psiquiatriacom 2011 15 71 - Blog de Psicopatologia … amado con generación de culpa. La depresión...

Andrade Martínez JM. Psiquiatria.com. 2011; 15:71.

http://hdl.handle.net/10401/5165

Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148

© 2011 Andrade Martínez JM.

Caso clínico

La depresión en la infancia y la adolescencia. A propósito

de un caso The Depression in the infancy and the adolescence. By the way of a case

José Manuel Andrade Martínez1*

Resumen

El caso clínico de un preadolescente me sirve de excusa para recordar que la depresión también existe en la población infanto-juvenil. Tiene sus características propias y cambiantes con el desarrollo pero es una entidad nosológica concreta y diferenciable de otras. Me permito un conciso estudio de lo más importante en la práctica diaria sobre esta patología antes de exponer el caso clínico en sí.

Palabras claves: Depresión, infancia, adolescencia.

Abstract

The clinical case of a teenager uses me as excuse to remember that the depression also exists in the infantile and juvenile population. It has his own and a changeable characteristic with the development, but it is an entity concrete and distinguishable of others. I allow myself a concise study of the most important thing in the daily practice on this pathology before exposing the clinical case.

Keywords: Depression, infancy, adolescence.

Recibido: 04/06/2011 – Aceptado: 08/12/2011 – Publicado: 24/01/2012

* Correspondencia: [email protected] 1 Psiquiatra. USMIJ. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.



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I. Introducción

Hemos de decir que el primer problema es su propia existencia. Ha sido una patología poco estudiada porque hasta hace poco no se reconocía como tal. Su reconocimiento oficial por la comunidad científica fue en 1971 en el IV Congreso de la Unión Europea de Paidopsiquiatría. Hasta hace poco ha habido una posición ambigua cuando menos sobre esta patología.

En el siglo XIX ya hubo algunos trabajos sobre el tema.

En el último cuarto del siglo XX se distinguían cuatro posturas diferentes:

- Escuela psicoanalítica: No existe depresión antes de la pubertad puesto que el Superyó no está formado aún.

- Concepto de Equivalente depresivo y Depresión Enmascarada: La depresión infantil se transformaría en clínica psicosomática y conductual.

- Depresión infantil y Depresión adulta son distintas fases de un mismo trastorno. - Psicopatología del desarrollo : Los síntomas varían según la edad y etapa del desarrollo

del niño ( lo cognitivo modela lo afectivo )

Posición actual:

- La depresión infantil tiene gran autonomía como entidad nosológica. Aún hay pocos trabajos que aclaren su conceptualización y su etiopatologia.

- Otros piensan si es necesaria una nosología propia, es decir están en una posición pre-nosológica.

- Otros opinan que es muy similar a la depresión adulta pero con una clínica típica de la edad / etapa del desarrollo que esté pasando el paciente. la clínica depende sobre todo del nivel de desarrollo cognitivo del niño. En general cuanta menor edad tenga mayor variedad de síntomas y mayor será la expresión a través del cuerpo.

Vamos a recordar las características evolutivas del niño –adolescente siguiendo al gran Piaget. Este autor diferenció cuatro etapas o periodos en el desarrollo cognitivo de toda persona:

1 – Periodo de la inteligencia sensorio-motriz. (Del nacimiento a los 3 años)

Las conductas reflejas se convierten en Esquemas de acción, por ejemplo el reflejo de succión se convierte en una búsqueda activa del pezón.

Desarrollo de Permanencia del Objeto, por ejemplo los objetos tienen una existencia propia distinta a que él se relacione ó no con ellos.

Tienen imágenes mentales de un objeto aunque no lo vean.

Entre los 2 y los 3 años existe la Crisis de la terquedad. Empieza a tomar un esbozo de conciencia de Sí mismo, de su propia individualidad.

2 – Periodo preoperatorio. (De 3 a 6 años)

Empieza la función simbólica, puede representar algo mediante un significante (lenguaje, gesto, imagen mental)

Empieza e l lenguaje.

Se amplían sus relaciones.



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Egocentrismo, no puede ponerse en el lugar del otro.

Pensamiento mágico, (dos cosas que ocurren simultáneamente son causa-efecto)

Entre los 6 y 7 años está la Crisis de la dentición.

3 – Periodo operatorio. (De 6 a 12 años)

O de las operaciones concretas. Aparecen los esquemas lógicos, las clasificaciones (capacidad de señalizar, organizar y ordenar)

Actúan sobre lo real, lo concreto.

Tienen la capacidad de ver las cosas desde las perspectivas de los otros (no egocéntricos). Pueden entender normas y reglas (la moral)

Entienden ¨la conservación¨ (cambios de volumen, de forma pero la materia sigue ahí). Entienden ¨la reversibilidad¨ (agua �---�hielo es la misma materia)

4 – Periodo de las operaciones formales, (de 12 años al fin de la adolescencia)

Existe ya un pensamiento abstracto, un razonamiento deductivo (de lo general a lo particular). Definición de conceptos. Aparecen intereses nuevos: filosofía, religión, ética… Autoconsciencia. Identidad del propio YO, muerte, finitud, virtudes, defectos,…

II. Prevalencia

Es decir número de casos existentes en una determinada población en un tiempo dado. Al respecto hay varios estudios que reproduzco a continuación:

Grupo de edad Prevalencia Mujer / hombre Referencia

Pre púberes 0,3 – 2,5 1 / 1 Costello et al. 1998

Adolescentes 0,4 – 8,3 2 / 1 Frost et al. 1989

A lo largo de

La vida 15-20 1,7 /1 Kesler et al. 1993

Estos datos se refieren al Trastorno depresivo mayor.

III. Etiopatogenia

Consideramos en su conjunto dos grandes grupos de Depresiones:

ENDOGENAS: Depresión Mayor y Trastornos Bipolares -� LO BIOLOGICO tiene un peso muy importante

PSICOGENAS: Donde LA CONFLICTIVIDAD PSICOLOGICA es su núcleo etiológico.

En un intento de explicar el porqué y el cómo de esta patología se han postulado VARIAS TEORIAS, las cuales vamos a recordar sucintamente.



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A – Teorías BIOLOGICAS.

Ai – Bioquímicas: Dentro de ellas hay:

- Hipótesis Noradrenergica : El trastorno del humor es el resultado de un déficit central de Noradrenalina.

- Hipótesis Serotoninergica : Propugna que en la depresión existe siempre un déficit de Serotonina

- Hipótesis Colinérgica: Descompensación del equilibrio ¨ colinérgico-adrenérgico´´, a favor del primero en los depresivos y a favor del segundo en los maniacos. Los Trastornos del Humor NO constituyen un grupo homogéneo, desde el punto de vista bioquímico.

Aii – Neuroendocrinológicas: Existen indicadores de endogeneidad en los Trastornos del humor, como son

- Test de supresión por Dexametasona. En 1986 Carrol comprobó que administrando 1 miligramo de Dexametasona a una persona normal se le inhibía la secreción fisiológica de Cortisol en las siguientes 24 h. Se comprobó también que el 45% de los depresivos endógenos no tenían esta inhibición. Se vió que era porque estos pacientes tenían una hiperactivacion del eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenales.

- Test de estimulación de TSH por TRH: El eje Hipotálamo-Hipofisario está alterado en las depresiones endógenas. Se ha comprobado que el 30% de estos pacientes tienen una respuesta disminuida a la estimulación de TSH con TRH.

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B – Teorías COGNITIVAS.

Bi – Hipótesis de la ´Desesperanza aprendida ó de la Indefensión de Seligman.

Historia existencial caracterizada por un relativo fracaso sistemático en ejercer control sobre los acontecimientos del ambiente, llevándolo a un estado de continuo fracaso y frustración, Algo así como: ¨´ siempre me han salido mal las cosas y no he sabido cambiarlas…luego así van a seguir ´¨ .Una historia de fracasos más la ausencia de reforzadores contingentes nos acrecienta la sensación de ¨´ incontrolabilidad ´´

Bii – Hipótesis de Beck, ó del estilo cognitivo depresivo.

Según este autor algunas personas, las vulnerables a la depresión lo que tienen es una distorsión en el procesamiento de la información de tal manera que presentan:

- Una concepción peyorativa del mundo - Interpretaciones negativas de las experiencias propias - Una visión pesimista del mundo

Leyendo estas dos teorías cognitivas de la depresión podemos valorar lo importantes que somos los padres y figuras significativas en la educación de los niños, puesto que en gran medida ellos van a ver el mundo a través de nuestros ojos y experiencias. Va a depender mucho d como le ofrezcamos “el mundo” su visión del mismo y de la vida en general. Podremos aumentar su Resiliencia, ó disminuirla; podremos aumentar su vulnerabilidad ó disminuirla. Los padres y cuidadores debemos ser Modelo y además reforzadores de conductas apropiadas en todo momento para hacer de los críos personas sanas en todos los sentidos



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C – Teorías FENOMENOLOGICAS.

Tellembach fue el autor que estudió la existencia de una ¨Personalidad depresiva´ que sería cómo un potencial que unido a la biografía del sujeto, a su constitución biológica y al momento histórico concreto podía dar lugar a la enfermedad depresiva.

Esta personalidad como cualquier otra sería el resultado de lo genético y lo ambiental (los padres sobre todo). Sus características serian:

- Ordenalidad ( afán de orden ) - Escrupulosidad ( moral ---> culpa ) - Includencia : Anclaje en el espacio ( ordenalidad exagerada en el espacio ) - Remanencia : Anclaje en el tiempo ( ordenalidad exagerada en el tiempo ) - Son personas sobrias, razonables, formales, con sentido del deber. -

D – Teorías PSICODINAMICAS.

Freud y Abrahan dijeron que la depresión es una situación resultante de la pérdida de Objeto amado con generación de culpa. La depresión es la expresión de un duelo por el objeto perdido donde hay:

- Regresión de la libido - Identificación narcisista del YO con el objeto - Interiorización del objeto ( una representación ) - Ira vuelta hacia uno mismo. - Disminución de la autoestima - Ambivalencia hacia el objeto perdido.

IV. Clínica

Es variable con la edad y la etapa del desarrollo del niño.

En la CIE-10 no hay distinción entre depresión en niños y en adultos, aunque hay algunas puntualizaciones como:

- El criterio temporal para la Distimia es de 1 año para el niño. - Donde aparece tristeza en el adulto aparece irritabilidad en el niño. - Donde hay pérdida de peso en el adulto hay falta de ganancia del mismo en el niño.

Podemos resumir que:

- A medida que el niño madura, la clínica se acerca más a la del adulto. - El niño pequeño se expresa más a través de síntomas somáticos. - El adolescente se aproxima más al adulto con tres formas clínicas de depresión:

• Depresión impulsivo-irritable ( aumento de disforia ) • Depresion amotivacional ( disminución de la motivación ) • Depresión atípica ( hipersomnia, hiperfagia, otros síntomas neuróticos )

Expongo la clínica en la tabla I.



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V. Comorbilidad

1 – La depresión en el niño suele ir acompañada con Trastornos de ansiedad.

En preescolares con ansiedad de Separación

En escolares con ansiedad de Separación, ansiedad Generalizada y TDAH.

2 – La depresión en adolescentes suele ir acompañada con:

Trastornos de conducta (fugas, delitos, rebeldía, )

Abusos de tóxicos

Trastornos de la conducta alimentaria, obesidad,…



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VI. Clasificación

Es similar a la de los adultos. (CIE- 10 / DSM-IV)

• Depresión Mayor ó Depresión Endógena Monopolar • Trastornos Bipolares:

_ Tipo I = Manía + Depresión

_ Tipo II = Hipomanía + Depresión

• Depresiones Somatógenas u Orgánicas • Depresiones Reactivas / Neuróticas • Trastornos del estado del ánimo de larga duración :

_ Distimia

_ Ciclotimia

VII. Diagnóstico

Para llegar al diagnostico de esas patologías los profesionales llevamos a cabo una exploración pertinente que podríamos ordenar en CINCO PASOS.

1º - Entrevista con los padres o personas con quien conviva el paciente.

2º - Entrevista con el paciente.

Aquí tenemos que tener en cuenta su edad.

_ Si tiene menos de 5 años debemos usar EL JUEGO como maniobra principal en la exploración.

_ Si tiene de 5 a 10 años debemos incorporar EL DIBUJO en la exploración por su gran valor proyectivo en estas edades. Así en el dibujo de un niño depresivo podremos encontrar las siguientes características:

Tamaño: Suelen ser dibujos pequeños. Se asocian a una autoimagen insuficiente, a sentimientos de inferioridad, a exceso de control, a retraimiento.

Emplazamiento: Suelen llegar al borde inferior de la página (en la mitad inferior de la página)

Sombreados y borraduras: Su existencia avisa de que hay conflictos inconscientes y conscientes ¨respectivamente ¨.

Desvalorización de su personaje: Se suele dibujar el último, con pocos detalles, oculta o suprime sus manos (---> culpabilidad) ó suprime sus rasgos faciales.

_ Si tiene más de 10 años Usaremos fundamentalmente EL DIALOGO como con los adultos, usando una entrevista MAS o MENOS estructurada.

3º - Información extra familiar

Recogemos datos de colegios, institutos, amigos u otras instituciones. En este apartado la asistente social tiene un gran protagonismo.



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4º - Cuestionarios específicos y tests concretos para cada síntoma ó patología.

Por ejemplo el CEDI (cuestionario español para la depresión infantil de Rodríguez Sacristán y Cardozo) que tiene dos presentaciones, una para niños de menos de 12 años que es heteroaplicado y otro para mayores de12 años que se autoaplica.

5º - Uso de algoritmos y árboles de decisión y diagnostico para intentar realizar un diagnostico lo más certero posible puesto que no hay buen tratamiento sin un buen diagnostico previo. Así ante un Síndrome depresivo:

Primero: Hemos de descartar cualquier otra enfermedad psíquica primaria.

Segundo: Ver si hay base orgánica. Si existe algún factor orgánico (alguna enfermedad depresógena, tóxicos, fármacos depresogenos etc. Estaremos ante UNA DEPRESION SOMATOGENA U ORGANICA.

Tercero: Si no existe factor orgánico vemos si hay endogeneidad. Para eso comprobamos si hay síntomas de Endogenicidad que son: _Personalidad pre mórbida adecuada,

_Despertar precoz ó insomnio tardío

_Disminución de peso

_Gran inhibición psicomotriz

_Ausencia de factores desencadenantes

_Existencia de variaciones circadianas (empeoramiento matutino y mejoría vespertina) y estacionales (recaídas en primavera y otoño)

Si hay endogenicidad estaremos ante una DEPRESION ENDOGENA. SI además hay historia de Manía estaremos ante UN TRASTORNO BIPOLAR TIPO I. Si es Hipomanía lo que ha existido estaríamos ante UN TRASTORNO BIPOLAR TIPO II. Si no hay historia de estados maniformes estaríamos ante UNA DEPRESION ENDOGENA MONOPOLAR.

Cuarto: Si vemos que no hay endogenicidad tenemos que ver si hay conflictividad psicológica-social. Si es así:

Quinto: Tenemos que fijarnos en la personalidad del paciente y si vemos que tiene una personalidad neurótica estaremos ante UNA DPRESION NEUROTICA O DISTIMIA.

Si por el contrario, no hay patología en la personalidad del paciente estaríamos ante UNA DEPRESION REACTIVA a ese conflicto externo.

VIII. Plan terapéutico

Ante un niño o adolescente deprimido hemos de actuar en tres sentidos siempre:

1 – Con el paciente.

1.1 . A nivel ambulatorio : 1.1.1. Psicoterapia siempre y como primer escalón terapéutico. La de tipo cognitivo-

conductual nos ayuda a corregir ideas, pensamientos y conductas equivocadas,



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erróneas como la infravaloración, pensar que no se sabe enfrentar a situaciones concretas, resolución de problemas…

1.1.2. Psicofármacos cuando el primer escalón es insuficiente, la intensidad clínica es importante o es más arriesgado no usarla que poner antidepresivos. Con datos de la F.D.A. del 2006 se pueden usar :

ISRS: - Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina.

ADT: - Imipramina, CLORimipramina, Amitriptilina

1.2. A nivel hospitalario : 1.2.1. Hospital de Dia I-J, como medida intermedia antes de un posible ingreso en

Unidad de Agudos. Ahí se intensifica, estructura y personaliza más la terapia, además de actuar en grupos.

1.2.2. Unidad de hospitalización Psiquiátrica, como dispositivo último en atajar la depresión en determinados casos en que lo ambulatorio y la hospitalización parcial son insuficientes para reconducir el caso.

2 – Con la familia.

Dándoles en todo momento información, consejos y pautas.

3 – Con los colegios o institutos u otras instituciones Al igual que con los familiares hay que actuar con las instituciones que tienen contacto significativo con el paciente.

IX. Caso clínico

• Derivante: Consultas Externas Pediatría (Gastroenterología)

• MC: “varón de 12 años con síntomas de ansiedad y depresión hace semanas. No acudía al colegio por este motivo. Refiere dolor abdominal, anorexia, astenia. Solicito valoración”

• Datos familiares:

– Padre: 48 años. Graduado Escolar. Trabaja en fábrica.

– Madre: 50 años. Estudios primarios. Calzado.

– Hermana: 19 años. Estudia Pedagogía en otra ciudad.

Abuela materna: Demencia senil, en residencia desde enero 07. Ellos la han cuidado hasta entonces

• Madre: en tto por depresión hace 18 años

Desarrollo psicomotor:

• De embarazo normal • Parto: eutócico (peso=3600g) • Lactancia materna • Buena adaptación a cambio de alimentación • Sostén cefálico: normal



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• Sedestación: normal • Marcha: 13 meses • Lenguaje oral: pronto y claro • Lecto-escritura: normal • Diestro • Esfínteres: control pis tardío (3-4 años). Desde entonces normal • Sueño: sale habitación de la habitación de los padres al año de edad.

Escolarización:

• A los 3a le costó un poco, muchos llantos. Después mejor. • “Le costaba empezar los cursos” • Buen rendimiento académico • Ha terminado 1º ESO. • Muy responsables y autoexigente.

Primera consulta (finales de Julio)

• El 12 mayo pasado fue con su familia a una romeria en su pueblo. • Al día siguiente empezó con: • Fiebre mayor 38º • Cansancio, astenia • Anorexia: había perdido 3Kg • Voz filiforme (“afonía”) • Consulta a Pediatría: • Dx: Infección (no especificada) (?) • Tto: Antibióticos 1 semana (penicilina) • Según los padres: • “Desde entonces ha cambiado: era rebelde y ahora es pasivo, antes se llevaba bien conmigo y ahora no”. “Ni siquiera sentía el calor”. Dejó de ir al IES. “No podía con su cuerpo”.

Exploración psicopatológica:

• C y O auto y alopsíquicamente. • Actitud apocada, inhibida, voz “filiforme”, de bajo tono casi imperceptible. Contacto adecuado.

• Lenguaje parco pero coherente. • Él no vierte ningún factor estresante ni los padres tampoco, si acaso muerte abuela paterna a finales de mayo tras tres semanas ingresada.

• Duerme bien. • Hiporexia ( pérdida de 3Kg) • Algo más irritable • Menos ganas de relacionarse (dejó de ir al IES) • Gran cansancio



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• Sentimientos de tristeza; llantos frecuentes • Anhedonia total (“no disfruto de las cosas como antes”) • Preocupación por todo lo que le está pasando • CEDI: 18 p = Depresión Moderada

No hay síntomas psicóticos

Orientación diagnostica:

Sdr. Depresivo somatogeno u orgánico

- a la infección ¿?

- al tratamiento antibiótico ¿?

• Plan tto: • AD (ISRS): sertralina 25 A 100 mg/día • Analítica tiroides: normal • Pautas / Consejos a los padres.

Segunda consulta

Viene solo el padre

• El paciente no quiso perderse el 1er día de IES • El cuadro empezó a revertir a los 10 días del tto y en estas fechas “ya está como era antes”, incluso ha recuperado el peso • Quedamos en mantener tto hasta próxima cita

Tercera consulta

Persiste la mejoría en todos los sentidos.

• Él sigue sin encontrarle una causa a este episodio. Los padres tampoco. • Tto: sertralina 50 mg/día

Cuarta consulta

Persiste la mejoría y se le da el alta, sin medicación. Hasta el día de hoy, tres años después no tenemos información del paciente; lo cual interpretamos como que sigue asintomático.



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Referencias:

- Curso de formación en Psiquiatría Infantil. Pediatría Integral. Lilly. - Sinopsis de Psiquiatría, 7ª edición. Kaplan, Sadock y Greebs. Editorial Panamericana.

José Manuel Andrade Martínez Psiquiatra. USMIJ. Complejo Hospitalario Universitario de ALBACETE. C/ Mariana Pineda 47, 6º piso 02005. ALBACETE. Tel. 618 403780 e-mail: [email protected]

Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):

Andrade Martínez JM. Conflictividad laboral y patología psiquiátrica. Repercusiones en incapacidad temporal y patología psiquiátrica. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 24 Ene 2012];15:71. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5165/

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