Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama: Rivhan Fauzan Tempat/Tanggal Lahir: Lhokseumawe / 14 Juni 1993gama : !slam lamat : "omp# $itra %ar&en 'lok $9 No#(1 )e&an Telepon :*+,+-++*-4(. /rangtua: 0 1ah: &r# 2uhaemi3 2p#45 0 !6u: &r# 7lli "usma1ati3 2p#Riwa1at 4en&i&ikan: 1# T" )untazar )e&an 2.25 !"L )e&an 3.25 Negeri 3 2igli 4.2)4 2wasta 8449 2igli 5.2) Negeri 1 )e&an Riwa1at /rganisasi:0 Lampiran ( LEMBAR PENJELASAN 5engan hormat3 2a1a Rivhan Fauzan3 a&alah mahasiswa Fakultas "e&okteran 9niversitas 2umatera9taraangkatan(*1*#2aatinisa1ase&angmenga&akanpenelitian dengan judul Gambaran Kualitas Tidur pada Mahasiswa Kedokteran Fakultas "e&okteran 9niversitas 2umatera 9 tara Tahun Akademik 2013201!"# $enelitian ini &ilakukan se6agai salah satu kegiatan &alam men1elesaikan proses 6ela:ar pa&a 6lok Community Research Programme.Tu:uan penelitian ini a&alah untuk mengetahui gam6aran kualitas ti&ur pa&a mahasiswa Fakultas "e&okteran 2umatera 9tara tahun aka&emik (*13/(*14# 9ntuk keperluan terse6ut3 sa1a memohon kese&ian n&a untuk men:a&i partisipan &alam penelitian ini# 2elan:utn1a3 sa1a memohon kese&ian n&a untuk mengisi kuesioner&engan:u:ur&anapaa&an1a#Jikan&a6erse&ia3silahkan menan&atangani persetu:uan ini se6agai 6ukti kesukarelawan n&a# !&entitas pri6a&i n&a se6agai partisipan akan &irahasiakan &an semua in;ormasi 1ang &i6erikan han1a akan &igunakan untuk penelitian ini# 'ila ter&apat hal 1ang kurang &imengerti3 n&a &apat 6ertan1a langsung kepa&a peneliti# tas perhatian &an kese&ian n&a men:a&i partisipan &alam penelitian ini3 sa1a mengu Lampiran 3 LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN 2a1a 1ang 6ertan&a tangan &i6awah ini3 Nama: N!): "elas/angkatan: Jenis kelamin: telah 6enar06enar paham atas pen:elasan 1ang &isampaikan oleh peneliti mengenai penelitianini%angberjudulGambaranKualitasTidurpa&a)ahasiswa "e&okteran Fakultas "e&okteran 9niversitas 2umatera 9tara Tahun ka&emik 2013201!"# &leh karena itu sa%a men%atakan '()*(+,A menjadi partisipan &alam penelitian ini# 5emikianlah3 persetu:uan ini sa1a sampaikan &engan sukarela &an tanpa a&a paksaan &ari pihak manapun# )e&an#(*13 ?ormat 2a1a3 =###########################################> Lampiran 4 LEMBARAN KUESIONER PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI) Nama: N!): Jenis"elamin :?ari/Tanggal : INSTRUKSI:4ertan1aan0pertan1aan&i6awahinia&alahpertan1aan1ang 6erhu6ungan&enganke6iasaanti&ur n&asatu6ulan1anglalu# Jawa6an1angn&a 6erikan a&alah :awa6an 1ang ma1oritas n&a alami &an lakukan selama satu6ulan 1ang lalu# "ami 6erharap n&a men:awa6 semua pertan1aan &imana untuk pertan1aannomor !" #$%$&$n '(n)$n $n)*$se&angkan :awa6an untuk pertan1aannomor +!, G 1**HTotal :umlah :am ti&ur / pertan1aan no# 4Total waktu &i tempat ti&ur / 1ang &ikalkulasikan &ari respon terh&a&ap pertan1aan no#1 &an no# 3 7;;isiensi ti&ur 2kor komponen 4D+.H*,.0+4H 1-.0,4H (C-.H32kor komponen 4: BBBBBBBBB Kom4on(n + : %angguan Ti&ur0 pertan1aan no#.60.:4ertan1aan no# .6 sampai .: se6aikn1a &iskor se6agai 6erikutTi&ak a&a pa&a 6ulan lalu *"urang &ari sekali &alam seminggu 12ekali atau&ua kali &alam seminggu ( Tiga kali atau le6ih&alam seminggu3 Jumlah skor &ari pertan1aan no# .6 sampai .: 2kor komponen .* *109 11*01+(190(,32kor komponen .: BBBBBBBBB Kom4on(n 7 : 4emakaian o6at ti&ur0 pertan1aan no# -Respon terha&ap pertan1aan no# - 2kor komponen - Ti&aka&a pa&a 6ulan lalu *"urang &ari sekali &alam seminggu 12ekali atau&ua kali &alam seminggu ( Tiga kali atau le6ih&alam seminggu32kor komponen -: BBBBBBBBB Kom4on(n 8 : 5is;ungsi pa&a siang hari0 pertan1aan no# , &an no# +Respon terha&ap pertan1aan no# , 2u6skor komponen ,/pertan1aan ,Ti&aka&a pa&a 6ulan lalu *"urang &ari sekali &alam seminggu 12ekali atau&ua kali &alam seminggu ( Tiga kali atau le6ih&alam seminggu3 Respon terha&ap pertan1aan no# + 2u6skor komponen ,/pertan1aan +Ti&aka&a*?an1amasalahke