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Pronóstico en Kinesiología: conceptos, implicancias para la práctica y temas metodológicos. Antonio López Suárez.1,2 – Máximo Escobar Cabello.1 Resumen: el pronóstico funcional es una competencia profesional útil para predecir el curso evolutivo de una disfunción del movimiento, estimando magnitud de cambios y tiempo requerido para que éstos ocurran. En este artículo se analizan conceptos, implicancias profesionales y temas metodológicos relacionados al pronóstico. El ejercicio de esta competencia tiene implicancias en la comunicación con el usuario, en la definición de metas y plazos y en la gestión de la práctica profesional. El pronóstico está estrechamente relacionado al diagnóstico y a la intervención seleccionada para una disfunción. El razonamiento clínico basado en reconocimiento de patrones y en el proceso hipotético-deductivo son dos estrategias utilizadas para establecer un pronóstico funcional. Existen múltiples factores pronósticos, los cuales pueden modificar el curso clínico de una disfunción y, por tanto, deben ser incorporados en el análisis para la toma de decisiones. La investigación orientada al pronóstico debe cumplir con criterios de calidad para obtener conocimiento válido que pueda ser incorporado al razonamiento profesional, entre los cuales el diagnóstico preciso, el tiempo de inicio y extensión del seguimiento son elementos claves. El uso de la evidencia científica para establecer pronóstico funcional requiere habilidades de lectura crítica específicas y la aplicación de herramientas que pueden guiar el razonamiento para la toma de decisiones clínicas. Palabras clave: pronóstico, práctica, competencia, diseños de investigación.

Abstract: The functional prognosis is a professional ability useful to predict the potential evolution of a movement dysfunction, estimating the changes magnitude and the required amount of time for them to occur. This article discusses concepts, professional implications and methodological issues related to the prognosis. The practice of this competence has implications in the communication with the customer, at the moment of defining goals and deadlines and management of professional practice. The prognosis is closely related to the diagnosis and the selected intervention for the determined dysfunction. The clinical reasoning based on pattern recognition and the hypothetic-deductive process are two strategies used to establish a functional prognosis. There are multiple prognostic factors, which can change the clinical evolution of a dysfunction and, therefore, must be included in the analysis to take decisions. The research oriented to prognosis must meet criteria of quality to obtain valid knowledge that can be incorporated into the professional reasoning, among accurate diagnosis; starting time and follow-up extension are keys aspects. The use of the scientific evidence to establish functional prognosis requires skills of specific critical reading and the application of tools that can drive the reasoning for clinical decisions making. Key words: prognosis, practice, competence, research design. 1: Departamento de Kinesiología, Universidad Católica del Maule.

2: Departamento de Kinesiología, UMCE.

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Introducción. “Juan B., de 64 años, finaliza el plan inicial de kinesiología post-artroplastía total de rodilla

derivada de una proceso artrósico avanzado. Completó 4 semanas de electroterapia y ejercicio

terapéutico, logrando marcha con asistencia de un bastón (un mes previo a la cirugía caminaba

con 2 bastones sólo al interior de la casa). Don Juan siente que ha avanzado bastante, pero sus

expectativas de recuperación funcional son altas. Él sabe que al cabo de varios meses se podrán

observar los resultados definitivos. En este marco, el paciente hace 2 preguntas al kinesiólogo:

1. ¿podré caminar sin uso de bastón?

2. ¿en cuánto tiempo más lograré estar de alta?

Este relato muestra un paciente que intenta obtener información para saber si se

cumplirán sus expectativas de recuperación; es decir, está solicitando un pronóstico funcional. Sin

embargo, el pronóstico es un tipo de acción no incorporada formal y sistemáticamente en la

práctica habitual del kinesiólogo. Aún así, probablemente es un hecho trivial establecer diálogo

profesional en el cual se expresan aseveraciones relativas al pronóstico, pero sin hacer uso de

estrategias y métodos explícitos que sustenten la habilidad de realizar una predicción de eventos

clínicos en el futuro.

Con relación a los currículos de formación, éstos habitualmente no consideran la

adquisición de conocimientos y destrezas específicas que habiliten al egresado para realizar

pronóstico en Kinesiología. La tradición demuestra que el énfasis ha estado básicamente en la

evaluación y el tratamiento; de hecho, acerca de estos tópicos existe abundante literatura que

apoya el trabajo docente.

Sin embargo, la evolución profesional ha promovido que esta competencia sea

incorporada en modelos de práctica que sustentan la toma de decisiones en el proceso de

razonamiento clínico. Así por ejemplo, para la World Confederation for Physical Therapy (1)

pronosticar está explícito dentro del perfil de actuación profesional y se encuentra asociado

estrechamente al diagnóstico y plan de intervención. Estimar tasas y plazos de recuperación

conlleva fuertes implicancias a nivel social, debido a que la consecuencia natural es que el

profesional y usuario (junto a sus redes de apoyo familiar y/o institucional) deban considerar los

costos asociados al pronóstico establecido.

La información relacionada al pronóstico de una disfunción del movimiento es útil no sólo

para establecer el curso probable de evolución, sino también para tomar decisiones respecto a la

intervención pertinente, para educar a usuarios y pacientes acerca de su estado y también para

3

focalizar esfuerzos en grupos vulnerables (2). Generar conocimiento respecto al tema requiere

diseñar e implementar estudios en base a estrategias efectivas para la identificación de variables

predictoras y su efecto teórico en una respuesta o desenlace. Además, el uso de la evidencia

científica disponible sobre este tópico supone dominios técnicos particulares para aplicar esta

información a la toma de decisiones en la práctica clínica.

En tal contexto, este artículo tiene como propósitos aportar con un marco conceptual

acerca del pronóstico en Kinesiología, discutir implicancias y desafíos de la aplicación de este

conocimiento a la práctica profesional y describir estrategias metodológicas pertinentes y criterios

de calidad para estudios de pronóstico.

Conceptos asociados al pronóstico.

Las acciones profesionales derivadas del diagnóstico son el pronóstico y plan de intervención

respecto a la condición de salud que motivó la participación del Kinesiólogo (2,3). En términos

amplios, pronosticar es realizar una predicción del curso futuro de una condición blanco. De

acuerdo a la definición de la American Physical Therapy Association (2), el pronóstico se entiende

como la “determinación del nivel óptimo de mejoría que puede ser obtenida a través de la

intervención y la cantidad de tiempo requerido para alcanzar dicho nivel” (traducción propia). Se

trata, entonces, de un acto deliberativo en el cual la información aportada por el diagnóstico es

clave para la toma de decisiones (1-3). Esto implica, además, tener especial consideración de los

aspectos particulares del caso, lo cual derivada principalmente del análisis de la historia clínica y

de la información obtenida por el kinesiólogo sobre la base de la interacción con el paciente. En

síntesis, el pronóstico responde a las siguientes preguntas: ¿cuánto y en qué plazo se puede

esperar una recuperación de la función? y ¿cuál es el plan de intervención que corresponde

implementar?

Es oportuno hacer notar la distinción entre los conceptos de predicción y pronóstico, lo

cual deriva en un uso diferencial de los términos según la disciplina en cuestión. La predicción

alude a la capacidad de determinar con exactitud las características esenciales y tiempo de

ocurrencia de un evento. Equivale a establecer con precisión y certeza (si es que esto fuese

posible) cuánto y en qué plazo se recuperará cierta disfunción. Por su parte, pronosticar implica

anticipar la ocurrencia de un evento, pero sin establecer con precisión sus características ni fijar

con certeza el momento de su manifestación. En ciencias, en particular en la perspectiva de la

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investigación empírico-analítica, a mayor capacidad de predicción, es mayor el valor científico que

se le reconoce a la disciplina implicada.

Sin embargo, en ciencias de la salud, la ocurrencia de un evento es más bien un asunto de

probabilidades y no de certeza absoluta. Por cierto, existen limitaciones objetivas e insalvables

que impiden que en nuestro campo de acción seamos capaces de comprometer predicciones del

curso futuro de eventos complejos. Lo razonable es optar por realizar pronóstico en tanto

declaración de probable evolución de un fenómeno de disfunción del movimiento, concientes de

la existencia inevitable de grados variables de incertidumbre. Asumida esta distinción conceptual,

en este escrito predicción o predictor(es) se usará como equivalente a pronóstico, considerando la

nomenclatura corriente utilizada para ambos términos en los procedimientos estadísticos.

Desde una perspectiva epidemiológica, es útil distinguir entre historia natural e historia

clínica (4). La historia natural está referida al curso espontáneo (sin manipulación externa) que

sigue a la aparición de una disfunción del movimiento. Así, por ejemplo, existe abundante

información científica respecto a la evolución natural de la pérdida de movimiento y función

posterior a una injuria muscular determinada. Por su parte, la historia clínica describe la evolución

una vez implementadas estrategias o intervenciones específicas. Lo esperable es que la historia

clínica implique beneficios para el paciente en los plazos y grado de recuperación funcional. Sin

embargo, esto no es necesariamente así; sabemos que la evolución clínica puede ir en sentido de

la recuperación total, parcial, seguir un curso similar a la historia natural o mostrar un

agravamiento de la disfunción.

Significado en el Desempeño Profesional.

En ciencias clínicas, el conocimiento asociado al pronóstico puede tener aplicaciones para mejorar

la comprensión de los fenómenos de salud-enfermedad; apoyar la toma de decisiones respecto a

la intervención; identificar grupos de riesgo y predecir resultados derivados de la intervención

(4,5).

Respecto a la acción profesional del Kinesiólogo, la perspectiva contemporánea del

modelo de práctica establece competencias vinculadas a las siguientes acciones: a) Examinación y

Evaluación; b) Diagnóstico; c) Pronóstico; d) Intervención; y e) Evaluación de Resultados. (1,2)

5

De acuerdo con lo anterior, se espera que un buen desempeño en esta competencia

impacte positivamente el diseño del plan de tratamiento y, por ende, la efectividad del mismo. En

concreto, establecido el pronóstico funcional, el profesional está en condiciones de lo siguiente:

- Comunicar el pronóstico al usuario.

- Establecer técnicas y estrategias de intervención.

- Establecer plazos para intervención y reevaluación.

- Definir criterios de finalización de la intervención.

Así, por ejemplo, si el pronóstico establece que existirán cambios mínimos en la disfunción

de base y en un plazo extenso, el plan de intervención deberá contemplar estrategias acordes a

esta conclusión, considerando aspectos no sólo técnicos, sino también sociales y de gestión de la

acción profesional.

Factores pronósticos.

En la práctica, una vez identificada una disfunción del movimiento se requiere establecer un curso

de evolución clínica. Para ello se necesita considerar diversos factores pronósticos, los cuales se

entienden como características o atributos que pueden modificar el curso clínico de una condición

de interés. Los factores pronósticos se deben integrar en la estimación de distintas tasas de

recuperación o para anticipar diferencias en los resultados finales; por tal razón también se les

considera como “predictores” (6). Existen múltiples factores de esta índole, lo cuales pueden ser

clasificados en varias categorías (figura 1).

En muchos estados de disfunción, características personales como edad, género y

atributos de otro orden impactan el curso evolutivo o probabilidad de éxito de una intervención.

Asimismo, tipo y magnitud de una disfunción son un punto base para el análisis del pronóstico

debido a que indican características específicas y grado de alteración del movimiento

comprometido. Por su parte, el estado de salud-enfermedad genera condiciones disímiles de

acuerdo a, por ejemplo, presencia de injurias o enfermedades asociadas o coexistentes con la

disfunción, lo cual puede alterar la evolución y respuesta terapéutica. Respecto al contexto, se

puede mencionar la red de apoyo familiar y social, elementos ambientales como características

arquitectónicas del hogar y de construcciones relevantes para el caso. Por último, como se

discutirá en detalle posteriormente, la efectividad de una intervención obedece tanto a

componentes intrínsecos (idiosincráticos del paciente) como extrínsecos (interacción con el

6

paciente), pues existen personas más o menos reactivas al efecto de una terapia en particular, lo

que también puede condicionar el pronóstico de la disfunción.

Como señala Beatti P. (6), es necesario destacar que los factores pronósticos no tienen una

relación causal con el resultado final de recuperación del movimiento o la función, pero sí ejercen

influencia en cuanto a las “probabilidades” de que se expresen tiempo y magnitud de

recuperación. Así, en muchos casos un atributo personal como el género o edad pueden favorecer

el curso clínico de una condición de interés, pero esto no significa que expliquen la manifestación

del evento anticipado (por ejemplo: logro de marcha independiente, reintegro laboral, autonomía

en actividades de la vida diaria, entre otros).

Con relación al rendimiento (grado de certeza o incertidumbre) asociado a la competencia

pronosticar, las condiciones cambian drásticamente según el tipo de disfunción, evidencias

disponibles y contexto en que opera el ejercicio del pronóstico. Por ejemplo, ante una disfunción

del movimiento de magnitud leve, bien descrita y comprendida en términos de experiencia clínica

e información científica disponible, que afecta además a una persona en estado de salud

conservada, es probable que exista mayor chance de pronóstico acertado en comparación con el

mismo ejercicio de estimación aplicado a una persona que, con similares características de

disfunción, se encuentra en situación de enfermedad crónica asociada a coexistencia de otras

disfunciones comparativamente menos descritas o conocidas y, por tanto, con mayor cantidad de

variables que pueden modificar el curso evolutivo.

Habilidades de razonamiento para pronosticar.

Para obtener desempeños efectivos en esta competencia, es necesario hacer uso de habilidades y

métodos que puedan facilitar el pronóstico funcional. Una alternativa es el razonamiento basado

en el reconocimiento de patrones típicos en presentación y respuesta, sobre lo cual el clínico

establece relaciones entre tipo y grado de disfunción con un cierto potencial de recuperación

previamente observado. Este razonamiento es intuitivo y automatizado, cuyo núcleo tiene una

base experiencial y, por tanto, es propio del experto (7). Dicha estrategia no sigue un proceso

cognitivo paso a paso, con una secuencia preestablecida. Su limitación es que tiende a omitir

información proveniente de estudios clínicos y su grado de efectividad es difícil de determinar.

Otro método es usar una taxonomía que determine niveles y grados, con secuencias

bidireccionales condicionadas según los datos clínicos disponibles. Así, se puede describir a priori

7

una secuencia de eventos de este tipo: si existe deterioro en función de sistemas corporales, esto

puede conducir a limitación funcional en actividades, lo cual a su vez puede determinar restricción

en participación en tareas vitales o significativas para la persona (8). Esto responde a un

razonamiento hipotético-deductivo debido a que se pone a prueba (contrastación con mediciones

clínicas) supuestos que intentan combinar grados de alteración de la función con componentes o

niveles comprometidos. Por tanto se pre-visualizan relaciones potenciales que operan como base

de estimación de la recuperación funcional. Por ejemplo, en casos en que existe sólo un nivel

afectado, con magnitud de disfunción leve según datos clínicos, es razonable anticipar una

recuperación funcional a corto plazo y de rango amplio. Este tipo de razonamiento

necesariamente debe ser contrastado con información específica que respalde el comportamiento

o evolución anticipada por el procedimiento deductivo.

En el marco del “modelo función-disfunción” (9), se puede predecir el curso evolutivo de

estados de función y disfunción según las cualidades particulares de movimiento y salud

coexistentes. Así, si una injuria deriva en una disfunción severa en estructuras y sistemas

corporales relacionados con el movimiento, éste se verá afectado en forma sustancial

(movimiento negativo), lo cual permite pronosticar que la condición de disfunción no sólo será

permanente sino que tal vez progresiva. Se observa en este caso, un razonamiento que también

obedece a hipótesis y deducciones derivadas de un modelo que ofrece una perspectiva sustentada

en tres ejes de interacción en el cual convergen distintos estados de movimiento, función y salud.

Otra alternativa es la aplicación de un razonamiento basado en el análisis del desbalance

subyacente a una disfunción del movimiento (10). Si una disfunción está condicionada por la

presencia de variables que denotan cargas excesivas para el sistema, unido a asistencias

insuficientes o en proceso de instalación, el clínico puede monitorizar traductores (indicadores del

desbalance). Haciendo uso nuevamente de razonamiento hipotético-deductivo, es posible

“confirmar” sistemáticamente el estado del desbalance según la interacción de cargas-asistencias-

traductores para usar esta información como base de estimación de la recuperación. Por ejemplo,

en caso de una sobrecarga ventilatoria moderada en un niño con obstrucción bronquial, es distinta

la predicción del curso clínico si las cargas están en su punto crítico versus si están en franca

retirada. Este tipo de análisis supone el monitoreo seriado y dinámico de una disfunción del

movimiento, otorgando al profesional una herramienta adicional de estimación de la tasa y tiempo

de recuperación según el comportamiento de indicadores clínicos.

Cualquiera sea el proceso cognitivo en cuestión, estará condicionado por la complejidad

de la disfunción analizada y es probable que, si el caso lo amerita, los procesos de razonamiento

8

consideren fuertemente factores contextuales, derivando en un pronóstico funcional de carácter

flexible y dinámico. Además, con el objeto de potenciar el rendimiento del pronóstico, es

recomendable contrastar dicho resultado o producto con la información científica disponible, lo

cual el clínico deberá ponderar en cada situación (6,10). En otra sección de este escrito se

analizará qué tipo de herramientas y aplicaciones aporta la evidencia científica al desempeño

profesional en el pronóstico de disfunciones del movimiento.

Estructura metodológica en estudios de pronóstico. Los estudios de pronóstico obedecen al desafío de establecer qué factores o variables pueden

influir en el curso o evolución clínica de una disfunción del movimiento (4-6). Esto implica

seleccionar un diseño metodológico pertinente para este tipo de preguntas de investigación

(Figura 2). Sobre lo anterior, un primer aspecto importante es que el diagnóstico de la condición

debe ser preciso y fiable; luego, que el seguimiento debe iniciarse en un momento equivalente

para todos los participantes respecto al estado evolutivo de cada cual y el tiempo de seguimiento

debe ser el suficiente como para que se expresen los cambios o resultados esperados. Si algunos

de estos elementos falla, las asociaciones establecidas pueden estar sesgadas o simplemente

carecer de validez científica (11).

Una de las estrategias más utilizadas es el diseño de Cohorte debido a que éste permite el

seguimiento de un grupo de personas que comparten una o más características. En su estructura

básica está la variable respuesta o resultado, la variable predictora (potencial factor pronóstico) y

la definición del tiempo necesario para que se manifieste el resultado de interés. Así por ejemplo,

Rosenbaum y cols. (12) implementaron un estudio de Cohorte longitudinal para describir patrones

de desarrollo motor grueso en niños con parálisis cerebral de distintos grados de severidad. En

esta investigación se realizó un seguimiento de 4 años de duración, obteniendo mediciones

anuales con la Gross Motor Function Measure en pacientes de 1 a 13 años de edad. Este estudio

describió curvas de comportamiento del desarrollo motor, lo cual permite predecir logros a partir

de la clasificación de severidad. De este modo se pudo establecer que para esta muestra, niños

con parálisis cerebral de grado leve (Nivel I) logran, en promedio, a la edad de 4.8 años el 90% del

puntaje máximo esperado según la GMFM; asimismo, en casos de grado severo (Nivel V), este

potencial se expresa prematuramente, a la edad de 2.7 años. Esto indica que a mayor severidad, el

límite superior de progreso en desarrollo motor se expresa antes y que, posteriormente, las

probabilidades de evolución positiva son escasas (12). Este tipo de información científica puede

9

ayudar al clínico a definir el pronóstico funcional de niños con parálisis cerebral y, en este marco,

establecer metas y plazos de la intervención.

Por otra parte, los diseños experimentales también permiten generar información acerca

de pronóstico y factores pronósticos. Vale recordar que estos diseños prospectivos parten con una

cohorte que puede ser dividida en grupos y que el investigador asigna algún tipo de intervención

para luego observar el efecto sobre una o más variables resultado. Por tanto, este tipo de

estrategia metodológica abre la posibilidad de estudiar qué factores o variables potencian o

limitan los efectos de la intervención en estudio. Wright y cols. (13), en base a un ensayo clínico

aleatorizado, se propusieron diferenciar pacientes con distintas probabilidades de responder a la

intervención por osteoartritis de cadera en base al análisis de factores pronósticos derivados de

datos extraídos de test y mediciones clínicas. Con este enfoque, los autores lograron establecer

que aquellos pacientes cuya evaluación inicial mostró dolor unilateral, intensidad de dolor

moderada, edad menor o igual a 58 años, valores inferiores a 25.9 segundos en un test de marcha

en velocidad en 40 m y una duración de síntomas menor a 1 año, tienen mayor probabilidad de

responder exitosamente a un plan de intervención consistente en terapia manual y ejercicios

multimodales (13).

Con relación a la estructura de los diseños de investigación en estudios de pronóstico y

factores pronósticos, Hayden y cols. (14) plantearon un modelo que permite distinguir etapas o

fases del conocimiento generado en investigación clínica y aplicada respecto al pronóstico (Figura

3). En una primera etapa (exploratoria), los estudios se enfocan a identificar potenciales factores

pronósticos, aportando básicamente a la generación de evidencias para plantear hipótesis

relativas al rol de ciertas variables para predecir un resultado o evolución de la disfunción; luego le

sigue una fase en la cual se confirman asociaciones independientes (predicción) entre un factor

pronóstico y el resultado de interés, para lo cual se usan estrategias metodológicas que controlan

asociaciones alternativas y, por último, es posible investigar para comprender los mecanismos que

explican dichas asociaciones (fase explicativa). Es importante visualizar que esta última etapa

depende, en gran medida, de la información acumulada en las dos previas y que se enfoca a

determinar mecanismos, vías o procesos que explican el efecto de los factores pronósticos sobre

el resultado o evolución de la disfunción en estudio.

Los autores señalan, además, que el apoyo teórico para cada una de las fases deriva de

fuentes de conocimiento diversas como las ciencias básicas, estudio de mecanismos

fisiopatológicos, la propia observación clínica, estudios descriptivos, entre otras (14).

10

Uso de la evidencia científica. Con el creciente interés por contar con recursos relacionados al pronóstico, ha aumentado la

investigación que intenta generar conocimiento acerca de los plazos y grados de recuperación de

la función. Para hacer uso juicioso de la evidencia disponible, fundamento de la Práctica Basada en

la Evidencia, es necesario desarrollar habilidades para aplicar pautas o criterios que faciliten la

evaluación de la información presentada en un artículo científico (15-19). Con relación a la calidad

de los estudios de pronóstico, se han propuesto diversos criterios para la discriminación de

posibles sesgos y así establecer validez interna de un reporte de investigación de esta naturaleza

(ver Tabla).

Para incorporar evidencias aportadas por la investigación clínica al proceso de

razonamiento para la toma de decisiones, se pueden utilizar las reglas de predicción clínica. Estas

derivan del análisis estadístico del comportamiento de ciertos hallazgos clínicos que luego son

usados como predictores respecto a la probabilidad de ocurrencia de un evento. Las reglas de

predicción clínica cuantifican la contribución de ciertas variables para el diagnóstico, pronóstico o

probabilidad de respuesta para una intervención en un paciente o grupo de pacientes (18, 21,22).

Los procedimientos estadísticos que generan este recurso generalmente están basados en

modelos de regresión múltiple, ya sea lineal o logística (23). En suma, este recurso puede aplicarse

también a la estimación de rango de cambios en la recuperación funcional o resultado que se

desea pronosticar.

Con este enfoque metodológico, Hicks y cols. (24), con un diseño de Cohorte, estudiaron

54 pacientes con dolor lumbar para identificar variables (características clínicas y personales) de

los participantes con el fin de pronosticar la respuesta a un programa de ejercicio de estabilización

lumbar durante 8 semanas combinado con trabajo en casa. De esta forma se estableció que la

probabilidad de éxito del programa de ejercicio aumenta en casos de menor edad, test de

elevación de la extremidad y de inestabilidad en prono (-), ausencia de movimientos aberrantes y

de hipermovilidad lumbar y no evitar el miedo. Un dato adicional es que la predicción es más

robusta en la presencia de 3 ó más de las variables señaladas. A partir de estos resultados, los

autores plantean que estas variables predictoras son útiles para estimar la probabilidad de

respuesta positiva de pacientes con dolor lumbar a una intervención de este tipo.

Como se puede apreciar, el uso de reglas de predicción clínica constituye una herramienta

para complementar el proceso de toma de decisiones en circunstancias en que existe información

científica suficiente como para seleccionar la mejor opción de intervención y de esta manera hacer

uso efectivo de la evidencia disponible en pos de un mejor resultado clínico. Si bien este es un

11

desafío complejo, lo que se espera es potenciar la determinación del pronóstico funcional para

evitar costos innecesarios al usuario y, por otro lado, contar con fundamentos para explorar

intervenciones alternativas o decidir la derivación a otros profesionales.

Conclusiones. El pronóstico es una acción profesional que implica estimar nivel y tiempo necesario para que se

alcance un cierto grado de recuperación funcional. Dentro del modelo de práctica analizado, éste

se encuentra estrechamente relacionado con el diagnóstico y plan de intervención. Esta

competencia permite al kinesiólogo contar con recursos adicionales para comunicarse y educar al

usuario, establecer intervención en términos de tipo de solución terapéutica pertinente, plazos y

metas a cumplir. El pronóstico, además, tiene implicancias profesionales importantes en cuanto a

decisiones clínicas y a gestión de la intervención, considerando indicadores costo-beneficio y

satisfacción de las expectativas de los pacientes y sus familias.

Para desempeñarse en esta competencia, existen distintas estrategias de razonamiento

clínico que apoyan la determinación de un pronóstico. Algunas no consideran necesariamente la

información científica disponible, en cambio otras lo hacen con mayor claridad. Un desafío latente

es usar la evidencia científica para potenciar las estrategias de razonamiento y arribar a un mejor

pronóstico funcional.

La investigación acerca de pronóstico y factores pronósticos intenta establecer relaciones

entre variables resultado y predictoras, enfatizando en satisfacer un tiempo de seguimiento

acorde con la evolución clínica de la disfunción en estudio. En este marco, los diseños de Cohorte y

experimentales cumplen con tales requisitos, por ende permiten generar información útil para

establecer pronóstico y especificar el rol que juegan ciertos predictores o factores pronósticos.

Para aplicar la evidencia científica al pronóstico, el clínico necesita aplicar guías que faciliten la

evaluación de la calidad de estudios de esta naturaleza, con el fin de hacer juicios críticos respeto

a la validez y relevancia de la información en beneficio de una adecuada toma de decisiones.

12

Bibliografía: 1. World Confederation for Physical Therapy. Position Statement. WCPT guidelines for physical

therapist professional entry-level education. 2007. 2. American physical therapist association (APTA). Guide to physical therapist practice (second

Edition). Phys Ther 2001; 1:9-744. 3. López S., González A., Crisóstomo S., Achú E., Escobar M. Diagnóstico en Kinesiología:

implicancias para la formación e investigación. UCMaule-Revista académica, 2010; N° 38, Julio 2010.

4. Fletcher R. Fletcher S., Wagner E. Epidemiología Clínica. Aspectos fundamentales. Ed. Masson,

2a Edición, Barcelona, España. 2003. 5. Sackett D., Haynes B., Guyatt M., Tugwell P. Epidemiología Clínica. Ciencia básica para la

medicina clínica. Ed. Médica Panamericana, 2ª Edición, Ciudad de México, México. 1994. 6. Beattie PF., Nelson RM. Evaluating research studies that address prognosis for patients

receiving physical therapy care: a clinical update. Phys ther. 2007; 87:1527-1535. 7. Vaz Carneiro A. O raciocinio clínico. Qual a sua natureza? Pode ensinar-se? Rev port cardiol

2003; 22(3): 433-443.

8. Jette AM. Toward a common language for function, disability, and health. Phys ther. 2006:86:726 –734.

9. Maureira H. Función y disfunción del movimiento humano: un modelo epistemológico de

kinesiología. Documentos en Kinesiología. Departamento de Kinesiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Católica del Maule, Talca, 2007.

10. López S., Pinochet R., Crisóstomo S., Véliz C., Escobar M. Patokinesiología:un modelo de estudio de la disfunción del movimiento. UCMaule [Revista Académica] Julio 2008; Julio 34:57-71.

11. Egger M., Smith G., Altman D. Systematic reviews in health care. Meta-analysis in context. BMJ

Publishing Group, 2001. 12. Rossembaun PL., Walter SD., Hanna SE. Prognosis for gross motor function in cerebral palsy:

creation of motor development curves. JAMA, 2002; 288(11): 1357-1363. 13. Wright AA., Cook CE., Flynn TW., Baxter GD., Abbott JH. Predictors of response to physical

therapy intervention in patients with primary hip osteoarthritis. Phys Ther. 2011; 91:510-524. 14. Hayden JA., Côté P., Steenstra I.A., Bombardier C. (for the QUIPS- LBP Working Group).

Identifying phases of investigation helps planning, appraising, and applying the results of explanatory prognosis studies. J Clin Epi 2008, 61: 552-560.

15. Sackett DL. Spine. Evidence-based practice. 1998; 23: 1085-1086.

13

16. Altman DG. Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. BMJ, 2001; 323:224-8. 17. Hayden J., Côté P., Bombardier C. Evaluation of the quality of prognosis studies in systematic

reviews. Ann Intern Med. 2006; 144:427-437. 18. Portney LG., Watkins MP. Foundations of clinical research. Applications to practice. Ed.

Prentice Hall, 3rd edition, New Jersey, USA, 2008.

19. Von Elm E., Altman DG., Egger M., Pocock SJ., Gotzsche PC., Vandenbroucke JP. Declaración de la iniciativa STROBE (strengthening the reporting of observational studies in epidemiology): directrices para la comunicación de estudios observacionales. Gac Sanit. 2008; 22(2):144-50.

20. López A. Guía para una lectura crítica de artículos científicos. Rev Kinesiología, 2002; N° 62:

47-49. 21. Beatti PF., Nelson RM. Prediction clinical rules: what are they and what do they tell us. Aust J

Physio, 2006; 52: 157-163. 22. Beneciuk JM., Bishop MD., George SZ. Clinical Prediction Rules for Physical Therapy

Interventions: A Systematic Review. Phys Ther 2009; 89: 114-124.

23. Machin D., Campbell MJ. Walters SJ. Medical statistics. A textbook for the health sciences. Ed. Wiley, 4th edition, London-England, 2007.

24. Hicks GE., Fritz JM., Delitto A., MacGill SM. Preliminary development of a clinical prediction

rule for determining wich low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86: 1753-62.

14

Figura 1: factores pronósticos respecto a la evolución de disfunciones del movimiento humano.

Figura 2: Representación esquemática de diseños de estudio de pronóstico y factores pronósticos. Abreviaciones: FP: factores pronósticos; To: tiempo cero, de inicio del seguimiento de cada participante en el estudio; Tf: tiempo de finalización del seguimiento para cada participante en el estudio.

Contexto:

social, familiar,

otros

Estado

salud-enfermedad

Características

personales

Efectividad intervención

Tipo y magnitud de

Disfunción del

Movimiento

PRONÓSTICO

15

Figura 3: Estructura y fases de estudios de pronóstico. Reproducida con permiso de “Elsevier” desde: Hayden JA., Côté P., Steenstra I.A., Bombardier C. (for the QUIPS- LBP Working Group). J Clin Epi 2008, 61: 552-560 (ref.13).

Estudios Explicativos de Pronóstico (Foco en los Factores)

Fase I: Identificar Asociaciones

Fase II: Probar Asociaciones

Independientes

Fase III: Comprensión Mecanismos

de Pronóstico

Exploración

Confirmación

Comprensión

16

Tabla: Componentes y criterios para evaluar la calidad de estudios sobre pronóstico.*

Componente del estudio Criterio de calidad

Muestra Representativa de la población objetivo Adecuada descripción de criterios diagnósticos Características adecuadamente descritas Reclutada en un punto común de inicio de la disfunción

Seguimiento de pacientes Suficiente en extensión

Resultado (outcome) Objetivo Válido (no sesgado) Claramente definido y pertinente Verificable para todos o alta proporción de pacientes

Factores pronósticos Claramente definido y con medición válida (si corresponde) Disponible para todos o alta proporción de pacientes

Análisis de datos Adecuado para el diseño de estudio Variables predictoras continuas analizadas correctamente Ajustes estadísticos para todos los factores pronósticos

* Modificada desde: Hayden J., Côté P., Bombardier C. Ann Intern Med. 2006; 144:427-437 (ref.16).