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Facultad de Medicina “Dr. Aurelio Melean”

PROGRAMA DE HABILIDADES SEMIOLOGÍA

PROTOCOLO Nº 13

Nombre o descripción de la habilidad

Exploración Físico del Sistema Locomotor

Conocimientos previos que requiere el estudiante (prerrequisitos) Anatomía y Fisiología del Sistema Locomotor

Relación entre el Sistema Locomotor y el Sistema Nervioso Escenario en el que se desarrollará la actividad de aprendizaje

(condiciones mínimas para que se realicen adecuadamente, ya sea en institución o en comunidad) Ambiente físico confortable, cómodo y privado, camilla de exploración

Materiales necesarios para desarrollar el entrenamiento (equipo, guías de estudio, etc.)

• Mandil o Guardapolvo blanco • Estetoscopio • Goniómetro • Rotulador • Cinta métrica flexible

Pasos que el estudiante debe seguir para Desarrollar la habilidad

Condiciones mínimas de ejecución (Calidad en el desempeño)

1.- Lavado de clínico de manos. 1.- De acuerdo a normas de asepsia y antisepsia.

2.- Saludar, presentarse e identificar al paciente. 2.- No hay condición alguna. 3.- Evaluar al paciente y su disponibilidad para el examen físico del Sistema Locomotor.

3.- Identificar casos en los cuales el examen físico del Sistema Locomotor se hará de manera parcial o no se hará.

4.- Explicar el procedimiento al paciente. 4.- Se realizará de manera previa al examen.

5.- Preparar al paciente. 5.- Descubra el torso y extremidades del paciente tanto como sea posible.

6.- Realizar exámenes previos relacionados al Sistema Locomotor en caso de no haber sido realizados.

• Marcha • Actitud y Decúbito

6.- La evaluación de la marcha, la actitud y el decúbito, se debieron realizar en el apartado de Examen Físico General; en caso de no ser así, realizarlos en base a protocolos ya descritos.

7.- Realizar inspección general del Sistema Locomotor. a) Inspección Estática:

• Evaluar postura, simetría y alineación de extremidades.

• Evaluar tejidos circundantes. • Inspeccionar músculos.

b) Inspección Dinámica: • Examinar gama de movimientos en forma

activa de todas las articulaciones principales y de sus grupos musculares respectivos.

• Realizar examen pasivo de movimientos y diferenciar de gama activa.

7.- Con paciente de pie en posición anatómica: a) Inspeccionar aspectos anterior, posterior y

laterales del paciente. • Observe capacidad de erección; relacione

hemicuerpo derecho con hemicuerpo izquierdo, evalué alineación en cintura escapular y cintura pélvica.

• Inspeccionar alrededores de músculos, cartílagos, huesos y articulaciones en busca de anormalidades.

• Identificar hipertrofias, atrofias, fasciculaciones y espasmos, evaluar tono muscular.

b) Otorgar al paciente espacio suficiente para realizar los movimientos generales en toda su amplitud. • Identificar amplitud de movimientos y

existencia de dolor, movimientos espásticos, deformidades, contracturas u otra anormalidad.

• Indicar al paciente que se relaje e identifique tope de rango de movimientos, detectar cambios en la movilidad.



8.- Realizar palpación general del Sistema Locomotor.

a) Palpación estática:

• Palpar huesos, articulaciones y músculos. • Evaluar el tono muscular.

b) Palpación dinámica.

8.- Identificar zonas hiperalgésicas previo al examen palpatorio.

a) Con el paciente relajado: • Identificar zonas dolorosas, hipertérmicas,

resistentes a la presión. • Identificar fasciculaciones, aumento o

disminución del tono muscular. b) El examinador con una mano realizará

movimientos pasivos y con el otro palpará la zona comprometida identificando crepitaciones, engrosamiento sinovial u otras alteraciones.

9.- Realizar examen físico específico articular:

a) Examinar la Columna Cervical: • Examinar la columna cervical. • Examinar la columna dorsal y lumbar.

b) Examinar las Extremidades Superiores: • Examinar hombros. • Examinar codos. • Examinar muñecas y manos.

9.- Se realiza en aquellas articulaciones que no hayan sido evaluadas en otras partes del examen físico de posición derecha del paciente. a) La posición ideal para el examen es dependiente del

área a inspeccionar y palpar. • A la inspección se comprueba alineación en

planos sagital y transversal, a la palpación se explora, apófisis espinosas, puntos suboccipitales y trapecios; evaluar rango de movilidad flexoextensora, lateral y rotacional indicando al paciente que doble la cabeza hacia delante, hacia atrás, hacia los lados y gire la cabeza; examine la fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio oponiendo resistencia al movimiento activo del paciente.

• A la inspección en bipedestación se evaluará la conformación y alineación, a la palpación se examinará el raquis y la musculatura paravertebral; la evaluación del rango de movilidad puede realizarse en bipedestación o en posición de sentado con las manos sobre la región cervical evaluando movimientos rotatorios; en la columna lumbar se explorará la flexión, extensión y lateralización pidiendo al paciente que doble la cintura hacia delante, hacia atrás, hacia cada lado y que gire la parte alta del tronco desde la cadera mientras el examinador le sujeta la pelvis.

b) Se puede realizar en posición sentada. • Inspeccionar contornos, alineación y simetría,

palpar las articulaciones esternoclaviculares y acromioclaviculares, clavículas, escápulas y apófisis coracoides, tuberosidad mayor del húmero, surco del bíceps y músculos de la zona; para la evaluación del rango de movilidad, indicar al paciente que encoja los hombros, levante ambos brazos lateralmente por encima de la cabeza, extender y separar ambos brazos por detrás de la espalda, girar el brazo cruzando la parte anterior del cuerpo, colocar ambos brazos detrás de las caderas y la cabeza con los codos hacia fuera.

• Inspeccionar los contornos y ángulo de desviación entre el húmero y el radio; palpar la superficie extensora del codo cuando se encuentre flexionado y examinar surcos olecraneanos; evaluar rango de movimientos con el codo completamente extendido y flexionado, la pronación y supunación con el codo en ángulo



c) Examinar las Extremidades Inferiores: • Examinar caderas. • Examinar piernas y rodillas. • Examinar pies y tobillos.

recto. • Inspeccione la cara dorsal y palmar de la manos y

dedos, palpe las articulaciones de la mano y de la muñeca con ambas manos si es necesario, identificar anormalidades; evaluar el rango de movimientos pidiendo al paciente que doble los dedos hacia delante y hacia atrás sobre la articulación metacarpofalángica, tocar con el pulgar la punta de cada dedo de la misma mano, cerrar el puño, separar y poner juntos a todos los dedos, doblar las manos por la muñeca de arriba hacia abajo, con la palma hacia abajo mover cada mano de derecha a izquierda.

c) Se debe realizar el examen en la posición dependiente a la región a evaluar. • Inspeccionar caderas anterior y posteriormente

mientras el paciente esta de pie observando la alineación y simetría, palpar las caderas con el paciente en decúbito supino y examinar el rango de movimientos en la misma posición pidiendo al paciente que levante la pierna sobre el cuerpo con la rodilla extendida, en decúbito prono o de pie levantar la pierna sobre el cuerpo con la rodilla extendida sin arquear el dorso, en decúbito supino levantar una rodilla hacia el tórax dejando la otra pierna extendida, en decúbito supino girar la pierna lateral y medialmente con la rodilla extendida, en decúbito supino flexionar la rodilla y rotar la pierna hacia adentro hacia la otra pierna, en decúbito supino colocar el borde lateral del pie sobre la rodilla de la otra pierna y mover la rodilla flexionada hacia la mesa; evaluar fuerza muscular oponiendo resistencia al descruzar las piernas con el paciente sentado.

• Inspeccione la rodilla y los huecos poplíteos en flexión y extensión, identificar puntos de referencia y alineación; palpar hueco poplíteo, espacio tibiofemoral, bolsa supra rotuliana y almohadilla infra rotuliana; examine el rango de movimientos pidiendo al paciente que doble cada una de las rodillas y estire la pierna para forzar la extensión; la evaluación de la fuerza se la realiza con el paciente manteniendo la flexión y extensión mientras el examinador ejerce presión opuesta.

• Inspeccione los tobillos y pies en posición sentada y parada identificando los contornos, puntos de referencia, arco longitudinal del pie y dedos; palpar el tendón de Aquiles, la superficie anterior del tobillo y usando el pulgar y el índice de ambas manos palpar las articulaciones metatarsofalángicas; examinar el rango de movimientos pidiendo al paciente que apunte con el pie hacia el techo y hacia el suelo, mover la planta del pie hacia adentro y hacia afuera, rotar el tobillo y doblar y estirar los dedos; para valorar la fuerza muscular se puede oponer resistencia a la dorsiflexión y flexión plantar, a la abducción y aducción del tobillo y a la flexión y extensión del dedo gordo.



d) Realizar Técnicas Especiales:

• Realizar Prueba de Adams.

• Realizar Maniobra de Phalen.

• Realizar Prueba de la Tecla Rotuliana.

• Realizar Prueba de la Oleada.

• Realizar Prueba de Cajón.

• Realizar Prueba de Bostezo.

• Realizar Prueba de Trendelenburg.

d) Identificar las maniobras específicas y las patologías relacionadas a éstas. • Con el paciente incorporado, se inclina hacia

adelante en actitud de tocarse los pies y se observa desde atrás y desde adelante la alineación dorsal y lumbar.

• Con las manos unidas en flexión ventral a nivel de la superficie dorsal y con elevación de los codos durante 1 o 2 minutos, evaluar la presencia e irradiación de dolor.

• Con la rodilla extendida presione hacia abajo sobre la bolsa supra rotuliana con el pulgar y los dedos de una mano y posteriormente presione la rótula bruscamente hacia abajo contra el fémur con uno de los dedos de la otra mano; identificar el retorno de la rótula, chasquidos y flotación.

• Con la rodilla extendida “exprima” la cara medial de la rodilla 2 a 3 veces y golpee después la cara lateral de la rótula; comprobar si existe retorno de líquido hacia el espacio hueco en la zona medial de la rótula.

• Con el paciente en decúbito supino, flexionar la rodilla hasta un ángulo recto, sostener con ambas manos la parte superior de la pierna y con los dedos en la fosa poplítea traccionar la cabeza de la tibia hacia el examinador para deslizarla entre los cóndilos femorales; evaluar el grado de protrusión rotular.

• Una mano sostiene el muslo en la cara externa en el tercio inferior inmovilizándolo, la otra mano toma la pierna e intenta llevarla hacia fuera; evaluar la apertura de la interlínea articular.

• Con el paciente incorporado pedirle que mantenga el equilibrio sobre un pie y después sobre otro; aprecie la asimetría o el cambio en las crestas iliacas.

10.- Realizar evaluación de la Función Muscular.

a) Evaluación del Tono: • Inspección. • Palpación. • Realización de movimientos pasivos.

b) Evaluación del Trofismo: • Inspección. • Palpación. • Medición.

10 .- La exploración e interpretación de la función muscular se debe hacer en relación al examen neurológico y deben ser complementarios a la evaluación de cada grupo muscular que se realizó en el examen específico articular. a) Se realiza como parte de la exploración de la motilidad

pasiva. • Se observa la actitud de los miembros y si las

masas musculares hacen o no relieve. • Se toma las masas musculares a mano llena para

distinguir consistencia. • Con el paciente relajado se mueve las

articulaciones tomando nota de la amplitud y la resistencia al movimiento.

b) Identificar los lugares claves para la evaluación del trofismo. • Se observará el volumen de las masas musculares

y su simetría contralateral. • Se toma las masas musculares a mano llena para

confirmar volumen. • Se mide la circunferencia de las extremidades al

mismo nivel y se las compara identificando diferencias.



c) Evaluación de la Fuerza:

• Fuerza a nivel de brazos. • Fuerza a nivel de manos.

c) Se realizará teniendo en cuenta la escala de función muscular que engloba la evidencia de movimiento, resistencia a la gravedad y resistencia a la oposición del examinador. • A nivel del brazo se pondrá resistencia a la

extensión o flexión muscular, evaluando la contracción.

• El examinador pondrá sus dedos índice y medio uno sobre el otro y pedirá al paciente que los presione fuertemente con sus manos.



LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR HABILIDADES EN LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA LOCOMOTOR

Nombre: Fecha:

Habilidad Norma Técnica X No demuestra

Demuestra parcialmente Competente

Comunicación

1.- Saluda, se presenta e identifica a la paciente.

No lo hace 1 de los criterios

Lo hace en cada paso 2.- Explica a la paciente el procedimiento y las

razones del mismo. Expone los hallazgos.

Inspección

1.- Inspecciona los aspectos laterales, anterior y posterior de la postura del paciente: simetría, alineación, lordosis, cifosis.

Ninguno de los criterios

2-3 de los criterios

Todos los criterios

2.- Inspecciona aspectos dinámicos y estáticos de la marcha.

3.- Evalúa la piel y tejidos de las extremidades en busca de cicatrices y/o deformaciones.

4.- Evalúa los músculos, su simetría y desarrollo.

Palpación

1.- Palpa todos los huesos, articulaciones y músculos.

Menos de 4 de los

criterios

4-8 de los criterios

Todos los criterios

2.- Evalúa la gama de movimientos de todas las articulaciones y los músculos correspondientes.

3.- Evalúa la fuerza muscular. 4.- Evalúa la articulación temporomaxilar. 5.- Evalúa la articulación de la columna cervical. 6.- Evalúa la columna dorsal torácica y lumbar. 7.- Evalúa los hombros. 8.- Evalúa los codos. 9.- Evalúa las muñecas y las manos. 10.- Evalúa las caderas. 11.- Evalúa las piernas y rodillas. 12.- Evalúa los tobillos y pies.

Observaciones:

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