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HHHEEEMMMOOORRRRRRAAAGGGIIIAAASSS PPPOOOSSSTTTPPPAAARRRTTTOOO

PROTOCOLO

MANEJO PARA LAS HEMORRAGIAS POSTPARTO.

DRA. GIZELA GUTIRREZ DE LA HOZ GINECLOGA OBSTETRA

SERVICIO SALA DE PARTOS CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO

HEMORRAGIA POSTPARTO

Alrededor de medio milln de mujeres en todo el mundo mueren anualmente por causas relacionadas con

el embarazo y el parto. Cerca de un cuarto de estas muertes son secundarias a hemorragia postparto,

constituyndose as en la causa ms significativa de muertes maternas en todo el mundo. Se estima que

ocurren 140.000 muertes por esta causa en todo el mundo cada ao (una cada 4 minutos). (1 ) La

prevalencia aproximada es de 13%. ( 12 ) En Colombia en el ao 2006, la hemorragia postparto fue la

segunda causa de muerte obsttrica despus de los transtornos hipertensivos. (7) Adems de la muerte

puede producir morbilidad materna grave y secuelas que incluyen coagulopata, shock, perdida de la

fertilidad y necrosis hipofisiaria.

1. Definicin

Tradicionalmente se ha definido la hemorragia postparto como una prdida sangunea mayor de 500 cc

despus de un parto vaginal y mayor de 1000 cc despus de una operacin cesrea (2). Tambin se acepta

como definicin la cada en 10% en los niveles de hematocrito. Sin embargo el clculo certero de estos

volmenes es difcil y tienden a subestimarse. Por esto se ha sugerido considerar hemorragia postparto al

sangrado excesivo que hace a la paciente sintomtica (v.g. mareo, sncope) o que resulta en signos de

hipovolemia (v.g. taquicardia, hipotensin, oliguria) (3). Los sntomas y signos ayudan a calcular las

prdidas hemticas estimadas (4) (Tabla1).

TABLA 1. Shock hemorrgico y prdidas hemticas en el embarazo

Volumen perdido Tensin arterial media Sntomas y signos Grado de shock

10-15% (500-1000 ml) Normal Palpitaciones, mareo,

taquicardia Compensado

15-25% (1000 -1500 ml) Cada ligera Debilidad, sudoracin,

taquicardia Leve

25-35% (1500 2000 ml) 70 80 mmHg Agitacin, palidez, oliguria Moderado

35-45% (2000-3000 ml) 50-70 mmHg Colapso, dificultad respiratoria,

anuria Severo

La hemorragia postparto se clasifica en primaria si ocurre en las primeras 24 horas postparto y secundaria si

ocurre entre las 24 horas y 6-12 semanas postparto. Un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el

periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas (3).

2. Etiologa y factores de riesgo

La hemorragia postparto primaria es causada por atona uterina en el 80% de los casos. Otras etiologas

corresponden a retencin de placenta, especialmente por acretismo, la inversin uterina, defectos en la

coagulacin y traumas en el canal del parto (5).

La hemorragia postparto secundaria puede explicarse por subinvolucin del lecho placentario, retencin de

placenta, infecciones y defectos en la coagulacin (6).

En la tabla 2 se resumen las causas y factores de riesgo asociados a hemorragia postparto siguiendo la

nemotecnia de las 4 Ts: Tono (pobre contraccin uterina despus del parto), Tejidos (retencin de productos

de la concepcin o coagulos) Trauma (en el tracto genital), Trombina (defectos en la coagulacin) (7) (8).

TABLA 2. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 Ts

PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO

TONO

Sobredistensin uterina

Embarazo mltiple

Macrosoma

Polihidramnios

Anormalidades fetales (vg.

Hidrocefalia severa

Fatiga del msculo uterino

Trabajo de parto prolongado o

precipitado

Trabajo de parto conducido

Multiparidad

Gestante aosa

Embarazo previo con HPP

Infeccin uterina/corioamnionitis Ruptura espontnea de

membranas prolongada

Fiebre

Anormalidades/distorsiones

uterinas

Miomatosis uterina

Placenta previa

Medicamentos uterorelajantes

Anestsicos, nifedipino, AINEs,

sulfato de magnesio,

betamimticos

TEJIDOS

Retencin de placenta/membranas

Placenta anormal: subcenturiada,

lbulo accesorio

Placenta incompleta en el parto,

especialmente

Preeclmapsia con Sndrome

HELLP

CID por preeclampsia,

embolismo de lquido

amnitico, muerte

intrauterina, abruptio,

infeccin severa/sepsis

Coagulopata dilucional

Transfusiones masivas

Anticoagulacin

Historia de TEP/TVP

Aspirina

Heparina

HPP: hemorragia postparto, CID: coagulacin intravascular diseminada, TEP: tromboembolismo pulmonar,

TVP: trombosis venosa profunda

Debe tenerse en cuenta que dos tercios de las pacientes con hemorragia postparto no tienen factores de riesgo

identificables (3), por lo que en la atencin del parto debe mantenerse una actitud de alerta y contar con las

medidas necesarias para afrontar esta entidad.

CUADRO CLNICO.

Va a depender de la etiologa y de la magnitud del sangrado. Recordemos que la atona uterina y los desgarros

del canal del parto son las causas ms frecuentes.

ETIOLOGIA HALLAZGOS CLNICOS

ATONIA UTERINA tero mal contrado, bolo de seguridad

asimtrico, alumbramiento completo o

incompleto

LESIONES CANAL DEL PARTO Buen tono uterino, tero centrado,

alumbramiento completo, visualizacin de

desgarros o hematomas

RETENCION DE TEJIDO PLACENTAREO Puede encontrarse tono uterino disminuido o

incluso normal, extraccin de restos de

membranas durante la exploracin del canal

del parto. En caso de acretismo no se produce

el alumbramiento y no se encuentra plano de

clivaje al intentar la extraccin manual.

TROMBINA Buen tono uterino, no se demuestran lesiones

del canal del parto, ni retencin de restos

placentreos, se produce alumbramiento

completo. Se sospecha cuando se han

descartado las otras etiologas, la paciente

tiene antecedente claro de coagulopatia o

factores de riesgo para desarrollarla.

PERDIDA

SANGUINEA CC

%VOL.

SANGUINEO

FC PAS SIGNOS Y SINTOMAS

500-1000 10-15 140 60-80 ANURIA, ALT.

ESTADO DE

CONCIENCIA

PLAN DIAGNSTICO.

Va de la mano del enfoque etiolgico y del manejo segn el mismo, una vez se detecten perdidas sanguneas

postparto que superen los limites establecidos de normalidad. Es muy til realizar un enfoque teniendo en

cuenta si la placenta fue o no expulsada y la nemotecnia de las 4T, as como tener presente las causas mas

frecuentes (la atona uterina y los traumatismos del canal del parto producen el 90% de todas las hemorragias

postparto, por lo cual siempre lo primero a examinar debe ser el tono uterino y la integridad del canal del

parto).

ALGORITMO DE ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

PLACENTA RETENIDA

EXTRACCION SIN PLANO DE

PARCIAL CLIVAJE

RESTOS OVULARES ACRETISMO PLACENTAREO

LEGRADO UTERINO HISTERECTOMIA ABDOMINAL

PLACENTA REMOVIDA

UTERO MAL UTERO BIEN

CONTRAIDO CONTRAIDO

ATONIA UTERINA REVISION DELCANAL DEL PARTO

DESGARROS NORMAL

HEMATOMAS

UTEROTONICOS

EXPLORACION TRANST. COAGULACION

CORRECCION

TAPONAMIENTO

HEMODERIVADOS

UCI

TRATAMIENTO QUIRURGICO

PLAN TERAPUTICO.

Inicia con la prevencin, teniendo en cuenta que la mayora de los episodios de hemorragia postparto

ocurren en pacientes sin factores de riesgo identificados deben instaurarse medidas que nos ayuden a

evitar la morbimortalidad secundaria a hemorragia postparto.(1) La principal medida que ha demostrado

ser eficaz desde el punto de vista estadstico es la instauracin del manejo activo del alumbramiento:

reduccin de prdida sangunea de 1Lt o mas: (RR 0.33; 95% CI 0.21,0.51), uso de transfusin sangunea:

(RR 0.34; 95% CI 0.22, 0.53), uso de uterotnicos adicionales: (RR 0.20; 95% CI 0.17, 0.25).(3)

El manejo activo incluye los siguientes tres pasos:

Administracin de agente uterotnico profilctico.

Pinzamiento del cordn umbilical

Traccin controlada del cordn (3)(16)

Otras medidas preventivas incluyen: Realizacin selectiva y no rutinaria de episiotoma, deteccin y

tratamiento oportuno de la anemia durante el embarazo y derivar a las embarazadas con factores de

riesgo para hemorragia postparto a centros que cuenten con disponibilidad de hemoderivados y unidad de

cuidados intensivos.(16)

El Segundo pilar en el enfoque teraputico son las medidas generales que deben instaurarse a toda

paciente en quien se detecte hemorragia postparto, dichas medidas deben instaurarse de forma paralela

con el examen clnico cuidadoso que nos permita establecer la etiologa del sangrado y de acuerdo a ella

iniciar el tratamiento especifico.

Las medidas generales (ABC de la hemorragia postparto) incluyen:

A: ASSESMENT: Evaluacin constante del estado hemodinmico de la paciente (monitoreo de signos

vitales y diuresis) y establecer la etiologa del sangrado (De ser necesario traslado a quirfano para

mejor exploracin)

B: BREATHING: Suplementacin de oxigeno (5lt/min por mscara facial)

C: CIRCULATION: Adecuado acceso venoso (canalizar dos venas perifricas con catter numero 16-18),

reposicin de prdidas estimadas (cristaloides o hemoderivados). Los cristaloides se reponen 3:1 y los

glbulos rojos empacados 1:1.

3. Prevencin de la hemorragia postparto

Una revisin sistemtica de Cochrane muestra que el manejo activo del alumbramiento es superior al manejo

expectante en trminos de prdidas hemticas, hemorragia postparto, anemia postparto y necesidad de

transfusin. Por lo tanto el manejo activo debe ser aplicado de rutina para el tercer periodo a nivel institucional

(9).

El manejo activo del tercer periodo del parto consiste en intervenciones designadas a facilitar el

alumbramiento de la placenta incrementando las contracciones uterinas y previniendo la hemorragia postparto

por atona uterina. Incluye: administracin de uterotnicos, traccin controlada del cordn y masaje uterino

despus del alumbramiento de la placenta si se requiere (3).

3.1 Eleccin del uterotnico

Varias revisiones sistemticas de Cochrane han evaluado la efectividad de diferentes agentes uterotnicos en

la prevencin de la hemorragia postparto mostrando que el uso de oxitocina se asocia con un riesgo reducido

de hemorragia postparto y de uso de uterotnicos teraputicos (10). Los ergticos son tambin efectivos pero

tienen mayores efectos adversos como vmito, elevacin de la tension arterial y dolor, especialmente con la

administracin intravenosa (11). La sintometrina muestra mayor reduccin en el riesgo de hemorragia

postparto que la oxitocina sola, pero presenta los efectos adversos del ergtico (12). Finalmente el misoprostol

en la revisin de Cochrane no resulta ms efectivo que los uterotnicos inyectables para la prevencion de

hemorragia postparto (13). Sin embargo varios estudios muestran una reduccin en la frecuencia de

hemorragia postparto aguda y en la prdida promedio de sangre y dado su costo, facilidad de administracin,

estabilidad y perfil de seguridad lo hacen una muy buena opcin en situaciones de escasos recursos (14) (15).

4. Manejo de la hemorragia postparto

La clave para el manejo de la hemorragia postparto es el reconocimiento y diagnstico rpido, la restauracin

del volumen y la bsqueda simultnea de la causa. La gran mayora de los casos podr manejarse sin

intervencin quirrgica a excepcin de la ruptura uterina o el trauma genital. El retraso en las intervenciones

terapeticas es el marcador de mal pronstico. El manejo se puede orientar en cuatro tipos de accin que

deben ocurrir simultneamente:

1. Comunicacin

2. Resuscitacin

3. Monitoreo e investigacin

4. Detencin del sangrado

4.1 Comunicacin

La hemorragia postparto puede llevar a shock en cuestin de minutos, por lo tanto se requiere un equipo

multidisciplinario para su manejo. Debe identificarse un lder en el quipo de trabajo que coordine las acciones a

realizar, que debera ser el obstetra. La participacin integrada de obstetras, anestesilogos, enfermeras,

personal de banco de sangre, UCI, hematologa, es fundamental para el manejo exitoso de la situacin (7). Una

enfermera debe asignarse para el registro de los signos vitales del paciente, el gasto urinario, la cantidad y tipo

de liquidos administrados y todos los medicamentos utilizados. El banco de sangre debe ser alertado sobre la

necesidad urgente de componentes sanguneos compatibles. Debe reservarse un quirfano ante la posibilidad

de que se requiera control quirrgico de la hemorragia (4).

Adems es importante la comunicacin con la paciente y sus familiares para que sean informados de los que

est pasando y del porqu de las intervenciones.

4.2 Resuscitacin

El principal factor de morbimortalidad asociada a hemorragia postparto severa es el retraso en la instauracin

del tratamiento adecuado. La primera intervencin en el manejo es la restauracin del volumen circulante lo

ms pronto posible y su mantenimiento. La hipotensin prolongada resulta en dao a rganos y tejidos y

exacerba la CID. La mortalidad asociada con hemorragia masiva aumenta con la duracin y severidad del shock

(4).

4.2.1 Reposicin de lquidos

Disponer de 2 accesos venosos idealmente con catteres No. 14 G que permiten la infusin del doble de la

cantidad de lquido comparado con uno No. 18 G. Tomar muestras para Hemograma completo, pruebas de

coagulacin, electrolitos, hemoclasificacin. Cruzar 4 a 6 unidades de glbulos rojos empacados (7).

Iniciar rpidamente infusin de cristaloides o coloides mientras se realizan pruebas cruzadas. La comparacin

de cristaloides y coloides en un metaanlisis, favorece el uso de cristaloides ya que los coloides aumentaron el

riesgo absoluto de muerte materna en un 4% (16). Si se utilizan, la dosis mxima recomendada de coloides es

1500 ml en 24 horas. Dado que los coloides no aumentan la supervivencia y son ms costosos que los

cristaloides, estos ltimos se constituyen en la primera lnea para la reposicin de volumen. Lactato de Ringer

(solucin de Hartmann) y solucin salina 0.9% deben infundirse rpidamente hasta que se restaure la presin

sistlica. El lactato de Ringer contiene sodio, potasio y calcio en concentraciones similares a las del plasma. La

infusin de un litro de lactato de Ringer aumentar el volumen de plasma en 200 ml debido a que el 80% de la

solucin infundida se mover fuera del espacio intravascular. Por lo tanto la cantidad de lquidos administrados

deber ser 3-4 veces la prdida hemtica estimada (4).

Las soluciones que contienen glucosa deben evitarse para la reposicin porque la dextrosa es rpidamente

metabolizada y el lquido es esencialmente agua libre, que rpidamente se equilibra en el lquido intra y

extracelular; menos de 100 ml permanecen en el espacio intravascular por cada 1000 ml infundidos. La

solucin salina debe evitarse en pacientes con preeclampsia o enfermedad heptica porque puede producir

sobrecarga de sodio. Los pacientes que reciben grandes cantidades de cristaloides a menudo desarrollan

edema perifrico, pero esto no es equivalente a edema pulmonar. Los cristaloides son fcilmente excretados si

el exceso de administracin de lquidos resulta en hipervolemia. La diuresis se puede aumentar con furosemida

si es necesario.

La reposicin con cristaloides se realiza como manejo inicial hasta que estn disponibles los componentes

sanguneos compatibles. Si la hemorragia es muy severa se puede utilizar como recurso de urgencia unidades

de glbulos rojos grupo O Rh negativo sin cruzar. Las unidades de cuidado obsttrico deberan contar con

sangre sin cruzar en 10 minutos y sangre cruzada en 30 minutos (4).

4.2.2 Transfusin sangunea

La transfusin de productos sanguneos es necesaria cuando la prdida de sangre es significativa y en aumento,

particularmente si los signos vitales estn inestables. El juicio clnico es un determinante importante dado que

la estimacin de las prdidas hemticas es inexacto, la determinacin de la hemoglobina y el hematocrito

pueden no ser un reflejo del estado hematolgico actual y los sntomas y signos de hemorragia pueden no

aparecer sino hasta que se pierde un 15% de la volemia. El objetivo de la transfusin de productos sanguneos

es reemplazar factores de coagulacin y glbulos rojos para mejorar la capacidad de transporte de oxgeno, no

para reemplazar volumen (2). Para evitar coagulopata dilucional puede requerirse reemplazo concomitante de

factores de coagulacin y plaquetas. La tabla 3 lista los componentes sanguneos, y sus efectos hematolgicos

(17), la tabla 4 muestra las indicaciones de transfusin sangunea (18).

Tabla 3. Terapia de componentes sanguneos

PRODUCTO VOLUMEN CONTENIDO USOS Y EFECTOS

Sangre total 1unidad=500

ml

Todos los

componentes

Raramente debe ser usada. Puede emplearse

cuando hay sangrado masivo y se han usado ms

de 5-7 unidades de GRE

Glbulos rojos

empacados

(GRE)

1 unidad= 200-

250 ml

Glbulos rojos Una unidad aumenta el hematocrito 3%,

hemoglobina 1g/dl

Plaquetas 1 unidad= 50 ml Plaquetas Seis unidades elevarn las plaquetas en

30.000/microL en un adulto con rea de superficie

corporal de 2m2

Plasma fresco

congelado

1 unidad= 200-

300 ml

Todos los factores

de coagulacin sin

plaquetas

Usado para corregir deficiencia de mltiples

factores de la coagulacin (CID, enfermedad

heptica, sobredosis de warfarina). Una unidad

aumenta fibringeno en 7-10 mg/dl. Dosis usual 10

15 mL/kg

Crioprecipitado 1 bolsa= 10

15 ml

Fibrinogeno,

factores V, VIII,

XIII, factor von

Willebrand

Diez bolsas de crioprecipitado elevarn el

fibringeno plasmtico en 70 mg/dl en un receptor

de 70 kg

Tabla 4. Guas para la transfusin y reemplazo de volumen en adultos

Necesidades basadas en la estimacin del volumen sanguneo perdido

>40% (>2000 ml) Reemplazo rpido de volumen, requiere transfusin

de GRE

30-40% (1500 2000 ml) Reemplazo rpido de volumen con cristaloides o

coloides sintticos, probablemente requiera tambin

GRE

15- 30 % (800 a 1500 ml) Cristaloides o coloides, es poco probable que se

requiera transfusin de GRE a menos que el paciente

tenga anemia preexistente, prdida continua de

sangre o reserva cardiovascular disminuida

Menos de 15% (750 ml) No hay necesidad de transfusin a menos que tenga

anemia preexistente o cuando el paciente es incapaz

de compensar debido a enfermedad respiratoria y

cardiaca severa

4.2.3 Manejo de la coagulopata asociada a hemorragia postparto masiva

Debe involucrarse a un hematlogo en casos de hemorragia postparto masiva. La transfusin de ms de 10

unidades de GRE llevan a una reduccin en los niveles de factores de coagulacin y trombocitopenia. La CID es

un trastorno adquirido caracterizado por una creciente prdida de la localizacin o el control compensado de la

activacin intravascular de la coagulacin, resultando en generacin de trombos de manera aumentada y

anormalemente sostenida. Hay un proceso continuo entre las anormalidades de las pruebas de laboratorio y

los sntomas y signos clnicos desde un estadio temprano en donde slo se encuentran anormalidades en las

pruebas de laboratorio hasta un estadio tardo asociado con manifestaciones clnicas de sangrado y trombosis.

Las manifestaciones clnicas van desde sangrado por heridas quirrgicas, sitios de venopuncin, lneas

intravenosas, mucosas, petequias y equimosis hasta falla orgnica secundaria a lesin por isquemia tisular por

depsitos intravasculares (19).

La hemorragia obsttrica est fuertemente asociada con coagulacin intravascular diseminada (CID) que

necesita correccin rpida y para esto un monitoreo continuo de las pruebas hemostticas para detectarla en

una fase pre-clnica (Tabla 5) (20).

Tabla 5. Marcadores de laboratorio de CID en evolucin

Parmetro Tendencia en el resultado

Tiempo de protrombina Aumento

Tiembo parcial de tromboplastina activado Aumento

Fibringeno Disminucin

Productos de degradacin de fibrina Aumento

Plaquetas Disminucin

Dimero D Aumento

Deben dirigirse todos los esfuerzos a la deteccin temprana y el manejo de la CID. La tendencia en los valores

de laboratorio seriados es ms importante que los niveles absolutos de los diferentes parmetros aunque

estos ltimos sirven para establecer el uso de plasma. Debe tenerse en cuenta que en el tercer trimestre, el

TPT est en el limite inferior del rango normal, reflejando el aumento en los niveles de factor VIII y von

Willebrand, y los niveles de fibringeno estn elevados, as que un cambio significativo en sus niveles puede

haber ocurrido y aun resultar en niveles normales. La prolongacin del TP refleja la actividad reducida de la va

extrnseca y comn que son los factores ms frecuentemente disminuidos en la CID. El TPT es menos sensible

que el TP a las deficiencias de la va comn. El dmero D elevado refleja la degradacin de los puentes cruzados

de fibrina y es la anormalidad ms comn en CID (20). El tratamiento est dirigido a identificar y resolver el

problema subyacente y dar soporte multiorgnico y administrar productos sanguneos si hay sangrado activo.

La base del soporte hemosttico son el plasma fresco congelado, el crioprecipiado y las plaquetas.

La transfusin de plaquetas y plasma fresco congelado debe ser guiado por el hemograma y las pruebas de

coagulacin. Sin embargo el tratamiento no puede retrasarse hasta disponer de los resultados si se sospecha

clnicamente la CID y la paciente continua sangrando. En este caso, se debe transfundir empricamente plasma

fresco congelado (PFC) 15 ml/kg (aproximadamente 4 unidades en una mujer de 60 kg). Si hay una fuerte

sospecha de CID deben transfundirse adems una dosis de plaquetas y 10 unidades de crioprecipitado. Las

plaquetas deben transfundirse si el recuento es menor de 50000 y el crioprecipitado si el fibrinogeno es < 50

mg/dl. Las plaquetas y el PFC deben administrarse hasta obtener recuentos de plaquetas mayor de 50.000 y

mantener el TP y TPT

En pacientes que reciben grandes volmenes de lquidos, la diuresis es mucho mayor. Las pacientes con

hemorragia masiva pueden requerir una monitorizacin ms estricta con catteres intrarteriales (7).

4.4 Detencin del sangrado

4.4.1 Etiologa

Debe realizarse una bsqueda simultnea de la causa mientras se realiza la reanimacin. Puede basarse en la

nemotecnia de las 4 Ts (7).

4.4.1.1 Tono

Como la causa ms comn de hemorragia es la atona uterina, la vejiga debe desocuparse y realizar un examen

plvico bimanual. El hallazgo de un tero suave, blando, pobremente contrado sugiere atona uterina como

factor causal. La compresin o el masaje uterino pueden disminuir el sangrado, expulsar la sangre y los

cogulos y dar tiempo mientras se implementan otras medidas.

A continuacin de manera puntual, se aborda el manejo de la causa principal de la HPP.

ATONIA UTERINA:

El pilar del tratamiento es el masaje uterino bimanual y la administracin de drogas uterotnicas

OXITOCINA:

Droga de eleccin.

Rpido inicio de accin

Ampliamente disponible

Mayor efectividad y menos efectos colaterales

Dosis recomendada: 20 U en 500 ml de solucin cristaloide en infusin a 250cc/hora, puede

duplicarse la concentracin. Dosis de mantenimiento: 20-40 U en 500ml de sol. Cristaloide a

60cc/h. (1) (5)

METILERGONOVINA:

Agente de segunda lnea.

Ampliamente disponible

Uso IM

Inicio de accin: 6-7 min

Mayor nmero de efectos colaterales (nuseas, vmitos, aumento de presin arterial)

Dosis: 0.2 mg cada 2-4h. (1)(5)

MISOPROSTOL:

Agente de tercera lnea

No requiere administracin parenteral, termoestable

Mayor numero de efectos colaterales: gastrointestinales, temblor, pirexia

Dosis recomendada: 800 1000 mcg intrarrectales. (1)(5)

Cuando falla el manejo farmacolgico esta indicado el tratamiento quirrgico, el cual nos ofrece varias

opciones y debemos seleccionar la tcnica a realizar teniendo en cuenta la familiarizacin y destreza del

cirujano que enfrente la situacin, el estado hemodinmico de la paciente y si puede intentarse preservar la

fertilidad, sin olvidar que el objetivo primario es evitar las secuelas de la hemorragia postparto severa y la

mortalidad asociada. (6) Dentro de las opciones de tratamiento quirrgico para atona uterina tenemos:

Taponamiento uterino (con gasas o sonda con baln)

Suturas compresivas (B-Lynch)

Ligadura de arterias hipogstricas

Ligadura de arterias uterinas

Embolizacin de arterias uterinas

Histerectoma Abdominal

TASAS DE EXITO REPORTADAS EN LA LITERATURA (6) (16)

TECNICA TASA DE EXITO

Taponamiento uterino con gasas >87%

Taponamiento uterino con baln 70-100%

Sutura compresiva (B-Lynch) 91.7%

Ligadura de arterias hipogstricas 85%

Ligadura de arterias uterinas 85%

Embolizacin de arterias uterinas 90.7%

Histerectoma abdominal:

Tratamiento quirrgico definitivo

Principales indicaciones: acretismo placentareo, atona, placenta previa, ruptura uterina

Principal factor de riesgo es cesrea previa y aumenta el riesgo a mayor numero de cesreas previas

Alta tasa de complicaciones: lesin intestinal, formacin de fstulas, hematomas plvicos, sepsis, lesin

de tracto urinario, lesiones vasculares.

INDICADA EN ATONIA UTERINA SOLO CUANDO FALLAN OTROS MTODOS Y PARA EL TRATAMIENTO

DE ACRETISMO PLACENTAREO.

Un nuevo algoritmo de manejo para hemorragia postparto por atona uterina muy til es propuesto por The

Royal Society of Medicine of London: (16)

HAEMOSTASIS algorithm:

Medidas generales de manejo:

H Pida ayuda: equipo multidisciplinareo

A Assess: (evaluacin de signos vitales, estimacin de prdida sangunea, estado de conciencia,

saturacin de oxgeno) y reanimacin

E Establecer la etiologa (4T: tono, tejido, trauma, trombina)

Ecbolics (uterotnicos): oxitocina, ergometrina

Ensure (asegurar) disponibilidad de sangre y hemoderivados

M Masaje uterino

O Oxitocina en infusin, prostaglandinas

Manejo Quirrgico especfico:

S Shift (traslado) a sala de ciruga: compresin nimanual, mediadas antishock

T Tejido y Trauma: excluir estas etiologas y proceder a taponamiento con baln o empaquetamiento del

tero

A Aplicar suturas compresivas

S Systematic pelvic devascularisation (Devascularizacin plvica sistemtica): arterias uterinas, arterias

ovricas, arterias ilacas internas.

I Interventional radiology (Radiologa intervencionista): embolizacin de arterias uterinas

S Subtotal o total abdominal hysterectomy (histerectoma abdominal subtotal o total)

4.4.1.2 Tejidos

Asegurarse de la integridad de placenta y membranas. Si hay duda realizar exploracin manual de la cavidad

uterina idealmente bajo anestesia. Alerta ante la inversin uterina que puede producirse en tero pobremente

contrado. Luego de la exploracin y evacuacin del tero, continuar masaje bimanual y compresin. Se

recomiendan antibiticos de amplio espectro luego de remocin manual de placenta, exploracin o

instrumetnacin del tero.

Exploracin manual y extraccin de placenta bajo anestesia general

Si la extraccin es exitosa evaluar tono uterino y si se identifica atona o hipotona iniciar manejo de la

misma

Si la remocin es parcial se indica legrado uterino y administracin profilctica de oxitocina

Si la remocin no es posible y no se identifica plano de clivaje, se diagnostica placenta accreta y se

proceder a realizar histerectoma abdominal en la gran mayora de los casos

4.4.1.3 Trauma

El trauma genital es la causa ms frecuente de sangrado persistente a pesar de un tero bien contrado. Debe

realizarse exploracin bajo anestesia especialmente en bsqueda de desgarros en cervix o en fondos de saco,

ya que ellos pueden comprometer el tero y llevar a hematomas en retroperitoneo o ligamento ancho.

Cuando se realiza la reparacin debe tenerse cuidado con involucrar ureteres en los fornix laterales de vagina o

la vejiga en el fornix anterior que puede llevar a fstulas genitourinarias. Puede requerirse empaquetamiento

sobre la sutura para alcanzar hemostasia. Puede necesitarse ecografa para buscar liquido libre en cavidad si el

parto fue traumtico o si el estado de la paciente empeora ms de lo esperado para las perdidas hemticas

estimadas.

Tratamiento segn etiologa:

Laceraciones y desgarros: Sutura con catgut cromado 2-0

Hematomas: Exploracin, drenaje y ligadura del vaso sangrante con puntos hemostticos

Inversin uterina: Reposicin manual (maniobra de Johnson), no intentar extraccin placentrea hasta

la reposicin uterina, en caso de anillos de contraccin utilizar uterorrelajantes. En caso de falla

realizar reposicin quirrgica

4.4.1.4 Trombina

Si la exploracin ha excluido retencin de tejidos o trauma, el sangrado de un tero bien contrado es

principalmente debido a un defecto en la hemostasia. Debe comenzarse el reemplazo de productos sanguneos

segn lo necesario. Si las pruebas de coagulacin resultan anormales desde el inicio de la hemorragia

postparto, considerar una causa subyacente: abruptio, sndrome HELLP, hgado graso del embarazo, muerte

fetal intrauterina, embolismo de lquido amnitico o sepsis.

Requiere internacin en UCI

Manejo etiolgico.

4.4.2 Tratamiento

4.4.2.1 Masaje uterino

Debe realizarse con una mano en el fondo o bimanualmente con la mano vaginal en el fondo de saco anterior y

la mano abdominal en la pared posterior del fondo (figura 1). Este debe ser el manejo de primera lnea para

alcanzar hemostasis mecnica. La compresin por si misma puede controlar el sangrado ayudando al tero a

usar sus mecanismos fisiolgicos y anatmicos tales como las fibras miometriales entrelazadas para la

compresin vascular y el control del sangrado (16).

Figura 1. Compresin bimanual

4.4.2.2 Uterotnicos

Varios agentes se han usado en el manejo de la hemorragia postparto: Oxitocina y ergometrina han constituido

el manejo de primera lnea para la atona uterina. Recientemente el misoprostol se est considerando como

alternativa de primera lnea en pases de escasos recursos por su facilidad en va de administracin,

conservacin y seguridad (21).

4.4.2.2.1 Oxitocina

La oxitocina sinttica aumenta la fuerza y frecuencia de las contracciones. Puede ser administrada intravenosa

o intramuscularmente. La dosis usual es 10 a 40 U/L en solucin salina o lactato de Ringer y no tiene

contraindicaciones. Debe administrarse en infusin continua, evitando los bolos ya que se han relacionado con

hipotensin severa y efectos cardiovasculares. La oxitocina difiere en slo dos de los aminocidos de la

vasopresina, lo que explica algunos de los efectos antidiurticos notados con la administracin de oxitocina a

altas dosis. Pueden presentarse nuseas, vmitos, e intoxicacin por agua como efectos secundarios. La

intoxicacin por agua se evita al diluirla en soluciones con electrolitos (22). La oxitocina tpicamente se prepara

adicionando 20 40 unidades en un litro de cristaloides a una tasa de infusin de 10 ml /min (200 mU/min),

aunque las tasas de infusin van desde 100 a 500 mU/min. Esta tasa es mantenida hasta que el fondo est

firmemente contraido y el sangrado controlado, despus la velocidad de infusin se puede reducir a 1 a 2

ml/min. Se han descrito dosis de hasta 80 unidades diluidas en 500 cc de cristaloides e infundidas en 30

minutos despus de una cesrea con una menor tasa de atona uterina comparada con una infusin de

oxitocina ms diluida (23).

4.4.2.2.2 Ergticos

Los alcaloides del ergot producen contracciones tetnicas del msculo liso uterino. La metilergonovina, una

ergotamina, es administrada intramuscularmente en dosis de 0,2 mg. Este uterotnico no debe administrarse

intravenosamente. Se puede repetir cada 2 a 4 horas (22). Est contraindicado en pacientes con enfermedad

hipertensiva o enfermedad cardiovascular y debe evitarse en pacientes con preeclampsia. Los pacientes con

estas condiciones pueden experimentar exacerbacin de la hipertensin con cefalea severa y convulsiones. Se

han reportado nusea y vmitos con su uso. Se puede administrar oralmente pero no es til en caso de

hemorragia aguda (24).

4.4.2.2.3 Sintometrina

Es una combinacin de oxitocina y ergotamina. Es efectiva pero comparte el mismo perfil de efectos adversos

de los ergticos (22).

4.4.2.2.4 Prostaglandinas

Han mostrado ser efectivas en el tratamiento de la hemorragia postparto. Misoprostol, 800 a 1000

microgramos administrados intrarrectal o 400 a 600 mcg oral, ha probado prevenir y reducir la hemorragia

postparto (22). El misoprostol causea contraccin generalizada del msculo liso. Como los ergticos, no es

especfica para el msculo liso del tero. Los efectos adversos incluyen elevacin de la temperatura, nuseas,

vmitos, flushing, diarrea. El asma es una contraindicacin a su uso como resultado de la broncoconstriccin

(23). Debido a su costo, estabilidad y ruta de administracin, el misoprostol se ha postulado como una

excelente opcin en los escenarios de pocos recursos (21).

La oxitocina, ergotamina, misoprostol y sintometrina han sido evaluadas solas y en comparacin como agentes

uterotnicos. Un metaanlisis de Cochrane de enero de 2007 evala la efectividad y seguridad de las

intervenciones farmacolgicas, quirrgicas y radiolgicas usadas para el tratamiento de la hemorragia

postparto primaria. Concluye, con respecto a los uterotnicos, dada la heterogeneidad en los estudios, las

dosis utilizadas y las muestras pequeas, que no hay evidencia suficiente que muestre que el misoprostol es

superior a la combinacin de oxitocina y ergometrina solas para el tratamiento de la hemorragia postparto

primaria. Se necesitan estudios grandes, multicentricos, doble ciego, aleatorizados controlados para identificar

la mejor combinacin, ruta y dosis de uterotnicos (5).

4.4.2.3 Antifibrinolticos

El cido Tranexmico es un agente alternativo que inhibe la fibrinolisis. Puede darse en bolos intravenosos de

0.5 1 g hasta tres veces al da para reducir el sangrado. Su uso en pacientes obsttricas es limitado. Ha

mostrado reduccin en las prdidas hemticas durante cesreas bajo anestesia epidural cuando se da como un

bolo de 1 g IV antes de la incisin quirrgico. Se report un caso en que evit la necesidad de histerectoma en

una paciente con hemorragia postparto que no respondi al manejo mdico. Su potencial trombognico,

especialmente en pacientes obsttricas con alto riesgo de eventos tromboemblicos, genera preocupacin con

respecto a uso (24)

4.4.2.4 Inspeccin de vagina y cervix buscando laceraciones y reparar

Debe revisarse todo el canal vaginal desde el perineo hasta el cervix en bsqueda de laceraciones y la cavidad

uterina debe palparse buscando defectos que indiquen ruptura uterina o dehiscencia. Este examen debe

realizarse en todas las pacientes que tienen parto vaginal o aquellas que alcanzaron dilatacin vaginal y

encajamiento avanzados antes de una cesrea. Los desgarros cervicales y vaginales se reparan con sutura

absorbible # 0. La revisin se facilita con el uso de retractores. Si se dificulta empezar por el vrtice del

desgarro, se puede iniciar en un punto distal, haciendo traccin sobre la sutura para aproximar el vrtice hacia

el cirujano. Los hematomas vaginales no deben drenarse a menos que se expandan. Los intentos de drenaje

pueden causar sangrado adicional. Un hematoma estable se drena si se infecta o si el dolor no cede con

analgsicos. Un hematoma en expansin puede llevar a hipovolemia y requerir drenaje y empaquetamiento

(17).

La ruptura uterina requiere manejo quirrgico con la intencin de reconstruir el tero si es posible, pero la

histerectoma puede ser necesaria en situaciones que amenazan la vida (2).

4.4.2.5 Revisin de cavidad uterina

Debe explorarse el tero de manera manual y remover cualquier fragmento placentario o de membranas que

hayan quedado retenidos Figura 2. La ecografa puede ser til para diagnosticar retencin de restos

placentarios. Si la remocin manual no controla la hemorragia se lleva a legrado quirrgico (2).

Figura 2

4.4.2.5.1 Inversin uterina

La inversin uterina, en la cual el cuerpo uterino desciende y a veces protuye a travs del cervix, est asociada

con hemorragia marcada. En el examen bimanual, el hallazgo de una masa firme por debajo o cerca al cervix

junto con la ausencia de identificacin del cuerpo uterino en el examen abdominal sugiere inversin.

Si ocurre antes de la separacin placentaria, no se debe intentar el desprendimiento de la placenta, esto

producir hemorragia adicional. La reposicin del cuerpo uterino incluye colocar la palma de la mano contra el

fondo(ahora invertido e inferior al cervix) como si se sostuviera una bola de tenis, con la punta de los dedos

ejerciendo presin hacia arriba de manera circunferencial. Para restaurar la anatoma normal es necesaria la

relajacin del tero con terbutalina, sulfato de magnesio, anestsicos generales halogenados o nitroglicerina. El

reemplazo manual con o sin relajacin uterina usualmente es til. En las circunstancias en las que no es

posible, se requiere laparotoma. Se han reportado dos procedimientos para retornar el cuerpo uterino a la

cavidad abdominal. El procedimiento de Huntington consiste en la traccin hacia arriba progresiva del cuerpo

invertido por medio de pinzas Babcock o Allis. La ciruga de Haultain hace una incisin en el anillo cervical

posteriormente permitiendo la reposicin digital del cuerpo uterino con reparacin subsecuente de la incisin

(2).

4.4.2.5.2 Acretismo placentario

La insercin anormal de la placenta en la pared uterina puede causar hemorragia masiva. De hecho, el

acretismo placentario y la atona uterina son las causas ms comunes para histerectoma postparto. Los

factores de riesgo para acretismo incluyen placenta previa con o sin ciruga uterina previa, miomectoma

previa, cesrea anterior, sndrome de Asherman, mioma submucoso y edad materna mayor de 35 aos. En

presencia de estos factores debe tenerse una alta sospecha de placenta acreta y tomar las precauciones

adecuadas. La ecografa puede ayudar en el establecimiento del diagnstico en el anteparto. El doppler color

puede ser una herramienta adicional para sospechar acretismo. A pesar de los avances en las tcnicas de

imagen, no hay una que diagnostique con seguridad la presencia o ausencia de acretismo. Si el diagnstico se

sospecha antes del parto deben tomarse varias medidas: informar al paciente la posibilidad de histerectoma y

transfusin sangunea, Reservar productos sanguneos y factores de la coagulacin, obtener valoracin

preanestsica y escoger un tiempo y lugar para la ciruga que cuente con el personal y el equipo adecuado. La

extensin de la adherencia anormal (rea, profundidad) determinar la respuesta: curetaje, reseccin en cua,

manejo mdico o histerectoma. Las opciones para conservar el tero pueden funcionar en acretismo focales

pero la histerectoma abdominal usualmente es el tratamiento definitivo (25).

4.4.2.6 Taponamiento

Puede utilizarse cuando la hemorragia secundaria a atona no responde a los uterotnicos. Se puede utilizar

como una medida temporal, si no hay respuesta debe prepararse para laparotoma exploratoria. No se

recomienda intentar un segundo taponamiento. Se puede realizar taponamiento con gasas, sonda de

Sengstaken-Blakemore o con baln de Bakri (2). Deben iniciarse antibiticos de amplio espectro, gentamicina

ms clindamicina o gentamicina ms metronidazol, y el taponamiento debe retirarse a las 24 horas. Debe

monitorizarse el hematocrito y la diuresis, especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber volmenes

grandes de sangre (17).

4.4.2.6 Embolizacin arterial

Si la paciente est hemodinamicamente estable y el personal de radiologa intervencionista est disponible

puede realizarse embolizacin arterial. Se puede realizar un procedimiento selectivo cuando se logra identificar

un nico vaso sangrante y puede ser ocluido. Si el rea de sangrado es difusa o no se puede identificar un

nico vaso, se pueden ocluir las arterias uterinas (17). El control de la hemorragia postparto usualmente es

inmediato. La tcnica puede ser altamente efectiva en coagulopatas. La duracin del procedimiento es

aproximadamente 30 minutos aunque depende de la experiencia del radilogo. La menstruacin puede

retornar en 3 meses y pueden presentarse embarazos posteriores. Los datos reportados han mostrado que los

embarazos subsecuentes pueden ser no complicados, aunque no hay datos a largo plazo. Las complicaciones

incluyen infeccin, dolor, isquemia, fiebre, hematoma, perforacin vascular, necrosis uterina y sepsis.

La embolizacin puede usarse para el sangrado que continua despus de una histerectoma o como alternativa

a la histerectoma para preservar la fertilidad (26).

4.4.2.7 Ligadura de sitios de sangrado

La laparatoma para evaluar y tratar la hemorragia en la pelvis debe ser realizada a travs de una incision en

lnea media. Puede observarse la atona uterina y sitios de sangrado extrauterino. Si se identifica un vaso

discreto responsable del sangrado, se puede pinzar y ligar (17).

4.4.2.8 Desvascularizacin plvica

El procedimiento requiere un gineclogo con amplio conocimiento y experiencia en la anatomia plvica y en la

irrigacin e inervacin de los rganos plvicos. El paciente debe estar en posicin de litotoma modificada con

un asistente que evale el sangrado vaginal. Esta serie de procedimientos tomar en cuenta toda la irrigacin

del tero y los rganos plvicos. El enfoque quirrgico comienza con la ligadura de la arteria uterina, sigue la

irrigacin vascular ovrica del tero, uni o bilateralmente. La ligadura uni o bilateral de la hipogstrica es el

siguiente paso para controlar una hemorragia postparto masiva. Un cirujano hbil intentar ligar la divisin

anterior de la hipogstrica para devascularizar el tero sin comprometer la irrigacin de la divisin posterior.

Sin embargo la ligadura de la hipogstrica directamente puede salvar tiempo, rgano y vida (26).

Complicaciones: Ligadura accidental de la iliaca comn, comprometiendo la irrigacin del miembro inferior.

Ligadura accidental del ureter. Incorporacin de la division anterior del nervio citico causando lesion nerviosa.

Hemorragia no controlada y muerte (17)

Figura 3

4.4.2.9 Suturas de compresin

Se han descrito recientemente varias tcnicas de suturas de compresin uterina: B-Lynch 1997; Cho 2000;

Hayman 2002, en las que uno o varios puntos se insertan al mismo tiempo a travs de las paredes uterinas y

cuando se ligan permiten la compresin ajustada de las paredes uterinas y detiene el sangrado. De acuerdo con

la forma puede llamarse sutura de asa (B-Lynch 1997), de asa nica (Hayman 2002) o sutura cuadrada (Cho

2000). Aunque puede ser efectiva en casos seleccionados, se ha reportado piometra por la la oclusin

inesperada de la cavidad uterina. La eleccin del tipo de ciruga depende de varios factores, especialmente de

la experiencia del cirujano. Otros incluyen la paridad y el deseo de fertilidad, la extensin de la hemorragia y la

condicin general de la paciente (5).

De las suturas de compresin descritas, el procedimiento del B-Lynch ha sido recomendado por el Confidencial

Enquiry de muertes maternas en el Reino Unido, el Royal College de Ginecologa y Obstetricia del Reino Unido y

la base de datos Cochrane. No hay reportes de efectos adversos severos. Adems no hay muertes reportadas

en el reporte trienal del Confidencial Enquiry de 2000- 2002 entre las mujeres sometidas a radiologa

intervencionista o B-Lynch en el manejo de la hemorragia postparto (26).

4.4.2.10 Histerectoma

Como ltimo recurso cuando la terapia mdica y la quirrgica conservadora han fallado, la histerectoma puede

ser necesaria para salvar la vida materna. Las indicaciones ms comunes para este procedimiento radical son la

placentacin anormal(previa, acreta, increta, percreta), hemorragia postparto atnica, trauma uterino,

hemorragia posparto secundaria y ruptura uterina (29). La histerectoma puede estar asociada con

morbimortalidad materna. La eleccin entre histerectoma total o subtotal depende de la condicin materna y

el tiempo de la histerectoma. Lo ms importante es que el procedimiento no debe retrasarse

innecesariamente y debe realizarse por un obstetra con o sin la asistencia de un cirujano vascular o gineclogo

con experiencia. En el embarazo a trmino los planos titulares pueden disecarse de manera roma por el edema

tisular. La histerectoma subtotal es normalmente ms rpida y segura. La histerectoma total ser una

extensin de la subtotal pero incluye diseccin distal del plexo vascular, la vejiga y el piso plvico. Las

complicaciones potenciales asociadas con histerectoma son: insuficiencia renal, sndrome de dificultad

respiratoria del adulto, disfuncin heptica, necrosis hipofisiaria con caractersticas de amenorrea,

hipotiroidismo y disfuncin adreno cortical. Hasta 30% de las hemorragias postparto masivas en primigrvidas

pueden resultar en histerectoma. Esto priva a las pacientes de la fertilidad y pueden causar dao fsico y

psicolgico (30).

4.4.2.11 Empaquetamiento

En situaciones de hemorragia exanguinante es comn la instalacin del complejo de hipotermia, acidosis y

coagulopata (esta ltima secundaria a la hipotermia misma, a la dilucin de las plaquetas y los factores de

coagulacin y a coagulacin intravascular diseminada que complica al choque hipovolmico o que puede ser

secundaria a otras condiciones que complican el embarazo). En estos casos la aplicacin de las medidas

convencionales para controlar el sangrado a menudo es poco efectiva y crean un crculo vicioso, donde la

paciente contina sangrando, haciendo necesaria la administracin de ms lquidos endovenosos fros, lo que

empeora la hipotermia y la coagulopata. La disminucin del tiempo quirrgico, con empaquetamiento de las

superficies sangrantes, ligaduras intestinales y aplazamiento de anastomosis o construccin de estomas y el

cierre temporal rpido de la pared abdominal interrumpe el crculo vicioso y da a la paciente la oportunidad de

ser trasladada a una UCI para la correccin de las alteraciones fisiolgicas, de tal manera que en un tiempo

quirrgico ulterior sus lesiones puedan ser corregidas definitivamente.

La ciruga de control de daos o damage control es el trmino utilizado para describir cirugas de salvamento

por etapas utilizadas durante un perodo de inestabilidad fisiolgica por los cirujanos generales pero con

aplicabilidad a procedimientos traumticos y no traumticos en ciruga general, ortopedia y ginecologa (31).

La ciruga de control de daos se puede diferenciar en 3 etapas: la laparotoma inicial, la fase de reanimacin y

la

ciruga definitiva. En la laparotoma inicial la decisin de abreviar la ciruga debe ser tomada en los primeros

minutos del procedimiento. En el rea de la ginecologa y obstetricia la decisin de realizar el

empaquetamiento como parte de la ciruga de control de daos usualmente se toma despus de realizar la

histerectoma y ante la presencia clnica de coagulopata, que se establece como resultado de la atona uterina.

Algunas de las indicaciones son exanguinacin, inestabilidad hemodinmica, imposibilidad de controlar el

sangrado con hemostasia directa e imposibilidad del cierre abdominal por los mtodos formales. En el

empaquetamiento se procede a colocar compresas dobladas sobre las superficies sangrantes de la cavidad

abdominal, aplicando compresin manual, mientras se verifica el control de la hemorragia durante 24 a 48

horas. Luego se realiza el cierre temporal de la cavidad que tiene como objetivos contribuir a la abreviacin de

la ciruga mediante un cierre rpido y aumentar transitoriamente el volumen de la cavidad abdominal. Para el

efecto se realiza la sutura de la piel con puntos continuos de monofilamento no absorbible calibre 0, o se fija

una prtesis a la piel, con la misma tcnica de sutura. Los materiales protsicos usados con ms frecuencia son

el Viaflex (material estril que contiene los lquidos endovenosos), o la malla de nylon.

La ligadura intestinal en la ciruga de control de daos se efecta cuando se decide aplazar la construccin de

una anastomosis o un estoma en pacientes inestables, con el fin de acortar la ciruga. Se realiza ligando los

extremos del intestino resecado con cinta umbilical, dejando un margen de un cm, para prevenir el desalojo de

sta.

La fase de reanimacin se hace en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la meta es la correccin rpida de la

falla metablica en las 24 a 48 horas siguientes a la ciruga de control de daos. En el momento en que se logra

la estabilizacin hemodinmica de la paciente, se realiza la ciruga definitiva con el desempaquetamiento, la

inspeccin, la hemostasia, la restauracin de los rganos afectados y el cierre de la cavidad abdominal o

plvica, generalmente 48 a 72 horas despus de la ciruga de control de daos. El retiro de las compresas se

hace mientras se irrigan con solucin salina tibia. Si reaparece la hemorragia se procede a reempaquetar.

Cuando se han practicado ligaduras intestinales se reseca el intestino isqumico por las ligaduras y se

construyen las anastomosis o estomas planeados. Si el edema intestinal se ha reducido lo suficiente se sutura

la fascia de manera convencional. En caso contrario se cierra el abdomen de nuevo de manera transitoria, a la

espera de una nueva oportunidad para efectuar la sutura definitiva. El tiempo de la reoperacin es decisivo en

el pronstico y se debe realizar entre la restauracin de la falla metablica y el inicio de la falla orgnica

multisistmica secundaria a la injuria inicial o a las complicaciones propias del empaquetamiento. En caso

necesario, se debe realizar el reempaquetamiento.

En una serie de casos de 28 pacientes en quienes se practic ciruga de control de daos en procedimientos

ginecoobsttricos en el Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia entre 1997 a 2002se report que el

control de daos permiti el control de la hemorragia en todos los casos. El retrasoen la toma de la decisin, el

mayor deterioro fisiolgico y el desarrollo de la disfuncin orgnica mltiple correlacionaron con mayor

probabilidad de morir (32).

5. Hemorragia postparto secundaria

Se refiere al sangrado excesivo que ocurre entre 24 horas y 12 semanas postparto. Afecta 0.5 a 2% de las

mujeres. La patognesis se cree relacionada a atona uterina difusa o subinvolucin del sitio placentario

secundario a retencin de restos ovulares y/o infeccin, pero la causa exacta a menudo no se determina. Debe

considerarse la posibilidad de ditesis hemorrgica, como enfermedad de von Willebrand, especialmente en

mujeres con historia de menorragia. El sangrado no es catastrfico por lo general como la hemorragia primaria.

Una historia previa de hemorragia postparto secundaria predispone a su ocurrencia (2).

No hay datos de estudios controlados aleatorizados que guen el manejo, como se comprob en una revisin

sistemtica de Cochrane (27). La terapia mdica incluye agentes uterotnicos y/o antibiticos. Si el tero est

atnico deben darse uterotnicos: oxitocitocina, metilergnovina o prostaglandinas. Sin embargo, estos agentes

no sern tilies si el tero est firme. Si el sangrado no es masivo y hay fiebre, hipersensibilidad uterina o una

secrecin ftida, entonces se sospecha endometritis y se prescriben antibiticos (Clindamicina 900 mg IV c/8 h

+ gentamicina 1.5 mg/kg c/24 horas). Sin embargo, algunos administran antibiticos a todas las pacientes con

hemorragia postparto secundaria incluyendo aquellas sin signos obvios de infeccin. Los procedimientos

quirrgicos, legrado por aspiracin o instrumentado estn dirigidos a la evacuacin de productos retenidos y

son ms eficaces si el tero es firme o cunado el manejo mdico falla, incluso si no se puede identificar

retencin de restos placentarios prequirrgicamente. La ecografa puede ser til. Una masa ecognica alargada

en la cavidad uterina sugiere retencin de restos placentarios. Lquido en la cavidad o un patrn eco mixto son

ms compatibles con la involucin normal, aunque a veces se asocia un patrn eco mixto con retencin de

restos placentarios.

La perforacin uterina y la formacin de adherencias intrauterinas son las principales complicaciones de la

ciruga. Estas complicaciones hacen importante identificar que pacientes son candidatas para manejo

quirrgico, desafortunadamente, la evidencia ecogrfica de acumulacin de fluidos y detritus en la cavidad

uterina es un hallazgo comn en el tero involucionado y no distingue entre pacientes que requieren terapia

mdica o quirrgica (17).

6. Tratamiento de la anemia postparto

La anemia postparto se trata con suplementos de hierro oral si los sntomas no son severos. Dos tabletas al da

de sulfato ferroso con 60 mg de hierro elemental cada una maximizarn la produccin y restauracin de

glbulos rojos (2). Este regimen llevar a una modesta reticulocitosis que empieza en siete das y elevar la

hemoglobina en aporximadamente 2g/dl en tres semanas. La eritropoyetina dada con suplementos de hierro

puede aumentar la velocidad de recuperacin de los niveles normales de hemoglobina. Se ha usado en

mujeres anmicas postparto, en quienes parece segura y asociada con una tendencia a una ms rpida

elevacin en la hemoglobina 4 a 7 das de hincada la terapia. Sin embargo, no est aprobada por la FDA para

anemia postquirrgica y puede ser costosa (17).

7. Recomendaciones para la prctica clnica

Prevencin de la hemorragia postparto

Realizar manejo activo del alumbramiento a todas las pacientes por personal entrenado.

Administracin de uterotnicos:

Oxitocina 10 UI IM u oxitocina 10 UI + 500 cc DSS 5% a 10 20 gotas/minuto

Misoprostol 400 600 mcg oral o intrarrectal

Traccin controlada del cordn (Maniobra de Brandt-Andrews)

Pinze el cordn cerca del perineo materno y sostngalo con una mano

Coloque la otra mano justo encima del hueso pbico materno y estabilice el tero aplicando contrapresin

durante la traccin controlada del cordn.

Mantenga una ligera tensin en el cordn y espere una contraccin uterina fuerte (2 a 3 minutos)

Con la contraccin uterina fuerte, anime a la madre a pujar y traccione suavemente hacia abajo el cordn para

extraer la placenta.

Continue aplicando contrapresin al tero; si la placenta no desciende en 30 a 40 segundos de traccin

controlada, no contine traccionando el cordn:

o sostenga el cordn y espere hasta que el tero se contraiga nuevamente

o Con la prxima contraccin repita la traccin controlada del cordn con contrapresin.

Manejo de hemorragia postparto primaria.

Comunicacin

Llame al obstetra de urgencias

Llame al anestesilogo de turno

Llame a una enfermera experimentada

Informe al banco de sangre

Llame al personal encargado de tomar y trasnportar las muestras y la sangre

Informe a la paciente y a un familiar

Resucitacin

Evaluar nivel de conciencia, pulso, tensin arterial, saturacin de oxgeno, y las prdidas hemticas

estimadas a travs de toda la reanimacin.

Insertar dos catteres intravenosos No. 14 G

Infusin rpida de cristaloides (SSN 0,9% o Hartmann) 3 4 litros por cada litro de sangre

Oxgeno por mscara al 100%

Para pacientes en estado crtico, sonda vesical para monitorizar diuresis, que debe ser mnimo 1 ml/kg/h y

puede requerir catter venoso central

Requerimiento de sangre segn la tabla 6

Tabla 6. Urgencia de requerimiento de sangre

Prdida hemtica estimada

(%volumen) para una mujer de

60 Kg.

Grado de urgencia Solicitud GRE

500 1000 (10-20%) Espera Cruzar 2 unidades

1000 1500 (20-30%)

Hemorragia controlada

Urgente (se necesita en 1 hora) Cruzar urgente 6 unidades

1000 1500 (20-30%)

Hemorragia activa y 1500 -2500

(30-40%)

Muy urgente (se necesita en 30

minutos)

6 unidades de tipo especifico o no

cruzada

>2500 (>40%) o ms sin

respuesta a la resucitacin con

lquidos

Emergencia (se necesita en 15

minutos)

2 4 unidades grupo O Rh

negativo seguido de sangre de tipo

especfico

Monitoreo

Tomar muestras para

Hemograma completo, TP, TPT, fibringeno, electrolitos, hemoclasificacin.

Repetir Hemograma completo, TP, TPT, fibringeno cada 4 horas o despus de de reemplazar un tercio del

volumen. Valores deseados: TP y TPP 1 g/l

Plaquetas >50.000 /mm3

Registro de pulso y tensin arterial

Oximetra de pulso

Diuresis

Catter venoso central

Considerar el lugar ms apropiado para el manejo posterior (UCI, Quirfano, UCIN)

Detencin del sangrado

Establecer etiologa

4 T: Tono, Trauma, retencin de Tejidos, Trombognico

Desocupar vejiga

Tacto bimanual

Revisin de canal vaginal y cavidad uterina

Considerar sangrado oculto (hematoma ligamento ancho, perineo, ruptura uterina)

Manejo mdico

Masaje uterino (como lo describe la gua) en todo el proceso mientras se logra hemostasia por otros

medios

Uterotnicos (Tabla 7)

Tabla 7. Manejo mdico de la hemorragia postparto

Medicamento Dosis/ruta de

administracin

Frecuencia Comentario

Oxitocina (Syntocinon) IV: 10 40 U en 1 litro de

SSN o Hartmann

IM: 10 U

Continuo Evitar infusin rpidano

diluida que causa

hipotensin

Metilergonovina

(Methergine )

IM: 0,2 mg Cada 2 a 4 horas Evitar si la paciente est

hipertensa

Misoprostol (Cytotec ) 800 1000 mcg

intrarrectal

Puede presentar

hipertermia posterior

Reparar desgarros

Si la terapia mdica falla considerar intervencin quirrgica. Temporalmente mientras se lleva a ciruga

puede intentarse taponamiento uterino con gasas. Mximo 24 horas si la paciente se estabiliza, de lo

contrario, manejo quirrgico.

7.4.4.3 Manejo quirrgico

7.4.4.3.1 Suturas de compresin: Tcnica de B-Lynch

7.4.4.3.1.1 Considere la eficacia potencial del B-Lynch antes de realizar el procedimiento.

Paciente en posicin de Lloyd Davies o semi litotoma. Un asistente junto a las piernas del paciente vigila

intermitentemente la presencia y la magnitud del sangrado por vagina con compresas.

Se exterioriza el tero y se realiza compresin bimanual. Para hacerlo, se rechaza el peritoneo

vesicouterino inferiormente a un nivel por debajo del cervix.

Todo el tero se comprime colocando una mano posteriormente con la punta de los dedos a nivel del

cerviz y la otra mano anteriormente justo por debajo de la vejiga rechazada. Si el sangrado se detiene al

aplicar tal compresin, hay una buena oportunidad para realizar un B-Lynch que detenga el sangrado.

En presencia de coagulopata, la compresin controlar puntos de sangrado difusos. Si esto sucede, la

aplicacin de la sutura puede ser exitosa. Sin embargo la aplicacin del B-Lynch no es un sustituto del

manejo mdico de la coagulopata.

7.4.4.3.2 Aplicacin de la sutura

Si se llenan los criterios para el B-Lynch, el tero se mantiene exteriorizado hasta que se completa la

aplicacin de la sutura

El ayudante mantiene la compresin con las dos manos durante la colocacin de la sutura

Con la vejiga desplazada inferiormente, el primer punto se coloca por debajo de la incisin de cesrea o

histerotoma en lado izquierdo del paciente penetrando hasta la cavidad uterina para salir 3 cm por encima

del margen superior de la incisin aproximadamente 4 cm del borde lateral del tero. Figura

Se lleva entonces la sutura hacia el fondo del tero a la cara posterior. Sobre el fondo, la sutura debe ser

ms o menos vertical y pasar a 4 cm del cuerno. No se desliza la sutura hacia el ligamento ancho si el tero

ha sido comprimido.

La localizacin en la cara posterior del tero donde la sutura es reinsertada a travs de la pared uterina es

fcil de identificar ya que es al nivel de la insercin de los ligamentos terosacros.

El ayudante est comprimiendo el tero a medida que la sutura es introducida en la pared posterior hasta

cavidad, esto permitir que la tensin progresiva se mantenga mientras la sutura comprime el tero.

El ayudante adems previene el deslizamiento de la sutura y el trauma uterino.

Se pasa luego la sutura a travs de la pared posterior y sobre el fondo del tero hasta el lado derecho en

cara anterior del tero. La aguja reingresa en el lado derecho de la cavidad 3 cm por encima de la incisin y

4 cm del borde derecho del tero a travs de la incisin del margen superior, en la cavidad uterina y luego

entra a 3 cm por debajo del margen inferior de la incisin.

Los dos extremos de la sutura se tensionan y se coloca un doble nudo para seguridad para mantener la

tensin despus de que la incisin en el segmento inferior se cierre en una o dos capas.

La tensin de los dos extremos de la sutura puede mantenerse mientras el segmento inferior se cierra o el

nudo puede ser atado primero, seguido de cierre del segmento inferior. Si se escoge esta ltima opcin, es

esencial que los vrtices de la incisin de histerotoma se identifiquen y se suturen antes de que el nudo

sea ajustado. Esto asegura que cuando el segmento se cierre no se escapen los ngulos de la incisin.

Cualquiera de los procedimientos funciona igual. Es importante identificar los vrtices de la incisin de

histerotoma para asegurarse que no se han dejado sin asegurar puntos de sangrado.

Es probable que el efecto mximo hemosttico slo dure 24 a 48 horas. Debido a que el tero sufre su

mxima involucin en la primera semana despus del parto o cesrea, la sutura probablemente pierda

alguan fuerza tensil peor la hemostasia ya se habr alcanzado. No hay necesidad de retrasar el cierre del

abdomen despus de la aplicacin de la sutura. El asistente debe observar la vagina y confirmar que el

sangrado se ha controlado.

EL B-Lynch sin histerotoma o reapertura de la incisin de la cesrea incrementa el riesgo de hemorragia

posparto secundaria, por lo tanto la confirmacin de que la cavidad uterina est totalmente vaca es

esencial. La histerotoma ayudar a explorar la cavidad uterina, excluir retencin de placenta y diagnosticar

placentacin anormal.Adems asegura la correcta aplicacin de la sutura evitando la obliteracin del

lumen cervical o uterino que puede llevar a piometra y morbilidad.

Se recomienda coomo sutura el monocril que es fcil de manejar, delicado con los tejidos con tensin de

distribucin uniforme

La tcnica de B-Lynch para el manejo de la hemorragia postparto debe ser una opcin para cada obstetra.

Figura 4. Tcnica de B-Lynch

7.4.4.4 Desvascularizacin plvica

Si se cuenta con gineclogo onclogo se puede intentar ligadura de vasos plvicos.

7.4.4.5 Histerectoma.

Si la paciente no responde al manejo anterior se recurrir a la histerectoma.

8. Observaciones

Dado que la hemorragia postparto es una de las principales causas de mortalidad materna, dentro del plan

para reducir la mortalidad materna, la clnica debe tener un personal entrenado que incluye obstetras,

enfermeras, auxiliar de enfermeria, anestesilogos, en el conocimiento de este protocolo y contar con los

medicamentos de urgencias necesarios en la sala de partos para que se pueda acceder a ellos con prontitud. La

implementacin de un banco de sangre sera adems benfico para nuestras pacientes.

Sera adecuado un entrenamiento a los residentes en tcnicas quirrgicas para detener la hemorragia

preservadores de la fertilidad, tipo B Lynch, en un intento por reducir adems la morbilidad materna asociada a

histerectoma.

9. CONTROLES Y SEGUIMIENTO

Una vez corregido el sangrado y la paciente se encuentre hemodinmicamente estable se trasladar la

paciente a sala y se continuar con :

Control de signos vitales (idealmente continuo).

Vigilancia de tono uterino y sangrado por genitales externos.

Cuantificacin de diuresis.

Control de laboratorios dentro de seis horas

10. CRITERIOS DE INTERNACION EN UCI

Shock Hipovolmico grave.

Coagulopata.

Postoperatorio histerectoma postparto.

Compromiso de rgano blanco (IRA, falla heptica,SDRA)

11. CRITERIOS DE ALTA

Paciente hemodinmicamente estable y sin signos de infeccin, e idealmente con nivel de hemoglobina

superior a 7gr/dl.

12. MEDICACION AMBULATORIA

Suplementacin de hierro oral.

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