptomatic smokers. Am Rev Respir Dis 1985;132:633-9.

15. Murin S, Bilello KS, Matthay R: Other smoking-affected pulmonary diseases. Clin Chest Med 2000;21:121-37, ix.

16. Kuschner WG, D’Alessandro A, Wong H et al: Dose-dependent cigarette smoking-related infl ammatory responses in healthy adults. Eur Respir J 1996;9:1989-94.

17. Bronchoalveolar lavage constituents in healthy individuals, idiopathic pulmonary fi brosis, and selected comparison groups. The BAL Cooperative Group Steering Committee. Am Rev Respir Dis 1990;141:S169-S202.

18. Marangon K, Herbeth B, Lecomte E et al: Diet, antioxidant status, and smoking habits in French men. Am J Clin Nutr 1998;67:231-9.

19. Hasan SU: ATS statement--cigarette smoking and health. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1579-80.


20. Fletcher C, Peto R: The natural history of chronic airfl ow obstruction. Br Med J 1977;1:1645-8.

21. Petitti DB, Friedman GD: Respiratory morbidity in smokers of low- and high-yield ciga-rettes. Prev Med 1985;14:217-25.

22. Patel BD, Luben RN, Welch AA et al: Childhood smoking is an independent risk factor for obstructive airways disease in women. Thorax 2004;59:682-6.

23. Forastiere F, Balmes J, Scarinci M et al: Occupation, asthma, and chronic respira-tory symptoms in a community sample of older women. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1864-70.

24. Toren K, Hermansson BA: Incidence rate of adult-onset asthma in relation to age, sex, atopy and smoking: a Swedish population-based study of 15813 adults. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:192-7.

25. Ediger D: Sigara ve Astım. Sigara ve Sağlık. Bursa: 2002:162-70.

26. Ünsal M: Sigara ve Akciğerler. In, Tür A (ed.): Sigaranın Bilimsel Yüzü. ?stanbul: Logos Yayıncılık, 2004:99-120.

27. Marquette CH, Saulnier F, Leroy O et al: Long-term prognosis of near-fatal asthma. A 6-year follow-up study of 145 asthmatic patients who underwent mechanical ventilation for a near-fatal attack of asthma. Am Rev Respir Dis 1992;146:76-81.

28. Lange P, Parner J, Vestbo J et al: A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194-200.

29. Pedersen B, Dahl R, Karlstrom R et al: Eosinophil and neutrophil activity in asthma in a one-year trial with inhaled budesonide. The impact of smoking. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1519-29.

30. Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA et al: Infl uence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002;57:226-30.

31. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD et al: Cigarette smoking impairs the thera-peutic response to oral corticosteroids in chronic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1308-11.

32. Jenkinson SG: Pneumothorax. Clin Chest Med 1985;6:153-61.

33. Bense L, Eklund G, Wiman LG: Smoking and the increased risk of contracting spontane-ous pneumothorax. Chest 1987;92:1009-12.

34. Sadikot RT, Greene T, Meadows K et al: Recurrence of primary spontaneous pneumot-horax. Thorax 1997;52:805-9.

35. Metersky ML, Colt HG, Olson LK et al: AIDS-related spontaneous pneumothorax. Risk factors and treatment. Chest 1995;108:946-51.

36. Mogulkoc N, Veral A, Bishop PW et al: Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis: radio-logic resolution following smoking cessation. Chest 1999;115:1452-5.

37. Beckett WS: Tobacco Smoke and Work Related Non-malignant Respiratory Disease. Washington, DC: CDC, 2000:63-75.

38. Öger O, Yılmazkaya Y: Pnömokonyoz ve Sigara. Tüberküloz ve Toraks 1980;28:168-72.

39. Calverley PM, Leggett RJ, McElderry L et al: Cigarette smoking and secondary polyc-ythemia in hypoxic cor pulmonale. Am Rev Respir Dis 1982;125:507-10.

40. Kennedy DW: Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery. Lary-ngoscope 1992;102:1-18.

41. Cohen S, Tyrrell DA, Russell MA et al: Smoking, alcohol consumption, and susceptibility to the common cold. Am J Public Health 1993;83:1277-83.


42. Rogot E, Murray JL: Smoking and causes of death among U.S. veterans: 16 years of ob-servation. Public Health Rep 1980;95:213-22.

43. Kark JD, Lebiush M, Rannon L: Cigarette smoking as a risk factor for epidemic a(h1n1) infl uenza in young men. N Engl J Med 1982;307:1042-6.

44. Almirall J, Gonzalez CA, Balanzo X et al: Proportion of community-acquired pneumonia cases attributable to tobacco smoking. Chest 1999;116:375-9.

45. Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC et al: Bacterial pneumonia in persons infec-ted with the human immunodefi ciency virus. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. N Engl J Med 1995;333:845-51.

46. Niederman MS, Bass JB, Jr., Campbell GD et al: Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and ini-tial antimicrobial therapy. American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26.

47. McCurdy SA, Arretz DS, Bates RO: Tuberculin reactivity among California Hispanic mig-rant farm workers. Am J Ind Med 1997;32:600-5.

48. Anderson RH, Sy FS, Thompson S et al: Cigarette smoking and tuberculin skin test con-version among incarcerated adults. Am J Prev Med 1997;13:175-81.

49. Altet MN, Alcaide J, Plans P et al: Passive smoking and risk of pulmonary tuberculo-sis in children immediately following infection. A case-control study. Tuber Lung Dis 1996;77:537-44.

50. Alcaide J, Altet MN, Plans P et al: Cigarette smoking as a risk factor for tuberculosis in young adults: a case-control study. Tuber Lung Dis 1996;77:112-6.

51. Buskin SE, Gale JL, Weiss NS et al: Tuberculosis risk factors in adults in King County, Washington, 1988 through 1990. Am J Public Health 1994;84:1750-6.

52. Gottlieb S: US government to sue tobacco companies. BMJ 1999;319:869.

53. Henningfi eld JE, Stapleton JM, Benowitz NL et al: Higher levels of nicotine in arterial than in venous blood after cigarette smoking. Drug Alcohol Depend 1993;33:23-9.

54. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Association, 1995.

55. CDC: Health Objectives for the Nation Cigarette Smoking Among Adults -- United Sta-tes, 1993. MMWR Wkly Rep 1994;43:925-30.

56. Hatziandreu EJ, Pierce JP, Lefkopoulou M et al: Quitting smoking in the United States in 1986. J Natl Cancer Inst 1990;82:1402-6.

57. Fiore MC, Novotny TE, Pierce JP et al: Trends in cigarette smoking in the United States. The changing infl uence of gender and race. JAMA 1989;261:49-55.

58. Fiore MC: US public health service clinical practice guideline: treating tobacco use and dependence. Respir Care 2000;45:1200-62.

59. Pierce JP, Gilpin EA, Emery SL et al: Has the California tobacco control program redu-ced smoking? JAMA 1998;280:893-9.

60. Hu TW, Sung HY, Keeler TE: Reducing cigarette consumption in California: tobacco ta-xes vs an anti-smoking media campaign. Am J Public Health 1995;85:1218-2.

61. Lightwood JM, Glantz SA: Short-term economic and health benefi ts of smoking cessati-on: myocardial infarction and stroke. Circulation 1997;96:1089-96.


62. Tsevat J: Impact and cost-effectiveness of smoking interventions. Am J Med 1992;93:43S-47S.

63. Cromwell J, Bartosch WJ, Fiore MC et al: Cost-effectiveness of the clinical practice re-commendations in the AHCPR guideline for smoking cessation. Agency for Health Care Policy and Research. JAMA 1997;278:1759-66.

64. Cummings SR, Rubin SM, Oster G: The cost-effectiveness of counseling smokers to quit. JAMA 1989;261:75-9.

65. Hilberink SR, Jacobs JE, Schlosser M et al: Characteristics of patients with COPD in three motivational stages related to smoking cessation. Patient Educ Couns. 2006;61:449-57.

66. Hilberink SR, Jacobs JE, Bottema BJ et al: Smoking cessation in patients with COPD in daily general practice (SMOCC): six months’ results. Prev Med 2005;41:822-7.

67. Tonnesen P, Mikkelsen K, Bremann L: Nurse-conducted smoking cessation in patients with COPD using nicotine sublingual tablets and behavioral support. Chest 2006;130:334-42.

68. Celal Karlıkaya, Funda Öztuna, Zeynep Aytemur Solak et al: Tütün Kontrolü. Toraks Dergisi 2006;7:51-64.

69. Demir T: Sigara bırakmada yenilikler. Dispne 2007;1:97-101.

70. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB et al: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Up-date. Clinical Practice Guideline. Rockville,MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, 2008.

71. Etter JF, Lukas RJ, Benowitz NL et al: Cytisine for smoking cessation: a research agenda. Drug Alcohol Depend 2008;92:3-8.

72. Schwartz JL: Review and Evaluation of Smoking Cessation Methods: The United Sta-tes and Canada, 1978–1985. Bethesda (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Cancer Institute, Division of Cancer Prevention and Control, 1987, 2005.

73. Abbot NC, Stead LF, White AR et al: Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001008.

74. Schwartz JL: Methods for smoking cessation. Clin Chest Med 1991;12:737-53.

75. Schwartz JL: Evaluation of acupuncture as a treatment for smoking. American Journal of Acupuncture 1988;16:142.

76. White AR, Resch KL, Ernst E: A meta-analysis of acupuncture techniques for smoking cessation. Tob Control 1999;8:393-7.

77. White AR, Rampes H, Ernst E: Acupuncture for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000009.

78. White AR, Rampes H, Ernst E: Acupuncture for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD000009.

79. Wagena EJ, van der Meer RM, Ostelo RJ et al: The effi cacy of smoking cessation strategi-es in people with chronic obstructive pulmonary disease: results from a systematic review. Respir Med 2004;98:805-15.

80. Behr J, Nowak D: Tobacco smoke and respiratory disease. U.K.: ERS Journals Ltd, 2002:161-79.

81. Skurnik Y, Shoenfeld Y: Health effects of cigarette smoking. Clin Dermatol. 1998;16:545-56.


301

AKCİĞER HASTALIKLARINDA SON DÖNEM

Primer ve Metastatik Akciğer Hastalıklarında Son Dönem

Ülkemizde genellikle hasta yakınları, hastaya kanser tanısının söylenmesini iste-mezler. Bu durum, akciğer kanseri hastalarında daha belirgindir. Çoğunlukla has-taya, kanser taraması yapıldığı, sonuçlarının ise kanser şüphesini düşündürdüğü ve bu nedenle kemoterapi ilaçlarının kullanması ve/veya radyoterapi gerektiği şeklin-de açıklamalar yapılır. Kanser tanısının ilk aylarında, hastanın klinik ve psikolojik durumunda ciddi bir değişiklik, kötüleşme olmaz. Hastalığın ilerlemesi yada teda-viye ilişkin enfeksiyon, bulantı, kusma gibi komplikasyonlar nedeni ile hastanın genel durumu bozulur. Aralıklı acil başvurusu artar, geri dönüşümlü nedenlere bağlı genel durum bozukluğu için hastaneye bazen de yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yatış gerekir. Sonunda ölüm olduğu gerçeği ise kaçınılmazdır. Burada hastanın ya-şadığı süreyi kaliteli geçirmesini sağlamak, acısını uzatan yaklaşımlardan kaçınmak gereklidir. Hasta ile empati kurmak, ona son zamanlarında sıcak, sevdikleri ile birlikte olacağı ev ortamı olanaklarını önermek en doğru yaklaşımdır.

Son dönem akciğer kanserine bağlı solunum sıkıntısı, ağrı, kaşeksi, elektrolit bo-zukluğuna bağlı semptomlar, algılamada bozulma, ölüm korkusu, endişe, panik en belirgin yakınmalardır. Mc Carthy EP ve arkadaşları, 747 akciğer, 316 kolon kanseri tanılı hastada, ölmeden 6, 3 ay ve 3 gün önceki yakınmaları kayıt ettikle-ri çalışmada, ölümden 3 gün önce ağrının %40 kadar arttığı, endişe, depresyon, emosyonel ve fi ziksel aktivitede ani ve belirgin kötüleşme, konfüzyon olduğu ra-por edilmiş. Aynı çalışmada bu hasta grubunun üçte ikisinin resusite edilmek iste-dikleri saptanmış (1). Terminal kanser hastaları yoğun bakıma kabul önceliğinde 4. sırada ve kategori B hastalardır (Kategori B: YBÜ’ de düzelmeyecek kadar kötü hastalar) (2). Ancak hastanın YBÜ talebi olduğunda alınmamasına yönelik bir kon-sensus da yoktur. Terminal akciğer kanseri hastaları entübe edilerek mekanik ven-tilatöre bağlandığında mortalite %100 olmakla birlikte; çok yakın zamanda akci-

Zuhal KARAKURT

ğer kanseri olup, terminal olmayan olguların YBÜ’ den gerekirse kısa süreli me-kanik ventilasyondan fayda gördüğü bildirilmiştir (3-5). Toronto’da yakın dönem-de yayınlanan bir çalışmada 2002’de 5855 akciğer kanseri tanılı hastanın yaklaşık %60’ı hastanede, %32 si acil serviste, %5.5’i YBÜ de % 4.6’sı ise kemoterapi al-makta iken ölmüşler (6). Aynı çalışmada en çok evde bakımı mümkün olmayan ak-ciğer kanseri olgularının ağrı, nefes darlığı, şuur bulanıklığı semptomları ile acil ba-kım ünitelerine başvurdukları bildirilmiştir. Terminal kanser hastasında organ yet-mezliğinin sayısı, ölümün ne kadar kısa sürede olacağının objektif bir göstergesidir (2). Dispne ve ağrı terminal akciğer kanserinde en sık yakınmalardır. Onkoloji ser-visinde 23 solid tümörü olan akut solunum yetemezliğindeki hastalara noninvaziv mekanik ventilasyon uygulanmış, kısa sürede başarısız olan 10 hastadan biri ya-şarken; başarılı 13 olgunun hepsi taburcu olabilmiştir (7).Terminal akciğer kanser-lerinde noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) hastaya ek bir fayda getirmemek-le birlikte, dispneyi azaltması, hastanın hayat kalitesini artırmak gibi hedefl er oldu-ğunda düşünülebilir. Ülkemizde ve uluslarası uzlaşı raporlarında, evde uzun süreli mekanik ventilasyon endikasyonları arasında kanser bulunmamaktadır.

Sonuç olarak terminal akciğer kanserinde hastanın olası en sık şikayetlerinin ağrı, dispne ve ölüm korkusu olduğu dikkate alınırsa; ağrı için mevcut ağrı kesiciler (opi-atlar) doz aşımına dikkat edilerek maksimum dozlarda, gerekirse infüzyon şeklinde, solunum depresyonu ve solunum arrestine dikkat edilerek uygulanmalı ve aksiyete için aksiyolitik ve sedatif ilaçlar ilave edilmelidir (haloperidol, trisiklik antidepresan, benzodiazepinler). Dispne için yüze fan uygulanması en basit ve hastayı en hızlı rahatlatan yöntemler arasında sayılabilir. NIMV ile hastanın ventilasyonuna destek olunması, hipoksemide oksijen desteği dispneyi azaltabilecek yöntemlerdendir.

Hastanın yanında sevdiği aile bireylerinin olmasına özen gösterilmesi, elinin tu-tulması, kendisini yalnız hissetmeyeceği sıcak ve huzurlu bir ortam sağlanmalıdır. Bu yer genellikle kişilerin ev ortamlarıdır. Ülkemizde hastaların son günlerini geçi-recekleri yarı hastane, yarı otel “hospice” olarak adlandırılan özel üniteler bulun-mamaktadır. Hospice’in felsefesi, konforlu ve gururlu bir şekilde ölüme gitmektir. Hospice’in avantajları: multidisipliner yaklaşım olanağının sağlandığı, haftanın 7 günü, günün 24 saati sürekli bakımın verildiği, kalıcı medikal cihazların bulunması nedeniyle bakımda maliyetin düşürüldüğü, her yaştan hasta bakım olanağı olan, yeterli sayıda hemşire, psikolog, personel bulunduran özel ünitelerdir. Hospice’in dezavantajları; hastaya ekstra istenecek tetkiklerin maliyetleri, hospice’e kabul edi-len hastada sonunun geldiği düşüncesi, hayatı uzatacağı düşünülen faz 1 ilaç ça-lışmalarına, hospice’te yatan hastaların alınmasına izin verilmemesi sayılabilir (8). Gelecekte, ülkemizde de böyle ünitelerin kurulması için çaba sarf etmek, kemo-terapi ve radyoterapi şansı olmayan yada bu tedavilere yanıt alınamayan hastalar için son derece önemli olacaktır.

İnterstisyel Akciğer Hastalıklarında Son Dönem

Fibrozis ile sonlanan akciğer hastalıklarının son döneminde, hipoksik solunum yetmezliği yada immun sistemi baskılayan ilaç kullanımına bağlı ciddi enfeksiyon

AKCİĞER HASTALIKLARINDA SON DÖNEM302

tablosu görülebilir. Bu grup hastaların terminal radyolojik bulguları geliştiğinde, ok-sijen desteğine dirençli hipoksi, buna bağlı takipne, endişe, depresyon, ölüm kor-kusu gelişir. İnterstisyel pulmoner fi broz (İPF)’lu hastalar dünyada en çok akciğer transplantasyonuna aday olan ve organ beklerken hayatını kaybeden hastalardır (9). Hastalığın terminal döneminde organ transplantı ihtiyacı görüşü yerine, erken dönemde, hatta medikal tedavi öncesi organ transplantı düşünülmesi gerektiği ile ilgili görüş bildirilmiştir (10).

Terminal İPF hastalarında solunum yetmezliği nedeni geri dönüşümlü bir patolo-jiden kaynaklanmadığından YBÜ’ ye kabul önceliğinde terminal akciğer kanseri hastaları gibi 4. öncelikte ve kategori B hastalardır. Entübe edilmeleri, ekstübasyon imkansız olduğu için önerilmez (11). YBÜ’ ye enfeksiyon gibi geri dönüşümlü pa-tolojilerin tedavisi için kısa süreli kabul edilebilmeleri gündeme gelebilir. Terminal dönem İPF hastalarında hipoksinin düzeltilmesi ve solunum kaslarının yükünün azaltılması için YBÜ’de oronazal maske ile uygulanan NIMV kısmen hastada ra-hatlama sağlasa da desteğin kesildiği olgularda hızla desatürasyon gelişmesi yaşa-mın sonuna saatler kaldığını göstermesi açısından önemlidir. Böyle hastaların en-teral beslenmesi maskeden ayrılamadığı için mümkün olmamakta, total parenteral besleme yapılması zorunluluğu doğmakta, stress ülseri, GİS kanama, çoklu organ yetmezliği ve hipoksik kardiak arrest kaçınılmaz olmaktadır. NIMV destek terminal dönem akciğer fi brozlu olgularda dispne palyasyonuna yönelik servislerde de uy-gulanabilecek bir yaklaşım olmakla birlikte mortalitenin yüksek olduğu bilinmelidir. Ölüm korkusu, panik, NIMV maskesinin başa yaptığı bası ağrısı da dikkate alına-rak solunumu baskılamayan dozlarda sedatifl er (benzodiazepin; doz IV infüzyon, 1 mg/saat dan yavaş yavaş hasta gözlenerek 5 mg/ saat doza kadar çıkılabilir, ağrı ve anksiyete kontrolüne yönelik fentanil aralıklı 20-30 mcg/saat) kullanılabilir. Hastayı rahatlatacak yaklaşımlar sınırlı olup, bu evreler daha önce hasta yakını ve hasta ile konuşulmalı, bilgilendirilmelidir. Hastanın terminal dönemde nerede olmak istediği, yakınlarının destek düzeyi takip eden hekimi tarafından bilinmelidir. Çünkü terminal dönemde hastanın istediği ve onu rahatlatacak son dönem senar-yosu oluşturulmalıdır.

Akciğer Havayolu Hastalıklarında (KOAH, Bronşektazi, Kistik Fibroz) Son Dönem

KOAH dünyada ölüm nedenlerinde beşinci sıradadır. KOAH’ın önlenebilen risk faktörlerinden sigaranın bıraktırılması ile tüm dünyada mücadele verilmektedir. Ancak sigara içenlerin sayısı, KOAH hastalarının sayısı ve KOAH’a bağlı solu-num yetmezlikli olguların sayısı oldukça ciddi rakamlardadır. KOAH’ın ciddiye-ti spirometre testindeki zorunlu birinci saniyedeki vital kapasite (FEV

1) ile ifade

edildiğinden, FEV1 <beklenenin %30 olduğunda çok ağır KOAH tanımlama-

sı yapılmaktadır (11). KOAH’ta sağkalım ile ilgili yapılan çalışmalarda sağkalım tahmininde dispnenin derecesi, FEV

1 değeri, efor kapasitesi (6 dakika yürüme

mesafesi), vücut kitle indeksinin (VKİ) önemli olduğu gösterilerek BODE skalası oluşturulmuştur (13). Tablo 1’de BODE skalası özetlenmiştir. Skalada elde edilen

AKCİĞER HASTALIKLARINDA SON DÖNEM 303

değerler ile 4 yıllık yaşam tahmini yapılmaktadır. FEV1’in düşük olması, dispnenin

belirgin olması KOAH’ta sağkalımın kısa olduğuna yönelik en önemli ip uçlarıdır. KOAH ile birlikte eşlik eden hastalıklar (diyabet, kardiolojik, nörolojik hastalık-lar), akciğerde parankimal ek patolojilerin olması (bronşektazi, sekel tuberküloz) da sağkalımı kısaltmaktadır. KOAH hastalarının son bir yıl içinde acile başvurusu, hastaneye ve yoğun bakıma yatışı, evde oksijen desteğinde oluşu da mortalite için bağımsız risk faktörleri olarak sayılmaktadır (14). Arter kan gazında hipoksi ile beraber uykuya meyil ve şuur bulanıklığı, hiperkapni varlığı, bu atakların yılda 2 den fazla hastaneye yatışa neden olması, evde uzun süreli NIMV ihtiyacı olduğunu gösterir. Çok ağır KOAH hastalarında sık hastane yatışları genelde YBÜ’ye NIMV uygulanmak için olmakta ve bu olgular YBÜ’de NIMV ile solunum yetmezliğinin tedavisinde ilk sırada yer almaktadırlar. KOAH eşlik ettiği akciğer kanserli olgular da YBÜ’den daha fazla fayda görmektedir (15). KOAH’da son dönem; solunum sıkıntısına, medikal tedavi ve nazal oksijenin yeterli olmadığı, solunum desteği için evde NIMV’yi aralıklı kullanırken bu cihazdan ayrı kaldığı saatler içersinde hızla tekrar kötüleşme ve gün içinde 16 saatten fazla NIMV ihtiyacı duyduğu, hatta gü-nün neredeyse tamamını cihazla geçirmek istediği zaman olarak tarifl enebilir. Evde NIMV cihazı kullanan hastanın günün 16 saatini bu cihazla geçirmesi, trakeostomi açarak trakeostomiden sürekli mekanik ventilasyon desteği zamanının geldiğini ifade eder. KOAH’ta hastanın parankiminde amfi zem yada bronşektazi alanları belirgin ise bu hastalar trakeostomi açılıp, trakeostomiden MV desteği alsalar da genel durumları, ventilasyonları düzelmez ve genellikle de YBÜ yada hastanede kaybedilirler. Dispnenin belirgin (MRC dispne skoru 3-4) ve efor kapasitesinin kötü olduğu (6 dakika yürüme mesafesi <149 m) KOAH’lılarda dispne, nutriyonel du-rum ve vücut kompozisyonunu bozan önemli nedenlerin başında gelir. İleri yaşta ve yalnız yaşayan KOAH hastalarında öğünlerin sık (2 saat ara ile), ve az miktarda hazırlanması, kolay, görüntüsü iştah açıcı, yağ oranı %20-40 arasında olacak şekil-de düzenlenmesi önerilir. KOAH’ta yağsız vücut kitle indeksinin prognozda en az FEV

1 kadar önemli olduğu bildirilmiştir. Vücut kitle indeksi ise mortalitede FEV

1’e

paralel sonuçlar ortaya koyması ve yağsız vücut kitle indeksi hesaplanmasından


Tablo 1. BODE skalası

Değişkenler BODE indeksi (11)

PUAN 0 1 2 3

FEV1 (% beklenen) ≥65 50-64 36-49 ≤35

6 dakika yürüme mesafesi,m ≥350 250-349 150-249 ≤149

MMRC dispne skalası 0-1 2 3 4

Vücut kitle indeksi >21 ≤21

MMRC: Modifi ed Medical Research Council

Puan 0-2 : %80 dört yıllık survi

3-4: %67

5-6: %57

7-10: %18

daha kolay olması nedeni ile daha sık kullanılmaktadır. KOAH’ın akciğerde yap-tığı progresif hasar ile evde oksijen ve noninvaziv mekanik ventilasyon desteğine rağmen yetersiz ventilasyon, kişinin beslenmesi, konuşması, en basit fi ziksel akti-vitelerine efor yetiştirememesi son döneme girdiğini kabaca ifade eder. Bu hasta gruplarında solunum yetmezliğinin YBÜ’de tedavisi kısmi destek şeklinde olmalı, entübasyon kararı ciddi bir şekilde değerlendirilmelidir. KOAH hastaları için bili-nen, entübasyon kararına uygun olmayan hasta kriterleri şeklinde objektif bir veri yoktur. Klinik tecrübe, hastanın önceki (haftalar, aylar) performansı, akciğerindeki parankimal hastalıklar (yaygın amfi zem, bronşektazi), eşlik eden diğer hastalıkların ciddiyeti (koroner arter hastalığı, kontrolsüz diyabet, hipertansiyon, aritmi, vb) has-tanın YBÜ’de desteğin ne yönde verilmesi gerektiğini, hasta ve hasta yakınları ile görüşülerek verilmelidir. Sanılanın aksine KOAH olgularında trakeostomi açılması ve sürekli mekanik ventilasyon desteği sağlanması, iyi bir aile desteği ile beslenme-sinin düzelmesi ve mekanik ventilasyon ihtiyacı süresinin azalması sağlanabilir. Bu hastaların özenli takipleri, trakeostomi bakımları, konuşma fonksiyonlu trakeosto-mi kanüllerinin temini ve kullanılması hasta ve hasta yakınlarına öğretilmelidir.

Nöromusküler Hastalıklarda (DMD, Myopati, ALS) Son Dönem

Bu hastalık grubunda son dönem, solunum kaslarında motor kontrolün hastalığın organ tutulumuna bağlı olarak, yavaş ama giderek ciddileşen ve solunum sıkıntısı-na neden olan bir tablo olarak gelişir (16).

Hastaların solunum kas tutulması kararı;

• diyafram EMG’si gibi nörolojik testlerle anlaşılabileceği gibi,

• AKG PaCO2 >45 mmHg yada

• FVC <%50 yada

• maksimum inspiratuvar basıncı ( MIB) - 60 cmH2O dan daha düşük değerde

olamıyor ise verilebilir.

Hastaların, yukarıda anlatılan tablolardan farklı olarak, solunum yetmezliği bulguları geliştiğinde “son dönem hastası” ifadesi kullanmak çelişkili olur. Çünkü bu hasta grubu noninvaziv yada invaziv mekanik ventilasyon uygulandığında 1 ile 7 yıl hayatına devam edebilmektedirler.Yeni bir çalışmada Almanyadaki terminal amyotrofi k lateral sklerozlu hastalara yalnızca noninvaziv mekanik ventilasyon desteği uygulanması, ventilasyonun yetersizliği ve yavaş karbondioksit narkozu ile evlerinde daha mutlu ölebileceklerini ve çok azında boğulma hissi geliştiğini bildirilmiştir (17). Trakeostomiden mekanik venti-lasyon desteğindeki hastaların ölüm nedenleri çoğunlukla akciğer kaynaklı enfeksiyon, sepsis, organ yetmezliği olmaktadır. Bu hastaların terminal dönemde YBÜ kabulü ön-celikte 4. sırada ve kategori B olduğu hatırlanmalıdır.

Kifoskolyoz Hastalarında Son Dönem

Göğüs duvarı deformitesinin neden olduğu solunum yetmezliği bu hasta grubun-da hastanın yaşından bağımsız olarak, deformitenin derecesine bağlıdır. İnoperabl


ileri evre hastalarda, hipoventilasyon, hipoksi ve hiperkapni geliştiğinde oksijen eşliğinde evde uzun süreli noninvaziv mekanik ventilasyon desteği bir tedavi yak-laşımı olarak gündeme gelmelidir (18). Toraks deformitesinin ciddiyeti nedeni ile hiperkapni ve hipoksi yüksek basınçlar ile kontrol altına alınabilir. Günde 16 saat-ten fazla NIMV ihtiyacı, trakeostomi aracılı invaziv mekanik ventilatuar destek ge-reksinimi olduğunu gösterir. Hastaneye yatırılan kifoskolyoz olgularında YBÜ’de invaziv mekanik ventilasyon süresi, KOAH olgularından daha uzun ve ekstübas-yon başarısızlığının daha yüksek olduğu merkezimizde yaptığımız bir çalışmada gösterilmiştir (19). Hastaların son dönemlerinde, açılan trakeostomi ile kısmen solunumu rahatlasa da trakeostomiye bağlı enfeksiyon, kanül problemleri ile has-taneye yatış gerekli olabilir.

Sonuç olarak akciğer hastalıklarında son dönemde en önemli sorun, solunum sı-kıntısıdır. Destek tedavilerle dispne tamamen düzelmez. Hasta, son döneminde ailesi yada sevdikleri ile birlikte, kendini yalnız hissetmeyeceği bir ortamda olmalı-dır. Dispne için en kolay ve rahatlatıcı yöntem, fan ile soğuk hava uygulanmasıdır; oksijen desteği, dispneyi arttıran ölüm korkusu ve panik için sedatif ilaçların kul-lanılması genel olarak rahatlamasını sağlayabilir. Ağrı son dönem akciğer kanseri hastalarında en sık şikayet olup, analji dozları ağrıyı kısmen azaltır. Her hasta ve hasta yakını ile son dönem konuşması yapmak, olası durumda bir strateji belirle-mek ve kaçılmaz sonu önceden planlamak önemlidir.

KAYNAKLAR1. McCarthy EP. Dying with cancer:patient’s function, symptoms, and care preferences as

death approaches. JAm Geriatry Soc 2000;48 (5 Suppl): 110.

2. Task force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Guidlines for intensive care unit admission, discharge and triage. Crit Care Med 1999;27:633-8.

3. Ewer WS, Ali MK, Atta MS. Outcome of lung cancer patients requiring mechanical ven-tilation for pulmonary failure.JAMA 1986;256:3364-6.

4. Adam A, Soubani AO.Outcome and prognostic factors of lung cancer patients admitted to medical intensive care unit. Eur Respir J 2008;31:47-53.

5. Moçin Ö, Karakurt Z, Yarkın T ve ark. Malign Hastalıklarda Gelişen Solunum Yetmezliği-nin Yoğun Bakım Ünitesinde Takibi.Yoğun Bakım Dergisi 2007;7:385, P-1.

6. Barbera L, Paszat S, Olu F. End-of-life care in lung cancer patients in Ontario: aggressive-ness of care in the population and a description of hospital admissions. J Pain Symptom management 2008;35:267-74.

7. Cuomo A, Delmastro M, Ceriana P, et al.Noninvasive mechanical ventilation as a palliati-ve treatment of acute respiratory failure in patients with end-stage solid cancer. Palliative Med 2004:18:602-10.

8. Fox E, Landrum-McNiff K, Zhong Z, Dawson NV; Wu AW; Lynn J. Evaluation of prog-nostic criteria for determining hospice eligibility in patients with advanced lung, heart, or liver disease. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments JAMA 1999;282:1638-45.

9. Thabut, G, Mal, H, Castier, Y, et al. Survival benefi t of lung transplantation for patients with idiopathic pulmonary fi brosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:469.


10. Steinman TI, Becker BN, Frost AE, et al. Guidelines for the referral and management of patients eligible for solid organ transplantation. Transplantation 2001;71:1189.

11. Al-Haameed FM, Sharma S. Outcome of patients admitted to the intensive care unit for acute exacerbation of idiopathic pulmonary fi brosis. Can Respir J 2004 Mar;11:117-22.

12. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Executive Summary: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, 2006, www.gold-copd.com (Accessed March 13, 2007).

13. Celli, BR, Cote, CG, Marin, JM, et al. The Body-Mass Index, Airfl ow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004;350:1005.

14. Yarkın T, Demiryontar D, Karakurt Z et al. Short-and long term mortality of the COPD patients treated in the respiratory intensive care unit for acute respiratory failure. Eur Respir J 2006; 28:Suppl. 50,452s:

15. Claessens MT .Dying with lung cancer or chronic obstructive pulmonary diseases: insights from SUPPORT. J Am Geriatr Soc 2000.:48 (5 Supp) 146.

16. Karakurt Z, Adıgüzel N, Yarkın T, et al. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS): follow-up res-piratory failure. Eur. Respir Journal, Abstracts 17 th ERS Annual Congress 2007, supp 51: E 557: 68s.

17. Künhlein P, Kübler A, Raubold S, et al.Palliative care and circumstances of dying in German ALS patients using non-invasive ventilation. Amyotroph lateral scler, 2008: 91-8.

18. Buyse B, Meersseman W, Demedts M. Treatment of chronic respiratory failure in kyphoscoliosis:oxygen or ventilation? Eur Respir J2003:22:525-8.

19. Altınöz H, Adıgüzel N, Karakurt Z, et al. Invasive mechanical ventilation in the patients with acute respiratory failure: comparison of obstructive and restrictive diseases. Eur Res-pir J 2006; 28:Suppl.50, 396s.


Notlar

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

.............................................................................................................................

..............................................................................................................................

ISBN 978-605-60080-3-0

Pulmoner Rehabilitasyon

Documents

Transcript of Pulmoner Rehabilitasyon