40 2018/4(83)

ORIGIN ALŪS S T R AIP SNIA I „V ISUOMENĖ S S V EIK ATA”

PROSTATOS VĖŽIO, KAIP PAGRINDINĖS MIRTIES PRIEŽASTIES, NUSTATYMO PAGRĮSTUMAS LIETUVOJE 2015–2017 M. Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius, Vilė Cicėnienė, Aurelija Trakienė, Antanė PošienėHigienos institutas

SantraukaTikslas. Nustatyti prostatos (priešinės liaukos) piktybinių navikų, kaip pagrindinės mirties priežasties, pagrįstumą

2015–2017 m. lyginant diagnozes, nurodytas medicininiuose mirties liudijimuose ir ambulatorinio bei stacionarinio gy-dymo kortelėse pagal mirties vietą (ligoninėje ir ne ligoninėje).

Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrime panaudoti Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro duomenys iš medicini-nių mirties liudijimų (MML), išduotų 2015–2017 m. mirusiesiems, kurių pagrindine mirties priežastimi (statistikai) nuro-dytas prostatos vėžys (C61). Prie šių mirusiųjų duomenų pridėti duomenys apie užregistruotas diagnozes ambulatorinėse ir stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose (ASPĮ) bei taikytą gydymą nuo 2013 m. liepos 1 d. iš Privalomojo svei-katos draudimo fondo informacinės sistemos „Sveidra“ (IS „Sveidra“). Duomenys analizuoti siekiant įvertinti pagrindinės mirties priežasties (statistikai) ir MML nurodytų prostatos vėžio diagnozių pagrįstumą pagal ASPĮ užregistruotas diagnozes.

Rezultatai. Daugeliu mirties atvejų prostatos vėžys pagrindine mirties priežastimi nurodytas pagrįstai, nes mirusiųjų ligos istorijose iš visų piktybinių navikų (C00–C75, C80–C96) užregistruotas tik prostatos vėžys (C61) bei su šia diagno-ze nustatytos naviko metastazės (C77–C79) ir (ar) naviko morfologija (pagal TLK-O), ir (ar) buvo taikytas sunkios stadi-jos prostatos vėžio gydymas, kai nurodoma gydytos ligos diagnozė C61, arba mirusiesiems ligoninėje tarp IS „Sveidra“ diagnozių buvo nurodyta kacheksija ir (ar) navikų lizės sindromas (56,7 proc., 920 iš 1 623 atvejų). Ligoninėje mirusiems asmenims išduotuose MML pateikta daugiau informacijos, leidžiančios pagrįsti prostatos vėžio diagnozę kaip pagrin-dinę mirties priežastį, nei MML, kurie išduoti ne ligoninėje mirusiems asmenims. 64 proc. iš visų pagal tyrimo sąlygas pagrįstų atvejų buvo ligoninėje mirusių asmenų mirties atvejai (589 atvejai), 36 proc. (331 atvejis) – mirusiųjų ne ligoni-nėje. 40 mirusiųjų (2,46 proc.) IS „Sveidra“ prostatos vėžio diagnozė nebuvo užregistruota nė karto, o 29 mirusiesiems (1,79 proc.) neužregistruota jokios piktybinio naviko diagnozės.

Išvados. Ligoninėse išduodami MML yra išsamesni ir geresnės kokybės nei išduoti ambulatorinėse ASPĮ. 45 m. ir vy-resnių vyrų mirtingumo nuo prostatos vėžio rodiklis Lietuvoje 2015–2017 m. galėjo būti bent 2,07 proc. mažesnis (jeigu atmestume 33 atvejus, kai MML nepagrįstai nurodyta prostatos vėžio diagnozė). Likusius 352 neaiškius atvejus galima pagrįsti tik atlikus individualią atvejų analizę naudojantis detalesniais duomenimis. Tyrimo rezultatai rodo gydytojų kom-petencijos ir noro teisingai užpildyti MML svarbą mirties priežasčių statistikai ir formuojant sveikatos politiką.

Reikšminiai žodžiai: prostata, priešinė liauka, vėžys, piktybiniai navikai, pagrindinė mirties priežastis, medicininis mirties liudijimas.

Adresas susirašinėti: Sandra MekšriūnaitėHigienos institutasDidžioji g. 22, 01128 VilniusEl. p. Sandra.Meksriunaite@hi.lt

ĮVADASPriešinės liaukos vėžio ankstyvosios diagnostikos pro-grama (toliau – Programa) Lietuvoje pradėta vykdyti 2006 m. [1]. Šiuo metu Programa skirta vyrams nuo 50 iki 69 m. ir vyrams nuo 45 m., jeigu jų tėvai ar bro-liai sirgo prostatos vėžiu. Programos tikslinės grupės vyrams gali būti atliekamas kraujo tyrimas, parodan-tis prostatos specifinio antigeno (PSA) koncentraciją

kraujyje. Jei PSA kiekis viršija normą, šeimos gydy-tojas išduoda siuntimą konsultuotis su urologu, o šis prireikus atlieka tikslesnį tyrimą – prostatos biopsiją.

Per 2013–2017 m. laikotarpį vykdant Progra-mą kasmet PSA testas buvo atliekamas vidutiniškai 110,6 tūkst. vyrų, iš kurių apie 10 proc. nustatyta PSA koncentracija kraujyje viršijo 3 ng/ml (1 lente-lė). Maždaug 31 proc. vyrų, kuriems nustatyta padi-dėjusi PSA koncentracija kraujyje, atlikta prostatos biopsija. Šiuo tyrimu maždaug 43 proc. vyrų, ku-riems atlikta biopsija, diagnozuota prostatos adeno-karcinoma. Šie vyrai sudaro maždaug 1,34 proc. visų vyrų, kasmet dalyvavusių Programoje.

2018/4(83) 41

„V ISUOMENĖ S S V EIK ATA” ORIGIN ALŪS S T R AIP SNIA I

Programos vykdymo pradžios laikas (2006 m.) paaiškina staigų vyrų sergamumo prostatos pikty-biniais navikais rodiklių padidėjimą nuo 2006 m. (1 pav.), nors iki tol šis rodiklis taip pat didėjo, tik lėčiau. Paskutiniais metais vyrų sergamumo prosta-tos piktybiniais navikais rodiklis yra apie 2–3 kartus didesnis nei buvo 2001–2004 m., kai Programa ne-buvo vykdoma.1

Pagrindinis Programos tikslas – pagerinti anksty-vųjų prostatos vėžio stadijų diagnostiką, taikyti ra-dikalius prostatos vėžio gydymo metodus, siekiant pailginti sergančiųjų išgyvenamumo trukmę bei su-mažinti pacientų neįgalumą ir mirtingumą dėl šios

1 2013 m. prevencinė programa buvo skirta 50–75 m. vyrams ir vyrams nuo 45 m., jeigu jų tėvai ar broliai sirgo prostatos vėžiu [1].

ligos [1]. Atsižvelgiant į vieną iš Programos tikslo sudedamųjų dalių – sumažinti mirtingumą dėl pro-statos vėžio – ir jau 12 metų Programos vykdymo lai-kotarpį, tikimasi, kad mirtingumas dėl prostatos vė-žio turėtų pradėti mažėti. Remiantis padidėjusiu vyrų sergamumo prostatos vėžiu rodikliu galima teigti, kad Programa padėjo nustatyti naujus prostatos vėžio atvejus, todėl atsirado didesnės galimybės išvengti mirties nuo prostatos vėžio.

Kanados tyrėjų 2016 m. pristatyti duomenys rodo, kad pradėjus vykdyti prostatos vėžio prevencinę pro-gramą (PSA testas) vyrų mirtingumas nuo prostatos vėžio pradėjo mažėti per 5 metus ir toliau mažėjo [3]. Taigi lūkesčiai, kad per 12 Programos vykdymo metų Lietuvoje vyrų mirtingumas dėl šios ligos taip pat tu-rėjo sumažėti, yra visiškai pagrįsti.

Apskritai 2001–2017 m. laikotarpiu piktybiniai navikai visuomet išliko trečia pagrindine Lietuvos vyrų mirties priežastimi ir sudarė apie 20,8 proc. visų vyrų mirties priežasčių (apie 4,5 tūkst. mirčių kas-met). Nuo prostatos piktybinių navikų kasmet mir-davo apie 514 vyrų ir šios lokalizacijos piktybiniai navikai sudarė apie 2,7 proc. visų 45 m. ir vyresnių vyrų mirties priežasčių. Nors bendras vyrų mirtin-gumo rodiklis (standartizuotas) nuo 2007 m. beveik kasmet mažėjo, mirtingumas nuo piktybinių navikų per visą 2001–2017 m. laikotarpį nepakito, o mirtin-gumas nuo prostatos piktybinių navikų šiek tiek pa-didėjo (2 pav.).

Lyginant Lietuvos ir kitų Europos Sąjungos (ES) šalių vyrų mirtingumo nuo prostatos piktybinių navi-kų standartizuotus rodiklius 2011–2015 m., matyti,

1 lentelė. Priešinės liaukos vėžio ankstyvosios diagnos-tikos programos vykdymas Lietuvoje 2013–2017 m. [2]

Metai 20131 2014 2015 2016 2017Pasitikrinę vyrai 110 191 109 367 116 044 120 319 97 200 PSA <3 ng/ml 98 353 98 518 104 539 108 193 87 732 Dalis nuo pasitikrinusių 89,3 90,1 90,1 89,9 90,3 PSA >3 ng/ml 11 838 10 849 11 505 12 126 9 468 Dalis nuo pasitikrinusių 10,7 9,9 9,9 10,1 9,7

Biopsijų sk. 4 082 3 987 3 519 3 126 2 413Biopsijų dalis nuo PSA >3 ng/ml 34,5 36,7 30,6 25,8 25,5

Nustatyta adenokarcinoma 1 723 1 754 1 488 1 367 1 085

Nustatytų adenokarcinomų dalis nuo biopsijų

42,2 44,0 42,3 43,7 45,0

4 000

Nau

jų a

tvej

ų sk

.

Serg

amum

as 1

00 0

00 g

yv.

Naujų atvejų sk. („Sveidra“)Naujų atvejų sk. (Vėžio registras)

Metai

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Sergamumas 100 000 gyv. („Sveidra“)Sergamumas 100 000 gyv. (Vėžio registras)

3 000

2 000

1 000

0

280

210

140

70

0

1 pav. Vyrų sergamumo prostatos piktybiniais navikais kitimas Lietuvoje 2001–2017 m. (Šaltinis: Vėžio registras ir Privalomojo sveikatos draudimo fondo informacinė sistema „Sveidra“)

42 2018/4(83)

ORIGIN ALŪS S T R AIP SNIA I „V ISUOMENĖ S S V EIK ATA”

kad kasmet 42–72 proc. viršijome ES vidurkį. Pagal vyrų mirtingumą nuo prostatos piktybinių navikų minėtu laikotarpiu didesni rodikliai buvo tik Estijo-je ir Latvijoje, kai kuriais metais Slovėnijoje (2011, 2015 m.), Norvegijoje (2011, 2013–2015 m.), Šve-dijoje ir Danijoje (2011, 2013, 2014 m.), Islandijoje (2013 m.) ir Lichtenšteine (2011 m.). Kitose ES ša-lyse 2011–2015 m. vyrų mirtingumas dėl prostatos piktybinių navikų buvo mažesnis nei Lietuvoje [4].

Taigi mirtingumo duomenys Programos veiks-mingumo nerodo, todėl kyla klausimas, kur slypi šio reiškinio priežastis. Vienas iš galimų subjektyvių veiksnių – galimai neteisingai nustatoma ir medici-niniuose mirties liudijimuose (MML) nurodoma pa-grindinė mirties priežastis, dėl to subjektyviai padi-dėja oficialiosios šalies mirčių priežasčių statistikos mirtingumo rodiklis. Todėl šio tyrimo tikslas yra nu-statyti prostatos piktybinių navikų, kaip pagrindinės mirties priežasties, pagrįstumą 2015–2017 m., sugre-tinant diagnozes, nurodytas MML ir ambulatorinio bei stacionarinio gydymo kortelėse pagal mirties vie-tą (ligoninėje ir ne ligoninėje).

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKAAtlikto ištisinio aprašomojo epidemiologinio tyrimo objektas – nuolatinių Lietuvos gyventojų, mirusių 2015–2017 m., MML, kuriuose pagrindine mirties

priežastimi (oficialiajai statistikai) nurodytas prosta-tos piktybinis navikas (C61).

Tyrimui panaudoti duomenų šaltiniai ir duomenys:• Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registras

(duomenys apie mirusiuosius ir jų mirties priežas-tis 2015–2017 m.);

• Privalomojo sveikatos draudimo fondo informa-cinė sistema „Sveidra“ (toliau – IS „Sveidra“; informacija apie mirusiems asmenims diagno-zuotas ligas ambulatorinėse ir stacionarinėse as-mens sveikatos priežiūros įstaigose (ASPĮ) nuo 2013 m. liepos 1 d.2);Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro

duomenų bazėje kaupiami duomenys, gaunami iš MML (forma Nr. 106/a). IS „Sveidra“ duomenų ba-zėje kaupiami duomenys iš Asmens ambulatorinio gydymo statistinės kortelės (forma Nr. 025/a-LK) ir Stacionare gydomo asmens statistinės kortelės (for-ma Nr. 066/a-LK).

2 Duomenys apie nustatytas diagnozes iš IS „Sveidra“ imami nuo 2013 m. liepos 1 d., nes nuo šios datos keitėsi formos Nr. 025/a-LK „Asmens ambulatorinio gydymo apskaitos kortelė“ pildymas ir stacionarų priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuose pradėtos koduoti patikslintos diagnozės. Dėl šios priežasties ankstesni IS „Sveidra“ duomenys neįtraukiami į tyrimą, nes nežinoma, kokiu mastu tai gali iškreipti tyrimo rezultatus. Be to, 2015–2017 m. mirusiems asmenims tyrime svarbiau analizuoti arčiau mirties momento registruotas diagnozes nei seniai diagnozuotas ligas, todėl nėra prasmės imti diagnozių, senesnių nei 2013 m. liepos 1 d.

2 800

2 600

2 400

2 200

2 000

1 800

1 600

1 400

100

000

gyv.

100

000

gyv.

Mirč

ių s

k.

1 200

1 000

800

600

400

200

Metai

Mirtingumas nuo visų priežasčių

Mirtingumas nuo piktybinių navikų

Metai

Mirčių nuo prostatos vėžio sk.Mirtingumas nuo prostatos vėžio

0

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1 000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

455

450

443

449

446

457

473

454

458

453

444

442

425

443

452

438

430

2 33

8

2 35

3

2 35

4

2 29

3 2 41

8

2 41

9

2 47

6

2 32

5

2 22

7

2 19

9

2 11

6

2 08

1

2 08

4

2 00

7

2 03

7

2 01

2

1 98

5

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

428

427

430 47

7

477

552 58

2

528

496

577

507

585

529

521 54

4 561

525

57 56 58

62 60

68

72

65

58

68

59

67

59

58

60 61 59

2 pav. Vyrų mirtingumo nuo visų mirties priežasčių (A00–Y89), piktybinių navikų (C00–C96) ir prostatos piktybinių navi-kų kitimas Lietuvoje 2001–2017 m. (standartizuotas rodiklis; šaltiniai: 2001–2009 m. Lietuvos statistikos departamen-tas, 2010–2017 m. Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registras)

2018/4(83) 43

„V ISUOMENĖ S S V EIK ATA” ORIGIN ALŪS S T R AIP SNIA I

Mirusieji, atrinkti iš Mirties atvejų ir jų prie-žasčių valstybės registro duomenų bazės, identifi-kuoti IS „Sveidra“ duomenų bazėje pagal gimimo datą, mirties datą, lytį ir ASPĮ, išdavusią MML. Identifikuotų mirusiųjų informacija apie jiems nuo 2013 m. liepos 1 d. užregistruotas diagnozes am-bulatorinėse ir stacionarinėse ASPĮ prijungta prie MML duomenų.

Tyrimui panaudoti galutiniai duomenys:• mirusiojo amžius;• mirusiojo lytis;• mirties vieta;• MML išdavusios ASPĮ pavadinimas;• dauginės mirties priežastys, nurodytos MML;• pagrindinė mirties priežastis (naudojama oficialia-

jai statistikai);• ambulatorinės diagnozės;• stacionaro pagrindinės diagnozės;• stacionaro kitos (gretutinės) diagnozės;• paskutinė nustatyta diagnozė;• paskutinės diagnozės lygis (ambulatorinė arba sta-

cionaro pagrindinė);• paskutinės diagnozės data;• ASPĮ, nustačiusi paskutinę diagnozę;• žyma, kad nepaskutinė diagnozė3;• atliktos procedūros (pagal ACHI procedūrų

klasifikatorių);• atliktos procedūros (apsilankymo arba gydymo

etapo pradžios ir pabaigos) datos;• ligos, dėl kurios buvo taikytas gydymas (atlikta

procedūra), kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtą-jį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM).Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės re-

gistro duomenų peržiūra. Pirmame tyrimo eta-pe peržiūrėti visi iš Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro atrinkti MML duomenys ir pati-krintas prostatos vėžio diagnozės (C61) nurodymo pagrįstumas pagal Pasaulio sveikatos organizaci-jos (PSO) mirties priežasčių kodavimo metodi-nių rekomendacijų [5] taisykles (kiekvieną atvejį peržiūrėjo Mirties atvejų ir jų priežasčių valsty-bės registro specialistas (gydytojas), atsakingas

3 Jeigu IS „Sveidra“ paskutinė nustatyta TLK-10-AM diagnozė buvo iš Z kodų grupės, tai ši žyma turi reikšmę 1, ir paskutine nustatyta diagnoze pasirenkama iki Z kodo nustatymo buvusi nustatyta diagnozė. Z kodai žymi pažymos išdavimą, ištyrimą dėl administracinių priežasčių ir kt. nereikšmingas tyrimui diagnozes, todėl jos atmetamos. Vis dėlto jie iš dalies naudojami identifikuojant.

už metodinį konsultavimą, kaip pildyti MML ir koduoti mirties priežastis bei nurodyti pagrindinę mirties priežastį).

Pagrįsta pagrindinės mirties priežastis (statistikai) laikoma tokiais atvejais, kai kartu su prostatos vėžio diagnoze (C61):

• tarp dauginių mirties priežasčių nurodyta bent viena diagnozė iš TLK-10-AM ligų kodų inter-valo C77–C79 (metastaziniai piktybiniai navikai) [6];

• tarp dauginių mirties priežasčių nurodyta diagno-zė E88.3 (navikų lizės sindromas) [7];

• tarp dauginių mirties priežasčių nurodyta diagno-zė R64 (kacheksija) [8];

• kiti pavieniai atvejai (Mirties atvejų ir jų priežas-čių valstybės registro specialisto, atlikusio per-žiūrą, sprendimu laikomi teisingais pagal PSO mirties priežasčių kodavimo metodinių rekomen-dacijų taisykles) [5].Mirties priežasties pagrįstumas vertinant IS

„Sveidra“ duomenis. Identifikavus mirusiuosius IS „Sveidra“ duomenų bazėje, tikrintas MML ir IS „Sveidra“ duomenų bazėje esančių prostatos vėžio diagnozių (C61) pasiskirstymas kartu su kitų navikų kodais, metastazių diagnozėmis, kacheksija, naviko lizės sindromu, morfologiniais navikų kodais pagal Tarptautinės onkologinių ligų klasifikacijos (TLK-O) kodus. Šių diagnozių pasiskirstymas atskirai vertin-tas mirusiesiems ligoninėje ir ne ligoninėje (namie, kitur arba nežinoma mirties vieta).

MML nurodyto prostatos vėžio (C61) pagrįstu-mas vertintas pagal IS „Sveidra“ pateiktus duomenis atsižvelgiant į šias sąlygas:1. Mirusiųjų ligos istorijose iš piktybinių navikų

(C00–C75, C80–C96) registruotas tik prostatos vėžys (C61) ir nustatytos metastazės (C77–C79) (jeigu atitinka sąlygą, laikoma, kad MML prosta-tos vėžio diagnozė (C61) buvo pagrįsta);

2. Mirusiųjų ligos istorijose iš piktybinių na-vikų (C00–C75, C80–C96) registruotas tik prostatos vėžys (C61) ir nustatyta prosta-tos naviko morfologija, koduojama TLK-O kodais4: M8000/1 (navikas, neaišku, ge-rybinis ar piktybinis), M8000/2 (navikas, in situ), M8000/3 (navikas, piktybinis),

4 TLK-O (Tarptautinė onkologinių ligų klasifikacija) kodai atrinkti pagal tai, kokie TLK-O kodai buvo IS „Sveidra“ kartu su prostatos vėžio diagnoze, ir pagal tai, ar IS „Sveidra“ esantys TLK-O kodai yra galimi kartu su prostatos vėžio diagnoze [9] (atmesti visi TLK-O kodai su naviko elgsenos kodu „/0“, rodančiu, kad navikas buvo gerybinis).

44 2018/4(83)

ORIGIN ALŪS S T R AIP SNIA I „V ISUOMENĖ S S V EIK ATA”

M8000/6 (navikas, metastazinis), M8000/9 (na-vikas, piktybinis, neaišku, pirminis ar metasta-zinis), M8001/3 (naviko ląstelės, piktybinio), M8010/1 (epitelinis navikas, neaišku, gerybinis ar piktybinis), M8010/3 (karcinoma, neklasifi-kuojama kitaip), M8010/6 (karcinoma, metas-tazinė, neklasifikuojama kitaip), M8010/9 (kar-cinomatozė), M8140/3 (adenokarcinoma, ne-klasifikuojama kitaip), M8140/6 (adenokarci-noma, metastazinė, neklasifikuojama kitaip), M8143/3 (paviršiumi plintanti adenokarcino-ma) (jeigu atitinka sąlygą, laikoma, kad MML prostatos vėžio diagnozė (C61) buvo pagrįsta);

3. Asmenims, mirusiems ligoninėje, tarp paskutinių diagnozių (pagrindinių ir gretutinių) kartu su pro-statos vėžio (C61) diagnoze nurodyta kacheksija (R64) ir (ar) navikų lizės sindromas (E88.3) (jeigu atitinka sąlygą, laikoma, kad MML prostatos vė-žio diagnozė (C61) buvo pagrįsta);

4. Mirusiesiems nors kartą taikytas radioterapijos arba chemoterapijos gydymas (Z51.0, Z51.1), kai nurodyta prostatos vėžio diagnozė (C61) ir nėra kitų piktybinių navikų (C00–C75, C80–C96) (jei-gu atitinka sąlygą, laikoma, kad MML prostatos vėžio diagnozė (C61) buvo pagrįsta) [10].Jeigu prostatos vėžio diagnozė (C61) per tiriamąjį

laikotarpį nuo 2013 m. liepos 1 d. nė karto nebuvo paminėta IS „Sveidra“, laikoma, kad diagnozė C61, nurodyta MML, buvo nepagrįsta.

Atvejai, kai C61 diagnozės pagrįstumas neatitin-ka nors vienos iš auksčiau minėtų sąlygų, papildomai vertinti remiantis informacija apie atliktas procedū-ras (prostatektomija, priešinės liaukos brachiterapija ar rezekcija, chemoterapija, orchidektomija, radiote-rapija) [10]. Jeigu mirusiajam per tiriamąjį laikotar-pį bent kartą buvo atliktos minėtos procedūros kartu nurodant ligos kodą C61, laikoma, kad C61 diagnozė pagrįstai įrašyta į MML. Kitais atvejais laikyta, kad negalima nustatyti, ar prostatos vėžys buvo pagrįstai įrašytas į MML, ar nepagrįstai.

Atlikus mirties priežasties ir IS „Sveidra“ duomenų bazėje esančių diagnozių sugretinimą skaičiuota, kiek mirties atvejų galėjo būti nepagrįstai nurodyti kaip prostatos vėžys (C61) ir kaip tai galėjo paveikti Lietu-vos vyrų mirtingumo nuo prostatos vėžio rodiklį.

REZULTATAIMirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro duo-menimis, 2015–2017 m. Lietuvoje nuo prostatos piktybinių navikų (C61) mirė 1 630 vyrų (apie 525–561 vyrą kasmet) ir iš 100 000-ių 45 m. ir vyresnio

amžiaus vyrų 97,3 mirties atvejo buvo nuo prostatos vėžio (jaunesnių nei 45 m. mirusiųjų tiriamaisiais metais nebuvo).

Prostatos vėžio (C61), kaip pagrindinės mirties priežasties, nurodymo pagrindas Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registreIš visų tyrimui atrinktų 1 630 mirusiųjų 78,7 proc. atvejų (1 282 mirtys) kartu su prostatos vėžio diag-noze, kuri laikoma pagrindine mirties priežastimi, MML nurodytos viena ar kelios metastazinių pik-tybinių navikų (C77–C79), navikų lizės sindromo (E88.3) ir (ar) kacheksijos (R64) diagnozės, ku-rios gali atsirasti esant paskutinėms prostatos vė-žio stadijoms (šių diagnozių pasiskirstymas MML nurodytas 2 lentelėje). 16 proc. atvejų (259 mir-tys) MML nebuvo nurodytų navikų metastazių, kacheksijos ar navikų lizės sindromo diagnozių, tačiau pagrindinė mirties priežastis (C61) iš visų dauginių mirties priežasčių buvo išrinkta vadovau-jantis aukščiau minėtomis mirties priežasčių koda-vimo ir pagrindinės mirties priežasties išrinkimo taisyklėmis, kurių pritaikymo teisingumą anali-zuojant tyrimo duomenis patvirtino Mirties atve-jų ir jų priežasčių valstybės registro specialistas (gydytojas), atsakingas už metodinį konsultavimą, kaip pildyti MML ir koduoti mirties priežastis bei išrinkti pagrindinę mirties priežastį. 5 proc. atvejų (86 mirtys) MML buvo nurodyta vienintelė pro-statos vėžio diagnozė, todėl išrinkti kitą mirties priežastį kaip pagrindinę nebuvo galimybių dėl nepakankamo informacijos kiekio, esančio MML. 28 proc. atvejų šie MML buvo išduoti asmeniui mirus ligoninėje, 72 proc. – namie, kitur arba kai nežinoma mirties vieta.

Atlikus duomenų peržiūrą rasti 3 MML, ku-riuose pagrindinė mirties priežastis galėjo būti ne prostatos vėžys, o insulto pasekmės (I69.4), nepa-tikslintas šlapimo pūslės piktybinis navikas (C67.9) ir nepatikslinta kraujagyslinė demencija (F01.9). Tačiau šalia šių diagnozių buvo įrašyta ir prostatos vėžio diagnozė. Dviem atvejais gydytojas prostatos vėžį nurodė kaip pagrindinę mirties priežastį, todėl pasitikslinus su liudijimą išrašiusiu gydytoju palikta prostatos vėžio diagnozė. Trečiu atveju tarp gretuti-nių ligų (MML 12 eilutė) buvo nurodytas prostatos vėžys ir nepatikslinta kraujagyslinė demencija, o tarp tiesioginių ir tarpinių mirties priežasčių įrašyti šlapimo sistemos sutrikimai (uremija ir inkstų nepa-kankamumas), todėl pagrindine mirties priežastimi išrinktas prostatos vėžys.

2018/4(83) 45

„V ISUOMENĖ S S V EIK ATA” ORIGIN ALŪS S T R AIP SNIA I

ligoninėje, 39,4 proc. – namie, kitoje arba nežinomo-je vietoje (3 lentelė).

88 proc. ligoninėje mirusių asmenų tarp pasku-tinių diagnozių paminėtas prostatos vėžys, 12 proc. asmenų – prostatos vėžio diagnozė nepaminėta. At-sižvelgiant į visas diagnozes, paminėtas IS „Sveidra“ nuo 2013 m. liepos 1 d., 98 proc. mirusiųjų ligoni-nėje ir 96 proc. mirusiųjų ne ligoninėje prostatos vė-žio diag nozė paminėta bent kartą. Daugeliu atvejų su prostatos vėžio diagnoze nurodytas bent vienas iš prostatos vėžio diagnozę papildančių diagnozių kodų (metastazės, navikų lizės sindromas, išsekimas, nu-statyta naviko morfologija) – 87 proc. mirusių ligoni-nėje ir 68 proc. mirusių ne ligoninėje. Iš viso 20 proc. mirusiųjų kartu su prostatos vėžio diagnoze IS „Svei-dra“ nenurodyta nė vieno iš minėtų diagnozių kodų.

28 proc. mirusiųjų kartu su prostatos vėžio diag noze IS „Sveidra“ buvo užregistruota kito pir -minio piktybinio naviko diagnozė. Dažniausios šios diagnozės: šlapimo pūslės piktybinis navikas (C67; 83 atvejai, 5 proc.), inksto piktybinis navikas (C64; 68 atvejai, 4 proc.), nenurodytų lokalizacijų

2 lentelė. Priežasčių, kodėl pagrindine mirties priežastimi nurodytas priešinės liaukos vėžys (C61), pasiskirstymas

Pagrindinės mirties priežasties (C61) išrinkimo pagrindimas

2015–2017 m. 2015 m. 2016 m. 2017 m.

Miru-siųjų sk.

Dalis iš visų mi-rusiųjų (proc.)

Miru-siųjų sk.

Dalis iš visų mirusiųjų ataskaiti-

niais metais (proc.)

Miru-siųjų sk.

Dalis iš visų mirusiųjų ataskaiti-

niais metais (proc.)

Miru-siųjų sk.

Dalis iš visų mirusiųjų ataskaiti-

niais metais (proc.)

Kartu su C61 diagnoze nurodyta diagnozė iš intervalo C77–C79 (metastaziniai piktybiniai navikai) 81 5 % 24 4 % 29 5 % 28 5 %

Kartu su C61 diagnoze nurodyta diagnozė E88.3 (navikų lizės sindromas) 530 33 % 178 33 % 180 32 % 172 33 %

Kartu su C61 diagnoze nurodyta diagnozė R64 (kacheksija) 166 10 % 64 12 % 52 9 % 50 10 %Kartu su C61 diagnoze nurodyti intervalo C77–C79 (metastaziniai piktybiniai navikai) ir E88.3 (navikų lizės sindromas) kodai

221 14 % 72 13 % 92 16 % 57 11 %

Kartu su C61 diagnoze nurodyti intervalo C77–C79 (metastaziniai piktybiniai navikai) ir R64 (kacheksija) kodai 67 4 % 33 6 % 19 3 % 15 3 %

Kartu su C61 diagnoze nurodyti E88.3 (navikų lizės sindromas) ir R64 (kacheksija) kodai 140 9 % 39 7 % 57 10 % 44 8 %

Kartu su C61 diagnoze nurodyti intervalo C77–C79 (metastaziniai piktybiniai navikai), E88.3 (navikų lizės sindromas) ir R64 (kacheksija) kodai

77 5 % 26 5 % 29 5 % 22 4 %

Kiti pavieniai atvejai, kurie Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro specialisto, atlikusio papildomą duomenų peržiūrą, sprendimu laikomi teisingais (remiantis PSO mirties priežasčių kodavimo taisyklėmis)

259 16 % 77 14 % 84 15 % 98 19 %

MML nurodyta tik C61 diagnozė 86 5 % 31 6 % 17 3 % 38 7 %Pagrindinė mirties priežastis pagal MML pateiktus duomenis turėtų būti kita, tačiau C61 išrinktas pasitikslinus su išrašiusiu gydytoju ir Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro specialistų sprendimu

3 0,2 % 0 0 % 2 0,4 % 1 0,2 %

Iš viso mirusiųjų 1 630 100 % 544100 %

33 %561

100 %

34 %525

100 %

32 %

Prostatos vėžio diagnozė IS „Sveidra“ Iš visų 1 630 mirusiųjų, atrinktų tyrimui, IS „Svei-

dra“ duomenų bazėje pavyko identifikuoti 1 626 as-menis. Trys iš jų neturėjo nė vienos diagnozės IS „Sveidra“ per visą tyrimo laikotarpį (nesilankė gydy-mo įstaigose, turinčiose sutartis su teritorine ligonių kasa, arba gydėsi užsienyje). Dėl duomenų trūkumo šių mirusiųjų MML nebuvo įtraukti į sugretinimą su IS „Sveidra“ duomenimis ir toliau tyrime neanali-zuoti. Tai šie atvejai:1) asmuo mirė namuose užsienyje, tikėtina, kad gy-

dėsi užsienyje, todėl duomenų analizei nepakanka;2) mirusiojo MML išdavė teismo medicinos gydy-

tojas, atlikęs mirusiojo autopsiją, todėl spėjama, kad asmuo gyveno Lietuvoje, bet nesigydė arba gydėsi privačiai;

3) mirusiojo MML išduotas pirminės sveikatos prie-žiūros centre Lietuvoje, todėl tikėtina, kad as-muo gyveno Lietuvoje, bet nesigydė arba gydėsi privačiai.Atmetus šiuos atvejus tyrime naudoti 1 623 mi-

rusiųjų duomenys, iš kurių 60,6 proc. buvo mirę

46 2018/4(83)

ORIGIN ALŪS S T R AIP SNIA I „V ISUOMENĖ S S V EIK ATA”

piktybinis navikas (C80; 53 atvejai, 3 proc.), bron-cho ir plaučio (C34; 40 atvejų, 2 proc.), kiti odos (C44; 38 atvejai, 2 proc.), tiesiosios žarnos (C20; 29 atvejai, 2 proc.), storosios žarnos (C18; 26 atve-jai, 2 proc.), kitų ir nepatikslintų vyro lyties organų piktybiniai navikai (C63; 25 atvejai, 2 proc.), lim-foidinė leukemija (C91; 12 atvejų, 1 proc.), kitų ir nepatikslintų lokalizacijų kaulo ir sąnarinės kremzlės (C41; 18 atvejų, 1 proc.), skrandžio (C16; 15 atvejų, 1 proc.), kitų ir netiksliai apibrėžtų lokalizacijų (C76; 14 atvejų, 1 proc.), varpos (C60; 13 atvejų, 1 proc.), sėklidės (C62; 10 atvejų, 1 proc.), smegenų piktybi-niai navikai (C71; 10 atvejų, 1 proc.). 5

40 mirusiųjų (2,46 proc.) IS „Sveidra“ prosta-tos vėžio diagnozė nebuvo užregistruota nė karto, o 29 mirusiesiems (1,79 proc.) neužregistruota jokia piktybinio naviko diagnozė.

Prostatos vėžio diagnozės, kaip pagrindinės mirties priežasties, pagrįstumo vertinimas

56,7 proc. prostatos vėžio mirties atvejų buvo pagrįsti (4 lentelė), nes mirusiųjų ligos istorijose IS

5 Paskutinių diagnozių atitiktis peržiūrėta tik ligoninėje mirusių pa-cientų atveju, nes diagnozės, užregistruotos ligoninėje mirties metu, turėtų būti artimiausios diagnozėms, nurodytoms MML. Mirusiųjų ne ligoninėje pacientų paskutinės diagnozės ASPĮ galėjo būti užre-gistruotos daug seniau, nei asmuo mirė, todėl nėra prasmės tikrinti paskutinių diagnozių. Mirusiųjų ne ligoninėje tikrintos visos ASPĮ diagnozės per tiriamąjį laikotarpį.

„Sveidra“ iš visų piktybinių navikų (C00–C75, C80–C96) užregistruotas tik prostatos vėžys (C61) bei su šia diagnoze nustatytos naviko metastazės (C77–C79) ir (ar) naviko morfologija (pagal TLK-O), ir (ar) buvo taikytas sunkios stadijos prostatos vėžio gydy-mas, kai nurodoma gydytos ligos diagnozė C61, arba mirusiems ligoninėje tarp IS „Sveidra“ diagnozių buvo nurodyta kacheksija, ir (ar) navikų lizės sindro-mas (bendrai 920 atvejų). 589 (64 proc.) šių pagrįstų atvejų buvo MML, išduoti mirusiesiems ligoninėje, 331 (36 proc.) – mirusiesiems ne ligoninėje.

Įvertinus prostatos vėžio diagnozės pagrįstumą pagal mirusiųjų ligos istorijose IS „Sveidra“ nuo 2013 m. liepos 1 d. užregistruotas diagnozes ir taikytas gydymo procedūras, galima sakyti, kad 395 mirusieji (24,3 proc.) neatitiko nė vienos tyrime pasirinktos są-lygos, pagal kurią būtų galima pagrįsti prostatos vėžio diagnozę. 40 atvejų IS „Sveidra“ nebuvo užregistruota nė vienos diagnozės. Dalies šių atvejų negalėjome pa-grįsti, nes kartu su prostatos vėžio diagnoze pacien-tams buvo užregistruoti ir kiti piktybiniai navikai iš C00–C75 ir C80–C96 intervalų (149 atvejai), taip pat dėl jų taikytas gydymas (broncho ir plaučio, šlapimo pūslės, inksto, stemplės, storosios ir tiesiosios žarnos piktybinių navikų ar kt.). Dėl šios priežasties sunkiau nustatyti pagrindinės mirties priežasties pagrįstumą neturint detalesnės informacijos.

3 lentelė. Mirusiųjų, kurių MML pagrindine mirties priežastimi statistikai nurodytas prostatos vėžys (C61), diagnozės, užregistruotos IS „Sveidra“ nuo 2013 m. liepos 1 d.

Mirusieji ligoninėje

Mirusieji ne ligoninėje (namie, kitoje vietoje

arba nežinoma)Iš viso

Mirusių-jų sk.

Dalis (proc.)

Mirusių-jų sk.

Dalis (proc.)

Mirusių-jų sk.

Dalis (proc.)

1. Iš viso mirusiųjų nuo prostatos vėžio (C61) 984 100 % 639 100 % 1 623 100 %1.1. iš jų tarp paskutinių diagnozių C61 paminėtas5: 868 88 % – – 868 53 %1.1.1. kaip pagrindinė diagnozė 697 71 % – – 697 43 %1.1.2. kaip gretutinės diagnozės 171 17 % – – 171 11 %1.2. iš jų tarp paskutinių diagnozių C61 nepaminėta 116 12 % – – 116 7 %1.3. iš jų tarp visų ASPĮ diagnozių paminėtas C61: 967 98 % 616 96 % 1 583 98 %1.3.1. kartu nurodyta naviko morfologija 820 83 % 383 60 % 1 203 74 %1.3.2. kartu nurodyti metastazių kodai (C77–C79) 442 45 % 201 31 % 643 40 %1.3.3. nenurodyta nei naviko morfologija, nei metastazės 127 13 % 209 33 % 336 21 %1.3.4. kartu nurodytas išsekimas (R64) 61 6 % 12 2 % 73 4 %1.3.5. kartu nurodytas navikų lizės sindromas (E88.3) 1 0 % 0 0 % 1 0 %1.3.6. nenurodyta nė vieno iš kodų, rodančių morfologiją, išsekimą (R64), navikų lizės sindromą (E88.3), metastazes (C77–C79) 125 13 % 206 32 % 331 20 %

1.3.7. kartu nurodyti kiti piktybinių navikų kodai (C00–C96), išskyrus metastazes C77–C79 293 30 % 154 24 % 447 28 %1.4. iš jų tarp visų ASPĮ diagnozių nepaminėtas C61 17 2 % 23 4 % 40 2 %1.4.1. kartu tarp visų ASPĮ diagnozių paminėti kiti piktybinių navikų (C00–C96) kodai, išskyrus metastazes (C77–C79) 6 1 % 5 1 % 11 1 %

1.4.2. kartu tarp visų ASPĮ diagnozių nepaminėti jokie piktybinių navikų kodai (C00–C96) 11 1 % 18 3 % 29 2 %

2018/4(83) 47

„V ISUOMENĖ S S V EIK ATA” ORIGIN ALŪS S T R AIP SNIA I

4  lentelė. Prostatos vėžio (C61) diagnozės pagrįstumo vertinimas pagal mirusiųjų ligos istorijose užregistruotas diagnozes ir taikytas gydymo procedūras nuo 2013 m. lie-pos 1 d.

Prostatos vėžio diagnozės pagrįstumo sąlygos Atvejų sk.

Dalis (proc.)

1. Mirusiųjų ligos istorijose iš piktybinių navikų (C00–C75, C80–C96) registruotas tik prostatos vėžys (C61) ir nustatytos metastazės (C77–C79)

412 25,4

2. Mirusiųjų ligos istorijose iš piktybinių navikų (C00–C75, C80–C96) registruotas tik prostatos vėžys (C61) ir nustatyta naviko morfologija (metodikoje išvardyti TLK-O kodai)

805 49,6

3. Asmenims, mirusiems ligoninėje, paskutinėse diagnozėse (tarp pagrindinių ir gretutinių) kartu su prostatos vėžio (C61) diagnoze nurodyta kacheksija (R64) ir (ar) navikų lizės sindromas (E88.3), ir (ar) metastazės (C77–C79), ir (ar) nustatyta naviko morfologija (metodikoje nurodyti TLK-O kodai)

104 6,4

4. Mirusiesiems nors kartą taikytas radioterapijos arba chemoterapijos gydymas (Z51.0, Z51.1), kai nurodyta prostatos vėžio diagnozė (C61) ir nėra kitų piktybinių navikų (C00–C75, C80–C96)

12 0,7

5. Mirusiesiems per tiriamąjį laikotarpį atliktos prostatos vėžio gydymo procedūros (prostatektomija, priešinės liaukos brachiterapija ar rezekcija, chemoterapija, orchidektomija, radioterapija) bent kartą kartu nurodant prostatos vėžio, kaip gydomos ligos, kodą (C61)

742 45,7

6. IS „Sveidra“ diagnozės neatitinka nė vienos sąlygos, iš jų MML: 355 21,9

6.1. išduoti Valstybinės teismo medicinos tarnybos, atlikus autopsiją 3 0,2

6.2. išduoti stacionarinės sveikatos priežiūros įstaigos, iš jų: 215 13,2

6.2.1. atlikus autopsiją 0 06.3. išduoti ambulatorinės sveikatos priežiūros įstaigos 137 8,47. IS „Sveidra“ C61 diagnozė nė karto nepaminėta 40 2,57.1. Mirties priežastis nustatyta atlikus autopsiją 7 0,4Iš viso mirusiųjų 1 623 100

3 asmenims iš 355, kurių prostatos vėžio diagnozės negalėjome pagrįsti pagal IS „Sveidra“ užregistruotas diagnozes ir (ar) procedūras, mirties priežastis nustaty-ta atlikus autopsiją. Dėl mirties priežasties nustatymo būdo (atliktos autopsijos) šiuos mirties atvejus taip pat galima laikyti pagrįstais. 215 atvejų MML buvo išduo-ti stacionarinėse sveikatos priežiūros įstaigose, tačiau diagnozės neatitiko 4 lentelėje išvardytų 1–5 sąlygų, ir nė vieno MML iš jų nebuvo išduotas atlikus autopsiją. Dar 137 atvejų negalėjome pagrįsti asmenims, kurių MML buvo išdavusios ambulatorinės ASPĮ.

7 iš 40 mirusiųjų, kuriems IS „Sveidra“ nė karto nebuvo nurodyta prostatos vėžio diagnozė, mirties priežastis nustatyta atlikus autopsiją (todėl šiuos mir-ties nuo prostatos vėžio atvejus taip pat galima laikyti pagrįstais). Dar 14 atvejų MML nurodyta, kad asmuo mirė ligoninėje ir MML išduotas ligoninės (tačiau

ligos istorijoje IS „Sveidra“ nuo 2013 m. liepos 1 d. neužregistruota nė vienos prostatos vėžio diagno-zės). Šiems 14 mirusiųjų mirties priežastis nustatyta ne autopsijos metu (todėl kyla abejonių, kodėl nesant prostatos vėžio diagnozės IS „Sveidra“ ši liga buvo įrašyta į MML). 17 mirties atvejų, kai IS „Sveidra“ nė karto nebuvo paminėta prostatos vėžio diagnozė, mirties vieta nežinoma arba kita nei ligoninė ar namai, ir MML buvo išduotas ambulatorinės sveikatos prie-žiūros įstaigos. Dar 2 atvejais, kai IS „Sveidra“ nė kar-to nebuvo paminėta prostatos vėžio diagnozė, MML buvo išduotas ligoninės, tačiau asmuo buvo miręs ne ligoninėje ir ne namuose (kita arba nežinoma vieta), autopsija neatlikta.

Nepagrįstų prostatos vėžio mirties atvejų įtaka mirtingumo nuo prostatos vėžio rodikliui 2015–2017 m.2015–2017 m. laikotarpiu 45 m. ir vyresnių vyrų mirtingumas nuo prostatos vėžio sudarė 97,3 atv. 100 000 gyv. (95 proc. pasikliautinasis intervalas yra nuo 92,6 iki 102 atvejų, tenkančių 100 000 gyv.). Jei-gu visus atvejus, kai į tyrimą įtrauktiems asmenims nuo 2013 m. liepos 1 d. nė karto nebuvo užregistruo-ta prostatos vėžio diagnozė ir jų mirties priežastis nenustatyta autopsijos metu, laikome nepagrįstais (33 atvejai), tai juos atmetus 45 m. ir vyresnių vyrų mirtingumas nuo prostatos vėžio Lietuvoje turėjo būti 2,04 proc. mažesnis (mirtingumo rodiklis 95,3 atv. 100 000 gyv.; 95 proc. pasikliautinasis intervalas nuo 90,6 iki 100 atvejų, tenkančių 100 000 gyv.). Tačiau šis skirtumas nebūtų statistiškai reikšmingas.

Mirtingumo rodiklis galėtų būti mažesnis, jeigu pagrįstai būtų galima atmesti ir dar 352 atvejus, kurių tyrimo metu pagal iškeltas sąlygas negalėjome pa-tvirtinti. Tačiau dėl tikslaus skaičiaus reikėtų atlikti individualų šių atvejų vertinimą naudojant detales-nius duomenis.

REZULTATŲ APTARIMASMirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro gau-namas MML yra pagrindinis dokumentas, kuriuo re-miantis nustatoma mirusiojo mirties priežastis [11]. Už teisingą MML pildymą yra atsakingas jį užpildęs gydytojas [12], todėl mirties priežasčių statistikos kokybė labai priklauso nuo MML pildančių gydy-tojų pastangų tai padaryti tinkamai. Daugelis gydy-tojų praktikoje MML pildo retai, todėl klaidų ir ne-tikslumų pasitaiko. Siekdami turėti patikimą mirties priežasčių statistiką, Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro specialistai dirba metodinį darbą,

48 2018/4(83)

ORIGIN ALŪS S T R AIP SNIA I „V ISUOMENĖ S S V EIK ATA”

aiškindami ASPĮ gydytojams MML pildymo taisy-kles bei tikslindami nekokybiškai užpildytų MML duomenis tiesiogiai susisiekdami su MML išrašiu-siais gydytojais (pvz., per 2017 m. skambinant gydy-tojams buvo patikslintas 851 MML).

Nuo 2017 m. liepos mėn. Mirties atvejų ir jų prie-žasčių valstybės registro specialistai pradėjo tikrinti kai kuriuose MML pateiktas diagnozes lygindami jas su IS „Sveidra“ nurodytomis diagnozėmis. Kol kas daugiausia tikrinami MML, kuriuose pagrindine mir-ties priežastimi nurodoma išeminė širdies liga, taip pat tikslinamos cukrinio diabeto diagnozės (tipas), išorinių mirties priežasčių (traumų) rūšys. Vis dėlto atlikus tyrimo duomenų apžvalgą galima daryti prie-laidą, jog mirčių nuo prostatos vėžio atvejų skaičius per 2015–2017 m. galėjo būti mažesnis, lyginant su šiuo metu turimu 45 m. ir vyresnių vyrų mirčių nuo prostatos vėžio skaičiumi.

Vertinant tyrimo duomenis matyti, jog, asmeniui mirus ligoninėje, MML pateikiama daugiau informa-cijos, leidžiančios pagrįsti prostatos vėžio diagnozę kaip pagrindinę mirties priežastį, lyginant su MML, kurie išduoti asmenims, mirusiems ne ligoninėje (na-muose, kitur arba nežinoma vieta). Tai rodo MML, kuriuose nurodyta vienintelė mirties priežastis buvo prostatos vėžys, skaičius ir pasiskirstymas pagal miru-siojo mirties vietą. Iš 86 MML, kuriuose nurodyta vie-nintelė mirties priežastis buvo prostatos vėžys (C61), 28 proc. buvo išduoti mirusiesiems ligoninėje, likusie-ji 72 proc. – mirusiesiems ne ligoninėje, nors ligoninė-je mirė 1,5 karto daugiau į tyrimą įtrauktų asmenų. Tai leidžia daryti išvadą, jog ligoninėje dirbantys gydyto-jai, palyginti su ambulatorinėse įstaigose dirbančiais medikais, išduoda išsamiau užpildytus MML.

Šią išvadą taip pat pagrindžia IS „Sveidra“ nuro-dytų diagnozių pasiskirstymas pagal mirusiojo mirties vietą. Ligoninėje mirusiems asmenims IS „Sveidra“ dažniau užregistruotos diagnozės, leidžiančios pagrįsti prostatos vėžį kaip pagrindinę mirties priežastį. Prosta-tos vėžio diagnozė IS „Sveidra“ buvo įrašyta didesnei mirusiųjų ligoninėje daliai, lyginant su ne ligoninėje mirusiais asmenimis. Deja, šių tyrimo rezultatų nega-lima palyginti su kitų Lietuvos ar užsienio šalių tyrimų duomenimis, nes reta šalis savo sveikatos statistikoje turi galimybę naudoti tiek duomenų, gaunamų iš am-bulatorinės sveikatos priežiūros grandies, kaip Lie-tuva (IS „Sveidra“ pateikiami duomenys apima apie 100 proc. pirminio ir apie 90 proc. antrinio ir tretinio lygio apsilankymų pas gydytojus) [13].

Galimybė palyginti MML esančias diagnozes su paciento ligos istorija ambulatorinėse ir stacionarinėse

sveikatos priežiūros įstaigose daugeliu atvejų leidžia ne tik įsitikinti prostatos vėžio diagnozės pagrįstumu MML, bet ir pamatyti, kokį svarbų vaidmenį vaidina gydytojai, pildydami MML. Kaip rodo tyrimo rezul-tatai, 21,9 proc. tiriamųjų, kuriems pagal IS „Sveidra“ diagnozes ir tyrime nustatytas sąlygas vienareikšmiškai negalėjome pagrįsti prostatos vėžio diagnozės, ligos is-torijose buvo nurodyta kitų piktybinių navikų diagno-zių iš C00–C75 ir C80–C96 intervalų (138 mirusieji, 8,5 proc. iš visų tiriamųjų). Daliai šių mirusiųjų taip pat buvo taikytas gydymas nuo vėžio nurodant kitas gydy-tas piktybinių navikų lokalizacijas. Dėl šios priežasties dalį atvejų būtų galima pagrįsti vertinant ligos istorijas individualiai, atsižvelgiant į sirgimo trukmę, atliktų tyri-mų rezultatus, kurių duomenų IS „Sveidra“ nepateikia-ma. Tai įrodo gydytojų atsakomybę ir sprendimų reikš-mę nustatant, nuo ko iš tikrųjų mirė pacientas, ir spren-džiant, kas galiausiai atsispindės oficialiojoje sveikatos ir mirties priežasčių statistikoje, pagal kurią planuojama visos sveikatos politikos strategija.

Užsienyje atlikti tyrimai, kurių metu buvo lygi-namos prostatos vėžiu sirgusių ir nesirgusių pacientų mirties priežastys, rodo, kad ypač svarbų vaidmenį gydytojai atlieka spręsdami apie vyresnių gyventojų mirties priežastis. Paprastai vyresnio amžiaus gyven-tojai turi ne vieną gretutinę ligą, dėl to sudėtinga nu-spręsti, ką iš esamų ligų įrašyti į MML [14]. Einant paprasčiausiu keliu ir įrašant į MML ligą, kuri laiko-ma „sunkesne“, didelė tikimybė, kad prostatos vėžio, kaip pagrindinės mirties priežasties, atvejų skaičius mirties priežasčių statistikoje bus didesnis nei realus skaičius asmenų, mirusių nuo prostatos vėžio. Švedi-joje atlikto tyrimo duomenimis, prostatos vėžio, kaip pagrindinės mirties priežasties, diagnozė įvertinus li-gos istorijas patvirtinta 81 proc. mirusiųjų. Pacientų, kurie mirė nesulaukę 75 m., MML nurodyta prostatos vėžio diagnozė pagal ligos istorijas buvo patvirtina-ma dažniau negu vyresniems nei 75 m. pacientams. Vis dėlto to paties tyrimo metu nustatyta, kad kai ku-riems pacientams, kurie sirgo prostatos vėžiu, MML nebuvo nurodyta prostatos vėžio diagnozė, nors pa-gal ligos istorijas nustatyta, jog jie mirė nuo prostatos vėžio (nustatytas 5 proc. mažesnis mirties nuo pro-statos atvejų skaičius šioje mirusiųjų grupėje) [15].

Kitas įdomus aspektas yra taikyto gydymo ver-tinimas nustatant mirties priežastį. Viename tyrime nurodoma, kad MML pildantys gydytojai, žinodami, jog pacientui buvo taikomas agresyvus prostatos vė-žio gydymas, ir tikėdami agresyvaus gydymo veiks-mingumu, gali rečiau nurodyti prostatos vėžį kaip pa-grindinę mirties priežastį. Kita vertus, dalis gydytojų

2018/4(83) 49

„V ISUOMENĖ S S V EIK ATA” ORIGIN ALŪS S T R AIP SNIA I

pacientams, kuriems buvo nustatytas prostatos vėžys, tačiau nebuvo taikytas gydymas, gali įrašyti prostatos vėžį kaip pagrindinę mirties priežastį manydami, jog pacientai mirė nuo šios ligos, nes jiems nebuvo tai-kytas gydymas [14]. Mūsų tyrimo rezultatų kontekste toks paaiškinimas taip pat tiktų, nes dalis mirusiųjų, kuriems prostatos vėžys buvo nurodytas kaip pagrin-dinė mirties priežastis, buvo negydyti, o dalis – gydyti.

Kalbant apie gydymą svarbu paminėti, jog atliktų tyrimų, kuriuose buvo vertinamos prostatos vėžiu sirgu-sių pacientų mirties priežastys, rezultatai parodė taiky-to gydymo įtaką gyvenimo trukmei, kokybei ir mirties priežastims. Visų pirma, ankstyva diagnostika (pradė-tas taikyti PSA testas) padidino naujų prostatos vėžio atvejų skaičių. Taip pat padidėjo be reikalo gydomų dėl prostatos vėžio asmenų skaičius, kuriems gydymas pa-kenkė labiau nei būtų pakenkęs paciento, sergančio pro-statos vėžiu, stebėjimas ar gyvensenos korekcijos, pade-dančios išvengti mirties dėl kitų gretutinių ligų [16, 17].

Užsienio tyrimų rezultatai rodo, kad dažniausiai šios gretutinės ligos priklauso kraujotakos sistemos ligų grupei ir sudaro apie 15–20 proc. pacientų, ser-gančių prostatos vėžiu, mirties priežasčių [14, 16]. Dėl šios priežasties teigiama, kad prostatos vėžiu sergančio paciento aktyvus stebėjimas yra geresnis mirtingumo nuo prostatos vėžio mažinimo būdas nei agresyvaus gydymo taikymas sukeliant riziką numirti nuo agresyvaus gydymo sukelto poveikio organizmui. Atsižvelgiant į mūsų ir užsienio tyrimų duomenis, verta pagalvoti apie Priešinės liaukos vė-žio ankstyvosios diagnostikos programos [1] tikslo korekciją, keičiant tikslą „taikyti radikalius prostatos vėžio gydymo metodus“ į „taikyti šiuolaikinius pro-statos vėžio gydymo metodus“. Tai labiau atitiktų da-bartines mokslo žinias apie prostatos vėžio gydymą.

Kaip anksčiau minėta, 33 mirusiųjų, kuriems pro-statos vėžio diagnozė nuo 2013 m. vidurio nė karto nebuvo paminėta IS „Sveidra“ ir jų mirties priežastis nustatyta ne autopsijos metu, diagnozes MML galima laikyti nepagrįstomis. Dėl šių MML Lietuvos 45 m. ir vyresnių vyrų mirtingumas nuo prostatos vėžio 2015–2017 m. galėjo būti bent 2,04 proc. mažesnis, tačiau tai nesudarė statistiškai reikšmingo skirtumo nuo faktiškai esančio 2015–2017 m. rodiklio. Švedi-joje atlikus panašų tyrimą palyginant MML ir stacio-naro ligos istorijose nurodytas diagnozes nustatyta, kad pagal MML nurodytus duomenis vyrų mirčių nuo prostatos vėžio skaičius buvo 3 proc. didesnis nei vertinant individualias ligos istorijas [18].

Mirtingumo nuo prostatos vėžio rodiklis statistiš-kai reikšmingai skirtųsi nuo esamo tada, jeigu visais

352 atvejais, kai mirusiųjų prostatos vėžio diagnozės negalėjome pagrįsti pagal IS „Sveidra“ diagnozes ir mirties priežastis nustatyta ne autopsijos metu, pro-statos vėžio diagnozė būtų iš tiesų nepagrįsta. Norint tai įrodyti, visi 352 atvejai turėtų būti analizuojami atskirai ir detaliau.

Apibendrinant tyrimo rezultatus galima daryti iš-vadą, kad daugelį MML nurodytų mirties nuo prosta-tos vėžio atvejų galima pagrįsti IS „Sveidra“ esančio-mis diagnozėmis. Kita vertus, atvejai, kurių pagrįsti vien informacinėse sistemose esančiais duomenimis negalime, leidžia daryti prielaidas apie tikėtinai pras-tą kai kurių MML užpildymo kokybę (kiekvienas atvejis turėtų būti vertinamas individualiai analizuo-jant ligos istorijas). Dėl šios priežasties labai svarbu gydytojų skiriamas laikas ir noras teisingai užpildyti MML bei jų supratimas apie MML pateikiamų duo-menų svarbą ne tik oficialiajai mirties priežasčių sta-tistikai, bet ir formuojant tolesnę sveikatos politiką.

IŠVADOS1. Ligoninėse išduodami MML yra išsamesni ir

geresnės kokybės, nes ligoninėje mirusiems as-menims išduotuose MML buvo pateikta daugiau informacijos, leidžiančios pagrįsti prostatos vė-žio diagnozę kaip pagrindinę mirties priežastį, nei MML, kurie išduoti ne ligoninėje mirusiems asmenims. Iš 86 MML, kuriuose nurodyta vie-nintelė diagnozė (prostatos vėžys), 28 proc. buvo išduoti mirusiems ligoninėje, likusieji 72 proc. – mirusiems ne ligoninėje, nors ligoninėje mirė 1,5 karto daugiau į tyrimą įtrauktų asmenų.

2. Taip pat mirusiųjų ligoninėje ligos istorijose dažniau rastos prostatos vėžį patvirtinančios diagnozės (nu-statytos metastazės, naviko morfologija). 64 proc. iš visų pagal tyrimo sąlygas pagrįstų atvejų buvo ligo-ninėje mirusių asmenų mirties atvejai (589 atvejai), 36 proc. (331 atvejis) – mirusiųjų ne ligoninėje.

3. Tyrimo rezultatai rodo, kad 45 m. ir vyresnių vyrų mirtingumo nuo prostatos vėžio rodiklis Lietu-voje 2015–2017 m. buvo bent 2 proc. mažesnis – 95,3 atv. 100 000 gyv. Tikslus nepagrįstų mirčių nuo prostatos vėžio atvejų skaičius būtų aiškus tik atlikus individualų 352 pacientų ligos istorijų ver-tinimą, o ne analizuojant IS „Sveidra“ pateikiamus duomenis.

4. Tyrimo rezultatai rodo gydytojų kompetencijos ir noro teisingai užpildyti MML svarbą mirties prie-žasčių statistikai ir formuojant sveikatos politiką.

Straipsnis gautas 2018-11-12, priimtas 2018-12-10

50 2018/4(83)

ORIGIN ALŪS S T R AIP SNIA I „V ISUOMENĖ S S V EIK ATA”

Literatūra1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005  m. gruo-

džio 14 d. įsakymas Nr. V-973 „Dėl Priešinės liaukos vėžio anksty-vosios diagnostikos finansavimo programos patvirtinimo“.

2. Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Prieiga per internetą: <http://www.vlk.lt/veikla/veiklos-sritys/prevencines-programos/priesines-liaukos-vezio-ankstyvosios-diiagnostikos-programa/Puslapiai/default.aspx> [žiūrėta 2018-07-24].

3. Dickinson J, Shane A, Tonelli M, Connor Gorber S, Joffres M, et al. Trends in prostate cancer incidence and mortality in Canada during era of prostate-specific antigen screening. CMAJ Open. 2016;4(1):E73-E79.

4. „Eurostato“ duomenų bazė, rodiklio kodas „hlth_cd_asdr2“. Prieiga per internetą: <http://ec.europa.eu/eurostat/data/database> [žiūrėta 2018-07-24].

5. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. 10th revision. Vol. 2. Instruction manual. Fifth edition. 2016.

6. Buzonni C, Auvinen A, Roobol MJ, Carlsson S, Moss SM, et al. Metastatic Prostate Cancer Incidence and Prostate-specific Antigen Testing: New Insights from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. European Urology. 2015;68:885-890.

7. Serling-Boyd N, Quandt Z, Allaudeen N. Spontaneus tumor lysis sindrome in a patient with metastatic prostate cancer. Molecular and Clinical Oncology. 2017;6(4):589-592.

8. Utech AE, Tadros EM, Hayes TG, Garcia JM. Predicting survival in cancer patients: the role of cachexia and hormonal, nutritional and inflammatory markers. Journal of Cachexia, Sarcoplenia and Muscle. 2012;3(4):245-251.

9. Li Y, Mongan J, Behr SC, Sud S, Coakley FV, Simko J, Westphalen AC. Beyond Prostate Adenocarcinoma: Expanding the Differential Diagnosis in Prostate Pathologic Conditions. Radiographics. 2016;36(4):1055-1075.

10. Nacionalinis vėžio institutas. Priešinės liaukos vėžys, gydymas. Prieiga per internetą: <https://www.nvi.lt/gydymas-4/> [žiūrėta 2018-09-28].

11. Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro nuostatai, patvirtinti Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009  m. liepos 8  d. nutarimu Nr. 709  (Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2017  m. sausio 11 d. nutarimo Nr. 26 redakcija).

12. Medicininio mirties liudijimo išdavimo tvarkos aprašas, patvirtintas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998  m. spalio 5  d. įsakymu Nr. 565  (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017  m. spalio 16  d. įsakymo Nr. V-1177 redakcija).

13. Traumų ir nelaimingų atsitikimų stebėsenos sistema. Sergančių asmenų skaičius, pastabos. Prieiga per internetą: <https://stat.hi.lt/user-report-view.aspx?group_id=11> [žiūrėta 2018-11-05].

14. Newschaffer CJ, Otani K, McDonald MK, Penberthy LT. Causes of death in elderly prostate cancer patients and in a comparison nonprostate cancer cohort. Journal of the National Cancer Institute. 2000;92(8):613-621.

15. Loffeler S, Halland A, Weedon-Fekjaer H, Nikitenko A, Ellingsen CL, Haug ES. High Norwegian prostate cancer mortality: evidence of over-reporting. Scandinavian Journal of Urology. 2018;52(2):122-128.

16. Epstei MM, Edgren G, Rider JR, Mucci JR, Adami HO. Temporal trends in cause of death among Swedish and US men with prostate cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2012;104(17):1335-1342.

17. Welch HG, Albertsen PC. Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostate-specific antigen screening: 1986–2005. Journal of the National Cancer Institute. 2009;101(19):1325-1329.

18. Fall K, Stromberg F, Rosell J, Andren O, Varenhorst E, et al. Realiability of death certificates in prostate cancer patients. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. 2008;42(4):352-357.

2018/4(83) 51

„V ISUOMENĖ S S V EIK ATA” ORIGIN ALŪS S T R AIP SNIA I

Summary The aim of the study was to evaluate the quality of

reporting of prostate cancer as underlying cause of death in medical death certificates comparing registered diagnosis in death certificates and medical history of deceased (stratified by place of death).

Material and methods. Information from death certificates of prostate cancer deaths from 2015 to 2017 was taken from Causes of Death Registry. Then data with registered diagnosis and undertaken procedures starting from the 1st of 2013 was taken from information system of Compulsory health insurance fund and added to the information provided in death certificates. Data was analysed and diseases mentioned in death certificates were verified by comparing them with information from health history of deceased.

Results. The most of prostate cancer deaths were validated by information from health history (56.7 per cent of research population, 920 of 1623 deaths). Death certificates issued at in-patient health facilities provided more information and were more valid than those issued at out-patient health facilities. 64 per cent of all validated death cases were deceased at hospital, other 36 per cent were deceased at other places than hospital. Prostate cancer diagnosis was not registered in health history for 2.46 per cent of deceased and

none of cancers were registered for 1.79 per cent of deceased. Conclusions. Death certificates issued at in-patient

health facilities provide more information and are more valid. Over-reporting of prostate cancer deaths from 2015 to 2017 might have influenced an increase of prostate cancer mortality among 45 and older males from 2.04 per cent comparing with actual mortality rates. The influence of non-valid prostate cancer deaths might have been greater but this can only be revealed after individual assessment of health history. Results show the importance and influence for death statistics of doctors who issue medical death certificates.

Keywords: prostate, prostatic gland, tumor, malignant neoplasms, underlying cause of death, medical death certificate.

Received 12 November 2018, accepted 10 December 2018

Validity of prostate cancer as underlying cause of death in Lithuania from 2015 to 2017

Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius, Vilė Cicėnienė, Aurelija Trakienė, Antanė Pošienė Institute of Hygiene

Correspondence to Sandra MekšriūnaitėInstitute of HygieneDidžioji str. 22, LT-01128 Vilnius, LithuaniaE-mail: Sandra.Meksriunaite@hi.lt