Tekrarlayan Pulmoner Tromboemboliye

Bağlı Gelişen Pulmoner Hipertansiyonda

Klinik ve Tanı

Dr. Numan EKİM

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Tekrarlayan pulmoner tromboemboli

Epidemiyoloji ve risk faktörleri - 1 Venöz tromboemboli (VTE), birçok nedenle oluşan, sık karşılaşılan ve

potansiyel olarak ölümcül bir hastalık

Akut VTE’li olgularda uzun dönemde prognozu iyileştirme halen bir sorun olarak durmakta

Yeterli antikoagulan tedaviye karşın, semptomatik derin ven trombozlu (DVT) ve /veya pulmoner embolili (PE) olguların ¼ ünde 5 yıl içinde VTE tekrarlamakta

Yeterli antikoagulan tedavi sonrasında bile VTE’li olguların % 3-5’ inde rekürrens olmakta

Geçici risk faktörlerine bağlı (acquired) VTE’li olgularla karşılaştırıldığında idiyopatik (unknown origin) VTE’li olgularda rekürrens 2 katından fazla

Eichhinger S. et al.Circulation 2007

Prandoni P.et al. Haematologica 2007

Prandoni P. et al. Ann Intern Med 2002

Lobo Jl et al.British J Haemat 2007

Trow TK, Mc Ardle JR. Clin Chest Med 2007

Tekrarlayan pulmoner tromboemboli

Epidemiyoloji ve risk faktörleri – 2

Kanser veya antifosfolipid antikor sendromu gibi sürekli risk faktörleri taşıyanlarda da rekürrens riski; geçici nedenlere (travma,cerrahi vb.) bağlı gelişen trombozlu olgulara göre 2 – 3 kat fazla

Rezidüel trombozis varlığında veya D-dimer yüksekliğinde rekürrens riski daha yüksek olabilmekte

Risk faktörlerinin sayısı ve şiddetine bağlı olarak rekürrens riski artmakta

Akut DVT’ li veya PE’li olgularda antikoagulasyon kesildikten sonra reküran VTE riski.1626 hastayı kapsayan prospektif kohort çalışmasıPaolo Prandoni, Franco Noventa, Angelo Ghirarduzzi, Vittorio Pengo, Enrico Bernardi,Raffaele Pesavento, Matteo Iotti, Daniela Tormene, Paolo Simioni, Antonio Pagnan

Haematologica 2007; 92:199-205

Klinik olarak semptomatik proksimal DVT ve /veya PE’ nin ilk atağını geçiren 1626 olgu antikogulasyon kesildikten sonra 10 yıl izlendi

Klinik olarak reküran VTE’ den kuşkulanılan tüm hastalar bu tanıyı doğrulamak ya da dışlamak amacıyla objektif testlere tabi tutuldular

Akut DVT’ li veya PE’li olgularda antikoagulasyon kesildikten sonra reküran VTE riski1626 hastayı kapsayan prospektif kohort çalışmasıPaolo Prandoni, Franco Noventa, Angelo Ghirarduzzi, Vittorio Pengo, Enrico Bernardi,Raffaele Pesavento, Matteo Iotti, Daniela Tormene, Paolo Simioni, Antonio Pagnan

Haematologica 2007; 92:199-205

Akut DVT’ li veya PE’li olgularda antikoagulasyon kesildikten sonra reküran VTE riski1626 hastayı kapsayan prospektif kohort çalışmasıPaolo Prandoni, Franco Noventa, Angelo Ghirarduzzi, Vittorio Pengo, Enrico Bernardi,Raffaele Pesavento, Matteo Iotti, Daniela Tormene, Paolo Simioni, Antonio Pagnan

Haematologica 2007; 92:199-205

Akut DVT’ li veya PE’li olgularda antikoagulasyon kesildikten sonra reküran VTE riski1626 hastayı kapsayan prospektif kohort çalışması Paolo Prandoni, Franco Noventa, Angelo Ghirarduzzi, Vittorio Pengo, Enrico Bernardi,Raffaele Pesavento, Matteo Iotti, Daniela Tormene, Paolo Simioni, Antonio Pagnan

Haematologica 2007; 92:199-205

Antikoagulasyon kesildikten sonraki 10 yıl içinde reküran VTE oranı zamanla artmakta ve % 40 gibi bir orana yaklaşmaktadır

Tüm nükslerin % 10’dan fazlasında ya kanıtlanmış PE’ye bağlı veya ani ve nedeni açıklanamayan ancak PE’ nin de ekarte edilemediği ölümler oluştu

İdiyopatik trombotik epizodları olan hastalarda transient risk faktörlerine bağlı oluşan PE olgularına göre 2 katından fazla nüks riski vardır

Yakında geçirilen bir travma veya ameliyatlı hastalara göre medikal hastalığı olanlarda nüks riski çok daha fazla. Bu sonuç daha önceki çalışmaların sonuçları ile de uyumludur

İlk akut PE atağı olan 301 hastada hastaneye kabulde ve taburculuk sırasında sağ ventrikül disfonksiyonu (SVD) nun değerlendirilmesi ECHO ile yapılmıştır

Hastalar 2., 6. ve 12. aylarda ve yıllık olarak izlenmiş ve semptomatik reküran fatal veya nonfatal VTE açısından değerlendirilmiştir

Hastaneye yatışta ve taburculuk sırasındaki ECHO bulgularına göre hastalar 3 gruba ayrılmıştır;

1- hastaneye yatışta SVD olmayanlar

2- hastane çıkışında SVD azalanlar ve

3- hastane çıkışında SVD sebat edenler

Akut PE sonrası hastane çıkışında persistan sağ ventrikül disfonksiyonu ile reküran PE birlikteliği Stefano Grifoni, MD; Simone Vanni, MD; Simone Magazzini, MD; Iacopo Olivotto, MD; Alberto Conti, MD;Maurizio Zanobetti, MD; Gianluca Polidori, MD; Filippo Pieralli, MD; Nazerian Peiman, MD; Cecilia Becattini, MD; Giancarlo Agnelli, MD

Arch Intern Med 2006 ; 166 : 2151-2156

Akut PE sonrası hastane çıkışında persistan sağ ventrikül disfonksiyonu ile reküran PE birlikteliği Stefano Grifoni, MD; Simone Vanni, MD; Simone Magazzini, MD; Iacopo Olivotto, MD; Alberto Conti, MD;Maurizio Zanobetti, MD; Gianluca Polidori, MD; Filippo Pieralli, MD; Nazerian Peiman, MD; Cecilia Becattini, MD; Giancarlo Agnelli, MD

Arch Intern Med 2006 ; 166 : 2151-2156

Ortalama 3.1 yıl sonra persistan sağ ventrikül disfonksiyonu olan ve olmayan akut PE’li hastalarda prognoz

Sonuç Persistan SVD SVD regresyonu

SVD yok RRI (95% CI)

Reküran VTE % 24 % 3.4 % 9.7 %24.2 (7.8-50.8)

PE- ilişkili ölüm % 10 % 0 % 1.3 %12.30 (17.6-52.95)

Akut PE sonrası hastane çıkışında persistan sağ ventrikül disfonksiyonu ile reküran PE birlikteliği Stefano Grifoni, MD; Simone Vanni, MD; Simone Magazzini, MD; Iacopo Olivotto, MD; Alberto Conti, MD;Maurizio Zanobetti, MD; Gianluca Polidori, MD; Filippo Pieralli, MD; Nazerian Peiman, MD; Cecilia Becattini, MD; Giancarlo Agnelli, MD

Arch Intern Med 2006 ; 166 : 2151-2156

İlk PE atağı geçiren hastaların yaklaşık % 20’sinde olmak üzere hastane çıkışında persistan SVD sık rastlanan bir bulgudur

Taburculuk sonrası SVD persistansı, artmış reküran VTE ve PE ilişkili ölümle birlikte olduğundan; persistan SVD’si olan olgular, rekürens açısından sıkı izlenmelidirler

Bu çalışmada VTE rekürensi için bağımsız risk faktörleri olarak belirlenen persistan SVD’si olan ya da idiopatik PE şeklinde karşılaşılan hastalarda uzun süreli antikoagulasyon özellikle yararlı olabilir

Gerçekten, bu kombine risk faktörleri olan hastalarda olmayanlara göre tahmin edilen rekürens riski en az 5-6 kat fazladır.

Tekrarlayan pulmoner tromboemboli

Nüksün önemli risk faktörleri ;

antitrombin eksikliği lupus antikoagulanı faktör VIII yüksekliği faktör V Leiden ve prohrombin G20210A mutasyonu hiperhomosisteinemi geçirilmiş venöz tromboz kanser erkek cinsiyeti yaşlılık (VTE için önemi ? ) primer PE’nin klinik tablosu ilk trombotik atak sonrası yapılan antikoagulasyonun süresi

Mortalite Nüksü olan hastaların yaklaşık % 5’i pulmoner embolizmden ölmektedir

Eichhinger S. et al.Circulation 2007Prandoni P. et al. Ann Intern Med 2002

Tekrarlayan pulmoner emboliye bağlı gelişen pulmoner hipertansiyon

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH), akut pulmoner embolinin bir sonucu olarak ortaya çıkan pulmoner hipertansiyon tablosudur

Akut olayın ardından, çözünmemiş rezidüel trombüs organize olarak pulmoner kan akımında bir obtrüksiyona yol açar

KTEPH tedavi edilmediğinde; progressif pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu ve sonuçta ölüm kaçınılmazdır

Suntharalingam J. et al. Thorax 2007

Trow TK, Mc Ardle JR. Clin Chest Med 2007

KTEPH gelişimi Pulmoner arterlerde akut veya rekürren PTE

Bu trombüslerin organizasyonu

Tıkalı pulmoner arterlerdeki yavaş kan akımınına bağlı lokal in situ trombüs

oluşumu

Tıkalı olmayan küçük distal pulmoner arterlerde arteritis gelişimi (remodelling)*

PVR artışı, Pulmoner hipertansiyon

KTEPH

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

Klinik tablo

KTEPH’ in tanısı, genellikle pulmoner hipertansiyon ancak ileri bir aşamaya geldiğinde konur

Klinik olarak belirgin olan ya da olmayan (okkült) bir pulmoner emboliden sonra yaygın pulmoner damar tıkanması oluşsa bile hasta normal aktivitesini sürdürebilir ( asemptomatik-balayı dönemi )

Fedullo PF et al.N Engl J Med 2001

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

Klinik tablo KTEPH’li olgular tipik olarak efor dispnesinden yakınırlar ve

aylar- yıllar içinde egzersiz toleransı da giderek azalır Tanısal gecikme;

Semptomların nonspesifik karakteri Akut semptomatik venöz tromboembolizm (DVT / PE) öyküsünün

olmayışı

Kardiopulmoner semptomların başlangıcından doğru tanının konmasına kadar geçen süre ortalama 2 – 3 yıldır.

Fedullo PF et al.Semin Resp Crit Care Med 2003Auger WR et al. Clin Chest Med 2007

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

Klinik tablo KTEPH’ de görülen progressif dispne ve egzersiz intoleransı çoğu kez

aşağıdaki durumlara bağlanır; koroner arter hastalığı kardiyomyopati konjestif kalp yetmezliği interstisyel akciğer hastalığı KOAH (hafif) astım fiziksel kondüsyonsuzluk psikojenik dispne

Pulmoner damarsal bir problem olabileceği dikkate alınmaksızın KTEPH’li olguların çoğuna aşağıdaki işlemler uygulanır;

sol kalp kateterizasyonu (bir veya daha fazla) koroner anjiyografi akciğer biyopsisi hastayı egzersiz programına alma psikiyatrik inceleme

Fedullo PF et al.N Engl J Med 2001Auger WR et al. Clin Chest Med 2007

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

Klinik tablo

Semptomlar Progressif dispne Nonprodüktif öksürük (özellikle egzersiz sırasında) Hemoptizi Çarpıntı Ses kalitesinde değişme veya ses kısıklığı Egzersizle oluşan göğüs ağrısı Bayılma hissi veya bayılma Alt ekstremitelerde ödem

Fedullo PF et al.Semin Resp Crit Care Med 2003Auger WR et al. Clin Chest Med 2007

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

Klinik tabloFizik muayene - 1Hastalığın erken döneminde silik olan bulgular zamanla belirgin hale gelir;

- Sağ ventriküler lift - Juguler ven dolgunluğu - Belirgin A ve V dalgası içeren venöz pulzasyonlar - 2. kalp sesinin pulmoner komponentinde sertleşme - Sağ ventriküler S4 gallop - Triküspid regürjitasyon üfürümü - Hepatomegali - Assitis - Periferik ödem, ( alt ekstremitede kronik venöz akım

obstrüksiyonu veya sağ ventrikül yetmezliği sonucu )

Fedullo PF et al.N Engl J Med 2001Auger WR et al. Clin Chest Med 2007

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

Klinik tabloFizik muayene – 2

Akciğer üzerinde işitilen üfürüm ; olguların %30’unda saptanır

kısmen tıkalı ya da rekanalize pulmoner arterlerdeki türbulan akım nedeniyledir

prekordiumdan çok akciğer alanları üzerinde işitilen ve inspiryum sırasında artan yüksek tınılı bir akım üfürümüdür

sıklıkla solunumun tutulduğu sırada işitilir

tanısal açıdan KTEPH’in en çok karışabileceği idiyopatik pulmoner hipertansiyonda tanımlanmamıştır

Fedullo PF et al.N Engl J Med 2001Auger WR et al. Clin Chest Med 2007

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

Tanı- Laboratuvar incelemeleri

Solunum fonksiyon testleri Birlikte olabilecek parankimal akciğer hastalığının veya havayolu

obstrüksiyonunun dışlanmasında yararlı

Çoğu kez normal sınırlar içindedir

Hastaların büyük bölümünde karbonmonoksid diffüzyon testinde (DLCO) bir azalma vardır. Ancak normal oluşu tanıyı dışlamaz

Olguların % 20’sinde hafif- orta dereceli restriktif bozukluk vardır

Bronşiyal arteriyel kolleteral dolaşımı ile ilgili olan mukozal hipereminin bir sonucu olarak hafif bir obstrüktif bozukluk olabilir

Steenhuis KS. Et al. Eur Respir J 2000Auger WR et al. Clin Chest Med 2007

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

TanıKan gazı analizi

İstirahatte arteriyel PO2 normal sınırlarda olabilir

İstirahatteki hipoksemi, ciddi sağ ventrikül disfonksiyonuna ya da patent foramen ovale’den sağdan sola şantı işaret eder

Hastaların büyük bölümünde egzersizle arteriyel PO2’ de bir azalma olur

Alveolo-arteriyel oksijen gradiyentinin artışı tipiktir

Fedullo PF et al. N Engl J Med 2001Auger WR et al. Clin Chest Med 2007

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

TanıAkciğer radyografisi

Çoğu kez normal Sensitivite ve spesifisitesi

düşük Her iki ana pulmoner arterde

genişleme veya bu genişlemede bir asimetri

Hipo ve hiperperfüzyon alanları

Birlikte olan parankimal hastalıkların belirlenmesi

Tek ya da iki taraflı geçirilmiş plevral hastalık bulgusu

Sağ atriyal ve ventriküler genişleme ( özellikle yan grafide retrosternal saydam alanın kapanması )

KardiyomegaliFedullo PF et al.N Engl J Med 2001Auger WR et al. Clin Chest Med 2007

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

Tanı

Elektrokardiyografi (EKG) Sağ aks deviasyonu Sağ ventrikül hipertrofisi Sağ atriyal genişleme Sağ dal bloğu ST segment değişiklikleri T- dalga negatifliği (anteriyor prekordiyal ve inferiyor ekstremite

derivasyonlarında)

Auger WR et al. Clin Chest Med 2007

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

Tanı

Ekokardiyografi (EKO) Sağ ventrikülde genişleme ve

sistolik fonksiyonda azalma genellikle saptanır

Septumun sola yer değiştirmesi ve buna bağlı sol ventrikül dolumu ve performansında azalma

EKO aşağıdaki durumları dışlamada yararlı;

Sol ventrikül disfonksiyonu Kapak hastalığı Kalp anomalileri

Menzel T et al. Chest 2000Auger WR et al. Clin Chest Med 2007

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) Tanı

Ventilasyon/ perfüzyon (V / Q) sintigrafisi - 1 KTEPH’ de en azından bir- sıklıkla birçok- segmental veya daha

büyük uyumsuz -mismatched- V/Q defektleri vardır ama bu hastalık için spesifik değildir

Idiyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyon (IPAH)’ da ise perfüzyon sintigrafisi ya normal veya “beneklenme” tarzında subsegmental defektleri gösterir

Ventilasyon sintigrafisi normaldir

Hasegawa I et al. AJR 2004Fedullo PF et al. N Engl J Med 2001

KTEPH’li bir olgu, 2008 Perfuzyon sintigrafisi;Sağ akciğer; 5 segmental,3 subsegmental, Sol akciğer; 4 segmental,2 subsegmental perfuzyon defektleri

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

TanıVentilasyon/ perfüzyon (V / Q) sintigrafisi - 2

V/Q deki görünümleriyle KTEPH’dan ayrılamayan durumlar :

Mediastinal adenopati veya fibrozisten kaynaklanan ekstrensek vasküler kompresyon

Primer pulmoner vasküler tümörler ( örn. anjiyosarkom ) Pulmoner veno-okluziv hastalık Büyük-damar pulmoner arteritisi

Vasküler anormallikleri belirlemek ve tanıyı koyabilmek için ek görüntüleme çalışmalarına gereksinim vardır

Hasegawa I et al. AJR 2004Fedullo PF et al. N Engl J Med 2001

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

TanıBilgisayarlı tomografi (BT) - 1KTEPH’de BT bulguları:

Sağ atrial ve ventriküler genişleme

Dilate ana pulmoner arterlerde kronik tromboembolik materyal

Ana pulmoner arter genişlemesi

Lober ve segmental düzeydeki damarların genişliğinde varyasyonlar

Akciğer parankiminde mozaik perfüzyon

Hipoattenue akciğer alanlarında periferik skarımsı dansiteler

Sistemik arteriyel dolaşımdan doğan mediastinal kolleteral damarların varlığı

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon

(KTEPH)

Tanı

Bilgisayarlı tomografi (BT) - 2

BT görüntüleme şu durumlarda da değerlidir :

Amfizematöz veya restiriktif akciğer hastalığının beraberinde olduğu durumlarda akciğer parankiminin değerlendirilmesinde

Ana pulmoner arterlerin oklüzyonuna yol açan mediastinal patolojinin belirlenmesinde

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

TanıPulmoner anjiyografi

Pouch (kese) defektleri Pulmoner arterde “ web-perde- ‘ ler veya

bantlar Intimal düzensizlikler Ana pulmoner arterlerde

ani daralma Orijin aldıkları yerlerde lob

veya segment arterlerinin obstrüksiyonuBu damarlarla perfüze olan akciğer segmentlerine kan akımının tam yokluğu

Fedullo PF et al. N Engl J Med 2001

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

Tanı

Kalp kateterizasyonu Pulmoner hipertansiyonun şiddetini ve

kalpteki fonksiyon bozukluğunun derecesini belirler

Biplane görüntüleme anatomik ayrıntıları en uygun şekilde sağlar

Dilate ve örtüşen damarların varlığında yandan görüntü alınması, sadece antero-posterior pozisyonda alınandan çok daha detaylı görüntü alınmasını sağlar

Fedullo PF et al. N Engl J Med 2001Auger WR et al. Clin Chest Med 2007

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)

Tanı

Pulmoner anjioskopiPreoperatif değerlendirme için özel olarak geliştirilen tanıya yönelik

fiberoptik bir cihazdırOrganize, kronik embolinin anjioskopik bulguları :

İntimal yüzeyde pürüzlenmeler ve çukurcuklanmalar Vasküler lümende bandlar ve “web- perde” ler Lümen içindeki kronik embolik materyalde girintiler Kısmi rekanalizasyon Herhangi bir nedene bağlı pulmoner hipertansiyonda intimal plaklar

nonspesifik bir bulgudur Anjioskopi tromboendarterektomi planlanan hastaların % 30’ una

yapılabilmektedir,

Fedullo PF et al. N Engl J Med 2001

Sonuç

VTE rekkürensi 5 yıl içinde olguların ¼’ünde görülebilmekte

Rekürrens, idiyopatik VTE’de geçici (kazanılmış) risk faktörlerine bağlı VTE ile karşılaştırıldığında önemli bir sorun

Nüks riski, cerrahi hastalara göre medikal hastalarda daha fazla

VTE sonrası sağ ventrikül disfonksiyon olanlarda nüks ve

PE- ilişkili ölüm çok daha fazla

O nedenle persistan SVD’ si olanlar nüks yönünden çok daha sıkı izlenmeli

Sonuç

KTEPH, akut VTE sonrası önemli bir komplikasyondur

Semptomdan tanıya kadar geçen süre 2-3 yıldır

Tanıda EKO hastalığın şiddetini belirlemede önemli

V/Q sintigrafisi KTEPH tanısında önemli ipuçları verir

Sağ kalp kateterizasyonu, nedeni açıklanamayan dispnesi ve V/Q sintigrafisinde segmental veya daha büyük defektleri olan hastalarda yapılmalıdır. Bu hastalarda EKO’ da sağ atriyum ve sağ ventrikül disfonksiyonu belirtileri de varsa bu inceleme özellikle yapılmalıdır