Profilaxis antitrombótica en Fibrilación Auricular (1)
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ACTUALIZACIÓN EN HEMATOLOGÍA
– PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR
– NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011
Col·legi de Metges de les Illes Balears
Dr. Tomás Rodríguez. Médico Familia
Centro de Salud de Son Ferriol.
Dra. Elena González Hematóloga Hospital Son Llàtzer
LA ANTICOAGULACIÓN ORAL ESTA INDICADA EN NUMEROSAS SITUACIONES
VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011
Col·legi de Metges de les Illes Balears
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
VALVULOPATÍAS
DISFUNCIÓN VENTRICULAR
IZDA
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
EMBOLISMO PULMONAR
ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA
TROMBOFILIAS
OTROS …
LA ANTICOAGULACIÓN ORAL ESTA INDICADA EN NUMEROSAS SITUACIONES
VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011
Col·legi de Metges de les Illes Balears
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
VALVULOPATÍAS
DISFUNCIÓN VENTRICULAR
IZDA
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
EMBOLISMO PULMONAR
ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA
TROMBOFILIAS
OTROS …
FIBRILACIÓN AURICULAR
PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR. RECOMENDACIONES ACTUALES
Dr. Tomás Rodríguez.
Médico Familia Centro de Salud de Son Ferriol.
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Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
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Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
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Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular
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Es la arritmia sostenida más frecuente.
Epidemiología :
– Población general 1-2 %.
– Aumento con la edad (a partir de los 50 años la incidencia se
duplica por cada década, 38/1000 personas-año en los mayores
de 85 años), HTA, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca.
Elevada morbimortalidad:
– Es la primera causa de embolismo (6-8/100 enfermos/año).
– Incrementa en 5 veces el riesgo de ictus, independiente del tipo
de FA. El 15-20% de todos los ictus son por FA.
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Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur Heart J 2010;31:2369-429. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83.
Control del RITMO
Profilaxis ANTITROMBÓTICA
Control de la FRECUENCIA
OBJETIVOS BÁSICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA FA
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En los pacientes con fibrilación auricular la profilaxis antitrombótica
está indicada en función del riesgo cardioembólico,
independientemente del patrón de fibrilación auricular (paroxística,
persistente o permanente).
El riesgo de accidente cerebrovascular en la FA paroxística no es diferente
del de la FA persistente o de la permanente y depende de la presencia de
factores de riesgo de ACV. Por lo tanto, los pacientes con FA paroxística
deben recibir profilaxis antitrombótica según su clasificación de riesgo.
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– Si la puntuación es ≥ 2 se recomienda
la anticoagulación oral.
– Si es de 0 ó 1 se recomienda una
evaluación más detallada considerando
bien los factores de riesgo de ACV ó
bien la aplicación de la puntuación del
CHA2DS2-VASc.
En los pacientes con FA no valvular se recomienda hacer una
estratificación inicial del riesgo tromboembólico con un sistema fácil
de aplicar, y de recordar, como es el CHADS2.
FACTOR DE RIESGO PUNTUACIÓN
Insuficiencia Cardiaca 1
Hipertensión arterial 1
Edad ≥ 75 años (Age) 1
Diabetes mellitus 1
Ictus previo (Stroke) 2
Camm AJ, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83
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PUNTUACIÓN EN EL CHADS2 Y MORTALIDAD / RIESGO EMBOLÍGENO
Gage BF, et al. JAMA 2001;285:2864-70.
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PUNTUACIÓN EN EL CHADS2 Y MORTALIDAD / RIESGO EMBOLÍGENO
Gage BF, et al. JAMA 2001;285:2864-70.
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PUNTUACIÓN EN EL CHADS2 Y PORCENTAJE DE ICTUS/AÑO
/año
Gage BF, et al. JAMA 2001;285:2864-70.
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Camm AJ, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83
FACTORES DE RIESGO DE ACV Y DE TROMBOEMBOLIA EN LA
FA NO VALVULAR.
FACTORES DE RIESGO
“MAYORES”
FACTORES DE RIESGO
“NO MAYORES, CLÍNICAMENTE RELEVANTES”
– Accidente cerebrovascular previo, AIT o
embolia sistémica.
– Edad ≥ 75 años
– Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica del
VI moderada/grave (FEVI ≤ 40%)
– Hipertensión
– Diabetes Mellitus
– Sexo femenino
– Edad entre 65-74 años
– Enfermedad vascular (historia de IAM, enf
arterial periférica, placa aórtica)
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Escala CHA2DS2-VASc.
FACTOR DE RIESGO PUNTUACIÓN
Insuficiencia Cardiaca (FEVI < 40%) 1
Hipertensión arterial 1
Edad ≥ 75 años (Age) 2
Diabetes mellitus 1
Ictus previo o AIT (Stroke) 2
Enfermedad vascular (infarto de
miocardio, enfermedad arterial
periférica, placa aórtica) (Vascular
disease)
1
Edad de 65 – 74 años (Age) 1
Sexo (mujer) 1 Camm AJ, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83
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PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN PACIENTES CON FA
FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN CHA2DS2-VASC
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
RECOMENDADO
1 factor de riesgo “mayor” o ≥ 2
factores de riesgo “no mayores,
clínicamente relevantes”
≥ 2 ANTICOAGULACIÓN ORAL
1 factor de riesgo “no mayor,
clínicamente relevante” 1 ANTICOAGULACIÓN ORAL O AAS 75-325 mg/día
PREFERIBLE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL
Sin factores de riesgo 0 AAS 75-325 mg/día o SIN TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO
PREFERIBLE SIN TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO
Camm AJ, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83
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EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO. ESCALA HAS-BLED
LETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PUNTUACIÓN DEFINICIÓN
H Hipertensión 1 Presión arterial sistólica > 160 mmHg
A Función renal y hepática alteradas (un punto por cada una)
1 O 2 Función renal alterada: diálisis, trasplante renal
o creatinina > 200 μmol/l
Función hepática alterada: enf hepática crónica
o alteración analítica significativa (Br > 2 veces,
transaminasas > 3 veces)
S Accidente cerebrovascular 1
B Sangrado 1 Historia previa de sangrado o predisposición al
sangrado (diátesis, anemia …)
L INR lábil 1 INR poco tiempo en intervalo terapéutico (p.e. <
60%)
E Edad avanzada (> 65 años) 1
D Fármacos o alcohol (un punto por cada uno)
1 o 2 Uso concomitante de AINES, antiagregantes…
Abuso de alcohol
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns
HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-
BLED) to assess one-year risk of major bleeding in
atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey.
Chest 2010; March 18 [Epub ahead of print].
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EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO. ESCALA HAS-BLED
LETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PUNTUACIÓN DEFINICIÓN
H Hipertensión 1 Presión arterial sistólica > 160 mmHg
A Función renal y hepática alteradas (un punto por cada una)
1 O 2 Función renal alterada: diálisis, trasplante renal
o creatinina > 200 μmol/l
Función hepática alterada: enf hepática crónica
o alteración analítica significativa (Br > 2 veces,
transaminasas > 3 veces)
S Accidente cerebrovascular 1
B Sangrado 1 Historia previa de sangrado o predisposición al
sangrado (diátesis, anemia …)
L INR lábil 1 INR poco tiempo en intervalo terapéutico (p.e. <
60%)
E Edad avanzada (> 65 años) 1
D Fármacos o alcohol (un punto por cada uno)
1 o 2 Uso concomitante de AINES, antiagregantes…
Abuso de alcohol
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns
HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-
BLED) to assess one-year risk of major bleeding in
atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey.
Chest 2010; March 18 [Epub ahead of print].
PUNTUACIÓN RIESGO DE SANGRADO
0-2 RIESGO BAJO - MODERADO
≥ 3 RIESGO ELEVADO
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ANTIAGREGACIÓN
– AAS
– La dosis recomendada esta en el rango de 75-325 mg
diarios de ácido acetilsalicílico.
Los pacientes sin factores de riesgo de accidente cerebrovascular (es decir,
puntuación CHA2DS2-VASc = 0) tienen un riesgo tan bajo que se recomienda
tratamiento con 75-325 mg diarios de aspirina o ningún tratamiento
antitrombótico. Cuando sea posible, es preferible no administrar ningún
tratamiento antitrombótico a este tipo de pacientes, mejor que la aspirina,
debido al número limitado de resultados sobre el beneficio de la aspirina en estos
pacientes (con FA aislada) y los posibles efectos adversos, especialmente el
sangrado.
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ANTICOAGULACIÓN
– ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (warfarina o acenocumarol)
– Dosis ajustadas para conseguir un INR entre 2 y 3
(objetivo: 2,5).
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ANTICOAGULACIÓN
– ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (warfarina o acenocumarol)
– Dosis ajustadas para conseguir un INR entre 2 y 3
(objetivo: 2,5).
– NUEVOS ANTITROMBÓTICOS: • Inhibidores de la trombina: dabigatrán…
• Inhibidores del factor Xa: apixabán,
rivaroxabán, edoxabán …
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NUEVOS ANTITROMBÓTICOS. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS.
DABIGATRÁN
Alternativa a la warfarina en la prevención del ictus y del
embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación
auricular no valvular de riesgo.
Nueva indicación y con nivel de evidencia IB (tratamiento útil y eficaz,
evidencia contrastada por un ensayo clínico).
– No indicada en insuficiencia renal crónica con aclaramiento de
creatinina < 15 ml/m (o pacientes en diálisis) ni en enfermedad
hepática avanzada.
– Dosis aprobada por la FDA: 150 mg dos veces al día en pacientes con
aclaramiento de creatinina > 30 ml/m y de 75 mg dos veces al día si el
aclaramiento de creatinina está entre 15-30 ml/m.
Wann, et al. Atrial Fibrillation Focused Update: Dabigatran. Circulation 2011, 123:1144-1150
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NUEVOS ANTITROMBÓTICOS. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS.
DABIGATRÁN Se puede considerar como alternativa al tratamiento con los antivitamina K.
– Si la anticoagulación oral está formalmente indicada :
a) si el paciente tiene riesgo bajo de sangrado (HAS-BLED de 0-2): 150 mg dos
veces al día
(mayor eficacia para la prevención de los accidentes cerebrovasculares y de embolismo
sistémico, con una tasa de hemorragia intracraneal menor y una tasa de episodios
hemorrágicos mayores similar cuando se compara con la warfarina).
b) si el paciente tiene un riesgo alto de sangrado (HAS-BLED ≥ 3): 110 mg dos
veces al día (eficacia parecida en la prevención de accidentes cerebrovasculares y de embolismo
sistémico, con menor tasa de hemorragia intracraneal y episodios hemorrágicos mayores
comparado con los AVK).
– En pacientes con 1 factor de riesgo de accidente cerebrovascular «no mayor,
clínicamente relevante»: 110 mg dos veces al día (eficacia parecida que con AVK en la prevención de accidentes cerebrovasculares y de
embolismo sistémico, pero con menor tasa de hemorragia intracraneal y sangrado mayor
que con AVK y probablemente que con aspirina). Camm AJ, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83
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DABIGATRAN.
– INDICACIONES
– POSOLOGÍA
– CONTRAINDICACIONES
GRACIAS …..
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Muchos pacientes con FA en riesgo de eventos tromboembólicos no reciben TAO debido a las limitaciones de los AVK: 50% de los pacientes aptos para el tratamiento no recibe ningún anticoagulante
Nuevos ACO mayor estabilidad farmacocinética / farmacodinámica, que la warfarina, eliminando así la necesidad los controles de INR: Más pacientes se beneficiarán de la terapia anticoagulante
Anticoagulante ideal:
– Administración oral
– Bajo riesgo de hemorragia
– Cinética predecible
– Que no requiera vigilancia de la coagulación, ni sea necesario ajustar la dosis
– Baja interacción con fármacos
Rowan SB et al. J Am Coll Cardiol 2007;49(14):1561-5.
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En los pacientes con fibrilación auricular la profilaxis antitrombótica
está indicada en función del riesgo cardioembólico y del riesgo de
sangrado.
Cuando la anticoagulación esta indicada los nuevos antitrombóticos
aportan ventajas al tratamiento convencional. Podrían plantearse como
una buena alternativa especialmente en:
– Dificultad para mantener el INR en rango terapéutico
– Pacientes con una gran dependencia (inmovilizados, demencias …)
– Malos cumplidores
– Dificultad en el manejo de los antivitamina K
– …
No debemos olvidar que se trata de fármacos nuevos y debemos ser
cautos y vigilar los posibles efectos adversos.
CONCLUSIONES